vendredi 26 août 2011

A travers les lunettes de Mintzberg

Dynamiques de différenciation et d’intégration en réadaptation
A travers les lunettes de Mintzberg
"Un chameau est un cheval qui a été conçu par un comité." Winston Churchill
La différenciation en médecine a souvent mauvaise presse. Elle est accusée de favoriser un fonctionnement en « tuyaux d’orgue », le plus souvent selon les disciplines médicales, par organe, pathologie ou fonction, et qui nuit à la prise en charge globale du patient. Pour autant les tensions entre différentiation et intégration en médecine relèvent des mêmes paradoxes que dans toute organisation. La rationalité issue des savoirs procéduraux, guidée par l’efficacité thérapeutique du « cure » doit s’articuler au souci de la finalité de la prise en charge pour le patient le « care »[1]. La solution réside alors dans l’efficacité des mécanismes de liaison, non dans une uniformisation gestionnaire issue des bureaux des méthodes du Nouveau Management Public. On ne peut guère espérer résoudre les problèmes de fragmentation en « déspécialisant » les structures au détriment des savoirs contextualisés des cliniciens, en concevant des filières trop exclusivement verticales, en « flux poussés » de l’amont vers l’aval. Celles-ci sont vouées par nature à un échec cuisant face aux mécanismes de la concurrence encadrée, qui entraînent la stagnation des malades "non rentables", avec les pertes de chances que cela implique, dans ce "leurre marchand" institué par la tarification à l'activité (T2A).
La dynamique du cure, l’efficacité thérapeutique à vue de clinicien, est orientée par l’évolution des technologies et des procédés de travail tandis que celle du care l’est par la transition épidémiologique, les contraintes économiques et l’environnement qui pèsent sur l’ensemble du réseau de soin (Glouberman, Mintzberg). Si toute structure de soin post-aigu doit pouvoir fournir les prestations de réadaptation requises, l’intégration ne doit pas, comme dans les décrets français relatifs aux conditions d'implantation et aux conditions techniques de fonctionnement des Soins de Suite et de Réadaptation d’avril 2008, être seulement guidée par des considérations de flux de l’amont vers l’aval au détriment des dynamiques propres de spécialisation du secteur post-aigu. Le secteur français des activités de "rééducation fonctionnelle" correspondant aux USA aux "Inpatient Rehabilitation Facilities" et au Canada aux structures de "réadaptation des déficiences physiques" a purement et simplement été supprimé et l'on commence à en mesurer dans les restructurations actuelles les conséquences en terme d’accessibilité effective aux soins de réadaptation. Ce choix faisait suite à celui d'un système de classification prévoyant une tarification unique pour le champ si polymorphe du secteur post-aigu en France, les SSR. Ce système à la journée pondérée, par "groupe homogène de journée", le PMSI-SSR*, est fondé sur l'adaptation des ressource utilization groups des longs séjours américains. Il n'est pas conçu pour prendre en en compte les logiques cliniques qui président aux programmes de réadaptation. Chaque secteur, dans une filière intégrée de Porter[2], a une dynamique spécifique de spécialisation. Selon Mintzberg**, il est essentiel de comprendre que dans les organisations professionnelles comme l’hôpital ou l’université, les unités sont toujours différenciées à la fois par « fonction » (regroupement des spécialistes en fonction de leurs compétences, aptitudes et méthodes de travail) et par « marché » (groupes « homogènes » de patients bénéficiant des mêmes programmes de soins)[3]. Cette équivalence entre structure par fonction et structure par marché devrait permettre d’éviter un certain nombre d’erreurs dans la planification stratégique. Mintzberg pose d’emblée la question du paradoxe de la clinique, qui est de gérer la singularité à grande échelle. Il y répond ainsi :
