tag:blogger.com,1999:blog-2504933193934032662024-03-13T20:46:48.125-07:00Médecine et politiques publiques - Blog de Jean-Pascal DevaillyLes politiques de santé se sont résignées au Nouveau Management Public: théorie de l'agence et concurrence par indicateurs myopes fragmentent les parcours de soins, rationnent les activités non rentables et déconnectent soins et solidarité. La dissociation qualité / performance disqualifie toute régulation professionnelle selon les résultats cliniques. Or le "juste soin au juste coût" dépend de la dynamique des équipes cliniques où s'élaborent des compétences collectives au contact du public.Jean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.comBlogger169125tag:blogger.com,1999:blog-250493319393403266.post-16781050880368430092022-02-13T03:51:00.000-08:002022-02-13T03:51:53.486-08:00Affaire ORPEA et politiques publiques: bas les masques!<p> </p><h2 style="text-align: center;">Affaire Orpea : faut-il remettre en question la gestion des EHPAD par le secteur privé lucratif ou plus largement le dogme de l'optimisation de la performance financière ? </h2><br /><div style="text-align: justify;"><i><span style="color: #2b00fe;">« Nous n'entendons pas rester inactifs... Il faut réformer le contrôle. » Jean Castex</span></i></div><i><div style="text-align: justify;"><span style="color: #2b00fe;"><br /></span></div><span style="color: #2b00fe;"><div style="text-align: justify;"><i><span style="color: #2b00fe;">« Je trouve profondément choquant que sur l’état de faiblesse de nos anciens […] on puisse faire de l’argent et j’ajoute que le service, il est moins bon, ça coûte plus cher ». Richard Ferrand., président de l'Assemblée nationale</span></i></div></span></i><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><a href="https://www.sudouest.fr/france/affaire-orpea-faut-il-remettre-en-question-la-gestion-des-ehpad-par-le-secteur-prive-lucratif-8325701.php"><b>Affaire Orpea : faut-il remettre en question la gestion des Ehpad par le secteur privé lucratif ?</b></a></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><b><div style="text-align: justify;"><b>La question est-elle bien posée ou sert-elle à masquer les responsabilités politiques ?</b></div></b><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Les pompiers pyromanes essaient d'éteindre l'incendie qu'ils ont allumé, il est vrai depuis un demi-siècle.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Les gouvernants actuels ne sont responsables que de la folie de continuer à réformer le système à partir des modèles de pensée qui nous ont conduit au désastre.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Il s'agissait de réduire les dépenses de santé et d'autonomie en comptant sur la recherche de la performance financière, en secteur public ou privé, lucratif ou non.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">La performance financière régulée par les politiques publiques ne peut reposer que sur la concurrence par comparaison d'indicateurs, dans ce que nous pouvons nommer « management télécommande » (Mintzberg) ou gouvernance par les nombres (alain Supiot). Parmi les approches polysémiques de la grande valise du concept de performance, la performance financière était la solution de facilité, qui passe par l'indicateur le plus rapide à mettre en place, la "putain universelle" de Shakespeare.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Hélas, conformément à cette croyance, il était nécessaire de supprimer tout ce qui peut contrecarrer les mécanismes vertueux des restructurations attendues de la recherche de l'optimisation des profits ou recettes en secteur public/ESPIC/privé à but lucratif: pas de conditions de fonctionnement minimales ou bien des faux-semblants comme en MCO,SSR, USLD, psychiatrie, EMS, pas de ratios mais aussi pas de contrôle qui freineraient la puissance des système d'indicateurs /de paiement d'où le bien commun est censé surgir.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Si faibles soient les normes de fonctionnement, des contrôles robustes assortis de sanctions peuvent quand même trouver à redire.</div><div><h4 style="text-align: justify;"><b>L'incompatibilité entre la qualité des soins et le centrage de la performance sur la dimension financière </b></h4><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">La qualité est définie comme l'ensemble des caractéristiques d'un bien ou service qui satisfont aux attentes exprimées ou implicites des bénéficiaires</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Supposer que la recherche de la performance financière va miraculeusement aboutir à la qualité des soins et de l'accompagnement des personnes en perte d'autonomie relève de la théologie politique. Cette religion laïcisée repose sur des mythes économiques en particulier celui de la compétition efficiente (Mintzberg), l'extension indéfinie du domaine de la man invisible du marché à ce dont Adam Smith lui-même laissait la responsabilité à l'Etat, quand les profits d'une production de services ne peuvent rembourser la dépense pour un entrepreneur privé.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">L'explosion en plein vol de l'économie de l'or gris, après l'observation des phénomènes de triage et de pertes de chance lors de la pandémie, marque le divorce entre la recherche isolée de l'optimisation financière et la qualité des soins. Les enseignements de cette crise doivent éclairer les politiques publiques de santé et du handicap.</div></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div><h4 style="text-align: justify;"><b>Un éclairage par l'économie? </b></h4><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Les économistes, et pas forcément les plus hétérodoxes, sont parfaitement en mesure d'expliquer cela, qu'on mette en avant les causes de l'échec du principe de la yardstick competition, des théories de la firme, de la théorie des contrats, des incitations etc. dans le contexte particulier de la santé de de la perte d'autonomie.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Les théories abstraites décrivent en santé un monde qui n'existe pas. Mais elles pénètrent le monde ou nous vivons plus aisément que les faits.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Résumons: nous ne sommes pas dans un marché pur et parfait, il y a des barrières à l'entrée, il y a des lobbyings puissant autant pour l'incontinence réglementaire que pour la dérégulation des conditions de fonctionnement et des contrôles, il y a des situation monopolistiques (concentration de l'offre) ou de monopsone (concentration de la demande), le caractère souvent captif des clients et l'asymétrie majeure d'information entre patients, professionnels, prestataires offreurs, managers et payeurs est sans doute plus marquée s'agissant des catégories les plus fragiles et en perte d'autonomie quel que soit l'âge.</div></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div><h4 style="text-align: justify;"><b>L'échec du management public: à la recherche de la valeur perdue </b></h4><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Ceci explique largement l'échec cuisant du Nouveau Management Public en santé lorsqu'il s'appuie sur un ensemble de mythes souvent plus économiques que gestionnaires.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">La gestion reste assise sur la banquette arrière avec les professionnels, les élus, et les usagers. "Les économistes sont au volant de notre société" (Keynes).</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">La dérégulation sans garde-fous dans le contexte des soins de santé et du handicap conduit inévitablement à un rationnement sauvage qui ne résulte pas d'une rationalisation acceptable.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Est-ce l'occasion d'une prise de conscience pour le jour d’après ? Est-ce l’occasion de se lancer « à la recherche de la valeur perdue » (Lorino) ?</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Un rationnement acceptable, sachant que par définition le rationnement, ce sont des pertes de chances acceptées, ne peut reposer que sur un débat politique au sens noble du terme.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="font-weight: bold; text-align: justify;"><b><a href="https://www.cairn.info/revue-francaise-de-socio-economie-2008-1-page-27.htm">Mutation du patient et construction d'un marché de la santé. L'expérience française Philippe Batifoulier, Jean-Paul Domin, Maryse Gadreau</a></b></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-weight: 700;"><br /></span></div><a href="https://www.persee.fr/doc/ecop_0249-4744_1997_num_129_3_5861" style="font-weight: bold;">Asymétries d'information et incertitude en santé : les apports de la théorie des contrats Lise Rochaix</a><span style="font-weight: bold;"><a href="https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-01545582/document"></a></span> <br /><br /><div style="text-align: justify;"><a href="https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-01545582/document" style="font-weight: bold;">Contribution à une nouvelle économie de la santé : asymétries d’information et régulation en médecine ambulatoire Sophie Bejean, Maryse Gadreau</a></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><h4 style="text-align: justify;"><b>Plus d'articles sur le florilège d'Ubulogie clinique</b></h4><div style="text-align: justify;"><a href="https://sites.google.com/view/ubulogie-clinique/accueil">https://sites.google.com/view/ubulogie-clinique/accueil</a></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Le caractère ubuesque d'une politique repose sur l'association de trois critères : l'arbitraire, la cruauté et le parodique.</div></div>Jean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-250493319393403266.post-71843633563608141292021-12-18T00:14:00.002-08:002021-12-18T00:15:28.633-08:00L'AP-HP à la dérive: lettre au Président de la République,<div style="text-align: justify;"><p style="background-color: white; font-family: "Times New Roman", serif; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;"><span face="Calibri, sans-serif"><span style="color: #2b00fe;"><br /></span></span></p><p style="background-color: white; font-family: "Times New Roman", serif; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;"><span face="Calibri, sans-serif"><span style="color: #2b00fe;">L'assistance Publique-Hôpitaux de Paris traverse une situation particulièrement difficile, en premier lieu en raison des difficultés de recrutement des personnels non médicaux et du manque d’attractivité de l'institution. Cela entraîne des fermetures de lits en nombre élevé et des pertes de chances parfois dramatiques pour les malades.</span></span></p><p style="background-color: white; font-family: "Times New Roman", serif; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;"><span face="Calibri, sans-serif"><span style="color: #2b00fe;"><br /></span></span></p><p style="background-color: white; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;"><span style="color: #2b00fe;"><span face="Calibri, sans-serif">Par la lettre ci-jointe au président de la République, rédigée par Xavier MARIETTE, Jean-François HERMIEU, François SALACHAS et Bernard Granger, les signataires tentent d'alerter les pouvoirs publics sur cette situation jamais connue jusqu’à maintenant.</span></span></p><p style="background-color: white; font-family: "Times New Roman", serif; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;"><br /></p><p style="background-color: white; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;"><span face="Calibri, sans-serif" style="color: #2b00fe;">La crise ne se limite pas à l'AP-HP où </span><span style="color: #2b00fe;"><span style="font-family: Times New Roman, serif;">cette lettre a déjà </span><span face="Calibri, sans-serif">été signée par plus de 2000 médecins du CHU francilien. </span></span></p></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Monsieur le Président de la République,</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">L’état moral, organisationnel et budgétaire de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) est au plus bas. Les personnels sont découragés et beaucoup démissionnent, y compris certains des meilleurs responsables médicaux. D’attractif, le CHU francilien est devenu répulsif. Il ne remplit plus sa mission de façon satisfaisante, malgré le dévouement et la qualité scientifique de notre communauté hospitalière.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">En 2019, la « nouvelle AP HP » a été mise en place. Pour faire face à ses mauvais résultats budgétaires, la direction générale a instauré un nouveau découpage des structures intermédiaires. Les pôles, rebaptisés départements médico-universitaires (DMU) sont passés de 128 à 76, les groupes hospitaliers, rebaptisés groupes hospitalo-universitaires (GHU) de 12 à 6. La création de ces mastodontes ingouvernables a entraîné les effets que les plus lucides d’entre nous avaient prévus : des dysfonctionnements et un désordre supplémentaire dans une institution qui en comptait déjà beaucoup.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Comme anticipé, cette réorganisation qui n’a fait que créer des strates supplémentaires inutiles n’a pas amélioré les résultats financiers. Les prévisions budgétaires optimistes effectuées par le siège de l’AP-HP ne se sont pas réalisées. Le gouvernement a été contraint de renflouer les caisses du CHU francilien, comme il doit le faire au niveau national.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">La seconde réforme de la direction de l’AP-HP a été la réduction du temps de travail quotidien des équipes soignantes dans le but de diminuer le nombre de jours de réduction du temps de travail (RTT) et d’économiser du personnel. La conséquence en a été de raccourcir les phases de transmission entre les équipes, de perdre le sentiment d’appartenance à un service et de dégrader les conditions de travail.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Une politique de recrutement archaïque visant à retarder au maximum les embauches, ainsi que des conditions de travail de plus en plus difficiles font qu’actuellement des centaines de postes de soignants ne sont pas pourvus. En conséquence, des lits sont fermés dans une proportion jamais vue, jusqu’à près de 20 %. Les soignants sont de plus en plus souvent contraints de refuser des soins médicaux et chirurgicaux, dont certains sont pourtant urgents et vitaux.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">La bureaucratie est en perpétuelle extension. C’est un mal ancien, systémique. Il ne sera pas combattu par ceux qui le répandent. Se multipliant un peu plus chaque année, les exigences règlementaires multipliant un peu plus chaque année, les exigences règlementaires tatillonnes, voire absurdes, ainsi que les injonctions paradoxales ruissellent des ministères vers les agences régionales de santé, puis inondent tous les recoins de l’hôpital. Les « managers » présents dans toutes les strates inutiles multiplient tracasseries, réunions rapports sans intérêt, procédures irrationnelles, demandes abusives, commissions et sous-commissions à propos de n’importe quel sujet. Cette culture du chiffre, du blabla et des « process » sape le moral des hospitaliers les plus impliqués dans leur vocation, celle de soigner. Elle éloigne les soignants des malades et les pousse à quitter l’hôpital. Est-il normal de perdre bientôt autant de temps à justifier ce que l’on a fait que de consacrer du temps à le faire ? Est-il normal de compter dans nos structures 30% de personnels administratifs de plus qu’en Allemagne ?</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Il y a près de quarante ans, il a été décidé de restreindre le nombre de médecins formés dans une logique comptable terrible : moins il y aura de médecins, moins il y aura de dépenses de santé. De plus, la politique hospitalière menée depuis plus de quinze ans a été caractérisée par les restrictions budgétaires et le néo-management qui sont en grande partie à l’origine du quasi-effondrement de l’hôpital public. La crise du COVID19 n’en est pas responsable. Elle a été au contraire l’occasion de retrouver du sens au métier des soignants. Pendant la première vague, les médecins et les soignants ont pris les rênes de l’hôpital en harmonie avec les administratifs qui leur ont donné les moyens nécessaires pour s’organiser et faire face. Mais le monde administratif d’avant a resurgi dès la première vague passée et a précipité le découragement des soignants. Le mal qui nous ronge était là bien avant le COVID-19, comme les hospitaliers en ont averti l’opinion publique et les responsables politiques, notamment depuis 2009 et la funeste loi Hôpital, Patient, Santé et Territoires (HPST) qui donnait tout pouvoir au directeur avec comme seule mission la maitrise des coûts.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Devant cette dégradation, votre gouvernement a répondu par des mesures financières, mais aussi par des mesures législatives certes prudentes mais qui permettent désormais aux hôpitaux de s’organiser comme ils le souhaitent. En donnant suite à cette demande, martelée depuis des années, il a suscité un espoir. Encore faut-il que les communautés hospitalières se saisissent de cette opportunité.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Il serait bon de rétablir une organisation simplifiée autour des fondamentaux que sont le service, l’hôpital et l’université. Toutes les structures intermédiaires doivent être remises en question, car elles paraissent souvent inutiles, gaspillent des ressources de plus en plus rares et nous distraient de l’essentiel. C’est selon ce schéma que l’APHP a vécu ses plus grandes heures.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Mais, cela serait peine perdue si on ne revient pas sur les restrictions budgétaires et le virage gestionnaire des années 1980, qui génèrent des conflits éthiques, une obsession comptable, une maltraitance managériale et soignante, sans parler du harcèlement et des suicides, et pour finir d’immenses pertes de chance pour les malades.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Il faut retrouver le respect de l’autonomie professionnelle, un management participatif associant les soignants. L’administration et la règlementation doivent être réduites au strict nécessaire, et se remettre au service des soins.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Il faut qu’au sein du service hospitalier, redevenu la base de l’organisation de l’hôpital, nos jeunes collègues puissent retrouver l’attrait pour la recherche, indispensable pour leur épanouissement et pour que l’AP-HP demeure le plus important centre de recherche médicale en France.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Dans le cadre de mesures d’urgence, Il faut mettre en œuvre une plus large autonomie des services, notamment dans la constitution des équipes de soins. Il doit revenir au chef de service et au cadre paramédical de déterminer les ratios de personnels non médicaux nécessaires pour la prise en charge des patients, de définir les fiches de poste de ces derniers, de garantir leurs horaires et leurs conditions de travail. On peut de cette façon redonner à l’hôpital son attractivité, et rétablir la confiance dans un management de qualité, respectueux des personnels et des patients. C’est la condition sine qua non d’un recrutement dont l’urgence est dictée par les conditions sanitaires.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Chaque jour de retard pris dans cette restauration de la capacité des services hospitaliers à remplir leurs missions aura des conséquences dramatiques sur la santé de nos concitoyens, dont vous serez en partie comptable. Vous avez l’opportunité de libérer cette fameuse « belle énergie » que vous aviez louée lors de la première vague, promettant alors un changement de paradigme et des moyens nouveaux. Le monde du soin attendait beaucoup du discours de Mulhouse. Il est aujourd’hui découragé, sans perspective et en colère.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Face au désespoir hospitalier, la poursuite de la politique en cours depuis au moins une décennie serait pire que tout. Cette politique a échoué. Nous voulons des réformes profondes qui en prennent le contrepied. La médecine hospitalière doit retrouver son sens et son enthousiasme, assurer le progrès médical et répondre aux besoins des malades. Pour cela, elle doit être ré-humanisée.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Nous vous prions, Monsieur Le Président, d’agréer l’expression de notre haute considération.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div>Jean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-250493319393403266.post-25963828745243669072021-10-08T23:36:00.009-07:002021-10-09T00:05:42.556-07:00La Cour des comptes dénonce dix ans de réformes inabouties du financement des établissements et services: SSR, psychiatrie, accueil des personnes âgées et handicapées<h2 style="text-align: center;"><i style="font-size: medium;"><br /></i></h2><h2 style="text-align: center;"><i style="font-size: medium;">"Les meilleurs livres sont ceux qui racontent ce que l'on sait déjà." George Orwell</i></h2><div><i style="font-size: medium;"><br /></i></div><h2 style="text-align: left;">Bon diagnostic, docteur, mais toujours pas de traitement efficace.</h2><div><span style="text-align: justify;"><br /></span></div><div><span style="text-align: justify;">Alors que le </span><a href="https://www.syndicatavenirspe.fr/wp-content/uploads/2021/10/CNOM_Mme-KHATTABI-Presidente-CAS-AN-1.pdf" style="text-align: justify;">CNOM appelle à enrayer le processus de fragmentation illisible des parcours</a><span style="text-align: justify;"> qui est engagé en s'appuyant sur les revendications catégorielles de certains professionnels de santé, le rapport 2022 de la Cour de comptes sur la sécurité sociale dit ce que l'on sait déjà sur les <b>SSR, la psychiatrie, l'accueil des personnes âgées et handicapées</b>, mais assez bien pour qu'on le lise.</span></div><div><span style="text-align: justify;"><br /></span></div><div><span style="text-align: justify;">L'amélioration des parcours et la gradation des soins doivent se concevoir au regard des risques suivants pour lesquels nous n'avons <b>pas de thermomètre en France </b>(René Amalberti) bien loin des incantations officielle au virage ambulatoire et bientôt domiciliaire. Mal conçus et mal accompagnés même si c'est à partir d'idées fort bonne de soi qui correspondent aux attentes de nombreuses personnes, ils ne créent que du malheur en <b>transférant les soins et charges vers les patients et les familles</b> dans une perspective financière qui tend vers la<b> dé-protection sociale</b>.</span></div><div><span style="text-align: justify;"><br /></span></div><div><span style="text-align: justify;"><b>Typologie des risques</b> (Martinez 2002, cité dans le <a href="https://hal-sciencespo.archives-ouvertes.fr/hal-00818111v1">rapport de Marie-Aline Bloch et al. sur la coordination dans le champ sanitaire et social</a></span></div><div style="text-align: justify;"><ul><li>Discontinuité des soins</li><li><span style="text-align: justify;">Chevauchements de compétences</span></li><li><span style="text-align: justify;">Prises en charges inadaptées </span></li></ul></div><h2><span><div style="font-size: medium; text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-size: medium;">Rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale 2021: SSR, psychiatrie, accueil des </span><span style="font-size: large; text-align: left;">personnes âgées et handicapées</span></div></span><span style="font-size: small;"><div style="font-weight: normal; text-align: justify;"><a href="https://www.syfmer.org/wp-content/uploads/2021/10/Cour-des-comptes-Securite-SSR-PSY-PAPD-PH-2021.pdf">https://www.syfmer.org/wp-content/uploads/2021/10/Cour-des-comptes-Securite-SSR-PSY-PAPD-PH-2021.pdf</a></div><ul style="font-weight: normal; text-align: left;"><li style="text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><span style="font-weight: normal;">10 ans de réformes inabouties face au besoin de soins gradés, plus pertinents et plus inclusifs.</span></span></li><li style="text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><span style="font-weight: normal;">Echecs répétés des nomenclatures GHM à visée tarifaire page 274 (les GME en SSR)</span></span></li><li style="text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><span style="font-weight: normal;">Incertitudes sur la dotation populationnelle page 283 (un bel encadré)</span></span></li><li style="text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><span style="font-weight: normal;">Garder de la cohérence nationale entre les travaux trop isolés des différentes ARS page 286</span></span></li><li style="text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><span style="font-weight: normal;">Errances de la concertation page 288 (un bel encadré aussi).</span></span></li></ul></span></h2><h2><div style="text-align: justify;"><span style="font-size: medium;">Le diagnostic en SSR était déjà bien posé par la Cour des comptes en 2012:</span></div><span style="font-size: small;"><div style="font-weight: normal; text-align: justify;"><a href="https://www.syfmer.org/wp-content/uploads/2021/10/SSR-Cour-des-comptes-financement-de-la-securite-sociale-2012.pdf">https://www.syfmer.org/wp-content/uploads/2021/10/SSR-Cour-des-comptes-financement-de-la-securite-sociale-2012.pdf</a></div></span><br /><br />Réformer les autorisations en cohérence avec le financement?<br /><br /><div style="text-align: justify;"><span style="font-size: medium; font-weight: 400;"><br /></span></div><span style="font-size: small;"><div style="text-align: justify;"><span style="font-weight: normal;">Depuis 2012, on n'a pas amélioré grand chose de la </span>classification à visée tarifaire censée couvrir 50%<span style="font-weight: normal;"> du financement SSR, mais on a inventé la </span>dotation populationnelle qui doit couvrir 35 à 40%<span style="font-weight: normal;">. Elle risque d'être très politique, aidant les gros à maigrir moins vite que les maigres, et trop à la main des ARS.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-weight: 400;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><span style="font-weight: normal;"><div style="text-align: justify;">Méditons sur l'intrication étroite des trois leviers identifiée par la Cour: incitatifs financiers, autorisations et CPOM. Ne pourrait-on pas tenter de les aligner un tantinet?</div></span><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><span style="font-weight: normal;"><div style="text-align: justify;">D'ici à ce que la Cour demande comme la plupart des acteurs en SSR un lien cohérent entre autorisations et financements dans ce fourre-tout invraisemblable de finalités de soins auquel on veut appliquer une tarification au séjour unique avec un PMSI uniforme, ce n'est qu'une question d'éléments de langage, car elle le disait déjà en 2012 et personne ne l'a entendue.</div></span></span><div style="text-align: justify;"><br /></div>Pour ceux que cela intéresse au sujet des réformes des SSR<div><span style="font-size: small;"><ul><li><a href="https://www.syfmer.org/wp-content/uploads/2019/12/20191210-SSR-cadres-conceptuels-et-comp-intern-MAA.pdf">Organisation et financement des SSR et de la réadaptation : cadre conceptuel et comparaisons internationales</a><br /><br /></li><li><a href="https://www.syfmer.org/wp-content/uploads/2019/12/20191210-SSR-Outils-de-description-fine-MAA.pdf">SSR : quels outils de description fine pour porter le financement de demain ?</a><br /><br /></li></ul></span>A propos des risques dans les parcours de soins ou de santé<span style="font-size: small;"><div><br /></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-weight: normal;">La question des</span> ratios en SSR en situation d'absence de mesures des principaux dysfonctionnements<span style="font-weight: normal;"> de l'accès à la réadaptation (discontinuité des soins, chevauchements de compétences et prises en charge inadaptées) se pose donc avec d'autant plus d'acuité que les conditions de fonctionnement SSR sont et seront minimalistes dans le contexte de financements lissants qui prennent des moyennes pour des normes.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-weight: 400;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-weight: normal;">1.</span> L’inévitable croissance des risques associés aux soins : comment s’y préparer</div><span style="font-weight: normal;"><div style="text-align: justify;">Pr. René Amalberti, Professeur de physiologie, Conseiller sécurité des soins: 20 minutes assez décapantes!</div></span><div style="font-weight: normal; text-align: justify;"><a href="https://dai.ly/x583jho">https://dai.ly/x583jho</a></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-weight: normal;">2.</span> Impact des ratios sur les EIG</div><span style="font-weight: normal;"><div style="text-align: justify;">Sous-effectifs d’infirmiers et sécurité du patient : une petite revue de question par René Amalberti</div></span><div style="font-weight: normal; text-align: justify;"><a href="https://www.prevention-medicale.org/actualites-revues-de-presse-et-evenements/toutes-les-actualites/paramedical/sous-effectifs-infirmiers-securite">https://www.prevention-medicale.org/actualites-revues-de-presse-et-evenements/toutes-les-actualites/paramedical/sous-effectifs-infirmiers-securite</a></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-weight: normal;">3. </span>Un article du Lancet de 2021 qui n'est pas en teste intégral</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-weight: normal;">Effects of nurse-to-patient ratio legislation on nurse staffing and patient mortality, readmissions, and length of stay: a prospective study in a panel of hospitals</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-weight: 400;"><a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33989553/">https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33989553/</a></span></div></span></div></h2>Jean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-250493319393403266.post-32706571551676849942021-07-11T07:30:00.002-07:002021-07-11T07:58:22.532-07:00Initiation à l'ubulogie clinique: articles clés pour changer de référentiel<br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://1.bp.blogspot.com/-96j18xLHumY/YOr5QRxS7bI/AAAAAAAAFm8/YG-3s35dOV47ia9hWz2WXYQ27xIom32xACLcBGAsYHQ/s820/R%25C3%25A9f%25C3%25A9rentiel%2Bde%2Bsant%25C3%25A9.PNG" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="616" data-original-width="820" height="480" src="https://1.bp.blogspot.com/-96j18xLHumY/YOr5QRxS7bI/AAAAAAAAFm8/YG-3s35dOV47ia9hWz2WXYQ27xIom32xACLcBGAsYHQ/w640-h480/R%25C3%25A9f%25C3%25A9rentiel%2Bde%2Bsant%25C3%25A9.PNG" width="640" /></a></div><br /><div style="text-align: center;"><br /></div><img src="" /><br /><img src="" /><br /><h2 style="text-align: left;">Introduction à l'ubulogie clinique</h2><span style="font-size: medium;"><br /><div style="text-align: justify;"><b>Nous empruntons le terme d’ubulogie à l’historien Pascal Ory </b>qui l’a proposé dans le journal Le Monde du 4 octobre 1979 (« Pour une ubulogie »). Il s’agissait, en référence à l’œuvre d’Alfred Jarry, d’explorer la dimension absurde de régimes dictatoriaux de Centrafrique. Appliquée à la régulation des systèmes de santé, l’ubulogie clinique peut être définie comme la généalogie des référentiels de l'action publique en santé, sous leur aspect cognitif, prescriptif et performatif. Il s'agit de comprendre pourquoi certains mythes rationnels aboutissent à des décisions absurdes et à des pratiques parfois désastreuses allant à l'inverse des objectifs affichés par les politiques publiques. <a href="https://spire.sciencespo.fr/hdl:/2441/1m0eemg4qt9cc8ct7bkgadninf/resources/chapitre05.pdf">Le premier article de ce florilège est celui de Philippe Bezes</a> qui refuse une approche univoque soit par la clé du néolibéralisme soit par celle de la rationalisation. Il y a <u>des</u> référentiels et chacun est un patchwork idéologique, et leurs modalités d'application s'inscrivent dans le chemin de dépendance de chaque pays.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><b>La pièce d’Alfred Jarry, Ubu Roi</b>, renvoie au caractère apparemment irrationnel des stratégies absurdes qui conduisent les acteurs au cynisme et au désarroi. Partout les systèmes de santé sont soumis à une réingénierie dans laquelle les uns voient le triomphe de la rationalité gestionnaire et d'une gouvernance technocratique et les autres le triomphe du profit dans une version néolibérale. Aux yeux des usagers, des soignants et de nombreux managers de santé, les décisions qui président à cette réingénierie, les réformes néo-managériales et la novlangue incantatoire qui les soutiennent témoignent d'une déconnexion croissante entre le prescrit et le réel, entre qualité des soins et modèle de production des soins, y compris en termes de performance des organisations. L'économie industrielle est soumise à des contraintes </div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><a href="http://www.reallylearning.com/Free_Resources/Really_Managing_Healthcare/reforming.pdf">Valérie Iles</a> pose ainsi la question clé de cette généalogie du sentiment de l'absurde à propos du NHS: comment peut-on contraindre des soignants consciencieux et soucieux d'autrui à pratiquer de mauvais soins, les poussant de plus en plus souvent au désespoir et parfois au suicide?</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><b>L'Ubulogie clinique</b> peut donc être définie comme la généalogie des stratégies absurdes en santé, et <b>la 'Pataclinique </b>comme l'étude systématique des effets des solutions imaginaires en santé. Voici une vingtaine d'articles clés, et plus si affinités, pour susciter la vigilance critique et l'ingérence organisationnelle.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Néanmoins, il convient d’être prudent face au constat de l'absurde. Si <b>la crise de l'intelligence collective </b>semble souvent plus féconde pour expliquer la crise des référentiels de santé publique que la théorie du complot, derrière les injonctions paradoxales, les décisions et stratégies en apparence absurdes, la généalogie peut déceler les <a href="http://www.persee.fr/docAsPDF/criti_1290-7839_1999_num_2_1_1539.pdf">affinités électives</a> entre les différentes formes du Nouveau management public et les stratégies internationales d'ajustement. Elle peuvent aboutir de façon inéluctable à enfermer les parties prenantes dans la <a href="https://www.franceculture.fr/emissions/les-nouveaux-chemins-de-la-connaissance/max-weber-14-la-cage-dacier-du-capitalisme">cage d’acier de Max Weber</a>. Voir cet <a href="http://www.laviedesidees.fr/Max-Weber-et-l-etrange-rationalite.html">autre lien</a> et encore <a href="http://www.persee.fr/docAsPDF/criti_1290-7839_1999_num_2_1_1539.pdf">ici</a>.</div></span><div style="text-align: justify;"><br /></div><br /><div style="text-align: center;"><span style="font-size: large;">Le 21 mars 2020: les Editions Raisons d'Agir et les auteurs ont décidé de rendre accessible gratuitement l'ouvrage co-rédigé par </span></div><div style="text-align: center;"><b style="font-size: large;"><a href="http://www.raisonsdagir-editions.org/catalogue/la-casse-du-siecle/" target="_blank">Frédéric Pierru, Pierre-André Juven et Fanny Vincent, La casse du siècle.</a></b><span style="font-size: large;"> </span></div><div style="text-align: center;"><span style="font-size: large;">A propos des réformes de l'hôpital public, 2019.</span></div><span style="font-size: medium;"><div style="text-align: center;"><br /></div><h2 style="text-align: center;">Articles fondamentaux</h2></span><div style="text-align: left;"><h2 style="text-align: left;">Action publique et politiques publiques de santé</h2><div><br /></div><span style="font-size: medium;"><a href="https://spire.sciencespo.fr/hdl:/2441/1m0eemg4qt9cc8ct7bkgadninf/resources/chapitre05.pdf">Le new public management Entre rationalisation et marchandisation ? Philippe Bezes, Christine Musselin</a><br /><br /><a href="https://www.cairn.info/revue-francaise-de-science-politique-2016-3-page-483.htm">BRINGING THE HEALTH CARE STATE BACK IN Les embarras politiques d’une intégration par fusion : le cas des Agences Régionales de Santé</a><br />Frédéric Pierru et Christine Rolland Revue française de science politique 2016/3 (Vol. 66).<br /><br /><a href="https://socio-logos.revues.org/2812">Les systèmes de santé entre conceptualisation économique et reconceptualisation politique Convergences européennes et traductions nationales.</a> <br />Patrick Hassenteufel<br /><br /><a href="http://tnova.fr/rapports/ou-va-le-management-public">Où va le management public?</a> Par Maya Bacache-Beauvallet, 20/01/2016<br /><br /><a href="http://www.cairn.info/load_pdf.php?ID_ARTICLE=SAVA_011_0029">Napoléon au pays du New Public Management </a>L'exemple de la « déconcentralisation » de la politique de santé - Frédéric Pierru Savoir agir 2010<a href="http://www.cairn.info/resultats_recherche.php?searchTerm=le+mandarin+le+gestionnaire+et+le+consultant"></a><br /><br /><a href="http://www.cairn.info/resultats_recherche.php?searchTerm=le+mandarin+le+gestionnaire+et+le+consultant">LE MANDARIN, LE GESTIONNAIRE ET LE CONSULTANT</a><br />Le tournant néolibéral de la politique hospitalière Frédéric Pierru - Le Seuil - Actes de la recherche en sciences sociales 2012/4 - n° 194 <a href="http://www.cairn.info/load_pdf.php?ID_ARTICLE=ARSS_194_0032">Texte en pdf</a></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-size: medium;"><br /></span><h2 style="text-align: left;">Sociologie des professions</h2><div><br /></div><span style="font-size: medium;"><a href="http://www.cairn.info/load_pdf.php?ID_ARTICLE=EP_043_0099">HOSPITAL INC.Les professionnels de santé à l'épreuve de la gouvernance d'entreprise Frédéric Pierru</a><br /><br /><a href="https://journals.openedition.org/sdt/8348">New Public Management et professions dans l’État : au-delà des oppositions, quelles recompositions ?