Blog de Jean-Pascal DEVAILLY

Pour une médecine à visage humain

2012-01-14T07:51:00.000-08:00

"Mis à l’écart de l’élaboration de la loi, le personnel soignant hospitalier, toutes catégories confondues, est la cible d’une exhortation permanente à la productivité et à la compétitivité alors que des coupes claires sont effectuées dans les moyens et les effectifs. En outre, la déréglementation concurrentielle s’accompagne d’une sur-réglementation tatillonne et à bien des égards paralysante, sous la forme de protocoles, procédures, certifications, validations, évaluations multiples… Une novlangue phraséologique exerce sa tyrannie incantatoire composée de termes dont le plus redoutable et le plus diffusé est l’efficience, concept galvaudé dans lequel on en arrive à ne plus voir que la rentabilité, allégrement confondue avec le rendement, vidé de sa composante d’efficacité. Tandis que s’accentue le délitement des conditions de travail et surtout d’accueil et de temps passé auprès des patients, l’accent mis sur la qualité est ressenti comme une injonction décalée et sans substance." Alain-Charles Masquelet. L'hôpital public victimes des injonctions paradoxales.

En ces temps de rhétorique électorale, les "clercs" français vont comme à leur habitude qui ne manque jamais d'étonner les intellectuels étrangers, trahir leur devoir de décrire la complexité du monde. Ils vont tout simplifier au nom de l'utilitarisme électoral, pour le camp qu'ils auront choisi. Cette trahison des clercs peut se résumer en une formule simple: "l’organisation intellectuelle des haines politiques". (Julien Benda - La trahison des clercs).

Il est légitime toutefois que chacun cherche autour de quel slogan ceux qui défendent une médecine humaniste pourraient interpeller les politiques. De quelque bord qu'ils soient, ils n'ont guère le souci de sauver un système de soins qui puisse encore chercher à concilier selon la formule de John Maynard Keynes "efficacité économique, liberté individuelle et justice sociale". Ils sont enfermés dans leurs modèles mentaux managérialistes, faute semble-t-il du moindre espoir, ou du moindre modèle alternatif à l'actuel jacobinisme de marché, ce paradigme indépassable du Nouveau Management Public.

Je propose donc:

Préserver une médecine à visage humain - Pour des soins accessibles et solidaires

Naissance de la 'pataclinique - Guide du parfait ubulogue
Naissance de la 'pataclinique en 4 dias

Aussi fervent défenseur de l'hôpital public que l'on puisse être, il serait dangereux de laisser entendre que les malades privés sont privés de la qualité des soins du secteur public sans évoquer de quoi sont privés les malades captifs du public quand ils sont refusés dans le privé.

"Privé de soins", était un peu vrai autrefois dans certains services où j'ai été interne, et l'on en plaisantait pour les malades privés "du patron" isolés parfois dans des unités de fond de couloir curieusement moins bien surveillées.

Mais aujourd'hui ce qui est en train de se produire ne permet plus une autosatisfaction naguère justifiée du service public hospitalier sur sa propre qualité. Des pans entiers des soins hospitaliers risquent de sortir de la solidarité et sont en train de devenir inaccessibles quand les autres se transforment en soins au rabais.

L'ingénierie actuelle est faite par des théoriciens et des statisticiens qui ont tellement déconnecté leur vision des soins du monde réel qu'ils ne cessent d'aggraver une fragmentation entre le financement du curatif et celui du social. Cela va à rebours des constats les plus élémentaires sur l'organisation des soins pour quiconque s'occupe aujourd'hui de maladies chroniques. On lira au sujet de l'urgence de mesures concrètes contre la "dés-intégration" des soins la plate-forme politique de la FHF. On pourra aussi considérer ces diaporamas sur les SSR gériatriques.

On sait que l'épaississement des grandes pyramides bureaucratiques conduit de façon quasi proportionnelle à une désastreux aveuglement du "management stratégique". Si John K. Galbraith, Henry Mintzberg et bien d'autres ont montré en économie les effets de cet étage "méso"-managérial nommé "technocratie", le Pr Bernard Granger, animateur avec André Grimaldi du MDHP, décrit dans un article de la revue "Le débat" le passage (volontairement?) destructeur pour l'AP-HP d'une pyramide à 3 niveaux (service, hôpital, siège) à une pyramide aussi ubuesque que suicidaire à 7 niveaux: structure interne, service, pôle, hôpital, groupe hospitalier, siège de l'AP-HP et Agence Régionale de Santé. Encore n'évoque-t-il pas, au dessus, la hiérarchie de l'agence commune à tous les hôpitaux.

Dans les causes d'hospitalisation, celles qui contribuent à l'explosion des admissions aux urgences autant que celles qui prolongent les hospitalisations parfois jusqu'à l'impasse (bed blockers des anglo-saxons), ce qui relève de la "dépendance" (conception sanitaire et protectionnelle, plutôt utilisée pour les "vieux") et du "handicap" (conception sociale, environnementale et politique plutôt utilisée pour les jeunes sommés de "s'autoactiver") va être bientôt segmenté en deux modes de prise en charge selon le mode couverture sociale des patients. C'est la conséquence inéluctable des lois de 1970 et 1975 qui ont initié la déconstruction de la solidarité en séparant irrémédiablement soins et social. Elles furent aggravé par les lois de décentralisation séparant les Français de L'Etat, ceux de l'assuranciel, du "sanitaire", des Français du département, ceux de l'assistanciel, du "social".

Secteur public pour le malades couverts par l'assurance maladie obligatoire: Le secteur post-aigu public français évolue très vite vers des soins low cost, conçus surtout dans un objectif de fluidification des soins aigus si l'on en croit l'effondrement effroyable des ratios de personnel notamment à l'AP-HP, pour les patients requérant des soins en attente d'insertion sociale au domicile ou en institution, quel que soit l'âge.

Le système est devenu incapable par construction théorique même, de financer la part de lutte contre les limitations fonctionnelles et l'accompagnement médico-social de la dépendance pour les malades captifs du public. La disparition de la discipline de soins de "rééducation fonctionnelle" en France dans les décrets SSR de 2008 est bien le résultat de la déconstruction de la solidarité (Domin, Castiel), de même que l'effondrement des effectifs de certains services sociaux servant comme la plupart des professions rares / transversales à l'hôpital de variable d'ajustement dans une logique de survie à court terme. Toute action de coordination médico-sociale précoce est aussi perçue par le sanitaire comme un transfert de charge indu qui devrait relever du secteur de l'action sociale. Ubuesque, générateur de parcours de plus en plus chaotiques et résultat attendu de nos indicateurs myopes.

Secteur privé: Les soins spécifiques et très spécifiques de réadaptation, autrefois accessibles et solidaires dans la continuité de 1945 et mentionnés dans les ordonnances de1958, par exemple dans le cadre d'un AVC, d'une maladie évolutive ou un traumatisme grave, dépendront sans doute à l'avenir des assurances maladies complémentaires. Il est à craindre que cette perte d'accès à des soins spécifiques commence par l'accès à la kinésithérapie ou aux autres modalités de rééducatios en soins de courte durée.

De nombreux collègues récemment confrontés pour un proche à une recherche d'hospitalisation en gériatrie ou en réadaptation spécialisée dans le secteur public sont consternés et reconnaissent adhérer à ma description un peu sombre.

Nous sommes déjà entrés dans ce brave new world du modèle de production de Fetter puisque les établissement privés sélectionnent les patients les moins coûteux de façon totalement opaque pour l'agence malgré leurs "contrats de défiance", ceux dotés d'une couverture sociale solide, d'une bonne mutuelle, ceux susceptibles de payer des chambres seules et/ou diverses petites commodités, et enfin dotés d'un environnement social garant d'une sortie rapide.

Comparaisons public et privé en SSR: voir en particulier les diapos 5 à 8

Il est aujourd'hui clair que la loi HPST n'a pas le pouvoir de défragmentation, elle n'a que celui de créer encore de nouveaux machins de santé, de nouvelles injonctions gestionnaires à la coopération.

Finalement, on ne sait pas bien où réapparaîtront les unités de "défectologie" qu'on croyait disparues, en sanitaire ou en médico-social?

Ne sont-elles pas déjà sous nos yeux?

"En politique, le désespoir est une sottise absolue." (Jacques Bainville)

Promouvoir des soins accessibles et solidaires

Quittons enfin les enceintes mentales de ce modèle linéaire des "filières" issu des méfaits conjoints de la fragmentation et des leurres pseudo-marchands qui ont amené l'hôpital aigu, devenu usine de production des "soins nobles" à asservir toujours davantage ce qui est nommé "aval". Il en façonne a priori les besoins et les "clientèles" en fonction des ses propres contraintes économiques. Il faut nous résoudre à la complexité d'un modèle systémique adapté à la réalité des nouvelles demandes de soins et d'accompagnement.

Cela signifie sortir de la fragmentation institutionnelle, culturelle et financière de notre système socio-sanitaire. Elle engendre des gaps désastreux dans les prises en charge et les parcours chaotiques que nous observons au quotidien. Changer la carte mentale des activités de soins en France, leurs représentations collectives, la vision "d'en haut" des priorités de santé, c'est enfin sortir des indicateurs myopes et à si court terme qu'ils ont déconnecté une fausse rentabilité et l'efficacité du service médical rendu. C'est promouvoir une autre planification, une autre organisation et un autre financement des soins.

Webographie et compléments

"La fin de la médecine à visage humain"
https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/la-fin-de-la-medecine-a-visage-humain

La trahison des clercs. Julien Benda
Permanence de la trahison des clercs

Plate-forme politique de la FHF
Résumé: "La plate-forme politique enfin dévoilée"

2 diaporamas sur les SSR gériatriques (site de la FHF)

Patients: n'êtes vous soignés que par des idiots rationnels?

2011-12-30T23:53:00.000-08:00

"Avant tout affrontement, il faut s’imprégner de la pensée adverse." (SUN TZU)

Dans son essai Ethique et économie , devenu un classique, Amartya Sen dénonce la théorie économique néo-classique de l’agent rationnel dénué de dimensions morales, culturelles et affectives, comme théorie de « l’idiot rationnel », l’agent humain considéré du seul point de vue de ses motivations économiques.

Un moyen infaillible d"invalider un système de croyances est de le pousser à l'absurde

Le Nouveau Management Public applique à la lettre le modèle de "l'idiot rationnel" tel que défini par Amartya Sen dans ses critiques de l'économie orthodoxe.

Ainsi s'explique dans le domaine de la santé l'incitation des acteurs par les mécanismes de pseudo-marché de la tarification à l'activité (T2A), la concurrence encadrée par indicateurs de productivité et bientôt le paiement individuel des médecins à la performance. Il faut que le métier de médecin ait été bien dévalorisé par des décennies de rhétorique managériale pour qu'on ait pu en arriver là, avec la coupable passivité voire une confiance pathologique envers les politiques publiques de la plupart des organisations médicales.

L'économomie orthodoxe trouve une des ses sources majeures dans l'oeuvre complexe d'Adam Smith. Utilisons la méthode de démonstration par l'absurde à partir d'un texte célèbre de Smith que nous avons légèrement adapté:

"Nous n'attendons pas notre guérison de la bienveillance du médecin, de l'infirmière ou du directeur de l'hôpital, mais de ce que ceux-ci considèrent leur propre intérêt. Ce n'est pas à leur humanité que nous nous adressons, mais à leur égoïsme; nous ne leur parlons jamais de nos propres besoins mais de leur avantage." Adapté d'Adam Smith.

Si vous y croyez, c'est que vous êtes devenu un bon manager public de santé et que des années de sophistique managériale ont eu raison de votre bon sens.

Voici le texte original de Smith:

"Nous n'attendons pas notre dîner de la bienveillance du boucher, du brasseur ou du boulanger, mais de ce que ceux-ci considèrent leur propre intérêt. Ce n'est pas à leur humanité que nous nous adressons, mais à leur égoïsme; nous ne leur parlons jamais de nos propres besoins mais de leur avantage." La sagesse des nations, livre Ier, chapitre II

Rappelons immédiatement que Smith est tout sauf un "ultra-libéral", puisqu'il définit ainsi les services publics:

« Le troisième et dernier devoir du souverain est d’entretenir ces ouvrages ou ces établissements publics dont une grande société retire d’immenses avantages, mais sont néanmoins de nature à ne pouvoir être entrepris ou entretenus par un ou plusieurs particuliers, attendu que, pour ceux-ci, le profit ne saurait jamais leur en rembourser la dépense.»

Smith, s'il souhaite limiter au mnimum l'intervention de l'Etat au nom du bien qu'il attend de la conjonction entre la liberté naturelle et les intérêts individuels, n'ignore pas les défaillances de la division du travail et d'un système d'accumulation du profit non régulé. L'exposé de ces défaillances a été un peu effacé de son oeuvre par le fait que Marx en a fait l'usage que l'on sait.

C'est donc ici, s'agissant de la médecine, à une forme intégriste du libéralisme, à une religion économique de généralisation des mécanismes du marché appliqués à la santé et au delà à tout ce qui concerne le bien commun, qu'il faut aujourd'hui s'attaquer pour défendre notre médecine au sein d'un système de soins de santé solidaire.

Notons aussi que dans l'oeuvre de Smith se trouve aussi en germe la critique des défaillances des technocraties publiques ou privées, critique qui sera si bien développés par des économistes, des théoriciens des organisations et des sociologues comme Drucker, Galbraith, Mintzberg ou Crozier (sans parler de Max Weber!) et qui donneront finalement appui à la corporate governance, une des sources du NMP:

"Les directeurs de ces sortes de compagnie étant les régisseurs de l’argent d’autrui plutôt que de leur propre argent, on ne peut guère s’attendre qu’ils y apportent cette vigilance exacte et soucieuse que les associés d’une société apportent souvent dans le maniement de leurs fonds “

Rappelons que dans le loi HPST, si le pouvoir médical est évacué, c'est pour mieux faire du directeur devenu seul patron de l'hôpital, autrefois accusé de pactiser avec le corps médical et les élus, le nouveau fusible de l'agence régionale.

Après ces démonstrations par l'absurde qui je l'espère vous ont convaincu de ne pas laisser la santé aux mains des manipulateurs d'incitations, continuons à explorer les critiques de nature économiques de l'hégémonie de la théorie de l'idiot rationnel.

« Pourquoi l'économie orthodoxe a-t-elle tant recours aux mathématiques ?

Parce que son hypothèse fondatrice est que la société est une mécanique constituée d'individus qui se comportent comme des automates calculateurs rationnels et égoïstes, ou d'idiot rationnels, c'est-à-dire de gens qui passent leur vie à tout calculer en termes d'avantages monétaires, et qui n'ont ni liens sociaux, ni histoire, ni règles collectives, ni valeurs. » Guy Minguet (sociologie du travail et de l’emploi)

La théorie de l'idiot rationnel a un effet de prophétie auto-réalisatrice, elle conduit les acteurs, pour leur survie économique face aux nouvelles règles du jeu, à se conformer au modèle de motivation que celles-ci supposent. Cela conduit à transformer le champ de la santé en marché des voitures pourries d'Akerlov.

The market of lemons de George Akerlov - Diaporama http://www.batd.eu/debodt/downloads/fl16themarketforlemons.pdf

The Market for "Lemons": Quality Uncertainty and the Market Mechanism

L'article suivant fonde la concurrence encadrée dans les systèmes de paiement à l'activité (medicare)
A Theory of Yardstick Competition Andrei Shleifer The RAND Journal of Economics, Vol. 16, No. 3. (Autumn, 1985), pp. 319-327.
http://pascal.iseg.utl.pt/~carlosfr/ses/shleifer_yarstick.pdf

Yardstick competition vs. individual incentive regulation: What the theoretical literature has to say? Eshien CHONG .
http://www.grjm.net/documents/Eshien-Chong/2004_survey_eshien_chong.pdf

Au contraire Amartya Sen remet radicalement en cause cette conception ubuesque de la santé

Amartya Sen. Des idiots rationnels, critique de la conception du comportement dans la théorie économique" (pp. 88-116), in Ethique et économie, Paris, PUF, 1987. http://www.scribd.com/doc/7259984/Sen-Rational-Fools-a-Critique-of-the-Behavioral-Foundations-of-Economic-Theory

Learning from others. The Lancet, Volume 377, Issue 9761, Pages 200 - 201, 15 January 2011

http://www.lancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60035-4/fulltext

Libéralisme: attention aux faux amis - Professions libérales à l'hôpital

"Un chirurgien qui a faim est un chirurgien dangereux" Guy Vallancien.

Le terme "libéral" connaît de multiples faux amis, en économie, en politique etc.

La libéralisation, mot valise, peut comme Frédéric Pierru l'a bien montré dans "Hippocrate malade des ses réformes", enchaîner les médecins en s'attachant à libéraliser les systèmes de protection maladie (voir article d'Hassenteufel). On lira aussi avec profit DidierTabuteau sur les métamorphoses silencieuses de l'assurance-maladie

Les médecins salariés pouvaient naguère se vanter de pouvoir être plus "déontologiques" que les médecins libéraux, au sens où ceux-ci sont payés à l'acte et peuvent être tentés d'en tirer un profit excessif. Mais depuis la multiplication des incitations gestionnaires pesant sur les salariés, par le souci obsédant de survie de leurs unités à la T2A, par le contrôle hiérarchique des médecins dans la nouvelle gouvernance et enfin par déploiement de la rémunération à performance, la réponse du berger à la bergère sera assez aisée. Qui pourra avec ce système de la carotte et du bâton, d'injonctions paradoxales, où le médecin est sommé de trahir les intérêts de son patient au profit de celui de "l'institution" publique ou des actionnaires, faire encore confiance à la médecine hospitalière française? Encore que la rémunération à la performance atteint aujourd'hui aussi les médecins de ville
Voir le blog atoute.org: Paiement à la performance des médecins : en route vers le chaos

Il me paraît intéressant de citer cette définition des "professions libérales" tirée de Wikipédia:

"La profession libérale désigne toute profession exercée sur la base de qualifications appropriées, à titre personnel, sous sa propre responsabilité et de façon professionnellement indépendante, en offrant des services intellectuels et conceptuel dans l'intérêt du client et du public.
(source, considérant n^o 43 de la directive à la reconnaissance des qualifications professionnelles n°2005/36/CE)

Une profession libérale réglementée est celle exercée par des personnes ayant reçu un diplôme reconnu dans leur métier, qui sont tenues par un code de déontologie, et qui sont soumis au contrôle d'instance professionnelles.

Parmi les professions libérales réglementées, on reconnaît celles :

du droit : avocat, notaire et huissier ;
de la médecine : médecin, pharmacien, podiatre, vétérinaire, biologiste médical, dentiste, infirmier, sage-femme ;
des auxiliaires médicaux dans certains pays : kinésithérapeute, infirmier, psychologue, psychothérapeute, orthophoniste, psychomotricien, orthoptiste, pédicure-podologue,diététicien, ambulancier indépendant ;
...

Ces professionnels facturent leurs prestations en honoraires. Leur temps de travail est souvent libre. Elles doivent tenir une comptabilité."

Commentaires:

1 Notons que le mode de rémunération apparaît dans cette définition presque secondaire, qu'il s'agisse d'un juste salaire en contrepartie de prestations restant sous notre responsabilité et conformes à notre déontologie, ou d'honoraires définis avec tact et mesure dans un système de protection maladie cohérent, mais certainement pas une rémunération à la" performance" définie par les managers et leurs croyances sur l'incitation des médecins.

2 Notons également que ce libéralisme n'a rien à voir ni avec la liberté des projets et des inclinations d'idiots rationnels dans un marché dérégulé, pas plus qu'avec les 'indicateurs secondaires et la manipulation d'incitations censés les maîtriser. Cette maîtrise s'impose insidieusement au nom d'une fausse santé publique présentée comme le bien commun et qui n'a pour objet que de masquer un débricolage brouillon de la solidarité.

Lire "La fin de la médecine à visage humain" de Petr Skrabanek

Quand on réduit sans garde-fous les effectifs au lit des patients, parce qu'on a décidé en haut lieu qu'il ne fallait plus laisser aucune norme professionnelle contrecarrer à la puissance de restructuration de la T2A, quand on autorise de nouvelles structures aussitôt démunies de moyens pour pouvoir rester dans des enveloppes Ondam, quand enfin personne ne croit plus que ces enveloppes aient été définies en fonction d'une mesure consistante des besoins de soins, mais qu'il est de plus en plus clair chaque jour qu'elles l'ont été par la seule ingénierie budgétaire camouflée en rhétorique de rationalisation, quel sens peuvent encore trouver des soignants qu'on empêche au quotidien de bien faire leur travail à cocher les croix dans les cases de la traçabilité dans les dossiers? Quel sens pour les directeurs à gagner quelques points de "performance" parce qu'ils auront pu créé un nouveau parapluie institutionnel imposé par l'incontinence réglementaire, peut-être contre de véritables risques, mais en captant encore et toujours les maigres ressources opérationnelles destinées aux soins des malades? Qui peut prétendre aujourd'hui évaluer les risques cliniques lés à cette incurie managériale et à la spirale de la défiance contre les professionnels?

La libéralisation des systèmes de protection-maladie européen. Patrick Hassenteufel

http://www.cairn.info/revue-politique-europeenne-2001-1-page-29.htm

Faut-il remettre en cause le paiement à l'acte des médecins

http://basepub.dauphine.fr/bitstream/handle/123456789/4872/Samson_RCE.pdf?sequence=1

Les figures de la qualité en santé. Magali Robelet

http://fdv.univ-lyon3.fr/mini_site/ifross/graphos/these/THESE_Robelet.pdf

Une profession de l’État providence, les directeurs d’hôpital François-Xavier Schweyer

http://ress.revues.org/251?lang=en

Soins de santé primaires - Les pratiques professionnelles en France et à l’étranger Eléments de bibliographie. Irdes

http://www.irdes.fr/EspaceDoc/DossiersBiblios/PratProfessionnelles.pdf

Injonctions paradoxales - Bertrand Kiefer éditorialiste de la revue médicale suisse

http://titan.medhyg.ch/mh/formation/article.php3?sid=31939999

L'Etat pour mieux rationner entraîne les usagers dans une spirale de la défiance envers les médecins. La démocratie est tout sauf la "démocratie sanitaire" dirigée par les agences planificatrices qu'on nous vend aujourd'hui. Ce serait une véritable intelligence territoriale, avec les partie prenantes légitimes, respectant l'expertise d'usage des patients, l'expertise et la logique des professionnels, celles des entrepreneurs marchands et la nécessaire régulation de l'Etat.

Pour des soins accessibles, gradués selon les besoins, décloisonnés entre soins et social, et restant solidaires.

Qui incite qui à l'hôpital? Brave new world

2011-12-15T22:14:00.000-08:00

"La politique est l'art d'empêcher les gens de s'occuper de ce qui les regarde." Paul Valéry

Trois articles et une lettre récents, confrontés avec quelques bonnes feuilles plus anciennes.

Tous parlent de la même chose, du Nouveau Management Public. Confrontation aporétique, mais les interprétations se complètent.

Le médecin français, au delà le "professionnel de santé", n'est-il plus que l'idiot rationnel égoïste et calculateur de l'économie orthodoxe?
Le directeur n'est-il plus que le fusible de l'agence?
L'usager le bras armé du rationnement déguisé en normalisation gestionnaire par la démo-bureaucratie sanitaire?
Car voici, en toute beauté et dans la splendeur de sa jeunesse, la nouvelle Direction de la Démocratie Sanitaire.

Brave new world?