"..traiter chaque cas comme un cas unique imposant une analyse complète exigerait d'énormes ressources...le processus de classement ne nie pas qu'il existe de l'incertitude dans le traitement du client: c'est même pour faire face à cette incertitude que le professionnel a besoin d'une latitude considérable dans son travail."
Ainsi, pour les structures de réadaptation médicale en post-aigu, la diversification doit assurer une couverture géographique des territoires en même temps qu’une graduation des niveaux de soins. Le Centre Fédéral d’Expertise belge en montre l’exemple pour la « réadaptation locomotrice et neurologique »[4]. Le principe de cette graduation est la complexité de la réadaptation et la prévalence des diagnostics requérant une réadaptation spécifique (exemple des accidents vasculaires cérébraux) ou très spécifique (comme les lésions médullaires hautes) en terme de compétences et de ressources engagées.
Les apports de Lawrence et Lorsch sur la complémentarité de la différenciation et de l’intégration en théorie des organisations ont été repris dans les synthèses de Mintzberg. Ils peuvent se résumer ainsi :
1) Plus l’environnement est complexe, turbulent et incertain, plus les organisations doivent être différenciées MAIS plus elles sont différenciées plus elles doivent mettre en place des mécanismes puissants d’intégration
2) Celles qui réussissent le mieux parviennent à intégrer et différencier en même temps. Elles répondent (« fit ») aux contraintes imposées par leur environnement.
Sous l'éclairage de la théorie des organisations, la réadaptation est un paradigme à la fois différenciateur et intégrateur. Paradigme, parce que disparaissant des textes, il n'est plus aujourd'hui un principe structurant des activités de soins post-aigus en France. Il est différenciateur en ce qu'il a permis le développement de compétences médicales et paramédicales aujourd'hui indispensables à la prise en charge des patients. Citons par exemple en Médecine Physique et de Réadaptation, les progrès de la neuro-orthopédie avec l'essor des traitements de la spasticité, la réadaptation des fonctions cognitives, la neuro-urologie, l'apport des nouvelles techniques d'analyse de la posture et du mouvement dans le champ de la neuro-réadaptation, ou encore la réadaptation des pathologies du rachis, la traumatologie du sport et le grand appareillage dans la réadaptation locomotrice. Citons aussi la réadaptation des grands brûlés, la réadaptation de l'enfant, la réadaptation cardiaque etc. Il est intégrateur car ces activités, ne peuvent s'exercer qu'au sein d'équipes ou « unités » pluridisciplinaires "intégrées" traitant des malades requérant un programme de réadaptation bien codifié, programme qui ne prend son sens qu'étroitement intriqué aux autres dimensions du soin, de la prévention à la réinsertion sociale, scolaire et / ou professionnelle.
Notons non sans un certain amusement, que les Canadiens, très préoccupés d'intégration des soins, ont réintroduit la notion de service avec les "programme-services" qui ont remplacé les "programmes-clientèles". Ceux-ci ont été accusés d'enfermer les patients dans des filières verticales trop rigides au regard de l'évolution incertaine de leurs besoins.
« Il est certain que toute personne intelligente peut apprendre de bonnes choses dans une salle de cours. Mais ne laissons pas se promouvoir la superficialité si répandue sous le nom de « management professionnel ». Nos organisations sont, simplement, une chose trop sérieuse pour cela. » (Henri Mintzberg, « Former des managers et non des diplômés de MBA », 1990)


