mercredi 16 avril 2014

L'hôpital malade de la performance publique - Humanisme vs utilitarisme


« On dit qu’une action est conforme au principe d’utilité, quand la tendance qu’elle a d’augmenter le bonheur de la communauté l’emporte sur celle qu’elle a de le diminuer » Jeremy Bentham

« Par principe d’utilité, il faut entendre le principe qui approuve ou désapprouve quelque action que ce soit en fonction de sa tendance à augmenter ou diminuer le bonheur de la partie dont l’intérêt est en jeu. » Jeremy bentham 
(cité dans l'art d'ignorer les pauvres de John K. Galbraith)

Les documents


1. Faiblards versus corrects: quand l'hôpital note ses médecins


2. Hôpital Pompidou : sept médecins portent plainte pour fichier illégal


3. Fichier nominatif à l’hôpital Pompidou : Martin Hirsch tente de calmer le jeu, les médecins restent crispés - 16/04/2014


4. Un fichier secret met le feu à Pompidou (JIM.fr le 16/04/2014)


5. Diaporama: la performance publique pour les nuls ou "Ubu régulateur"
"Un dessin vaut mille mots"


Le commentaire


la performance publique en question


Ces pratiques mises à jour à l'hôpital Georges Pompidou sont inacceptables. Ce n'est là que le sommet émergé de l'iceberg contre lequel s'écrase notre système de soins. Ces méthodes, opaques, vicieuses dans leurs modèles d'analyse de l'activité, fausses jusque dans leurs chiffres, et contre-performantes quand elles se prétendent justes et transparentes sont assorties de jugements de valeur qui ne respectent pas la déontologie professionnelle et sont discriminatoires. Ce type de fichier à déjà été sanctionné chez des employeurs privés. Plus grave, ces pratiques qui ne concernant pas que la seule AP-HP découlent d'une nouvelle vision de la performance publique. L'un des principes du Nouveau Management Public, la dissociation de la conception et de l'exécution, conduit à écarter les médecins cliniciens, et au delà l'ensemble des "soignants", des processus de décision stratégiques à tous les niveaux de gouvernance. L'hôpital et le système de soins de santé en général traversent une crise profonde qui résulte de la confrontation de cette nouvelle conception managérialiste de l'action publique avec les organisations soignantes, comme nous allons tenter de le démontrer par un brève analyse des dimensions de la performance (voir en complément les planches du diaporama).

Les dimensions de la performance



1. L'efficacité, c'est bien rendre le service attendu. Elle met en relation les résultats avec les finalités de l'organisation. Les acteurs médico-soignants, dans leur rationalité en valeurs, visent des finalités externes. C'est l'outcome du classique modèle de Donabedian qui ne se réduit évidemment pas à l'ouput de sortie de système, en l'occurrence de sortie de l'hôpital. Le résultat clinique à moyen et long terme qui dépend de facteurs externes à l'organisation soignante est ce qui fonde la qualité des soins pour ses acteurs. Ce ne sont pas, usagers et élus doivent bien le comprendre, les finalités internes qui sous-tendent le modèle de production actuel des soins, fondé sur des groupes homogènes de malades qui ont été construits sur des catégories médicales à court terme. Ce modèle est incompatible avec une médecine véritablement intégrée par ses parties prenantes à laquelle nous aspirons tous pour peu que l'intégration ne soit pas qu'un buzzword destiné à promouvoir des filières industrielles inversées, en flux purement poussés (modèle de l'Etat industriel de Galbraith). A l'échelle d'un territoire les acteurs se reconnaissent non seulement, à l'échelon individuel, une responsabilité dans l'intégration des parcours de soins dans lesquels ils recherchent spontanément la coopération pour peu que la gestion n'y mette pas avec acharnement des obstacles pseudo-marchands (effets dogmatiques et vicieux du managed care) s'ajoutant à la fragmentation entre sanitaire et social, mais ils revendiquent et se reconnaissent également une responsabilité populationnelle qui se traduit bien dans la définition équilibrée de la qualité selon l'IOM.

2. L'efficience c'est de rendre le service avec une moindre consommation de ressources ou augmenter la production en partant du même volume de ressources. Louable en soi, la recherche d'efficience n'a de sens que si l'efficacité est mesurable et peut être préservée, faute de quoi tout gain d'efficience risque d'entraîner une réduction de la qualité qui a du sens pour les acteurs, au regard des finalités externes.