Le devin plombier en ingénieur de filières

1. Qui commande à l'hôpital?

http://www.snphar.com/Data/upload/file/6-reflexion-phar-58.pdf

Note comme vous chercherez comme moi l'article qui se termine sur la première page de celui qui est mis en lien, c'est l'article n°3:

http://www.snphar.com/data/A_la_une/phar58/5-focus-phar-58.pdf

2. La rémunération variable rend-elle plus efficace ?

http://www.lemonde.fr/idees/article/2011/12/19/la-remuneration-variable-rend-elle-plus-efficace_1620355_3232.html

3. Paiement à la performance des médecins : un chaos organisé ?

http://www.snphar.com/data/A_la_une/phar58/5-focus-phar-58.pdf

4. Qui est le fusible à l'hôpital? - Lettre de la FHF à Annie Podeur sur les CPOM (source FHF)

http://www.fhf.fr/content/download/31457/175049/version/1/file/11-438-+GV+%C3%A0+Annie+PODEUR+CPOM.pdf

5. Napoléon au pays du New Public Management (Frédéric Pierru)

http://www.savoir-agir.org/IMG/pdf/Pierru.pdf

6. Elsa Boubert. L’entrée dans le paradigme du «tout-incitatif» en question n° 493 - février 2010 gestions hospitalières

http://www.gestions-hospitalieres.fr/dl/gratuit.php?ref_article=2919&data=2010_74.pdf

7. Kervasdoué: Etrange "loi Bachelot" qui va à rebours des objectifs affichés (Jean de Kervasdoué)

http://www.smpf.info/telecharge/upload/LeMonde130509.pdf

8. L’avènement de la gestion par pôle Dernier avatar de la lutte de pouvoir à l’hôpital? (Robert Holcman) - Cliquer ici

http://www.robertholcman.net/public/documents/articles/gestion_poles_hopital.pdf

Rassurez vous, la nouvelle direction de la démocratie sanitaire veille sur notre autonomie professionnelle.

(lire qu'est-ce que la démocratie sanitaire)

La pression de l’actionnaire et de son bras armé, le client, est bien analysée dans " la fatigue des élites" de François Dupuy. Ce livre, ainsi que son récent et indispensable "Lost in management" permet de comprendre comment dans le nouveau management public se construit le mythe managérialiste de la "démocratie sanitaire".

« Personne ne commande mais tout le monde obéit. » Michel Crozier

Brave new world medicine - L'hôpital sous pression

2011-12-11T08:04:00.000-08:00

Le désenchantement hospitalier à travers les lunettes d’un sociologue

« Je ne crois qu’aux statistiques que j’ai falsifiées moi-même. » Winston Churchill

Je recommande à tous la lecture du livre de Nicolas Belorgey: "L'hôpital sous pression, enquête sur le Nouveau Management Public" Editions La Découverte, Paris 2010.

L'auteur a changé le nom des hôpitaux où il a enquêté, ainsi que celui des différents acteurs impliqués dans les réorganisations des urgences, thème central du livre. Ainsi les réorganisations décrites à Larrey, Maubourg etc. sont des situations prototypiques que nous visons au quotidien dans nos hôpitaux.

L'AAES, cette agence qui "gouverne sans en avoir l'air" à coup d’audits au nom des principes du Nouveau Management Public (NMP), c’est bien sûr la MEAH (devenue aujourd'hui ANAP).

Le Nouveau Management Public constitue un système de croyances et d’outils mis en œuvre par les politiques publiques depuis les années 80 aux USA et au Royaume Uni. Face à la crise des dépenses publiques il est conçu comme une machine de guerre contre les dysfonctionnements réels ou supposés de la bureaucratie wébérienne. Il s’intéresse initialement au contrôle des agents producteurs, cherchant à accroître leur productivité. Sorte de néo-taylorisme dans son noyau dur d’origine, il a connu des formes diverses et plus ou moins adoucies. « A son prisme, les problèmes sont reformulés en questions purement techniques, les aspects politiques étant réputés traités dans des instances extérieures comme le Parlement ». Se présentant comme simple recherche d’efficacité il est transposable dans n’importe quel contexte. Puisqu’il n’y a pas de différence entre public et privé on gagnera a importer dans le secteur public, réputé si improductif, les outils qui ont fait la fortune du privé

Ces outils sont aujourd’hui bien connus dans le domaine de la santé où les pouvoirs publics tentent de les déployer au risque du « désenchantement » et d’un sentiment de perte de sens croissant pour les professionnels. L’auteur les énumère: « indicateurs de performance, benchmarking …, « responsabilisation » des professionnels, incitations financières au rendement, recours à des consultants privés et des agences spécialisées présentées comme purement techniques, mise en cause des statuts de la fonction publique , bref dédifférenciation globale entre les secteurs publics et privés. »

Les postulats et les effets de cette rationalité managériale "de marché", comme la décrit André Grimaldi, sont analysés en finesse à travers la diversité des résistances ou des bonnes volontés face aux injonctions des "réformateurs". Le NMP déploie de fait une logique de concurrence par comparaison de résultats financiers dans un "pseudo-marché" artificiellement créé pour rationner les soins en les restructurant. Ces croyances et ces effets enferment bien la médecine dans la "cage d'acier" de l'ethos du profit de Max Weber, dans une rationalité formelle qui en fait le seul indicateur universel. Voici quelques clés résumant l’effet désastreux de ces nouvelles techniques à l’hôpital "Larrey" :

· Le contexte d'un hôpital historiquement sous doté, laissé à l'abandon par ses tutelles dans une banlieue déshéritée, suspecté même d'être un lieu de sanction pour les managers quand ils voient l'un des leurs venir y travailler, tutelles contre lesquelles l'hôpital a le fort sentiment partagé en son sein d'être contraint de lutter en permanence pour survivre.

· Son caractère hospitalo-universitaire en "milieu hostile" qui l'incite, en forteresse assiégée, à ignorer la pression de sa proximité, dans la contradiction exacerbée par l'asphyxie financière entre logique de parcours de soins de plus en plus chaotiques et impératifs du maintien de l'expertise au coeur des missions d'un CHU. Mais ce CHU est inséré dans un territoire où l'offre de soins et de services sociaux se situe très au dessous de la moyenne nationale pour des patients dont le plus lourd impact des déterminants de santé est connu mais par construction ignoré dans l'analyse des "performances" d’un hôpital français à vocation « curative ».

· Le contexte syndical et politique y est finement analysé sans en faire un déterminant clé de la résistance aux "changements" pilotés par la MEAH

· La distinction entre established et outsiders qui seraient plus favorables aux réformes managériales en ce qu'elles peuvent inverser certains gradients d'autorité traditionnels pour des outsiders médecins ou non, qui s'estiment tort ou à raison "dominés" est convoquée. Elle n'est pas toujours en cause à l'échelon individuel des personnalités dont les parcours complexes peuvent déterminer l'attitude lors des "audits" et face à la rhétorique des « réformes ».

· Belorgey analyse avec précision les mécanismes du « désenchantement » soignant. Sans ignorer "la logique de l'honneur" à la française et la "hiérarchie" des métiers, il englobe sous ce vocable les soignants médecins et non médecins, qu'il oppose aux "intermédiaires", les managers soumis aux injonctions descendantes mais qui ne sont pas au contact du public.

Ces mécanismes sont issus du système de croyance du Nouveau Management Public :

1. Pour réduire les dépenses, il faut augmenter la productivité des agents. La concurrence par comparaison doit pouvoir s’appuyer sur un système d’indicateurs permettant de définir la performance en la rendant indépendante de la vision de la qualité par les professionnels. Cette déconnection entre performance et niveau de ressources est assurée par le modèle de la fonction de production de Fetter qui assigne à l’hôpital le rôle de produire des « GHM », ces groupes de malades réputés homogènes tant dans la logique médicale de prise en charge que de la consommation de ressources. Une fois les résultats standardisés, l’allocation de ressources passe en principe sous la responsabilité de centres de coûts, les pôles, devenus le plus bas niveau de gouvernance managériale et qui sera « imputable » de ces nouveaux résultats. Il convient dans le modèle que le moteur, ou système de paiement prospectif ait une forte « puissance » de restructuration. C’est le cas de la T2A, pseudo-marché qui prend certes dans sa construction dans l’échelle nationale des coûts une moyenne pour une norme (Kervasdoué), mais s’empresse vite de l’oublier. De nature inflationniste il faut en effet contenir la dépense par un système d’enveloppes fermées, c’est le rôle de l’Ondam.

2. Au niveau stratégique, intervient la dissociation décisions stratégiques / opérationnelles, clé du NMP et de l’exclusion des « partie prenantes » au profit des « ayants droit », logique avant tout réactive. Elle vise la « faisabilité politique de l’ajustement ». Au lieu de déployer une politique publique de santé qui tente de concilier efficacité économique, égalité et justice sociale, elle se réduit dans la planification sanitaire et sociale à répondre aux lobbyings qui ont assez d’habiletés pour construire la réalité sanitaire et attirer les fonds, ou tout au moins s’en voir moins retirer que d’autres activités moins bien fléchées sur le plan politico-médiatique.

Dans la construction de cette réalité numérique, il convient de mettre une chape de plomb bureaucratique sur l’évaluation des besoins de soins et de services sociaux dans les territoires. Cette chape est confiée à une nouvelle cléricature médico-technocratique, les nouveaux « commissaires de la santé et du bien être » selon l’expression canadienne, qui sont chargés de masquer la baisse de l’accès aux soins, de la qualité de ceux-ci et les pertes de chance qui en découlent derrière un système d’incantations et un voile pseudo-scientifique permis par les NTIC et les data interconnectées. Ils ont pour fonction de persuader usagers et élus que le système est en perpétuelle amélioration et qu’en quelque sorte, comme dans l’enseignement, « le niveau monte ».

3. En troisième lieu, il faut assurer le contrôle de l’asymétrie d’information dans un système qu’on a rendu plus concurrentiel et par hypothèse fondé sur des contrats incomplets (théorie de l’agence et des coûts de transaction). Il faut donc mettre en place un mécanisme de « certification » censé éviter les phénomènes indésirables de « marché des casseroles » (« market of lemons » d’Akerlov). Il permet également face à tous ceux qui ont beau jeu de rappeler que la tarification ne dit rien de la qualité des soins, de disqualifier radicalement par le biais des agences expertes la vision de la qualité et du travail bien fait au sens des professionnels. Cette dissociation performance / qualité, c’est la fonction de la « démarche qualité » issue des agences et par essence « top down » avec la modélisation d’indicateurs comme le temps d’attente aux urgences qui apparaissent aux yeux des soignants beaucoup trop « périphériques » s’ils sont isolés des enjeux réels pour les malades et du contexte organisationnel. Lors des audits et dans les différentes versions de la certification, ils sont alors perçus comme outils développés au détriment des coeurs de métier. Voilà le noyau de la machine de guerre contre la" bureaucratie professionnelle", voilà aussi son échec attendu.

4. La gouvernance sépare d’une part l’imputation de la performance (concurrence par comparaison des résultats qui vise d’abord les managers) et d’autre part les responsables opérationnels de l’organisation des soins proprement dite. Ce sont pourtant les activités opérationnelles, quels que soient les besoins territoriaux, qui seront les victimes expiatoires des choix d’allocation des ressources effectués au niveau des centres de coûts (pôles). "L'imputabilité" échoit finalement à l’opérationnel, l'unité clinique, pourtant privée par la gouvernance même des moyens d'organisation qui dépendent de "centres de coûts" à des niveaux de responsabilité "supérieurs" de la pyramide managériale.

Cette déconnection au niveau des équipes cliniques ou niveau "micro" entre production et conception du travail ou sens de l'action, ne peut se concevoir sans lien étroit avec la gestion des ressources humaines et des compétences en d’autres termes une nouvelle « division du travail ». Nous devenons tous des producteurs pour les indicateurs de "résultats" de process !

Un moment fondateur du non sens de ce système est d’imputer in fine aux responsables d’activités médicales des « résultats » qui ont peu de sens pour eux quand ils n’ont plus de surcroît l’autonomie requise pour organiser leur travail. Pour que le « modèle » soit efficace il est censé bannir toute norme en personnel et moyens ou cahier des charges en terme de conditions techniques de fonctionnement qui en affaiblirait la « puissance ». Il s’agit d’ignorer par construction toute plus-value en terme de qualité des soins issue de la stabilité et de l’adaptabilité des procédés de travail existants, de la formation en situation d’apprentissage en équipe et de la motivation des unités cliniques ou médico-techniques. Tout problème de moyen est alors transformé en problème d’organisation, l’organisation scientifique des process s’impose comme parole mythique interdisant de restreindre l’organisation au périmètre de l’unité de soins, du service, voire du pôle. Toute plainte relative aux moyens est instantanément et quel que soit le niveau de gouvernance renvoyée aux plaignants en terme d’organisation insuffisante, de besoin de mutualisation, de flexibilité et de fongibilité.

Notons que se joue ici l’hétérogénéité des situations face au fonctionnement en pôles d’activités entre les hôpitaux les moins attractifs et les « hôpitaux magnétiques » qui peuvent parvenir à limiter les effets délétères de cette dissociation :

1. en donnant un contour médicalement cohérent et fonctionnel à leurs pôles,

2. en bénéficiant de réelles délégations de gestion, même si la réduction permanente des enveloppes, parfois aggravée comme à l'AP-HP par un contrôle direct sur les tableaux des emplois par les DRH en fait un miroir aux alouettes,

3. en ayant latitude d’organiser les soins et activités médico-techniques en décloisonnant les lignes médicales et paramédicales.

Belorgey remarque avec acuité que cette division verticale du travail varie selon les établissements, et que la configuration en « boite à œufs » professionnelle, en lignes verticales qui ne doivent pas se toucher, semble plus spécifique de AP-HP, tout comme l’on peut observer que les effets de bureaucratie professionnelle sont exacerbés avec les collégiales centralisées, tout comme les effets de bureaucratie wébérienne le sont par le millefeuille des 7 niveaux d’organisation de l’AP-HP. Cette division en boite à oeufs, avec une hiérarchie médicale indépendante de la hiérarchie paramédicale directement placée sous la ligne hiérarchique de la direction des soins, donc de la direction à "Larrey", s’oppose à la coordination réelle par le chef de service ici également chef de pôle et plus intégrateur à "Maubourg".

Le NMP est avant tout une machine à réduire les dépenses face à la crise de la "dette publique", par transfert des "choix tragiques" dont la vente par appartements de la protection sociale. Même si Machiavel n'y croit pas, car il est intelligent, s’il sait que ce système de croyances n'a pas fait ses preuves, c'est une machine de guerre avant tout déployée par les politiques publiques contre le modèle de la bureaucratie légale rationnelle ou wébérienne, jugée improductive. En France, les statuts de la fonction publique sont bien entendu une cible privilégiée. L'improductivité proclamée des soignants des hôpitaux, si "mal organisés", faute d’organisation scientifique des process par les nouveaux ingénieurs des soins, est jetée en pâture à l'opinion et aux élus qui doivent se doter d’outils d’autodéfense défense intellectuelle contre les mythes de la sophistique managériale.

La première cible selon le modèle du NMP, c'est bien le directeur d'hôpital, le premier "imputable" (accountability). La guerre contre la "bureaucratie professionnelle" est seconde, un projet latéral du NMP appliqué à la santé en quelque sorte, qui a abouti à la demande de certaines organisations de managers hospitaliers au volet gouvernance de la loi HPST (un seul patron à l'hôpital). Elle est bien vulgarisée et préconisée par le rapport Minc qui appelle à casser la régulation mandarinale contre-productive par la mise en place de "solides chaînes de commandement", ou par les zélateurs du modèle industriel comme Claude Le Pen avec ses "Habits neufs d'Hippocrate".

D'Iribarne et Mintzberg permettent de comprendre pourquoi la "logique du contrat" inhérente au NMP, s’avère incompatible avec le fonctionnement harmonieux de systèmes professionnels ou les opérationnels sont les experts des procédés de travail. D'Iribarne attribue l’inadaptabilité de la logique de contrat à la culture des entreprises françaises, mais cette rationalité réputée française et peu adaptable au "contrat" est-elle si différente de ce que Mintzberg décrit sur le plan international dans ses configurations "professionnelles". Cette logique économique des contrats y conduit à l'inefficacité, à la perte de sens pour les équipes de soins, à une baisse désastreuse mais masquée de l'accessibilité, de la qualité des soins et des résultats cliniques pour les patients.

Pour Mintzberg, on ne peut pas gérer "contre" les professionnels, même en inventant de faux « résultats », cette production de "groupes homogènes de malades" pour singer les modèles industriels et des indicateurs myopes (Giauque) en croyant réduire l’asymétrie d’information. Cela ne laisse au management intermédiaire que la possibilité de fermer aveuglément les robinets financiers sans compréhension de ce qui se passe. Il faut amener les professionnels à prendre en charge le problème bien réel du juste "soin au juste coût". Cure et care doivent associer de façon étroitement intriquée différenciation par les technologies et les procédés de travail et intégration des soins. Cela ne peut venir d'un simple projet "macro" ou d'une technocratie "méso", cela se joue au niveau clinique.

Hélas le terme ultime du projet managérial porté par les politiques publiques du NMP, c’est de faire accepter cette vision de la médecine mécanisée selon les modèles industriels, celle d’une organisation-machine de la santé, à laquelle personne ne connaissant le sujet ne croit vraiment. Mais ce n’est pas la médecine qui est en jeu. La médecine comme « métier » s’en sortira toujours parce qu’il y a une demande. C’est la construction « intentionnelle » de la demande par des politiques publiques qui est en question, celle des représentations des priorités de santé et des « populations vulnérables », qui vise avant tout à réduire cette partie de la médecine prise en charge par l’Etat providence, cette portion réduite qui restera financée par l’Assurance Maladie Obligatoire. Ce qui est insupportable, dans un hôpital comme « Larrey » est de constater la mise en place désastreuse, descendante et « caporalisée » d’une « médecine low cost » démunie de toute définition démocratique de ce que doivent être les futurs contours de la solidarité. Ce qui domine le champ des discours officiels, dans une inversion dramatique des fins et des moyens, c’est aujourd’hui ce que Belorgey nomme les « méthodes de persuasion des intermédiaires ». Ce sont aussi celles qui visent à y faire adhérer non seulement les élus, les managers, les usagers et leurs associations, mais surtout les professionnels eux-mêmes sans lesquels la rhétorique réformatrice resterait sans effets. Tous doivent être entraînés dans la souricière cognitive de cette déconstruction non négociée de la protection sociale. La dynamique complexe de répartition entre convertis, résistants et faux croyants ne s’explique pas par les simples clivages générationnels, syndicaux, politiques, hiérarchiques ou professionnels.

L’approche par l’attitude des established et outsiders est féconde. Les logiques professionnelles des established, défendant leur vision de ce qu’est la qualité des soins, sont alors assimilés par le managérialisme aux représentations caricaturales de la bureaucratie wébérienne et ces professionnels désenchantés de ne pouvoir bien faire ce qu'il savent faire, sont identifiés comme des obstacles à l’innovation, corporatistes, paresseux et / ou "irrationnels" quand bien même ils sont respectés et reconnus par leurs pairs.

Un meilleur contrôle des attitudes des established, indispensable au modèle comme il l’a été auparavant dans l’entreprise privée, ne serait-il pas le produit recherché de la réingénierie des métiers de santé ? La "compétence" sera avant tout conçue dans une perspective de standardisation des "attitudes et des comportements" qu'il s'agisse des usagers-clients incités à "s'auto-activer" sous le regard des nouveaux commissaires à la promotion de la santé et du bien-être, des professionnels et des nouveaux managers. Il faut avant tout vaincre les "résistances au changement". Le mot d’ordre pour l'ère du vide: devenons entrepreneurs - ou coach - des autres et de nous-mêmes !

Brave New World Medicine?

AAES agence d'audit des établissements de santé, en fait la MEAH: Mission nationale d'Expertise et d'Audit Hospitaliers devenue ANAP, Agence Nationale d'Appui à la Performance
GHM: Groupe Homogène de Malade
ONDAM: Objectifs Nationaux de Dépenses d'Assurance-Maladie
T2A: Tarification à l'Activité

Webographie

1 Nicolas Belorgey. L'hôpital sous pression: enquête sur le nouveau management public

2 Frédéric Pierru: Hippocrate malade de ses réformes

Réingénierie de la santé et dynamique des organisations

3. Through Mintzberg’s glasses: a fresh look at the organization of ministries of health Jean-Pierre Unger, Jean Macq, François Bredo & Marleen Boelaert: http://www.who.int/bulletin/archives/78(8)1005.pdf

4. L'hôpital et le contrat. Benoît Nautré: http://www.ceras-projet.org/index.php?id=3139

5. Napoléon au pays du New Public Management - Frédéric Pierru: Cliquer ici

6. Le Nouveau Management Public et la bureaucratie professionnelle
http://halshs.archives-ouvertes.fr/docs/00/46/06/38/PDF/p177.pdf

7. Une critique des modes managérialistes dans la gestion des organisations de services humains complexes de santé et de services sociaux Alain Dupuis, Téluq UQAM et Cergo Luc Farinas, Cergo 2009 Énap et Téluq
http://www.cergo.enap.ca/CERGO/docs/Cahiers_de_recherche/2009/Cahier_du_Cergo_2009-02.pdf

Sur la construction des priorités de santé

8 A social explanation for the raise and fall of global health issues. Jeremy Shiffman

http://www.who.int/bulletin/volumes/87/8/08-060749.pdf

Résumé en français de l'article: Cliquer ici

9 Une explication du paradigme constructiviste en santé publique, d'après l'article de Jeremy Shiffman

Plus généralement

10. Les paradoxes de la gestion publique (Giauque - La bureaucratie libérale)
http://lipsor.cnam.fr/servlet/com.univ.utils.LectureFichierJoint?CODE=1263310427797&LANGUE=0

11. D’un principe de justice à un standard d’efficacité : la rationalité régalienne à l’épreuve de la logique gestionnaire. Thibault Le Texier:
http://popups.ulg.ac.be/dissensus/document.php?id=735&format=print#tocto1

10. Lolf et changement de paradigme Claude Rochet:
http://claude.rochet.pagesperso-orange.fr/pdf/LOLFetchangement.pdf

Antimédecine, victimes et "boucs émissaires"

2011-11-25T22:20:00.000-08:00

1. Démédicalisation de l'organisation des soins et "boucs émissaires"

« Ce que les Français détestent, ce ne sont pas les inégalités, ce sont les inégalités autres que celles qui sont octroyées par l'Etat. » Jean-François Revel

Illustrations: Nouveau Management Public, perte de sens, transfert des choix tragiques, double relation d'agence, boucs émissaires...

En quête des origines de l'antimédecine

Je suis toujours en quête d'un modèle explicatif des progrès stupéfiants de l'antimédecine, d'une grille d'interprétation de l'ahurissante démédicalisation des modèles de gestion de la "santé", de ses effets ubuesques sur la dégradation des soins délivrés à nos malades, sur nos équipes de soins, si désemparées d'être obligées de mal faire ce qu'elles savaient faire. Nos hôpitaux, nos soins de ville, nos institutions d’hébergement, nos agences et nos ministères ont décroché de la réalité. Comment cela a-t-il été possible?
On peut certes évoquer une lecture trop superficielle d'Illitch et de Foucault, ou la confusion qu'a fait hélas Foucault, malgré sa finesse, entre médecine sociale et biopolitique. Les méfaits de cette confusion sur la grande fragmentation des lois de 1970 et 1975, qui ont voulu expulser la "part du social" de l'hôpital autant que démédicaliser le handicap alors devenu un concept socio-environnemental voire purement politique, n'ont pas fini de se faire sentir. Mais ce serait omettre les dynamiques propres aux réformes de la santé qui ont contribué selon l'expression de Castiel, à la "déconstruction de la solidarité", ce serait négliger les croyances inhérentes à la construction jacobine, que les experts "d'en haut" pouvaient concevoir un modèle de la "machine à guérir" hospitalière. Ces origines sont davantage guidées par l'ingénierie financière que par les considérations idéologiques qui ont présidé à la fin de la "défectologie".

