La réadaptation était un droit, elle est en train de devenir un luxe. La santé des personnes handicapées ou à risque de handicap est menacée. Les structures et les prestations de réadaptation hospitalières , en soins aigus, en SSR, en soins de longue durée, mais aussi dans le secteur médico-social, ne sont plus identifiées dans la grille de lecture des besoins de santé publique et dès lors servent de variable d'ajustement face aux nouvelles règles de financement des soins et des services sociaux. C'est le cas en particulier en Soins de Suite et de Réadaptation depuis la réforme de 2008 qui a purement et simplement rayé de la carte réglementaire les autorisations en "rééducation fonctionnelle" indispensables à la différentiation de certains programmes de soins spécifique et très spécifiques. Ces programmes de réadaptation nécessitent des structures spécialisées, regroupant les compétence et les aptitudes susceptibles de résoudre en équipe des problèmes cliniques complexes et il sont essentiels à prévention du handicap physique. Les structures de rééducation fonctionnelle aujourd'hui fragilisées répondaient pourtant au concept international de structure de réadaptation post-aigue (inpatient rehabilitation facilities) qui bénéficient à l'étranger de financements spécifiques. Ces restructurations et ces suppressions de postes aboutissent à des unités de soins "low cost" où les patient ont de moins en moins accès aux soins requis selon les données probantes.
Avec la raréfaction des prestations de réadaptation en aigu et les effets de la "tarification la ressource" en médico-social, cette évolution est source de précarisation fonctionnelle, de pertes de chances inacceptables et de handicap supplémentaire qu'on aurait pu éviter ou réduire. Il convient d'utiliser aujourd'hui tous les réseaux sociaux, toutes les nouvelles communautés virtuelles de pratiques, de susciter le regroupement des professionnels, des usagers et des élus pour défendre en France l'organisation et le financement d'une dispositif de réadaptation étroitement intriqué aux dimensions du soin et de l'accompagnement. Ce qui est en jeu c'est la préservation d'une protection sociale solidaire, de l'égalité d'accès aux soins, de l'efficacité thérapeutique, dès les soins de courte durée et sous tous les aspects nécessaires à la lutte contre le handicap, en pont entre soins et social.
La réadaptation française a été victime d'une part de la fragmentation délétère entre secteur sanitaire et secteur de l'action sociale et médico-sociale et d'autre part d'une vision trop technocratique et "top down" de l'intégration des soins. Elle a fini par être assimilée à une succession d'actes techniques déconnectés de la cohérence d'un programme clinique (classification du PMSI-SSR).
"Il faut sauver les malades" (Laurent Sedel) autant qu'il faut réduire le handicap, quelle qu'en soit l'étiologie et à n'importe quel âge.
Réhabilitons la réadaptation!
« To believe in rehabilitation is to believe in humanity ! » Howard Rusk
La réadaptation française a été victime d'une part de la fragmentation délétère entre secteur sanitaire et secteur de l'action sociale et médico-sociale et d'autre part d'une vision trop technocratique et "top down" de l'intégration des soins. Elle a fini par être assimilée à une succession d'actes techniques déconnectés de la cohérence d'un programme clinique (classification du PMSI-SSR).
"Il faut sauver les malades" (Laurent Sedel) autant qu'il faut réduire le handicap, quelle qu'en soit l'étiologie et à n'importe quel âge.
Réhabilitons la réadaptation!
« To believe in rehabilitation is to believe in humanity ! » Howard Rusk
Quelques articles et liens
Article en preprint:
En attendant la T2A en SSR: quels groupes de patients pour financer la réadaptation?
Pour une rénovation radicale du PMSI en SSR
Organisation et financement de la réadaptation en France. Vers un « PACS » entre cure et care ? J.-P. Devailly L. Josse - Jeudi 16 septembre - Faut-il réhabiliter la réadaptation? Colloque Jean Savy - 30 ème anniversaire du JRM - Université Paris-Descartes
Manuscrit accepté des auteurs - Schéma 1 - Schéma 2 - Schéma 3 Liens cliquables
Journal de réadaptation médicale 2010;30:150-159
Journal de réadaptation médicale 2010;30:150-159
Sortie du patient handicapé: de la fragmentation à la coopération. JP Devailly, L Josse.