3. L'économie c'est de fournir les ressources nécessaires à la production des résultats au moindre coût. Avec un pilotage inapproprié de l'efficience et de l'efficacité, faute d'indicateurs appropriés, l'économie conduira immanquablement à la recherche de ressources de moindre qualité au regard des finalités. En termes d'équipes de soins, la fragilisation viendra de l'application aveugle de la mutualisation, de la flexibilité et de poly-compétence sous qualifiée et des restructurations comptables des activités (Activity Based Costing) qui supportent les pratiques de management low cost que nous supportons au quotidien, sans aucun garde-fous en termes de conditions techniques de fonctionnement, notamment pour les effectifs paramédicaux. En acceptant trop vite et trop souvent, voire parfois en "croyants" et en "matons de Panurge", de démissionner de leur rôle dans l'organisation des soins conformément à la doxa managérialiste, les médecins, les "badges rouges" ont largement contribué à qui fait aujourd'hui le désespoir des "badges bleus", les paramédicaux et à la destruction des valeurs du soin.

4. Aux classiques 3 "E" s'ajoute la pertinence qui est la dimension la plus difficile à définir puisque qu'elle met en relation les moyens avec les finalités. La "pertinence" est le degré mesurable d'adéquation entre les moyens et les finalités (modèle de Gilbert). C'est pourquoi la faisabilité politique de l'ajustement des dépenses de santé tend à diluer la notion de "santé" dans celle de Bien-être économique et social. Il s'agit ici d'une relation de rationalité en termes d'inférences causales, qui entre plus généralement dans le processus de rationalisation de l'action publique, ou des "activités sociales". La façon dont l'action publique rationalise sa double fonction de production (1. celle des organisations d'intérêt collectif 2. celle du Bien être collectif) fait l'objet de multiples analyses critiques, dont celles du Nouveau Management Public et de ses diverses modalités internationales. La pertinence est définie par l'OCDE comme: 
"Mesure selon laquelle les objectifs de l’action de développement correspondent aux attentes des bénéficiaires, aux besoins du pays, aux priorités globales, aux politiques des partenaires et des bailleurs de fonds."

Utilitarisme versus humanisme médical: la confusion de la santé et du social


La crise de la gouvernance tient au fait que les acteurs hospitaliers, médico-soignants et managers à la française, ex-"professions de l'Etat providence" aujourd'hui privés de leur missions de santé publique par une gouvernance purement top down, sont aujourd'hui disqualifiés de toute participation à la définition, d'une part, des besoins territoriaux et d'autre part, de toute réflexion sur l'adéquation de la qualité des résultats tels que mesurés aux finalités qui font sens pour eux et pour les malades. L'utilitarisme et l'arbitrage expert entre les coûts d'opportunité l'emportent sur l'humanisme médical et l'intérêt individuel du patient quand les deux approches devraient au moins s'équilibrer dans une démocratie pluraliste et plus soucieuse des parties prenantes.

Nous avons voulu ici montrer que la crise du management hospitalier est une crise du management public et de la performance publique. Peu importe dès lors les modes de nomination des chefs de pôle, des chefs de service ou de structure interne. Ils seront par nature asservis à cette logique de ré-ingénierie des activités, des besoins et des résultats selon les seules perspectives comptables, à une direction par objectifs trop politiques (faire réélire les élus) et à une gestion axée sur des résultats trop myopes. C'est ce modèle vécu comme ubuesque par les usagers et les professionnels, qu'on qualifie de hard management quand il faudrait le nommer bullshit management au regard de ce que serait un management médicalisé. Les directeurs ne sont plus que des exécutants de gestion asservis aux objectifs de rationnement des agences. Les chefs de pôle ne sont plus que les directeurs comptables de centres de coûts donnant caution médicale au véritable pouvoir interne qui est celui du contrôle de gestion. Enfin les responsables d'unité, parfois dotés du titre aujourd'hui illusoire de "chef de service", ne sont plus que de petits contremaîtres, rôle qu'il partagent avec les cadres de santé, eux même directement sous la main de fer du contrôle de gestion par l'intermédiaire des nouvelles chaînes de commandement paramédicales.

Les médecins et au delà l'ensemble des soignants sont bel et bien enfermés dans la cage d'acier de Max Weber. Peut-on en sortir?

Vous avez dit transparence? 