[1] Glouberman S, Mintzberg H. Managing the care of health and the cure of disease.
Part I:
Differentiation
. Health Care Manage Rev. 2001 Winter;26(1):56-69; discussion 87-9. Part II: Integration. Health Care Manage Rev. 2001 Winter;26(1):70-84; discussion 87-9.
[2] Porter M. « What Is Value in Health Care? » New Engl. J. Med. 2010. 363: 26; 2477-2481
http://healthpolicyandreform.nejm.org/?p=13328
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1011024?ssource=hcrc
[3] Mintzberg Henry. Structure et dynamique des organisations. La bureaucratie professionnelle
[4] Organisation et financement de la réadaptation locomotrice et neurologique en Belgique. Centre fédéral d’expertise des soins de santé, 2005 ; Kiekens C et coll.,
http://www.kce.fgov.be/index_fr.aspx?SGREF=8945&CREF=9478

Notes
*PMSI: Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information. Celui du court séjour est inspiré des Diagnosis Related Groups (DRG) de Fetter, censé mettre en congruence logique de prise en charge médicale et consommation des ressources.
**Mintzberg dans ce texte issu de "Structure et dynamique des organisations" explique assez clairement le mécanisme intime qui lie "structure intégrée" et "discipline" dans les établissements de soins (pour éviter de parler de "service" car le terme est actuellement déstabilisé) :
http://pagesperso-orange.fr/ampr-idf/documents/Mintzberg_bur_prof.pdf
" ..les procédés de travail sont beaucoup trop complexes pour être standardisés par les analystes. ..il est utile de se les représenter comme un répertoire de programmes standards - en fait ceux que les professionnels sont prêts à utiliser - qui sont appliqués à des situations répertoriées, prédéterminées qu'on peut appeler des "cas". On parle parfois à ce propos du processus de classement. le travail du professionnel comporte deux phases
1 déterminer dans quel cas standard se trouve le client (/ malade / patient / usager..)
2 appliquer le programme standard correspondant à ce cas..
C'est le processus de classement qui permet de découpler ses diverses tâches opérationnelles et de les affecter à des professionnels relativement autonomes.."
Structuration des unités dans les organisations professionnelles
" ..donnons deux exemples de ce phénomène, le service de gynécologie d'un hôpital et le département de chimie d'une université. Ils peuvent être qualifiés de fonctionnels parce que les spécialistes y sont regroupés en fonction de leurs compétences, de leurs aptitudes et des méthodes de travail qu'ils utilisent. Mais on peut dire aussi qu'il s'agit d'unités constituées sur la base de marchés puisque chacune d'elle traire un type particulier de clients, les femmes dans le premier cas, des étudiants en chimie dans le second."

samedi 20 août 2011

Le crépuscule des "idiots rationnels": la fin de la tarification à l'activité?



La T2A en question?
Alors que la tarification à l’activité (T2A) à 100% couplée aux enveloppes fermées et aux injonctions d’agence continue à asphyxier les hôpitaux publics français, dans l’attente de l'abracadrabrantesque convergence tarifaire entre public et privé et de l’accouchement au forceps de la T2A en Soins de Suite et de Réadaptation, la littérature internationale laisse espérer une évolution dans les modes managériales relatives aux paiements prospectifs.
Aux USA les effets délétères du fee-for-service commencent à faire envisager d’autres modèles de rémunération du service médical rendu. La managed competition entre les différentes étapes de la chaîne de soins et entre les différentes structures à un moment donné de la chaîne favorise en effet des parcours de soins de plus en plus fragmentés et incoordonnés, avec des surcoûts, des sur-fournitures, des sous-fournitures de soins, des gaps dans la continuité des soins à l’origine de pertes de chance inacceptables, voire d’augmentation de la mortalité au décours des soins post-aigus (Ottenbacher). Le résultat clinique, l’outcome, ce qui reste le plus difficile à évaluer, en pâtit, surtout pour les maladies chroniques et rien n’incite les acteurs à travailler en réseau en vue de ce résultat final (value driven health care).
Le constat quotidien des professionnels c'est que dans le système français, fragmenté par les lois de 1970 et 1975, entre secteur sanitaire et secteur de l'action sociale et médico-sociale, entre le champ des personnes âgées et celui des personnes handicapées, entre l'assuranciel "déconcentré" et l'assistanciel "décentralisé", les effets de "gap", de trous structuraux dans les parcours s'en trouvent démultipliés par rapport à ce qui est déjà régulièrement observé à l'étranger.

Le rapport suivant dresse la liste des effets négatifs du fee-for-service et évoque de nouvelles pistes orientées vers la valorisation de la "chaîne de valeur" et de l’intégration des soins. La volonté de favoriser des logiques de financement centrées sur l'outcome dans les maladies et états chroniques handicapants et quel que soit l'âge en est le fil conducteur:

Creating payment systems to accelerate value-driven health care: issues and options for policy reform Harold D. Miller Pittsburgh Regional Health Initiative September 2007 
http://www.commonwealthfund.org/Publications/Fund-Reports/2007/Sep/Creating-Payment-Systems-to-Accelerate-Value-Driven-Health-Care--Issues-and-Options-for-Policy-Refor.aspx