Manuscrit accepté des auteurs, Journal de Réadaptation Médicale. 2011;xxx:1-8
Mémoire - Diplôme d’Université de troisième cycle Handicap, fragilité, réadaptation et Restauration neurologique du mouvement - Mémoire ayant obtenu le 1er prix de la fondation de la MACSF 2010
"Impasses hospitalières et situations de handicap : de la théorie à la pratique" - Laurence Josse
"Impasses hospitalières et situations de handicap : de la théorie à la pratique" - Laurence Josse
Accès aux soins de réadaptation et handicap - Jean-Pascal Devailly – Laurence Josse CHU Avicenne Bobigny - (manuscrit accepté des auteurs) En pdf liens de webographie directement cliquables
https://sites.google.com/site/systemedesoinsethandicap/planifier-organiser-et-financer-la-readaptation/acces_readaptation_handicap_JPD_LJ.doc?attredirects=0&d=1
Manuscrit accepté des auteurs - Paru dans gestions hospitalières n° 492 - janvier 2010
Réformes de l’organisation et du financement des SSR : la gestion des paradoxes en réadaptation J-P Devailly - L. Josse (manuscrit accepté des auteurs)En pdf liens de webographie directement cliquables
Paru dans: Journal de réadaptation médicale Volume 28, numéro 2 pages 72-80 (juillet 2008) Doi : 10.1016/j.jmr.2008.07.017
Exercice de lucidité
Un dessin vaut mille mots: cliquer ici
"Ce qui a un prix n'a pas de valeur." Emmanuel Kant.
Introduction
La MPR n'est pas toute la réadaptation, même si je prends cet exemple d'une spécialité, au coeur de la médecine de réadaptation, que je connais bien. La psychiatrie pose des problèmes tout à fait similaires dans le champ de la "santé mentale". L'objectif, bien optimiste sans doute dans un contexte où chaque lobby lutte isolément pour attirer les fonds, serait de concevoir un modèle d'organisation et de financement partagé avec les autres disciplines impliquées en SSR et tout au long de la chaîne de soins, selon des logiques de programmes de soins et dans la perspective des résultats cliniques à long terme.
1958: la réadaptation est un droit, pas un luxe
1965, 1969, 1973 grandes dates pour la naissance de la discipline de RRF devenue MPR en 1995. Le DES est sauvé de justesse grâce à Held et Hamonet (séparément) en 1983.
1975 (suite de la loi Boulin de 70) création du "grand rift" entre sanitaire et secteur de l'action sociale et médico-sociale: fin du paradigme de réadaptation nécessairement en pont entre "rééducation fonctionnelle" et "réadaptation sociale"
1982-1983: séparation de l'assuranciel déconcentré et de l'assistanciel décentralisé: les "français de l'Etat" et les "Français du département" (vieux, handicapés...)
Le reste est affaire de fragmentation institutionnelle, financière et culturelle (le handicap comme problème d'accessibilité universelle et de lutte contre l'exclusion)
1991 la MPR est administrativement "placée" en post-aigu, les SSR: la réadaptation est morte comme concept intégrateur mais la "rééducation fonctionnelle" ne l'est pas encore.
Après le cloisonnement de 1975 les SSR seront toujours écartelés entre 2 missions: lieu de soins spécifiques dans une logique sanitaire ou lieu de vie avec soins en attente d'insertion, dans une logique proche du médico-social et dans une confusion qui n'a jamais cessé. Elle va sans cesse s'aggraver sous la pression en flux poussés sur "l'aval" provoquée par la maîtrise des dépenses de santé.
1996: choix d'un financement selon le modèle des longs séjours américains (ressource utilization groups) qui a donné les GIR en France, avec une classification à la journée pondérée: le PMSI SSR. Création unique au monde des experts français, mélangeant, contre tous les modèles de tarification, des données patients et des données de consommation de ressources alors qu'il n'y a aucune garantie à terme sur l'accès effectif à la consommation de ces ressources (rôle en particulier du CDARR)
2008: le coup de grâce: fin des autorisations en "rééducation fonctionnelle" et du paradigme de problèmes cliniques de réadaptation qu'il faudrait organiser et financer comme à l'étranger au vu des compétences et des ressources prévisibles pour des programmes de soins "fondés sur les preuves".
201?: T2A en SSR - Voilà pourquoi l'ATIH est dans le mur pour le financement du secteur post-aigu français.
La réadaptation n'est plus un droit mais devient un luxe. Aujourd'hui, le siège de l'AP-HP, en aigu comme en SSR et en soins de longue durée, impose des ratios de personnel conduisant à l'inefficacité thérapeutique et à de désastreuses pertes de chances. Ces méthodes de fausse rationalisation gestionnaire aux savoir-faire limités et expéditifs sont hélas aveugles aux besoins de nos patients comme aux compétences des cliniciens dans l'organisation des soins.