</a> New Public Management and professions in the public administration: Beyond opposition, what new patterns are taking shape? Philippe Bezes, Didier Demazière, Thomas Le Bianic, Catherine Paradeise, Romuald Normand, Daniel Benamouzig, Frédéric Pierru et Julia Evetts<br /><br /><a href="http://mastersociologie.hypotheses.org/949">INTERVIEW DE FLORENT CHAMPY À L'OCCASION DE LA PARUTION DE "NOUVELLE THÉORIE SOCIOLOGIQUE DES PROFESSIONS"</a> - <a href="http://www.nonfiction.fr/article-2897-p3-entretien_avec_florent_champy_a_propos_de_son_livre_la_sociologie_des_professions.htm">Autre entretien</a><br /><br /><a href="http://sociologie.revues.org/517">Une nouvelle étape dans la sociologie des professions en France - Nadège Vézinat</a><br /><br />En anglais mais incontournable: <br /><a href="https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-01465513/file/2012-bezes-demaziere-le-bianic-new-public-management-and-professionals-in-the-public-vauteur.pdf">Archives ouvertes: New public management and professionals in the public sector</a><br />Philippe Bezes, Didier Demazière, Thomas Le Bianic, Catherine Paradeise, Romuald Normand, Daniel Benamouzig, Frédéric Pierru, Julia Evetts<br /><br />A rapprocher de: <a href="http://www.reallylearning.com/Free_Resources/Really_Managing_Healthcare/reforming.pdf">Why Reforming the NHS Doesn’t Work The importance of understanding how good people offer bad care Valerie Iles</a></span><br /><br /><h2 style="text-align: left;">Economie de la santé</h2><span style="font-size: medium;"><br /><a href="https://regulation.revues.org/11293">Réformer l’hôpital comme une entreprise. Les errements de trente ans de politique hospitalière (1983-2013) Jean-Paul Domin</a></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-size: medium;"><br /><a href="https://www.cairn.info/revue-francaise-de-socio-economie-2021-1-page-67.htm?contenu=resume">Monopole mutualiste versus concurrence dans le secteur de la prévoyance complémentaire. Retours sur un débat méconnu (1983-1985)</a> <a href="https://www.cairn.info/publications-de-Jean-Paul-Domin--299.htm">Jean-Paul Domin</a><br />Dans <a href="https://www.cairn.info/revue-francaise-de-socio-economie.htm">Revue Française de Socio-Économie</a> <a href="https://www.cairn.info/revue-francaise-de-socio-economie-2021-1.htm">2021/1 (n° 26)</a>, pages 67 à 86 (attention pas en texte intégral)<br /><br /><a href="https://spire.sciencespo.fr/hdl:/2441/me3uetf9a9alq5k2r4d3le88t/resources/2012-benamouzig-pierru-le-professionnel-et-le-systeme.pdf">Le professionnel et le "système" : l’intégration institutionnelle du monde médical Daniel Benamouzig Frédéric Pierru</a><br /> <br /><a href="http://www.cairn.info/revue-francaise-de-socio-economie-2012-2-page-155.htm">Le marché de la santé et la reconstruction de l’interaction patient-médecin</a> 2012 Philippe Batifoulier<br /><br /><a href="https://regulation.revues.org/11219">Concurrence par comparaison et transformations quasi-marchandes. L’hôpital public aux prises avec la Tarification à l’activité</a> Pierre-André Juven<br /><br /><a href="https://www.cairn.info/revue-francaise-d-administration-publique-2020-2-page-487.htm">La tarification à l’activité (T2A) à la française Entretien avec Brigitte Dormont</a>, Propos recueillis par Frédéric Pierru (attention pas en texte intégral)</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-size: medium;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><a href="http://gestions-hospitalieres.fr/de-quoi-la-t2a-est-elle-le-nom%E2%80%89/" style="font-size: large;">De quoi la T2A est-elle le nom?</a><span style="font-size: large;"> Jean-Claude Moisdon (attention pas en texte intégral)</span><span style="font-size: medium;"><br /></span><br /><h2 style="text-align: left;">Sciences de gestion</h2><div><br /></div><span style="font-size: medium;"><a href="http://www.mintzberg.org/sites/default/files/article/download/managing_the_myths_of_health_care.pdf">Managing the myths of Healthcare</a> Henry Mintzberg - Ici: <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege/Mintzberg_bur_prof.pdf?attredirects=0&d=1">La bureaucratie professionnelle</a><br /><br /><a href="http://www.erudit.org/revue/nps/2010/v22/n2/044219ar.html?vue=resume">Vers un appauvrissement managérialiste des organisations de services humains complexes ?</a> Alain Dupuis, Luc Farinas. Nouvelles pratiques sociales Volume 22, numéro 2, printemps 2010, p 51-65 Pratiques sociales et pratiques managériales : des convergences possibles ?<br /><br /><a href="https://journals.openedition.org/activites/462">Lean production et modèles de valeur Une approche régulationniste par le travail</a><br /><br /><a href="https://www.erudit.org/fr/revues/gouvernance/2004-v1-n2-gouvernance02988/1039151ar/">Gouvernance et fusions d’établissements sociosanitaires</a> Alain Dupuis et Luc Farinas et Louis Demers</span><br /><br /><h2 style="text-align: left;">Santé publique</h2><div><br /></div><span style="font-size: medium;"><a href="https://www.cairn.info/journal-les-tribunes-de-la-sante1-2016-1-page-67.htm">Les Français moins soignés par leurs généralistes : un virage ambulatoire incantatoire ? Pierre-Louis Bras</a></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-size: medium;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><a href="https://tnova.fr/system/contents/files/000/002/349/original/Terra-Nova_Comment-le-Covid-transforme-le-d_bat-sur-les-d_penses-de-sant__250321.pdf?1616603870">COMMENT LE COVID TRANSFORME LE DÉBAT SUR LES DÉPENSES DE SANTÉ Pierre-Louis Bras</a><span style="font-size: medium;"><br /><br /><a href="https://www.cairn.info/journal-les-tribunes-de-la-sante1-2010-2-page-33.htm">L'expert et la décision en santé publique Didier Tabuteau</a> Lire aussi <a href="https://www.cairn.info/revue-pouvoirs-2009-3-page-97.htm">Santé et liberté</a><br /><br /><a href="https://www.cairn.info/revue-les-tribunes-de-la-sante1-2010-1-page-103.htm">Pouvoirs publics et professions de santé Didier Tabuteau</a> Lire aussi <a href="https://www.cairn.info/revue-sante-publique-2010-2-page-253.htm">Loi de santé publique et politique de santé</a><br /><br /><a href="http://1libertaire.free.fr/MFoucault111.html">Crise de la médecine ou crise de l'antimédecine ? Michel Foucault</a></span></div><div><br /><h2 style="text-align: left;">Anthropologie</h2><div><br /></div><span style="font-size: medium;"><a href="https://hal.archives-ouvertes.fr/ird-00690627/document">Du nouveau dans la ”participation” ? : populisme bureaucratique, participation cachée et impératif délibératif</a> (Philipe Lavigne Delville)<br /><br /><a href="http://anthropo-impliquee.org/2015/09/26/2011-pour-une-socio-anthropologie-des-dispositifs-deliberatifs/">2011- Pour une socio-anthropologie des dispositifs délibératifs</a> (P. Lavigne-Delville)<br /><br /><a href="http://horizon.documentation.ird.fr/exl-doc/pleins_textes/pleins_textes_4/sci_hum/35739.pdf">La santé publique entre soins de santé primaires et management Bernard Hours</a><br /><br /><a href="https://anthropo-impliquee.org/2021/01/07/2021-lexpertise-et-le-changement-dans-les-politiques-publiques/">L’expertise et le changement dans les politiques publiques</a> (P. Lavigne-Delville)</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-size: medium;"><br /></span></div><div><a href="https://tnova.fr/system/contents/files/000/002/349/original/Terra-Nova_Comment-le-Covid-transforme-le-d_bat-sur-les-d_penses-de-sant__250321.pdf?1616603870">COMMENT LE COVID TRANSFORME LE DÉBAT SUR LES DÉPENSES DE SANTÉ Par Pierre-Louis Bras</a><br /><br /><h2 style="text-align: center;">Quelques articles de plus</h2><div><br /></div><span style="font-size: medium;"><a href="https://www.cairn.info/revue-francaise-de-socio-economie-2010-1-page-19.htm">LA VALEUR SOCIALE DU CHIFFRE La quantification de l'action publique entre performance et démocratie Albert Ogien La Découverte | « Revue Française de Socio-Économie » 2010/1 n° 5</a><br /><br /><a href="https://www.cairn.info/revue-francaise-de-socio-economie-2008-1-page-27.htm">Mutation du patient et construction d’un marché de la santé. L’expérience française [1]</a> Batifoulier, Domin et Gadreau 2008<br /><br /><a href="https://regulation.revues.org/11361">Économie politique de la santé. Un exemple exemplaire</a> (Batifoulier, Domin)<br /><br /><a href="https://www.erudit.org/fr/revues/gouvernance/2004-v1-n2-gouvernance02988/1039151ar/">Gouvernance et fusions d’établissements sociosanitaires</a> Alain Dupuis et Luc Farinas et Louis Demers<br /><br /><a href="https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-01400607/document">Le professionnel et le ”système” : l’intégration institutionnelle du monde médical Daniel Benamouzig, Frédéric Pierru</a></span></div><div><span style="font-size: medium;"><a href="http://annales.org/site/gc/1999/gc09-99/04-12.pdf"><br /></a></span></div><div><span style="font-size: medium;"><a href="http://annales.org/site/gc/1999/gc09-99/04-12.pdf">Les mythes du management James Marsh</a><br /><br /><a href="https://mail-attachment.googleusercontent.com/attachment/u/0/?ui=2&ik=1d9d98aee1&view=att&th=1544bb82ac8dd4e6&attid=0.1&disp=safe&realattid=f_infi8l3h2&zw&saddbat=ANGjdJ8tlAcOnCCBKsErwgt98sOWG5CDNGCk6q8LKNRdRgDqq2QRJL0yPwpnlgIwv7-Sjc47QEoTd_29Y0w0Wy4h1BR0ngamVY0q_md3Al8z-37DEmRqMoTmE8ug61Kzj4bW6kkcUQ6ee4OoByAWjsmRscGKDSIsPNnVdldmBKJ1XGxQEaEuoB0KK4SHELKa0rCILUkOPK4J4iU8KYoV6ShhAJI5S4M8GMI_WMl2G912nAriplenei2K0wZ87F9y4uUNmRIvXEow9lALLMayTYMxasmVht64_qgEXp_idf9XnDXbNMwxkGrZcBjSnQWllXWmRIQER_n1f5cTOwqap45SqhWpbCniymUfVAr-QfosWPOY_zjzOkUPU5qHED0uXxN7RqaszOeIt9wXqSuNnkU1N4J6-r41FLFpxjSRwQGEHbvANfpMK229I-dMUteE8meX7k3gblxf0Hx9CH0UIgamhE9m4TPVGeKqw2eSeSSmpAeRI61xgOm6QK2Ci792SyekyQcvYX18hmB90ZRYH2Xtri2XLHS65N5lI4rGaf4WEROcdvNC2vI_-29tqKrTrKpCACL7oKet7fBoR2nhVrw1FJ7D-zvnUl4pvbAm2uTSrhvj0BFXVUBO7ImNnvGuLLDZ7X7vuQAx22zbv0OQ">ACTIVITÉS ET PROCESSUS, MODÉLISATION GESTIONNAIRE ET COMPORTEMENTS DES ACTEURS Lucien Véran</a><br /><br /><a href="http://www.persee.fr/doc/rfeco_0769-0479_1995_num_10_4_990">Comment expliquer la présence d'organisations à but non lucratif dans une économie de marché?: l'apport de la théorie économique</a> Bernard Enjolras<br /><br /><a href="http://classiques.uqac.ca/contemporains/masse_raymond/sante_publique_moralite/texte.html">“La santé publique comme nouvelle moralité.”</a> Raymond Massé<br /><br /><a href="https://hbr.org/1996/05/managing-government-governing-management">Managing Government, Governing Management. Henry Mintzberg</a><br /><br /><a href="http://www.cairn.info/revue-gestion-2002-3-page-12.htm">GÉRER LES SOINS DE SANTÉ ET LE TRAITEMENT DE LA MALADIE Sholom Glouberman et Henry Mintzberg HEC Montréal - Gestion 2002/3 - Vol. 27 pages 12 à 22</a> - <a href="http://www.cairn.info/load_pdf.php?ID_ARTICLE=RIGES_273_0012">Article en pdf</a> (N'est plus hélas en accès intégral!) Cet article est une synthèse de plusieurs articles en anglais de Glouberman et Minztberg consacrés au systèmes de santé<br /><br /><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege/Mintzberg_bur_prof.pdf?attredirects=0&d=1">La bureaucratie professionnelle Henry Mintzberg</a>. Ce chapitre est extrait de "Structures et dynamique des organisations"<br /><br /><a href="http://www.reallylearning.com/Free_Resources/Really_Managing_Healthcare/reforming.pdf">Why Reforming the NHS Doesn’t Work The importance of understanding how good people offer bad care Valerie Iles</a></span><br /><br /><br /><h2 style="text-align: center;">Sélection d’articles en ligne, par auteur</h2><div style="text-align: left;"><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Henry-Mintzberg"><span style="font-size: medium;">Articles en ligne d’Henry Mintzberg</span></a></div><div style="text-align: left;"><span style="font-size: medium;"><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Henry-Mintzberg"><br /></a><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Fr-d-ric-Pierru">Articles en ligne de Frédéric Pierru</a></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-size: medium;"><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Fr-d-ric-Pierru"><br /></a><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Philippe-Batifoulier">Articles en ligne de Philippe Batifoulier</a></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-size: medium;"><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Philippe-Batifoulier"><br /></a><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Jean-Paul-Domin">Articles en ligne de Jean-Paul Domin</a></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-size: medium;"><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Jean-Paul-Domin"><br /></a><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Andr-Grimaldi">Articles en ligne d’André Grimaldi</a></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-size: medium;"><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Andr-Grimaldi"><br /></a><a href="https://www.cairn.info/publications-de-Didier-Tabuteau--9518.htm">Articles en ligne de Didier Tabuteau</a></span></div><div style="text-align: left;"><a href="https://www.cairn.info/publications-de-Didier-Tabuteau--9518.htm"><br /></a><a href="https://www.cairn.info/publications-de-Philippe-Bezes--8181.htm">Articles en ligne de Philippe Bezes</a><br /><br /><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege">Plus sur le florilège d’ubulogie clinique</a></div></div>Jean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-250493319393403266.post-49041700396234016482021-04-18T23:15:00.004-07:002021-04-18T23:51:49.217-07:00Quand ONDAM et T2A s'emmêlent: la régulation fictive de la machine à guérir<h3 style="text-align: center;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></h3><h3 style="text-align: center;"><span style="font-family: verdana;">A propos de la note de Pierre-Louis Bras intitulée <br /><a href="https://tnova.fr/notes/comment-le-covid-transforme-le-debat-sur-les-depenses-de-sante" target="_blank">"Comment le Covid transforme le débat sur les dépenses de santé"</a></span></h3><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: verdana;">La fiction de l'ONDAM - Une régulation sans pilote</span></h4><div style="text-align: center;"><span style="color: #2b00fe; font-family: verdana;"><b>Figure 1: le trilemme des politiques de santé</b></span></div><div style="text-align: center;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div><span style="font-family: verdana;"><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://lh3.googleusercontent.com/-ZNj0T8r657w/YH0bl2SddkI/AAAAAAAAFdw/T34nUgLt1Pwmadbeg1_hZkF89RoDpE61wCLcBGAsYHQ/image.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="" data-original-height="424" data-original-width="904" height="300" src="https://lh3.googleusercontent.com/-ZNj0T8r657w/YH0bl2SddkI/AAAAAAAAFdw/T34nUgLt1Pwmadbeg1_hZkF89RoDpE61wCLcBGAsYHQ/w640-h300/image.png" width="640" /></a></div><br /></span><span style="font-family: verdana; text-align: justify;">La <a href="https://tnova.fr/notes/comment-le-covid-transforme-le-debat-sur-les-depenses-de-sante" target="_blank">note de Pierre-Louis Bras pour Terra Nova</a> est remarquable. Quelqu'un qui est considéré comme un expert du système ose poser la question de la régulation et de son incapacité actuelle à définir les besoins, la réponse adaptée et donc une ONDAM technique qui soit autre chose qu'un enfumage politique.</span></div><div><ul style="text-align: left;"><li style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><b>La régulation rationnelle et scientifique</b> a tout son intérêt mais elle est aujourd'hui balbutiante: son modèle - à partir d'un modèle causal des déterminants de santé on décrit et on mesure les besoins et on planifie une offre qui va répondre à la demande qu'on définit sans les utilisateurs ni les professionnels - est aujourd'hui incapable de fonder les besoins en raison.</span></li><li style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><b>La régulation par le marché</b> a peut-être certains intérêts mais a beaucoup trop de défaillances pour constituer le modèle fondamental de régulation.</span></li><li style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><b>La régulation professionnelle</b> qui défend d'être la seule capable d'allier poiesis (production) et praxis (sens ou valeur de l'action qui est de répondre aux besoins... ou bien à la demande?)</span></li><li style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><b>La régulation par les partie prenantes</b> pourrait s'approcher de la démocratie, sans y adjoindre d'adjectif polluant, qui prendrait en compte autant que de besoin le point de vue des usagers et des associations. Mais personne pour le moment ne sait comment faire pour trouver un équilibre.</span></li></ul><h4 style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Toujours les mêmes querelles depuis la révolution française</span></h4><div><span style="font-family: verdana;">Pourquoi ne peut-on jamais surmonter ce trilemme fondamental état, marché et professions et pourquoi rejoue-t-on sans cesse les débats aporétiques de la scène révolutionnaire?</span></div><div><div><ul><li><span style="font-family: verdana;"><b>Parce que pour le moment tout le monde parle de besoins de santé comme s'ils allaient de soi</b> alors que nous ne sommes pas capables aujourd'hui d'articuler le champ de la santé publique avec celui de la médecine - ou de la clinique - pour inclure les professionnels du soin individuel - qui applique(nt) des savoirs abstraits à des cas concrets dans des pratiques prudentielles.</span></li><li><span style="font-family: verdana;"><b>Parce qu'on continue la surenchère politico-médiatique </b>dans le "plus global que moi tu meurs"," plus biopsychosocial que moi tu meurs", "plus défenseur que moi des malades chroniques, des vieux, des malades mentaux, des handicapés, du care, des fragiles, des vulnérables, des mourants, tu meurs...</span></li><li><span style="font-family: verdana;"><b>Nos pauvres plans de santé publique se résument à 4 ou 5 priorités</b> issues du lobbying, inévitable certes, mais qui ne s'appuie sur aucun jeu de données robuste.</span></li></ul><div style="text-align: center;"><span style="color: #2b00fe; font-family: verdana;"><b>Figure 2: à la recherche de la valeur des soins de santé</b></span></div><div style="text-align: center;"><span style="color: #2b00fe; font-family: verdana;"><b><br /></b></span></div><div><a href="https://lh3.googleusercontent.com/-goF5A0k_HAk/YH0bIVz0JII/AAAAAAAAFdo/ynAgtpYEzj0KdB9DHP3p6AoyuKLDQZEXQCLcBGAsYHQ/image.png" style="font-family: verdana; margin-left: 1em; margin-right: 1em; text-align: center;"><img alt="" data-original-height="512" data-original-width="925" height="354" src="https://lh3.googleusercontent.com/-goF5A0k_HAk/YH0bIVz0JII/AAAAAAAAFdo/ynAgtpYEzj0KdB9DHP3p6AoyuKLDQZEXQCLcBGAsYHQ/w640-h354/image.png" width="640" /></a></div></div></div><div><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div><span style="font-family: verdana;"><b>Les fonctions de l'hôpital: les composantes de la valeur des soins</b></span></div><div><br /></div></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Un vide abyssal saute aux yeux dès qu'on aborde la question des besoins, c'est l'absence d'un système d'information doté de catégories consistantes.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Robert Fetter, inventeur de la T2A aux USA, était un spécialiste de la production des entreprises et son approximation de la fonction de production de l'hôpital était grossière. Face à une définition purement curative de la fonction de l'hôpital, décrétant que les fonctions sociales et d'hébergement n'existaient plus, comment aurait-il pu inventer le contraire de ce qu'on lui prescrivait? Mais personne n'a fait évoluer son modèle depuis un demi-siècle. Voila bien le <i>Bullshit management</i>!</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Cela donne le sentiment que le diviser pour régner des <a href="https://www.oecd-ilibrary.org/fr/development/la-faisabilite-politique-de-l-ajustement_110210303112">stratégies politiques d'ajustement </a>est à l'ouvrage! Mais gardons nous de toute théorie du complot.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><b>Pour sortir de ces querelles de cour de récréation</b>, il faudrait se mettre d'accord sur la valeur du soin individuel (la clinique) et comment la concilier avec l'intérêt collectif et la soutenabilité en contexte de rationnement. <a href="https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/385749/NHS_Outcomes_Framework.pdf">Le système national de santé britannique (NHS) a tenté de définir cela en verbes d'action</a> autrement dit par les finalités ou composantes de la valeur des soins pour les bénéficiaires:</span></div><div style="text-align: justify;"><ul><li><span style="font-family: verdana;">Ne pas mourir prématurément</span></li><li><span style="font-family: verdana;">Bénéficier de soins au long cours pour améliorer la qualité de vie</span></li><li><span style="font-family: verdana;">Récupérer ou préserver un niveau de fonctionnement optimal</span></li><li><span style="font-family: verdana;">Avoir une expérience positive des prestations et des soignants</span></li><li><span style="font-family: verdana;">Bénéficier de traitements et de soins dans un environnement sécurisé et éviter les pertes de chances</span></li></ul></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Il est évident que les composantes n'ont de sens que reliées aux autres et pourtant on continue à nous faire croire qu'on produit des groupes homogènes de diagnostics?</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Nos technocrates à courte vue ont voulu faire coller la segmentation temporelle des séjours - courts, moyens et longs - aux fonctionnalités de la valeur des soins.</span></div><div style="text-align: justify;"><ul><li><span style="font-family: verdana;">L'hôpital aigu c'est le soin curatif: la machine à guérir (depuis 1940) , </span></li><li><span style="font-family: verdana;">Les SSR c'est la réadaptation </span></li><li><span style="font-family: verdana;">Les soins de ville, les soins chroniques en sanitaire ou médico-social, c'est pour l'art d'accommoder les restes, ces besoins dont on a décidé qu'ils ne faisaient pas partie du modèle de valeur de l'hôpital! Ubuesque!</span></li></ul></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><b>Une prestation qui a du sens, doit répondre simultanément aux cinq fonctionnalités approchées par le NHS</b></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Les professionnels au contact des patients et en tenant compte de leurs attentes organisent les soins en combinant ces fonctions, non selon des flux de travail abstraits et myopes définis par la production des résultats proposés par le contrôle de gestion.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Ne cherchez pas plus loin pourquoi nos médecins, soignants et managers lucides sont si désespérés, fuient et pourquoi l'on observe un telle baisse continue du taux de motivation, exponentielle depuis l'épidémie COVID.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><h4 style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Machines à guérir: de la régulation aux pseudo-marchés</span></h4><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">En 1977 Georges Canguilhem publie dans le journal Le Monde un article intitulé "<a href="https://www.lemonde.fr/archives/article/1977/04/06/les-machines-a-guerir_2859872_1819218.html" target="_blank">Les machines à guérir</a>". Relions cette analyse à celle de Pierre-Louis Bras dur la régulation.</span></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Pour renouveler le cadre conceptuel des soins de santé, il faut considérer d'un même regard la régulation macro du système de santé, sa gouvernance et le modèle de production prescrit pour les activités au niveau microéconomique. Il est indispensable d'articuler <b>l'absence de pilotage politique du bateau ivre avec l'absurdité de la T2A à la française</b>. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Cette articulation passe par la gouvernance définie par la loi HPST, pour le moment à peine modifiée à la marge. "L'argent suit le patient" est le dogme appliqué au nouveau management public des soins de santé individuels, mais pour quel service? Personne ne le sait puisque les prestations hospitalières ne se limitent en rien à la guérison d'une maladie aigue ou aux soins d'une maladie chronique malgré le credo de la "machine à soigner", introduit dès 1940. Quel est donc le produit que l'argent doit suivre? Quelles données a-t-on pour le savoir? Pour l'anticiper?</span></div><h4 style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">La réponse n’est pas de nature logique, elle est politique.</span></h4><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Les apories de la régulation marchande valent aussi bien pour les apories de la régulation démocratique ce que confirme bien l'approche néolibérale aux sens de la concurrence régulée par l'état. L'asymétrie d'information se conjugue au risque avéré de faire monter l'usager dans le système comme bras armé du régulateur comme le client est le bras armé de l'actionnaire (François Dupuy: la faillite de la pensée managériale). Comment éviter une transparence illusoire quand c'est une opacité croissante que nous constatons à notre niveau de petits techniciens de santé ? Qui gardera les gardiens des données?</span></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Un système, en utilisant une métaphore organique, a des boucles d'autorégulation inconscientes que la régulation consciente ne peut jamais compenser si elles sont détruites, comme dans la maladie de Parkinson où la pyramide de commandement du mouvement volontaire s'épuise à ramer contre un système nerveux où toute fluidité du mouvement a disparu.</span></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">La régulation professionnelle a certes </span><span style="font-family: verdana;">au niveau macro </span><span style="font-family: verdana;">ses limites corporatistes au sens négatif du terme, celui de la défense excessive des intérêts catégoriels.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Mais ce que détruit surtout le pilotage par les coûts au niveau macro, et les pseudo-marchés au niveau micro, c'est la régulation professionnelle au niveau des coopérations micro-systémiques: au contact du patient que servent nos équipes et au niveau de l'organisation des soins (cure et care) puisque <b>les logiques professionnelles conditionnent l'organisation des soins de façon radicalement différente de la logique managériale </b>portée par le triple dispositif <b>ONDAM-LFSS / gouvernance post-loi HPST / T2A</b>. Cette trilogie ne peut que conduite à exclure la logique professionnelle des trois niveaux macro, méso et micro-systémiques.</span></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Tout ça apparaît très simplement en mettant bout à bout organisation professionnelle de Mintzberg, le second Eliott Freidson, celui du professionnalisme que Frédéric Pierru et Florent Champy nous ont fait découvrir, les pratiques prudentielles fondées sur la sagesse pratique, les compétences clés de l'économie de la connaissance quand une régulation d'apprentis sorciers ne la détruit pas.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><b><br /></b></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><b>Le mythe de la compétition efficiente a la vie dure</b></span></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Le mythe du pseudo marché qui tend miraculeusement vers la firme parfaite est une religion dont les croyants sont légions et qui permet de gober la fiction de l'ONDAM. L'effondrement de l'hôpital, des soins en ville et dans le secteur médico-social, accentué par l'épidémie, a-t-il fait litière de la <i><a href="https://scholar.harvard.edu/shleifer/publications/theory-yardstick-competition" target="_blank">yardstick competition</a> </i>que Michaël Porter tente de ressusciter sous forme de <i>value based competition</i>. Le mythe de la compétition efficiente en santé a la vie dure.</span></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Mais si on n'y croit plus, alors on commence à se poser des questions, comme Pierre-Louis Bras, sur la définition des besoins, sur les effectifs nécessaires, sur le niveau de rémunération nécessaire, sur la qualité de vie au travail, sur les investissements. Peut-être (accès d'optimisme) que le moment COVID nous amène au bord d'un changement?</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><b>Comment a émergé la machine à soigner à l'opposé des besoins des malades et de la transition sanitaire?</b></span></div> <div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">S'agissant de "machine à soigner" il faut essayer de comprendre comment et pourquoi la fonction sociale et d'hébergement de l'hôpital s'est trouvée niée dans les objectifs prescrits, alors qu'elle reste bien réelle dans les objectifs opérationnels <i>cure</i> et <i>care</i> des soignants. Attention ici aux idéologies professionnelles amplifiées par certains politiques: on trouve autant de médecins <i>care</i> que d'infirmières purement <i>cure</i> ou d'assistantes sociales croyantes dans la fonction de production purement curative de l'hôpital. Cela dépend non seulement des disciplines médicales et des professions mais peut-être surtout des conditions et modes d'exercice.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><b style="font-family: verdana;">Résumer la fonction de l'hôpital à guérir et soigner est une absurdité</b></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Les auteurs sérieux, même Jean de Kervasdoué, l'introducteur célèbre du PMSI de la T2A en France, savent que <b>résumer la fonction de l'hôpital à guérir et soigner est une absurdité </b>et qu'il faut valoriser les autres fonctions qui sans cela sont des" OVNI": des objets de valorisation non identifiés. Cela permet d'aborder notamment les différences de fonction entre public et privé.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Une fois définies les fonctions: pourquoi pas celles du NHS et de l'OCDE (nomenclature fonctionnelle de l'ICHA, le système international des comptes de la santé) jusqu'à ce qu'on trouve mieux dans la littérature, n'importe quel <i>MBA,</i> même tombé du nid, sait qu'il faut les valoriser pour bien rendre le service.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">La France ne considère pas, faute de système d'information, la fonction de <b>réduction des incapacités</b>: cela concerne pas seulement ma discipline mais bien entendu la gériatrie, la psychiatrie, au delà, toutes les disciplines et professions qui s'occupent de maladies chroniques susceptibles d'entrainer des limitations fonctionnelles à risque de handicap. Difficile de comprendre pourquoi. Essayons.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><b>Entre 1940 et 1970 s'est élaborée la prescription de l'hôpital "machine à soigner"</b>. La loi Boulin de 1970 et lois de 1975 sur le handicap et le médico-social qui la suivent constituent une clé pour la séparation des soins et du social. L'Etat régulateur surfait-t-il alors sur l'anti-médecine d'Ilitch et la fin du grand enfermement de Foucault qui aboutira au "<a href="https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s11836-009-0084-4.pdf">nouveau moyen âge psychiatrique</a>"?</span></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Le handicap considéré comme problème social et politique (état plus que processus) s'est transporté dans le champ médico-social, bientôt décentralisé, celui des "français du département" avec les lois de décentralisation. Notons que l'approche gérontologique a gardé une vision plus médicalisée (paternaliste pour certains) mais relativement intégrée du handicap de la personne âgée alors que pour les moins de 60 ans la vision démédicalisée a été prédominante, dans le but de laisser les orientations sous contrôle des associations et des familles et non à une vision médicale sous contrainte gestionnaire.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">De ce fait les dysfonctionnements des parcours issus du dispositif législatif et réglementaire sont très différents selon l'âge; mais au fait, quand est-ce qu'on est vieux? A 60 ans?</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Son coté sanitaire, la "perte d'autonomie" temporaire ou définitive s'est trouvée rayée des radars, du PMSI et des systèmes d'information du monde prescrit, alors que les épidémiologiste tentent d'analyser les incapacités dans la population (limitations fonctionnelles et restrictions d'activité), mais sans aucune connexion avec la trilogie rationaliser, planifier, contrôler qui guide notre NMP en santé et légitime l'ONDAM.</span></div><h4 style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Filières inversées: le cercle vicieux</span></h4><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">En revanche dans le monde réel il fallait bien organiser des "filières" pour mettre la poussière médico-économique sous le tapis, pour réduire les lits aigus et répondre fit à un T2A curative.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Tout était en place pour forcer le système à construire des "filières inversées", guidées par les contraintes de production de l'amont et non par les besoins personnalisés du patient, exactement comme Galbraith père le décrivait dans "le nouvel état industriel".</span></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Comme le problème social et d'hébergement restait bien réel il a été externalisé sur les SSR, peut-être sur la psychiatrie qui gère à la fois son aspect aigu et post-aigu, non sans conflits.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Ceci empêche en permanence la détermination et la valorisation des fonctions des SSR, entre intégration verticale par l'aigu en flux poussés et différenciation des activités spécialisées qui seraient adaptées aux "besoins" à supposer qu'on sache les déterminer de façon un peu plus objective.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Imaginez un ingénieur à la fois suffisant et insuffisant qui concevrait d'en haut le système de santé: il aboutirait peut-être à la confusion de la segmentation temporelle des parcours et celle de fonctions de l'hôpital</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">- <b>L'hôpital aigu</b> s'occupe de traiter la maladie et de soigner au minimum pour produire des GHM; ce minimum vu de gestionnaire ne plait guère aux soignants, qui fuient.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">- <b>Les SSR, secteur aussi confus qu'exubérant</b> est de plus en chargé de "dégager" les questions sociales et d'hébergement et ce quelle que soit la discipline d'autorisation</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">- <b>La "ville" et le secteur médico-social</b> sont censés accommoder les restes, les fonctions de la santé auxquelles on a de moins en moins répondu en amont du fait même de cette modélisation ubuesque. La ville est censée et un secteur social et médico-social bunkérisés sont censés mettre en place un système de soins et d'aide pérenne, étroitement intriqué aux politique d'accompagnement du handicap, bref tout ce dont on a prescrit à l'hôpital de ne pas s'occuper. CQFD. Cercle vicieux autobloquant.</span></div><h4 style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">La machine à soigner: une fiction dangereuse</span></h4><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">La machine à soigner est avant tout un fantasme d'ingénieur Shadock au service d'un système politique qui cultive l'art d'ignorer les malheureux, les vieux et les handicapés.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Près de 50 ans après Fetter on n'a quasiment rien trouvé depuis pour améliorer son modèle centré sur le diagnostic? Paresse intellectuelle? Immobilisme français?</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Serait-ce excessif de parler d'un <b>nouveau moyen-âge sanitaire</b> à force d'ignorer résolument et contre l'évidence les questions sociales?</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;">Voilà pourquoi quand j'entends des perdreaux de l'année de la performance et autres "coordinateurs de parcours" et grand prêtres des dispositifs d'appui à la coordination nous donner des leçons sur le care, la responsabilité collective, la qualité déconnectée de tout moyen et la bientraitance, la moutarde me monte au nez.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><br /></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: verdana;"><b>Les composante de la valeur des soins sont inséparables de celles de l'accompagnement social</b></span></div><span style="font-family: verdana;"><br />Tous les pays ont des problèmes de frontière quand il s'agit de tracer les nuances subtiles qui séparent malades et malheureux. Il suffit de lire les analyses sur les définitions et la comparabilité qui accompagnent les statistiques de l'OCDE.<br />Néanmoins, pour reconstruire l'hôpital, il faut simultanément reconstruire les soins de ville mais aussi l'action sanitaire et sociale.</span><div><span style="font-family: verdana;"><br />Soigner les gens pour les laisser sans soins ni accompagnement après, mais aussi avant dans un cycle de maladies et conditions chroniques, ne peut conduire qu'à des résultats médiocres et désespérants pour les soignants comme pour les travailleurs sociaux.<div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Pour revenir sur <b>la grande fragmentation française</b>, citons Pierre Gauthier:</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><b>« L’action sanitaire et sociale, une transmission en danger »</b>, Empan, 2015/4 (n° 100), p. 15-23. Url : <a href="https://www.cairn.info/revue-empan-2015-4-page-15.htm">https://www.cairn.info/revue-empan-2015-4-page-15.htm</a></span></div><div><span style="font-family: verdana;"><br /><div style="text-align: justify;"><i><span style="color: #351c75;">"le paysage sanitaire et médicosocial a été empoisonné pendant au moins vingt ans par le jeu combiné des lois Boulin du 31 décembre 1970 et « sociale » du 30 juin 1975, coupant le champ des politiques hospitalières du champ médicosocial. Cette dichotomie était directement inspirée par le souvenir honteux laissé par la prise en charge des personnes handicapées dans les hospices et les hôpitaux psychiatriques. Mais à la longue elle a conduit à des conflits négatifs de compétence dont furent victimes des catégories entières de malades qui relevaient à la fois de soins et d’un accompagnement social : malades mentaux stabilisés, personnes victimes de traumatismes crâniens, autistes. Je n’hésite pas à dire que les retards pris dans notre pays dans ce dernier domaine lui sont directement imputables (au-delà de la prévalence excessive d’une approche doctrinale). Cette coupure, peut être inévitable au début mais devenue perverse et gravement nuisible, a été abrogée progressivement dans les textes à partir du milieu des années 1990, puis dans une des ordonnances Juppé. On peut craindre que cette coupure, abrogée dans les textes, subsiste dans les têtes malgré l’affirmation très forte du principe de la fongibilité asymétrique qui ne peut que « doper » le secteur médicosocial (...)"</span></i></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">20 ans seulement? Gauthier semble ici très optimiste. Ni la loi HPST ni la "déconcentralisation", comme la nomme si bien Frédéric Pierru, n'ont rien changé à la fragmentation institutionnelle, financière et culturelle dénoncée par les rapports (dont le rapport Larcher) qui ont conduit à la création des ARS.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Nous ne pouvons que partager ce constat de Gauthier, y compris la prévalence excessive de l'approche doctrinale!