Le rapport complet: Cliquer ici
Différents modèles de substitution ou d'aménagement du fee-for-service sont proposés aux USA et dans d’autres pays. S’ils se situent toujours dans le cadre du paiement prospectif et font toujours référence au concept d’imputabilité dans les ACO (Accountable Care Organizations), et à la rémunération à la performance (voir schéma du NRHI), la concurrence encadrée n’est plus l’horizon indépassable de la construction d’un système de soins qui conjugue accessibilité, efficacité économique et qualité des soins tout en incitant les acteurs à travailler en réseau.
On envisage ainsi (liste non exhaustive):
- le paiement par épisodes de soins en couplant soins aigius et post-aigus (bundling),
- le financement global ( !) rénové et articulé aux nouvelles technologies de l’information,
- de nouveaux modèles pluri-compartimentaux de paiement des cliniciens,
- la capitation, somme d’agent à répartir pour une population donnée,
- le paiement à la trajectoire des soins, du premier recours à l’insertion sociale pour les maladies chroniques.
Ne crions pas trop vite victoire face à cette fin annoncée de la T2A. Quel que soit le mode de paiement et l’intérêt qu’on puisse porter à l’approche par la « chaîne de valeur » de Michaël Porter, c’est bien la représentation partagée du sens de l’action, que l’on tente de concrétiser par la représentation du résultat attendu, l’outcome, qui continuera à poser problème dans les rapports difficiles entre clinique et santé publique. Personne ne sait bien comment assembler les compétences, les parties prenantes légitimes, favoriser "l'intelligence territoriale", face aux tensions permanentes entre les quatre logiques souvent antagonistes: celle des professionnels, celle du marché, celle du management et celle du politique. Nous sommes loin d’être protégés contre de nouvelles décisions absurdes, qui sont toujours une œuvre collective selon Christian Morel.
Ainsi alors qu’aux USA le paiement à l’épisode de soin (bundling) combinant aigu et post-aigu est à l’étude, la société savante américaine de Médecine Physique et de Réadaptation (AAPM&R) insiste sur trois précautions préalables pour un système visant à ce que chaque patient ait accès en temps opportun aux prestations de réadaptation qu'il requiert au regard de l'état de l'art:
1 Des expériences pilotes avant le déploiement d’un système de financement qui pourrait réduire la qualité des soins (par exemple en conditionnant trop l’organisation post-aigue à la pathologie causale et/ou en lissant les prises charge en post-aigu au détriment des réadaptations intensives et complexes, la fluidité prenant alors le pas sur la pertinence des programmes de soins. Toute ressemblance avec le système français est ici volontaire, le caractère structurant de la réadaptation intensive, si présent à l'étranger et pas seulement aux USA, a été purement et simplement supprimé en France lors des réformes des SSR en 2008...

2 L’exploitation complète des résultats des systèmes existants pour le financement du secteur post-aigu.

3 L’obtention de données partagées qu’il s’agisse de données cliniques, de coûts, de parcours de soins et d’outcome.
Les médecins français devraient bien s’en inspirer dans la recherche de l’accessibilité aux données, aux inférences statistiques et aux interprétations qu’elles engendrent. Accepterons nous encore longtemps d’être « incités » par des manipulations d'agence, comme les « idiots rationnels » que l’économie de la santé prend pour postulat quand elle modélise les motivations des médecins? Si nous autres, professionnels, ne nous occupons pas de management et de tarification, le management et la tarification s’occuperont de nous!

Un changement de paradigme ?

Pourquoi cet échec du fee-for-service était-il prévisible ? Parce qu’on prend les médecins, les usagers et les managers pour des « idiots rationnels » selon l'expression d'Amartya Sen dans un champ d’activité ou le souci de l’autre, le "métier" et la combinaison des savoirs en équipe sont au moins aussi importants que le calcul égoïste et rationnel supposé par la théorie classique.

La fabrique de l'idiot rationnel en médecine

Dans son essai Ethique et économie , devenu un classique, Amartya Sen dénonce la théorie économique néo-classique de l’agent rationnel dénué de dimensions morales, culturelles et affectives, comme théorie de « l’idiot rationnel », l’agent humain considéré du seul point de vue de ses motivations économiques.