On ne peut comprendre, sans cette path dependancy du mal français, pourquoi le modèle industriel de Fetter à l'origine de la tarification à l'activité a produit en France des résultats si catastrophiques et si peu régulés. Pour Fetter et son équipe, l'hôpital produit des "groupes homogènes de malades" analysés sous le seul aspect de la maladie. Ce modèle a été importé en France par Jean de Kervasdoué aujourd'hui très critique sur les aspects "soviétiques" de la loi HPST allant "à rebours des objectifs affichés" et sur le mode d'application actuel de la T2A. Car aujourd'hui aucune régulation professionnelle ne peut plus stopper les mécanismes infernaux de suppression d'effectifs soignants liés à la machine dévastatrice qu'on a lancé. Effectifs suffisants = vies sauvées osent dire les infirmières canadiennes. "On a tellement réduit les effectifs qu'on est sur le fil" ose dire prudemment dans Télérama un professeur de l'AP-HP. Mais la situation est critique. Toutes les digues du bon sens ont cédé. La limite des risques de pertes de chances inacceptables est franchie depuis bien longtemps. Aucune parole professionnelle n'est plus audible, la force de la "mise en gestion" est de transformer tout problème de moyens en problème d'organisation et de masquer habilement la pénurie en la mutualisant, au sein des pôles, des groupes hospitaliers, en "machin" de coopération sanitaire, au mépris de la sécurité et de la stabilité des équipes soignantes (Nicolas Belorgey: l'hôpital sous pression).

Pour décrire l'anatomie du meurtre d'un "hôpital Titanic" qu'on rend obèse pour le rendre ingérable, et plus largement du système de soins de santé français, un auteur aussi hétérodoxe que René Girard, connu pour ses ouvrages aux titres prometteurs: "la violence et le sacré", "le bouc émissaire" peut-il nous aider? Nous permet-il de mieux comprendre les mécanismes de la dissolution de la médecine dans la sophistique managériale de la "démocratie sanitaire". Ne faut-il pas proposer que l'on cesse de salir le mot de démocratie avec des adjectifs louches qui fleurent tant le triomphe d'une bureaucratie à la fois knockienne et biopolitique?

Comment expliquer la bienveillance des médecins, des malades, des élus, des directeurs face à une rhétorique de rationalisation gestionnaire et démédicalisée qui fait d'eux les « boucs émissaires » d’une « crise » politiquement construite, celle du "trou de la sécu"? N'est-ce pas l'instrumentalisation par le prince de Machiavel, toujours en quête de la dissimulation de ses choix tragiques pour mieux durer, d'une forme particulière de "crise mimétique", qui frappe, bien au delà de la médecine, de nombreuses professions au service du public dont les activités sont vouées au rationnement déguisé en rationalisation?

Je pense bien sûr à la récurrence des accès d'antimédecine de notre société, tel celui qui a accompagné la Révolution Française avec les traces terribles qu'elle laisse dès qu'on aborde la création de professions intermédiaires pensée par L'Etat jacobin. La crainte du retour de M. Bovary, officier de santé.

Peut-on proposer une lecture girardienne de la crise actuelle de la médecine ?

Dans le triangle mimétique de Girard, il y a un sujet désirant, un objet du désir et un modèle à imiter, appelé médiateur, censé posséder ou désirer lui même l'objet convoité. La compétition pour l’objet, réel ou construit, conduira à l’indifférenciation du désirant et du médiateur qui précède la crise mimétique et se résout en violence. La guerre de tous contre tous peut être évitée par le « tous contre un » et la désignation d’un bouc émissaire, celui qui passe au mauvais endroit au mauvais moment.

Le "bien" désiré dans le triangle mimétique ne serait pas la santé mais la connaissance implicite ou explicite de sa maîtrise, ou encore la « promotion » de la "santé" dans la définition qu'en propose l'OMS. La connaissance explicite peut ainsi, selon le modèle officiel du Nouveau Management Public en santé, être maîtrisée par l'EBM. Celle-ci doit permettre l'incarnation de la raison à la fois jacobine et entrepreneurialeFetter, avec l'existence de "groupes homogènes de malades" qui deviennent autant l'objet de description de process industriels que des groupe homogènes de risques pour les financeurs et les assurances.

Le sujet qui désire la maîtrise est avant tout le shareholder, autrement dit l'ayant droit de la nouvelle gouvernance (corporate governance). C'est l'actionnaire qui risque son argent et par analogie l'Etat qui risque des fonds publics. La crise mimétique est ici provoquée par "l'ajustement des dépenses", mais elle nécessite pour cela de s'appuyer sur une spirale de la défiance dont on ne mesure pas encore les effets ni sur la perte de sens pour les soignants ni sur la dégradation déjà bien visible de la qualité des soins. Elle nécessite pour fonctionner de provoquer, selon le vocabulaire girardien, « l'indifférenciation », ici celle des stakeholders, les parties prenantes. Ceux-ci pour le déclenchement de la crise mimétique qui permet la faisabilité politique de l'ajustement de notre système de santé, ont été habilement amenés par la propagande à soutenir les projets des shareholders. On pensera ici à tous les médecins, cadres et directeurs qui se sont vus en nouveaux capitaine d’industrie à la tête de leurs « portefeuilles d’activités » payés en monnaie de singe. Qui peut encore croire au modèle et aux vertus du fonctionnement actuel quand les tarifs de la T2A, contraints par les enveloppes globales Ondam constamment réduites et déconnectés de toute qualité des soins, ne peut même plus être considéré sous l’aspect de ces moyennes discutables "qu’on prend pour des normes" (Kervasdoué). Il fallait aussi, impératif du modèle girardien, internaliser le médiateur médecin en le rendant accessible au désir d'indifférenciation alors qu'il était autrefois objet externe, objet du désir mimétique mais inaccessible. La novlangue gestionnaire en fit alors un "professionnel de santé" un stakeholder parmi d'autres, qui devient un prestataire technique pour les process de ingénieurs. L’exécution pouvait enfin être dissociée de la conception. Consumérisme, judiciarisation et principe de précaution accélèrent alors l’incontinence réglementaire et favorisent hélas la « médecine défensive » plus coûteuse et moins efficace.

L'essentiel du Nouveau Management Public dans sa déclinaison française de la loi HPST était sur les conseils du rapport Minc, doublé de son compère le discret Raymond Soubie, de casser les services pour les remplacer par de solides chaines de comandement industriel. Il fallait donc que les "métiers", les disciplines médicales, et leurs procédés de travail au sens de Mintzberg, ne soient plus structurants de l'organisation des soins. Au lieu de chercher l’intégration que nécessite une différenciation croissante des « silos » (Lawrence et Lorsch), il fallait qu’ils laissent la place à « l'indifférenciation » des structures anciennes, ces fameux silos disciplinaires d’où venait tout le mal, au profit de la création d'unités coordonnées non selon les compétences mais selon les résultats attendus (les pôles, plus petit niveau de la gouvernance, "centre de coûts" répondant à la définition de la structure divisionnelle de Mintzberg.

C'était provoquer, à rebours des valeurs du soins, l'acceptation par tous les professionnels, les usagers, les managers, les élus bref l’ensemble des partie prenantes ou stakeholders, d'un état de "guerre de tous contre tous". Cet état est bien reflété par la concurrence encadrée par les indicateurs myopes du Nouveau Management Public dans laquelle il est bien incapable de mettre en place les garde-fous indispensables à ce qu'une tarification à l'activité (ou à la ressource) ne brise pas immédiatement toute intégration des parcours de soins. L'ingénierie financière résultant de l'exclusion de la vision du résultat selon les cliniciens met en concurrence toutes les étapes de la chaîne de soins et enferme les patient dans des filières verticales asservies aux contraintes économiques de l’amont, elles-même en concurrence entre elles. Comble de l’absurde ces "filières" à très courte vue se heurtent pour les malades complexes au mur de plus en plus infranchissable qu'on a construit en France entre secteur sanitaire et secteur de l'action social et médico-sociale. Pouvait-on concevoir un système plus opposé à ce que devrait être une filière intégrée de soins ?

On ne vient alors à l’injonction paradoxale qui fait des médecins et au delà, de tous les soignants des « agents doubles », "agent" de deux "principaux", le directeur et le malade qui leur fait confiance: « soyez rentables pour la survie de votre structure et coopérez pour le bien de patients ». Nul système de tarification ne peut être plus délétère et créateur de trous structuraux dans les prises en charge.
La mobilisation du désir mimétique des outsiders contre les established est alors un élément central du dispositif pour masquer aux intervenants l’absence insupportable de coopération. Diviser pour régner se traduit pour les disciplines médicales comme pour ls diférentes professions soignantes par "diviser pour conquérir". Ce sera bien sûr un miroir aux alouettes comme en témoigne la dramatique crise de l'encadrement. La culpabilisation des boucs émissaires est aussi essentielle. Pour que le trinagle fonctionne et donne l'impression de l'innocence et du désir émancipateur des "réformateurs", il faut que la victime soit elle-même persuadée de sa culpabilité. C'est là l'explication de la passivité des médecins, qui trouvent entre leurs statuts, leurs modes d'exercice et leurs disciplines assez d'objets de désir mimétique pour se désigner entre eux comme boucs émissaires. Voilà réunies, en toute splendeur, les origines de la capitulation actuelle de la médecine face à la "mise en gestion", la prise de contrôle de la clinique par cette partie de la santé publique numérique qui s'est mise au service du managérialisme. Plus précisément il s’agit ici de l'alliance entre le marché et l'Etat contre les professionnels (Frédéric Pierru, Isabelle Berrebi-Hoffmann, Eliott Freidson).

Le médiateur est le médecin, mais l’analogie est aisée dans d'autres domaines, avec les professionnels porteurs des savoirs des corps intermédiaires tant honnis par Rousseau et que la déesse raison permettra de « réguler » : l'enseignant, le juge, le notaire, bref tous les professionnels, les hommes de métier, qui disposent d'une asymétrie d'information inhérente à leurs savoirs, habituellement jetés en pâture à l'opinion quand ils sont les victimes médiatisées et consentantes des Dechavanne et autres Fogiel.

Les boucs émissaires sont les directeurs censés être de mauvais gestionnaires, les médecins qu'on décrit comme assoiffés d'actes inutiles ou, s’il sont salariés, de mauvaise gestion mandarinale (et « notatariale » comme cela a été dit), les élus jugés ignares face aux techniciens et avides d'hôpitaux dispendieux pour leurs villes, les malades, enfin, par nature enclins à l'oversuse, la surconsommation, et à la fraude mais jamais, curieusement, à mal se soigner ou à renoncer au soins du fait du recul constant de l’assurance maladie. Un constat pourtant quotidien pour nous autres médecins au contact du public.

L'indifférenciation, résultat du triangle mimétique, A ne désire pas un objet B pour ses propriétés particulières mais parce C, le médiateur ou le modèle désire ou possède déjà l'objet B. Cela se traduit par la technocratisation démédicalisée de la promotion de la santé et de l'éducation thérapeutique qu'on tente de déconnecter de la clinique. Elle est facilitée par divers mécanismes convergents : en premier lieu par le désir (pervers ?) illusoire de suppression de l'asymétrie d'information, voulu par les associations anti-médicales qui ont soutenu la loi HPST et qui pensent pouvoir tout connaître de la médecine par les palmarès et les NTIC, En second lieu, elle est promue par les nouvelles agences et leurs mécanismes de contrôle et d’incitations qui transforment le agents, dans une épouvantable prophétie auto-réalisatrice, en idiots rationnels d'Amartya Sen. Nous voici acculés dans les hôpitaux à produire des actes ou des séjours tarifés alors même que les incendiaires qui crient au feu reprochent au paiement à l'acte de ne pas garantir la pertinence des actes des médecins libéraux? Mais de qui se moque-t-on, irait-on jusqu'à prendre les "idiots rationnels" de l'économie classique pour des imbéciles?
Enfin l’édifice de l’antimédecine est complété par la théorie de « l'activation ». Le danger de l'activation, de la séduisante pro-activité est limpide, car derrière l'empowerment, le souci légitime de fournir aux personnes vulnérables les moyens de leur autonomie, se cache trop souvent l'injonction à devenir l'entrepreneur de soi-même, à rentabiliser son propre capital santé, mais en étant redevable de celui-ci à la collectivité. Cette version de l'activation dissimule l'absence de mesures concrètes derrière la fumée de la lutte contre la discrimination et de l'accès à des droits qui ne seront hélas que formels. Derrière cet angélisme exterminateur c'est l'espoir d'une prise en charge intégrée des personnes handicapées physique ou psychiques qui samenuise, depuis que le handicap est devenu un phénomène purement social en attente des bienfaits du nouvel observatoire de l'accessibilité universelle. On a laissé croire à quelques "bobos" parisiens que les courants constructivistes des sciences de l'éducation, ceux-là même qui ont déjà fait tant de mal dans l'Education Nationale, allaient enfin remplacer les médecins et les paramédicaux.

Que ceux qui avec le président du CISS on soutenu la loi HPST, ceux qui ont rêvé d'un hôpital dirigé par "un seul patron" mettant les médecins enfin "au pas" ne s'y trompent plus. Si l'hôpital est bien caporalisé, le directeur est un fusible, le chef véritable, c'est plus que jamais l'Etat et la myopie gestionnaire de la "déconcentralisation" vue d'en haut. Le directeur pouvait autrefois s'entendre avec les rationalités certes limitées mais plurielles et proches du territoire des élus locaux, les médecins, des cadres, des syndicats dans un logique partagée du service public aux patients, mais cette heureuse époque est révolue. Les réseaux de confiance ont fait place au tout incitatif. Pour justifier le sacrifice programmé de l'hôpital public, il fallait bien que la propagande des pompiers pyromanes, ceux dont c'était le devoir de le protéger et qui désorganisent les hôpitaux par des réformes trop rapprochées pour être jamais évaluées, désignent les boucs émissaires qui leur éviteraient de rendre des comptes aux populations privées de soins.
Les médecins n'ont plus de légitimité à juger de la santé de leur patient dès lors que celle-ci n'est plus l'absence de maladie, ni le "silence des organes" de Leriche. Cet objectif simple qu'ils peuvent partager avec leur patient, voici que la coalition qui supporte la démédicalisation des soins tente le faire passer du coté du politique en changeant la représentation de l'objet du désir. «La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité.» (source OMS)

Quel meilleur moyen que l’activation pour exclure un peu plus du nouveau workfare (par opposition au wellfare state) ceux qui n'ont pas les "capabilités" au sens d'Amartya Sen, ceux qui ont besoin d'accompagnement et d’aides à la négociation dans la jungle socio-sanitaire même si la finalité commune des soins doit être de favoriser l'acquisition de l’autonomie, ceux que l’on pourra dérembourser comme « mauvais pauvres », ceux dont le vice a produit l'infortune, s'ils n’ont pas écouté les injonctions de l’éducation thérapeutique et qui n’ont que ce qu’ils méritent? Il leur restera la « patamédecine », moins chère pour la collectivité mais à leurs frais bien entendu. N’y habitue-t-on pas déjà la population en la répandant dans nos hôpitaux sous formes d’équipes parfois pléthoriques et à grand renfort de propagande médiatique, alors que dans les services de soins n’y a plus guère d’aides soignants ni d’infirmières ? Il faudrait que Robert Debré, père des ordonnances de 1958 se réveille. Les actuels gestionnaires de l’hôpital français qu'il a conçu et qui a contribué à un des meilleurs systèmes de soins du monde, semblent devenus fous, au sens où "le fou est celui qui a tout perdu sauf la raison".

La division médicale est liée à l'anthropologie de la profession. Sa version française est une variante d'un mythe social qui selon l'expression de Lévi-Strauss clôt nos "enceintes mentales "; ici celui du clerc, du chevalier et du paysan ("La logique de l'honneur", de d'Iribarne)

Girard est plus optimiste que Lévi-Strauss: sa nouvelle est que la victime est d'autant plus innocente que tout le monde se lie pour la désigner comme coupable! De la brebis galeuse qu’il faut empêcher de nuire au bouc émissaire il y a un pas que Girard peut nous aider à ne pas franchir.

Libérons Hippocrate, car il est innocent!

« Tout est contrôlé mais rien n’est sous contrôle ». François Dupuy (Lost in management)

René Girard - Le bouc émissaire

http://fr.wikipedia.org/wiki/Bouc_%C3%A9missaire

La violence et le sacré http://fr.wikipedia.org/wiki/Ren%C3%A9_Girard
Notes de lectures CNAM

Hommage à René Girard http://biblio.domuni.eu/articlesreligions/renegirard/

Philo-mag

http://www.philomag.com/article,entretien,rene-girard-l-accroissement-de-la-puissance-de-l-homme-sur-le-reel-m-effraie,740.php

Alain-Charles Masquelet: l"hôpital public victime d ses injonctions poradoxales - sur le site du MDHP
http://www.mdhp.fr/?p=371
et son nouveau livre: "penser la relation de soin"

2. Le handicap victime de la victimisation?

Handicap et accessibilité aux soins de réadaptation: avant tout faire l'inventaire des "enceintes mentales"

"Il s'agit toujours de dresser un inventaire des enceintes mentales, de réduire des données apparemment arbitraires à un ordre, de rejoindre un niveau où les nécessités se révèlent" Claude Lévi-Strauss"

L'état de santé de la population en France - Suivi des objectifs annexés à la loi de santé publique - Drees, rapport 2011, 340 pageshttp://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Etat_sante-population_2011-3.pdf

Nous ne pourrions manquer nous étonner si nous ne pratiquions régulièrement cet exercice dans les textes et rapports français, de ne compter l'occurrence du terme "réadaptation"que 6 fois dans l'expression "SSR", au sein du chapitre sur les évènements iatrogènes.

Exister en santé publique c'est être perçu. Ce qui ne l'est pas ne sera plus ni organisé, ni financé, tout au moins sous l'aspect de soins accessibles et solidaires, c'est à dire hors dépendance des futures assurances complémentaires santé. Celles-ci, n'en doutons pas, répondrons à la demande de soins mais au plus grand mépris de la justice sociale. L'effondrement constaté des dispositifs de réadaptation dans nos hôpitaux, en aigu comme en SSR, sépare les compétences de réadaptation de ce qu'elles savent faire. La fuite de médecins et soignants qui en résulte vers le privé est le symptôme annonciateur de ces lendemains à l'américaine.

La disparition du concept de réadaptation en France, pourtant bien présent dans les ordonnances de 1958, partie intégrante du dispositif de lutte contre le handicap est liée aux textes législatifs et réglementaires. Ceux-ci reflètent tout en les consolidant les "enceintes mentales" au sens de Lévi-Strauss. Ils bâtissent les cloisons institutionnelles, ils creusent les abîmes culturels qui les ont produit, ils fournissent le modèle de la fragmentation des enveloppes financières et des voies du lobbying de promotion des priorités pour attirer les fonds.

Comment en sommes nous arrivés en santé publique à une telle vision si exclusivement sociale et politique du handicap, à rebours des conceptions internationales? On crée un "observatoire de l'accessibilité universelle", c'est bien, mais pourquoi oublier à ce point l'accès aux soins de réadaptation si essentiels à la part médicale de la réduction des situations de handicap? Il y a bien entendu dans ce rapport l'inévitable chapitre "cache misère" de la complexité médico-sociale réelle et qui est consacré à la "précarité". Si important que soit ce problème, là encore on a décroché de la réalité des motifs d'hospitalisation et de recours aux soins!

Les organisations de personnes handicapées ont-elles perçu la transformation de l'Etat social (wellfare) en workfare? L 'accès à des droits qui ne deviennent jamais substantiels, la lutte contre la discrimination la promotion du design universel ne doivent pas masquer le retrait de l'Etat, la baisse des prestations pour les personnes âgées et handicapées, la diminutions des rations de personnel dans les institutions, un "cinquième risque" qui sera plus maîtres-assitants qu'assuranciel, une démédicalisation qui a visé surtout l'économie de moyens depuis que la loi de 1970 a dit aux hôpitaux de ne plus s'occuper ni des "vieux", ni des "invalides" ni des enfants qu'on a nommé "polyhandicapés" (lire Guy Baillon).

Ces modèles français, occultent à l'inverse des modèles internationaux les activités de réadaptation sous l'aspect de compétences et plateaux techniques requérant une graduation des soins. Ils sont déployés dans la circulaire relative aux SROS-PRS et dans le plan stratégique francilien. L'asservissement du post-aigu aux logiques économiques de l'amont en est à l'origine de cette indifférenciation lissante de "l'aval" dans une vision de filières conçues comme assujetties au court séjour.

L'exemple le plus frappant est peut-être celui de la constitution des "filières neuro-vasculaires" en Ile-de-France.

A quelles compétences et à quels temps de réadaptation les malades ont-ils accès en réadaptation post-AVC?

Tout malade a-t-il accès en temps opportun aux prestations de réadaptation que son état requiert?

Voilà des pistes pour de bons indicateurs, si l'on voulait regarder un peu à l'étranger!

Vous trouverez sous ce lien le chapitre limitations fonctionnelles et restrictions d'activités

Vous avez dit indicateurs? De quoi? De nos modèles mentaux, de résultats comptables à courte vue, ou des résultats de santé au terme d'une filière intégrée de soins?

1. Voir sur le site de l'OMS:

L'accès aux services de réadaptation pour les 600 millions de personnes handicapées

http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2003/np24/fr/

2. MINISTÈRE DE L’ÉCOLOGIE, DU DÉVELOPPEMENT DURABLE, DES TRANSPORTS ET DU LOGEMENT

Arrêté du 14 novembre 2011 portant nomination à l’observatoire interministériel de l’accessibilité et de la conception universelle NOR : DEVK1130412A

http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20111124&numTexte=100&pageDebut=19772&pageFin=19772

Par arrêté de la ministre de l’écologie, du développement durable, des transports et du logement et de la ministre des solidarités et de la cohésion sociale en date du 14 novembre 2011, sont nommés membres de l’observatoire interministériel de l’accessibilité et de la conception universelle : M. Yvan Denion, en remplacement de Mme Caroline Bachschmidt ; M. Philippe Bas, en remplacement de Mme Sylvie Desmarescaux.

3. Accès aux soins de réadaptation et handicap - Jean-Pascal Devailly – Laurence Josse CHU Avicenne Bobigny - En pdf liens de webographie directement cliquables

https://sites.google.com/site/systemedesoinsethandicap/planifier-organiser-et-financer-la-readaptation/acces_readaptation_handicap_JPD_LJ.doc?attredirects=0&d=1

Manuscrit accepté des auteurs - Paru dans gestions hospitalières n° 492 - janvier 2010

Qui peut encore sauver l'hôpital public? - Pour une CME rénovée

2011-11-12T10:24:00.000-08:00

Avant tout affrontement, il faut s’imprégner de la pensée adverse. (Sun Tzu)

A l'heure de la sortie du livre "l'hôpital en réanimation" et au moment où l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris élit sa prochaine Commission Médicale d'Etablissement, voici quelques séquences humoristiques pour illustrer quelques aspects du Nouveau Management Public. Le dernier diaporama est plus sérieux.