Raccrochons nous à l'OMS qui garde les pieds sur terre en reliant lutte contre handicap et réadaptation.
La machine à perdre
1. Le sens des réformes:
Courrier de la DHOS, relatif à la non intégration du GMD "rééducation cardiaque" dans la classification du PMSI SSR en 2010. Site de la FHF - Cliquer ici ; instructif sur l'effondrement du paradigme de réadaptation en France
2. Horreur sur hôpital.fr ou la réadaptation soluble dans les soins de suite http://www.hopital.fr/Hopitaux/Le-dico-medical/Les-specialites-medicales/Medecine-physique-et-de-readaptation
"l'expression soins de suite est employée dans le même sens"
"l'expression soins de suite est employée dans le même sens"
L'article "Le PMSI en soins de suite ou de réadaptation : déjà demain" Evelyne Belliard, Véronique Pignier. Cliquer ici
"1. Ces experts sont les suivants : J.N Atard, C. Barjou, Docteur A.C. Bensadon, Docteur F. Boulay, G. Bourhis, Docteur P. Charpentier, Docteur A. Courtillon, A.Y. Éven, C. Heuclin, Professeur F. Kohler, F. Lerhy, Docteur D. Mayeux, Docteur P. Métais, Docteur P. Métral, Docteur B. Morineaux, Docteur J.F. Noury, Professeur J. Pélissier, Docteur N. Ribet-Reinhart et Professeur O.Saint Jean."
"2. Les membres du comité de liaison représentent les différentes fédérations, les conférences des directeurs et présidents de CME des établissements, les caisses ainsi que la conférence des MIR."
4. Le PMSI SSR français vu de l'étranger
Comparaisons américaines
Qu'ont fait les MPR américains? Poser quelques questions claires face à une T2A inéluctable en soins post-aigus:•1. Quels sont les problèmes cliniques que nous savons résoudre?
•2. Comment les objectiver dans une classification médico-économique (exemple: FIM-FRG et tarification américaine des Inpatient Rehabilitation Facilities)?
•3. Quels sont les compétences et les procédés de travail à mettre en œuvre au regard des données probantes?
•4. Quelles est la consommation de ressources prévisible?
Les américains ont fondé leur différentiation sur les savoirs relatifs à un répertoire de problèmes cliniques et le regroupement fonctionnel approprié des compétences disciplinaires. Ils n'ont pas défini leur classification économique comme un volume quotidien de dépendance aux soignants - soins techniques somatiques, aides à la vie quotidienne et relationnelle (d'après Escaffre) - comme c'est le cas dans la classification du PMSI-SSR. Ils n'ont pas défini non plus la réadaptation comme un nombre, temps ou et une diversité d'actes de Rééducation-Réadaptation. Comme si la cardiologie se définissait par le nombre de médicaments dispensés pour le coeur, le nombre de professions intervenant dans les équipes, ou une improbable "médecine pneumologique et de réanimation" par le fait qu'on pose une perfusion de temps à autre. Cela aurait dissout à coup sûr la réanimation tout comme la "réadaptation" l'a été dans les SSR.
Un espoir: les travaux de la Fedmer relatifs aux programmes de soins et parcours vont aujourd'hui dans le bon sens. De très nombreux pays ont suivi la démarche des MPR américains.
Un espoir: les travaux de la Fedmer relatifs aux programmes de soins et parcours vont aujourd'hui dans le bon sens. De très nombreux pays ont suivi la démarche des MPR américains.
En attendant la T2A en SSR: quels groupes de patients pour financer la réadaptation?