La transparence promise par ce nouveau management pour semi-habile est un leurre. Jamais l'accès aux données n'a été aussi difficile pour les acteurs. Ce qui est transparent c'est la carotte et le bâton qu'on infère à partir des Big data et qu'on nomme "alignement" ou hélas "intégration" des divers niveaux de gouvernance. 
Ce qui est transparent, c'est la maltraitance quotidienne des malades, ce sont les parcours chaotiques, les rendez-vous annulés et reportés aux calendes grecques, la détresse de malades et de familles qui ne sont plus accompagnés du fait de l'incoordination induite par une vision erronée de la mission des hôpitaux, plus largement du secteur "sanitaire", c'est la baisse tendancielle de la qualité des soins et de la motivation, ce sont les risques cliniques non gérés dont celui de handicap surajouté et pourtant évitable, ce sont les équipes exsangues gérées comme de chaînes de montage et dont on détruit les compétences collectives par une ré-ingénierie ubuesque, ce sont les cadres épuisés et sommés de nous mentir sur nos futurs effectifs paramédicaux, ce sont les infirmières intérimaires placées à la hâte qui ne connaissent ni les procédés de travail des équipes ni les systèmes d'information dès lors remplacés par des bouts de papier qui viendront encombrer des dossiers de plus en plus inutilisables. Ce qui est transparent en bref, c'est l'incapacité croissante du système à s'écouter et prévenir ses dysfonctionnements les plus graves.

Le rationnement des soins est peut-être nécessaire, mais dans ce cas il faut appeler un chat un chat et redéfinir les contours d'une protection sociale solidaire qui ne peut par nature être rentable à court terme. Il faut cesser de faire croire qu'une République des experts ou à l'inverse une miraculeuse spontanéité du marché efficient peuvent faire descendre des cieux néo-managériaux, soit la "gestion rationnelle", soit la "régulation du marché" par l'intermédiaires des agences. Aujourd'hui hyper-bureaucratiques autant qu'infantilisantes, fondées sur la calculabilité et la prévisibilité par instrumentalisation de sciences inexactes des comportements d'acteurs qu'on prend pour des idiots égoïstes, rationnels et donc "incitables", ces structures qui nous promettaient des lendemains qui chantent ne savent que priver les parties prenantes légitimes de toute participation concrète à l'intelligence territoriale et la promotion d'un hôpital humaniste. Changeons de logiciel.

« Agis de telle sorte que tu traites l’humanité aussi bien dans ta personne que dans la personne de tout autre, toujours comme une fin, et jamais simplement comme un moyen » Emmanuel Kant

Esculape vous tienne en joie.

samedi 5 avril 2014

Le contrôle de gestion des ressources humaines: perte de sens et pertes de chances à l'hopital


Le document


Le contrôle de gestion sociale à l'hôpital Interview de Jérôme Lartigau

Le commentaire




« La parole dépourvue de sens annonce toujours un bouleversement prochain. Nous l'avons appris. Elle en était le miroir anticipé.» René Char

« Le vieux monde se meurt, le nouveau monde tarde à apparaître et dans ce clair-obscur surgissent les monstres. » Antonio Gramsci



La T2A, nouvelle composante financière du système hospitalier, s'associe à d'autres composantes fondamentales qui constituent avec elle le puzzle du Nouveau Management Public en santé: le contrôle de gestion (notamment de la masse salariale) s'y nomme "gouvernance" (pouvoir des payeurs) et "dialogue social" (pouvoir des employeurs) , la planification par objectifs s'y nomme "démocratie sanitaire" et la rationalisation managériale s'y nomme "qualité" ou "performance". Ces mots sont transformés en buzzwords et dévoyés par la sophistique managériale.

Les effectifs des hôpitaux étant considérés comme une des sources majeures du surcoût d'établissements décrits en permanence comme pléthoriques et mal gérés, après identification des boucs émissaires, dont la gestion "patrimoniale" des services, les pouvoirs publics et leurs pompiers pyromanes ont décidé d'y appliquer les nouvelles méthodes de contrôle de gestion. Il est essentiel de comprendre le risque inhérent à ces modèles qui reconfigurent les activités à partir d'une représentation des coûts, par nature toujours arbitraire. Le risque majeur est de construire un modèle de production imaginaire où les groupes homogènes de produits remplacent le résultat clinique. Ces produits imaginaires sont, en termes de performance, insignifiants pour ses acteurs et contre-performant en termes de "résultats de santé". Dès lors toute tentative d'alignement / intégration des niveaux macro, méso et micro est illusoire et produit surtout des synergies négatives.