Plein écran

A lire: Du Dr House en nous, par Bertrand Kieffer - Revue Médicale Suisse

Etre directeur ou président de CME, cela peut monter à la tête! Le directeur seul patron de l'hôpital est devenu le fusible de l'Agence Régionale de Santé tandis que la CME n'a plus guère de pouvoir...

Le président de CME et le Directeur doivent accorder leurs violons vis à vis des tutelles et parler d'une seule voix. Mais il faut parfois savoir prendre parti...

N'oubliez pas ce kit pour sauver votre hôpital public!

Plein écran

"l'hôpital en réanimation"

Frédéric Pierru est sociologue et spécialiste des politique publiques de santé.

Il a co-dirigé cet ouvrage qui croise les analyses de certains des chercheurs les plus en pointe sur le sujet de la réforme de l’État et des services publics avec celles de praticiens, anesthésistes réanimateurs pour l’essentiel.

Cet ouvrage traite au fond de la question du devenir de l’autonomie des professions (ici de santé) face à la montée en puissance du New Public Management, à partir du cas de l’hôpital. Les leçons qui en sont tirées valent bien entendu pour tous les services publics.

Présentation de l'ouvrage - En docx - En pdf

Legrand blues - Double deuil pour les Double Six

2011-11-05T02:48:00.000-07:00

Presqu'un an après Mimi Perrin, c'est Christiane Legrand, la soeur de Michel, qui part pour le grand voyage en laissant les amateurs des double Six, ce groupe vocal mythique des sixties, dans la tristesse d'un double deuil. 2 Hommages: Lien à visiter 1 ; Lien à visiter 2

Stockolm Sweetnin' (Arrangements de Quincy Jones)

http://youtu.be/e-slgi45Ais

En flanant dans Paris: (attendre quelques secondes) For Lenna and Lennie. Le thème qui a inspiré les Double Six a été joué par l'orchestre de Count Basie sur un arrangement de Quincy Jones

http://www.youtube.com/watch?v=ba5Z_1xIBvk (attendre quelques secondes) version d'origine par l'orchestre de Basie

Wetswood walk ("prends ton baryton")

http://youtu.be/NR7w-ZrVsaU

Tickle toe: avec la version originale sur ce blog

http://youtu.be/tN7_eBrctCQ

Au bout du fil

http://youtu.be/o--ratZDNHY

Le frère et la soeur (le son est moyen, mais c'est émouvant quand même)

http://www.dailymotion.com/video/xgz211_michel-christiane-legrand-i-will-wait-for-you_travel

Christiane Legrand c'était aussi les "swingle singers".
http://www.dailymotion.com/video/x8gav5_swingle-singers-1_music#rel-page-6

http://www.dailymotion.com/video/x3zb1v_christiane-legrand-chante-bach-avec_music#rel-page-4

http://www.dailymotion.com/video/xgtj4g_the-swingle-singers_music#rel-page-1

Pour ceux qui aiment les beatles

Yesterday: http://youtu.be/lobb6c3AFQU

Eleanor Rigby: http://youtu.be/ZTDbOHGOT7Q

Retrouvez ces moments cultes sur le Site du jazz convivial

https://sites.google.com/site/pianobarquijazze/

En particulier les interprétations bouleversantes des thèmes du frère de Christiane, Michel par la sublime Stacey Kent: Et demain que feras-tu de ta vie?

Qui a peur de l'intégration des soins?

2011-10-28T23:25:00.000-07:00

L'hôpital entre réanimation et euthanasie bureaucratique

Filière, réseau et intégration sont des mots "valises". Pour autant ce ne sont pas des termes de novlangue appliqués à la santé comme le sont "production", "performance", "entreprise" ou "portefeuille d'activités" qui désespèrent les professionnels de santé au quotidien. Ceux-ci sont confrontés à une perpétuelle fuite en avant de la sophistique managériale et la perte de sens est la source essentielle du blues actuel des médecins hospitaliers et de l'ensemble de soignants. Penchons nous aujourd'hui sur le concept de filière.

Une filière intégrée suppose la péréquation des coûts et des profits entre les différentes étapes de la chaîne de travail en vue de la valeur finale. Cette" valeur", pour nous, c'est le résultat clinique pour un patient. C'est aussi la base du fonctionnement de services dits "d'intérêt collectif" dès lors qu'on décide, politiquement, les faire entrer dans le champ de la solidarité. Au lieu de cela, face à l'évidence de la transition épidémiologique - complexification des parcours entre soins et social par explosion des maladies chroniques du vieillissement et du handicap - quelques ingénieurs "semi-habiles" ont réussi à promouvoir l'idée profondément destructrice que l'on pouvait financer, à chaque étape de la chaîne, des patients "non rentables" par les patients "rentables". André Grimaldi a dénoncé un "viol éthique", une réalité douloureuse que vivent au quotidien les soignants, mais cela n'a hélas pas suffi. Les "portefeuilles d'activités" sont dès lors devenus la chose des managers contemplant leur Boston box sur les powerpoints "éthiconomiques" hypnotisant les CME (commisions médicales d'établissement). Selon ce modèle, les malades "vache-à-lait" financeraient les malades "poids morts" (non rentables selon le système de tarification) et permettraient la recherche et le développement pour les futurs produits "stars". Les cliniciens, pourtant au contact du public et des besoins concrets de leurs malades au sein des territoires, ont été assimilés à ces diaboliques "silos" qui cloisonnent les organisations, ces tuyaux d'orgue d'où viennent tout le mal dans les modèles que dénonce de façon limpide François Dupuy dans "Lost in management".

La guerre aux grands et aux petits mandarins, à leur "gestion patrimoniale et notariale" était déclarée. La démédicalisation qui trouve sans doute son paroxysme dans la loi HPST, jette dramatiquement l'eau du bain des défaillances d'une gestion trop régalienne ou trop marquée par la "logique de l'honneur" par les chefs de service à la française avec le "bébé" qu'est l'unité clinique, le coeur de fabrique et de combinaison des compétences en équipe à l'hôpital. Cette entreprise de démédicalisation à outrance ira ainsi, par des réformes successives bien antérieures à la loi HPST, jusqu'à l'extermination technocratique systématique de toute possibilité d'intégration des soins au niveau des équipes de soins, par la séparation bien tranchée des lignes médicales et paramédicales que les centres de coûts organisés en pôles ne peuvent en rien remplacer faute de connaître les procédés de travail propres à chaque discipline constitutive.
En l'absence d'évaluation réelle des résultats de santé et d'une véritable gestion des risques cliniques ces méthodes et leur domination rhétorique ont permis de réduire sans aucun garde-fou et dans une indifférence malgré tout assez générale des usagers et des élus les effectifs soignants. Elles ont pu déployer sans limites et au désespoir des équipes opérationnelles de plus en plus fragilisées, les buzzword de mutualisation, de flexibilité et de polycompétence, sous couvert de rationalisation managériale.
Force est de constater que le cloisonnement interprofessionnel entraîne un désapprentissage accéléré des bonnes pratiques de soins de base: la prévention des escarres se résout de façon illusoire dans la location où l'achat des supports les plus onéreux, les arceaux de pied de lits évitant les poids déformant des draps et couvertures disparaissent progressivement des hôpitaux, on observe trop souvent l'absence de gestion coordonnée et précoce des troubles de déglutition au risque de pneumopathies gravissimes, l'absence de fixation des sondes urinaires quand les trop faibles effectifs soignants imposent de laisser en place des sondes urinaires à demeure, la raréfaction du lever quotidien des malades dépendants dont l'état de santé le permet, l'effondrement de la lutte contre les rétractions liées à l'immobilisation etc. Ce discours ne plait pas mais c'est la réalité quotidienne de la fin des binômes médecin-infirmières voire médecins-cadres. Des pans entiers des soins sont ainsi tombés hors de la lumière du "lampadaire" qu'apportait la responsabilité et la compétence interprofessionnelles, celle où chacun se sentait concerné par le risque clinique. Mais la position du "cadre de santé" à l'hôpital est en voie de dégénérescence managériale accélérée. Capté par la technostructure et mis au service de la "gestion de projets", il peut de moins en moins se consacrer à la supervision des soins dans une équipe dédiée. Une catastrophe pour les patients et surtout pour les plus vulnérables.

Les "pompiers pyromanes", traçant les cieux socio-sanitaires de nouveaux alignements, jugèrent les médecins responsables de la "dysorganisation". Seuls responsables? Non, car l'interprétation des semi-habiles au commande des réformes y associaient bien comme co-responsables les personnels hospitaliers obligatoirement tous paresseux de la fonction publique qu'il fallait "inciter", les directeurs trop complaisants avec les médedins qu'il fallait former aux sciences de gestion voire remplacer par de vrai capitaines d'industrie, les malades considérés par nature comme idiots irrationnels et hyperconcommateurs de soins, enfin les élus jugés trop ignares et trop centrés sur leur population pour être partie prenante légitime sur ces sujets trop techniques.

Voici donc sur quelles les bases à la fois de division taylorienne ou néo-taylorienne du travail version Toyota, et d'arrogance scientiste et managérialiste les Trissotin du nouveau management public, les Diafoirus concepteurs des futurs Projets Régionaux de Santé et tous les nouveaux Knock

Soignants, directeurs, malades, élus malgré les hochets faussement émancipateurs dont chacun fut gratifié n'avaient en réalité plus leur mot à dire dans cette réingénierie générale de la santé. C'était d'emblée aller contre la possibilité même d'intégrer les soins pour ce que l'on peut nommer avec Colvez les "maladies et états chroniques handicapants". La pro-activité sans cesse promue comme une "libération", "l'entreprise de soi-même" conduirait rapidement au bord de l'abîme les malades les plus complexes, les moins "rentables", ceux aux moindres habiletés sociales pour se mouvoir dans cette effroyable tuyauterie shadok.

Ajoutons, car cette évidence n'en est pas toujours une dans la planification française, que ce résultat clinique ne peut être évalué par l'état de santé global d'une population, objet de la santé publique dont les méthodes doivent impérativement être distinguées de celles de la clinique.

La littérature internationale montre que la T2A et/ou la tarification à la ressource, conjuguées à la réduction permanente des enveloppes sanitaires (ONDAM sanitaire et médico-social) et sociales induisent toujours plus de concurrence, de segmentation et d'incoordination allant à rebours de la coopération attendue dans une "chaîne de valeur". De plus, en France, la fragmentation s'est aggravée depuis les lois de décentralisation, le sanitaire est déconcentré tandis que l'action sociale et médico-sociale est décentralisée (les deux secteurs ayant été disjoints par les loi de 1970 et 1975: déconstruction de la solidarité selon Castiel et coll.).

Aux solos disciplinaires, aux tuyaux d'orgue institutionnels et financiers, on a donc ajouté le mille-feuille administratif et le cloisonnement en "boite à oeufs" qui ne doivent pas se toucher de la réingénierie des professions de santé.

Ainsi d'après Bernard Granger, co-fondateur avec André Grimaldi du Mouvement de Défense de l'Hôpita Public, il y avait autrefois 3 niveaux dans la pyramide de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris: les service, la direction de l'hôpital et le siège. au lieu en bon management "d'aplatir la pyramide", nous sommes aujourd'hui passé à une invraisemblable machine à perdre faite de 7 niveaux empilés: unité fonctionnelle, service, pôle d'activités, direction locale, Groupe Hospitalier, siège de l'AP-HP et ARS. Encore n'ajoute-t-on pas les tutelles spécifiques à cette institution.

La fragmentation institutionnelle, financière et culturelle dénoncées dans le rapport de la commission Larcher entraînait déjà les plus grandes difficultés à travailler sous forme de réseaux polyvalents et de proximité au niveau des territoires. L'échec des réseaux centrés sur un multitude de pathologies étroites et illisibles du point de vue des soins e ville et des généralistes est consommé. Mais se sont ajoutés les effets délétères la concurrence encadrée promue par le Nouveau Management Public (T2A mais aussi incitations financières par comparaison d'indicateurs dont le traitement est en plus en plus consommateur de ressources au détriment des soins). Le système ubuesque ainsi constitué pousse aujourd'hui au transfert de soins et de charge, à la sélection des patients, à la production pour la survie d'actes non pertinents en secteur public comme en secteur privé et à réduire l'immense part de la qualité des soins qui n'est pas ou qu'on ne peut évaluer. Ceci aboutit à un désenchantement et à une perte de sens pour les soignants dont on peut mesurer par le manque cruel d'infirmières en Ile-de-France, même si d'autres raisons entrent en jeu.

La conjonction des défaillances de la bureaucratie et des "pseudo-marchés" va à rebours de l'intégration des soins et des actions médico-sociales ou sociales , qu'on l'aborde sous l'aspect des maladies chroniques du vieillissement ou du handicap. 3 aspects qu'il faut aujourd'hui considérer simultanément d'un seul regard.

Les médecins ont aussi leur responsabilité. On peut simultanément jeter la pierre à la vieille garde hospitalo-universitaire jalouse de ses prérogatives aristocratiques et emportée par sa tendance naturelle à vassaliser tout ce qui est hors CHU, aux "outsiders" hospitaliers qui se réjouissaient de casser le pouvoir du mandarin established en devenant les nouveaux experts du "processus", de la démarche qualité, de la transversalité, les nouveaux chefs d'entreprise de l'hôpital T2A. Ils ont rejoint dans l'erreur collective du soutien aux mauvaises réformes les directeurs qui attendaient dans le même fantasme du capitaine d'industrie d'être enfin les seul maîtres à l'hôpital. Le miroir aux alouettes s'est brisé. On peut la jeter aussi aux libéraux trop arc boutés sur un financement à l'acte inadapté aux maladies chroniques. Le plus absurde, c'est que le reproche qu'on fait souvent à la médecine libérale qui est de multiplier les actes - "un chirurgien qui a faim est un chirurgien dangereux" dit Guy Vallancien - s'applique aujourd'hui aux médecins des hôpitaux, frappés par la double incitation de produire à outrance, au détriment de la garantie de pertinence des actes, d'une part pour conserver et financer leur outil de travail, pour la survie de leur unité et de leurs projets, de leur pôle, de leur établissement et d'autre part du fait de la mise en place de la rémunération individuelle à l'activité. Une absurdité au regard du souci partagé de réduire les dépenses inutiles, d'autant qu'il sont jugés "imputables" (accountability) de contrats d'objectifs sans réelle garantie de moyens dont ils ne peuvent contrôler l'allocation réelle, moyens dont la réalité ou l'absence n'est jamais pris en compte dans l'analyse des performances. Il faut plus que jamais imaginer Sisyphe heureux!

L'intégration ce n'est ni la hiérarchie ni l'anarchie spontanéiste du marché, dont les vertus supposées sont trop inopérantes pour les malades chroniques ou trop peu rentables. Ce n'est pas non plus la dérive assurancielle du managed care à l'américaine ou à un moindre degré, tout au moins au départ, une prise de contrôle par les assurances telle que le conseil constitutionnel en a cassé l'élan. Il s'agissait dans la loi Fourcade d'un remboursement différent des soins si les assurés s'adressaient à un réseau de prestataires définis par l'assureur.
L'intégration ce n'est pas non plus la filière "hospitalo-centrée", système féodalisant de fait tout "l'aval" en le soumettant aux contraintes économiques de l'aigu, à la necessité de "pousser les flux" d'un hôpital public submergé par ses urgences, qu'a dénoncée à juste titre par la FEHAP dans son analyse de l'enquête DGOS-Sanesco des inadéquations hospitalières. Cela conduira si l'on y prend garde à la transformation générale du secteur post-aigu français en SSR low cost. Cela se fait déjà au détriment de l'accès aux soins de réadaptation qui ont aujourd'hui disparu des représentations collectives de activités de soins telles qu'elles sont définies dans les thématiques des Projets Régionaux de Santé.
Cela signifie qu'aucune graduation des soins de réadaptation (plateaux techniques, compétences et continuité d'accès aux compétences) ne pourra être appliquée, pour une dimension essentielle des soins et de la lutte contre le handicap, pour l'OMS comme pour l'ensemble des sytèmes de soins étrangers. Promouvoir la prise en charge des maladies cardio-vasculaires (dont l'attaque cérébrale), de la sclérose en plaques, du cancer, du SIDA, des maladies rhumatismales etc. sans organiser ni financer à hauteur des besoins un dispositif coordonné de réadaptation et de lutte contre le handicap en pont entre soins et social n'a aucun sens. Ce serait poursuivre une politique de l'autruche qui ne voit pas plus loin que le dégagement des lits aigus, envahis d'une complexité qu'on se refuse à analyser pour ce qu'elle est.

Les urgences des hôpitaux sont submergées par l'affaiblissement des soins de premier recours tout autant que par celui des réseaux familiaux et sociaux de soutien (Escaffre, Odier). La lecture purement curative du financement de l'hôpital avec l'identification forcenée de soins techniques courts, faciles à codifier et à tarifer conduit au désastre. L'asphyxie financière à rebours de ce qu'il faudrait développer, conduit à utiliser toutes les ressources hospitalières de lutte contre la perte d'autonomie et la désinsertion comme variables d'ajustement (effondrement des professions dédiées à la liaison intersectorielle ou la réadaptation: rééducateurs, psychologues, assistantes sociales mais aussi les secrétaires médicales dont le rôle de liaison est si essentiel pour les maladies chroniques. Elles aident alors les équipes et les malades à se sortir ensemble de la jungle infernale des "sorties difficiles", mais la doxa des ressources humaines et leur répertoire des métiers les considèrent dans cette novlangue inimitable comme purs "agents de saisie médico-administrative". C'est cela aussi l'intégration: le respect des mécanismes de liaison. Ils passent aussi par une flexibilité intelligente par ajustements mutuels, celle qui relève de l'autonomie au sein des équipes. Comment expliquer ces fonctionnements aux ARS à des gens qui veulent nous donner de leçons d'intégration mais qui n'ont souvent jamais mis les mains dans le camboui?

L'intégration ce n'est pas surtout la destruction des fameux "silos", coeurs de fabrique des compétences, noyaux de savoir-faire qui combinent sans cesse, s'agissant des hôpitaux et universités les savoirs contextualisés et académiques (Mintzberg, Nonaka et Takeuschi). C'est au contraire trouver les moyens de relier le sens de l'action entre les silos, par des moyens qui incitent aux réseaux de confiance, entre acteurs interdépendants, au service d'un même objectif, qui a du sens pour eux, à la coordination entre soins et services sociaux dans des programmes au service du résultat pour le patient. Voilà l'apport conceptuel de la chaîne de valeur de Porter, si l'on veut se référer à ce modèle économique.

On ne peut pas se satisfaire d'injonctions paradoxales faites aux acteurs des "silos", qui leur commandent d'être en concurrence pour produire les meilleurs indicateurs de performance, les meilleurs profits et en même temps de coopérer entre le dedans et le dehors. Les méthodes de coopération, les "silos" les connaissent dans leurs pratiques professionnelles, dans les réseaux réels où ils s'insèrent. Ce n'est pas la signature des bouts de papier que sont les conventions ni l'informatisation gestionnaire de la culture du formulaire qui amélioreront les choses. Arrêtons d'épater le bourgeois ou l'élu avec ces balivernes. Ce sont les méthodes concrètes que les acteurs tentent tant bien que mal de mettre en oeuvre sur le terrain, sans se soucier exclusivement de rentabilité à court terme, c'est à dire ce que serait la simple obsession de la sortie rapide du patient qui libère un lit en même temps qu'il produit un tarif, car sinon plus rien ne "marcherait". Ces méthodes et les trous structuraux croissants auxquelles elles se heurtent, hélas, personne ne sait encore bien les décrire et elles se déploient pour un résultat que personne ne sait encore réellement évaluer. Simplement, nous autres cliniciens, nous savons que c'est ce qu'il faut faire et nous tentons de continuer à le faire. Pour comprendre le blues des médecins, on lira l'excellent ouvrage de Nicolas Belorgey: "l'hôpital sous pression, enquête sur le Nouveau Management Public".

C'est peut-être Frédéric Pierru, sociologue et politiste qui a le mieux décrit l'euthanasie bureaucratique et pseudo-marchande de notre système de soins. Entre la machine américaine, profondément inégalitaire, et l'épouvantable bureaucratie anglaise du NHS, le système français avait de très nombreux avantages. S'il faut sans attendre lire Frédéric Pierru ("Hippocrate malade de ses réformes"), de nombreux autres auteurs se sont associés à lui dans un ouvrage qu'il a codirigé et que chacun devrait lire. Dès lors qu'il perçoit dans son expérience ou sa pratique que les nouveaux architectes du système de santé et les hordes d'ingénieurs de soins qu'il sont lâché se sont lancés dans une destruction ubuesque d'un système et de méthodes qui marchaient assez bien pour qu'on puisse les améliorer sans tout mettre cul par dessus tête.
"L'hôpital en réanimation."

"Les vérités les plus précieuse sont les méthodes." Nietzsche

Découvrez le glossaire de novlangue hospitalière

http://atheles.org/editionsducroquant/savoiragir/lhopitalenreanimation/

Il faut sauver l'hôpital public

2011-09-10T01:56:00.000-07:00

Pourquoi il faut lire d’urgence le livre de Laurent Sedel : « Il faut sauver les malades ! »

« Ce qui a un prix n’a pas de valeur. » Emmanuel Kant

Les malades viennent à l'hôpital pour voir des médecins, ou d’autres « soignants », pas des qualiticiens ou des gestionnaires de risque.

Mais le médecin n'est-il pas le premier gestionnaire de risque à l'hôpital? Il faudrait dire, en novlangue, les "soignants", ce qui inclut bien sûr non seulement médecins et chirurgiens mais aussi des professionnels qui, qu'on le veuille ou non, ont aussi une démarche clinique: paramédicaux, psychologues, assistants de services sociaux etc.

Mais quels sont les risques prioritaires à l'hôpital? Les risques périphériques ne sont-ils pas devenus centraux en mettant la médecine et le sens des soins cul par dessus tête ?

Quels risques angoissent les malades? La mort si l'on peut l'éviter, le handicap qui vu de la médecine est d'abord la perte des fonctions humaines par l'accident ou la maladie.

L'hôpital est donc un lieu où l'on résout avant tout des problèmes cliniques, avec des méthodes de travail qui se déploient dans des lieux appelés "structures" et qui associent les compétences et les moyens regroupés autour de problèmes cliniques homogènes. Henry Mintzberg dit ainsi que les hôpitaux sont différentiés à la fois par « fonction » c'est-à-dire les compétences et les aptitudes et par « marché » c'est-à-dire les malades qui posent des problèmes cliniques similaires.

Ces méthodes ne sont en rien des process industriels, relevant d'une rationalisation managériale qui pourrait aboutir à une nouvelle division et une nouvelle organisation scientifique du travail. Même si l'organisation de l'hôpital, en particulier dans ses aspects transversaux, peut être optimisée par l’analyse de processus et le suivi des workflows, comme le devenir d’une vieille dame qui attend dans certains hôpitaux beaucoup trop longtemps une prothèse de hanche dans un service x ou y de l’hôpital, dans une dysorganisation souvent extrême et dangereuse.

On pouvait attendre des pôles, s’ils avaient pu avoir une logique médicale, et non une logique exclusive de centres de coûts, qu'ils permettent cette rencontre entre médecine et management en intégrant des trop petits "services" marquant leurs territoires par un fort sentiment de possession patrimoniale. Mais la frilosité des services vient de la crainte, justifiée par les effets des réformes successives, de voir fragilisées nos équipes professionnelles, stables, formées et motivées, sans lesquelles aucune véritable qualité ni aucune sécurité des soins n'est possible.