</div></span></div>Jean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-250493319393403266.post-56224943803678494962021-04-13T22:59:00.000-07:002021-04-13T22:59:07.053-07:00Quand le COVID questionne les mythes et impostures économiques<div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Je crois utile d'attirer l'attention sur la <a href="https://tnova.fr/notes/comment-le-covid-transforme-le-debat-sur-les-depenses-de-sante"><b>note de Pierre Louis Bras pour le think tank Terra Nova</b></a></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">La crise sanitaire et les difficultés pour y faire face questionnent les mythes et impostures économiques: la concurrence par les résultats devait conduire les "firmes" soignantes simultanément vers l'effectif optimal, l'organisation efficiente et la qualité des soins (<a href="https://scholar.harvard.edu/shleifer/publications/theory-yardstick-competition">théorie de la yardstick competition</a>*).</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Dans cette vision des lendemains qui chantent, il fallait donc ne fixer ni ratios de soignants, ni conditions techniques de fonctionnement et laisser faire l'assainissement du marché!</div><div style="text-align: justify;">Nous voyons le triste résultat de ces méthodes et croyances appliquées à un système qui est tout sauf un vrai marché.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">La détermination de l'ONDAM à partir d'une fausse évaluation des besoins de santé "est profondément inadaptée, tant d’ailleurs pour les établissements de santé que pour les soins ambulatoires. Centré sur la valorisation des efforts de maîtrise des dépenses, il est organisé autour de sujet annexes mais ne prend pas en compte les réalités concrètes qui comptent vraiment : la demande de soins et son évolution, les effectifs mobilisés pour délivrer les soins, leurs conditions de travail et leur niveau de rémunération, le niveau des investissements dans le système de santé." Pierre-Louis Bras</div><h4 style="text-align: left;"><div style="text-align: justify;">Comment le Covid transforme le débat sur les dépenses de santé. Pierre-Louis Bras</div><div style="text-align: justify;"><a href="https://tnova.fr/notes/comment-le-covid-transforme-le-debat-sur-les-depenses-de-sante"></a><a href="https://tnova.fr/notes/comment-le-covid-transforme-le-debat-sur-les-depenses-de-sante">https://tnova.fr/notes/comment-le-covid-transforme-le-debat-sur-les-depenses-de-sante</a></div></h4><div style="text-align: justify;"><br /></div><i><div style="text-align: justify;"><i>* Lisez cet <a href="https://scholar.harvard.edu/shleifer/publications/theory-yardstick-competition">article clé de Shleifer</a> : la T2A est un système comptable d'allocation de ressources certes très grossier en France, incapable de capter la valeur des soins parce que fondé sur un modèle purement curatif de la production des soins, les groupes reliés au diagnostic. Il est encore plus loin d'être au point en SSR et en psychiatrie qu'en aigu. Nul ne peut se passer de comptabilité de gestion et de méthodes d'allocation, mais on n'était pas obligé d'en faire un pseudo-marché sous enveloppe fermée c'est-à-dire un non sens pour les économistes libéraux eux-mêmes.</i></div></i>Jean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-250493319393403266.post-87012170117322936322021-03-22T23:59:00.003-07:002021-03-23T00:07:52.958-07:00COVID et Casse du siècle: l'évolution des lits hospitaliers depuis 1980<div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Ce message concerne l'évolution des lits hospitaliers depuis 1980. Le diamètre du tuyau hospitalier est plus que jamais un problème majeur. A la lecture de ces chiffres, il est tentant d'adhérer au titre de Pierru, Juven et Vincent: "<a href="https://www.raisonsdagir-editions.org/catalogue/la-casse-du-siecle/">La casse du siècle</a>."</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Il faudrait étudier en parallèle les réductions d'effectifs aboutissant à des ratios de soignants qui rendent impossible le fonctionnement les lits encore ouverts et ont aussi réduit la flexibilité d'adaptation face à l'épidémie. </div><div style="text-align: justify;">Il faut aussi considérer la fragilisation des compétences collectives d'équipe, un des points aveugles de la nouvelle gestion des RH. Cette gestion par les coûts du personnel qui confond métier et fonction détruit les compétences clés et engendre des difficultés croissantes pour travailler en équipes stables et formées. Cela entraîne notamment l'impossibilité de prendre en SSR des patients trachéotomisés mais non ventilés, ce qui était autrefois possible et qui retentit sur toute la fluidité en amont. Prétendre coordonner d'en haut des équipes asphyxiées qui ont perdu la possibilité de coopérer en bas relève de la pathologie d'un management trop exclusivement soumis aux logiques financières.</div><br /><h4 style="text-align: justify;"><i><span style="color: #2b00fe; font-size: medium;">"Dans notre pays, la densité de lits d’hôpitaux est passée de 11,1 lits pour 1000 habitants au début des années 1980 à 6,0 en 2017, soit -46 %, presque une division par deux sur cette période de 37 ans. Jean Gadrey</span></i></h4><b>Le désastreux plongeon des capacités hospitalières depuis les années 1980 : comparaisons internationales JEAN GADREY (figure 1)</b><br /><a href="https://blogs.alternatives-economiques.fr/gadrey/2020/04/01/le-desastreux-plongeon-des-capacites-hospitalieres-depuis-les-annees-1980-comparaisons-internationales">https://blogs.alternatives-economiques.fr/gadrey/2020/04/01/le-desastreux-plongeon-des-capacites-hospitalieres-depuis-les-annees-1980-comparaisons-internationales</a><div><br /><div><br /></div><div><a href="https://1.bp.blogspot.com/-oavXS-oXm04/YFmNS2t3psI/AAAAAAAAFZ0/iTk2VKVOr4cDrF7_IQrtW3adukJGkLrPwCLcBGAsYHQ/s862/Lis%2Bd-h%25C3%25B4pitaux%2Bpour%2B1000%2Bhabitants%2B1980%2B2018.PNG" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em; text-align: center;"><img border="0" data-original-height="706" data-original-width="862" height="525" src="https://1.bp.blogspot.com/-oavXS-oXm04/YFmNS2t3psI/AAAAAAAAFZ0/iTk2VKVOr4cDrF7_IQrtW3adukJGkLrPwCLcBGAsYHQ/w640-h525/Lis%2Bd-h%25C3%25B4pitaux%2Bpour%2B1000%2Bhabitants%2B1980%2B2018.PNG" width="640" /></a><br /><br /> <br />Pour ceux qui aiment les sources: <b>le tableau de la banque mondiale utilisé par Jean Gadrey</b> qui montre l'évolution des lits hospitaliers français/1000 personnes depuis 1980<br /><a href="https://donnees.banquemondiale.org/indicator/SH.MED.BEDS.ZS?end=2019&start=1961">https://donnees.banquemondiale.org/indicator/SH.MED.BEDS.ZS?end=2019&start=1961</a></div><div><br /><b>Le fichier Excel avec la France surlignée en jaune ligne 80:</b><br /><a href="https://www.syfmer.org/wp-content/uploads/2021/03/API_SH.MED_.BEDS_.ZS_DS2_fr_excel_v2_2070119.xls">https://www.syfmer.org/wp-content/uploads/2021/03/API_SH.MED_.BEDS_.ZS_DS2_fr_excel_v2_2070119.xls</a><br /><br /><h3 style="text-align: left;">Analyse par secteur: court séjour, SSR, SLD et psychiatrie</h3><br /><div style="text-align: justify;">Il convient d' analyser plus finement ce qui s'est passé par secteur: court séjour, SSR, SLD et psychiatrie</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><b>Entre 2003 et 2018, 72 000 lits ont été supprimés</b> au nom d'un virage incantatoire qui a été plus hospitalier qu'ambulatoire: <b>"l'hôpital est devenu le généraliste des pauvres"</b> (Jean de Kervasdoué). <b>La dés-hospitalisation à marche forcée s'est hélas accompagnée de déserts médicaux et de restes à charge croissants</b> qui ont aggravé les conditions d'accessibilité, et dégradé la qualité des soins ambulatoires et à domicile.</div><div style="text-align: justify;"><a href="https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-documents-de-reference/panoramas-de-la-drees/les-etablissements-de-sante-edition-2020">https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-documents-de-reference/panoramas-de-la-drees/les-etablissements-de-sante-edition-2020</a></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><b>Entre 2003 et 2018: réduction de 468 000 à 396 000 lits d’hospitalisation à temps complet</b></div><div style="text-align: justify;"><a href="https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2021-01/Fiche%2002%20-%20Les%20capacit%C3%A9s%20d%E2%80%99accueil%20%C3%A0%20l%E2%80%99h%C3%B4pital.pdf">https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2021-01/Fiche%2002%20-%20Les%20capacit%C3%A9s%20d%E2%80%99accueil%20%C3%A0%20l%E2%80%99h%C3%B4pital.pdf</a> Tableau des données <a href="https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2021-01/Fiche%2002%20-%20Les%20capacit%C3%A9s%20d%E2%80%99accueil%20%C3%A0%20l%E2%80%99h%C3%B4pital.xlsx">ici</a></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><b>Les Français moins soignés par leurs généralistes: un virage ambulatoire incantatoire?</b></div><div style="text-align: justify;"><a href="https://www.cairn.info/journal-les-tribunes-de-la-sante1-2016-1-page-67.htm">https://www.cairn.info/journal-les-tribunes-de-la-sante1-2016-1-page-67.htm</a></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><h3 style="text-align: left;">La courbe générale par secteur de 1980 à 2008</h3><a href="https://1.bp.blogspot.com/-a-667gLK9RE/YFmQEMVsSOI/AAAAAAAAFac/Rahtybmjq0UaVqx-z8eG_MHiUu-y2GkhwCLcBGAsYHQ/s971/IRDES%2BEvolution%2Bpar%2Bsecteur%2B1980%2B2008.PNG" style="font-size: 18.72px; font-weight: 700; margin-left: 1em; margin-right: 1em; text-align: center;"><img border="0" data-original-height="793" data-original-width="971" height="523" src="https://1.bp.blogspot.com/-a-667gLK9RE/YFmQEMVsSOI/AAAAAAAAFac/Rahtybmjq0UaVqx-z8eG_MHiUu-y2GkhwCLcBGAsYHQ/w640-h523/IRDES%2BEvolution%2Bpar%2Bsecteur%2B1980%2B2008.PNG" width="640" /></a><br /><br /><br /><h3 style="text-align: left;">Synthèse personnelle: pourquoi il faut changer de modèle</h3></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://1.bp.blogspot.com/-5qNWmaf6m5g/YFmO3-zMZlI/AAAAAAAAFaU/BedTL07jtscibT0JwrxACWUNp4yACNOywCLcBGAsYHQ/s1049/Un%2Bsyst%25C3%25A8me%2B%25C3%25A0%2Bbout%2Bde%2Bsouffle.PNG" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="792" data-original-width="1049" height="484" src="https://1.bp.blogspot.com/-5qNWmaf6m5g/YFmO3-zMZlI/AAAAAAAAFaU/BedTL07jtscibT0JwrxACWUNp4yACNOywCLcBGAsYHQ/w640-h484/Un%2Bsyst%25C3%25A8me%2B%25C3%25A0%2Bbout%2Bde%2Bsouffle.PNG" width="640" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><br /></div>Jean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-250493319393403266.post-30419729532505617342021-02-27T02:52:00.009-08:002021-03-01T10:55:34.265-08:00Financement de la psychiatrie et des SSR : impasse ou opportunité de réforme ?<h1 style="text-align: justify;"><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">Retrouver le sens du soin, entre clinique et économie<span><a name='more'></a></span></div></h1><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Voici le <b>lien vers un article sur le financement de la psychiatrie hospitalière</b>, à confronter au financement des SSR (<b>Cliquer <a href="https://jeansantepolitiqueenvironnement.files.wordpress.com/2021/02/2021-reforme-du-financement-de-la-psychiatrie-hospitali-ere.pdf">ici</a></b>). Dans la partie analytique et diagnostique, les questions soulevées sur les dimensions de l'activité et les dotations populationnelles sont assez similaires. Même si le traitement proposé n’échappe pas à la tarte à la crème du « financement au parcours », aujourd'hui encore une chimère d’Olivier Véran, entre super-T2A et utopie, les réflexions sur la dotation globale et les nouveaux compartiments sont précieuses.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Je partage la conclusion de l’article : pour la survie à court terme, codez bien même si c'est insignifiant, et regardez vos casemix avant tout projet, même s'ils sont très mal conçus.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">J'ai fini par adopter la <b>position d'André Grimaldi</b>: il faut <b>refuser une T2A dans sa version incitative</b>, <b>celle de la concurrence encadrée et d’une régulation et pseudo-marchande (managed competition).</b> Cette T2A là rend malheureux les soignants et est désastreuse pour les patients. Il nous faut promouvoir une dotation modulée à l'activité. Contrairement à ce que disent certains managers de santé, ce n'est pas la même chose :</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><ol><li><b>Il faut certes la meilleure description possible des activités homogènes </b>ce qui est plus une perspective comptable que marchande, mais nos classifications sont parmi les plus inconsistantes du monde, notamment parce qu'elles restent fondées sur un modèle de production de "l'usine à soins" purement curative. Il nous faut questionner les mythes de la mise en gestion de la santé et l'immobilisme cloisonné des tutelles, surtout entre soins et services sociaux.<br /><br /></li><li><b>L'incapacité des classifications à capter correctement les dimensions pathologiques, fonctionnelles et socio-environnementales des hospitalisations </b>est conditionnée par le modèle de production de groupes homogènes qui peu évolué depuis Fetter. Ces insuffisances majeures impliquent des compartiments correcteurs nombreux et importants, au risque de "troubles du compartiment" qui relèvent de la psychiatrie (Cliquer <a href="https://blogs.mediapart.fr/mathieu-bellahsen/blog/130920/les-troubles-du-compartiment-du-gouvernement-apres-la-t2a-voici-la-t2c-psy">ici</a>).<br /><br /></li><li><b>Un financement lié aux missions de service public et à l'aménagement du territoir</b>e ne peut compter sur la main invisible des pseudos marchés et reste indispensable. Par leurs défaillances ces quasi-marchés sous enveloppe fermées - n'est-ce pas un non-sens pour un économiste libéral? - vont continuer à créer des déserts, des zones sous denses pour certaine activités non rentables et des inégalités de santé inacceptables que nous voyons de plus en plus au quotidien.</li></ol></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Le financement des SSR va être un enjeu clé de l'année, dans un contexte où les décrets n'auront toujours pas défini d'activités homogènes au plan clinique et économique, avec des conditions de fonctionnement ultra-lissantes et toujours sans modèle économique viable, surtout pour des activités à forte densité de main d'œuvre, dont les coûts ne peuvent être correctement captés. L'échec de la segmentation en activités homogènes des ex moyens séjours reste la cause première de l'impossibilité d'une classification à visée tarifaire consistante en SSR (demain les SMR). Reste pour les tutelles déboussolées à maintenir une DAF relookée en « dotation populationnelle » qui en gardera tous les défauts, ou pire, et toujours sans cadre conceptuel cohérent et partagé des "besoins de santé".</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><b><div style="text-align: justify;"><b>Le chemin de dépendance de cet échec répété de la classification en SSR</b> est marqué successivement</div></b><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">1/ par le verrouillage de la<b> comptabilité analytique hospitalière</b> (CAH) qui ne reconnaît pas - superbe isolement français - la réadaptation comme activité clinique . Cela ne concerne pas seulement ma discipline mais aussi la gériatrie et la psychiatrie et, plus largement, pour tous les secteurs d'activités, en ville, en établissements de soins et dans le secteur médico-social,</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">2/ le <b>PMSI SSR </b>frappé d'immobilisme depuis plus de 20 ans,</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">3/ la s<b>egmentation des autorisations par pathologies en 2008, maintenue en 2021</b> dans les décrets qui vont être publiés et qui ne permettra pas de lien entre autorisations et financement</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">4/ la volonté (politique ou technocratique?) de <b>prendre des séjours effroyablement inhomogènes comme unité de groupage</b>, à partir de statistiques qui prennent des moyennes pour des normes.</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;">Une stratégie de santé, ce n'est pas 4 ou 5 priorités pour 5 ans définies au gré des fléchages politico-médiatiques du moment.</div><h2 style="text-align: left;"><span><!--more--></span><div style="text-align: justify;"><br /></div>Sources</h2><b><a href="https://jeansantepolitiqueenvironnement.files.wordpress.com/2021/02/2021-reforme-du-financement-de-la-psychiatrie-hospitali-ere.pdf">Réforme du financement de la psychiatrie hospitalière</a><br /><br /><a href="https://blogs.mediapart.fr/mathieu-bellahsen/blog/130920/les-troubles-du-compartiment-du-gouvernement-apres-la-t2a-voici-la-t2c-psy">Les troubles du compartiment du gouvernement : après la T2A, voici la T2C-psy</a></b><div><b><br /></b></div><div><a data-saferedirecturl="https://www.google.com/url?q=https://www.hauts-de-france.ars.sante.fr/system/files/2020-10/pre%25CC%2581sentations%2520re%25CC%2581gionales%2520psy.pdf&source=gmail&ust=1614711291613000&usg=AFQjCNGx7ezIYIyg_nW9disr8GeeS5Wvbw" href="https://www.hauts-de-france.ars.sante.fr/system/files/2020-10/pre%CC%81sentations%20re%CC%81gionales%20psy.pdf" style="font-weight: bold;" target="_blank"><span class="gmail_default" style="font-family: verdana, sans-serif;"></span>Réforme du financement de la psychiatrie hospitalière </a><span class="gmail_default"><a data-saferedirecturl="https://www.google.com/url?q=https://www.hauts-de-france.ars.sante.fr/system/files/2020-10/pre%25CC%2581sentations%2520re%25CC%2581gionales%2520psy.pdf&source=gmail&ust=1614711291613000&usg=AFQjCNGx7ezIYIyg_nW9disr8GeeS5Wvbw" href="https://www.hauts-de-france.ars.sante.fr/system/files/2020-10/pre%CC%81sentations%20re%CC%81gionales%20psy.pdf" style="font-weight: bold;" target="_blank">: diaporama</a><b> </b>ARS Haut de France, octobre 2020</span><b><br /><br /><a href="https://www.syfmer.org/wp-content/uploads/2019/12/20191210-SSR-cadres-conceptuels-et-comp-intern-MAA.pdf">Organisation et financement des SSR et de la réadaptation : cadre conceptuel et comparaisons internationales</a><br /><br /><a href="https://www.syfmer.org/wp-content/uploads/2019/12/20191210-SSR-Outils-de-description-fine-MAA.pdf">SSR : quels outils de description fine pour porter le financement de demain ?</a></b><br style="background-color: white; font-family: Calibri, Helvetica, sans-serif, EmojiFont, "Apple Color Emoji", "Segoe UI Emoji", NotoColorEmoji, "Segoe UI Symbol", "Android Emoji", EmojiSymbols; font-size: 16px;" /><p style="background-color: white; font-family: Calibri, Helvetica, sans-serif, EmojiFont, "Apple Color Emoji", "Segoe UI Emoji", NotoColorEmoji, "Segoe UI Symbol", "Android Emoji", EmojiSymbols; font-size: 16px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"></p><br /><!--more--><p></p><div style="border: 1pt solid windowtext; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-element: para-border-div; padding: 1pt 4pt;">
<p align="center" class="MsoNormal" style="border: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-padding-alt: 1.0pt 4.0pt 1.0pt 4.0pt; padding: 0cm; text-align: center;"><b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;">Brève
histoire de l’impasse de l’organisation et du financement des SSR : l’impossible
lien entre autorisations et financement<o:p></o:p></span></b></p>
<p class="MsoNormal" style="border: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-padding-alt: 1.0pt 4.0pt 1.0pt 4.0pt; padding: 0cm;"><b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;">1970 et 1975 : séparation
des soins et du secteur de l’action sociale et médicosociale, </span></b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;">les soins
seront déconcentrés et l’action sociale décentralisée. <b>La réadaptation ne fait pas partie des priorités des politiques du handicap</b>, dont la définition devient sociale et collective*. La réadaptation sera désormais confondue avec les moyens séjour puis les SSR.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="border: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-padding-alt: 1.0pt 4.0pt 1.0pt 4.0pt; padding: 0cm;"><b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;">1982 Création du PMSI à
partir d’une fonction de production purement curative des soins hospitaliers </span></b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;">(projet
d’importation/adaptation des DRG de Fetter)<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="border: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-padding-alt: 1.0pt 4.0pt 1.0pt 4.0pt; padding: 0cm;"><b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;">1991</span></b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;"> <b>Création
des SSR à partir d’une nomenclature exubérante</b> des « moyens séjours » représentant
aujourd’hui 25% des lits hospitaliers français, une des proportions les plus élevées
des pays de l’OCDE, contrastant avec l’effondrement des Soins de longue durée en
France<b>. Absence de stratégie de réadaptation</b>.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="border: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-padding-alt: 1.0pt 4.0pt 1.0pt 4.0pt; padding: 0cm;"><b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;">1996</span></b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;"> <b>Généralisation
du PMSI et implémentation du PMSI-SSR</b> ; l’évaluation de la fonction est minimale, le potentiel de réadaptation et les
facteurs socio-environnementaux ne sont pas pris en compte. Il est impossible de
distinguer les fonctions de poursuite de soins curatifs, de soins réadaptation et
de transition en SSR (Rapport de la Cour des comptes 2012).<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="border: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-padding-alt: 1.0pt 4.0pt 1.0pt 4.0pt; padding: 0cm;"><b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;">1997</span></b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;"> <b>Comptabilité
analytique hospitalière (CAH</b>): la <b>rééducation-réadaptation</b> est abordée comme <b>sections d’analyse médico-technique</b>s
dont les coûts sont déversés sur les activités cliniques principales ; en aigu comme
en SSR<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="border: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-padding-alt: 1.0pt 4.0pt 1.0pt 4.0pt; padding: 0cm;"><b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;">1998</span></b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;"> <b>Première
classification PMSI-SSR</b> en groupes homogènes de journées<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="border: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-padding-alt: 1.0pt 4.0pt 1.0pt 4.0pt; padding: 0cm;"><b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;">2000</span></b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;"> <b>Classification
internationale des comptes de la santé</b> (ICHA): une nomenclature fonctionnelle
internationale complète la classification des prestataires.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="border: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-padding-alt: 1.0pt 4.0pt 1.0pt 4.0pt; padding: 0cm;"><b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;">2005 </span></b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;">Utilisation
du PMSI dans la <b>tarification à l’activité en MCO</b><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="border: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-padding-alt: 1.0pt 4.0pt 1.0pt 4.0pt; padding: 0cm;"><b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;">2008</span></b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;"> <b>Segmentation
institutionnelle des SSR</b>, suppression de la distinction entre soins de suite
et réadaptation, peu modifiée en 2021 (nouveaux décrets attendus)<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="border: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-padding-alt: 1.0pt 4.0pt 1.0pt 4.0pt; padding: 0cm;"><b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;">2012</span></b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;"> et ensuite
: <b>pas d’intégration des nomenclatures internationales au PMSI ni à la CAH (CIF,
ICHA, ICHI…),</b> en dehors de la CIM, aboutissant à l’inconsistance du système
d’information et à l’impasse actuelle de la classification tarifaire.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="border: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-padding-alt: 1.0pt 4.0pt 1.0pt 4.0pt; padding: 0cm;"><b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;">2021</span></b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;"> : les
nouveaux décrets relatifs aux autorisations ne permettront pas de spécifier les
fonctions d’un ensemble aussi hétérogène que les SSR français. <b>L’absence de lien
entre autorisations et <a>financement</a></b></span><span class="MsoCommentReference"><b><span style="font-size: 8pt; line-height: 107%;"><!--[if !supportAnnotations]--><a class="msocomanchor" href="file:///D:/Documents/0000%20SYFMER/000%20Articles%20Dias%20et%20topos%20en%20cours/000%20articles%202020/00%20Impasse%20de%20la%20classification%20en%20SSR/Le%20financement%20d%20ela%20psychiatrie%20et%20des%20SSR%20dans%20l'impasse.docx#_msocom_1" id="_anchor_1" language="JavaScript" name="_msoanchor_1">[J1]</a><!--[endif]--> </span></b></span><b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;"> explique
l’impasse de la classification</span></b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;">.<o:p></o:p></span></p>
<p align="center" class="MsoNormal" style="border: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-padding-alt: 1.0pt 4.0pt 1.0pt 4.0pt; padding: 0cm; text-align: center;"><b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;">Sans possibilité
de décrire des activités homogènes au plan clinique et économique il est impossible
de décrire des séjours homogènes</span></b><span face=""Arial",sans-serif" style="font-size: 12pt; line-height: 107%;"><o:p></o:p></span></p>
</div><p style="background-color: white; font-family: Calibri, Helvetica, sans-serif, EmojiFont, "Apple Color Emoji", "Segoe UI Emoji", NotoColorEmoji, "Segoe UI Symbol", "Android Emoji", EmojiSymbols; font-size: 16px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;">
</p><div><br /></div><div><!--[if !supportAnnotations]-->
*La France, du fait de la fragmentation institutionnelle, financière et culturelle qui sépare les soins de santé des politiques du handicap tombe ainsi sous le coup des<b> <a href="https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/rehabilitation" target="_blank">critiques de l'OMS</a></b> relatives aux pays qui n'ont pas identifié de <b>stratégie de réadaptation</b> "De multiples facteurs contribuent au fait que les besoins en réadaptation ne sont pas satisfaits, notamment :</div><ul style="text-align: left;"><li><b>le manque de financement, de plans et de politiques au niveau national car la réadaptation ne fait pas partie des priorités</b> ;</li><li>le manque de services de réadaptation en dehors des zones urbaines et les longs délais d’attente ;</li><li>les dépenses élevées à la charge des patients et l’absence ou l’insuffisance des moyens de financement ;</li><li>le manque de professionnels compétents, avec moins de 10 praticiens qualifiés pour 1 million d’habitants dans beaucoup de pays à revenu faible ou intermédiaire ;</li><li>le manque de ressources, notamment de technologies d’assistance, d’équipements et de consommables ;</li><li>le manque d’études et de données sur la réadaptation ;</li><li>l’inefficacité ou la sous-utilisation des voies d’orientation des patients vers les services de réadaptation."</li></ul><div><b><a href="https://www.who.int/rehabilitation/CallForActionFR.pdf?ua=1" target="_blank">Appel à l'action Réadaptation 2030</a></b></div><div><br /></div><div><a href="https://www.who.int/rehabilitation/rehab-2030-call-for-action/en/" target="_blank"><b>Réadaptation 2030: un appel à l'action sur le site de l'OMS</b></a></div><div><br /></div><div><a href="https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/rehabilitation" target="_blank"><b>Définition de la réadaptation sur le site de l'OMS</b></a></div><div><br /></div><a href="https://www.ohchr.org/fr/professionalinterest/pages/conventionrightspersonswithdisabilities.aspx" target="_blank"><b>Convention relative aux droits des personnes handicapées</b></a><div><br /></div><div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://1.bp.blogspot.com/-A_7d8aKSOJ4/YDuzErQZIPI/AAAAAAAAFXQ/O5PnIkoC9jQB_-5phcyRbvqsw2JyQFDpACLcBGAsYHQ/s1145/Recos%2Bpour%2Bla%2Br%25C3%25A9adaptation%2Ben%2Bphase%2BCOVID.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1145" data-original-width="805" height="640" src="https://1.bp.blogspot.com/-A_7d8aKSOJ4/YDuzErQZIPI/AAAAAAAAFXQ/O5PnIkoC9jQB_-5phcyRbvqsw2JyQFDpACLcBGAsYHQ/w450-h640/Recos%2Bpour%2Bla%2Br%25C3%25A9adaptation%2Ben%2Bphase%2BCOVID.png" width="450" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><br /><br /></div><div><br /></div><div><hr align="left" class="msocomoff" size="1" width="33%" />
<!--[endif]-->
<div><!--[if !supportAnnotations]-->
<div class="msocomtxt" id="_com_1" language="JavaScript"><!--[endif]--><!--[if !supportAnnotations]--><a name="_msocom_1"></a><!--[endif]-->
<p class="MsoCommentText"><span class="MsoCommentReference"><span style="font-size: 8pt;"> <!--[if !supportAnnotations]--><a class="msocomoff" href="file:///D:/Documents/0000%20SYFMER/000%20Articles%20Dias%20et%20topos%20en%20cours/000%20articles%202020/00%20Impasse%20de%20la%20classification%20en%20SSR/Le%20financement%20d%20ela%20psychiatrie%20et%20des%20SSR%20dans%20l'impasse.docx#_msoanchor_1">[J1]</a><!--[endif]--></span></span><o:p></o:p></p>
<!--[if !supportAnnotations]--></div>
<!--[endif]--></div>
</div><p style="background-color: white; font-family: Calibri, Helvetica, sans-serif, EmojiFont, "Apple Color Emoji", "Segoe UI Emoji", NotoColorEmoji, "Segoe UI Symbol", "Android Emoji", EmojiSymbols; font-size: 16px; margin-bottom: 0px; margin-top: 0px;"></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><br /><br /></div><br /><br /><p></p></div>Jean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-250493319393403266.post-24763770930109119492020-05-30T07:48:00.003-07:002020-05-30T07:51:17.206-07:00Ségur de la santé : en finir avec le grand désenchantement des professionnels de santé?<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<i style="background-color: white; color: #351c75; font-family: georgia, serif; line-height: normal; text-align: left;"><br /></i></div>
<h3 style="text-align: center;">
<span style="font-weight: normal;"><i><span style="color: blue;">"...le néo-libéralisme ne saurait en aucune façon être assimilé au moins d'Etat. Il est au contraire une rationalité politique originale qui confère à l'Etat la mission de généraliser les relations concurrentielles et la forme entrepreneuriale y compris et surtout au sein de la sphère publique." <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege-des-auteurs#TOC-Fr-d-ric-Pierru">Frédéric Pierru</a>.</span></i></span></h3>
<div>
<span style="font-weight: normal;"><i><span style="color: blue;"><br /></span></i></span></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://1.bp.blogspot.com/-kqN7NExFDIM/XtJo3KI_yKI/AAAAAAAAE4I/LtkaYzVeX3MvoF6snv1iiyfxfzGpWlmxQCLcBGAsYHQ/s1600/Questions%2Bcl%25C3%25A9s%2Bpost%2BCOVID19.PNG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="790" data-original-width="1046" height="482" src="https://1.bp.blogspot.com/-kqN7NExFDIM/XtJo3KI_yKI/AAAAAAAAE4I/LtkaYzVeX3MvoF6snv1iiyfxfzGpWlmxQCLcBGAsYHQ/s640/Questions%2Bcl%25C3%25A9s%2Bpost%2BCOVID19.PNG" width="640" /></a></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<h3 style="text-align: left;">
La faute à Voltaire ou à Rousseau?</h3>
<div>
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
D'où vient le grand blues de l'hôpital, aujourd'hui sur le devant de la scène au risque de masquer les questions clés qui se posent à notre système de santé quel que soit le secteur et le mode d’exercice ? </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Les questions fondamentales relatives à la gouvernance de l'hôpital et du système de santé n'ont pas changé, les mêmes schémas de pensée reproduiront très vire les mêmes effets si l'on y prend garde.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Faut-il se limiter à éteindre le feu dormant de la "gilet-jaunification" de l'hôpital par un énième replâtrage centré sur le capacitaire en lits aigus et la rémunération, certes indispensables ? </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Faut-il centrer la réflexion sur l'hôpital aigu quand l'effondrement stupéfiant des soins ambulatoires, à domicile et dans le secteur médico-social n'est pas encore évalué dans ses impacts économiques, sanitaires et sociaux ? </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Ne faudrait-il pas plus profondément chercher à lutter contre le grand désenchantement de la santé, bien au-delà de l’hôpital ? </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
1. Est-ce <b>la faute à la T2A </b>ou au paiement à l'acte ? N’est-ce pas le plus commode des boucs émissaires pour ce qui n’est qu’un mode d’allocation de ressources certes en silo, très mal ficelé et sous enveloppe fermée ? </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
2. Est-ce la faute au <b>rationnement inavoué et inégalitaire par une technocratie</b> au service de l'ajustement, qui prétend fonder en raison l'ONDAM, le mythe du trou de la sécu et justifier l'effroyable fragmentation conceptuelle, institutionnelle et financière de notre système de santé ? </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
3. Est-ce la faute à la gouvernance publique et la mise en oeuvre du <b>Nouveau Management Public</b>, qui déploie un système de performance inconsistant, depuis la LOLF, ses missions, programmes et actions jusqu’aux indicateurs myopes servant de tableau de bord aux activités cliniques ? N'induisent-ils pas désespoir et perte de sens ? Est-ce la faute aux <b>pseudo-marchés administrés</b> selon André Grimaldi et Frédéric Pierru ? </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
4. Est-ce enfin la faute de la rigidité de la <b>bureaucratie wébérienne</b>, au service de ses agents et paralysée par des statuts qui empêchent de gérer enfin l'hôpital comme une entreprise (Guy Vallancien, Gérard Vincent...). Bref sommes-nous allés assez loin dans le NMP ou faut-il continuer? </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Du meilleur diagnostic des failles d'un système sans doute polypathologique et aux multiples défaillances fonctionnelles viendra sans doute le moins mauvais traitement, qui pour le moment n'apparaît pas encore à l'horizon. </div>
<div style="text-align: left;">
<br /></div>
<h3 style="text-align: left;">
<b>Les quatre axes du Ségur de la santé </b></h3>
<div style="text-align: left;">
<br /></div>
<div style="text-align: left;">
En appelant de ses vœux la tenue d’un « Ségur de la santé », le chef de l’Etat a détaillé les quatre « piliers » sur lesquels devra reposer le futur plan : </div>
<div style="text-align: left;">
<br /></div>
<div style="text-align: left;">
· Revalorisation des carrières et développements des compétences et des parcours professionnels à l’hôpital et dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ; </div>
<div style="text-align: left;">
<br /></div>
<div style="text-align: left;">
· Plan d’investissement et réforme des modèles de financement ; </div>
<div style="text-align: left;">
<br /></div>
<div style="text-align: left;">
· Mise en place d’un système plus souple, plus simple, plus en proximité, en revalorisant le collectif, le sens de l’équipe et l’initiative des professionnels ; </div>
<div style="text-align: left;">
<br /></div>
<div style="text-align: left;">
· Mise en place d’une organisation du système de santé fondée sur le territoire et intégrant hôpital, médecine de ville et médico-social. </div>
<div style="text-align: left;">
<br /></div>
<h3 style="text-align: left;">
<b>Comment faire pour que cela ne soit pas qu'un coup de com?</b></h3>
<div>
<b><br /></b></div>
<div style="text-align: left;">
Pour refonder la santé et sortir du grand désenchantement qui nous accable; il faut d'abord remettre en cause le modèle de performance publique d'où procède le gouvernement à distance par des indicateurs dénués de sens. Il faut dans le même temps réformer les concepts fondamentaux qui définissent les finalités principales du système de santé en s'appuyant sur les avancées internationales. Il ne peut y a voir de pilotage acceptable et démocratique sans système d'information alignant les besoins de santé, les moyens mis en oeuvre et la reddition de comptes sans laquelle notre système restera médiéval, organisé et financé à l'étiquette, au pouvoir d'influence et au lobbying.</div>
<div style="text-align: left;">
<br /></div>
<div style="text-align: left;">
Il nous faut pour cela une <b>réforme des nomenclatures fonctionnelles </b>et institutionnelles sans lesquelles aucun <b>modèle de financemen</b>t cohérent ne pourra voir le jour.</div>
<div style="text-align: left;">
<br /></div>
<div style="text-align: left;">
On peut s'inspirer de l'OMS, organisation qu'il ne faut certes pas idolâtrer, mais dont le rejet par Donald Trump la rend soudain plus sympathique. Les <b>stratégies ou finalités fondamentales d'un système de santé </b>qui nécessitent chacune une budgétisation, une planification de l'offre, l'allocation des ressources et un système d'information et de reddition de comptes sont les suivantes:</div>
<div style="text-align: justify;">
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-indent: -18pt;">
</div>
<ol>
<li style="text-align: left;"><span style="font-family: "symbol"; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="font-family: "times new roman"; font-size: 7pt; font-stretch: normal; line-height: normal;"> </span></span><!--[endif]--><b>Promotion de la santé</b></li>
<li style="text-align: left;"><span style="font-family: "symbol"; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="font-family: "times new roman"; font-size: 7pt; font-stretch: normal; line-height: normal;"> <b> </b></span></span><!--[endif]--><b>Prévention</b> : indispensable, mais attention
au mythe du transfert de fonds des soins vers la prévention, ou inversion du triangle d'allocation des ressources.</li>
<li style="text-align: left;"><span style="font-family: "symbol"; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="font-family: "times new roman"; font-size: 7pt; font-stretch: normal; line-height: normal;"> </span></span><!--[endif]--><b>Soins curatifs</b> : diagnostiquer et traiter
les maladies </li>