Comparaisons des systèmes de financement l'activité en réadaptation entre la France et les USA Cliquer ici
Systèmes internationaux d'organisation et de financement de la réadaptation
Newsletter du 20 août 2011: SOS - Réadaptation accessible
https://sites.google.com/site/newslettersampridf/newsletter-du-20-aout-2011Dynamiques de différentiation et d’intégration en réadaptation - A travers les lunettes de Mintzberg
Soins post-aigus - Différentiation et intégration
Eléments de rhétorique pour le canot de sauvetage d'une réadaptation accessible
"L'intervention des intérêts étrangers à l'exploitation dans la marche de celle-ci par la mainmise sur les postes dirigeants et, dans les cas extrêmes, par la rationalité formelle de leur sélection, est une autre irrationalité matérielle spécifique du régime économique moderne (car la marche de l'entreprise – par la voie de la nomination de son chef – peut être commandée par des intérêts financiers sans aucun rapport avec l'entreprise et par le jeu de la spéculation des propriétaires de parts)" Max Weber, Économie et société
Ce répertoire d'actions est structurant et différentiateur dans les organisations parce qu'il est congruent à un système de compétences (Mintzberg, "structure et dynamique des organisations"). Mais c'est aussi une activité collective, dépendant d'un contexte économique, social et politique, dont la représentation est toujours "construite", dans une arène où les "segments d'activités de soins" autrement dit la grille de lecture des besoins de santé publique est une réalité négociée dans le jeu des marchés et juridictions professionnelles (Abbott: the system of professions, George Weisz "Divide and conquer"). Citons les exemples de la "réadaptation" à l'étranger et selon l'OMS, de la prise en charge de la personne âgée et de la "filière gériatrique", de la "santé mentale", des addictions etc.
La différentiation selon les logiques du cure y est toujours en tension avec l'intégration selon les logiques du care (Lawrence et Lorsch, Mintzberg)
La différentiation selon les logiques du cure y est toujours en tension avec l'intégration selon les logiques du care (Lawrence et Lorsch, Mintzberg)
Voir: A travers les lunettes de Mintzberg
La réadaptation est bien un "paradigme" qui est présent ou absent dans le cadre normatif et réglementaire des systèmes de soins et ce paradigme impacte directement l'activité, les connaissances et l'organisation des disciplines qui en dépendent.
Comment défendre une vision partagée de la réadaptation dans l'arène des représentations de la santé publique française, avec quelle rhétorique?
La réadaptation est bien un "paradigme" qui est présent ou absent dans le cadre normatif et réglementaire des systèmes de soins et ce paradigme impacte directement l'activité, les connaissances et l'organisation des disciplines qui en dépendent.
Comment défendre une vision partagée de la réadaptation dans l'arène des représentations de la santé publique française, avec quelle rhétorique?
Comment choisir une structure de réadaptation?
Source: Choosing a Rehabilitation Unit / CARF (Commission of Accreditation of Rehabilitation Facilities)
Traduction - Critères de choix d'une structure de réadaptation: quelques questions à se poser
1. Ma mutuelle m'oriente-telle vers certains prestataires de réadaptation particuliers me permettant d'être remboursé des soins? (cette disposition qui concerne les USA figurait dans le projet de loi Fourcade mais a été retoquée par le conseil constitutionnel)
2. L'assurance maladie et ma mutuelle couvrent-elles tous les soins ou seulement une partie? (attention notamment aux chambres seules et au forfait journalier)
3. La structure de réadaptation est elle loin de mon domicile et quelles sont les règles relatives aux visites des familles?
4. Quels sont les critères d'admission?
5. Quelles sont les qualifications de la structure? La structure est-elle accréditée pour ses programmes de réadaptation?
6. La structure est-elle bien entretenue, en terme de propreté et sécurité?
7. La structure a-t-elle traité des cas similaires auparavant?
8. Quelles sont les compétences de l'équipe?
9. La réadaptation est-elle programmée chaque jour? Combien d'heures de réadaptation quotidienne aurais-je?
10. Quels membres de l'équipe de réadaptation participent au traitement? Comment la famille est-elle associée à la planification des soins?
11. Quel type d'éducation et de soutien pour les familles sont-ils prévus?
12. Y-a-t-il un médecin présent 24 heures sur 24?
13. Comment les urgences sont-elles organisées?
14.Comment la sortie et l'accompagnement sont-ils planifiés?
15. Que peut-on faire si les soins ne sont pas satisfaisants
La Médecine de Réadaptation ne peut-être définie par un nombre et une diversité d'actes comme si on définissait la cardiologie par le nombre de pilules par jour, ou la diversité des "médicaments"en assimilant comme on l'a fait les actes des rééducateurs à des médicaments, c'est avant tout un assemblage intégré de compétences médicales et paramédicales pour résoudre des problèmes cliniques!
Une fois dit cela, les patients ont quelques questions à se poser et les médecins qui les orientent en "prescrivant les SSR" aussi:
Pourquoi croyez vous qu'on ne saisit plus obligatoirement les temps de rééducation depuis la réforme du PMSI-SSR?
Articles