Mais il fallait pour cela que le management, ici rien moins que « participatif » ne s'interpose pas en obstacle permanent entre les médecins et les ingénieurs dont nous avons incontestablement besoin à l'hôpital. Car les vigilances sanitaires, les infections nosocomiales, la matério-vigilance, les accident liés aux produits sanguins, tout cela mérite une résolution de problèmes que les médecins ne savent pas gérer seuls, mais qui ne doit pas étouffer leurs procédés de travail au nom d’une explosion déraisonnable du principe de précaution. Son hypertrophie actuelle est, comme le dit Jean de Kervasdoué, bien au dessus de nos moyens, et il faut continuer à soigner la population, à faire progresser simultanément la qualité et la sécurité des soins.

Comment sommes nous arrivés à cette désastreuse gestion des hôpitaux par ces « qualiticiens » top down et les gestionnaires de risques qui n'ont jamais vu un malade?

Comment a-t-on pu en venir sous le louable motif de la maîtrise des dépenses de santé, à la destruction programmée de ce qui était un des meilleurs systèmes de santé du monde, à cette pression ubuesque des "procédures" inapplicables mais qui servent de parapluie à une administration terrorisée, à cette prise du pouvoir par les assurances, à ce principe de précaution déréglé qui pèse sur chacune de nos décisions médicales? Comment et pourquoi même les mandarins qui avaient encore un peu accès aux « ors de la République » se sont-ils résignés?

Le livre de Laurent Sedel "Il faut sauver les malades" y répond, dans un champ qui a été trop peu traité, celui de la micro-sociologie des équipes en frontline, au contact du public. Il complète ainsi parfaitement l'analyse « macro » des politiques publiques de santé de Frédéric Pierru et Nicolas Belorgey (« Hippocrate malade de ses réformes », « L’hôpital sous pression : enquête sur le Nouveau Management Public »). Leurs descriptions des effets délétères du Nouveau Management Public, aujourd’hui accélérés par l'action des nouvelles agences de rationalisation gestionnaire comme l'ANAP promues par la loi HPST sont édifiantes et incontournables. Laurent Sedel complète aussi les brillantes analyses du "méso-système", au niveau intermédiaire du management des soins et des réseaux, et de l’inefficacité de sa régulation par les mécanismes de pseudo-marché, qui ont été faites par André Grimaldi (« l’hôpital malade de la rentabilité »).

Mais ce livre, c'est aussi un modèle de rhétorique médicale, et ce que le chirurgien d’expérience nous livre devrait servir d’exemple à toutes les disciplines, dans tous les modes d’exercice, pour mettre en évidence les menaces qui pèsent sur les patients qu'elles servent et tenter ainsi d’éviter le pire.

Le "pathos"d'abord: non la pathologie des patients ou un discours compassé, mais ce qui doit nous faire "bouger" pour sauver non seulement les malades mais l'organisation des soins dont l'analyse des process industriels par les bureaux des méthodes tente de nous écarter. Ce sont des histoires de rencontres entre médecins, chirurgiens, équipes de soins et malades, si bien écrites et décrites avec dans chaque cas l'analyse précise de l'impact du nouveau management des hôpitaux sur ce qui a parfois échoué, ce qui a réussi souvent, malgré tous les obstacles bureaucratiques, le sens de l'action en équipe et le souci de l'autre qui ont guidé tous ceux qui se sont battus, pour ces malades, contre l'inertie, les sous effectifs, les règlements absurdes, ceux qui aggravent les risques en croyant les réduire, les marchés publics, les cotations trop rigides qu'il faut savoir contourner, la dysorganisation transversale (brancardages, pharmacie, blocs opératoires, suppression des agents "compétents" au profit d'intérimaires et de CDD qui le deviendraient peut-être, mais seulement si on leur laissait le temps de connaître assez intimement le fonctionnement des unités).

L'éthos, la légitimité: Laurent Sedel est chirurgien des hôpitaux et professeur des universités, chef du service d'orthopédie traumatologie de l'hôpital Lariboisière. Il a été chef de pôle et a démissionné de ce poste quand, malgré une réorganisation réussie du bloc, ce casse-tête chinois de bien des hôpitaux, on lui a reproché d'augmenter les coûts - bien entendu puisque le bloc tournait mieux et qu'on y opérait plus de malades. On a alors voulu lui supprimer des effectifs, c’était trop.

C'est bien là le coeur de l'absurdité ubuesque de cette régulation par la T2A dans un système d'enveloppes fermées. La T2A n'est bien qu'un "leurre marchand", d'une part parce que la santé n'est pas un marché, parce que les groupes supposés homogènes ne le sont pas, et que nous ne sommes pas, ni les médecins, ni les malades, ni les directeurs, ces "idiots rationnels" d'Amartya Sen. Nous ne sommes pas, le livre de Sedel est aussi là pour le rappeler, ces agents mécaniques assoiffés de profit ou n'ayant pour seul objectif que le gaspillage des ressources, qu'il suffit d'inciter par les règles de bonnes pratique, par les sanctions définies par les agences comme le prévoit l'économie classique, aujourd'hui au volant de la santé. La décision clinique n'est jamais le fait de ces calculateurs égoïstes et rationnels de "résultats" que les gestionnaires du nouveau management supposent prévisibles et calculables dans un "one best way" néo-taylorien.

Le logos: l'analyse rationnelle située complète le pathos, la description de ce qui est révoltant si nous ne résistons pas. Tout y est : l'analyse des causes et des effets de cette conception descendante de la qualité, celle qui ne se demande pas ce que les cliniciens et les patients veulent éviter mais comment appliquer les règles de bonnes pratiques définies par les procédures jacobines issues du juridisme des grands corps de l'Etat. L'ignorance des méthodes et des compétences soutenue par l'explosion des systèmes d'information interconnectés transforme le système de santé en vaste terrain de lobbying. Il faut y construire des causes de santé publique qui apparaissent comme une menace suffisamment grave pour attirer les fonds (canicule, démences, guerre au cancer, débordement des urgences, etc.). Les causes de la prise du pouvoir par les assureurs, quand la médecine se transforme en « gestion du risque maladie » sont finement analysées.

Tout peut être analysé d’en haut par la raison raisonnante à l'aune de la gestion des risques. Mais dans la genèse de la dégénérescence de nos hôpitaux, il n'y a pas que l'erreur radicale d'une rationalité substantive qui pense que tout est prévisible, que tout peut-être prévenu et qu'il suffit de transférer les fonds des soins curatifs vers la prévention. Il suffit en effet pour cela de décréter la confusion entre clinique et santé publique et juger les « résultats » de la clinique selon les résultats de santé d'une population donnée.

Mais ces souricières cognitives grossières de la pensée managériale ne seraient rien sans l'auri sacra fames, ces formidables profits engendrés par les nouveaux Knock, les inventeurs de nouvelles maladies à prévenir par des médicaments ou quelque nouvelle "patamédecine" non remboursée. Les traitements de ces maladies "construites" sont bien plus rentables quand ils sont administrés à des gens en bonne santé, plus nombreux, que l’on transforme en futurs "malades qui s'ignorent". Un exemple frappant est donné avec humour sur le net, dans la description du « syndrome dysphorique du lundi matin ».

Sedel le dit bien: « le marché de la prévention est de l'or en barre », et la santé publique a elle aussi un coût humain et financier, surtout quand elle est gérée comme dans l'affaire de la grippe H1N1 ou du Mediator. Plus grave encore tout cela se fait au prix d'une effroyable spirale de la défiance au détriment de malades qu'on aurait pu soigner avec nos bonnes vieilles méthodes curatives et "bio-médico-techniques" comme disent les cuistres de l'anti-médecine, méthodes qui n'ont jamais empêché les soignants de garder le souci de l'autre. Mais les malades sont incités se méfier de nous quand on nous dit "imputables" alors que nous n’avons plus la responsabilité et l’autonomie réelles pour organiser les soins et gérer nos équipes. La « dyarchie euclidienne », ce cloisonnement linéaire surréaliste, le plus souvent parallèle et quelquefois perpendiculaire entre deux mondes qui s’ignorent tout en se respectant, les lignes médicales et managériales sont aussi une construction d’en haut bien "à la française". On espérait que les pôles amélioreraient les choses, il n’en fut rien. Surtout à l’AP-HP où moins qu’ailleurs la pyramide hiérarchique qui compte maintenant sept étages au lieu de trois, ne peut tolérer de déléguer la moindre gestion. Les cadres raréfiés et conçus comme purs managers, ne peuvent plus guère s’occuper des soins. Ils font surtout du reporting et de la déclaration d’événements indésirables. Mais les problèmes déclarés, quantitativement pris en compte comme témoins de performance du système qualité, sont-il pour autant résolus en remontant au sommet stratégique alors qu’il n’y a qu’un rare feed-back de mise en forme des données vers les unités opérationnelles? Citons l’exemple des prestations d’intérims où des agents prévus avec un prestataire dans le cadre des marchés publics ne se présentent pas à leur poste de façon itérative. Que fait-on ensuite?

Pourvu que les manipulations d'incitations des pompiers pyromanes ne nous transforment pas, selon les effets de prophétie auto réalisatrice, en purs techniciens aux yeux rivés sur nos indicateurs myopes, pour mieux nous reprocher une inhumanité dont il se feront les nouveaux chevaliers blancs en la dénonçant dans les médias.

L'ignorance est-elle la meilleure garantie de la protection des citoyens contre les corps intermédiaires?

Comment s'écarter des chemins de l'erreur radicale qui font le lit de cette épouvantable régulation pseudo-marchande et procédurière. Elle écarte systématiquement nos compétences de la gestion, et menace autant la qualité des soins que les conditions de l'intelligence collective qui seule conduit à la véritable création de connaissances. Notre système de soins est menacé d'effondrement au profit d'une « cage d'acier » contre-productive qui associe la rationalisation managériale à la vente par appartements de la protection sociale. Les politiques de tous bords se sont résignés à vendre les hôpitaux publics et la plus grande partie d'une assurance maladie autrefois solidaire, en se dirigeant vers le modèle américain, avant ses tentatives de réformes.

Sedel analyse les effets micro-économiques de l’aléa moral et de la sélection adverse, ces effets induits par le système de régulation par les « contrats »:

Aléa moral :

- sélection des patients les moins coûteux, mais qui entrent bien dans les bons groupes homogènes aux yeux incompétents des agences. Cette asymétrie d’information pousse celles-ci à obtenir toujours plus de moyens de contrôle, jusqu'à la paralysie de l'action clinique,

- baisse de la qualité « non visible » en utilisant les effectifs soignants non immédiatement "vitaux" comme seules variables d'ajustement permettant la survie,

- transfert de soins et de charges dans un système effroyablement fragmenté sur le plan institutionnel, financier, réglementaire et culturel. Une loi de Pareto des 20-80 permet de comprendre la plupart des dysfonctionnements des parcours de soins à l’hôpital : la stagnation des patients en "impasse hospitalière" et les "sorties difficiles" coûtent des millions d’euros au système de soins, mais la résolution de ces problèmes se heurtent à une pure création des experts français, cette plomberie shadok qui a créé en France un grand rift entre secteur sanitaire et secteur de l'action sociale et médico-sociale.

Sélection adverse :

Ici on ne trompe pas l’agence en prétendant prendre en charge un groupe supposé homogène de patients et en sélectionnant les malades "rentables". On raisonne en amont des contrats sur les portefeuilles d’activités en choisissant les « bons risques ». Ce choix, l’hôpital public, accessible à tous 24 heures sur 24, ne peut se le permettre. Le secteur privé, lui, ne s’en prive pas, pour la survie économique pendant que le public est asphyxié s'agissant du privé non lucratif, et dans une logique de rémunération des actionnaires pour le privé lucratif.

Cet abîme dans les parcours de soins, cette inacessibilité croissante aux soins, cette résignation à la déconstruction de la solidarité, c’est aussi aujourd'hui ce qui détruit les SSR en les transformant en soins low cost. C’est aussi ce qui désintègre la réadaptation hospitalière que Sedel appelle pourtant à exister, en intégrant la « rééducation fonctionnelle » dans des pôles cohérents. Naguère un droit mais aujourd'hui un luxe, celle-ci a été rayée de la carte réglementaire en 2008, en contraignant tout le secteur post-aigu français à se transformer de fait en "sas" médico-social, dans une logique de flux poussés de l’amont vers l’aval, du fait de l'incoordination chronique que les incendiaires de la ré-ingénierie des soins ont créé de toutes pièces avant de crier « au feu ».

Pourquoi les malades complexes, « non captés » par les tarifs, stagnent-il dans les hôpitaux sans bénéficier des soins spécifiques et/ou de l'accompagnement nécessaire, au détriment des malades qui ne peuvent plus dès lors y accéder pour les soins qu’ils requièrent?

Parce qu'on a créé en 1970 puis 1975 et ensuite par les lois de décentralisation les « Français de l'Etat », ceux de l’assuranciel déconcentré et les « Français du département », les « vieux dépendants » et les « handicapés », ceux de l'assistanciel décentralisé. Dès lors, et contre les évidences internationales de la transition épidémiologique et des déterminants de santé des maladies chroniques, on n’a eu de cesse de séparer le médical du social, dans les têtes, dans les modèles, dans les organisations, dans les financements. Aujourd’hui la concurrence encadrée qui s'abat sur le système socio-sanitaire français comme le veau d'or censé nous sauver des déficits, ne va qu'aggraver encore et encore les gaps des parcours de soins et les pertes de chances malgré les incantations qui promettent le salut des nouvelles ARS et des boucles auto-référentielles de l’angélisme exterminateur.

Usagers, médecins, soignants, travailleurs sociaux, directeurs, élus, pour plonger dans le moteur de l'euthanasie bureaucratique et pseudo-marchande de l'hôpital public, il vous faut lire le livre de Laurent Sedel.

« Les vérités les plus précieuses sont les méthodes. » Nietzsche

Lien vers les analyses du livre de Laurent Sedel

A travers les lunettes de Mintzberg

2011-08-26T22:30:00.000-07:00

Dynamiques de différenciation et d’intégration en réadaptation
A travers les lunettes de Mintzberg

"Un chameau est un cheval qui a été conçu par un comité." Winston Churchill

La différenciation en médecine a souvent mauvaise presse. Elle est accusée de favoriser un fonctionnement en « tuyaux d’orgue », le plus souvent selon les disciplines médicales, par organe, pathologie ou fonction, et qui nuit à la prise en charge globale du patient. Pour autant les tensions entre différentiation et intégration en médecine relèvent des mêmes paradoxes que dans toute organisation. La rationalité issue des savoirs procéduraux, guidée par l’efficacité thérapeutique du « cure » doit s’articuler au souci de la finalité de la prise en charge pour le patient le « care »[1]. La solution réside alors dans l’efficacité des mécanismes de liaison, non dans une uniformisation gestionnaire issue des bureaux des méthodes du Nouveau Management Public. On ne peut guère espérer résoudre les problèmes de fragmentation en « déspécialisant » les structures au détriment des savoirs contextualisés des cliniciens, en concevant des filières trop exclusivement verticales, en « flux poussés » de l’amont vers l’aval. Celles-ci sont vouées par nature à un échec cuisant face aux mécanismes de la concurrence encadrée, qui entraînent la stagnation des malades "non rentables", avec les pertes de chances que cela implique, dans ce "leurre marchand" institué par la tarification à l'activité (T2A).

La dynamique du cure, l’efficacité thérapeutique à vue de clinicien, est orientée par l’évolution des technologies et des procédés de travail tandis que celle du care l’est par la transition épidémiologique, les contraintes économiques et l’environnement qui pèsent sur l’ensemble du réseau de soin (Glouberman, Mintzberg). Si toute structure de soin post-aigu doit pouvoir fournir les prestations de réadaptation requises, l’intégration ne doit pas, comme dans les décrets français relatifs aux conditions d'implantation et aux conditions techniques de fonctionnement des Soins de Suite et de Réadaptation d’avril 2008, être seulement guidée par des considérations de flux de l’amont vers l’aval au détriment des dynamiques propres de spécialisation du secteur post-aigu. Le secteur français des activités de "rééducation fonctionnelle" correspondant aux USA aux "Inpatient Rehabilitation Facilities" et au Canada aux structures de "réadaptation des déficiences physiques" a purement et simplement été supprimé et l'on commence à en mesurer dans les restructurations actuelles les conséquences en terme d’accessibilité effective aux soins de réadaptation. Ce choix faisait suite à celui d'un système de classification prévoyant une tarification unique pour le champ si polymorphe du secteur post-aigu en France, les SSR. Ce système à la journée pondérée, par "groupe homogène de journée", le PMSI-SSR*, est fondé sur l'adaptation des ressource utilization groups des longs séjours américains. Il n'est pas conçu pour prendre en en compte les logiques cliniques qui président aux programmes de réadaptation. Chaque secteur, dans une filière intégrée de Porter[2], a une dynamique spécifique de spécialisation. Selon Mintzberg**, il est essentiel de comprendre que dans les organisations professionnelles comme l’hôpital ou l’université, les unités sont toujours différenciées à la fois par « fonction » (regroupement des spécialistes en fonction de leurs compétences, aptitudes et méthodes de travail) et par « marché » (groupes « homogènes » de patients bénéficiant des mêmes programmes de soins)[3]. Cette équivalence entre structure par fonction et structure par marché devrait permettre d’éviter un certain nombre d’erreurs dans la planification stratégique. Mintzberg pose d’emblée la question du paradoxe de la clinique, qui est de gérer la singularité à grande échelle. Il y répond ainsi :

"..traiter chaque cas comme un cas unique imposant une analyse complète exigerait d'énormes ressources...le processus de classement ne nie pas qu'il existe de l'incertitude dans le traitement du client: c'est même pour faire face à cette incertitude que le professionnel a besoin d'une latitude considérable dans son travail."

Ainsi, pour les structures de réadaptation médicale en post-aigu, la diversification doit assurer une couverture géographique des territoires en même temps qu’une graduation des niveaux de soins. Le Centre Fédéral d’Expertise belge en montre l’exemple pour la « réadaptation locomotrice et neurologique »[4]. Le principe de cette graduation est la complexité de la réadaptation et la prévalence des diagnostics requérant une réadaptation spécifique (exemple des accidents vasculaires cérébraux) ou très spécifique (comme les lésions médullaires hautes) en terme de compétences et de ressources engagées.

Les apports de Lawrence et Lorsch sur la complémentarité de la différenciation et de l’intégration en théorie des organisations ont été repris dans les synthèses de Mintzberg. Ils peuvent se résumer ainsi :

1) Plus l’environnement est complexe, turbulent et incertain, plus les organisations doivent être différenciées MAIS plus elles sont différenciées plus elles doivent mettre en place des mécanismes puissants d’intégration

2) Celles qui réussissent le mieux parviennent à intégrer et différencier en même temps. Elles répondent (« fit ») aux contraintes imposées par leur environnement.

Sous l'éclairage de la théorie des organisations, la réadaptation est un paradigme à la fois différenciateur et intégrateur. Paradigme, parce que disparaissant des textes, il n'est plus aujourd'hui un principe structurant des activités de soins post-aigus en France. Il est différenciateur en ce qu'il a permis le développement de compétences médicales et paramédicales aujourd'hui indispensables à la prise en charge des patients. Citons par exemple en Médecine Physique et de Réadaptation, les progrès de la neuro-orthopédie avec l'essor des traitements de la spasticité, la réadaptation des fonctions cognitives, la neuro-urologie, l'apport des nouvelles techniques d'analyse de la posture et du mouvement dans le champ de la neuro-réadaptation, ou encore la réadaptation des pathologies du rachis, la traumatologie du sport et le grand appareillage dans la réadaptation locomotrice. Citons aussi la réadaptation des grands brûlés, la réadaptation de l'enfant, la réadaptation cardiaque etc. Il est intégrateur car ces activités, ne peuvent s'exercer qu'au sein d'équipes ou « unités » pluridisciplinaires "intégrées" traitant des malades requérant un programme de réadaptation bien codifié, programme qui ne prend son sens qu'étroitement intriqué aux autres dimensions du soin, de la prévention à la réinsertion sociale, scolaire et / ou professionnelle.

Notons non sans un certain amusement, que les Canadiens, très préoccupés d'intégration des soins, ont réintroduit la notion de service avec les "programme-services" qui ont remplacé les "programmes-clientèles". Ceux-ci ont été accusés d'enfermer les patients dans des filières verticales trop rigides au regard de l'évolution incertaine de leurs besoins.

« Il est certain que toute personne intelligente peut apprendre de bonnes choses dans une salle de cours. Mais ne laissons pas se promouvoir la superficialité si répandue sous le nom de « management professionnel ». Nos organisations sont, simplement, une chose trop sérieuse pour cela. » (Henri Mintzberg, « Former des managers et non des diplômés de MBA », 1990)

[1] Glouberman S, Mintzberg H. Managing the care of health and the cure of disease.
Part I: Differentiation. Health Care Manage Rev. 2001 Winter;26(1):56-69; discussion 87-9. Part II: Integration. Health Care Manage Rev. 2001 Winter;26(1):70-84; discussion 87-9.

[2] Porter M. « What Is Value in Health Care? » New Engl. J. Med. 2010. 363: 26; 2477-2481
http://healthpolicyandreform.nejm.org/?p=13328
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1011024?ssource=hcrc

[3] Mintzberg Henry. Structure et dynamique des organisations. La bureaucratie professionnelle

[4] Organisation et financement de la réadaptation locomotrice et neurologique en Belgique. Centre fédéral d’expertise des soins de santé, 2005 ; Kiekens C et coll.,
http://www.kce.fgov.be/index_fr.aspx?SGREF=8945&CREF=9478

Notes

*PMSI: Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information. Celui du court séjour est inspiré des Diagnosis Related Groups (DRG) de Fetter, censé mettre en congruence logique de prise en charge médicale et consommation des ressources.

**Mintzberg dans ce texte issu de "Structure et dynamique des organisations" explique assez clairement le mécanisme intime qui lie "structure intégrée" et "discipline" dans les établissements de soins (pour éviter de parler de "service" car le terme est actuellement déstabilisé) :
http://pagesperso-orange.fr/ampr-idf/documents/Mintzberg_bur_prof.pdf

" ..les procédés de travail sont beaucoup trop complexes pour être standardisés par les analystes. ..il est utile de se les représenter comme un répertoire de programmes standards - en fait ceux que les professionnels sont prêts à utiliser - qui sont appliqués à des situations répertoriées, prédéterminées qu'on peut appeler des "cas". On parle parfois à ce propos du processus de classement. le travail du professionnel comporte deux phases

1 déterminer dans quel cas standard se trouve le client (/ malade / patient / usager..)

2 appliquer le programme standard correspondant à ce cas..

C'est le processus de classement qui permet de découpler ses diverses tâches opérationnelles et de les affecter à des professionnels relativement autonomes.."

Structuration des unités dans les organisations professionnelles

" ..donnons deux exemples de ce phénomène, le service de gynécologie d'un hôpital et le département de chimie d'une université. Ils peuvent être qualifiés de fonctionnels parce que les spécialistes y sont regroupés en fonction de leurs compétences, de leurs aptitudes et des méthodes de travail qu'ils utilisent. Mais on peut dire aussi qu'il s'agit d'unités constituées sur la base de marchés puisque chacune d'elle traire un type particulier de clients, les femmes dans le premier cas, des étudiants en chimie dans le second."