<li style="text-align: left;"><span style="font-family: "symbol"; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="font-family: "times new roman"; font-size: 7pt; font-stretch: normal; line-height: normal;"> <b> </b></span></span><!--[endif]--><b>Réadaptation</b> : optimiser activités et
participation selon projet de vie des personnes</li>
<li style="text-align: left;"><span style="font-family: "symbol"; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="font-family: "times new roman"; font-size: 7pt; font-stretch: normal; line-height: normal;"> </span></span><!--[endif]--><b>Soins palliatifs</b></li>
<li style="text-align: left;"><span style="font-family: "symbol"; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="font-family: "times new roman"; font-size: 7pt; font-stretch: normal; line-height: normal;"> <b> </b></span></span><!--[endif]--><b>Soutien social</b> en termes d’assistance à la vie autonome et de soutien à l’inclusion sociale.</li>
</ol>
</div>
<h3 style="text-align: left;">
Webographie sur le Ségur de la Santé : </h3>
<div>
<br /></div>
<h3>
<div style="text-align: left;">
<a href="https://www.gouvernement.fr/conseil-des-ministres/2020-05-20/le-segur-de-la-sante-">Le Ségur de la santé et ses quatre axes : professions, financement, gouvernance, intégration</a></div>
<div style="text-align: left;">
<br /></div>
<div style="text-align: left;">
<a href="https://www.liberation.fr/france/2020/05/29/segur-de-la-sante-vraie-reforme-ou-operation-de-com_1789790">Ségur de la santé ; vraie réforme ou opération de com ?</a></div>
<div style="text-align: left;">
<br /></div>
<div style="text-align: left;">
<a href="https://www.santementale.fr/actualites/le-segur-de-la-sante.html">Santé mentale et Ségur de la santé</a></div>
<div style="text-align: left;">
<br /></div>
<div style="text-align: left;">
<a href="https://www.lequotidiendumedecin.fr/hopital/loi-de-sante-la-colere-gagne-les-praticiens-hospitaliers-qui-nexcluent-pas-un-mouvement-en-septembre">Les enjeux de la gouvernance n'ont pas changé - Loi de santé : la colère gagne toujours les praticiens hospitaliers</a></div>
<div style="text-align: left;">
<br /></div>
<div style="text-align: left;">
<a href="https://syngof.fr/avenir-hospitalier/segur-de-la-sante-communique-commun-des-organisations-syndicales-des-personnels-medicaux-hospitaliers/">Ségur de la Santé : communiqué commun des organisations syndicales des personnels médicaux hospitaliers</a></div>
<div style="text-align: left;">
<br /></div>
<div style="text-align: left;">
<a href="https://www.whatsupdoc-lemag.fr/article/segur-de-la-sante-syndicats-de-medecins-confederations-et-collectifs-sceptiques">Ségur de la santé : Syndicats de médecins, confédérations et Collectifs sceptiques</a></div>
<div style="text-align: left;">
<br /></div>
<div style="text-align: left;">
<a href="http://www.csmf.org/actualites/2020-05-25-000000/segur-de-la-sante-avec-la-medecine-liberale">Ségur de la santé : avec la médecine libérale !</a></div>
<div style="text-align: left;">
<br /></div>
<div style="text-align: left;">
<a href="https://toute-la.veille-acteurs-sante.fr/149884/les-liberaux-ne-doivent-pas-etre-les-oublies-du-segur-de-la-sante-communique/"></a><a href="https://toute-la.veille-acteurs-sante.fr/149884/les-liberaux-ne-doivent-pas-etre-les-oublies-du-segur-de-la-sante-communique/">« Les libéraux ne doivent pas être les oubliés du Ségur de la Santé » (Communiqué)</a></div>
</h3>
<div style="text-align: left;">
<br /></div>
<div style="text-align: left;">
<br /></div>
<div style="text-align: left;">
<br /></div>
<div style="text-align: left;">
<br /></div>
<div style="text-align: left;">
<br /></div>
<div style="text-align: left;">
<br /></div>
Jean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-250493319393403266.post-17345666777162852082020-05-23T22:59:00.000-07:002020-05-24T20:14:30.956-07:00"Le jour d'après": pour un système de santé plus inclusif grace à la protection sociale universelle et à l'autonomie des soignants<h4 style="text-align: center;">
<span style="color: blue;"><br /></span></h4>
<h4 style="text-align: center;">
<span style="color: blue; font-size: large;">"Il y a plusieurs modèles de rémunération des médecins; certains sont bons et d'autres mauvais. Les trois pires sont le paiement à l'acte, la capitation et le salaire." <br />James C. Robinson </span></h4>
<h4>
<b><a href="https://www.monde-diplomatique.fr/2020/04/GRIMALDI/61590">L’hôpital, le jour d’après. André Grimaldi & Frédéric Pierru</a></b></h4>
<h4>
</h4>
<h4>
<b><a href="https://www.franceculture.fr/societe/professeur-andre-grimaldi-il-est-temps-de-sapercevoir-que-la-sante-doit-echapper-a-la-loi-du-marche">André Grimaldi : "Il est temps de s'apercevoir que la santé doit échapper à la loi du marché !"</a></b></h4>
<h4>
<b><a href="https://www.lemediatv.fr/articles/2020/frederic-pierru-dans-lapres-covid-on-jugera-la-gestion-de-lhopital-comme-une-vraie-folie-J-fEEI_IQFmsLofew2y--g">Frédéric Pierru : "Dans l'après-Covid, on jugera la gestion de l'hôpital comme une vraie folie"</a></b></h4>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://1.bp.blogspot.com/-mp_zjuHb0xw/XsoHkjLHO9I/AAAAAAAAE3Q/XFJPsmNuMswHYsKRZxcNw0lO6bmbD4hEACLcBGAsYHQ/s1600/Sant%25C3%25A9%2B-%2BUrgence.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="544" data-original-width="350" height="400" src="https://1.bp.blogspot.com/-mp_zjuHb0xw/XsoHkjLHO9I/AAAAAAAAE3Q/XFJPsmNuMswHYsKRZxcNw0lO6bmbD4hEACLcBGAsYHQ/s400/Sant%25C3%25A9%2B-%2BUrgence.jpg" width="256" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://www.odilejacob.fr/catalogue/sciences-humaines/ethique/sante-urgence_9782738151834.php"><span style="font-size: large;">A ne pas manquer!</span></a></div>
<div>
<b> </b><br />
<br />
<div style="text-align: justify;">
Je partage à 99% les analyses de <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Fr-d-ric-Pierru">Frédéric Pierru</a> et celles d'<a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Andr-Grimaldi">André Grimaldi</a>. Je ne manque pas de les diffuser tant elles me semblent éclairantes. Toutefois, je me dois de discuter certaines affirmations relatives au secteur libéral, à la fois par conviction profonde et par responsabilité pour les collègues que je représente. Bien résolu donc à diffuser Pierru, il faut bien que je commente cette affirmation de son interview par Julien Collinet:</div>
<div style="text-align: justify;">
<i><span style="color: blue;">"La médecine libérale a profité d’un incroyable laxisme de la part des pouvoirs publics. Je pense notamment à la liberté de fixer le montant des honoraires ou d’avoir la certitude d’être pris en charge par la Sécurité sociale quel que soit son lieu d’installation."</span></i> <a href="https://www.lemediatv.fr/articles/2020/frederic-pierru-dans-lapres-covid-on-jugera-la-gestion-de-lhopital-comme-une-vraie-folie-J-fEEI_IQFmsLofew2y--g">ITW de Pierru</a>.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
La liberté tarifaire est un des sept principes de la <a href="https://revue-pouvoirs.fr/IMG/pdf/89Pouvoirs_p119-134_syndicats_medecins.pdf">charte de la médecine de 1927</a> qui a perdu toute effectivité en 2020. </div>
<div style="text-align: justify;">
Rappelons que cette charte professionnelle, loin de faire l'apologie du libéralisme économique, s'est construite à la fois <a href="https://dhvs.unistra.fr/fileadmin/uploads/websites/dhvs/Recherche/2015_blanck_thomas.pdf">contre l'emprise du marché et l'emprise des assurances sociales</a>. Il s'agissait de définir l'autonomie nécessaire d'une profession à pratiques prudentielles, qui applique des savoirs abstraits à des cas concrets. La question de l'autonomie des médecins, plus largement des cliniciens, est tout aussi fondamentale sinon encore davantage à l'hôpital. Mais leur représentation est faible, parcellaire, divisée, morcelée entre syndicats, sociétés savantes, ordres, conseils nationaux professionnels.</div>
<div style="text-align: justify;">
Machiavel régulateur sait admirablement jouer de cette division dans sa <a href="https://www.oecd-ilibrary.org/docserver/110210303112.pdf?expires=1590300286&id=id&accname=guest&checksum=AF74BB54A22869866FA82E7B7C0D35DD">stratégie d'ajustement</a>.</div>
<div style="text-align: justify;">
Un des plus grands défauts de notre système de santé, c'est qu'on réduit les syndicats professionnels français au rôle de gestionnaire de conflit à chaque projet de loi préparé sans eux, bien loin d'une <b>participation permanente aux processus de construction de l'action publique.</b> </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>L'enlisement du secteur 1</b> est organisé par les politiques de droite comme de gauche depuis des décennies. Les inégalités d'accès aux soins ont été crées par les pompiers pyromanes. Ils les dénoncent au nom de la solidarité alors qu’ils ont soigneusement organisé le rationnement inégal des soins par la compression budgétaire au mépris du bien commun, les déserts médicaux et paramédicaux, la désintégration des liens entre soins et action sociale, à rebours des objectifs affichés lors de la création des ARS. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>Depuis l'importation des méthodes de gestion des entreprises privées</b> dans le secteur de la santé, et pas les meilleures si l'on en croit François Dupuy ("<i>Lost in management </i>- La faillite de la pensée managériale"), les professionnels salariés sont soumis à des incitations économiques aussi perverses que celles qu'on attribue au secteur libéral. C'est particulièrement frappant depuis que la T2A, utilisée dans la logique économique de l'agence, les a transformé en "<b>agent double</b>", celui du directeur soumis à des impératifs de résultats et celui du patient qui lui a fait confiance. Cette logique est celle du "<b>pseudo-marché administré</b>" qui désespère soignants et directeurs par l'effroyable synergie négative conjuguant défaillances du marché et défaillances de la bureaucratie.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Ainsi que le disent très justement Frédéric Pierru et André Grimaldi à propos de la T2A , les différents mode de rémunération des soins ou des médecins, le paiement à l'acte, la dotation historique, le paiement à l'épisode, la capitation ne peuvent être considérés dans leurs avantages et inconvénients qu'au regard de la <b>fermeture des budgets</b>, mais tout autant au regard de <b>leur usage dans les mécanismes de régulation des dépenses de santé</b>.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
La prétendue <b>gestion de la performance publique en santé</b> repose sur la compression budgétaire et comptable déguisée en gestion par objectifs abstraits et par des résultats à courte vue, insignifiants pour les acteurs. Il faut changer le mode de pilotage de la performance. Le juste soin doit venir d'abord et les modes de financement au juste coût viennent ensuite, sans qu'il existe de modèle unique, sans idolâtrie pour le paiement à l'épisode ou à la capitation simplement parce qu'on ne les a pas encore essayés en France!</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
En secteur libéral, le paiement à l'acte est sans doute préférable en période de pénurie de médecins et la capitation en période de pléthore. le P4P n'a jamais fait ses preuves.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
C'est donc avant tout le<b> modèle de performance publique</b>, avant celui de la rémunération des soins et des praticiens qui doit être remis en question, comme politique de compression budgétaire et de rationnement alors qu'il devrait faire la promotion de la santé comme bien commun. L<b>'économie de la santé est au volant de notre système de santé et c'est une économie du rationnement (<a href="https://www.economica.fr/livre-la-sante-rationnee-un-mal-qui-se-soigne-kervasdoue-de-jean-bazzocchi-didier,fr,4,9782717870640.cfm">Kervasdoué</a>) qui sert à le rationaliser. S</b>elon les prescriptions de Keynes, on devrait remettre l'économie de la santé sur la banquette arrière.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Cela suppose une économie du bien commun, le décloisonnement ville-hôpital, pour une coopération entre professionnels non empêchée par les incitatifs destructeurs des valeurs du soin, pour des programmes de soins mieux coordonnés, pour des parcours de santé mieux intégrés dans une société plus inclusive. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<h3>
<b>Courte bibliographie sur la charte médicale de 1927 et la défense de la médecine libérale</b></h3>
<br />
<a href="https://revue-pouvoirs.fr/Les-syndicats-de-medecins-contre-l.html">Les syndicats de médecins contre l’organisation de la protection sociale, tout contre. Marc Brémond</a><br />
<br />
<a href="https://laviedesidees.fr/IMG/pdf/me_decinslibe_raux16062015.pdf">La défense de la médecine libérale Patrick HASSENTEUFEL</a><br />
<br />
<a href="https://dhvs.unistra.fr/fileadmin/uploads/websites/dhvs/Recherche/2015_blanck_thomas.pdf">Le corps médical français face au développement des assurances sociales dans l'entre-deux-guerres Étude des archives syndicales de la CSMF de 1919 à 1930 </a></div>
Jean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-250493319393403266.post-92075505415260390462020-04-18T00:51:00.001-07:002020-04-18T01:25:57.187-07:00L'efficacité du parachute fondée sur les preuves, entre médecine et politique, entre rationalisation et rationnement<h3 style="text-align: center;">
</h3>
<h3 style="text-align: center;">
</h3>
<h3 style="text-align: center;">
Et si c'était le moment d'<a href="https://books.openedition.org/igpde/5756?lang=fr">en finir avec le Nouveau Management Public</a>?</h3>
<h4 style="text-align: center;">
<i><span style="color: #351c75;">« La politique, c'est l'art d'empêcher les gens de se mêler de ce qui les regarde. » Paul Valéry</span></i></h4>
<div style="text-align: center;">
<span style="color: #351c75;"><i>“As with many interventions intended to prevent ill health, the effectiveness of parachutes has not been subjected to rigorous evaluation by using randomized controlled trials.” </i></span></div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://1.bp.blogspot.com/-txwgS7O-Xw8/XpqnIi1Ui5I/AAAAAAAAEww/ZYthY24RFsgGqf2c56FGI-abnd8nn0MvQCLcBGAsYHQ/s1600/Br%25C3%25A8ve%2Bhistoire%2Bdu%2BNMP%2Ben%2Bsant%25C3%25A9.PNG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="640" data-original-width="792" height="516" src="https://1.bp.blogspot.com/-txwgS7O-Xw8/XpqnIi1Ui5I/AAAAAAAAEww/ZYthY24RFsgGqf2c56FGI-abnd8nn0MvQCLcBGAsYHQ/s640/Br%25C3%25A8ve%2Bhistoire%2Bdu%2BNMP%2Ben%2Bsant%25C3%25A9.PNG" width="640" /></a></div>
<div style="text-align: center;">
<i><b>Adapté d'un dessin des réseaux sociaux dont je serais ravi de citer l'auteur</b></i></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
<b>L'essai contrôlé et randomisé</b> (RCT en anglais) est un outil incontournable de l'établissement d'une médecine fondée sur la raison.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>L'EBM est fondée sur 4 piliers </b>qui rendent difficile son utilisation dans une "mise en gestion" industrielle et rationalisée des soins: la science, l'expérience, les préférences du patient et nous le voyons plus que jamais pendant cette épidémie, les ressources techniques, humaines et organisationnelles disponibles. Dans un système financé par la protection sociale, l'organisation dépend des modèles de financement et réciproquement.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>Les RCT sont aussi utilisées en sciences humaines</b> notamment en sciences sociales/de gestion pour tester l'efficacité des interventions. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
S'agissant des politiques publique on parle d'<b><i>evidence based policy</i></b>, c'est le paradigme majeur qui sert de base aux "fonctions de production" de l'action publique, comme dans la chaîne de la <a href="http://www.telescope.enap.ca/Telescope/docs/Index/Vol_12_no_3/Telv12n3_rochet.pdf">LOLF</a>: mission, programmes, actions, objectifs indicateurs. Dans un système de gestion publique par les résultats comme l'a promu le <a href="https://books.openedition.org/igpde/5756?lang=fr">Nouveau Management Public</a>, la définition des catégories qui segmentent les programmes et actions est mutuellement dépendante de la capacité de définir des indicateurs de performance mesurables.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>Dans le cas des masques</b> les problèmes d'EBM EBP se situent à plusieurs niveaux de l'organisation des politiques de santé, dont au moins:</div>
<div style="text-align: justify;">
- Efficacité individuelle ou collective selon le type de masque et l'association à d'autres mesures individuelles ou collectives</div>
<div style="text-align: justify;">
- Stratégie de priorisation de la distribution des masques (équilibre hôpital, ambulatoire, domicile, hébergement). Nous avons assisté à un <b>"virage hospitalier"</b> de première ampleur, déjà observé avant la crise, à rebours des incantations officielles et au détriment des populations vulnérables en termes de maladies chroniques, d'incapacités fonctionnelles et/ou de handicap social. (<a href="http://www.raisonsdagir-editions.org/catalogue/la-casse-du-siecle/">Lien 1</a>, <a href="https://www.cairn.info/revue-les-tribunes-de-la-sante1-2016-1-page-67.html">lien 2</a>)</div>
<div style="text-align: justify;">
- Stratégie de constitution des stocks en prévision d'une épidémie</div>
<div style="text-align: justify;">
- Stratégie de communication de crise: entre démocratisation de l'accès aux données et démocrature sanitaire</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>Les RCT sur l'utilisation du parachute</b> ont été utilisées pour poser de façon humoristique quelques problèmes scientifiques, politiques ou éthiques sur l'EBM/EBM qui pourraient se limiter à la question: jusqu'à quel niveau d'EBM /EBP faut-il parvenir avant une décision politique qui se veut fondée en raison?</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
En période de crise comme une guerre ou une catastrophe sanitaire majeure, écrits de tranchées, écrits d'état major et écrits des intellectuels critiques sont en tension. On en appelle à l'unité nationale. Il faut pourtant savoir le tolérer pour interroger nos évidences surtout quand le crash du système était annoncé. La crise actuelle révèle ce que nous avions annoncé: <b>l’asphyxie des hôpitaux ne s'est pas accompagnée d'un virage ambulatoire mais au contraire de l'affaiblissement conjoint des soins ambulatoires et à domicile (ou lieux de vie institutionnels)</b>. Les leçons de la crise devront être tirées sans concession.<br />
<br />
Les <b>quelques sources bibliographiques suivantes </b>tentent de faire pardonner le méchant dessin de début du message, certes inacceptable quand l'union sacrée est appelée pour masquer les erreurs passées.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC300808/pdf/32701459.pdf">Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge</a>: systematic review of randomised controlled trials Gordon C S Smith, Jill P Pell</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="https://www.bmj.com/content/bmj/363/bmj.k5094.full.pdf">Parachute use to prevent death and major trauma when jumping from aircraft</a>: randomized controlled trial</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="https://www.scientificamerican.com/article/volunteers-jumped-with-or-without-a-parachute-to-gauge-its-effectiveness/">Volunteers Jumped with or without a Parachute to Gauge Its Effectiveness </a></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b><a href="https://medicalforum.ch/fr/article/doi/fms.2019.08056">Pièges de la médecine fondée sur les preuves</a></b></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<h3>
L'EBM est fort bonne de soi. Le problème vient de instrumentalisation de l'EBM par des rationalités limitées qui reflètent des coalitions d'intérêts bien compris. Ni bêtise, ni complot: il s'agit du jeu d'affinités électives entre mise en gestion et mise en marché.</h3>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b><a href="https://books.openedition.org/igpde/5756?lang=fr">EN FINIR AVEC LE NEW PUBLIC MANAGEMENT</a></b></div>
<div>
<br />
<b><a href="http://www.raisonsdagir-editions.org/catalogue/la-casse-du-siecle/">La casse du siècle</a> en texte intégral +++ incontournable</b><br />
Pierre-André Juven, Frédéric Pierru et Fanny Vincent</div>
<div>
<br />
<a href="https://www.cairn.info/revue-les-tribunes-de-la-sante1-2016-1-page-67.html">Les Français moins soignés par leurs généralistes : un virage ambulatoire incantatoire ?</a><br />
<a href="https://www.cairn.info/publications-de-Pierre-Louis-Bras--9512.htm">Pierre-Louis Bras</a> Dans <a href="https://www.cairn.info/revue-les-tribunes-de-la-sante1.htm">Les Tribunes de la santé</a> <a href="https://www.cairn.info/revue-les-tribunes-de-la-sante1-2016-1.htm">2016/1 (n° 50)</a>, pages 67 à 91<br />
<b><a href="http://www.telescope.enap.ca/Telescope/docs/Index/Vol_12_no_3/Telv12n3_rochet.pdf">Comment lier innovation dans les organisationset dans les institutions? Le cas de la LOLF en France</a> Claude Rochet</b><br />
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b><br /></b></div>
<div style="text-align: justify;">
<b><a href="https://www.santepubliquefrance.fr/content/download/186926/document_file/192273_spf00001103.pdf">AVIS D’EXPERTS RELATIF À LA STRATÉGIE DE CONSTITUTION D’UN STOCK DE CONTRE-MESURES MÉDICALES FACE À UNE PANDÉMIE GRIPPAL </a></b></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b><a href="https://solidarites-sante.gouv.fr/actualites/presse/communiques-de-presse/article/covid-19-strategie-de-gestion-et-d-utilisation-des-masques-de-protection">COVID-19 : Stratégie de gestion et d’utilisation des masques de protection</a></b></div>
</div>
Jean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-250493319393403266.post-58949328581860718882020-04-13T02:58:00.000-07:002020-04-13T02:58:55.513-07:00Fragmentation socio-sanitaire: une catastrophe dans la catastrophe sanitaire<h3 style="clear: both; text-align: center;">
<br /></h3>
<h3 style="clear: both; text-align: center;">
La pandémie COVID 19 porte-t-elle une dynamique de changement dans l'action publique?</h3>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://1.bp.blogspot.com/-QudrvFdGe5A/XpQ2Sk14VII/AAAAAAAAEvY/wtqfD6IX2IMci1IrFz4PfZsgjdlFA2qLACLcBGAsYHQ/s1600/COVID%2BCercle%2Bvicieux%2B.PNG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="790" data-original-width="1055" height="479" src="https://1.bp.blogspot.com/-QudrvFdGe5A/XpQ2Sk14VII/AAAAAAAAEvY/wtqfD6IX2IMci1IrFz4PfZsgjdlFA2qLACLcBGAsYHQ/s640/COVID%2BCercle%2Bvicieux%2B.PNG" width="640" /></a></div>
<br /><br />Comment expliquer à l'aune des comparaisons internationales l'absence de politique de réadaptation en France? Cette politique reste largement un OVNI ou objet de valorisation non identifié.<br />
<br />La pandémie COVID 19 porte une dynamique de changement social. La défragmentation de notre système socio-sanitaire semblait impossible, mais le cloisonnement idéologique, institutionnel et financier multiplie les pertes de chances pour les personnes âgées et/ou handicapées.<br />
<br />Ce constat impose d‘interroger le chemin de dépendance historique qui nous a conduit à cette catastrophe dans la catastrophe sanitaire. Trois articles peuvent conduire à un diagnostic partagé pour construire enfin une politique du handicap reconnectée aux politiques de santé.<br />
<br />
<h4>
1 <a href="https://www.cairn.info/revue-politix-2005-4-page-11.htm">La dépendance ou la consécration française d'une approche ségrégative du handicap Thomas Frinault</a></h4>
<h4>
<br />2 <a href="https://www.cairn.info/revue-d-ethique-et-de-theologie-morale-2009-HS-page-19.htm">Les conceptions du handicap : du modèle médical au modèle social et réciproquement… Jean-Pierre Marissal</a></h4>
<h4>
<br />3 <a href="https://ripph.qc.ca/wp-content/uploads/2017/11/16-2-2007-Revue_Hommage_Philip_Wood_tr-1.pdf">Modèles individuel, social et systémique du handicap Patrick Fougeyrollas</a></h4>
<br />
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://1.bp.blogspot.com/-g87WZujYres/XpQ2f14wIaI/AAAAAAAAEvc/ET9_DhJNaGsc5RaMvyvOfclRyoVU5nh9ACLcBGAsYHQ/s1600/COVID%2Bet%2Bchangement%2Bdans%2Bl%2527action%2Bpublique.PNG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="775" data-original-width="1044" height="474" src="https://1.bp.blogspot.com/-g87WZujYres/XpQ2f14wIaI/AAAAAAAAEvc/ET9_DhJNaGsc5RaMvyvOfclRyoVU5nh9ACLcBGAsYHQ/s640/COVID%2Bet%2Bchangement%2Bdans%2Bl%2527action%2Bpublique.PNG" width="640" /></a></div>
<br /><br />Jean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-250493319393403266.post-85868581235750591292020-03-21T11:07:00.001-07:002020-03-22T01:40:13.858-07:00Mise à jour du florilège d'ubulogie clinique: Ubu au pays du COVID-19<br />
<h2 style="text-align: center;">
Sécurité, égalité, continuité et priorisation de l’accès aux soins: vers une doctrine partagée en contexte de rationnement, entre le savant et le politique ?</h2>
<div>
<br /></div>
<div style="text-align: center;">
<i><span style="color: #20124d;">"La parole dépourvue de sens annonce toujours un bouleversement prochain. Nous l'avons appris. Elle en était le miroir anticipé." René Char</span></i></div>
<div style="text-align: center;">
<i><span style="color: #20124d;"><br /></span></i></div>
<div style="text-align: center;">
<span style="color: #20124d;"><i>"Qui ne gueule pas la vérité dans un langage brutal quand il sait la vérité se fait le complice des menteurs et des faussaires." Charles Péguy</i></span></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
Comment avoir accès au document remis mardi à la Direction générale de la santé (DGS) sur la <b>« Priorisation de l’accès aux soins critiques dans un contexte de pandémie »? </b></div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
L'éthique de responsabilité va inévitablement suivre une <a href="https://sfar.org/download/enjeux-ethiques-de-lacces-aux-soins-de-reanimation-et-autres-soins-critiques-sc-en-contexte-de-pandemie-covid-19/">logique utilitariste</a>, préservant l'intérêt du plus grand nombre, tandis que l'éthique de conviction va pousser les soignants à tenter de n'abandonner personne, quel que soit leur secteur d'exercice.</div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
Les recommandations, indispensables mais rapidement évolutives, sont à la recherche d'une cohérence impossible <a href="http://classiques.uqac.ca/classiques/Weber/savant_politique/Le_savant.html">entre le savant et politique</a>, entre rationalisation du rationnement des années antérieures qui a conduit aux pénuries d'aujourd'hui, logique d'intérêt général, logique des cliniciens, et préservation de la machine économique.</div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
Nous remettons à jour notre <b>florilège d'ubulogie clinique</b> à l'heure de l'épidémie COVID-19 avec quelques articles critiques en bas de ce message.</div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
</div>
<h3 style="text-align: center;">
Introduction à l'ubulogie clinique</h3>
<div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
</div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
Nous empruntons le terme d’ubulogie à l’historien Pascal Ory qui l’a proposé dans le journal Le Monde du 4 octobre 1979 (« Pour une ubulogie »). Il s’agissait, en référence à l’œuvre d’Alfred Jarry, d’explorer la dimension absurde de régimes dictatoriaux de Centrafrique. Appliquée à la régulation des systèmes de santé, l’ubulogie clinique serait aux politiques publiques de santé ce que la ‘pataphysique est à la philosophie. </div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
La pièce d’Alfred Jarry, Ubu Roi, renvoie au caractère apparemment irrationnel des stratégies absurdes qui conduisent les acteurs au cynisme et au désarroi. Ces décisions, les réformes néomanagériales et la novlangue incantatoire qui les soutiennent vont à rebours des objectifs affichés, aux yeux des usagers, des soignants et des managers de santé, y compris en termes de performance des organisations.</div>
<div style="text-align: center;">
<a href="http://www.reallylearning.com/Free_Resources/Really_Managing_Healthcare/reforming.pdf">Valerie Iles</a> pose ainsi la question clé de cette généalogie de l'absurde à propos du NHS: comment peut-on contraindre des soignants consciencieux et soucieux d'autrui à pratiquer de mauvais soins, les poussant de plus en plus souvent au désespoir et parfois au suicide?</div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: center;">
L'ubulogie clinique peut donc être définie comme la généalogie des stratégies absurdes en santé, et la 'pataclinique peut être définie comme l'étude systématique des effets des solutions imaginaires en santé. </div>
</div>
<div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: center;">
Néanmoins, il convient d’être prudent. Derrière les injonctions paradoxales, les décisions et stratégies en apparence absurdes, la généalogie peut déceler les <a href="http://www.persee.fr/docAsPDF/criti_1290-7839_1999_num_2_1_1539.pdf">affinités électives</a> entre configurations culturelles du nouveau management public, notamment économiques et politiques, aboutissant de façon inéluctable à enfermer les parties prenantes dans la <a href="https://www.franceculture.fr/emissions/les-nouveaux-chemins-de-la-connaissance/max-weber-14-la-cage-dacier-du-capitalisme">cage d’acier de Max Weber</a>. <a href="http://www.laviedesidees.fr/Max-Weber-et-l-etrange-rationalite.html">Autre lien</a> et encore <a href="http://www.persee.fr/docAsPDF/criti_1290-7839_1999_num_2_1_1539.pdf">ici</a>.</div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
Le 21 mars 2020 en pleine crise du COVID-19: les Editions Raisons d'Agir et les auteurs ont décidé de rendre accessible gratuitement l'ouvrage co-rédigé par Frédéric Pierru, Pierre-André Juven et Fanny Vincent, </div>
</div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
<b>La casse du siècle. A propos des réformes de l'hôpital public, 2019. </b></div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
Il peut être téléchargé ici : <a href="http://www.raisonsdagir-editions.org/catalogue/la-casse-du-siecle/"><b>http://www.raisonsdagir-editions.org/catalogue/la-casse-du-siecle/</b></a></div>
</div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<h3 style="text-align: center;">
Politiques publiques de santé, action publique</h3>
<div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
</div>
<div style="text-align: center;">
1. <b><a href="https://www.cairn.info/revue-francaise-de-science-politique-2016-3-page-483.htm">BRINGING THE HEALTH CARE STATE BACK IN Les embarras politiques d’une intégration par fusion : le cas des Agences Régionales de Santé</a> </b></div>
<div style="text-align: center;">
Frédéric Pierru et Christine Rolland Revue française de science politique 2016/3 (Vol. 66).</div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: center;">
<b>2. <a href="https://socio-logos.revues.org/2812">Les systèmes de santé entre conceptualisation économique et reconceptualisation politiqueConvergences européennes et traductions nationales.</a> Patrick Hassenteufel</b></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<br />
<div style="text-align: center;">
<b>3. <a href="http://tnova.fr/rapports/ou-va-le-management-public">Où va le management public?</a> Par Maya Bacache-Beauvallet, 20/01/2016</b></div>
<div style="text-align: center;">
<span style="font-weight: 700;"><br /></span></div>
<span style="font-weight: bold;"></span><br />
<div style="text-align: center;">
<span style="font-weight: bold;">4. <a href="http://www.cairn.info/load_pdf.php?ID_ARTICLE=SAVA_011_0029">Napoléon au pays du New Public Management </a>L'exemple de la « déconcentralisation » de la politique de santé - Frédéric Pierru Savoir agir 2010</span></div>
<span style="font-weight: bold;">
</span><br />
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<span style="font-weight: bold;"></span><br />
<div style="text-align: center;">
<span style="font-weight: bold;">5. <a href="http://www.cairn.info/resultats_recherche.php?searchTerm=le+mandarin+le+gestionnaire+et+le+consultant">LE MANDARIN, LE GESTIONNAIRE ET LE CONSULTANT</a></span></div>
<span style="font-weight: bold;">
</span><span style="font-weight: bold;"><div style="text-align: center;">
Le tournant néolibéral de la politique hospitalière Frédéric Pierru - Le Seuil - Actes de la recherche en sciences sociales 2012/4 - n° 194 <a href="http://www.cairn.info/load_pdf.php?ID_ARTICLE=ARSS_194_0032">Texte en pdf</a></div>
</span><br />
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<h3 style="text-align: center;">
Sociologie des professions</h3>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<br />
<div style="text-align: center;">
<b>1. <a href="http://www.cairn.info/load_pdf.php?ID_ARTICLE=EP_043_0099">HOSPITAL INC.Les professionnels de santé à l'épreuve de la gouvernance d'entreprise Frédéric Pierru</a></b></div>
<div style="text-align: center;">
<span style="font-weight: 700;"><br /></span></div>
<span style="font-weight: bold;"></span><br />
<div style="text-align: center;">
<span style="font-weight: bold;">2. <a href="http://mastersociologie.hypotheses.org/949">INTERVIEW DE FLORENT CHAMPY À L'OCCASION DE LA PARUTION DE "NOUVELLE THÉORIE SOCIOLOGIQUE DES PROFESSIONS"</a> - <a href="http://www.nonfiction.fr/article-2897-p3-entretien_avec_florent_champy_a_propos_de_son_livre_la_sociologie_des_professions.htm">Autre entretien</a></span></div>
<span style="font-weight: bold;">
</span><span style="font-weight: bold;"><div style="text-align: center;">
et voir aussi <a href="http://sociologie.revues.org/517">Une nouvelle étape dans la sociologie des professions en France - Nadège Vézinat</a></div>
</span><br />
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: center;">
<b><u>En anglais mais incontournable:</u></b></div>
<h4 style="text-align: center;">
<a href="https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-01465513/file/2012-bezes-demaziere-le-bianic-new-public-management-and-professionals-in-the-public-vauteur.pdf">Archives ouvertes: New public management and professionals in the public sector</a>Philippe Bezes, Didier Demazière, Thomas Le Bianic, Catherine Paradeise, Romuald Normand, Daniel Benamouzig, Frédéric Pierru, Julia Evetts</h4>
<h4 style="text-align: center;">
<u>A rapprocher de:</u></h4>
<h4 style="text-align: center;">
<a href="http://www.reallylearning.com/Free_Resources/Really_Managing_Healthcare/reforming.pdf">Why Reforming the NHS Doesn’t Work The importance of understanding how good people offer bad care Valerie Iles</a></h4>
<div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
</div>
<h3 style="text-align: center;">
Economie de la santé</h3>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<br />
<div style="text-align: center;">
<b>1. <a href="https://regulation.revues.org/11293">Réformer l’hôpital comme une entreprise. Les errements de trente ans de politique hospitalière (1983-2013) Jean-Paul Domin</a></b></div>
<div style="text-align: center;">
<span style="font-weight: 700;"><br /></span></div>
<span style="font-weight: bold;"></span><br />
<div style="text-align: center;">
<span style="font-weight: bold;">2. <a href="http://www.cairn.info/revue-francaise-de-socio-economie-2012-2-page-155.htm">Le marché de la santé et la reconstruction de l’interaction patient-médecin</a> 2012 Philippe Batifoulier</span></div>
<span style="font-weight: bold;">
</span><br />
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<span style="font-weight: bold;"></span><br />
<div style="text-align: center;">
<span style="font-weight: bold;">3. <a href="https://regulation.revues.org/11219">Concurrence par comparaison et transformations quasi-marchandes. L’hôpital public aux prises avec la Tarification à l’activité</a> Pierre-André Juven</span></div>
<span style="font-weight: bold;">
</span><br />
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<span style="font-weight: bold;"></span><br />
<div style="text-align: center;">
<span style="font-weight: bold;">4. <a href="http://gestions-hospitalieres.fr/de-quoi-la-t2a-est-elle-le-nom%E2%80%89/">De quoi la T2A est-elle le nom?</a> Jean-Claude Moisdon (pas en texte intégral)</span></div>
<span style="font-weight: bold;">
</span><br />
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<h3 style="text-align: center;">
Sciences de gestion</h3>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<br />
<div style="text-align: center;">
<b>1. <a href="http://www.mintzberg.org/sites/default/files/article/download/managing_the_myths_of_health_care.pdf">Managing the myths of Healthcare</a> Henry Mintzberg</b></div>
<div style="text-align: center;">
<span style="font-weight: 700;"><br /></span></div>
<span style="font-weight: bold;"></span><br />
<div style="text-align: center;">
<span style="font-weight: bold;">2. <a href="http://www.erudit.org/revue/nps/2010/v22/n2/044219ar.html?vue=resume">Vers un appauvrissement managérialiste des organisations de services humains complexes ?</a> Alain Dupuis, Luc Farinas. Nouvelles pratiques sociales Volume 22, numéro 2, printemps 2010, p 51-65 Pratiques sociales et pratiques managériales : des convergences possibles ?</span></div>
<span style="font-weight: bold;">
</span><br />
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<h3 style="text-align: center;">
Anthropologie</h3>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<br />
<div style="text-align: center;">
<b>1. <a href="https://hal.archives-ouvertes.fr/ird-00690627/document">Du nouveau dans la ”participation” ? : populisme bureaucratique, participation cachée et impératif délibératif</a> (Philipe Lavigne Delville)</b></div>
<div style="text-align: center;">
<span style="font-weight: 700;"><br /></span></div>
<span style="font-weight: bold;"></span><br />
<div style="text-align: center;">
<span style="font-weight: bold;">2. <a href="http://anthropo-impliquee.org/2015/09/26/2011-pour-une-socio-anthropologie-des-dispositifs-deliberatifs/">Pour une socio-anthropologie des dispositifs délibératifs</a> 2011 (P. Lavigne-Delville)</span></div>
<span style="font-weight: bold;">
</span><br />
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: center;">
<b>3. <a href="http://horizon.documentation.ird.fr/exl-doc/pleins_textes/pleins_textes_4/sci_hum/35739.pdf">La santé publique entre soins de santé primaires et management Bernard Hours</a></b></div>
<h3>
</h3>
<h3 style="text-align: center;">
Quelques articles de plus:</h3>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<br />
<div style="text-align: center;">
<b><a href="https://www.cairn.info/revue-francaise-de-socio-economie-2008-1-page-27.htm">Mutation du patient et construction d’un marché de la santé. L’expérience française [1]</a> Batifoulier, Domin et Gadreau 2008</b></div>
<div style="text-align: center;">
<span style="font-weight: 700;"><br /></span></div>