« Pourquoi l'économie orthodoxe a-t-elle tant recours aux mathématiques ?
Parce que son hypothèse fondatrice est que la société est une mécanique constituée d'individus qui se comportent comme des automates calculateurs rationnels et égoïstes, ou d'idiot rationnels, c'est-à-dire de gens qui passent leur vie à tout calculer en termes d'avantages monétaires, et qui n'ont ni liens sociaux, ni histoire, ni règles collectives, ni valeurs. »
Guy Minguet (sociologie du travail et de l’emploi)


Dis, c'est quoi la Rand corporation?

Le think tank qui conseille les administrations publiques (Center for Medicare & Medicaid Services où ont été expérimentés les paiements à l'activité)

A Theory of Yardstick Competition Andrei Shleifer The RAND Journal of Economics, Vol. 16, No. 3. (Autumn, 1985), pp. 319-327.
Yardstick competition vs. individual incentive regulation: What the theoretical literature has to say? Eshien CHONG

The market of lemons - George Akerlov Cliquer ici (théorie de l'agence et asymétrie d'information dans les contrats)

L'antidote

Amartya Sen. Des idiots rationnels, critique de la conception du comportement dans la théorie économique" (pp. 88-116), in Ethique et économie, Paris, PUF, 1987.
http://www.scribd.com/doc/7259984/Sen-Rational-Fools-a-Critique-of-the-Behavioral-Foundations-of-Economic-Theory
«L'homme purement économique est à vrai dire un vrai demeuré social. La théorie économique s'est beaucoup occupée de cet idiot rationnel, drapé dans la gloire de son classement unique et multifonctionnel de préférences. » 


Amartya Sen
“The overall success of the firm is, to a large extent, a public good from which there is a common benefit, to which all contribute, and which is not divided up into little parcels of person-specific rewards, strictly linked with each person’s respective contribution. And this is precisely where motives other than narrow self-seeking become critical for productivity.” Amartya Sen


Et ensuite?

Il est notoire que les autorités publiques sont aujourd'hui informées des limites de l'approche du public choice qui fonde le Nouveau Management Public et sa déclinaison française la RGPP. En témoigne ce rapport de l'IGAS:
Rapport de l’IGAS sur la rémunération des médecins à la performance - 2008
http://integeco.u-bordeaux4.fr/acte.pdf
Le rapport de l'IGAS est conscient des limites inhérentes à l'économie classique quand elle est appliquée aux motivations des médecins et des usagers. Pourquoi donc persiste-t-on dans l’erreur au mépris des données probantes de l'evidence based management et de la littérature internationale ?
Irait-on jusqu’à nous prendre pour des idiots irrationnels ?

The End of Fee-for-Service Medicine? Proposals for Payment Reform in Massachusetts
NEJM | July 29, 2009 | Topics: Cost of Health Care, Medicare and Medicaid

http://healthpolicyandreform.nejm.org/?p=1247 

Trends in Length of Stay, Living Setting, Functional Outcome, and Mortality Following Medical Rehabilitation - Kenneth J. Ottenbacher, PhD, OTR; Pam M. Smith, DNS, RN; Sandra B. Illig, MS, RN; Richard T. Linn, PhD; Glenn V. Ostir, PhD; Carl V. Granger, MD JAMA. 2004;292:1687-1695.
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/292/14/1687


Post-acute care bundling plans - Cherilyn G. Murer
(Cet article évoque les bundle à l'étude entre court séjour et psot-aigu et les propositions de l'AAPM&R)

« What Is Value in Health Care? » de Michael Porter - New Engl. J. Med. 2010. 363: 26; 2477-2481
Article cité dans l'épilogue du livre de Laurent Degos: santé pour sortir des crises?
http://healthpolicyandreform.nejm.org/?p=13328
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1011024?ssource=hcrc


Site du NRHI (Network for Regional Healthcare Improvement - Pittsburgh):
Incentives For Excellence: Rebuilding rebuilding the healthcare payment system from the ground up.

http://www.nrhi.org/downloads/ROOTS_Incentives_For_Excellence.pdf 



Proposals for Improved payment Systems
http://www.nrhi.org/proposals.html


Effects of Pay for Performance on the Quality of Primary Care in England - N Engl J Med 2009; 361:368-378
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa0807651#t=articleTop