Webographie plus complète sur Henry Mintzberg

Le crépuscule des "idiots rationnels": la fin de la tarification à l'activité?

2011-08-20T22:23:00.000-07:00

La T2A en question?

Alors que la tarification à l’activité (T2A) à 100% couplée aux enveloppes fermées et aux injonctions d’agence continue à asphyxier les hôpitaux publics français, dans l’attente de l'abracadrabrantesque convergence tarifaire entre public et privé et de l’accouchement au forceps de la T2A en Soins de Suite et de Réadaptation, la littérature internationale laisse espérer une évolution dans les modes managériales relatives aux paiements prospectifs.

Aux USA les effets délétères du fee-for-service commencent à faire envisager d’autres modèles de rémunération du service médical rendu. La managed competition entre les différentes étapes de la chaîne de soins et entre les différentes structures à un moment donné de la chaîne favorise en effet des parcours de soins de plus en plus fragmentés et incoordonnés, avec des surcoûts, des sur-fournitures, des sous-fournitures de soins, des gaps dans la continuité des soins à l’origine de pertes de chance inacceptables, voire d’augmentation de la mortalité au décours des soins post-aigus (Ottenbacher). Le résultat clinique, l’outcome, ce qui reste le plus difficile à évaluer, en pâtit, surtout pour les maladies chroniques et rien n’incite les acteurs à travailler en réseau en vue de ce résultat final (value driven health care).

Le constat quotidien des professionnels c'est que dans le système français, fragmenté par les lois de 1970 et 1975, entre secteur sanitaire et secteur de l'action sociale et médico-sociale, entre le champ des personnes âgées et celui des personnes handicapées, entre l'assuranciel "déconcentré" et l'assistanciel "décentralisé", les effets de "gap", de trous structuraux dans les parcours s'en trouvent démultipliés par rapport à ce qui est déjà régulièrement observé à l'étranger.

Le rapport suivant dresse la liste des effets négatifs du fee-for-service et évoque de nouvelles pistes orientées vers la valorisation de la "chaîne de valeur" et de l’intégration des soins. La volonté de favoriser des logiques de financement centrées sur l'outcome dans les maladies et états chroniques handicapants et quel que soit l'âge en est le fil conducteur:

Creating payment systems to accelerate value-driven health care: issues and options for policy reform Harold D. Miller Pittsburgh Regional Health Initiative September 2007
http://www.commonwealthfund.org/Publications/Fund-Reports/2007/Sep/Creating-Payment-Systems-to-Accelerate-Value-Driven-Health-Care--Issues-and-Options-for-Policy-Refor.aspx

Le rapport complet: Cliquer ici

Différents modèles de substitution ou d'aménagement du fee-for-service sont proposés aux USA et dans d’autres pays. S’ils se situent toujours dans le cadre du paiement prospectif et font toujours référence au concept d’imputabilité dans les ACO (Accountable Care Organizations), et à la rémunération à la performance (voir schéma du NRHI), la concurrence encadrée n’est plus l’horizon indépassable de la construction d’un système de soins qui conjugue accessibilité, efficacité économique et qualité des soins tout en incitant les acteurs à travailler en réseau.

On envisage ainsi (liste non exhaustive):

- le paiement par épisodes de soins en couplant soins aigius et post-aigus (bundling),

- le financement global ( !) rénové et articulé aux nouvelles technologies de l’information,

- de nouveaux modèles pluri-compartimentaux de paiement des cliniciens,

- la capitation, somme d’agent à répartir pour une population donnée,

- le paiement à la trajectoire des soins, du premier recours à l’insertion sociale pour les maladies chroniques.

Ne crions pas trop vite victoire face à cette fin annoncée de la T2A. Quel que soit le mode de paiement et l’intérêt qu’on puisse porter à l’approche par la « chaîne de valeur » de Michaël Porter, c’est bien la représentation partagée du sens de l’action, que l’on tente de concrétiser par la représentation du résultat attendu, l’outcome, qui continuera à poser problème dans les rapports difficiles entre clinique et santé publique. Personne ne sait bien comment assembler les compétences, les parties prenantes légitimes, favoriser "l'intelligence territoriale", face aux tensions permanentes entre les quatre logiques souvent antagonistes: celle des professionnels, celle du marché, celle du management et celle du politique. Nous sommes loin d’être protégés contre de nouvelles décisions absurdes, qui sont toujours une œuvre collective selon Christian Morel.

Ainsi alors qu’aux USA le paiement à l’épisode de soin (bundling) combinant aigu et post-aigu est à l’étude, la société savante américaine de Médecine Physique et de Réadaptation (AAPM&R) insiste sur trois précautions préalables pour un système visant à ce que chaque patient ait accès en temps opportun aux prestations de réadaptation qu'il requiert au regard de l'état de l'art:

1 Des expériences pilotes avant le déploiement d’un système de financement qui pourrait réduire la qualité des soins (par exemple en conditionnant trop l’organisation post-aigue à la pathologie causale et/ou en lissant les prises charge en post-aigu au détriment des réadaptations intensives et complexes, la fluidité prenant alors le pas sur la pertinence des programmes de soins. Toute ressemblance avec le système français est ici volontaire, le caractère structurant de la réadaptation intensive, si présent à l'étranger et pas seulement aux USA, a été purement et simplement supprimé en France lors des réformes des SSR en 2008...

2 L’exploitation complète des résultats des systèmes existants pour le financement du secteur post-aigu.

3 L’obtention de données partagées qu’il s’agisse de données cliniques, de coûts, de parcours de soins et d’outcome.

Les médecins français devraient bien s’en inspirer dans la recherche de l’accessibilité aux données, aux inférences statistiques et aux interprétations qu’elles engendrent. Accepterons nous encore longtemps d’être « incités » par des manipulations d'agence, comme les « idiots rationnels » que l’économie de la santé prend pour postulat quand elle modélise les motivations des médecins? Si nous autres, professionnels, ne nous occupons pas de management et de tarification, le management et la tarification s’occuperont de nous!

Un changement de paradigme ?

Pourquoi cet échec du fee-for-service était-il prévisible ? Parce qu’on prend les médecins, les usagers et les managers pour des « idiots rationnels » selon l'expression d'Amartya Sen dans un champ d’activité ou le souci de l’autre, le "métier" et la combinaison des savoirs en équipe sont au moins aussi importants que le calcul égoïste et rationnel supposé par la théorie classique.

La fabrique de l'idiot rationnel en médecine

Dans son essai Ethique et économie , devenu un classique, Amartya Sen dénonce la théorie économique néo-classique de l’agent rationnel dénué de dimensions morales, culturelles et affectives, comme théorie de « l’idiot rationnel », l’agent humain considéré du seul point de vue de ses motivations économiques.

« Pourquoi l'économie orthodoxe a-t-elle tant recours aux mathématiques ?

Parce que son hypothèse fondatrice est que la société est une mécanique constituée d'individus qui se comportent comme des automates calculateurs rationnels et égoïstes, ou d'idiot rationnels, c'est-à-dire de gens qui passent leur vie à tout calculer en termes d'avantages monétaires, et qui n'ont ni liens sociaux, ni histoire, ni règles collectives, ni valeurs. »
Guy Minguet (sociologie du travail et de l’emploi)

Dis, c'est quoi la Rand corporation?

Le think tank qui conseille les administrations publiques (Center for Medicare & Medicaid Services où ont été expérimentés les paiements à l'activité)

La RAND Corporation, le plus connu des « think tank », Le Monde, 27 mars 2009

A Theory of Yardstick Competition Andrei Shleifer The RAND Journal of Economics, Vol. 16, No. 3. (Autumn, 1985), pp. 319-327.

http://pascal.iseg.utl.pt/~carlosfr/ses/shleifer_yarstick.pdf

Yardstick competition vs. individual incentive regulation: What the theoretical literature has to say? Eshien CHONG

http://www.grjm.net/documents/Eshien-Chong/2004_survey_eshien_chong.pdf

The market of lemons - George Akerlov Cliquer ici (théorie de l'agence et asymétrie d'information dans les contrats)

L'antidote

Amartya Sen. Des idiots rationnels, critique de la conception du comportement dans la théorie économique" (pp. 88-116), in Ethique et économie, Paris, PUF, 1987.
http://www.scribd.com/doc/7259984/Sen-Rational-Fools-a-Critique-of-the-Behavioral-Foundations-of-Economic-Theory

«L'homme purement économique est à vrai dire un vrai demeuré social. La théorie économique s'est beaucoup occupée de cet idiot rationnel, drapé dans la gloire de son classement unique et multifonctionnel de préférences. »

Amartya Sen

“The overall success of the firm is, to a large extent, a public good from which there is a common benefit, to which all contribute, and which is not divided up into little parcels of person-specific rewards, strictly linked with each person’s respective contribution. And this is precisely where motives other than narrow self-seeking become critical for productivity.” Amartya Sen

Et ensuite?

Il est notoire que les autorités publiques sont aujourd'hui informées des limites de l'approche du public choice qui fonde le Nouveau Management Public et sa déclinaison française la RGPP. En témoigne ce rapport de l'IGAS:

Rapport de l’IGAS sur la rémunération des médecins à la performance - 2008
http://integeco.u-bordeaux4.fr/acte.pdf

Le rapport de l'IGAS est conscient des limites inhérentes à l'économie classique quand elle est appliquée aux motivations des médecins et des usagers. Pourquoi donc persiste-t-on dans l’erreur au mépris des données probantes de l'evidence based management et de la littérature internationale ?

Irait-on jusqu’à nous prendre pour des idiots irrationnels ?

Webographie

Organisation et financement du secteur post-aigu à l'étranger - Focus sur les USA

The End of Fee-for-Service Medicine? Proposals for Payment Reform in Massachusetts
NEJM | July 29, 2009 | Topics: Cost of Health Care, Medicare and Medicaid
http://healthpolicyandreform.nejm.org/?p=1247

Trends in Length of Stay, Living Setting, Functional Outcome, and Mortality Following Medical Rehabilitation - Kenneth J. Ottenbacher, PhD, OTR; Pam M. Smith, DNS, RN; Sandra B. Illig, MS, RN; Richard T. Linn, PhD; Glenn V. Ostir, PhD; Carl V. Granger, MD JAMA. 2004;292:1687-1695.
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/292/14/1687

Post-acute care bundling plans - Cherilyn G. Murer

(Cet article évoque les bundle à l'étude entre court séjour et psot-aigu et les propositions de l'AAPM&R)

http://www.murer.com/files/uploads/PostAcuteCareBundlingPlan-July09.pdf

« What Is Value in Health Care? » de Michael Porter - New Engl. J. Med. 2010. 363: 26; 2477-2481
Article cité dans l'épilogue du livre de Laurent Degos: santé pour sortir des crises?
http://healthpolicyandreform.nejm.org/?p=13328
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1011024?ssource=hcrc

Site du NRHI (Network for Regional Healthcare Improvement - Pittsburgh):
Incentives For Excellence: Rebuilding rebuilding the healthcare payment system from the ground up.
http://www.nrhi.org/downloads/ROOTS_Incentives_For_Excellence.pdf

Proposals for Improved payment Systems
http://www.nrhi.org/proposals.html

Effects of Pay for Performance on the Quality of Primary Care in England - N Engl J Med 2009; 361:368-378
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa0807651#t=articleTop

La T2A comme leurre marchand pour dissimuler des choix politiques

Machiavel pédagogue: qui a peur de la CME?

2011-07-10T23:43:00.000-07:00

La grande peur de Fourcade sur "Public sénat"

La loi HPST , la gouvernance, "ça se passe bien" selon Fourcade, mais il est très inquiet des prochaines élections des Commissions Médicales d'Etablissement (CME), sous entendant que les élus actuels seraient plus coopérants que les élus futurs.

Aurait-il peur d'un réveil d'Hippocrate?

Le remède selon Fourcade? Toujours le même: la pédagogie, la formation à l'intention des médecins, des cadres hospitaliers, des managers et des administrateurs des conseils de surveillance. C'est qu'aux yeux des "réformateurs", nous n'avons pas encore compris le bien fondé du Nouveau Management Public et de la RGPP, attendons nous à une offensive majeure de la sophistique managériale. Nous n'avons, nous autres médecins, pas encore compris la nécessaire dissociation de la production et du sens de l'action, celle de la qualité et de la performance, celle de la performance et des niveaux de ressources, enfin celle de la décision stratégique et de la gestion opérationnelle.

En France, l'Etat est considéré comme l'incarnation de la rationalité scientifique, l'Etat jacobin ne reconnaît pas de discordance entre les représentations de la "carte" qu'il dessine et le "territoire". L'autonomie des médecins est condamnée par construction par l'ingénierie sanitaire et la rationalité mécanicienne du NMP et assimilée au "corporatisme". La gauche fustige surtout la malhabileté de la "main invisible du marché", insistant sur les excès de l'ultralibéralisme, tandis que la droite fustige davantage, rejointe il est vrai par des socio-démocrates comme Kervasdoué, la paralysie de la bureaucratie wéberienne, sa dégénerescence vers l'inefficacité auto-reproductrice et ses pesanteurs "soviétiques".

La réalité est que le Nouveau Management Public cumule en synergie négative les défauts des deux "mains", celle du marché et celle au contraire trop visible du managérialisme.

L'autonomie des médecins, à la fois face au marché et à la hiérarchie, le "professionnalisme"; c'est une "troisième logique", une nécessité qu'on ne peut évacuer d'un revers de main (l'une des deux au choix) sous l’accusation simpliste de corporatisme, même s'il faut en permanence se garder de s'enliser dans les intérêts catégoriels.

Il existe bien un evidence based management, le vrai management, pas celui des "MBA" semi-habiles et formatés par les cabinets de conseil du NMP dont l'action constructiviste est couronnée par l'ANAP, mais celui que les médecins doivent savoir pratiquer au quotidien, comme l'ont bien montré dans le champ des systèmes de soins, contre les théories obsolètes du NMP qui ne visent qu'à réduire la protection sociale, l'économie (Arrow, Akerlov, Galbraith, Quinn, Porter, peut-être l'économie des conventions), la théorie des organisations (Mintzberg, Ouchi, Argyris, Senge) , la sociologie des professions de Strauss, Becker, Freidson, Abbott, Sennett et bien sûr l'incontournable Frédéric Pierru qui fait le lien avec les "politistes".

Comment s''immuniser contre ces bricolages cognitifs et détecter ces balivernes? Le kit d'ubulogie clinique, contre la fabrique des soins low cost.

Source: Public sénat

Un rapport du Sénat propose de décloisonner le système de santé

http://www.publicsenat.fr/lcp/politique/un-rapport-s-nat-propose-d-cloisonner-syst-me-sant-133011

La vidéo de l'émission:

http://www.publicsenat.fr/emissions/questions-au-gouvernement/questions-au-gouvernement/xavier-bertrand,catherine-tasca,patrick-ollier,marie-france-beaufils/69487

Naissance de la 'pataclinique

2011-07-05T21:22:00.000-07:00

Une introduction à l'ubulogie clinique

"L'opposition entre le libéralisme et l'étatisme qui occupe tant les essayistes, ne résiste pas une seconde à l'observation." Pierre Bourdieu

"Les réformes managériales dans le secteur de la santé ont en elles deux potentialités qui correspondent aux deux grandes interprétations qui en ont été faits jusqu'àprésent: la maîtrise des dépenses et l'optimisation de la production des soins d'un coté, la réduction de la couverture sociale de l'autre." Nicolas Belorgey - L'hôpital sous pression: enquête sur le Nouveau Management Public

Machiavel est-il plus avisé qu'Hippocrate?

https://docs.google.com/present/edit?id=0AUmBsRTGpDD4ZGN4Z3Q0cTdfMGdmM mR6emc5&hl=en_US

[Diaporama en pdf]

Guide du parfait ubulogue (cliquer sur le nom des auteurs)

https://docs.google.com/present/edit?id=0AZW9SA51Fx-sZGc1dHdkendfMTg5MzdiOXFtaGho&hl=en_US

[Diaporama en pdf]

Nouveau Management Public: Machiavel et l'essor des soins low cost
https://docs.google.com/present/edit?id=0AZW9SA51Fx-sZGc1dHdkendfMjQ3OTN3djM4bWdi&hl=en_US

[Diaporama en pdf]

Applications

L’AP-HP envisage toujours la suppression de 3 500 personnels d’ici à 2014

Nouveautés sur le site d'ubulogie clinique

Humour

Pour une Nouvelle Commission Médicale d'Etablissement

Bonnes vacances et bonnes lectures

Les deux visages de la dysorganisation sanitaire

2011-06-25T23:02:00.000-07:00

Il faut sauver les malades! ... et ensuite s'en occuper

"La théorie, c'est quand on sait tout et que rien ne fonctionne. La pratique, c'est quand tout fonctionne et que personne ne sait pourquoi. Ici, nous avons réuni théorie et pratique : Rien ne fonctionne... et personne ne sait pourquoi !" Albert Einstein

La lecture du livre de Laurent Sedel "Il faut sauver les malades!" [1] montre que le nouveau management hospitalier "dysorganise" tout autant les procédés de travail pour ce qui est court, technique et aisé à codifier que pour ce qui est prolongé et impossible à programmer dès l'admission du fait de décisions médicales itératives liées à l'incertitude diagnostique et une évolution imprévisible. Comprendre les effets du Nouveau Management Public sur la gestion des hôpitaux [2], c'est analyser comment se produit la désintégration des procédés professionnels sous l'effet des fameux "process", ces créatures théoriques d'ingénierie des soins supposées ré-enchanter l'organisation de « l’hôpital entreprise ».

Ce que vivent des chirurgiens comme Laurent Sedel, cette incapacité croissante du système à intégrer des parcours cliniques, même quand tout est a priori prévisible, mais qui nécessitent que chaque intervenant et chaque structure fasse ce qu'ils doivent au bon moment, doit être confronté à ce que nous vivons pour les maladies chroniques, relevant de soins d'intensité fluctuante, prolongés et complexes, où seule une coordination précoce des acteurs médicaux, paramédicaux et sociaux peut éviter la précarisation fonctionnelle, le handicap surajouté et les parcours chaotiques. Sedel aborde bien ces deux dimensions notamment pour les patients sans mutuelle qui resteront à la charge du secteur public, de plus en plus démunis de soins de rééducation fonctionnelle et d'accompagnement social, jusqu'à devenir parfois comme en Angleterre des "bed blockers", ces patients en impasse hospitalière. La France ne sait gérer ces malades Pareto (du nom de l'inventeur de la loi des 20-80), qui sans bénéficier des soins requis, en particulier de réadaptation, paralysent les flux d'un système de soins incapable d'en capter la complexité dans ses classifications. Flux et filières ne peuvent être envisagés, par l'effet de la fragmentation institutionnelle et financière, qu'en les "poussant" à partir d'urgences qui explosent et sans vision d'ensemble des étapes limitantes critiques (critical pathways). Ces classifications médico-économiques tiennent lieu aujourd'hui de tables de la loi d'un management à courte vue et démédicalisé qui se confond avec l'ingénierie financière. En Soins de Suite et Réadaptation, alors que chaque patient devrait avoir accès en temps opportun aux prestations requises au regard de l'état de l'art, la future tarification à l'activité telle qu'elle est annoncée va aboutir à une classification qui ne sera adossée à aucune logique médicale de programmes de soins. Seul compte l'ingénierie de "déstockage" et la survie de l'aigu. Dans le secteur public quelle que soit l'étiologie et à n'importe quel âge, ce seront "les soins de suite sans réadaptation".

On peut opposer la complexité du câblage électrique d'un Airbus au chaos de la complexité bio-psychosociologique de Engel, à la fois celle du plat de spaghettis des déterminants de la santé et celle d'une jungle inextricable comme le labyrinthe kafkaïen qu'on a créé par la fragmentation entre sanitaire et médico-social, où il faut trouver au moins un chemin possible pour s'en sortir. Cette seconde forme de complexité est bien entendu celle qui interfère avec les prises en charge standard définies en "groupes homogènes de malades" supposés iso-coûts par les classifications médico-économiques. On prend un moyenne pour une norme, puis on baisse tous les curseurs avec l'enveloppe fermée de l'ONDAM.

On aurait pu croire que l'organisation néo-taylorienne relookée "Toyota" favoriserait le "cure", l'organisation de ce qui est facile à décrire, à évaluer à court terme et à tarifer et ne désorganiserait que ce qui relève de l'autonomie de décision et d'organisation des équipes soignantes pour les cas les plus complexes où il faut articuler cure et care, mais il n'en est rien. Ce sont ces deux catégories de prises en charge idéales typiques (parcours programmables a priori et parcours complexes) avec toutes les formes intermédiaires, qui pâtissent aujourd'hui de notre nouvelle et ubuesque division du travail. Les analystes de la technostructure de la nouvelle firme taylorienne sont bien identifiés par cette partie de la santé publique qui gère les data interconnectées et l'ingénierie médico-économique et financière. Ce sont les mêmes experts qui aujourd’hui, dans un cercle fermé et ubuesque, développent pour les établissements les stratégies court termistes de survie à une tarification myope et qui participent dans les agences officielles à la construction des classifications. En revanche, malgré la multiplication des « cadres experts » surtout occupés par l’incontinence réglementaire, les "croix dans les cases" d'une fausse qualité attrape-gogo vue "d'en haut", le principe de précaution et d'ouverture de parapluies qui ne peut se traduire par une maîtrise concrète des risques cliniques sur le terrain du fait de l'asphyxie des effectifs, ces "ingénieurs des soins" on ne sait toujours pas où ils sont. Quel est l'impensé de cette "pensée de marché", plutôt de cette "bureaucratie de pseudo-marchés", qui a défini le plus bas niveau de gouvernance officielle au niveau du "centre de coûts" que représente le pôle? La décision absurde qui a désintégré les soins en séparant toujours davantage les professionnels en "boite à oeufs" qui ne doivent surtout pas se toucher, c'est l'oubli de la coordination et des ajustements mutuels au sein d'une équipe stable, formée et motivée, capable d'apprendre et de capitaliser ses connaissances, de les partager avec l'organisation, capable de réactivité et d'adaptabilité face aux situations critiques. C'est aussi le paradoxe procédures vs résilience dans l'efficacité des équipes cité par Laurent Degos dans son livre "Santé: sortir des crises?" C'est l'oubli de l'unité de soins opérationnelle, au contact du public qu'elle sert, et des mécanismes de liaison des unités entre elles, des micro-systèmes cliniques réels et de leurs interactions, de leur "réseau social".

Mais l'asphyxie financière désenchante chaque jour davantage l'hôpital pendant que les adhérents sincères ou non au modèle chantent les mérites de la polycompétence, de la flexibilité et de la mutualisation. Ces balivernes de la sophistique managériale favorisent l'amnésie organisationnelle, l'inefficacité et les risques cliniques, surtout "non fléchés". Mais le management volontairement démédicalisé de l'hôpital pense pallier la pénurie par le "bouchage de trous" selon la seule logique des étiquettes "métier". Comme si une infirmière d'ORL pouvait d'emblée, tel un équivalent structural qu'on déplace dans un jeu virtuel, être aussi opérationnelle dans une unité de gériatrie ou inversement. On ignore superbement tous les procédés de travail implicites, ceux qui évitent les accidents, les compétences-clés formées par des noyaux durs de professionnels qui travaillent ensemble au quotidien. Comme si un cadre kinésithérapeute était interchangeable avec un cadre infirmier. Il est vrai que les "cadres de santé", même de proximité, sont conçus depuis 1995 comme purs managers, sans aucune fonction de référent qui guide les plus jeunes , de formateur de terrain, de garant des pratiques professionnelles. Comment en est-on venu à cet invraisemblable mépris gestionnaire pour les métiers paramédicaux et "ce que sait leur main".