<div style="font-weight: bold; text-align: center;">
<a href="https://regulation.revues.org/11361" style="font-weight: bold;"></a><a href="https://regulation.revues.org/11361">Économie politique de la santé. Un exemple exemplaire</a> (Batifoulier, Domin)</div>
</div>
<div>
<div style="text-align: center;">
<b><br /></b></div>
</div>
<div>
<br />
<div style="text-align: center;">
<a href="http://benhur.teluq.uquebec.ca/SPIP/adupuis/IMG/pdf/Gouvernance_fusions.pdf" rel="nofollow" style="background-color: white; color: #0033cc; font-family: arial, verdana, sans-serif;"><b>Gouvernance et fusions d’établissements sociosanitaires Revue Gouvernance Vol.1, No. 2, février 2005, Page 25 Alain Dupuis et Luc Farinas et Louis Demers</b></a></div>
<div style="text-align: center;">
<span style="font-weight: 700;"><br /></span></div>
<div style="font-weight: bold; text-align: center;">
<a href="https://mail-attachment.googleusercontent.com/attachment/u/0/?ui=2&ik=1d9d98aee1&view=att&th=1544bb82ac8dd4e6&attid=0.1&disp=safe&realattid=f_infi8l3h2&zw&saddbat=ANGjdJ8tlAcOnCCBKsErwgt98sOWG5CDNGCk6q8LKNRdRgDqq2QRJL0yPwpnlgIwv7-Sjc47QEoTd_29Y0w0Wy4h1BR0ngamVY0q_md3Al8z-37DEmRqMoTmE8ug61Kzj4bW6kkcUQ6ee4OoByAWjsmRscGKDSIsPNnVdldmBKJ1XGxQEaEuoB0KK4SHELKa0rCILUkOPK4J4iU8KYoV6ShhAJI5S4M8GMI_WMl2G912nAriplenei2K0wZ87F9y4uUNmRIvXEow9lALLMayTYMxasmVht64_qgEXp_idf9XnDXbNMwxkGrZcBjSnQWllXWmRIQER_n1f5cTOwqap45SqhWpbCniymUfVAr-QfosWPOY_zjzOkUPU5qHED0uXxN7RqaszOeIt9wXqSuNnkU1N4J6-r41FLFpxjSRwQGEHbvANfpMK229I-dMUteE8meX7k3gblxf0Hx9CH0UIgamhE9m4TPVGeKqw2eSeSSmpAeRI61xgOm6QK2Ci792SyekyQcvYX18hmB90ZRYH2Xtri2XLHS65N5lI4rGaf4WEROcdvNC2vI_-29tqKrTrKpCACL7oKet7fBoR2nhVrw1FJ7D-zvnUl4pvbAm2uTSrhvj0BFXVUBO7ImNnvGuLLDZ7X7vuQAx22zbv0OQ" style="font-weight: bold;"></a><a href="https://mail-attachment.googleusercontent.com/attachment/u/0/?ui=2&ik=1d9d98aee1&view=att&th=1544bb82ac8dd4e6&attid=0.1&disp=safe&realattid=f_infi8l3h2&zw&saddbat=ANGjdJ8tlAcOnCCBKsErwgt98sOWG5CDNGCk6q8LKNRdRgDqq2QRJL0yPwpnlgIwv7-Sjc47QEoTd_29Y0w0Wy4h1BR0ngamVY0q_md3Al8z-37DEmRqMoTmE8ug61Kzj4bW6kkcUQ6ee4OoByAWjsmRscGKDSIsPNnVdldmBKJ1XGxQEaEuoB0KK4SHELKa0rCILUkOPK4J4iU8KYoV6ShhAJI5S4M8GMI_WMl2G912nAriplenei2K0wZ87F9y4uUNmRIvXEow9lALLMayTYMxasmVht64_qgEXp_idf9XnDXbNMwxkGrZcBjSnQWllXWmRIQER_n1f5cTOwqap45SqhWpbCniymUfVAr-QfosWPOY_zjzOkUPU5qHED0uXxN7RqaszOeIt9wXqSuNnkU1N4J6-r41FLFpxjSRwQGEHbvANfpMK229I-dMUteE8meX7k3gblxf0Hx9CH0UIgamhE9m4TPVGeKqw2eSeSSmpAeRI61xgOm6QK2Ci792SyekyQcvYX18hmB90ZRYH2Xtri2XLHS65N5lI4rGaf4WEROcdvNC2vI_-29tqKrTrKpCACL7oKet7fBoR2nhVrw1FJ7D-zvnUl4pvbAm2uTSrhvj0BFXVUBO7ImNnvGuLLDZ7X7vuQAx22zbv0OQ">ACTIVITÉS ET PROCESSUS, MODÉLISATION GESTIONNAIRE ET COMPORTEMENTS DES ACTEURS Lucien Véran</a></div>
</div>
<div>
<div style="text-align: center;">
<b><br /></b></div>
</div>
<div>
<br />
<div style="text-align: center;">
<a href="http://www.univ-reims.fr/site/laboratoire-labellis/laboratoire-d-economie-et-gestion-de-reims-regards-ea-6292/gallery_files/site/1/1697/3184/5292/6643/40813.pdf"><b>Le « deuxième effet kiss cool » des indicateurs de performance : À propos de l'ouvrage de Maya Beauvallet, Les stratégies absurdes. </b></a>Comment faire pire en croyant faire mieux, Éditions du Seuil, Paris, 2009 Amandine Rauly</div>
<div style="text-align: center;">
<span style="font-weight: 700;"><br /></span></div>
<div style="font-weight: bold; text-align: center;">
<a href="http://www.persee.fr/doc/rfeco_0769-0479_1995_num_10_4_990">Comment expliquer la présence d'organisations à but non lucratif dans une économie de marché?: l'apport de la théorie économique</a> Bernard Enjolras</div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="font-weight: bold; text-align: center;">
<a href="http://classiques.uqac.ca/contemporains/masse_raymond/sante_publique_moralite/texte.html">“La santé publique comme nouvelle moralité.”</a> Raymond Massé</div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="font-weight: bold; text-align: center;">
<a href="https://hbr.org/1996/05/managing-government-governing-management">Managing Government, Governing Management. Henry Mintzberg</a></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="font-weight: bold; text-align: center;">
<a href="http://www.cairn.info/revue-gestion-2002-3-page-12.htm" style="font-weight: bold;"></a><a href="http://www.cairn.info/revue-gestion-2002-3-page-12.htm">GÉRER LES SOINS DE SANTÉ ET LE TRAITEMENT DE LA MALADIE Sholom Glouberman et Henry Mintzberg HEC Montréal - Gestion 2002/3 - Vol. 27 pages 12 à 22</a> - <a href="http://www.cairn.info/load_pdf.php?ID_ARTICLE=RIGES_273_0012">Article en</a> (N'est plus hélas en accès libre) Cet article est une synthèse de plusieurs articles en anglais de Glouberman et Minztberg consacrés au systèmes de santé</div>
<br />
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: center;">
<b><a href="http://www.reallylearning.com/Free_Resources/Really_Managing_Healthcare/reforming.pdf">Why Reforming the NHS Doesn’t Work The importance of understanding how good people offer bad care Valerie Iles</a></b></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<h3 style="text-align: center;">
La crise du COVID-19, entre le savant et politique</h3>
<div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
Un certain nombre d'articles du Monde (ou autre) sont publiés intégralement sur l'excellent blog de Jean Scheffer; en voici un florilège</div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
<a href="https://jscheffer81.wordpress.com/2020/03/19/la-mascarade-continue-tout-se-passe-comme-si-les-autorites-politiques-avaient-accepte-lidee-dune-dissemination-generalisee-et-homogene-du-virus-sur-lensemble-du-territoire/">Coronavirus : les graves insuffisances françaises </a> (texte intégral également en pièce jointe) </div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
Les autorités tentent de masquer les carences logistiques par des arguments scientifiques à géométrie variable, notamment sur l’usage des masques et l’utilisation des tests de dépistage.</div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
<a href="https://jscheffer81.wordpress.com/2020/03/19/la-penurie-de-masques-persiste-et-suscite-une-grande-colere-dans-les-hopitaux-et-les-cabinets-medicaux-liberaux/">La pénurie de masques persiste et suscite une grande colère dans les hôpitaux et les cabinets médicaux libéraux.</a></div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
Le rationnement au compte-gouttes de cet équipement de protection suscite l’incompréhension dans les hôpitaux et les cabinets médicaux libéraux.</div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
<a href="https://www.lepoint.fr/societe/coronavirus-des-internes-de-medecine-reclament-un-confinement-total-et-absolu-19-03-2020-2367951_23.php">Coronavirus: des internes de médecine réclament un "confinement total et absolu"</a> - <a href="https://isni.fr/appel-au-president-de-la-republique-pour-le-confinement-total-de-la-population/">Le communiqué</a> </div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
<a href="https://public-api.wordpress.com/bar/?stat=groovemails-events&bin=wpcom_email_click&redirect_to=https%3A%2F%2Fjscheffer81.wordpress.com%2F2020%2F03%2F20%2Fhopitaux-publics-69%25e2%2580%2589000-lits-supprimes-en-quinze-ans%2F&sr=1&signature=c8138cf7468e8fe3bd91269f9d1bb641&user=149183250&_e=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&_z=z">HÔPITAL PUBLIC. DES DIZAINES DE MILLIERS D’EMPLOIS ET 69 000 LITS SUPPRIMÉS EN QUINZE ANS</a></div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
<a href="https://www.lequotidiendumedecin.fr/actus-medicales/sante-publique/video-covid-19-masques-teleconsultation-gestion-des-urgences-4-medecins-de-terrain-temoignent">Covid-19 : Masques, téléconsultation, gestion des urgences… 4 médecins de terrain témoignent</a></div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
<a href="https://sfar.org/download/enjeux-ethiques-de-lacces-aux-soins-de-reanimation-et-autres-soins-critiques-sc-en-contexte-de-pandemie-covid-19/">Enjeux éthiques de l’accès aux soins de réanimation et autres soins critiques (SC) en contexte de pandémie COVID-19</a></div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
</div>
<br /><div style="text-align: center;">
<a href="https://www.francetvinfo.fr/sante/maladie/coronavirus/coronavirus-comment-sera-decide-le-tri-des-patients-admis-en-reanimation-si-les-hopitaux-arrivent-a-saturation_3873071.html">Coronavirus : comment sera décidé le tri des patients admis en réanimation si les hôpitaux arrivent à saturation ?</a></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: center;">
<a href="https://www.liberation.fr/debats/2020/03/18/l-inegalite-des-vies-en-temps-d-epidemie_1782169">L'inégalité des vies en temps d'épidémie. Didier Fassin</a></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: center;">
<a href="https://aoc.media/analyse/2020/03/18/du-coronavirus-en-amerique/">Du coronavirus en Amérique </a>(pas en texte intégral mais possibilité en inscription gratuite)</div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<h3 style="text-align: center;">
Sélection d’articles en ligne, par auteur :</h3>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<br />
<div style="text-align: center;">
<b><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Henry-Mintzberg">Articles en ligne d’Henry Mintzberg</a></b></div>
<div style="text-align: center;">
<span style="font-weight: 700;"><br /></span></div>
<div style="font-weight: bold; text-align: center;">
<a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Fr-d-ric-Pierru">Articles en ligne de Frédéric Pierru</a></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="font-weight: bold; text-align: center;">
<a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Philippe-Batifoulier">Articles en ligne de Philippe Batifoulier</a></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="font-weight: bold; text-align: center;">
<a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Jean-Paul-Domin">Articles en ligne de Jean-Paul Domin</a></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="font-weight: bold; text-align: center;">
<a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Andr-Grimaldi" style="font-weight: bold;"></a><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Andr-Grimaldi">Articles en ligne d’André Grimaldi</a></div>
<br />
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: center;">
<b><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Patrick-Hassenteufel">Articles en ligne Patrick Hassenteufel</a></b></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<h2 style="text-align: center;">
<a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege">Plus sur le florilège d’ubulogie clinique</a></h2>
</div>
Jean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-250493319393403266.post-49891815490289163432019-07-06T00:13:00.001-07:002019-07-06T02:14:31.128-07:00Généalogie de la pensée managériale de marché<br />
<h3>
<i><span style="color: blue; font-weight: normal;">“Dans la philosophie, la religion, l’éthique ou la politique, deux et deux peuvent faire cinq, mais quand le chiffre un désigne un lit, un médecin, une infirmière ou un kinésithérapeute, deux et deux doivent faire quatre”. Adapté de George Orwell, 1984</span></i></h3>
<div>
<i><span style="color: blue; font-weight: normal;"><br /></span></i></div>
<h3 style="text-align: justify;">
Lectures d’été - Les origines de la pensée managériale de marché </h3>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Je conseille en premier lieu ce petit livre sur le système américain que je viens de dévorer en deux jours. Trois autres livres complètent utilement la réflexion dans cette sélection d’ubulogie clinique en vacances. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<h4 style="text-align: justify;">
1. Comprendre la politique de santé aux États-Unis Janvier 2019 Élisa Chelle Marc Smyrl (Préface) </h4>
<div style="text-align: justify;">
<a href="https://www.presses.ehesp.fr/produit/comprendre-politique-de-sante-aux-etats-unis/">https://www.presses.ehesp.fr/produit/comprendre-politique-de-sante-aux-etats-unis/</a> </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Les questions qui se posent aujourd'hui à notre système de santé, sur l'accès aux soins en termes territorial et financier, sur l'aménagement du territoire, sur la couverture par les assurances santé et sur la régulation de ce qui est plus un patchwork pointilliste qu'un véritable système intégré se sont posées au moment de la réforme Obama. Elles se posent à nouveau quand Trump essaie avec difficulté de revenir sur ses avancées, notamment l'extension incontestable du pourcentage de la population couverte par les assurances. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Crise des urgences, impasses hospitalières, impasses de l'organisation et du financement en aigu, en SSR, en ville et dans le secteur médico-social, parcours chaotiques, aggravation des inégalités d'accès aux soins et de santé, en particulier pour les personnes atteintes de maladies chroniques, les personnes âgées dépendantes, les personnes requérant de la réadaptation, tout particulièrement quand à ces situations s'ajoute la précarité qui majore le risque vital et le risque de handicap. Même si la fragmentation institutionnelle et financière est différente les problèmes ne sont pas si différents. Il y a plus de convergences que de divergences.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<h4>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
2. LA CASSE DU SIÈCLE À PROPOS DES RÉFORMES DE L’HÔPITAL PUBLIC . Pierre-André Juven, Frédéric Pierru et Fanny Vincent.</div>
</h4>
<div style="text-align: justify;">
<a href="http://www.raisonsdagir-editions.org/catalogue/la-casse-du-siecle/">http://www.raisonsdagir-editions.org/catalogue/la-casse-du-siecle/</a> </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Ces deux livres complémentaires nous aident à comprendre les méfaits d'un scénario américain tourné par un metteur en scène anglais dans un village gaulois. La genèse de ce qu’André Grimaldi appelle la pensée managériale de marché, d’autres la bureaucratie libérale, tient davantage à des affinités électives entre coalitions d’acteurs confrontés aux contraintes et opportunités de l’ajustement des dépenses de santé qu’à une stratégie coordonnée, même si les organisations internationales et l’économie globalisée jouent un rôle important. Il y a donc une spécificité française.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Ainsi s’est constituée une doxa managérialiste où le mythe de la concurrence efficiente (inhérente à la culture de la régulation américaine) se conjugue à celui de l'organisation technocratique du travail de soins (mise en scène anglaise) et à celui de la régulation par les incitations (jusque dans les comportements à risque ou "nudge"). Ainsi naissent les pseudo-marchés régulés par l'état. Les choix de nos politiques de santé en quête d'ajustement sont présentés comme la solution unique, sans alternative possible. Ils conduisent au rationnement inégal des soins, délétère pour les patients, ubuesque et désespérant de perte de sens pour les professionnels. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
La mise en scène de la concurrence régulée, ou "divin marché" en santé, repose sur la définition de résultats de production myopes, inventés aux USA pour maîtriser les dépenses par un paiement prospectif par cas. La rationalisation des fonctions de production n’a su définir que des résultats court-termismes, insignifiants pour les acteurs. La T2A prospective par cas a du sens pour certaines prestations mais sa construction est trop étiopathogénique et curative. Elle est inadaptée aux nouveaux besoins de santé en modélisant l'hôpital comme usine à soins, ou machine à guérir. Ces modèles de productions simplistes et anachroniques ont pour résultat, par un phénomène de prophétie auto-réalisatrice, de transformer les acteurs en producteurs de GHM, ces groupes homogènes de malades qu'ils sont censés produire. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<span class="gmail_default" style="background-color: white; color: #222222; font-family: "verdana" , sans-serif; font-size: x-small;"></span>Il ne s'agit donc pas ici, contrairement à la rhétorique managérialiste du changement, de mentalités soignantes résistantes qu'il faudrait changer grace à l'éducation conçue par les savants "d'en haut" et par la pédagogie des incitations. Il s'agit au contraire de changer les rapports de production qui nous transforment en idiots aux rationalités limitées, conformément aux modèles économiques aussi dominants qu'aliénants de la neuro-économie orthodoxe. Ce modèle s'autojustifie en permanence par infalsifiabilité et vérificationnisme. Tout est toujours expliqué par le modèle. Dans la réalité les soignants font tout ce qui est encore possible pour protéger l'intérêt individuel des patients, ce qui a toujours été leur première motivation intrinsèque, la bête noire des manipulateurs d'incitations qui rêvent d'y substituer des motivations extrinsèques. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Appliquer uniformément et partout le paiement à l’acte qui ignore l'épisode de soins et toute activité intellectuelle des soignants, ainsi que la T2A actuelle qui ignore les finalités réelles de soins, respectivement en libéral et à l'hôpital, en aigu, bientôt peut-être au secteur des SSR, secteur post-aigu le plus hétérogène du monde dans ses fonctions avec 26% des lits hospitaliers français, est un déni de santé publique. C'est la maladie infantile, le trouble envahissant du développement des systèmes d'information, de comptabilité, de gestion, de financement et de régulation en santé.<br />
<br />
<div style="text-align: justify;">
Mieux conçues, fondées sur une fonction de production épousant les finalités d’épisodes de soins pertinents pour les payeurs et signifiants pour les cliniciens, associées à d'autres mécanismes en compensant leurs inévitables faiblesses, les classifications en groupes homogènes de patients peuvent toutefois permettre une allocation des ressources plus juste que le financement à l'étiquette, historique, injuste et souvent contre-performant. Mais il faut une vision d'ensemble et un pilotage politique pour surmonter la société bloquée, la crise de l'intelligence collective, notre mal français.</div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<h4 style="text-align: justify;">
3. La sociologie des professions Par Florent Champy, 2012 </h4>
<div style="text-align: justify;">
<a href="https://www.cairn.info/la-sociologie-des-professions--9782130594697.htm">https://www.cairn.info/la-sociologie-des-professions--9782130594697.htm</a></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Les sociologues américains face à l’évolution du système de santé ont redéfini la place et la nécessité d’une logique professionnelle dans la régulation des systèmes de santé. A lire absolument.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<h4 style="text-align: justify;">
4. Managing the Myths of Health Care. Henry Mintzberg 2017 </h4>
<div style="text-align: justify;">
<a href="http://www.mintzberg.org/books/managing-the-myths-of-health-care">http://www.mintzberg.org/books/managing-the-myths-of-health-care</a></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Pour interroger les mythes et les échecs prévisibles du nouveau management public appliqué à la santé.<br />
<br />
<h4>
Pour aller plus loin: 15 articles pour s'initier à l'ubulogie clinique<br /><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/quinze-articles-pour-s-initier-a-ubulogie-clinique">https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/quinze-articles-pour-s-initier-a-ubulogie-clinique</a></h4>
<br /></div>
Jean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-250493319393403266.post-86755933299017837832019-06-15T03:37:00.001-07:002019-06-16T00:45:19.700-07:00La crise des urgences, symptôme de l'immobilisme des politiques de santé<div>
<i><br /></i></div>
<i></i><br />
<h3 style="text-align: center;">
<i>
<i>« L’immobilisme est en marche et rien ne pourra l’arrêter. » Edgar Faure</i></i></h3>
<i>
</i>
<br />
<div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://1.bp.blogspot.com/-ONU7KqBzuIY/XQTIRN225pI/AAAAAAAAEO4/6i_SvbUdGBwD7pKJ0gYxNz8opkJMnR2sgCLcBGAs/s1600/Cercle%2Bvicieux%2Bdes%2Bpolitiques%2Bde%2Bsant%25C3%25A9.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="675" data-original-width="1016" height="424" src="https://1.bp.blogspot.com/-ONU7KqBzuIY/XQTIRN225pI/AAAAAAAAEO4/6i_SvbUdGBwD7pKJ0gYxNz8opkJMnR2sgCLcBGAs/s640/Cercle%2Bvicieux%2Bdes%2Bpolitiques%2Bde%2Bsant%25C3%25A9.png" width="640" /></a></div>
<br />
<h3>
<span style="text-align: justify;"><b>Un système à bout de souffle</b></span></h3>
<div>
<span style="text-align: justify;"><b><br /></b></span></div>
<div style="text-align: justify;">
La crise sans précédent des urgences est le symptôme d’un système à bout de souffle et la partie émergée de la souffrance des professionnels de santé de tous les secteurs. Il est frappant d’entendre les mêmes incantations médico-gestionnaires, redondantes, itératives et monotones, prôner des remèdes qui ont échoué depuis des décennies. La France, dans son superbe isolement, persiste à ignorer les cadres conceptuels internationaux de santé publique. En période d’ajustement et de rationnement des soins il est pourtant essentiel de les appliquer aux pays à haut revenus.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Ces erreurs de gestion ne sont pas nouvelles. Galbraith dans "le nouvel état industriel" dénonçait les méfaits des technostructures et des filières inversées qui asservissent dans une chaîne de production les opérateurs d'aval à la fonction de production de l'amont au détriment des besoins des bénéficiaires. Pas de bonne standardisation sans personnalisation, encore faut-il se demander quels sont les nouveaux déterminants des soins urgents ou non et de l'hébergement hospitalier, voire de nos missions d'assistance publique.</div>
</div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<h3 style="text-align: justify;">
Evolution de la demande et des besoins: fonctions et stratégies de santé</h3>
<div>
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Le vieillissement de la population, les maladies chroniques, les polypathologies et les limitations multifonctionnelles à risque de handicap qui les accompagnent ont conduit l’organisation mondiale de la santé (OMS) à promouvoir cinq stratégies fondamentales de santé : la promotion de la santé, la prévention, le traitement des maladies, la réadaptation et les soins palliatifs. L’OMS définit en particulier la réadaptation dans le <a href="https://www.who.int/disabilities/world_report/2011/fr/">rapport mondial sur le handicap de 2011</a><a href="https://d.docs.live.net/719f6dacf5528fe7/Strat%C3%A9gie%20de%20r%C3%A9adaptation%5eJ%20SSR%20et%20MPR/JPD/Article%20R%C3%A9adaptation%20et%20SSR/000%20JPD%20Patients%20Territoires%20et%20R%C3%A9adaptation/La%20crise%20des%20urgences%20cadre%20conceptuel.docx#_edn1">[1]</a> comme « un ensemble de mesures qui aident des personnes présentant ou susceptibles de présenter un handicap à atteindre et maintenir un fonctionnement optimal en interaction avec leur environnement ».</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
En lien avec ces stratégies le système international des comptes de la santé (ICHA)<a href="https://d.docs.live.net/719f6dacf5528fe7/Strat%C3%A9gie%20de%20r%C3%A9adaptation%5eJ%20SSR%20et%20MPR/JPD/Article%20R%C3%A9adaptation%20et%20SSR/000%20JPD%20Patients%20Territoires%20et%20R%C3%A9adaptation/La%20crise%20des%20urgences%20cadre%20conceptuel.docx#_edn2">[2]</a> comporte une classification des prestataires (ICHA-HP), une classification des fonctions (ICHA-HC) et une classification des modèles de financement (ICHA-HF). </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
La nomenclature fonctionnelle du système international des comptes de la santé (ICHA.HC) définit les grands objectifs ou fonctions de production transversales aux secteurs institutionnels qui structurent les systèmes de comptabilité nationaux. Ces fonctions sont reliées aux stratégies de l’OMS dans le tableau ci-dessous</div>
</div>
<div>
<span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"></span><span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"></span><span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"></span><span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"></span><span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"></span><span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"></span><span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"></span><span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"></span><span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"></span><span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"></span><span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"></span><span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"></span><span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"></span><span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"></span><span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"></span><span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"></span><span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"></span><span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"></span><br />
<table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoTableGridLight" style="border-collapse: collapse; border: none; text-align: justify; width: 623px;">
<tbody>
<tr style="height: 12.15pt; mso-yfti-firstrow: yes; mso-yfti-irow: 0;">
<td style="border: solid #BFBFBF 1.0pt; height: 12.15pt; mso-border-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themeshade: 191; mso-border-themeshade: 191; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 332.65pt;" valign="top" width="444"><div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"><b>Nomenclature
fonctionnelle de l’ICHA-HC (OCDE)</b><o:p></o:p></span></div>
</td>
<td style="border-left: none; border: solid #BFBFBF 1.0pt; height: 12.15pt; mso-border-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-left-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-left-themecolor: background1; mso-border-left-themeshade: 191; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themeshade: 191; mso-border-themeshade: 191; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 134.65pt;" valign="top" width="180"><div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"><b>Stratégies
de santé (OMS)</b><o:p></o:p></span></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 40.15pt; mso-yfti-irow: 1;">
<td style="border-top: none; border: solid #BFBFBF 1.0pt; height: 40.15pt; mso-border-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themeshade: 191; mso-border-themeshade: 191; mso-border-top-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-top-themecolor: background1; mso-border-top-themeshade: 191; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 332.65pt;" valign="top" width="444"><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">
<span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"><b>HC.1 : Services de soins
curatifs</b><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">
<span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;">Augmentation des maladies
chroniques, des patients polypathologiques et des maladies non transmissibles<o:p></o:p></span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid #BFBFBF 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #BFBFBF 1.0pt; border-top: none; height: 40.15pt; mso-border-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-bottom-themecolor: background1; mso-border-bottom-themeshade: 191; mso-border-left-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-left-themecolor: background1; mso-border-left-themeshade: 191; mso-border-right-themecolor: background1; mso-border-right-themeshade: 191; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themeshade: 191; mso-border-top-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-top-themecolor: background1; mso-border-top-themeshade: 191; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 134.65pt;" valign="top" width="180"><div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;">Soins
curatifs <br />
Stratégie curative<o:p></o:p></span></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 34.15pt; mso-yfti-irow: 2;">
<td style="border-top: none; border: solid #BFBFBF 1.0pt; height: 34.15pt; mso-border-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themeshade: 191; mso-border-themeshade: 191; mso-border-top-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-top-themecolor: background1; mso-border-top-themeshade: 191; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 332.65pt;" valign="top" width="444"><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">
<span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"><b>HC.2 </b>: <b>Services de
soins de réadaptation</b><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 115%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">
<span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;">Augmentation<b> </b>des
limitations fonctionnelles et restrictions d’activités. <i style="mso-bidi-font-style: normal;">I<b><span style="mso-bidi-font-style: italic;">ntention principale :
optimiser les fonctions organiques et les activités </span></b></i><o:p></o:p></span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid #BFBFBF 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #BFBFBF 1.0pt; border-top: none; height: 34.15pt; mso-border-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-bottom-themecolor: background1; mso-border-bottom-themeshade: 191; mso-border-left-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-left-themecolor: background1; mso-border-left-themeshade: 191; mso-border-right-themecolor: background1; mso-border-right-themeshade: 191; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themeshade: 191; mso-border-top-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-top-themecolor: background1; mso-border-top-themeshade: 191; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 134.65pt;" valign="top" width="180"><div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;">Soins
de réadaptation <br />
Stratégie de réadaptation<o:p></o:p></span></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 54.5pt; mso-yfti-irow: 3;">
<td style="border-top: none; border: solid #BFBFBF 1.0pt; height: 54.5pt; mso-border-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themeshade: 191; mso-border-themeshade: 191; mso-border-top-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-top-themecolor: background1; mso-border-top-themeshade: 191; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 332.65pt;" valign="top" width="444"><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">
<span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"><b>HC.3 </b>:<span style="mso-spacerun: yes;"> </span><b>Services de soins de longue durée</b><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">
<span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;">Augmentation<b> </b>des
besoins d’assistance dans les activités de vie quotidienne, élémentaires et
instrumentales (ADL et IADL)<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">
<span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;">Fragilisation des réseaux
familiaux et sociaux de soutien<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">
<span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;">Frontières complexes avec
l’action médico-sociale et sociale<o:p></o:p></span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid #BFBFBF 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #BFBFBF 1.0pt; border-top: none; height: 54.5pt; mso-border-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-bottom-themecolor: background1; mso-border-bottom-themeshade: 191; mso-border-left-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-left-themecolor: background1; mso-border-left-themeshade: 191; mso-border-right-themecolor: background1; mso-border-right-themeshade: 191; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themeshade: 191; mso-border-top-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-top-themecolor: background1; mso-border-top-themeshade: 191; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 134.65pt;" valign="top" width="180"><div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;">Soins
d’assistance à la vie quotidienne<br />
Stratégie de soutien<o:p></o:p></span></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 16.05pt; mso-yfti-irow: 4;">
<td style="border-top: none; border: solid #BFBFBF 1.0pt; height: 16.05pt; mso-border-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themeshade: 191; mso-border-themeshade: 191; mso-border-top-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-top-themecolor: background1; mso-border-top-themeshade: 191; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 332.65pt;" valign="top" width="444"><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">
<span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"><b>HC.4 </b>: <b>Services de
support aux soins de santé</b><o:p></o:p></span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid #BFBFBF 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #BFBFBF 1.0pt; border-top: none; height: 16.05pt; mso-border-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-bottom-themecolor: background1; mso-border-bottom-themeshade: 191; mso-border-left-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-left-themecolor: background1; mso-border-left-themeshade: 191; mso-border-right-themecolor: background1; mso-border-right-themeshade: 191; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themeshade: 191; mso-border-top-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-top-themecolor: background1; mso-border-top-themeshade: 191; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 134.65pt;" valign="top" width="180"><span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"></span></td>
</tr>
<tr style="height: 11.5pt; mso-yfti-irow: 5;">
<td style="border-top: none; border: solid #BFBFBF 1.0pt; height: 11.5pt; mso-border-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themeshade: 191; mso-border-themeshade: 191; mso-border-top-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-top-themecolor: background1; mso-border-top-themeshade: 191; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 332.65pt;" valign="top" width="444"><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">
<span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"><b>HC.5 </b>: <b>Biens
médicaux délivrés à des patients ambulatoires</b><o:p></o:p></span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid #BFBFBF 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #BFBFBF 1.0pt; border-top: none; height: 11.5pt; mso-border-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-bottom-themecolor: background1; mso-border-bottom-themeshade: 191; mso-border-left-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-left-themecolor: background1; mso-border-left-themeshade: 191; mso-border-right-themecolor: background1; mso-border-right-themeshade: 191; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themeshade: 191; mso-border-top-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-top-themecolor: background1; mso-border-top-themeshade: 191; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 134.65pt;" valign="top" width="180"><span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"></span></td>
</tr>
<tr style="height: 11.0pt; mso-yfti-irow: 6;">
<td style="border-top: none; border: solid #BFBFBF 1.0pt; height: 11.0pt; mso-border-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themeshade: 191; mso-border-themeshade: 191; mso-border-top-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-top-themecolor: background1; mso-border-top-themeshade: 191; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 332.65pt;" valign="top" width="444"><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">
<span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"><b>HC.6 </b>: <b>Services de
prévention et de santé publique<o:p></o:p></b></span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">
<span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;">Modification des
comportements et des facteurs de risques <o:p></o:p></span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid #BFBFBF 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #BFBFBF 1.0pt; border-top: none; height: 11.0pt; mso-border-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-bottom-themecolor: background1; mso-border-bottom-themeshade: 191; mso-border-left-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-left-themecolor: background1; mso-border-left-themeshade: 191; mso-border-right-themecolor: background1; mso-border-right-themeshade: 191; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themeshade: 191; mso-border-top-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-top-themecolor: background1; mso-border-top-themeshade: 191; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 134.65pt;" valign="top" width="180"><div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;">Prévention
<br />
Stratégie préventive<o:p></o:p></span></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 10.0pt; mso-yfti-irow: 7;">
<td style="border-top: none; border: solid #BFBFBF 1.0pt; height: 10.0pt; mso-border-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themeshade: 191; mso-border-themeshade: 191; mso-border-top-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-top-themecolor: background1; mso-border-top-themeshade: 191; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 332.65pt;" valign="top" width="444"><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">
<span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"><b>HC.7 </b>: <b>Administration
de la santé et assurances santé</b><o:p></o:p></span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid #BFBFBF 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #BFBFBF 1.0pt; border-top: none; height: 10.0pt; mso-border-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-bottom-themecolor: background1; mso-border-bottom-themeshade: 191; mso-border-left-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-left-themecolor: background1; mso-border-left-themeshade: 191; mso-border-right-themecolor: background1; mso-border-right-themeshade: 191; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themeshade: 191; mso-border-top-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-top-themecolor: background1; mso-border-top-themeshade: 191; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 134.65pt;" valign="top" width="180"><span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"></span></td>