Insistons sur les effets délétères et le sentiment de perte de sens qui conduit de plus en plus de professionnels à l'exit, confrontés à la certitude de ne plus pouvoir répondre aux besoins des malades tout autant qu'à celle de leur faire courir des risques de pertes de chances non captés par le modèle:

  • Réduction des effectifs sans garde fous en termes de conditions techniques, la qualité ne jugeant que de processus fondés sur les finalités intrinsèques à l'organisation: production de groupes homogènes de "produits" en minimisant les risques. Nous avons vu le mécanisme d'imputabilité des problèmes d'organisation, nécessairement appuyé sur la dérégulation des conditions techniques de fonctionnement (ex. ratios médicaux,  infirmiers, d'autres professions, locaux et équipements...). Les associations de patients doivent être vigilantes sur ces sujets, les agents, notamment les cadres, étant sommés de se taire ou de partir (exit, loyalty or voice).
  • Destruction des cœurs de compétences garants de la qualité et de la sécurité des soins par application malhabile des méthodes de production low cost que sont la flexibilité, la polycompétence et la mutualisation. On lira avec profit Nicolas Belorgey, Paule Bourret et le collectif des Dr Blouses.
  • Reconfiguration des activités fondamentales selon des modèles comptables sans identification des processus clés de l'organisation, alors qu'il sont fondés sur les méthodes spécifiques adaptées aux finalités externes (outcome:  résultat clinique recherché par le médecin et le patient et non le simple output de sortie de système mesuré par le modèle de performance)
  • Remplacement progressif des habiletés de gestion procédurales centrées sur la demande (pull) par des habiletés gestionnaires standard de type "MBA" braquées sur l'offre (push) dans la logique du New Public Management, avec la rationalisation de la "gestion sociale"
  • La coordination au sein d'une unité opérationnelle étant fondé essentiellement sur la supervision et l'ajustement mutuel (Mintzberg), la division verticale des métiers, la domination des lignes paramédicales par le contrôle de gestion et la reconfigutation comptable des activités aboutit à l'absence de pilotage réel des unités de soins au contact du public qu'elles sont censées servir. Les malades doivent le savoir.

Cela ne veut pas dire qu'il faut rejeter toute analyse de la performance ni qu'il faut renoncer à toute gestion axée sur les résultats, ni toute stratégie nationale, régionale ou territoriale de santé, cela signifie qu'il faut élaborer un modèle de valeur avec les parties prenantes en se gardant d'une application brouillonne et inadaptée de la chaîne de valeur de Porter tout autant que d'une vision qui occulterait les véritables avantages compétitifs au regard des finalités de l'hôpital. Le modèle actuel tend à détruire les compétences fondamentales plus qu'il ne conduit à les identifier, à les capitaliser et à les intégrer à un système plus performant, plus conscient de ses processus clés.

Si "ce qui a un prix n'a pas de valeur" (Kant), au moins faut-il que la valeur précède la construction toujours artificielle du prix dans le système de santé. Le modèle actuel est incapable de considérer les finalités extrinsèques du système auquel il s'applique, il ne connaît que les indicateurs myopes, issus de ses finalités intrinsèques, qui numérisent ses modèles de coûts. Le NMP prend ses objectifs pour des résultats et ces résultats pour de la performance. Il est temps  de passer à un modèle "centré patient", ou "pull" en abandonnant les logiques de filières inversées braquées sur l'offre (push), quand bien même leur rhétorique de promotion les qualifient "d'orientées client".

Webographie: comment cela a-t-il été possible?