Si Claude Le Pen voulait faire endosser le rôle d'ingénieur des soins aux médecins avec "les habits neufs d'Hippocrate", ce n'est évidemment pas ce qui se produit. Mais c'est heureux, car en médecine, les rapports entre médecins et non médecins dans une équipe clinique ne peuvent se concevoir sous l'aspect des rapports entre ingénieurs et techniciens. Le meilleur paradigme pour représenter la synergie entre action et sens de l'action dans une équipe clinique c'est l'orchestre de jazz.

Le cure c'est l'intervention courte qui guérit, ou qui limite les effets d’une maladie. La différenciation du cure est guidée par les progrès technologiques et la spécialisation des tâches. Le care, confronté à la transition épidémiologique, c'est l'action globale qui vise l'outcome, le résultat clinique à long terme et qui donne sens au travail des équipes de soins, le "flux de valeur" en langue économique. La bonne organisation selon Mintzberg [3], sera celle qui en mettant d'accord médecins et gestionnaires, en gérant le paradoxe entre différenciation et intégration, articulera le traitement des maladies et les soins de santé (Managing the Care of Health and the Cure of Diseases) en pensant sur le plan économique à la chaîne de valeur de Michaël Porter [4].

Webographie

1. Laurent Sedel - Il faut sauver les malades! Chronique optimiste d'une catastrophe annoncée. Albin Michel

L'auteur de ("chirurgien au bord de la crise de nerfs") dénonce les ravages de l'ingénierie financière, un des outils les plus délétères parmi ceux que la nouvelle gestion publique appliquée aux hôpitaux.
http://itunes.apple.com/fr/book/il-faut-sauver-les-malades/id429202803?mt=11

L’hôpital dans un futur proche : avec ou sans la charité ?

http://www.nonfiction.fr/article-4633-lhopitaldans_un_futur_proche__avec_ou_sans_la_charite.htm

Dans le parisien

http://www.leparisien.fr/societe/il-faut-sauver-les-malades-11-04-2011-1402579.php

Dans le JDD: Être malade va devenir un luxe

http://www.lejdd.fr/Societe/Sante/Actualite/Le-chirurgien-Laurent-Sedel-s-inquiete-du-demantelement-du-service-public-hospitalier-303121/

Interview

http://www.pratis.com/shared/skins/pratis_med/modules/webtv/video_player.php?id=3126

2. Nicolas Belorgey - L'hôpital sous pression - Enquête sur le nouveau management public

http://nb.zeserveur.net/hoprubrique.php?id_rub=27

Entretien: Frédéric Pierru, Nicolas Belorgey, propos recueillis par Almendros Cécile, « Les mots des réformes », L'infirmière magazine, n°266, 2010, p. 36-37

3. Henry Mintzberg

Managing the care of health and the cure of disease--Part I: Differentiation
Health Care Manage Rev. 2001 Winter;26(1):56-69; discussion 87-9.
Managing the care of health and the cure of disease--Part II: Integration.
Health Care Manage Rev. 2001 Winter;26(1):70-84; discussion 87-9.

Voir aussi "Toward healthier hospitals" Health care Manage Rev, 1997,22(4), 9-18 (pas accessible en ligne, accessible à L'AP-HP)

4. « What Is Value in Health Care? » de Michael Porter - New Engl. J. Med. 2010. 363: 26; 2477-2481
Article cité dans l'épilogue du livre de Laurent Degos: santé pour sortir des crises?
http://healthpolicyandreform.nejm.org/?p=13328
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1011024?ssource=hcrc

Jean-Pascal Devailly, le 25 juin 2011

Hôpital sous pression: lost in governance

2011-06-21T22:16:00.000-07:00

Je vous conseille vivement quatre livres très complémentaires sur la dérive managérialiste des politiques publiques de santé. La seule question qu'il faut poser aux politiques publiques: qui obtient quoi, quand et comment?

1. Nicolas Belorgey: L'hôpital sous pression - Enquête sur le "nouveau management public"

Quatrième de couverture www.franceculture.com...

Commentaire
http://www.alternatives-economiques.fr/l-hopital-sous-pression_fr_art_978_51876.html

Enquête sur le nouveau management public
http://nb.zeserveur.net/hoprubrique.php?id_rub=27

Entretien: Frédéric Pierru, Nicolas Belorgey, propos recueillis par Almendros Cécile, « Les mots des réformes », L'infirmière magazine, n°266, 2010, p. 36-37

Une question essentielle , qui rejoint celle de ce que pourrait être une communauté professionnelle "résistante" c'est pourquoi des collègues, des paramédicaux, des gestionnaires bon connaisseurs des hôpitaux adhèrent à ce point à la sophistique managériale, à la rhétorique des indicateurs de performance, du benchmarking, de la responsabilisation des professionnels (ils ne l'étaient pas?) sur une efficience comptable à courte vue au regard de ce qui compte pour eux. Leur vision du résultat clinique à long terme n'empêche pas la recherche du juste soin au juste coût, mais ce résultat, c'est ce qui donne du sens à leur action au service d'un public, et non d'une "agence" obsédée de concurrence encadrée par les indicateurs myopes. Cette bureaucratie concurrentielle, qui n'a d'yeux que pour le veau d'or de l'efficacité supposée de la recherche du profit, en fait par hypothèse de simples calculateurs rationnels et égoïstes.

Comment l'adhésion à cette nouvelle division du travail d'inspiration néo-taylorienne, qui n'a jamais fait la preuve de son efficacité dans le secteur des soins, a-telle pu à ce point induire l'amnésie organisationnelle et donc, au nom de la nouvelle ingénierie et de ses lendemains enchanteurs, la "dés-intégration" de nos équipes de soins? Une approche intéressante est celle des established vs outsiders

Voir aussi: "Exit loyalty, voice ou...apathy"
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/rfsoc_0035-2969_1988_num_29_2_2503

Résumé de la thèse et thèse complète
http://nb.zeserveur.net/hoprubrique.php?id_rub=18

2. François Dupuy: "Lost in management"

Présentation du livre - Textes et liens pour François Dupuy

http://www.lemonde.fr/economie/article/2011/02/07/lost-in-management-par-francois-dupuy_1476126_3234.html

La vie quotidienne des entreprises au XXIe siècle
http://www.itrmanager.com/articles/114973/lost-in-management.html
Une critique sur le site de l'IFRAP
http://www.ifrap.org/Critique-du-livre-de-Francois-Dupuy-Lost-in-management,11959.html
Interview
http://www.radiobfm.com/edito/info/97403/francois-dupuy-dans-lentreprise-process-reporting-et-indicateurs-de-performance-servent-aux-gens-a-se-couvrir-/

François Dupuy : "Dans l'entreprise, process, reporting et indicateurs de performance servent aux gens à se couvrir !"

L'effarant bond en arrière du management

http://www.lesechos.fr/management/idees-neuves/0201287001249-l-effarant-bond-en-arriere-du-management.htm

Le management peut-il ré-enchanter le monde? France Culture - Du grain à moudre - Le podcast:

http://www.franceculture.com/emission-du-grain-a-moudre-le-management-peut-%E2%80%93il-reenchanter-le-monde-du-travail-2011-04-25.html

3. Laurent Sedel. Il faut sauver les malades! Chronique optimiste d'une catastrophe annoncée. Albin Michel

http://itunes.apple.com/fr/book/il-faut-sauver-les-malades/id429202803?mt=11

L’hôpital dans un futur proche : avec ou sans la charité ?

http://www.nonfiction.fr/article-4633-lhopitaldans_un_futur_proche__avec_ou_sans_la_charite.htm

Dans le parisien

http://www.leparisien.fr/societe/il-faut-sauver-les-malades-11-04-2011-1402579.php

Dans le JDD: Être malade va devenir un luxe

http://www.lejdd.fr/Societe/Sante/Actualite/Le-chirurgien-Laurent-Sedel-s-inquiete-du-demantelement-du-service-public-hospitalier-303121/

Interview

http://www.pratis.com/shared/skins/pratis_med/modules/webtv/video_player.php?id=3126

4. Laurent Degos: "Santé sortir des crises?"

Chacun sait que l'efficacité clinique repose sur des équipes stables , formées et motivées partageant une même vision du résultat recherché et qui donne son sens à l'action. Certains textes sont là pour nous rappeler à quelques évidences organisationnelles

Laurent Degos: l'ancien président de la HAS, un nouvel ubulogue parmi nous?

http://www.eyrolles.com/Droit/Livre/sante-sortir-des-crises-9782746505278?PHPSESSID=

1. Impasses hospitalières et situations de handicap : de la théorie à la pratique - Laurence Josse - 1er prix de la Fondation MACSF -
Mémoire - Diplôme d’Université de troisième cycle Handicap, fragilité, réadaptation et Restauration neurologique du mouvement

Cliquer ici

2. Physicians versus Hospitals as Leaders of Accountable Care Organizations. N Engl J Med 2010; 363:2579-2582 December 30, 2010

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1011712

3. « What Is Value in Health Care? » de Michael Porter - New Engl. J. Med. 2010. 363: 26; 2477-2481

Article cité dans l'épilogue du livre de Laurent Degos: santé pour sortir des crises?
http://healthpolicyandreform.nejm.org/?p=13328
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1011024?ssource=hcrc

4. Variation in Hospital Mortality Associated with Inpatient Surgery Amir A. Ghaferi, M.D., John D. Birkmeyer, M.D., and Justin B. Dimick, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2009;361:1368-75
http://www.cinj.org/documents/Hospital.pdf

5. « Trigger Tool » en pédiatrie Dr Jean Brami Direction de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins – HAS
www.has-sante.fr...

6. Améliorer la qualité des soins ne se résume pas à un suivi d’indicateurs - Dr Jean Brami
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1024822/ameliorer-la-qualite-des-soins-ne-se-resume-pas-a-un-suivi-dindicateurs

Plus sur "Lost in governance"

https://sites.google.com/site/mprdeshopitauxpublics/newsletter-du-18-juin-2011-lost-in-governance-ii

Deux modèles pour l'hôpital - Expansion de la sophistique managériale - Fatigue des élites

2011-05-06T23:14:00.000-07:00

"Plus l'individu calculateur est supposé choisir, plus il doit être surveillé et évalué pour obvier son opportunisme foncier et le forcer à conjoindre son intérêt avec celui qui l'emploie." Pierre Dardot et Christian Laval - La nouvelle raison du monde.

« Il y a autant d’autonomies que d'omelettes et de morales : omelette aux confitures, morale religieuse ; omelette aux fines herbes, morale aristocratique ; omelette au lard, morale commerciale ; omelette soufflée, morale radicale ou indépendante, etc. L'Autonomie, pas plus que la Liberté, la Justice, n'est un principe éternel, toujours identique à lui-même ; mais un phénomène historique variable suivant les milieux où il se manifeste. » Paul Lafargue

1. Radicalisation entrepreuneuriale et compétitive versus hôpital intégré aux territoires

"La parole dépourvue de sens annonce toujours un bouleversement prochain. Nous l'avons appris. Elle en était le miroir anticipé." René Char

Les prochaines élections à la commission médicale d'établissement (CME) de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) verront s'affronter deux modèles radicalement opposés pour l'hôpital public. Devenue essentiellement consultative depuis la loi HPST qui a mis en place "un seul patron à l'hôpital", le directeur, la CME reste, pour peu qu'elle favorise enfin les flux d'information appropriés et l'intelligence collective entre les différents niveaux de gouvernance, un lieu d'expression vital des discordances de plus en plus délétères pour la réponse aux besoins de soins entre le sens de l'activité médicale et les objectifs déployés par les gestionnaires. Examinons ces deux idéaux-types:

Le modèle CHU centré - radicalisé, est contraint d'accepter un "pacte faustien" négociant la légitimité scientifique contre l'abandon de ce qu'est l'activité médicale à la gouvernance entrepreneuriale. Celle-ci repose sur la diffusion du managérialisme et de la concurrence encadrée dans le secteur public, piliers de la nouvelle gestion publique déployée dans la loi HPST. La financiarisation, la T2A et le financement de la recherche poussent avec la transition technologique à cette radicalisation court termiste de l'hôpital expert, ultra-différencié en tuyaux d'orgue et en mille-feuille bureaucratique, mais sans les indispensables mécanismes intégrateurs qui doivent être proportionnels à la différenciation de toute organisation.

L'offre de soins, dominée par les logique top down de planification ne peut dès lors, hélas par construction, y être la recherche de ce qui est "médicalement justifié", qu'on aborde ce concept selon l'optique de la maladie, de la santé publique ou encore plus largement dans le cadre de la protection sociale. Dans ce modèle, l'offre ne peut être que le résultat d'une sorte de sélection naturelle et compétitive des projets dont le micro et méso management auront assuré la survie, surtout grâce à une technicité opportuniste d'acquisition des ressources. Ce n'est pas la moindre des contradictions de cette bureaucratie concurrentielle. Elle ne cesse de décliner des priorités de santé et d'organisation imposées d'en haut, dans une cécité des besoins induite par la fragmentation et génératrice d'inégalités d'accès aux soins, en particulier pour ce qui concerne les soins périodiques, continus et complexes. Elle se déploie dans la contre-productivité effarante du cadre théorique microéconomique dominant d'une motivation de acteurs qui ne sait attendre le salut que du principe universel de la concurrence. Les nouvelles normes de cet univers de compétition généralisée laissent mourir des activités de soins de proximité ou de recours qui ne seront plus assurées par personne dans de nombreux territoires, faute d'être rentables. Cela se fait à l'insu des politiques publiques, faute d'une vue d'ensemble, d'un consensus suffisant, d'un diagnostic partagé porté par une véritable intelligence territoriale sur le décalage entre ce qui est et ce qui devrait être. Fin du service public hospitalier, dilution de la notion "d'intérêt collectif" dans la vente par appartements de la protection sociale et la déconstruction de la solidarité?

L'hôpital intégré, à un réseau à pilotage décentralisé est fondé sur une vision partagée de la "chaîne de valeur" du soin, du "prendre soin" dans une acception large du terme, qui cherche à concilier modèle médical, modèle protectionnel et modèle de l'activation des plus vulnérables. Non sur cette effroyable gestion des ressources humaines dont nous avons accepté la novlangue, les dogmes et les modèles mentaux, de "l'entreprise de soi" de l'homme-soignant-professionnel de santé compétitif, enjoint à l'auto-structuration en vue d'attitudes de comportements et de compétences conformes aux attentes du management entrepreneurial et de sa nouvelle division du travail.

Ce modèle "intégré" de l'hôpital doit au contraire concilier clinique, centrée sur la relation médecin-patient dans un système clinique - soins, enseignement, recherche - où elle peut se déployer, santé publique qui ne peut reposer que sur des évaluations et des indicateurs d'actions collectives bien différents de ceux de la clinique, et économie puisqu'il faut bien admettre que les ressources sont rares et que l'optimisation n'est pas un vain mot. (Voir intégration des soins - Contandriopoulos)

Il tend à lutter contre la fragmentation institutionnelle et culturelle (rapport Larcher page 13), "entre le domaine sanitaire et le domaine social et médico-social". Le rapport se fait beaucoup plus discret sur les causes financières, dont l'aléa moral et la sélection adverse liés à la tarification à l'activité (sélection des patients, réduction des séjours, baisse de qualité des soins, transferts de soins et de charge vers d'autres secteurs, trous dans l'offre de soins) de la fragmentation et de la discontinuité de l'offre, toujours dénoncées, mais jamais réduites, alors que les plaques tectoniques de la protection sociale, l'assuranciel, l'assistanciel et le traitement social des nouvelle "vulnérabilités" ne cessent de s'écarter au détriment de l'accès aux soins.

Graduation géo-démographique des soins - proximité, recours et référence - ouverture des frontières fermées de ce qui est hospitalo-universitaire à ce qui en était exclu, principe de subsidiarité et péréquation des coûts et des profits le long de la chaîne de soins, travail en "réseau de confiance", autonomie respectant les valeurs du soin et imputabilité sur des résultats cliniques partagés entre parties prenantes légitimes des secteurs sanitaires et sociaux, limitation des gradients d'autorité inutiles et stérilisants l'action publique, doivent en être les grands axes.

"Rien d'important ne se définit par ses frontières." E Morin

Mais si "l'autonomie" n'est que le soleil trompeur du nouveau management public, elle devient manipulation et sophistique managériale. L'activité médicale poursuit des buts, adopte des règles, cherche à promouvoir des valeurs. Les buts définissent en général l'objet d'une activité. Les résultats cliniques à long terme, attendus par les médecins, les soignants en général, et qui donnent sens à leur action pour les patients angoissés qui leur font confiance, ne sont pas les objectifs attendus par le management, dictés par l'ingénierie financière conséquence de la religion du pseudo-marché institué par l'Etat. La logique gestionnaire devenue toute puissante ne laisse comme seule marge de manœuvre que les moyens pour satisfaire ses propres objectifs, et encore a-t-on de plus en plus affaire à des contrats d'objectifs sans garantie de moyens. Cette autonomie-leurre justifie que les acteurs, soignants et soignés, enjoints à s'auto-déterminer, à devenir entrepreneurs d'eux-mêmes, à se concevoir et se comporter comme "centre de profit" tout en travaillant leur "employabilité", sont conduit en réalité à intérioriser la norme managériale en s'imaginant libres. En l’absence d'atteinte des objectifs du management, ils seront jugés, dans la reddition de comptes (accountability), seuls responsables de leur échecs.

2. Sophistique managériale, manipulation et bureaucratisation des esprits - comment expliquer que les médecins se soient si aisément convertis à la novlangue du vocabulaire entrepreneurial.

La nouvelle raison du monde - Pierre Dardot et Christian Laval

Extension du domaine de la manipulation. Michela Marzano (Marzano en ligne)

https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege-des-auteurs#TOC-Michela-Marzano

Lost in management - François Dupuy (Dupuy en ligne)

http://www.lemonde.fr/economie/article/2011/02/07/lost-in-management-par-francois-dupuy_1476126_3234.html

La vie quotidienne des entreprises au XXIe siècle
http://www.itrmanager.com/articles/114973/lost-in-management.html
Une critique sur le site de l'IFRAP (notez la démagogique et affligeante conclusion sur la médecine!)
http://www.ifrap.org/Critique-du-livre-de-Francois-Dupuy-Lost-in-management,11959.html
Interview
http://www.radiobfm.com/edito/info/97403/francois-dupuy-dans-lentreprise-process-reporting-et-indicateurs-de-performance-servent-aux-gens-a-se-couvrir-/

L'effarant bond en arrière du management

http://www.lesechos.fr/management/idees-neuves/0201287001249-l-effarant-bond-en-arriere-du-management.htm

Le management peut-il ré-enchanter le monde? France Culture - Du grain à moudre - Le podcast:

http://www.franceculture.com/emission-du-grain-a-moudre-le-management-peut-%E2%80%93il-reenchanter-le-monde-du-travail-2011-04-25.html

« RESEAUX AMBULATOIRE ET HOSPITALIER : ARTICULATIONS »

http://www.pfcsm-opgg.be/uploads/files/Informatie/Publicaties%20werkgroepen/gt_articulations__texte_lignes_de_force.pdf

Un résumé qui s'applique parfaitement au système français:

1. Une offre de soins aussi « discontinue » que « saturée »

2. Un manque de lieux de vie aux exigences réduites

3. La dérive managériale de la gestion des problèmes de santé (mentale) - j'ai ajouté les parenthèses.

"la « contractualisation thérapeutique » et le renforcement des exigences subjectives qu’elle emporte, en particulier, témoigne de l’emprise croissante du discours managérial sur l’organisation des pratiques et sur les représentations des patients qui modélisent les dispositifs de soins de santé"...
"la santé physique et mentale serait désormais considérée comme un capital individuel dont la personne dépositaire doit justifier la rentabilité, ou au minimum la mise en valeur vis-à-vis de la société."

La fabrique des populations problématiques par les politiques publiques

http://www.msh.univ-nantes.fr/80874540/0/fiche___pagelibre/

http://halshs.archives-ouvertes.fr/docs/00/18/64/93/PDF/colloque_nantes.pdf

La vulnérabilité comme catégorie de l'action publique

http://www.cairn.info/revue-pensee-plurielle-2005-2-page-49.htm

3. Ubulogie de l'encadrement

Je vous invite à parcourir les textes de Marie-Claire Chauvency qui explore le nouveau management hospitalier avec le regard des cadres et la lecture que permet un solide arsenal conceptuel.

http://www.carnetsdesante.fr/_Chauvancy-Marie-Claire_

Entre autres textes sur "carnets de santé":

Cadre paramédical de pôle ou le miroir aux alouettes
http://www.carnetsdesante.fr/Cadre-paramedical-de-pole-ou-le

Les réformes hospitalières et leur impact sur l'encadrement infirmier

http://www.carnetsdesante.fr/Les-reformes-hospitalieres-et-leur

"Je définis la cour un pays où les gens

Tristes, gais, prêts à tout, à tout indifférents,
Sont ce qu'il plaît au Prince, ou s'ils ne peuvent l'être,
Tâchent au moins de le parêtre,
Peuple caméléon, peuple singe du maître,
On dirait qu'un esprit anime mille corps ;
C'est bien là que les gens sont de simples ressorts."

Les obsèques de la lionne - La Fontaine
http://ysopet.free.fr/fables_visu.php?idxfable=0814055

Politiques publiques de santé: lost in management

2011-04-29T20:36:00.000-07:00

"Les chaînes de l’humanité torturée sont en papier de ministère." Kafka

Au commencement était le plan de rationnement des soins.

Il fut décidé en haut lieu qu’il fallait réduire les dépenses de santé.

Il fut fait appel aux grands corps de l’Etat et à quelques habiles ingénieurs des grandes écoles

Il fut convenu qu’on utiliserait les méthodes du nouveau management public, incitations par la carotte, le bâton et le contrôle de l’asymétrie d’information selon la « théorie de l’agence ».

Et qu’on vendrait la santé et la protection sociale par appartements.

Mais il fallait d’abord persuader les usagers du bien fondé de cette politique et éteindre toute résistance chez les professionnels par le déploiement d’une ubuesque « sophistique managériale » de calculabilité, de prévisibilité et de rationalisation entrepreneuriale.

Des méthodes de management inappropriées pour n’avoir pas fait leur preuve dans le secteur privé furent appliquées dans le secteur public par des néo-managers semi-habiles au savoir-faire limité et expéditif, formés à disqualifier d'emblée le discours des experts opérationnels, qu'il soient médecins ou non. La novlangue s'installa pour modeler les esprits: la "production des soins" remplaça l'activité porteuse de son propre sens.

La concurrence encadrée par des indicateurs myopes s’édifia sur une conception pervertie de la performance puisqu’elle n’avait plus rien à voir avec les résultats cliniques qui ont du sens pour les équipes de soins.

Pire, ce management conduisit à la désintégration du seul mode d’organisation dont l’efficacité est solidement prouvée : des équipes cliniques stables, formées et motivées, construisant au quotidien une intelligence collective orientée vers la qualité des soins, réalisés en temps opportun, au juste coût, dans un parcours cohérent pour nos patients.