</tr>
<tr style="height: 25.2pt; mso-yfti-irow: 8; mso-yfti-lastrow: yes;">
<td style="border-top: none; border: solid #BFBFBF 1.0pt; height: 25.2pt; mso-border-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themeshade: 191; mso-border-themeshade: 191; mso-border-top-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-top-themecolor: background1; mso-border-top-themeshade: 191; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 332.65pt;" valign="top" width="444"><div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">
<span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;">Fonction de production
composite<o:p></o:p></span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid #BFBFBF 1.0pt; border-left: none; border-right: solid #BFBFBF 1.0pt; border-top: none; height: 25.2pt; mso-border-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-bottom-themecolor: background1; mso-border-bottom-themeshade: 191; mso-border-left-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-left-themecolor: background1; mso-border-left-themeshade: 191; mso-border-right-themecolor: background1; mso-border-right-themeshade: 191; mso-border-themecolor: background1; mso-border-themeshade: 191; mso-border-top-alt: solid #BFBFBF .5pt; mso-border-top-themecolor: background1; mso-border-top-themeshade: 191; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 134.65pt;" valign="top" width="180"><div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;">Soins
palliatifs<o:p></o:p></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;">Stratégie
palliative<o:p></o:p></span></div>
</td>
</tr>
</tbody></table>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span style="mso-bookmark: _Hlk11072887;"><span style="font-family: "arial" , sans-serif; font-size: 12.0pt; line-height: 107%;"><br /></span></span></div>
<div>
Service est entendu au sens économique de production de biens et de services, non au sens institutionnel.<br />
<br />
<h3>
Vers des prestations mieux intégrées</h3>
<br />
Les malades viennent aux urgences, comme vers les autres prestataires, avec des besoins intriqués au regard de ces finalités fondamentales, mais le modèle de production imposé aux hôpitaux fait d’une finalité curative principale la finalité unique de l’hôpital, incitant à externaliser les autres réponses. Il est source de perte de sens.<br />
<br />
1. Les besoins et la demande des patients ont changé de même que les capacités de réponse d’un système de santé sous tension en période d’ajustement budgétaire<br />
<ul>
<li>Les situations aiguës aboutissant à des guérisons sans séquelles après un traitement court sont plus rares (pneumopathie, appendicite, fracture simple...)</li>
<li>Les événements aigus inaugurant des conditions chroniques handicapants sont plus fréquents, allongeant la durée des épisodes de soins (AVC, lésions médullaire, infarctus du myocarde, amputation, polytraumatismes …).</li>
<li>Les événements aigus compliquant des états chroniques et /ou polypathologiques rendent inopérante une vision en filière hospitalo-centrée des parcours (conditions évolutives ou stabilisées liées à des affections du système nerveux, appareil locomoteur, cardiaques, respiratoires, en santé mentale etc.).</li>
</ul>
<div style="text-align: justify;">
2. Les finalités de soins sont multiples. Les réponses aux besoins doivent être coordonnées et continues, ni cloisonnées en silos institutionnels, ni juxtaposées dans le temps : prévention, soins curatifs, réadaptation, assistance aux AVQ en lien avec le soutien social. Il faut mieux intégrer les dimensions synchroniques et diachroniques.</div>
<br />
<div style="text-align: justify;">
3. La rareté des ressources et les innovations technologiques imposent un système accessible et gradé. Les patients doivent avoir un accès égal aux soins dans tous les territoires et simultanément doivent pouvoir, dans une logique de pertinence, avoir accès au bon niveau de soins en temps opportun dans tous les secteurs : proximité, recours et référence. Il convient de sortir d’un modèle compassionnel d’accès à tous pour tous, incapable de répondre aux besoins. D'un autre coté il s’agit de s’affranchir d’un modèle de production exclusivement étio-pathogénique et curatif, laissant à la charge de l’aval les autres fonctions de production. La pertinence des prestations devra s’appuyer sur un système d’information identifiant les finalités fondamentales.<br />
<br />
<table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoTableGrid" style="border-collapse: collapse; border: none; margin-left: -.25pt; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-padding-alt: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-yfti-tbllook: 1184;">
<tbody>
<tr>
<td style="border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 134.7pt;" valign="top" width="180"><div align="center" class="separator" style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; text-align: center;">
<b><span style="font-family: "arial" , sans-serif; font-size: 11pt;">Finalité<o:p></o:p></span></b></div>
</td>
<td colspan="2" style="border-left: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 319.45pt;" valign="top" width="426"><div align="center" class="separator" style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; text-align: center;">
<b><span style="font-family: "arial" , sans-serif; font-size: 11pt;">Système d’information<o:p></o:p></span></b></div>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 134.7pt;" valign="top" width="180"><div align="center" class="separator" style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td colspan="2" style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 319.45pt;" valign="top" width="426"><div align="center" class="separator" style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; text-align: center;">
<b><span style="font-family: "arial" , sans-serif; font-size: 11pt;">Fragmentation entre secteur sanitaire et action sociale<o:p></o:p></span></b></div>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 134.7pt;" valign="top" width="180"><div align="center" class="separator" style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; text-align: center;">
<b><span style="font-family: "arial" , sans-serif; font-size: 11pt;">Prévention<o:p></o:p></span></b></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 219.7pt;" valign="top" width="293"><div class="separator" style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm;">
<span style="font-family: "arial" , sans-serif; font-size: 11pt;">Facteurs
et comportements à risques <o:p></o:p></span></div>
</td>
<td rowspan="4" style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 99.75pt;" valign="top" width="133"><div align="center" class="separator" style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; text-align: center;">
<span style="font-family: "arial" , sans-serif; font-size: 11pt;">Facteurs socio-environnementaux<o:p></o:p></span></div>
<div align="center" class="separator" style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; text-align: center;">
<br /></div>
<div align="center" class="separator" style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; text-align: center;">
<span style="font-family: "arial" , sans-serif; font-size: 11pt;">Besoins de soutien social, d’accompagnement et de compensation
du handicap<o:p></o:p></span></div>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 134.7pt;" valign="top" width="180"><div align="center" class="separator" style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; text-align: center;">
<b><span style="font-family: "arial" , sans-serif; font-size: 11pt;">Soins curatifs (HC.1)<o:p></o:p></span></b></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 219.7pt;" valign="top" width="293"><div class="separator" style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm;">
<span style="font-family: "arial" , sans-serif; font-size: 11pt;">Diagnostics
et sévérité, actes et procédures marqueurs<o:p></o:p></span></div>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 134.7pt;" valign="top" width="180"><div align="center" class="separator" style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; text-align: center;">
<b><span style="font-family: "arial" , sans-serif; font-size: 11pt;">Réadaptation (HC.2)<o:p></o:p></span></b></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 219.7pt;" valign="top" width="293"><div class="separator" style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm;">
<span style="font-family: "arial" , sans-serif; font-size: 11pt;">Statut
fonctionnel : capacités selon la Classification internationale du fonctionnement
du handicap et de la santé (CIF), échelles de complexité des besoins ;
actes et programmes de soins marqueurs<o:p></o:p></span></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 13.8pt; mso-yfti-irow: 5; mso-yfti-lastrow: yes;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; height: 13.8pt; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 134.7pt;" valign="top" width="180"><div align="center" class="separator" style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; text-align: center;">
<b><span style="font-family: "arial" , sans-serif; font-size: 11pt;">Assistance AVQ (HC.3)<o:p></o:p></span></b></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; height: 13.8pt; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 219.7pt;" valign="top" width="293"><div class="separator" style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm;">
<span style="font-family: "arial" , sans-serif; font-size: 11pt;">Statut
fonctionnel : capacités selon la CIF<o:p></o:p></span></div>
</td>
</tr>
</tbody></table>
<br /></div>
</div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
Les finalités de soins aux patients se composent différemment selon les secteurs du système de santé. La planification et la gradation des soins n’épousent pas la même logique de spécialisation des fonctions de production en aigu, en SSR et dans les autres secteurs. En France, le secteur des soins aigus est assimilé à la fonction de production des soins curatifs, tandis que le champ institutionnel post aigu / subaigu des soins de suite de réadaptation (SSR) est confondu avec la fonction de réadaptation. L’intégration de l’aval par l’amont épouse le modèle industriel d’une chaîne de valeur linéaire et trop purement curative des parcours hospitaliers et ambulatoires. Elle conduit à la réduction de la qualité des soins pour les patients et à la destruction des compétences relatives aux autres finalités fondamentales.<br />
<br /></div>
</div>
<div>
<h3>
Perspectives</h3>
<div>
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Le cercle vicieux de nos politiques de santé peut être représenté par la figure présentée au début de cet article<a href="https://d.docs.live.net/719f6dacf5528fe7/Strat%C3%A9gie%20de%20r%C3%A9adaptation%5eJ%20SSR%20et%20MPR/JPD/Article%20R%C3%A9adaptation%20et%20SSR/000%20JPD%20Patients%20Territoires%20et%20R%C3%A9adaptation/La%20crise%20des%20urgences%20cadre%20conceptuel.docx#_edn1">[3]</a>. Le rationnement des soins, le modèle de l’usine à soins curatifs, le dogme de la réduction des lits, les difficultés d’adaptation de la médecine ambulatoire et l’abîme entre secteurs sanitaire et secteur de l’action sociale s’y conjuguent dans une synergie négative dont les mythes doivent être questionnés.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Le plan "ma santé 2022" et la loi de santé ont pris la mesure de la fragmentation des parcours et des méfaits d'une organisation en silos dont le financement redouble les incitations à la non coopération. Pour aboutir à une cohérence entre planification, budgétisation, allocation des ressources et contrôle de gestion, elle devra se résoudre à bien identifier les dimensions institutionnelles, fonctionnelles et financières d’un système qu’elle souhaite accessible, solidaire, soutenable, pertinent et adapté aux nouveaux besoins. Il lui faudra relier les finalités fondamentales des soins de santé à l'allocation des ressources tout en favorisant la continuité pour chacune d'entre elles.</div>
<br />
S’il vous plait, encore un effort Madame la Ministre!<br />
<br />
<a href="https://d.docs.live.net/719f6dacf5528fe7/Strat%C3%A9gie%20de%20r%C3%A9adaptation%5eJ%20SSR%20et%20MPR/JPD/Article%20R%C3%A9adaptation%20et%20SSR/000%20JPD%20Patients%20Territoires%20et%20R%C3%A9adaptation/La%20crise%20des%20urgences%20cadre%20conceptuel.docx#_ednref2">[1]</a> Rapport mondial sur le Handicap. <br />
URL : <a href="https://www.who.int/disabilities/world_report/2011/fr/">https://www.who.int/disabilities/world_report/2011/fr/</a> Site consulté le 9 mai 2019</div>
</div>
<div>
<br /></div>
<div>
<a href="https://d.docs.live.net/719f6dacf5528fe7/Strat%C3%A9gie%20de%20r%C3%A9adaptation%5eJ%20SSR%20et%20MPR/JPD/Article%20R%C3%A9adaptation%20et%20SSR/000%20JPD%20Patients%20Territoires%20et%20R%C3%A9adaptation/La%20crise%20des%20urgences%20cadre%20conceptuel.docx#_ednref1">[2]</a> OECD, Eurostat, WHO. A System of Health Accounts, OECD Publishing. 2011. <br />
URL: <a href="http://www.who.int/health-accounts/documentation/sha2011.pdf?ua=1">http://www.who.int/health-accounts/documentation/sha2011.pdf?ua=1</a><br />
<br />
<a href="https://d.docs.live.net/719f6dacf5528fe7/Strat%C3%A9gie%20de%20r%C3%A9adaptation%5eJ%20SSR%20et%20MPR/JPD/Article%20R%C3%A9adaptation%20et%20SSR/000%20JPD%20Patients%20Territoires%20et%20R%C3%A9adaptation/La%20crise%20des%20urgences%20cadre%20conceptuel.docx#_ednref3">[3]</a> Traduit et adapté de : The Coming of Age: Improving Care Services for Older People (National report) – 22 Oct 1997<br />
<br /></div>
Jean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-250493319393403266.post-88191705413805092542019-02-09T00:47:00.002-08:002019-02-09T01:01:19.519-08:00Rationalisation, perte de sens et souffrance dans les hôpitaux<h2 style="text-align: center;">
</h2>
<h2 style="text-align: center;">
</h2>
<h2 style="text-align: center;">
</h2>
<h2 style="text-align: center;">
</h2>
<h2 style="text-align: center;">
<br /></h2>
<h2 style="text-align: center;">
La cage d'acier de la rationalisation</h2>
<br />
<div style="text-align: justify;">
Voici, par Bertrand Pauget et al., une critique de la rationalisation des activités hospitalières qui apporte un éclairage sur la perte de sens et la stupéfiante capacité du système à faire pratiquer des soins de qualité de plus en plus médiocre par de braves gens qui en souffrent. Ne pouvant donner de la voix, ils en sont réduits à une loyauté désabusée et passive ou à l'exit, parfois sous des formes dramatiques.<br />
<br /></div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
Cela complète parfaitement <a href="http://www.mintzberg.org/sites/default/files/article/download/managing_the_myths_of_health_care.pdf">l'approche de Mintzberg par les mythes de la santé</a> dans une vision ou il faut voir plus de continuité que de ruptures, ainsi que l'approche de la souffrance au travail de <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Christophe-Dejours">Christophe Dejours</a>, de <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Vincent-de-Gaulejac">Vincent de Gaulejac</a> et bien sûr de <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Fr-d-ric-Pierru">Frédéric Pierru</a> pour ne citer qu'eux.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
La loi Touraine de 2016 et la STSS "Ma santé 2022" poursuivent les mêmes logiques, notamment avec les fusions réalisées par les GHT (<a href="https://www.cairn.info/article.php?ID_ARTICLE=RFSP_663_0483#">merger mania</a>)et l'intégration gestionnaire des soins primaires.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Max Weber décrivait déjà le chemin qui mène vers la cage d'acier de la rationalisation des activités sociales.</div>
</div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Nous voyons ici à l'oeuvre un triple processus de rationalisation: rationalisation des règles de fonctionnement, rationalisation des savoirs médicaux, rationalisation des moyens (vus principalement sous l’angle financier, autrement dit celui des recettes dans un business model).<br />
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
J'émets juste une réserve sur la "<a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege/Mintzberg_bur_prof.pdf?attredirects=0&d=1">bureaucratie professionnelle</a>" hospitalière qui est une organisation émergente largement construite d'en bas du fait que les opérationnels sont les experts, contrairement aux systèmes de production dits tayloriens où les experts sont dans les bureaux des méthodes (la technostructure). Cette organisation professionnelle est retrouvée dans tous les hôpitaux indépendamment du processus français (<a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/mintzberg-et-management-des-soins-de-sante">Mintzberg</a>).</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Nul ne peut s'opposer à la raison vraie, celle que recherchent selon Aristote les médecins, au delà tous les cliniciens, dans leur tekné, leurs <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Florent-Champy">pratiques prudentielles (Florent Champy)</a>.</div>
<div style="text-align: justify;">
Mais rester vigilants face aux mythes gestionnaires, économiques et des politiques publiques de santé qui remplacent trop souvent les sciences exactes, oui, sûrement.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br />
Attention à ce que <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Alain-Charles-Masquelet">Alain-Charles Masquelet</a> dénonce comme "<a href="http://www.academie-chirurgie.fr/ememoires/005_2010_9_3_027x031.pdf">le mauvais bout de la raison</a>" en s'inspirant de Rouletabille.<br />
<br />
<h3>
Lectures proposées:</h3>
</div>
<br />
<a href="https://www.researchgate.net/publication/277004647_Elements_d%27Histoire_des_reformes_hospitalieres_1941">Eléments d’Histoire des réformes hospitalières : 1941-2009</a><br />
<br />
<a href="http://archives.lesechos.fr/archives/cercle/2014/07/20/cercle_106500.htm">La valeur-utilité dans le secteur de la santé : de l'acceptation à la contestation</a><br />
<br />
<a href="https://www.researchgate.net/publication/282504900_The_future_of_the_French_health_care_system_towards_a_Beveridge_approach">The future of the French health care system: towards a Beveridge approach?</a><br />
<br />
<a href="https://www.cairn.info/article.php?ID_ARTICLE=RFSP_663_0483#">Bringing the Health Care State Back in</a><br />
Les embarras politiques d’une intégration par fusion : le cas des Agences Régionales de Santé<br />
<a href="https://www.cairn.info/publications-de-Fr%C3%A9d%C3%A9ric-Pierru--20268.htm">Frédéric Pierru</a> et <a href="https://www.cairn.info/publications-de-Christine-Rolland--20718.htm">Christine Rolland</a><br />
<br />
Esculape vous tienne en joie,</div>
Jean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-250493319393403266.post-64796108500749707512019-01-27T02:18:00.000-08:002019-01-27T03:18:39.558-08:00Stop au gâchis humain ! Refusons la normalisation technico-financière de nos métiers<h2 style="text-align: center;">
</h2>
<h2 style="text-align: center;">
<br /></h2>
<h2 style="text-align: center;">
Ubulogie clinique: appel à l'action</h2>
<div>
<br /></div>
<h3 style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
Vous trouverez dans le lien ci-dessous une pétition lancée hier par l’Appel des appels.</div>
<div style="text-align: center;">
Si vous décidez de la signer, merci de faire circuler de plus largement possible.</div>
</h3>
<h3 style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
</div>
<div style="text-align: center;">
<a href="http://www.appeldesappels.org/petition/index.php?petition=4"></a><a href="http://www.appeldesappels.org/petition/index.php?petition=4">http://www.appeldesappels.org/petition/index.php?petition=4</a></div>
</h3>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
La curatelle ou normalisation technico-financière, formule bien trouvée, est un moyen au service de l'ajustement et de la destruction de la solidarité avec pour objectif la promotion d'une protection sociale à trois niveaux selon le<a href="http://www.scielo.org.za/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-37812012000100008"> bureau international du travail </a></div>
<div style="text-align: justify;">
1/ non contributif et <i>low cost</i>, un filet de sécurité universel mais très réduit en terme de panier de soins pour les pauvres, les sans emploi, les personnes âgées et handicapées.</div>
<div style="text-align: justify;">
2/ contributif et lié au travail et enfin </div>
<div style="text-align: justify;">
3/ facultatif, assurant un niveau de protection maximale pour les plus fortunés). </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
La planification, la formation des professionnels, l'organisation et le financement des soins subiront ou subissent déjà une réingénierie adaptée à ce <i>brave new world</i>. Le reste à charge explosera pour ceux qui tentent d'accéder à des soins de qualité, même fondamentaux, comme le traitement des maladies graves ou la réadaptation. Cette stratégie de santé internationale résolument ignorée en France et destinée à prévenir ou réduire les incapacités, est en voie d'effondrement en établissements de soins, en ville et sen secteur médico-social.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Un des dangers est de développer une stratégie en pied de flute de Champagne, la protection low cost des plus pauvres ou "précaires" cache l'effondrement des prestations aux catégories juste au dessus de ces seuils cache-misère, notamment pour les catégories improductives citées plus haut, les plus menacées en période de crise des dépenses de protection sociale.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Comme pour les stratégies de transformation du système de santé, avec l'importation du mythe des "soins primaires" combiné à celui du contrôle de gestion normalisé sous-jacent aux modèles d'organisation de la santé publique d'Alma-Ata et Ottawa, la stratégie d'ajustement conduit à proposer aux pays à fort revenu les modèles appliqués aux pays à faible revenu. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://1.bp.blogspot.com/-nH105qXV84c/XE2CDyvgXEI/AAAAAAAAD_Y/-QiZoUvCBIYee5frwq0pjNvvqcNvVEREwCLcBGAs/s1600/ILO%2Bprotection%2Bsociale.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="219" data-original-width="412" height="339" src="https://1.bp.blogspot.com/-nH105qXV84c/XE2CDyvgXEI/AAAAAAAAD_Y/-QiZoUvCBIYee5frwq0pjNvvqcNvVEREwCLcBGAs/s640/ILO%2Bprotection%2Bsociale.jpg" width="640" /></a></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Source: <a href="http://www.scielo.org.za/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-37812012000100008">http://www.scielo.org.za/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-37812012000100008</a></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Voir aussi: <a href="https://www.ilo.org/addisababa/technical-cooperation/WCMS_548325/lang--en/index.htm">https://www.ilo.org/addisababa/technical-cooperation/WCMS_548325/lang--en/index.htm</a></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Le managérialisme le plus primairement néo-taylorien, l'économie néolibérale la plus dogmatique, qui érigent en mythe l'efficience de la compétition régulée sur des agents modélisés en idiots rationnels (Amartya Sen), ont trouvé la complicité soumise d'un appareil idéologique de santé publique prêt à tous les compromis pour accroître sans fin pour son pouvoir d'expertise. C'est le moment de lire le <a href="http://www.mintzberg.org/books/managing-the-myths-of-health-care">dernier Mintzberg sur les mythes du management de la santé</a>.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Il n'y a sans doute pas de complot, seulement la bêtise et les affinités électives de systèmes de pouvoirs et de coalitions d'intérêt à courte vue, qui produisent dans un contexte de globalisation, d'innovations en TIC et de gouvernement à distance par indicateus ce qu'André Grimaldi nomme "pensée managériale de marché", d'autres managérialisme ou "bureaucratie libérale".<br />
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Ce qui est certain, c'est que les mauvaises sciences de gestions, la mauvaise économie de la santé et la mauvaise santé publique produisent des modèles de processus, des indicateurs de résultats, des catégories comptables qui n'ont aucun sens pour les acteurs, de plus en plus déconnectés de l'outcome, ce qui compte vraiment, et qui les font souffrir comme jamais, dans un déni de liberté, de fraternité et d'égalité à la fois.</div>
<div style="text-align: justify;">
Car les acteurs, usagers, soignants et managers de santé, se rendent de plus en plus compte que ce <i>bullshit management </i>appliqué aux politique publiques<i> </i>est destiné à détruire leur organisation, la protection sociale et le service du public.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Ce sont des méthodes d'anorexie organisationnelle qui ont pour objectif la construction d'un nouveau système de protection sociale; inégalitaire et inhumain, que nous devons sans cesse débusquer et combattre.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
C'est bien écrit, juste, et à diffuser, pour une régulation plus humaine et plus démocratique des dépenses, pour une bonne organisation et une bonne comptabilité (il en faut quand même) qui peuvent aussi être source de richesse!</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<h3>
<a href="http://www.mintzberg.org/books/managing-the-myths-of-health-care">Mintzberg Managing the Myths of Health Care</a> Le livre</h3>
<div>
<br /></div>
<h3>
<a href="http://www.mintzberg.org/sites/default/files/article/download/managing_the_myths_of_health_care.pdf">Managing the myths of health Care</a> l'article</h3>
<div>
<br /></div>
<h3>
<a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Henry-Mintzberg">Mintzberg dans le florilège des ubulogues</a></h3>
<div>
<br /></div>
<h3>
<a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Fran-ois-Dupuy">François Dupuy et la faillite de la pensée managériale</a></h3>
<div>
<br /></div>
<div>
Esculape vous tienne en joie<br />
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br />
<div style="background-color: white; color: #222222; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: small;">
<br /></div>
<div style="background-color: white; color: #222222; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: small;">
<br /></div>
</div>
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Jean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-250493319393403266.post-24508994586724796152017-12-03T00:51:00.001-08:002017-12-04T06:02:34.473-08:00Corporate anorexia et santé: comment faire faire un sale boulot par des gens biens<h4 style="text-align: center;">
<i><span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;">« </span><span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;">While economics is about how people make choice, sociology is about how they don't have any choice to make. </span><span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;"> » </span><span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;"> Bertrand Russell</span></i></h4>
<h3>
Le système de santé est entré dans un processus d'autodestruction bureaucratique</h3>
<div>
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
Ce message n'est pas une critique du management mais seulement du mauvais management de la santé, celui qui est décrit par <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Henry-Mintzberg">Henry Mintzberg</a> comme un ensemble de mythes dévastateurs érigés en un système de pilotage ubuesque. Nous renvoyons <a href="https://jpdevailly.blogspot.fr/2017/02/quinze-articles-pour-sinitier-lubulogie.html">sous ce lien à quelques auteurs qui expliquent cette évolution tragique</a>. Les équipes de soins, lorsqu'elles ne sont pas encore trop atomisées et parviennent encore à rester stables, formées et motivées, possèdent une conscience collective centrée sur le souci de l'autre et sur le résultat clinique qui compte pour le malade. Nul doute qu'elles font au quotidien l'impossible pour que les choses se passent bien en situation de pénurie croissante d'effectifs, de moyens et de coordination. Responsables médicaux et cadres soignants sont au rouet des injonctions paradoxales, un pied dans le soin, l'autre dans une gestion par la carotte et le bâton qui ne sait plus, ne doit plus, écouter les unités opérationnelles du système. Néanmoins il faut poser la question des risques liés aux sous effectifs soignants et au management par l'intimidation qui l'accompagne inévitablement, telle qu'elle se pose dans les pays étrangers. Ceux-ci acceptent plus volontiers de publier des réponses qui dérangent mais qui pourraient aboutir à opposer des garde-fous réglementaires au "tout incitatif".</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Le système de santé est frappé par un processus d'auto-destruction bureaucratique qui conduit inévitablement à "faire faire une sale boulot à des gens biens" (<a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Val-rie-Iles">Valérie Ile</a>, <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Christophe-Dejours">Christophe Dejours</a>, <a href="https://www.unitheque.com/Livre/seli_arslan/Prendre_soin_du_travail-45956.html">Paule Bourret</a>). L'idéologie du tout incitatif régulé à distance par l'état et l'assurance maladie sans connexion réelle avec les besoins des territoires ni pilotage cohérent conduit aujourd'hui à une effroyable souffrance au travail dont l'évolution est exponentielle jusqu'à la mort d'un service, d'une structure ou d'un établissement. Ces morts ne correspondent pas aux besoins de soins, elles aboutissent à des déserts médicaux qui concernent aujourd'hui bien des activité hospitalières et pas seulement les soins de ville. On cherche vainement une logique d'aménagement du territoire dans cette triste hécatombe. Les comportements prédateurs de survie et les effets d'aubaine sont eux beaucoup plus visibles. Les établissements de soins ne meurent pas tous, mais tous sont frappés, certes de façon très inégale et très injuste. L'AP-HP n'y échappe pas:</div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
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<h4>
<a href="https://www.lesechos.fr/economie-france/social/030960423952-les-hopitaux-de-paris-lancent-une-restructuration-durgence-2134674.php">Les hôpitaux de Paris lancent une restructuration d'urgence</a></h4>
</div>
<div>
<h4>
<a href="https://www.lequotidiendumedecin.fr/actualites/article/2017/12/01/lap-hp-va-supprimer-180-postes-non-medicaux-en-2018_852973">L'AP-HP va supprimer 180 postes non-médicaux en 2018 01.12.2017 Quotidien du Médecin</a></h4>
<h4>
<a href="https://jeanyvesnau.com/2017/09/25/desert-medical-et-capitale-quand-les-infirmiers-remplaceront-les-medecins-de-lap-hp/">Désert médical et capitale : quand les infirmiers remplaceront les médecins de l’AP-HP</a></h4>
<h4 style="text-align: left;">
<a href="https://www.contrepoints.org/2017/10/02/299867-reformes-ameliorer-systeme-hospitalier">Hôpitaux parisiens : une gestion catastrophique (1) </a></h4>
<div style="text-align: left;">
Cette analyse émane d'un <i>think tank</i> libéral. Si les libéraux buttent encore toujours sur la définition de l'état minimal alors que le néo-libéraux veulent toujours plus d'un état régulateur fort, leurs analyses sur les défaillances des systèmes hiérarchiques et trop pyramidaux sont à connaître.</div>
<div style="text-align: left;">
sur <a href="https://www.contrepoints.org/tag/hopitaux-publics">https://www.contrepoints.org/tag/hopitaux-publics</a></div>
<div style="text-align: left;">
<br /></div>
<div style="text-align: left;">
<br /></div>
<h3 style="text-align: start;">
L'anorexie organisationnelle, le management par la peur et la perte de sens au travail</h3>
</div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Certains analystes du mauvais management, dont on sait qu'il peut tuer l'entreprise privée comme l'organisation à but non lucratif, nous suggèrent un diagnostic. C'est la <i><a href="http://www.cxotoday.com/story/curing-the-corporate-anorexia/">corporate anorexia</a></i>, par laquelle l'organisation se détruit elle-même, volontairement ou non, par une mauvaise stratégie managériale imposée d'en haut.</div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
La santé est sous un budget global qui se défend d'en être un, avec l'Ondam dont l'augmentation ne couvre pas l'évolution naturelle des dépenses et conduit à l'asphyxie.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
L'économie des incitations, qui mobilise la compétition par indicateurs à court-terme, détourne les acteurs de leurs motivations intrinsèques vers des motivations extrinsèques. Si les incitations extrinsèques fondées sur les théories de l'agence et le contrôle de l'asymétrie d'information n'ont pas de sens pour leur pratiques professionnelles, elles les conduisent à la souffrance et au désespoir.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Les indicateurs hospitaliers ciblent des résultats de sortie de système insignifiants: paiement prospectif par cas au séjour (T2A) ou au parcours (épisode aigu + SSR + ambulatoire) épisodes plus ou moins longs qui ne disent rien de l'<i>outcome</i> ni des processus réel qui constituent la véritable fonction de production des unités de soins, visant le résultat qui fait sens pour le médecin et le patient. Cette situation de l'hôpital a été résumée sous les termes de "machine à guérir", "d'usine à soins" ou d'usine à soins techniques produits à flux tendus". Nous avons déjà expliqué comment l'absence de captation des déterminants fonctionnels et socio-environnementaux des hospitalisations par un système d'information hospitalier conçu comme purement curatif, dans un système sous haute pression, ne pouvait que conduire à la dégradation des sorties et des admissions qu'il s'agisse d'orientations d'aval ou de retours au domicile.<br />
<br />
Tous les nouveaux machins mobiles pluri-professionnels, PRADO et plate-formes de coordination ne peuvent pas aller contre des incitations fondamentalement perverses aux yeux des professionnels confrontés à des besoins de plus en plus complexes et qui ont perdu progressivement les moyens d'assembler les compétences et de faire les liaisons médico-sociales et sociales indispensables. Ce n'est pas seulement un cautère sur une jambe de bois affaiblissant en outre les compartiments activités pour les plus maigres qui ne touchent jamais les enveloppes fléchées. Mais où vont réellement les enveloppes fléchées? C'est bien ce qu'il faut s'abstenir de demander pour ne pas trop déplaire. Attendons le prochain rapport clairvoyant de la Cour des Comptes.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Sans garde-fous imposés par la loi, la pression des tutelles sur un management devenu à la fois hiérarchique et divisionnel depuis la mise ne place des pôles et la loi HPST ne peut conduire qu'à utiliser la seule véritable variable d'ajustement qui reste accessible aux managers, la qualité des soins, surtout par la réduction des effectifs. L'état et les ARS instaurent une concurrence encadrée entre divisions conçues comme centres de résultats. Mais au sein des divisions, le management devient de plus en plus mécaniste, fondé sur des procédures rigides, des ligne hiérarchiques cloisonnées, en mille-feuille et des centres de coûts. Cela se fait au détriment des collectifs de soins, des logiques professionnelles et des compétences fondamentales de l'organisation à la source même de la production de biens et de services de santé.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Tout cela a été hélas dit et redit par d'excellents analystes sans aucune suite concrète. Pourtant l'utilisation des indicateurs myopes, tant pour la construction des classifications tarifaires que pour le P4P (<i>pay for performance</i>), ne résiste pas une minute à l'analyse. Rappelons que les indicateurs de qualité mobilisés en sont jamais des indicateurs de structure (compétences en qualité et quantité, installations, équipements et organisation), il faudrait alors des ratios opposables. Ce ne sont jamais ou exceptionnellement des indicateurs de processus clés et encore moins de indicateurs de résultats du type <i>outcome, </i>ce qui "compte" vraiment.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
La question qui se pose, entre économie et sociologie, c'est comment peut fonctionner le pacte faustien des professionnels et du management au service d'une gestion par l'intimidation, comment se construit l'aveuglement collectif, la résignation coupable et la complicité soumise qui conduisent à un tel gâchis pour les usagers et les professionnels?</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Il repose avant tout sur la peur, les stratégies politiques d'ajustement, la normalisation de la déviance et les mécanismes de négation du réel bien décrits par <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Val-rie-Iles">Valérie Iles</a>, <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Christophe-Dejours">Christophe Dejours</a>, <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Vincent-de-Gaulejac">Vincent de Gaulejac</a> et tant d'autres.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
La peur, la normalisation de la déviance, les méthodes de publicité orientées vers l'intérieur de l'organisation et l'opacification bureaucratique permettent de faire faire une sale boulot à des gens biens, et favorisent l'empilement de strates de pouvoirs intermédiaires qui ont intérêt à accroître leur zone de contrôle et d'expertise en justifiant sans cesse la nécessité d'accroître les institutions dont ils sont les experts (Hayek). Mal français, société bloquée, société de défiance et crise de l'intelligence pour certains, logique du capital économique culturel et politique pour d'autres qui passe de plus en plus par le contrôle de l'accès aux données. Sans accès aux données le soignant est définitivement réduit à n'être qu'un petit technicien de parcours construits en <i>top-down</i>. Échec économique et social assuré.<br />
<br />