1. Le financement des hôpitaux un choix politique. André Grimaldi
http://www.revueforum.fr/2011/09/le-financement-des-hopitaux-un-choix-politique/
http://www.revueforum.fr/wp-content/uploads/2011/09/2011-octobre_Revue-Forum-01_Grimaldi1.pdf

2. Une nouvelle grille d'analyse pour le contrôle de gestion hospitalier : le contrôle intégré de Simons
http://hal.archives-ouvertes.fr/docs/00/65/05/43/PDF/Lartigau_Nobre.pdf
Jérôme LARTIGAU, Directeur d’hôpital, Chercheur associé à l’ERFI, Institut des Sciences de l’Entreprise et du Management, Université de Montpellier 1, jeldds@hotmail.fr
Thierry NOBRE, Professeur des Universités, Ecole de Management Strasbourg thierry.nobre@unistra.fr


3. LA MODERNISATION DU PILOTAGE DES RH DANS LA FONCTION PUBLIQUE HOSPITALIERE : CAS DE LA GESTION DE LA MASSE SALARIALE
http://www.reims-ms.fr/agrh/docs/actes-agrh/pdf-des-actes/2013-cappelletti-alii.pdf

4. Bibliographie: fonction publique et gestion des ressources humaines
http://www.ena.fr/index.php?/fr/content/download/3999/30559/file/bib_fp_et_grh_csi_2008.pdf

5. L'EMPLOI HOSPITALIER : UNE QUESTION TABOUE ?
http://www.senat.fr/rap/r07-403/r07-40315.html

6. La méthode ABC
7. Mesurer et piloter la performance. Nicolas Berland Professeur à l’Université Paris-Dauphine
E-book Source : www.management.free.fr
http://www.crefige.dauphine.fr/publish/berland/performance.pdf

8 Les méthodes de comptabilité analytique
http://fr.wikipedia.org/wiki/Comptabilit%C3%A9_analytique

9 Échelles nationales de coûts
ENC à méthodologie commune MCO

10 Modèle de comptabilité hospitalière: télécharger le guide en pdf

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Le contrôle de gestion sociale à l'hôpital Interview de Jérôme Lartigau


Fatigue des élites: contrôle de gestion et cadres de santé

La mise en place du contrôle de gestion à l'hôpital, tout particulièrement celui de la gestion sociale et de la masse salariale, suppose la prise de contrôle de la ligne hiérarchique paramédicale et l'éviction des médecins de l'organisation des soins. Tout problème d'effectif peut dès lors être transformé en problème d'organisation, imputé au cadre de santé sommé d'adapter les organisation à des enveloppes fixées sans aucun garde-fous par dérégulation des conditions techniques de fonctionnement.


La professionnalisation des cadres infirmiers : l'effet de l'action publique en France et en Grande-Bretagne. Isabelle Feroni et Anémone Kober-Smith. Revue française de sociologie 2005/3 (Vol. 46)

LES CADRES DE SANTÉ FACE À LA LOGIQUE MANAGÉRIALE Sophie Divay et Charles adea E.N.A. -  Revue française d'administration publique 2008/4 - n° 128 pages 677 à 687

Schweyer François-Xavier, « Santé, contrat social et marché : la fonction publique hospitalière en réformes », Revue française d'administration publique, 2009/4 n° 132, p. 727-744.

Domin Jean-Paul, « La nouvelle gouvernance sauvera-t-elle les hôpitaux publics ? », Mouvements, 2004/2 n° 32, p. 55-59

Quand la performance pilote le management ... Les effets du tournant gestionnaire sur le management de proximité dans une clinique Anouk Grevin LEMNA, Université de Nantes Polytech Nantes, Rue Christian Pauc, BP 50609, 44306 Nantes cedex 3 Tel : 02 51 85 74 37 anouk.grevin.at.univ-nantes.fr

Résumé: http://www.cairn.info/resume.php?ID_ARTICLE=JGEM_127_0469

Si le terme de management est fréquemment associé aux transformations du secteur de la santé, c’est le plus souvent en référence au « tournant gestionnaire » qui traverse bien des secteurs aujourd’hui et notamment celui des établissements de santé. L’activité managériale à proprement parler participe cependant, elle aussi, de ces mutations. Nous proposons d’analyser l’impact du tournant gestionnaire sur l’activité de management des cadres de santé. Après avoir mis en évidence dans la littérature l’impact du tournant gestionnaire sur les établissements de santé et sur le travail des acteurs, nous nous appuierons sur une étude de cas réalisée dans une clinique privée, pour comprendre la manière dont les exigences de performance affectent le rôle du management et son activité concrète. Nous verrons combien le souci de la performance et l’alimentation de ses batteries d’indicateurs conduit progressivement à absorber les managers dans un interminable travail de gestion, dans un « macromanagement » (Mintzberg, 2011) à distance, et par conséquent à délaisser le management du travail, au moment précisément ou celui-ci devient le plus nécessaire.