Nous vous convions à un petit voyage en terre kafkaienne:

1. Lost in management

Lost in management - François Dupuyhttp://www.lemonde.fr/economie/article/2011/02/07/lost-in-management-par-francois-dupuy_1476126_3234.html

La vie quotidienne des entreprises au XXIe siècle (lost in management)
http://www.itrmanager.com/articles/114973/lost-in-management.html
Une critique sur le site de l'IFRAP
http://www.ifrap.org/Critique-du-livre-de-Francois-Dupuy-Lost-in-management,11959.html
Interview de François Dupuy
http://www.radiobfm.com/edito/info/97403/francois-dupuy-dans-lentreprise-process-reporting-et-indicateurs-de-performance-servent-aux-gens-a-se-couvrir-/

L'effarant bond en arrière du management. François Dupuy

http://www.lesechos.fr/management/idees-neuves/0201287001249-l-effarant-bond-en-arriere-du-management.htm

Le management peut-il ré-enchanter le monde? France Culture - Du grain à moudre - Le podcast:

http://www.franceculture.com/emission-du-grain-a-moudre-le-management-peut-%E2%80%93il-reenchanter-le-monde-du-travail-2011-04-25.html

2. L'hôpital malade du nouveau management public

Les matins des hôpitaux publics: Emmanuel Hirsch et André Grimaldi
http://www.dailymotion.com/video/xhz07r_les-matins-hopitaux-publics-e-hirsch-et-a-grimaldi_news

L'hôpital public en danger

http://www.telerama.fr/monde/le-pr-andre-grimaldi-une-consultation-pour-etre-rentable-devrait-durer-douze-minutes,67034.php

Bobigny: radiographie d'un malaise

http://www.telerama.fr/monde/a-bobigny-radiographie-d-un-malaise,67035.php

Un hôpital dans la tourmente - Poissy-Saint-Germain

http://paris-ile-de-france.france3.fr/info/un-hopital-dans-la-tourmente-68566699.html

http://www.lepoint.fr/societe/poissy-saint-germain-sos-hopital-28-01-2011-133053_23.php

http://tempsreel.nouvelobs.com/actualite/societe/20110428.OBS1993/la-gestion-desastreuse-de-l-hopital-de-poissy-saint-germain-fait-scandale.html

http://magzweb.net/magzweb_02_23042011_01/?p=1665

Hôpital sud-francilien - vers la Bérézina?

http://www.lefigaro.fr/societes/2011/04/14/04015-20110414ARTFIG00717-bisbilles-entre-eiffage-et-l-hopital-sud-francilien.php

http://www.leparisien.fr/essonne-91/hopital-geant-des-couacs-a-10-millions-d-euros-05-02-2011-1300647.php

http://evry91.20minutes-blogs.fr/archive/2010/01/27/hopital-sud-francilien-vers-la-berezina.html

http://humanite.fr/13_02_2011-h%C3%B4pital-sud-francilien-un-scandale-de-500-millions-deuros-465036

L'étonnante conception de la HAS et de l'Afssaps
http://www.formindep.org/L-etonnante-conception-de-la-HAS.html

Le burn out chez les médecins

http://www.chu-strasbourg.fr/Hus/HTML/rv_urgence/pdf/JAMU2011/04.pdf

"Si les faits ne cadrent pas avec la théorie, changez les faits." Albert Einstein

I remember Fred

2011-04-22T02:55:00.000-07:00

I remember Fred [Sur Youtube - au Rostand en 2006] [Au Franc Pinot]

Dans un terrible break où l’on attendit en vain la reprise du chorus, notre ami Fred Schneider, chirurgien urologue, pianiste, trompettiste, tromboniste, compositeur et arrangeur, leader des « Jazz Passengers Combo», nous a quittés brutalement. Le dernier concert qu’il avait préparé avec cette formation sera donné sous forme d’hommage au Petit Journal Montparnasse, le 2 mai, à l’occasion de la sortie de leur album « Passage ».

Le premier nom du groupe de jazz animé par Fred Schneider fut les « Jazz May Seniors ». Le premier concert du groupe eut lieu le 23 janvier 1993, à la Sorbonne où étudiait son fils Laurent, qui l’avait organisé avec la Compagnie du mois de Mai, d’où ce nom.

J’ai connu Frédéric dans les années quatre-vingt, lors d'un "dîner de patron" à la Salpêtrière. Nous étions alors tous déguisés en mousquetaires. Les patrons, mandarins de l'époque, déguisés en bagnards portant de lourdes chaînes, étaient promenés en charrette de condamnés autour de l'hôpital. Lors du dîner costumé, il avait joué sur scène pour le spectacle du clavecin, et moi du piano.

Nous nous sommes retrouvés bien plus tard au bar du Concorde La Fayette lors de "boeufs" mémorables autour de ce merveilleux pianiste qu'était Aaron Bridgers, qui nous transmettait la mémoire vivante d'Art Tatum, de Duke Ellington et Billy Strayhorn. On y rencontrait notamment Gérald Nassif, un des membres historiques. Frédéric nous a alors invité à des répétitions mémorables dans son appartement de la place de la Porte de Champerret, où il y avait parfois cinq ou six soufflants. Puis le groupe s'est stabilisé et les concerts ont commencé. Les amitiés se sont nouées, cimentées par l'amour de la musique, du jazz et la convivialité généreuse qu'il savait si bien déployer malgré son caractère bien trempé et peu enclin aux concessions. Fred était chirurgien urologue. Sa vision chirurgicale de l'organisation se traduisait bien dans sa manière de gérer nos séances de travail. Mais c'est aussi ce caractère entier et son infatigable dynamisme animé par le souci permanent du bon arrangement, du bon tempo, de la belle couleur sonore, qui poussait chacun de nous à la régularité du travail et des répétitions. Fred savait aussi bien soigner "l'incontinence" expressive des musiciens pisse-notes qui se laissent aller à des chorus interminables. A chaque répétition Fred arrivait avec une nouvelle idée en tête, chamboulant le programme du concert et c'est ainsi que nous avons travaillé un nombre incalculable de nouveaux thèmes. Finalement, quelle formidable expérience ce fut, pour nous autres de la rythmique, qui devions sans cesse nous adapter à de nouveaux styles, de nouveaux accompagnements, de nouveaux accords griffonnés à la hâte, de nouvelles sonorités, sous toutes les formes et dans tous les tons.

Le groupe cherchait depuis longtemps un nom qui lui ressemble. Il l'avait trouvé récemment avec le le formidable "Jazz Passengers Combo" qui conservait la référence à Art Blakey et à ses messengers.

Nous ne sommes que des passagers de la vie, de la musique et du Jazz, parfois en quelque sorte des passagers clandestins, puisque pour beaucoup d'entre nous, nous ne sommes que des amateurs tentant d'être éclairés, même si selon la formule de Malraux "l'art est un anti-destin".

Le passage de Fred fut trop rapide, dans la vie, dans la musique et dans le jazz qu'il aimait tant, cette musique de la nuit, "cette nuit que nous appelâmes jour"*. Il nous manque déjà terriblement.

Jean-Pascal Devailly, son collègue et ami.

Site du Jazz Passengers Combo: http://www.myspace.com/jazzmaysenior

Concert hommage du 2 mai - Petit Journal Petit Journal Montparnasse
http://petitjournalmontparnasse.com/jazz/lesjazzpassengerscombosextet-2011_05_02.html

Fred sur le net:

Au Franc Pinot, le premier musicien à prendre un chorus de trombone est Frédéric
http://www.myspace.com/jazzmaysenior/videos/video/53599717

Au Rostand - Fête de la musique

http://www.youtube.com/watch?v=52XH04V2S68

http://www.youtube.com/watch?v=kGNjoSfR2p8

L'affiche "Jazz en Sorbonne" du 23 janvier 1993
https://sites.google.com/site/pianobarquijazze/hommage-a-fred-schneider/JMS-Sorbonne-23011993.jpg?attredirects=0&d=1

*"The night we call it a day" - http://v.youku.com/v_show/id_XMTAxMzA0Mjg0.html - http://youtu.be/AKiR3b2RscU

"I remember Clifford" - http://youtu.be/kH_nVv9eiyo - http://youtu.be/kRAkaTbykq0

"I remember you..." http://youtu.be/eayKjJwvNPw

Veille ubulogique - Pire que le Mediator, les dommages collatéraux du Predator

2011-04-10T10:10:00.000-07:00

"L'expertise est un pacte tacite par lequel on s'engage à ne pas dire publiquement ce qu'on pense des règles selon lesquelles on est censé se tromper".
Adapté de Cioran

L'épidémie de Nouvelle Gestion Publique qui déferle aujourd'hui sur notre beau pays de France prend des formes bien différentes selon les climats. Si l'on peu s'étonner de l'engouement des politiques de tout bord pour une doctrine qui n'a guère fait ses preuves à l'étranger en terme d'evidence based management et en particulier dans le champ de la santé, rien n'oblige, selon cette modélisation du management public, à la privatisation, en particulier à celle de pans entiers du système de soins et de l'Assurance Maladie, bref, à l’actuelle vente de l'hôpital public et de la protection sociale par appartements.

Mais en France, ce choix ayant été fait, l'Etat est devenu «prédateur» des hôpitaux publics. Etat prédateur, cela ne signifie pas qu’il vampirise les créateurs de richesse: la formule, chez J. Galbraith, désigne une puissance publique dont les mécanismes d’intervention ont été détournés de leur mission pour servir des intérêts privés. Le cas du géant de l’énergie Enron, de même que celui du lobby des assurances privées anti-sécurité sociale, sont, selon l’auteur, des ingrédients emblématiques de cet État prédateur. Il y reconnaît l’action d’une coalition «composée d’entreprises dont les principales activités lucratives concurrencent les grands services publics de l’increvable New Deal» et «qui cherchent à prendre le contrôle de l’État, pour empêcher l’intérêt public de s’y affirmer».

S’appuyant sur ce constat, J. Galbraith plaide pour une reprise en main de l’action publique.

C'est ainsi la commission d'AMM, l’Accompagnement Managérial du Marché, après sa coupable négligence dans la triste affaire du Mediator, a mis sur le marché français le plus toxique des médicaments, le "Predator", dont les effets risquent d’être bien plus délétères par ses effets sur la mortalité et de morbidité que ceux du Mediator. Ce dernier a pourtant fait la une des médias comme dérive exemplaire d’un management absurde du système de santé. Si cette nouvelle décision ubuesque de mise sur le marché est si dangereuse c'est que le Predator potentialise le caractère pathogène du virus HPST, mutant de la variante française RGPP issue de la souche primitive NGP.

C’est le résultat des travaux d’ingénierie biopolitico-managériale sur le génome viral menés par les « éthiconomes », ces promoteurs du "grand chef-d'oeuvre industriel » conçu par une "énarchie de santé publique" si bien croquée par Bernard Debré et Philippe Even dans leur rapport. Les semi-habiles de la santé numérique ont fait croire à Machiavel que leur rationnement caporalisé devait s’imposer à la raison médicale et lui imposer ses choix tragiques, contre l’intérêt des patients.

Ethiconomie ou sophistique managériale ?

Usagers, élus, professionnels de santé, méfiez vous du Predator !

Je n'aime pas l'hôpital public quand il devient soviétique et n'est plus au service du public.

Je n'aime pas le privé non lucratif quand il n'a plus le souci de l'autre.

Je n'aime pas le privé lucratif quand il pense trop à l'argent.

Et surtout, ce que je n'aimerais pas, c'est une gestion des établissements de santé qui cumule ces trois inconvénients à la fois!

Misanthropus nosocomialis

Sources

Dico de novlangue :

HPST : loi hôpital, patients, santé et territoires
NGP nouvelle gestion publique (new public management)
RGPP révision générale des politiques publiques
AMM autorisation de mise sur le marché

Le virus HPST: une nouvelle étiologie du syndrome extrapyramidal - Requiem pour la concertation (fichier pdf avec liens cliquables)
https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/humour-1/LevirusHPST.pdf?attredirects=0

L'état prédateur James K. Galbraith, Seuil, 2009, 311 p., 23 € James K. Galbraith - Comment la droite a renoncé au marché libre et pourquoi la gauche devrait en faire autant, Paris, Seuil, coll. « Économie humaine », 2009, 311 p.

http://www.scienceshumaines.com/l-etat-predateur-xavier-de-la-vega_fr_24288.html

« Galbraith montre comment briser l’emprise magique des conservateurs sur les esprits de gauche. » Joseph Stiglitz, prix Nobel d’économie.

Analyses

Sur Mediapart

http://www.mediapart.fr/club/blog/fabien-escalona/070910/contre-letat-predateur

La vie des idées - Etat de l'après-crise

http://www.laviedesidees.fr/IMG/pdf/20100210_galbraith.pdf

La notion d'Etat prédateur

http://www.eauli.net/decouvrir/mots/etat.htm

A ne pas manquer - Naissance de la biopolitique - Cours de Michel Foucault en documents audio téléchargeables en mp3

http://www.lib.berkeley.edu/MRC/foucault/nb.html

Rapport de la mission sur la refonte du système français de contrôle de l'efficacité et de la sécurité des médicaments

http://www.scribd.com/doc/50801924/Rapport-Mediator

Si ce "chef d’œuvre industriel" a échoué c'est parce qu'il a été conçu et dessiné par "l'énarchie de santé publique, marquée du juridisme des grands corps et très loin de réalités du terrain, les malades et des réalités scientifiques les médicament et produits de santé".

Borgstein, dans le Lancet, émet d'autres hypothèses percutantes sur la pathogénie en cause
Les envahisseurs - Borgstein J. Invasion of the managers. LANCET 2003; 362:256 traduction de J Watine

Le nouvel esprit d'assistance publique: quand César et Mammon sont dans un bateau

2011-03-18T08:24:00.000-07:00

Mammon ou l'Ethos du profit

" Je n'aime pas les communistes, parce qu'ils sont communistes ; je n'aime pas les socialistes, parce qu'ils ne sont pas socialistes ; et je n'aime pas les miens, parce qu'ils aiment trop l'argent ." De Gaulle

Machiavel ne croit jamais à aucun veau d'or. C'est là sa force, il ne connaît que la raison politique. En revanche il sait fort bien utiliser les fausse idoles pour mieux asphyxier ce qu'il a décidé de sacrifier à l'ajustement des dépenses, en l'occurrence, l'hôpital public. Le culte obligé de la main invisible du marché, la voie de Mammon n'a d'égal que celui de la main trop visible du nouveau management public, la voie autoritaire de César, qui ne sait que cultiver la spirale de la défiance des usagers contre Hippocrate pour mieux l'asservir, afin de réduire définitivement toute velléité des médecins, et plus largement de l'ensemble du corps soignant, d'être les avocats de leurs patients.

César et Mammon ont ceci de commun qu'ils veulent transformer les acteurs du soin en exécutants de leur chef d'oeuvre industriel, celui que Bernard Debré et Philippe Even attribuent à "l'énarchie de santé publique" dans un rapport sur l'AFSSAPS qui tombe à pic et dont les conclusions peuvent largement interroger l'ensemble des politiques publiques de santé.

Précisons que les cornes ci-dessus n'impliquent aucune connotation de nature religieuse, ce sont tout au plus celles des cocus de "l'éthiconomie", que l'allusion au veau d'or n'est qu'une métaphore, et que dans son souci de rappeler avec force que Mammon ne peut se substituer à Esculape, votre serviteur n'est véritablement marxiste que dans la tendance Groucho.

Ne négligeons pas cependant l'apport de la théologie politique. La question de savoir si l'enfer est endothermique ou exothermique se pose avec acuité face aux effets des actuelles gesticulations médiatiques des pompiers pyromanes. Je rappelle qu'elle a été brillamment traitée sur le net même si l'université d'origine est controversée. (-:

Mais revenons à nos moutons de Panurge, aux mutins et aux "matons de Panurge" qui trahissent la médecine en la réduisant à la triste industrialisation de "processus", ce buzzword terroriste, ce tueur de la clinique, qui permet de nier les véritables "procédés de travail" des équipes soignantes en reconstruisant la division du travail sur la modélisation de résultats à court terme qui n'ont plus rien à voir avec les résultats clinique que recherchent le soin. Les résultats du petit process boutiquier et comptable de la nouvelle gestion publique et de sa concurrence encadrée des résultats (output du processus en novlangue) n'ont rien à voir avec le résultat clinique de santé à long terme, l'outcome celui que recherchent d'un commun accord le clinicien qui n'omet pas le care à coté du cure et le malade qui lui a fait confiance.

C'est que l'akrasie, la faiblesse extrême de la volonté médicale jointe à l'incontinence réglementaire conduit inévitablement à l'incurie organisationnelle à la paralysie de la décision et du pilotage , bien loin de la dysorganisation décrite par l'idéologie managériale comme une simple réaction corporatiste mandarinale et soignante ou encore sociologique de "l'ordre soignant" face à la rationalité formelle parfaite, toute de prévisibilité et de calculabilité sans faille du nouvel "ordre managérial".

Nous proposons la lecture de ce texte:

Réguler les dépenses de santé : entre César et Mammon
http://www.rees-france.com/IMG/pdf/ART-865_Reguler_les_depenses_de_sante.pdf
Ce texte de 1986 témoigne du dilemme de "l'énarchie de santé publique": à coté de la logique de César et de celle de Mammon, la troisième logique de Freidson, la logique d'Hippocrate, en est l'impensé.

En France, le cadre normatif tissé par les grands corps se confond avec le cadre conceptuel, la carte avec le territoire.

En voici un illustration parfaite dans le rapport Even - Debré sur l'AFSSAPS
Si ce "chef d'oeuvre industriel" a échoué c'est parce qu'il a été conçu et dessiné par "l'énarchie de santé publique, marquée du juridisme des grands corps et très loin de réalités du terrain, les malades et des réalités scientifiques les médicament et produits de santé".
http://www.acteurspublics.com/article/16-03-11/l-afssaps-clouee-au-pilori

L’intégralité du rapporthttp://www.scribd.com/doc/50801924/Rapport-Mediator

Principe de séduction du veau d'or éthiconomique
La transformation idéologique des soignants en simples calculateurs économiques dépourvus de tout souci de l'autre précède nécessairement le culte de la main invisible du pseudo-marché qui permet la justification de la gestion par la concurrence encadrée des "résultats" en médecine.

Ainsi de déploie au risque de tuer la clinique, l'extension généralisée du domaine de la manipulation, l'Ethos de la recherche systématique et rationnelle du profit qui fait du cycle argent - production des soins - argent, l'alpha et l'oméga de l'architecture du nouveau système de santé.

"Je suis une partie de cette force qui veut toujours le mal et produit pourtant le bien." Goethe - Faust
Comment comprendre autrement l'imposition de cette idéologie absurde que le calcul égoïste et rationnel en santé produira spontanément par on ne sait quel deus ex machina la bonne organisation, surtout pour ce qui n'est pas rentable, ces malades chroniques dépendants dont nous voyons au quotidien s'effondrer la prise ne charge tandis que nos nouveaux contremaîtres, ceux que César contraint à nous considérer, nous autres soignants, médecins, paramédicaux, mais aussi dans une acception plus large du soin les psychologues, les assistantes sociales, en simple exécutants de process qui nous dépassent, les directeurs, se battent eux-mêmes avec un système de règle du jeu ubuesque dont ils découvrent bien vite qu'il n'est qu'une machine à perdre.

Voilà comment surviennent l'ajustement des dépenses et la fin de la solidarité.

Quand César et Mammon s'emmêlent

Kervasdoué: Etrange "loi Bachelot" qui va à rebours des objectifs affichés
http://www.smpf.info/telecharge/upload/LeMonde130509.pdf

Hospital Inc. Le secteur hospitalier à l’épreuve de la gouvernance d’entreprise. Frédéric Pierru
http://www.inrp.fr/manifestations/2009-2010/education-sante
(source: http://www.inrp.fr/manifestations/formation/territoires-reseaux-et-solidarites )

Elsa Boubert. L’entrée dans le paradigme du «tout-incitatif» en question n° 493 - février 2010 gestions hospitalières

http://www.gestions-hospitalieres.fr/dl/gratuit.php?ref_article=2919&data=2010_74.pdf

L'hôpital et le contrat
http://www.ceras-projet.org/index.php?id=3139

Sur la valeur partagée:
« What Is Value in Health Care? » de Michael Porter - New Engl. J. Med. 2010. 363: 26; 2477-2481

Article cité dans l'épilogue du livre de Laurent Degos: santé pour sortir des crises?
http://healthpolicyandreform.nejm.org/?p=13328
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1011024?ssource=hcrc

L'éthiconomie au service de Mammon

The Worship of Mammon 1909 by Evelyn de Morgan.

Hélas, son adoration étant instrumentalisée par Machiavel, "Le veau d'or est toujours debout" et il commence à faire froid dans le pseudo-marché de santé francilien http://open-shoreditch.blogspot.com/2009/02/mammon-from-superhero-to-sub-zero.html-

Qui ne voit que tout cela ne favorise ni la santé publique, la vraie, celle qui se préoccupe de la réalité des besoins de soins du territoire, ni la bonne gestion du risque économique.

Petit kit de survie en milieu semi-habile

Autonomie et responsabilité professionnelle préservée = vies sauvées

Il y a des évènements indésirables graves dans tous les hôpitaux, dont 85 % ont une origine systémique liée à l'organisation des soins. La France commence à analyser ce type d'indicateurs. Il ne fait aucun doute que le management chaotique de l'actuelle gouvernance, la nouvelle division verticale et horizontale du travail de l'hôpital entreprise, associés aux réductions d'effectifs et de moyens imposées "au doigt mouillé" par les tableaux des emplois rémunérés (TPER), creusant des inégalités de dotations historiques dans l'ignorance volontaire des ratios de personnels qui freineraient les restructurations à la hache, ne peuvent qu'aggraver ces risques.

Chacun peut se taire et attendre que la bombe tombe sur le voisin, en manœuvrant pour privilégier la survie de son activité. Chacun peut aussi juger inacceptable que ce qu'il savait faire, avec son métier, avec le savoir-faire de son équipe de soin, ne soit plus assuré pour la population locale. Il n'y a pas de risque zéro!

Notion de iatrogénie systémique (de la iatrogénie organisationnelle)
http://ecoetsante2010.free.fr/article.php3?id_article=375

Les EIG dans les établissements de santé
http://www.sante.gouv.fr/les-evenements-indesirables-graves-lies-aux-soins-observes-dans-les-etablissements-de-sante-premiers-resultats-d-une-etude-nationale.html

Mutations du travail: la situation des établissements de santé Pierre Lombrail

Qualité de vie au travail et qualité des soins dans les établissements de santé. Séminaire HAS du 21 octobre 2010 Pierre Lombrail, CHU de Nantes
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-11/20101021_diaporama_lombrail.pdf

L’organisation du travail et la santé des hospitaliers : risque ou prévention ? Pierre Lombrail
https://docs.google.com/viewer?a=v&pid=explorer&chrome=true&srcid=0B5W9SA51Fx-sOWE0N2JiY2EtY2QxYi00NmIxLTg1NDctZWQ3NDhkMDNkODNm&hl=en&authkey=CMuo-5QM

Les hôpitaux magnétiques
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Les_hopitaux_magnetiques.pdf

Effectifs suffisants = vies sauvées
http://www.anfiide.com/Documents/documents-utiles/kit-JII-2006f.pdf

Sécurité des patients - Association des infirmières et infirmiers du Canada
http://www.cna-nurses.ca/cna/documents/pdf/publications/PS102_Patient_Safety_f.pdf

Qualité au travail = soins de qualité
http://www.sideralsante.fr/repository/pdfs/427_environnements_favorables_a_la_p.pdf