Ce darwinisme économique et social vulgaire légitimé par les données et qui préside à l'évolution du système de santé doit cesser. J'insiste sur l'enjeu essentiel des données de santé, auxquelles les professionnels de santé ont, malgré les incantations à l'<i>open data</i>, de moins en moins le droit d'accès réel et la possibilité d'interprétation. Un message y sera consacré ultérieurement, en particulier aux mauvaises raisons qui ont rigidifié le système en prétendant le libéraliser.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Il n'y a pas besoin de mobiliser une théorie du complot quand on sait que la bêtise stratégique ou politique ne nécessite ni beaucoup d'intelligence ni beaucoup d'organisation (Michel Rocard), mais on peut évoquer un mécanisme décrit sous le nom de <i><a href="http://www.cxotoday.com/story/curing-the-corporate-anorexia/">corporate anorexia</a></i> ou <a href="https://www.agrh.fr/assets/actes/2002belout-cerdin-l-dolan013.pdf">anorexie entrepreneuriale / organisationnelle</a>. Elle peut être portée par des managers de transition si elle est volontaire et intégrée à une stratégie d'ajustement.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Il faut juste avec <a href="http://www.pharmaceutiques.com/phq/mag/pdf/phq166_35_dossier.pdf">Jean de Kervasdoué</a> admettre que le seul patron de l'hôpital n'est pas le directeur mais le Président de la République. HPST était et reste une réforme jupitérienne, la compétition régulée n'étant que secondaire et liée à l'impossibilité d'une gestion mécaniste de haut en bas de l'organisation de la fonction de production et de ses sous-fonctions. Les pseudo-marchés par indicateurs appliqués aux services publics, sans but lucratif ou à but lucratif permettent en outre de séduire les libéraux, malgré la paralysie de l'innovation qu'ils induisent mais cela doit être bien distingué des politiques de commercialisation de l'offre et de l'assurance-maladie. Ne nous y trompons pas, l'hôpital entreprise est ici l'état entreprise, les modèles comptables et économiques sont définis et imposés d'en haut.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
La perte de sens pour les acteurs se comprend aisément dès lors que l'on considère les modèles de performance du nouveau management public. Dès lors qu'il n'y a pas d'alignement entre <i>outputs, outcome</i> et impacts économiques et sociaux, management public et économie de marché régulée continuent inexorablement à vaporiser la logique des professionnels. Je le reproduis à nouveau ici.</div>
<div>
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://1.bp.blogspot.com/-H6D15JESOYA/WiL5g5mJyqI/AAAAAAAADQ8/KNuqepT6UZ86C1I5GvLy5jrxZCdx5mmKQCLcBGAs/s1600/Pollitt%2Bet%2BBouckaert%2Bfonction%2Bde%2Bproduction%2Bmanagement%2Bpublic.PNG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="541" data-original-width="811" height="425" src="https://1.bp.blogspot.com/-H6D15JESOYA/WiL5g5mJyqI/AAAAAAAADQ8/KNuqepT6UZ86C1I5GvLy5jrxZCdx5mmKQCLcBGAs/s640/Pollitt%2Bet%2BBouckaert%2Bfonction%2Bde%2Bproduction%2Bmanagement%2Bpublic.PNG" width="640" /></a></div>
<div>
<b>L'<i>output</i> est un résultat de sortie de système </b>qui ne reflète pas toujours, mais parfois il peut l'approcher, les processus fondamentaux de l'organisation (ex acte, T2A, paiement au parcours, P4P sur microprocessus comme la consommation de solutés hydro-alcooliques).</div>
</div>
<div>
<br /></div>
<div>
<b>L'<i>outcome</i> intermédiaire</b> est l'<i>outcome</i> individuel dans l'intérêt du patient , c'est ce qui fait sens pour le professionnel et le patient qui lui a fait confiance.</div>
<div>
<br /></div>
<div>
<b>L'<i>outcome</i> final</b> ou <b>impact </b>lui est considéré sous l'angle de l'intérêt collectif avec deux écueils celui de l'utilitarisme qui sacrifie l'intérêt individuel à l'intérêt général et celui des inférences causales de nature politique et idéologique comme dans le cas du ROSP (rémunération aux objectifs de santé publique).</div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
J'ai retrouvé une lettre des présidents de CCM de l'AP-HP à Mme Bachelot. Tout s'est aggravé. Pourquoi? Comment cela a-t-il été possible?</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<h4>
<a href="http://www.syndicat-infirmier.com/L-hopital-public-en-cours-d.html">L’hôpital public en cours d’asphyxie ? Lettre ouverte des présidents de Comités Consultatifs Médicaux des hôpitaux de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris</a></h4>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<br />
<h3>
La banalisation du sale boulot</h3>
<br />
La rationalisation est au départ justifiée par l'idéologie défensive du réalisme économique. La crise est une donnée intangible qui nécessite une innovation de rupture guidée d'en haut. Ensuite vient l'appel à la stratégie de défense face à la crise, une sorte de cynisme viril par lequel la violence managériale devient vertu. La souffrance est reconnue mais tout est fait pour la personnaliser: celui qui tombe est fragile, les facteurs personnels et environnementaux qui lui sont propres seront mis en exergue et la "part maudite du management" (De Gaulejac) ne sera pas réellement mise en cause.<br />
<br />
Dès lors le mécanisme de banalisation du "sale boulot" est assez bien décrit par <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Christophe-Dejours">Dejours</a>:<br />
<br />
<ul>
<li><b>Stratégie de distorsion communicationnelle</b>: novlangue managérialiste, suppression des espaces d'échange transversaux entre médecins et/ou paramédicaux, maîtrise des réseaux sociaux internes.</li>
<li><b>Mensonge proprement dit:</b> les réorganisations vont systématiquement permettre de réduire les effectifs pour le bien futur de l'organisation qui survivra grâce aux sacrifices.</li>
<li><b>Redirection de la publicité vers la propagande interne:</b> grand-messes <i>powerpoint</i> que les cadres soignants et les médecins écoutent sans véritable débat. Les questions importantes à l'ordre du jour ne peuvent plus être débattues faute de temps.</li>
<li><b>Effacement des traces:</b> le système d'information ne capte pas par nature ce qui ne rentre pas dans sa conception fragmentée entre soins et social, les hérétiques sont intimidés, découragés ou écartés. Les groupes de travail se succèdent sans jamais reprendre les réflexions précédentes ni les membres qui ont participé aux projets antérieurs (stratégie d'effacement des disques durs)</li>
<li><b>Utilisation des médias et de la communication interne: </b>la communication verticale utilise toutes les NTIC et n'incite surtout pas à la connaissance des données qui permettraient une analyse et une interprétation par ceux que les données regardent. </li>
<li><b>Rationalisation:</b> crise, courage "viril", innovation de rupture par les techniques managérialistes, mécanismes de rejet des lâches, des faibles et des déviants qui résistent à la banalisation du mal (Dejours mobilise ici les analyses d'Hannah Arendt et de Primo levi).</li>
</ul>
<br />
Le gouvernement à distance par des tutelles fragmentées et des indicateurs aussi myopes qu'insignifiants constituant le "tout incitatif", à l'unité d'oeuvre comptable ou à la fausse qualité, ne peut durer sous cette forme. Il n'y a pas d'<i>evidence based policy</i>, il conduit au malheur des organisations soignantes, aux pertes de chances, à des décès, des limitations fonctionnelles et des situations de handicaps qu'on aurait pu éviter. Il faut changer de logiciel avant tout en restaurant la confiance et la participation des parties prenantes, à tous les niveaux de gouvernance.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<h3>
Quelques sources relatives aux effectifs paramédicaux</h3>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<h4>
<a href="http://fulltext.bdsp.ehesp.fr/Ehesp/Memoires/mip/2016/Groupe04.pdf">EHESP Module interprofessionnel de santé publique 2016 "Qualité et sécurité des soins dans les établissements de santé: quels ratios d'effectifs dans les services de soins et comment sont-ils calculés</a></h4>
</div>
<div>
<span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;"><i>"...une étude dans les hôpitaux américains a montré une réduction de 30% de la mortalité lorsque le ratio est passé de 8 à 6 patients pour un infirmier. ... Selon l'étude RN4 Cast (Sermeus, 2015) réalisée dans 488 hôpitaux de 12 pays de l'union européenne et 617 aux USA, le ratio infirmier a été identifié comme un facteur explicatif de la mortalité hospitalière à 30 jours. Il existe une augmentation de 7% du risque de mortalité dans les 30 jours suivant l'admission du patient lorsque la charge de l'infirmière augmente d'un patient."</i></span><br />
<br />
<br />
<h4>
<br /><a href="http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352802815000083">Caractéristiques et résultats de l’étude RN4CAST relative aux infirmiers en Europe </a>Characteristics and results of the European registered nurse Forecasting (RN4CAST) study</h4>
<h4>
<a href="http://annals.org/aim/fullarticle/1656445/nurse-patient-ratios-patient-safety-strategy-systematic-review">Nurse–Patient Ratios as a Patient Safety Strategy: A Systematic Review</a> (Merci à Anne Gervais)</h4>
</div>
<span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;">
</span>
<br />
<h4>
<a href="http://www.bmj.com/content/352/bmj.i797">Higher nurse to patient ratio is linked to reduced risk of inpatient death</a></h4>
<div>
<br /></div>
<h3 style="text-align: justify;">
Autres sources - Personnes âgées, psychiatrie et réadaptation</h3>
<b></b><br />
<div>
<b><b><br /></b></b></div>
<b><a href="https://www.lequotidiendumedecin.fr/actualites/article/2017/11/15/la-deputee-barbara-pompili-ebranlee-par-sa-visite-lhopital-psychiatrique-damiens_852412">La députée Barbara Pompili « ébranlée » par sa visite à l'hôpital psychiatrique d'Amiens</a></b><br />
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<b><a href="http://www.lemonde.fr/sciences/article/2017/06/07/qui-va-s-occuper-de-nos-malades-ages_5140298_1650684.html">Qui va s’occuper de nos malades âgés ?</a></b><br />
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Signalons par ailleurs la dégradation progressive et silencieuse du <b>dispositif de réadaptation français</b>, à l'hôpital, en ville dans le secteur médico-social. Kinésithérapeutes et orthophonistes désertent les hôpitaux et certains territoires de santé. ces activités externes s’effondrent aussi très rapidement dans les hôpitaux. Si l'on considère que ces professionnels constituent le premier niveau d'accès aux soins en réadaptation après le bricolage de réadaptation communautaire non spécialisée que promeut le bucolisme organisationnel des organisations internationales dans les pays à faible revenu, le second étant la médecine spécialisée en ville ou en établissements, que va-t-il se passer en matière d'épidémiologie du handicap?</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Comment prévoir les besoins de soins de réadaptation alors que la mesure du statut fonctionnel est quasiment absente des système d'information hospitalier français, même en SSR où elle est indigente?</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
L'organisation et le financement de la réadaptation doivent être de toute urgence repensés hors silos institutionnels, financiers et idéologiques, dans l'intrication étroite de l'aigu, des SSR, des soins de ville et en secteur médico-social.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Notons le superbe isolement de la France est un rare pays où la réadaptation n'est pas identifiée et promue comme une stratégie de santé en lien avec les politiques du handicap, contrairement aux préconisations des organisations internationales consacrée à la santé et au handicap (ONU, OMS, OCDE, Handicap International). Un prochain message y sera consacré.</div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="http://www.metaserv.org/club/effectifs.pdf"><br /></a></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="http://www.metaserv.org/club/effectifs.pdf"><b>Recommandations pour apprécier les besoins en personnels paramédicaux - Janvier 2009</b></a></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="http://www.human-resources-health.com/content/pdf/1478-4491-10-2.pdf"><b>Using staffing ratios for workforce planning: evidence on nine allied health professions Cartmill et al. Human Resources for Health 2012, 10:2</b></a></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="http://ufdc.ufl.edu/UFE0046647/00001">NURSE STAFFING AND PATIENT OUTCOMES IN THE REHABILITATION SETTING: APPLICATION OF PRODUCTION FUNCTION THEORY</a></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4060581/pdf/1472-6963-14-216.pdf">A comparison between reported therapy staffinglevels and the department of health therapystaffing guidelines for stroke rehabilitation: anational survey</a></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="https://www.bsrm.org.uk/downloads/specialised-neurorehabilitation-service-standards--7-30-4-2015-forweb.pdf">Specialist neuro-rehabilitation services: providing for patients withcomplex rehabilitation needs</a></div>
<div style="text-align: justify;">
<br />
<br />
<h3>
Corporate anorexia</h3>
</div>
<h4>
<a href="https://www.agrh.fr/assets/actes/2002belout-cerdin-l-dolan013.pdf">Le commitment organisationel face au downsizing: quelle stratégie des RH?</a></h4>
Cet article rappelle l'importance de la loyauté des salariés pour les organisations qui veulent bâtir une gestion des ressources humaines efficace. Il s'interroge notamment sur les effets de réduction d'effectifs sur les salariés (les survivants) en particulier sur leur niveau de loyauté. Il souligne que le recours systématique au downsizing serait contre productif, et loin de l'amincissement recherché conduirait à une "anorexie d'entreprise."<br />
<h4>
<a href="https://www.sencanada.ca/Content/SEN/Committee/361/soci/rep/repfinalejui99partie2-f.htm">Anorexie d'entreprise au Canada</a></h4>
<h4>
<a href="http://managersantetravail.blog.lemonde.fr/2016/01/18/faut-il-bruler-les-outils-de-gestion-reflexion-autour-de-lentreprise-liberee-12-les-constats-de-depart-nos-entreprises-fonctionnent-mal/">Faut-il brûler les outils de gestion ? Réflexion autour de l’entreprise libérée (1/2) Les<br /> </a><a href="http://managersantetravail.blog.lemonde.fr/2016/01/18/faut-il-bruler-les-outils-de-gestion-reflexion-autour-de-lentreprise-liberee-12-les-constats-de-depart-nos-entreprises-fonctionnent-mal/">constats de départ : nos entreprises fonctionnent mal</a> - <a href="http://managersantetravail.blog.lemonde.fr/2016/01/22/faut-il-bruler-les-outils-de-gestion-reflexion-autour-de-lentreprise-liberee-22-principes-et-limites-de-la-liberation/">2/2</a></h4>
<div style="text-align: justify;">
Esculape vous tienne en joie</div>
Jean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-250493319393403266.post-60766096576497201362017-08-20T01:28:00.001-07:002017-08-20T11:09:11.402-07:00Creating Shared Value: l'intégration par la compétition régulée ou le rêve de fer des assureurs<h2>
</h2>
<h2>
La compétition fondée sur la valeur en santé</h2>
<div style="text-align: justify;">
<span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;"><br /></span></div>
<div style="text-align: justify;">
<i><span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;">"Value in health care is measured in terms of the patient outcomes achieved per dollar expended. It is not the number of different services provided or the volume of services delivered that matters but the value. More care and more expensive care is not necessarily better care." <a href="https://ncg.org/sites/default/files/resources/HarvardBusinessReview_Creating_Shared_Value.pdf">The Big Idea (Kaplan, Porter)</a></span></i><br />
<i><br /></i>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://3.bp.blogspot.com/-7yf7WjMuoqw/WZmniLAO9oI/AAAAAAAADE0/5OXFZXO8afgVDOgf87bjuBvlckFfSvwLgCLcBGAs/s1600/Bundled%2Bpayment.PNG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="371" data-original-width="860" height="275" src="https://3.bp.blogspot.com/-7yf7WjMuoqw/WZmniLAO9oI/AAAAAAAADE0/5OXFZXO8afgVDOgf87bjuBvlckFfSvwLgCLcBGAs/s640/Bundled%2Bpayment.PNG" width="640" /></a></div>
<i><br /></i></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Il semble qu'une idée soit en train de submerger le monde des politiques de santé, c'est le <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/Les-mensonges-de-l-economie-de-la-sante#TOC-Creating-shared-value:-de-la-comp-tition-centr-e-sur-la-valeur-aux-bundle-payments"><b>paiement au parcours</b></a>, dont les synonymes sont <i>bundled payment</i>, paiements regroupés, ou paiement à l'épisode de soins. Les causes de ce succès sont multiples. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>La première raison</b> est qu'il faut innover. Les autres modes de paiement, paiement à l'acte, à la journée, au séjour, dotation globale, capitation n'ont pas bonne presse. Soit ils sont jugés trop "en silos", n'encourageant pas à l'intégration des soins, soit ils sont considérés comme contre-incitatifs, n'encourageant pas à l'efficience. Le paiement à la qualité est introduit et semble innovant mais il ne trompe guère tant les critiques sont accablantes, d'une part celle de la qualité des indicateurs qualité que l'ont va soigner avant les malades, et d'autre part l'absence de preuves que les incitations extrinsèques (la carotte et le bâton) sont plus efficaces sur les soignants que les incitations intrinsèques.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>La seconde raison c'est le transfert du risque financier des offreurs de soins vers les payeurs </b>qu'ils soient privés ou publics. Les <i>shared savings</i> et <i>accountable care organization</i>s en sont la rhétorique. On fait progressivement passer le contrôle de l'offre aux payeurs en incitant les offreurs à se regrouper en "organisations de soins responsables" qui viseront à partager les économies réalisées sur le processus complet correspondant à l'épisode. Cet engouement général a une limite évidente et bien connue en économie, <b>l'asymétrie d'information</b>. Il faudra bien déterminer le périmètre des parcours (ça commence et ça finit quand?), les critères de leur homogénéité en termes de procédures et de coûts, savoir qui touche les fonds et quelle clé de répartition est utilisée dans la péréquation des coûts et des profits. Si le système d'information n'est pas capable de décrire les déterminants de coûts à chaque étape du parcours, c'est la porte ouverte à la <b>substituabilité des orientations </b>(patients aux mêmes caractéristiques mais orientés vers des programmes comportant des traitements différents) et aux <b>rentes d'information</b> (sélection de patients aux coûts moindres mais non captés par le système d'information). L'asymétrie d'information permet aussi les effets pervers de la T2A, surcodage, réduction de la qualité non mesurée, transferts de soins et de charges à l'aval, effet que l'inclusion des ré-hospitalisations dans le schéma ci-dessous vise à limiter.<br />
<br />
La dotation modulée à l'activité en Soins de Suite et de Réadaptation, construite à partir d'un système d'information incapable de capter le statut fonctionnel, le potentiel d'amélioration, le résultat obtenu, les déterminants socio-environnementaux des coûts et des durées de séjour, en est une parfaite illustration.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>La troisième est que l'état endetté y voit un moyen de se débarrasser d'une grande partie des coûts de la protection sociale </b>en faisant croire que le marché, notamment celui des assurances privées, y pourvoira.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>La quatrième est que le marché est aux aguets de nouvelles affaires faites sur les dépouilles de la protection sociale. </b>Cependant nous pensons qu'il n'y a pas de complot du marché et que l'alliance des politiques publiques de santé et des entreprises d'offre et d'assurances en santé et l'efficacité de leur lobbying n'est que de circonstance. L'évolution va plus vers l’intégration managériale et le gouvernement à distance par les indicateurs que vers un émiettement du marché. Les ARS et aujourd'hui les quasi-fusions opérées par les groupements hospitaliers de territoire en sont l'illustration. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Il faut sans doute voir l'illustration d'un <b>phénomène d'affinités électives</b> entre marché, management public et politiques publiques de santé, entre plusieurs champs évoluant selon leurs propres règles mais dont les rhétoriques finissent par converger. Le mythe du marché efficient soutient qu'un optimum historique peut émerger du laisser faire. Le mythe de la fonction de production de l'action publique y associe l'idée que la compétition peut être régulée par l'organisation du travail. La fonction de l'action publique peut être scientifiquement restructurée en sous-processus (cf <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/medecine-et-performance-publique#TOC-Analyse-de-l-action-publique">Patrick Gibert</a>) guidés par les nouvelles possibilités numériques du contrôle de gestion et de la normalisation comptable. On laisse faire au niveau micro-économique mais dans une régulation guidée par la neuro-économie des incitations. L'idiot rationnel de l'économie classique devient un idiot aux rationalités limitées. Les vices privés ne conduisent aux vertus publiques que par l'entremise des experts en régulation des motivations. Certains y verront la définition du néolibéralisme. Enfin les politiques de santé prétendues <i>evidence based </i>soutiennent une vision de plus en plus utilitariste, ce qui suppose la calculabilité de l'utilité, s'associant ainsi à l'idée que les <i>Big Data</i> ne sont pas une représentation du monde, mais le monde réel, et qu'il suffit de lire la carte pour connaître le territoire. C'est tout à la fois la liberté individuelle qui est alors en grand danger, tant on est loin de l<i>'open data</i>, et la liberté des professionnels de se donner pour objectif l'intérêt individuel du patient / usager d'autant plus qu'on donne à l'usager, transformé en bras armé du management public, l'illusion qu'il a la liberté... de se conformer à la norme prescrite d'en haut.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>Les conséquences de la mise en oeuvre du paiement au parcours</b> seront gigantesques sur les stratégies de santé, la structuration l'offre de soins et finalement la réponse aux besoins (réalité construite) ou à la demande (réalité du marché). Il est donc fécond de se demander, face à l'absence manifeste d'un véritable rationnel pour défendre cette option, sur quels mythes vont s'appuyer les politiques publiques pour promouvoir ce nouveau système. Nous évoquerons dans un autre billet les conséquences d'un tel système dans le cadre d'un système d'information encore indigent. Nous nous intéresserons aujourd'hui au fondements économiques de la mythologie des parcours. Nous avons ailleurs évoqué les liens entre le <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/faut-il-avoir-peur-de-l-integration-des-soins#TOC-L-innovation-de-rupture...-en-contexte-de-rationnement">modèle d'innovation de rupture en santé de Clayton Christensen</a> et notre récente loi de santé. Rappelons seulement, s'agissant des mythes du management, qu'il faut se référer à <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-James-March">James March</a> et <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Henry-Mintzberg">Henry Mintzberg</a>, et, quand aux mythes de santé publique on lira avec profit <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-JP-Moatti-et-P-Peretti-Watel">Moatti et peretti-Watel</a> ainsi que <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/globalisation-sante-et-rationnement#TOC-Les-soins-de-sant-primaires-et-la-territorialisation-de-la-sant-:-critique-d-une-orthodoxie">Bernard Hours, Edouard Roberson et Michèle Clément</a>.<br />
<br />
Sous l'effet de la pression économique, on peut craindre en observant la constitution des Groupes Hospitaliers de Territoires voués à intégrer les divers éléments du schéma du bundling ci-dessus, un effet de "<b>filière inversée</b>". L'intégration verticale se fait alors au profit de la logique de production d'amont, en l’occurrence le modèle d'usine à soins promu jusqu'alors par la T2A en aigu, mais au détriment d'un résultat personnalisé en termes d'<i>outcome</i>. Curieusement, si les <a href="https://www.ache.org/chapters/downloads/chapter_education/materials_template79B.pdf">avantages et inconvénients de l'intégration verticale</a> sont discutés en économie industrielle et dans les systèmes de santé étranger, l'intégration est présentée comme la panacée. Ignorant les effets variables attendu selon les différentes théories économiques de la firme rappelées dans <a href="https://www.ache.org/chapters/downloads/chapter_education/materials_template79B.pdf">l'article de Shay et Mick cité en webographie</a>, voici que les futures fonctions de coordinations des parcours complexes sont appelées à résoudre enfin tous les problèmes. Les méthodes des pompiers pyromanes seraient encore une fois risibles si elles n'étaient pas dédiées à l'enfumage politique et au court-termisme. En santé comme dans l'industrie <b>l'intégration a son opposé dialogique qui est la différenciation</b>. Par différenciation il faut entendre la spécialisation de certains segments des parcours avec la création de compétences clés que cela suppose, mais aussi <i>a fortiori</i> quand l'argent se fait rare la <b>graduation des soins: proximité recours et référence</b>. Encore faut-il intégrer des critère d'orientation consistants dans le système d'information.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Revenons maintenant à notre sujet central, <b><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/Les-mensonges-de-l-economie-de-la-sante#TOC-Creating-shared-value:-de-la-comp-tition-centr-e-sur-la-valeur-aux-bundle-payments">Michaël Porter</a> </b>qui soutient les paiements au parcours, les légitimant à partir de son schéma de la Creating Shared Value.</div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
<i><br /></i></div>
</div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
<b>Pour <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/Les-mensonges-de-l-economie-de-la-sante#TOC-Creating-shared-value:-de-la-comp-tition-centr-e-sur-la-valeur-aux-bundle-payments">Porter et Kaplan</a></b> il est possible de dépasser l'opposition traditionnelle entre marché et société, notamment s'agissant de la protection sociale, en concevant une chaîne de valeur fondée sur la "valeur partagée" par les parties prenantes. Dans le domaine de la santé, il s'agit de considérer le résultat de la fonction de production en termes d'<i>outcome</i>. </div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
</div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
En s'éloignant des thèses de <a href="https://fr.wikipedia.org/wiki/Milton_Friedman">Milton Friedman</a> pour qui la seule fonction de l'entreprise est de rémunérer ses actionnaires, la mise en avant de l'<i>outcome</i>, le produit qui compte vraiment pour les professionnels de santé et les patients qu'ils servent, peut séduire au premier abord. Mais ne s'agit-il pas d'une belle valise toute neuve pour transporter les vieux oripeaux du laisser-faire attendant le miracle un optimum historique né de la <i>managed competition</i>? Porter et Teisberg avaient auparavant promu la <i>value based competition </i>dans le domaine de la santé comme une <a href="http://www.hbs.edu/faculty/Publication%20Files/20060502%20NACDS%20-%20Final%2005012006%20for%20On%20Point_db5ede1d-3d06-41f0-85e3-c11658534a63.pdf">compétition régulée fondée sur les résultats de santé (outcome)</a>. </div>
</div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
</div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
<b>Si l'<i>outcome</i> ne peut être considéré comme un simple <i>buzzword</i></b><i>,</i> signifie-t'il la même chose pour tous ceux pour qui il fait sens? Le processus qui produit l'<i>outcome</i> ne peut se réduire au traitement de la maladie, il doit inclure l'optimisation des capacités fonctionnelles (la réadaptation) et aussi cette part irréductible d'intégration sociale associée au panier de soins et aux stratégies de santé sans laquelle le résultat clinique qui compte ne pourrait être atteint (accompagnement et compensation personnalisés). </div>
</div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
</div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
<b>A supposer que la compétition régulée, qui pour <a href="http://www.mintzberg.org/sites/default/files/article/download/managing_the_myths_of_health_care.pdf">Mintzberg repose sur le mythe de la compétition efficiente</a>, soit autre chose qu'un moyen d'ajuster la dépenses de santé</b>, comment définir l'<i>outcome</i> sur lequel sera basé le financement, entre résultat de sortie de système et résultat collectif en termes de bien-être économique et social? Quelles en sont les dimensions entre soins et social? Comment en faire un objet de coût? Comment le mesurer? Comment l'intégrer à un système d'information capable de supporter le financement des soins et des services sociaux? Aux USA les premières expériences suscitent des commentaires mitigés, s'agissant notamment des parcours relatifs à la pose des <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5329901/pdf/nihms851493.pdf">prothèses de hanche</a>.</div>
</div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
</div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
Comment envisager un paiement au parcours comme paiement fondé sur l'<i>outcome </i>dans un pays comme la France dont le système d'information est, pour le moment, incapable de capter tant le statut fonctionnel des patients que les facteurs socio-environnementaux qui impactent les coûts et les durées des séjours hospitaliers? Mettre ainsi la charrue avant les bœufs, sans rappeler la fragilité des postulats économiques du modèle, pourrait conduire à un nouveau chef d'oeuvre d'ubulogie clinique. Si l'on veut passer de la mythologie à un soupçon de raison dans le domaine de la santé publique, dotons nous d'abord d'un minimum de données robustes.</div>
</div>
</div>
<div>
<br /></div>
<div>
<h2>
Dossier documentaire</h2>
<a href="http://chohmann.free.fr/chaine.htm"><b>Le concept de chaîne de valeur</b></a><br />
Dans le domaine de la santé , on retiendra plutôt la notion de filière industrielle plutôt que technologique. Regroupement de compétences d’activités complémentaires capables de s’organiser en une chaîne de valeurs regroupant l’ensemble des compétences permettant de satisfaire les besoins d’un marché.<br />
<br />
<br />
<b>La filière inversée</b> est une notion introduite par Galbraith dans "le Nouvel Etat industriel". En santé il s'agit d'un système où l'intégration verticale conduit par une mauvaise régulation à trop favoriser les besoins de lamont de la chaîne de production en déséquilibrant la composante poussée et standardisée des flux ("push") au détriment de la composante tirée par les besoins et personnalisée ("pull").<br />
<br />
<b>La fonction de production</b><br />
<b><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/medecine-et-performance-publique#TOC-Analyse-de-l-action-publique">Confronter les solutions à la métaphore de la double fonction de production (Patrick Gibert)</a></b><br />
<img src="https://www.cairn.info/loadimg.php?FILE=RFAS/RFAS_101/RFAS_101_0071/fullRFAS_idPAS_D_ISBN_pu2010-01d_sa04_art04_img002.jpg" /><br />
<i><br /></i>
<b><i>Output, outcome</i> et impact</b><br />
<b><br /></b>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://1.bp.blogspot.com/-_8CX4iEQ8Ys/WZkyjIX-_MI/AAAAAAAADEk/H7KKSdkyYbIUrg6qkTxlctomjGqlOZ0wQCLcBGAs/s1600/Fonction%2Bde%2Bproduction%2Bdes%2Bpolitiques%2Bpubliques.PNG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="703" data-original-width="992" height="451" src="https://1.bp.blogspot.com/-_8CX4iEQ8Ys/WZkyjIX-_MI/AAAAAAAADEk/H7KKSdkyYbIUrg6qkTxlctomjGqlOZ0wQCLcBGAs/s640/Fonction%2Bde%2Bproduction%2Bdes%2Bpolitiques%2Bpubliques.PNG" width="640" /></a></div>
<br />
<h3>
La Creating Shared Value</h3>
Le nouveaux maitres penseurs de la santé sont à la Harvard Business School. Nous avons exposé ailleurs les théories de Clayton Christensen sur l'innovation de rupture en santé<br />
<br />
<b>La Creating shared value (CSV)</b> est en fait une <i>value based competition</i>, une compétition régulée fondée sur les résultats, une compétition fondée sur la valeur. Ce modèle, présenté abusivement comme la version moderne et opérationnelle de la corporate social responsability (responsabilité sociale des entreprises) sert de base au concept de <b>Value Based Healthcare</b> qui est promu dans le monde entier comme le nouvel horizon indépassable<br />
<br />
<b><br /></b>
<b><a href="https://ncg.org/sites/default/files/resources/HarvardBusinessReview_Creating_Shared_Value.pdf"></a><a href="https://ncg.org/sites/default/files/resources/HarvardBusinessReview_Creating_Shared_Value.pdf">THE BIG IDEA Creating Shared Value How to reinvent capitalism—and unleash a wave of innovation and growth by Michael E. Porter and Mark R. Kramer</a></b><br />
<br />
<br />
<h3>
Critiques du concept de CSV</h3>
<b><a creating_shared_value="" href="https://www.researchgate.net/publication/260383052_Contesting_the_Value_of_">Contesting the Value of "Creating Shared Value"</a> voir <a href="http://www.dirkmatten.com/Papers/C/Crane%20et%20al%202014%20in%20CMR.pdf">aussi sous ce lien</a></b><br />
<b><br /></b>
<b><br /></b>
<a href="https://www.researchgate.net/publication/276327693_Literature_Review_of_Shared_Value_A_Theoretical_Concept_or_a_Management_Buzzword"><b>Literature Review of Shared Value: A Theoretical Concept or a Management Buzzword? Krzysztof Dembek, Prakash Singh, Vikram Bhakoo</b></a><br />
<b><br /></b>
<b><br /></b>
<a href="https://www.researchgate.net/publication/312113310_Creating_Shared_Value_A_Fundamental_Critique"><b>Creating Shared Value. A Fundamental Critique</b></a><br />
<b><br /></b>
<b><br /></b>
<a href="https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-48802-8_9/fulltext.html"><b>Between Enthusiasm and Overkill. Assessing Michael Porter’s Conceptual Management Frame of Creating Shared Value</b></a><br />
<b><br /></b>
<b><br /></b>
<b><a href="http://www.springer.com/la/book/9783319488011">Creating Shared Value – Concepts, Experience, Criticism</a> (pas en texte intégral)</b><br />
<b><br /></b>
<b><br /></b>
<a href="https://sharedvalue.org/sites/default/files/community-posts/CREATING%20SHARED%20VALUE%20-%20FOR%20INDIVIDUALS.pdf"><b>CREATING SHARED VALUE… FOR INDIVIDUALS</b></a><br />
<b><br /></b>
<b><br /></b>
<b><a href="http://www1.ximb.ac.in/users/fac/Amar/amarnayak.nsf/23e5e39594c064ee852564ae004fa010/456e5a8383adcf07652576a0004d9ba5/$FILE/CoreCompetence.pdf">The core competence of the corporation. C.K. Prahalad & Gary Hamel</a> (les compétences clés ou fondamentales) </b><br />
<b><br /></b>
<b><br /></b>
<a href="http://www.mintzberg.org/books/managing-the-myths-of-health-care"><b>Mintzberg: managing the myths of Health Care</b></a><br />
<b>De la CSV aux politiques publiques de santé</b><br />
<b><a href="http://www.isc.hbs.edu/health-care/Pages/default.aspx">THE HEALTH CARE CRISIS</a> - Les concepts clés de de la compétition centrée sur la valeur en santé: <a href="http://www.isc.hbs.edu/health-care/vbhcd/Pages/default.aspx">Value based Healthcare delivery</a></b><br />
<b><br /></b>
<b><br /></b>
<b><a href="http://www.hbs.edu/faculty/Publication%20Files/15-041_1af09bde-47f9-4364-bad6-aaac464be909.pdf">How should we pay for Healthcare? Porter et Kaplan</a> Working Paper 15-041 February 12, 2015</b><br />
<b><br /></b>
<b><br /></b>
<b><a href="http://outcomesbasedhealthcare.com/How-to-Solve-Cost-Crisis.pdf">The Big Idea: How to Solve the Cost Crisis in Health Care</a> Kaplan Porter</b><br />
<b><br /></b>
<b><br /></b>
<a href="http://www.oecd.org/els/health-systems/Item-3b-Improving-Health-Care-Value-Porter.pdf"><b>Value-Based Health Care and theRole of OutcomesOpportunities for the OECD</b></a><br />
<b><br /></b>
<b><br /></b>
<a href="http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1011024"><b>« What Is Value in Health Care? » de Michael Porter - New Engl. J. Med. 2010. 363: 26; 2477-2481 </b></a><br />
<b><a href="http://healthpolicyandreform.nejm.org/?p=13328">http://healthpolicyandreform.nejm.org/?p=13328</a> <a href="http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1011024?ssource=hcrc">http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1011024?ssource=hcrc</a> </b><br />
<b><br /></b>
<a href="http://www.hbs.edu/faculty/Publication%20Files/20060502%20NACDS%20-%20Final%2005012006%20for%20On%20Point_db5ede1d-3d06-41f0-85e3-c11658534a63.pdf"><b>Redefinig Health Care: creating value based competition on results</b></a><br />
<b><br /></b>
<b><br /></b>
<b><a href="http://healthaffairs.org/blog/2006/10/05/health-care-reform-let%E2%80%99s-admit-porter-and-teisberg-are-sometimes-right/">HEALTH REFORM: Let’s Admit Porter And Teisberg Are (Sometimes) Right James C. Robinson October 5, 2006</a></b><br />
<br />
<h3>
De la CSV aux paiements regroupés (bundled payments) ou encore paiement "à l'épisode" ou "au parcours"</h3>
<b><a href="http://www.medtronic.com/content/dam/medtronic-com/harvard-business-review/downloads/HBR_20160628_Bundled-Payments-in-Health-Care_Medtronic_FINAL.pdf">The Case for Bundled Payments in Health Care</a> <a href="https://hbr.org/search?term=robert+s.+kaplan">Robert S. Kaplan</a> <a href="https://hbr.org/search?term=michael+e.+porter">Michael E. Porter</a><br /><br /><br /><a href="https://www.ache.org/chapters/downloads/chapter_education/materials_template79B.pdf">Post-acute care and vertical integration after the Patient Protection and Affordable Care Act. Shay Patrick D., Mick Stephen S. Journal of Healthcare Management. Janvier 2013</a></b></div>
<div>
<b><br /></b></div>
<div>
<br />
<a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5329901/pdf/nihms851493.pdf"><b>The new bundled payment program for joint replacement may unfairly penalize hospitals that treat patients with medical comorbidities</b></a></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br />
<b><a href="http://www.aha.org/content/16/issbrief-bundledpmt.pdf">Medicare’s Bundled Payment Initiatives: Considerations for Providers</a> (AHA) - Voir aussi <a href="http://www.aha.org/research/cor/content/BundledPayment.pdf">http://www.aha.org/research/cor/content/BundledPayment.pdf</a><br /><br /><a href="https://sites.google.com/site/systemedesoinsethandicap/organisation-et-financement-de-la-readaptation-comparaisons#TOC-Bundled-payments-ou-paiements-l-pisode-de-soins">Bundled payments, ou paiements à l'épisode de soins</a><br /><br /><br /><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/financement-des-hopitaux/KCE_229B_reforme_financement_hopitaux_Synthese-Paiements-regroupes.pdf?attredirects=0&d=1">Paiements regroupés extrait du rapport du KCE belge</a> extrait du rapport du centre fédéral d'expertises belge <a href="http://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/KCE_229B_reforme_financement_hopitaux_Synthese.pdf">CADRE CONCEPTUEL POUR LA RÉFORME DU FINANCEMENT DES HÔPITAUX</a><br /><br /><br /><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/financement-des-hopitaux/Financement-par-regroupement-episodes-Canada.pdf?attredirects=0&d=1">Financement par regroupements d'épisodes (rapport canadien)</a> extrait du rapport intitulé <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/goog_1533545393">"</a><a href="http://www.fcass-cfhi.ca/Libraries/Reports/Reviewing-Financial-Incentives-Sutherland-F.sflb.ashx">Examen du rôle potentiel des incitations financières dans le financement des services de santé au Canada"</a><br /><br /><br /><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4471872/">Will Bundled Payments Change Health Care? Examining the Evidence Thus Far in Ca</a><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4471872/">rdiovascular Care</a><br /><br /><br /><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4471872/table/T1/">Tableau des avantages et des inconvénients</a><br /><br /><br /><a href="http://www.aapmr.org/advocacy/federal-health-care-reform/pac">Position de l'AAPM&R sur la réforme des soins post-aigus aux USA</a></b></div>
Jean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-250493319393403266.post-90572402626708976622017-04-16T23:02:00.001-07:002017-05-01T01:39:02.147-07:00Les candidats à la présidentielle, la réadaptation et le handicap<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
« Mal nommer les choses, c’est ajouter au malheur du monde. » Albert Camus<br />
<br />
<h3>
Le handicap est-il un enjeu de santé publique?</h3>
<div>
<br /></div>
Le handicap est-il un enjeu de santé publique? Si vous répondez oui à cette question, comme l'ONU et l'Organisation Mondiale de la Santé, mais aussi des organisations comme Handicap International, alors je vous invite à chercher comment l'on pourrait mieux connecter en France les politiques publiques de réadaptation et du handicap.<br />
<br />
<h3 style="text-align: center;">
<a href="https://www.researchgate.net/publication/264867415_Health-Related_Rehabilitation_and_Human_Rights_Analyzing_States">Pour une stratégie nationale de réadaptation fondée sur les droits de l'homme</a></h3>
<div>
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://1.bp.blogspot.com/-F0TiWwehAj0/WK-37lcsxJI/AAAAAAAACy4/vpUAoZqzRAovg33l-MYOy2zov50YGDgkACLcB/s1600/Strat%25C3%25A9gie%2Bde%2Br%25C3%25A9adaptation%2Bfond%25C3%25A9e%2Bsur%2Bles%2Bdroits%2Bde%2Bl%2527homme.PNG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="250" src="https://1.bp.blogspot.com/-F0TiWwehAj0/WK-37lcsxJI/AAAAAAAACy4/vpUAoZqzRAovg33l-MYOy2zov50YGDgkACLcB/s400/Strat%25C3%25A9gie%2Bde%2Br%25C3%25A9adaptation%2Bfond%25C3%25A9e%2Bsur%2Bles%2Bdroits%2Bde%2Bl%2527homme.PNG" width="400" /></a></div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div style="text-align: center;">
<b><a href="https://www.researchgate.net/publication/264867415_Health-Related_Rehabilitation_and_Human_Rights_Analyzing_States">Traduit librement de Skempes et Stucki 2014</a></b></div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<br />
<br />
J'ai réalisé un <a href="https://sites.google.com/site/systemedesoinsethandicap/human-rights-related-rehabilitation/20170416%20Comparaison%20Programmes%20Handicap%20Pr%C3%A9sidentielle.pdf?attredirects=0&d=1">tableau comparatif des propositions des 5 principaux candidats au regard des politiques du handicap</a>, regroupées en grandes rubriques. On y retrouve beaucoup de points communs, mais aussi des domaines peu ou pas explorés chez certains. Le droit à la réadaptation, reconnu par les organisations et conventions internationales comme partie intégrante des droits des personnes présentant ou susceptibles de présenter un handicap, n’y est pas clairement identifié, laissant la France dans une position très en retrait au regard des droits de l’homme.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Si l’on veut bien se donner la peine de comparer les programmes des candidats à la présidentielle relatifs au handicap, on sera frappé par une déconnexion à nulle autre pareille dans le monde entre deux fonctions de l’action publique partout ailleurs étroitement intriquées, celle de la réadaptation et celle des politiques du handicap. Au lieu de promouvoir une vision moderne et interactive de la santé et du handicap, il est regrettable que les candidats n'aient pas un conseil assez avisé en termes de politiques de réadaptation reliée à la santé (<i>heath related rehabilitation</i>). Par exemple, si le programme du candidat Mélenchon comporte d’excellentes mesures, comment expliquer que ses conseillers sur la question du handicap condamnent une « vision médicalisée et réhabilitatrice » du handicap (Dépêche APMnews du 12 avril 2017) alors même que la fonction de réadaptation n’a jamais été aussi peu promue par nos politiques publiques ? Mais contre qui les conseillers sur la question du handicap qui l’ont inspiré se battent-ils ? Quel intérêt ont-ils à voir persister l'opposition idéologique délétère et génératrice de pertes de chances entre réadaptation et participation? Souhaitent-ils voir se poursuivre l’effondrement tranquille du dispositif de réadaptation français ?</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
On notera avec intérêt des éléments de connexion entre handicap et réadaptation chez Macron et Mélenchon. Macron cite les professeurs de ma discipline. Je ne peux que m’en réjouir, car cela a le mérite de laisser entendre que politiques de réadaptation et du handicap sont naturellement liées. Mais il faut faire attention à ne pas confondre la réadaptation avec une seule discipline médicale ce qui serait potentiellement à l'origine de crispations catégorielles. Allons! Encore un effort pour rattacher la réadaptation à un vision internationale de la solidarité et des droits de l'homme incluant sa mise en cohérence avec les politiques du handicap.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Une stratégie de santé publique qui promeut la réadaptation comporte selon le <a href="https://sites.google.com/site/medecineetpolitiquespubliques/readaptation-et-politiques-publiques-de-sante/Rapport_mondial_handicap_oms_2012%20Chap%204.pdf?attredirects=0&d=1">rapport sur le handicap OMS Banque Mondiale de 2011</a>: </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
1. la médecine de réadaptation qui ne se limite pas à la Médecine Physique et de Réadaptation, c'est un concept de santé publique par nature interdisciplinaire,<br />
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
2. les thérapies de réadaptation pour lesquelles on note des propositions de remboursement chez Mélenchon, </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
3. les aides techniques (OMS). </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Une stratégie nationale de réadaptation doit développer des soins de niveau 1, 2 et 3 avec une organisation et un financement adaptés. Dans les pays où les choses s'organisent ainsi, conformément aux recommandations, aux textes et aux conventions pour les droits des personnes handicapées ou susceptibles de l'être, seuls les niveaux 2 et 3 sont spécialisés. Le niveau 1 pourrait relever en partie de professionnels de premier recours/ primaires non médecins, par exemple des kinésithérapeutes / physiothérapeutes avec accès direct, cette situation d'accès direct étant de plus en plus fréquente fréquente dans le monde. La démédicalisation des soins primaires est souhaitée par les promoteurs de l’innovation de rupture par les soins primaires, notamment Clayton Christensen de la Harvard Business School qui l'attend des NBIC. L'objet de ce message n'est pas de prendre position sur cette question. Les NBIC auront des effets encore très incertains sur les systèmes de santé.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Globalement, malgré les avancées timides de Macron qui cite le concept sans assez l'intégrer à un modèle clair de santé publique et Mélenchon qui défend quelques professions mais sans vision globale du champ de la réadaptation, la France ne se met pas en mesure de respecter les droits de l'homme par son incapacité chronique à développer une stratégie de réadaptation, faute de parvenir à la concevoir en lien avec un handicap qu’on a défini comme purement social. Le principal obstacle semble l'absence de volonté de revenir sur la fracture entre sanitaire et social, les politiques départementales étant trop jalouses de garder leurs "personnes âgées" et "handicapées" dans le domaine des pouvoirs décentralisés de l'état. Plus question de 5ème risque et plus question de revenir sur la fracture ubuesque entre plus et moins de 60 ans ! Comment en est-on arrivé à cette résignation coupable ?</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<h4>
La déconnexion délétère et d’un autre siècle entre réadaptation et handicap, liée à la fragmentation entre soins et social, n'est pas remise en question</h4>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Cette cécité politique dans le processus de production des handicaps est d’autant plus étonnante que le simple parcours des rapports internationaux sur les droits des personnes handicapées aurait pu éviter l’anglicisme confus appliqué à la santé des pourfendeurs de la « vision réhabilitatrice », tout au moins si l’on veut bien parler le langage international de l’OMS, qui traduit officiellement rehabilitation par réadaptation. Celle-ci comporte de façon étroitement intriquée, dès le début des soins aigus, lorsqu’il y en a, réadaptation précoce, réadaptation centrée sur la fonction et réadaptation centrée sur l’intégration sociale, familiale, scolaire, professionnelle etc. La réhabilitation, elle, concerne en France les condamnés, les prisonniers, les bâtiments et les monuments historiques.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Hélas, les auteurs des programmes relatifs au handicap ne mesurent guère les conséquences de poursuivre dans une telle voie en cultivant par démagogie et paresse intellectuelle une opposition qui remonte à un autre siècle. On sait pourtant comment les excès du modèle social et de l’antimédecine ont conduit à vider les établissements psychiatriques pour remplir les prisons de schizophrènes, sans parler de ceux qui meurent dans la rue dans un « nouveau moyen-âge psychiatrique ». Alors d’où vient cette cécité socio-sanitaire qui est bien un mal français?</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Comment continuer dans cette voie délétère à l'heure où les réformes du financement des soins hospitaliers et ambulatoires risquent d'effondrer les soins de réadaptation, aggravant les conditions chroniques conduisant à des situations de handicap :</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
· Effondrement des soins de ville notamment kinésithérapie et orthophonie dans certains territoires désertés</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
· Tarification des soins de ville inadaptée à certains troubles fonctionnels très lourds d'origine neurologique, cognitive, psycho-comportementale notamment</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
· Effondrement des dispositifs de réadaptation hospitaliers: baisse d'attractivité pour les kinésithérapeutes surtout mais aussi orthophonistes, ergothérapeutes etc. Le salaire n’est qu’une des conditions de cette attractivité.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
· Menace sur la tarification des SSR avec une classification médico-économique incapable de soutenir les prises en charges à forte densité de rééducation-réadaptation (exemple du para ou du tétraplégique, accidents vasculaires cérébraux avec séquelles temporaires ou durables, traumatisés complexes, pathologies du rachis etc.)</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
· Menace sur les soins ambulatoires de réadaptation, hors les soins de ville dont nous avons déjà parlé</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
· Insuffisance croissante des soins de réadaptation dans le secteur d’hébergement médico-social, quel que soit les tranches d’âge, absence de gestion du passage de l’enfant à l’âge adulte. Séparation absurde du traitement social du handicap entre plus et moins de 60 ans.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
· Insuffisance de coordination des transitions médico-sociales dans un système de plus en plus cloisonné par les financements et les logiques managériales centrées sur la production de l’amont. Les délais de traitements des dossiers par les MDPH sont démesurés, sans accompagnement des requérants. Aux urgences le temps se conte en heures, en jours en soins aigus, en semaines en SSR et en mois voire en année dans le secteur médico-social.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
· Multiplications des impasses hospitalières conduisant à un manque de lits qui font alors défaut et à des soins inadaptés pour les patients parfois qualifiés de « <i>bed blockers</i> », du fait de modèles de recueil de l’activité (PMSI) et de financement qui, par construction, ignorent l’intrication des déterminants médicaux et sociaux des besoins de soins comme du handicap.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Les soins de réadaptation sont partout dans le monde considérés comme droit fondamental des personnes présentant ou susceptibles de présenter un handicap. Ce droit est rattaché aux droits de l'homme pour les organisations internationales (ONU, OMS, OCDE…)</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Il faut cesser d’enfoncer des portes ouvertes. Que le handicap soit une situation et non une essence est une évidence depuis longtemps intégrée aux modèles de santé comme la Classification Internationale du Fonctionnement du Handicap et de la santé (CIF), ou le Processus de Production du Handicap canadien (PPH) et cela depuis de nombreuses années. Un enjeu tout aussi fort que le traitement social du handicap, c'est qu’il faut s'occuper tout autant aujourd’hui, dans une perspective de prévention du handicap :</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
1. des personnes qui sont au quotidien potentiellement confrontées à ces situations liées à ce qui définit paradoxalement leurs associations, par une maladie (ex. France AVC) ou un trouble fonctionnel (ex. Association des paralysés de France): handicap moteur, sensoriel psychique etc.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
2. des personnes qui sont menacées de l'être du fait d'une maladie ou d'un accident et qui nécessitent une réadaptation solidaire financée par la solidarité nationale et non réservée à ceux qui disposent d'une bonne complémentaire. Ces personnes nouvellement touchées par des troubles fonctionnels à risque de handicap se défendent rarement par l’intermédiaire d’associations.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
La vision systémique du handicap si bien décrite par <a href="http://www.ripph.qc.ca/fr/revue/revue-hommage-philip-h-n-wood-artisan-d-une-revolu/modeles-individuel-social-systemique-du-han">Patrick Fougeyrollas</a> au Québec a depuis longtemps surmonté ces vieux débats dépassés mais congelés par la fragmentation française. La cause est politique. Que ne le sait-on en France ? Il y a des raisons à cela.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
La France a cloisonné son système socio-sanitaire selon une ligne de fracture qui remonte aux années 70, mais a été consolidé par les lois de décentralisation, avec la séparation entre les français de l'état et ceux du département :</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
· Institutionnelle: champs sanitaire et de l'action sociale/médico-sociale</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
· Financière: enveloppes, collecte de données, analyses et modes de financements « en silos »</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
· Idéologique: vision médicale opposée à la vision sociale du handicap.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Caricaturalement le paraplégique ne peut pas monter l'escalier parce qu'il est paralysé dans le modèle médical, Il ne peut pas le monter parce qu'il n'y a pas d'ascenseur ou de plan incliné dans le modèle social. C'est effroyablement simpliste, un enfant de cinq ans comprendrait que les deux visions sont également vraies et ne s’opposent même pas en terme de paradoxe, mais c'est ainsi qu'on le résume.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Il y a bien longtemps que les pays étrangers, toute considération politique à part, ont compris la nécessité d'une vision systémique du handicap qui concilie les logiques contradictoires des deux modèles, en articulant stratégies nationales de réadaptation et politiques publiques du handicap.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Ceux qui expliquent le mieux les origines et conséquences de ce mal français sont les anthropologues et les sociologues. Je prépare une petite revue de la littérature mais les principales sources sont présentées à la fin de ce message. Il faut analyser les jeux d’acteurs professionnels, économiques et politiques tels qu’ils se sont déployés depuis la séparation des secteurs sanitaires et sociaux. L’idéologie sous-jacente est souvent porteuse d’intérêts économiques. Nous citerons en bibliographie les travaux de <a href="https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-00756821v2">Robelet, Claveranne</a>, <a href="http://www.cairn-int.info/abstract-E_RFSP_663_0483--bringing-the-health-care-state-back-in.htm">Pierru</a>, <a href="http://www.ripph.qc.ca/fr/revue/revue-hommage-philip-h-n-wood-artisan-d-une-revolu/modeles-individuel-social-systemique-du-han">Fougeyrollas</a>.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Ce n'est pas le rapport de la mission présidée par Olivier Véran sur la réforme des financements qui va nous rassurer. Le modèle indigent de Dotation Modulée à l’Activité , qui vient de débuter en SSR, est bien pire que la T2A en aigu, en ce sens qu’il est fondé sur le séjour SSR mais ne reflète en rien des programmes de soins médicaux homogènes, à l’opposé des unités d’œuvres de production hospitalière proposées par Robert Fetter dans lesquelles il voulait tout de même voir une logique médicale sous forme de procédure thérapeutique. Ce modèle stupéfiant, purement comptable et statistique, n’est pas fondamentalement remis en cause et va s'appliquer. Ce n’est pas faute d’avoir averti. Rien ne peut y financer le suivi médical, les équipements et les 3 heures de réadaptation quotidienne nécessaires à certains patients après un accident vasculaire cérébral à l’origine de limitations fonctionnelles sévères, pour ne citer que l’exemple d’une pathologie traceuse qui est aussi l’une des principales causes des situations de handicap de l’adulte.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Nos politiques doivent apprendre à sortir de la politique de l’autruche, et qu’il nous faut rattacher notre pays au monde, en développant une politique nationale de réadaptation reliée à la santé (<i>health related rehabilitation</i>).</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
La réadaptation est considérée partout comme une fonction fondamentale des systèmes de santé, étroitement intriquée dans un continuum promotion de la santé, prévention, soins curatifs, réadaptation et soutien social.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
La réadaptation est un droit fondamental que les pays qui prétendent respecter les droits de l'homme doivent développer dans une stratégie spécifique, ce qui signifie une organisation et un financement appropriés.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Le handicap n'est pas une essence en effet, ce n'est pas une maladie, c’est bien une situation résultant de l’interaction entre possibilités fonctionnelles de la personne et son environnement. Les personnes présentant ou susceptibles de présenter un handicap ne requièrent pas toujours la réadaptation, mais les en priver quand elles en ont besoin, à l'heure où l'on promeut partout la prévention et son financement au détriment des soins curatifs, c'est à coup sûr augmenter les situations de handicap surajoutées et qu’on aurait pu éviter à court terme.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
La loi HPST donnait aux ARS la mission de décloisonner les parcours de santé entre secteur sanitaire et secteur de l’action sociale et médico-sociale. La loi de modernisation de notre système de santé veut aussi fluidifier les parcours hospitaliers, de soins, de santé et de vie. Nous avons vu l’effet de l’absence de stratégie de réadaptation sur les différents secteurs des parcours de santé. Qu’attend-on pour décliner des volets de réadaptation dans les projets régionaux de santé, guidés par une stratégie nationale de réadaptation? Pense-t-on développer le virage ambulatoire en laissant s’effondrer en même temps les soins de réadaptation en ville, en établissements sanitaires –en aigu et en SSR - et en établissements médico-sociaux ? La confusion conceptuelle entretenue par la fragmentation socio-sanitaire et par certaines idéologies obsolètes du handicap conduit hélas à la cécité sanitaire, sociale et politique.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Voilà ce que la France devrait faire si elle respectait les conventions internationales auxquelles elle adhère, connectée aux politiques sociales du handicap, visant à l'intégration sociale optimale, à part égales. Voilà ce que les candidats devraient soutenir, pour réduire le handicap, quelles que soit les conditions potentiellement handicapantes, quelles qu'en soit l'étiologie et à n'importe quel âge.<br />
<br /></div>
<h3>
<div style="text-align: justify;">
Webographie:</div>
</h3>
<h4 style="text-align: justify;">
Réadaptation et droits de l'homme</h4>
<div style="text-align: justify;">
<a href="https://sites.google.com/site/systemedesoinsethandicap/human-rights-related-rehabilitation">https://sites.google.com/site/systemedesoinsethandicap/human-rights-related-rehabilitation</a></div>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<b>1. <a href="http://www.un.org/fr/documents/view_doc.asp?symbol=A/RES/48/96">Règles pour l'égalisation des chances des personnes handicapées</a><a href="file:///C:/Users/Jean-Pascal_2/Documents/06%20Mes%20textes%20en%20cours/Dix%20textes%20pour%20promouvoir%20le%20droit%20%C3%A0%20la%20r%C3%A9adaptation%20en%20France.docx#_edn1">[1]</a> et aussi <a href="http://www.un.org/french/esa/social/disabled/PDF/ReglesEgalisationChances.pdf">sous ce lien</a></b><br />
<br /></div>
<b></b>
<b>
</b>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<b><b>2. <a href="http://www.un.org/disabilities/documents/convention/convoptprot-f.pdf">Convention relative aux droits des personnes handicapées et Protocole facultatif</a></b></b><br />
<b><br /></b></div>
<b>
</b>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<b><b>3. <a href="http://www.who.int/disabilities/WHA5823_resolution_en.pdf">Disability, including prevention, management and rehabilitation. WHO 25 mai 2005</a></b></b></div>
<b>
</b>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<b><br /></b></div>
<b>
</b>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<b><b>4. <a href="http://www.who.int/disabilities/publications/dar_action_plan_2006to2011.pdf">DISABILITY AND REHABILITATION WHO ACTION PLAN 2006-2011</a></b></b><br />
<b><br /></b></div>
<b>
</b>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<b><b>5. <a href="http://www.who.int/disabilities/rehabilitation_guidelines/en/">WHO Guidelines on Health-Related Rehabilitation</a> et <a href="http://who.int/disabilities/care/rehabilitation_guidelines_concept.pdf">WHO concept paper (Rehabilitation Guidelines</a>)</b></b></div>
<b>
</b>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<b><br /></b></div>
<b>
</b>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<b><b>6. <a href="https://sites.google.com/site/medecineetpolitiquespubliques/readaptation-et-politiques-publiques-de-sante/Rapport_mondial_handicap_oms_2012%20Chap%204.pdf?attredirects=0&d=1">Chapitre 4 du rapport mondial sur le handicap consacré à la réadaptation</a></b></b></div>
<b>
</b>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<b><br /></b></div>
<b>
</b>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<b><b>7. <a href="http://www.who.int/disabilities/care/matrix.docx?ua=1">Matrice des dimensions de la réadaptation</a></b></b></div>
<b>
</b>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<b><br /></b></div>
<b>
</b>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<b><b>8. <a _obligations_under_the_united_nations_convention_on_the_rights_of_persons_with_disabilities="" href="https://www.researchgate.net/publication/264867415_Health-Related_Rehabilitation_and_Human_Rights_Analyzing_States">Health-Related Rehabilitation and Human Rights: Analyzing States' Obligations Under the United Nations Convention on the Rights of Persons With Disabilities</a> Skempes et al.</b></b></div>
<b>
</b>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<b><br /></b></div>
<b>
</b>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<b><b>9. <a href="http://bmcinthealthhumrights.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12914-015-0063-x">Developing human rights based indicators to support country monitoring of rehabilitation services and programmes for people with disabilities: a study protocol</a> 2015</b></b></div>
<b>
</b>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<b><br /></b></div>
<b>
</b>
<div style="text-align: justify;">
<b><b>10. <a href="http://effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/336/1282/EvidenceReport208_CQG-Disabilities_ExecutiveSummary_20121012.pdf">Quality Improvement Measurement of Outcomes for People With Disabilities - Closing the Quality Gap: Revisiting the State of the Science</a> (voir le schéma adapté de la CIF)</b></b></div>
<b>
<div style="text-align: justify;">
<b><br /></b></div>
<div style="text-align: justify;">
<b><br /></b></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>Réadaptation reliée à la santé et handicap: du bon usage des concepts, entre médecine et management</b></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
</b><br />
<a href="http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/Telecharger?NomFichier=ad881215.pdf">Fery-Lemonnier E. Les parcours, une nécessité. adsp n° 88 septembre 2014</a> <br />
<br />
<a href="http://fulltext.bdsp.ehesp.fr/FHF/RHF/2002/489/44-48.pdf">Martinez M. La filière sanitaire et sociale: Le facteur idéologique dans une organisation</a> <br />
<br />
<a href="http://www.who.int/disabilities/WHA5823_resolution_en.pdf">Disability, including prevention, management and rehabilitation. WHO 25 mai 2005</a> <br />
<br />
<a href="http://www.ripph.qc.ca/fr/revue/revue-hommage-philip-h-n-wood-artisan-d-une-revolu/modeles-individuel-social-systemique-du-han">Patrick Fougeyrollas: vers un modèle systémique du handicap?</a><br />
Modèles individuel, social et systémique du handicap: Une dynamique de changement social <br />
<br />
<a href="https://www.cairn.info/revue-politix-2005-4-page-11.htm">Frinault T. La dépendance ou la consécration française d’une approche ségrégative du handicap</a> <br />
<br />
<a href="https://www.cairn.info/revue-d-ethique-et-de-theologie-morale-2009-HS-page-19.htm">Les conceptions du handicap : du modèle médical au modèle social et réciproquement… Jean-Pierre Marissal</a> <br />
<br />
<a href="https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-00756821v2">Jean-Pierre Claveranne, Magali Robelet, David Piovesan, Benoit Cret, Guillaume Jaubert, et al.. La construction sociale du marché du handicap : entre concurrence associative et régulation politique (1943-2009). 2012.</a> <br />
<br />
<a href="http://www.who.int/health-accounts/documentation/sha2011.pdf?ua=1">OECD, Eurostat, WHO (2011), A System of Health Accounts, OECD Publishing</a>. <br />
<br />
<a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23674136">Richards T let the patient revolution begin. BMJ. 2013 May 14;346:f2614</a>. <br />
<br />
<a href="http://www.revmed.ch/RMS/2013/RMS-N-397/Les-dessous-de-la-revolution-du-patient">Kiefer B. Les dessous de la révolution du patient. Bertrand Kiefer Revue médicale suisse</a> <br />
<br />
<a href="http://www.cairn-int.info/abstract-E_RFSP_663_0483--bringing-the-health-care-state-back-in.htm">Pierru F, Rolland C. Bringing the Health Care State Back in - Les embarras politiques d’une intégration par fusion : le cas des Agences Régionales de Santé</a> Revue française de science politique 2016/3 (Vol. 66) <br />
<br />
<a href="http://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/6/7/e011959.full.pdf">Tiago J et al. Person-centred rehabilitation: what exactly does it mean? Protocol for a scoping review with thematic analysis towards framing the concept and practice of person-centred rehabilitation BMJ Open 2016;6:e011959</a><br />
<br />
Wade D. Community rehabilitation, or rehabilitation in the community? <a href="http://www.tandfonline.com/toc/idre20/25/15">Disability And Rehabilitation </a>Vol. 25 , Iss. 15,2003 <br />
<br />
<a href="http://www.ripph.qc.ca/fr/revue/revue-situations-crises-situations-handicap/readaptation-base-communautaire-versus-interventio">Candem C, Levasseur L. Réadaptation à base communautaire versus interventions communautaires de réadaptation et réadaptation dans la communauté : comparaison des concepts, et enjeux québécois et internationaux</a> Développement humain, handicap et changement social « Situations de crise et situations de handicap ». 2010. 18(1) : 45-62 <br />
<br />
<a href="https://www.researchgate.net/publication/29454690_Community-based_Service_Delivery_in_Rehabilitation_The_Promise_and_the_Paradox">Kendal E et al. Community-based Service Delivery in Rehabilitation: The Promise and the Paradox. Disabil Rehabil. 2000 Jul 10;22(10):435-45.</a><br />
<br />
<a href="http://spire.sciencespo.fr/hdl:/2441/c6t1fl36hv9s7q89j6o9j6h82/resources/etude-coordination-cgs-fpb-fev2011-.pdf">Bloch MA. La coordination dans le champ sanitaire et médico-social Enjeux organisationnels et dynamiques professionnelles. Etude réalisée pour la Fondation Paul Bennetot par le Centre de Gestion Scientifique de Mines-ParisTech. Février 2011</a> <br />
<br />
<a href="https://www.researchgate.net/publication/5923398_Politics_policy_and_payment_-_Facilitators_or_barriers_to_person-centred_rehabilitation">Turner Stokes L. Politics, policy and payment - Facilitators or barriers to person-centred rehabilitation?</a> <a href="https://www.researchgate.net/journal/0963-8288_Disability_and_Rehabilitation">Disability and Rehabilitation</a> 29(20-21):1575-82 · October 2007 <br />
<br />
Schwach V. Une prospective des soins de suite et de réadaptation. Gestions Hospitalières. Numéro 530 - novembre 2013 <br />
<br />
<a href="http://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0269215511417468">Turner Stokes et al. International casemix and funding models: lessons for rehabilitation Clinical Rehabilitation. 2012. 26(3) 195–208</a> <br />
<br />
<a href="http://www.cairn.info/revue-reliance-2005-2-page-43.htm">Ebersold S. L'INCLUSION : DU MODÈLE MÉDICAL AU MODÈLE MANAGÉRIAL ? Reliance. 2005/2 no 16; 43-50</a> <br />
<br />
<a _obligations_under_the_united_nations_convention_on_the_rights_of_persons_with_disabilities="" href="https://www.researchgate.net/publication/264867415_Health-Related_Rehabilitation_and_Human_Rights_Analyzing_States">Skempes D et al. Health-Related Rehabilitation and Human Rights: Analyzing States' Obligations Under the United Nations Convention on the Rights of Persons With Disabilities</a> <br />
<br />
<a href="http://www.un.org/disabilities/documents/convention/convoptprot-f.pdf">Convention des Nations Unies relatives aux droits des personnes handicapées</a> <br />
<br />
<a href="https://www.researchgate.net/publication/272842186_Medicare_and_Care_Coordination_Expanding_the_Clinician" s_toolbox="">Louise Aronson. Medicare and Care Coordination Expanding the Clinician's Toolbox JAMA;313(8):797-8</a><br />
<br />
<a href="http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.901.2603&rep=rep1&type=pdf">Turner-Stokes L, Williams H, Siegert RJ. The Rehabilitation Complexity Scale version 2: a clinimetric evaluation in patients with severe complex neurodisability. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010 81: 146-153</a> <br />
<br />
<a href="http://stroke.ahajournals.org/content/47/6/e98">Choosing the Right Stroke Rehab Facility Stroke. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. . 2016;47:e98-e169</a><br />
<br />Jean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-250493319393403266.post-28647913818040535472017-02-19T10:23:00.000-08:002018-02-04T07:46:18.423-08:00Quinze articles pour s'initier à l'ubulogie clinique<div>
<br /></div>
<h2 style="text-align: center;">
Système de santé : quand Ubu gére la cage d'acier de Max Weber</h2>
<div>
<br /></div>
<h3>
Introduction à l'ubulogie clinique</h3>
<div>
<br /></div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
Nous empruntons le terme d’ubulogie à l’historien Pascal Ory qui l’a proposé dans le journal Le Monde du 4 octobre 1979 (« Pour une ubulogie »). Il s’agissait, en référence à l’œuvre d’Alfred Jarry, d’explorer la dimension absurde de régimes dictatoriaux de Centrafrique. Appliquée à la régulation des systèmes de santé, l’ubulogie clinique serait aux politiques publiques de santé ce que la ‘pataphysique est à la philosophie. </div>
<div style="text-align: justify;">
La pièce d’Alfred Jarry, Ubu Roi, renvoie au caractère apparemment irrationnel des stratégies absurdes qui conduisent les acteurs au cynisme et au désarroi. Ces décisions, les réformes néomanagériales et la novlangue incantatoire qui les soutiennent vont à rebours des objectifs affichés, aux yeux des usagers, des soignants et des managers de santé, y compris en termes de performance des organisations.<br />
<a href="http://www.reallylearning.com/Free_Resources/Really_Managing_Healthcare/reforming.pdf">Valerie Iles</a> pose ainsi la question clé de cette généalogie de l'absurde à propos du NHS: comment peut-on contraindre des soignants consciencieux et soucieux d'autrui à pratiquer de mauvais soins, les poussant de plus en plus souvent au désespoir et parfois au suicide?<br />
<br />
L'ubulogie clinique peut donc être définie comme la généalogie des stratégies absurdes en santé, et la 'pataclinique peut être définie comme l'étude systématique des effets des solutions imaginaires en santé. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br />
Néanmoins, il convient d’être prudent. Derrière les injonctions paradoxales, les décisions et stratégies en apparence absurdes, la généalogie peut déceler les <a href="http://www.persee.fr/docAsPDF/criti_1290-7839_1999_num_2_1_1539.pdf">affinités électives</a> entre configurations culturelles du nouveau management public, notamment économiques et politiques, aboutissant de façon inéluctable à enfermer les parties prenantes dans la <a href="https://www.franceculture.fr/emissions/les-nouveaux-chemins-de-la-connaissance/max-weber-14-la-cage-dacier-du-capitalisme">cage d’acier de Max Weber</a>. <a href="http://www.laviedesidees.fr/Max-Weber-et-l-etrange-rationalite.html">Autre lien</a> et encore <a href="http://www.persee.fr/docAsPDF/criti_1290-7839_1999_num_2_1_1539.pdf">ici</a>.</div>
<br />
<h3>
Politiques publiques de santé, action publique</h3>
<br />
<br />
<b>1. <a href="https://socio-logos.revues.org/2812">Les systèmes de santé entre conceptualisation économique et reconceptualisation politiqueConvergences européennes et traductions nationales.</a> Patrick Hassenteufel</b><br />
<br />
<b>2. <a href="http://tnova.fr/rapports/ou-va-le-management-public">Où va le management public?</a> Par Maya Bacache-Beauvallet, 20/01/2016 <br /><br />3. <a href="http://www.cairn.info/load_pdf.php?ID_ARTICLE=SAVA_011_0029">Napoléon au pays du New Public Management </a> L'exemple de la « déconcentralisation » de la politique de santé - Frédéric Pierru Savoir agir 2010<a href="http://www.cairn.info/resultats_recherche.php?searchTerm=le+mandarin+le+gestionnaire+et+le+consultant"></a><br /><br />4. <a href="http://www.cairn.info/resultats_recherche.php?searchTerm=le+mandarin+le+gestionnaire+et+le+consultant">LE MANDARIN, LE GESTIONNAIRE ET LE CONSULTANT</a><br /> Le tournant néolibéral de la politique hospitalière Frédéric Pierru - Le Seuil - Actes de la recherche en sciences sociales 2012/4 - n° 194 <a href="http://www.cairn.info/load_pdf.php?ID_ARTICLE=ARSS_194_0032">Texte en pdf</a></b><br />
<br />
<h3>
Sociologie des professions</h3>
<br />
<b>5. <a href="http://www.cairn.info/load_pdf.php?ID_ARTICLE=EP_043_0099">HOSPITAL INC.Les professionnels de santé à l'épreuve de la gouvernance d'entreprise Frédéric Pierru</a><br /><br />6. <a href="http://mastersociologie.hypotheses.org/949">INTERVIEW DE FLORENT CHAMPY À L'OCCASION DE LA PARUTION DE "NOUVELLE THÉORIE SOCIOLOGIQUE DES PROFESSIONS"</a> - <a href="http://www.nonfiction.fr/article-2897-p3-entretien_avec_florent_champy_a_propos_de_son_livre_la_sociologie_des_professions.htm">Autre entretien</a><br />et voir aussi <a href="http://sociologie.revues.org/517">Une nouvelle étape dans la sociologie des professions en France - Nadège Vézinat</a></b><br />
<br />
<b><u>En anglais mais incontournable: </u></b><br /><h4>
<a href="https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-01465513/file/2012-bezes-demaziere-le-bianic-new-public-management-and-professionals-in-the-public-vauteur.pdf">Archives ouvertes: New public management and professionals in the public sector<br /> </a>Philippe Bezes, Didier Demazière, Thomas Le Bianic, Catherine Paradeise, Romuald Normand, Daniel Benamouzig, Frédéric Pierru, Julia Evetts</h4>
<h4>
<u>A rapprocher de:</u></h4>
<h4>
<a href="http://www.reallylearning.com/Free_Resources/Really_Managing_Healthcare/reforming.pdf">Why Reforming the NHS Doesn’t Work The importance of understanding how good people offer bad care Valerie Iles</a></h4>
<div>
<br /></div>
<h3>
Economie de la santé</h3>
<br />
<b>7. <a href="https://regulation.revues.org/11293">Réformer l’hôpital comme une entreprise. Les errements de trente ans de politique hospitalière (1983-2013) Jean-Paul Domin</a><br /><br />8. <a href="http://www.cairn.info/revue-francaise-de-socio-economie-2012-2-page-155.htm">Le marché de la santé et la reconstruction de l’interaction patient-médecin</a> 2012 Philippe Batifoulier<br /><br />9. <a href="https://regulation.revues.org/11219">Concurrence par comparaison et transformations quasi-marchandes. L’hôpital public aux prises avec la Tarification à l’activité</a> Pierre-André Juven<br /><br />10. <a href="http://gestions-hospitalieres.fr/de-quoi-la-t2a-est-elle-le-nom%E2%80%89/">De quoi la T2A est-elle le nom?</a> Jean-Claude Moisdon</b><br />
<br />
<h3>
Sciences de gestion</h3>
<br />
<b>11. <a href="http://www.mintzberg.org/sites/default/files/article/download/managing_the_myths_of_health_care.pdf">Managing the myths of Healthcare</a> Henry Mintzberg - <a href="http://forum-americas.org/sites/default/files/documents/110609-mintzberg.pptx">Diaporama</a><br /><br />12. <a href="http://www.erudit.org/revue/nps/2010/v22/n2/044219ar.html?vue=resume">Vers un appauvrissement managérialiste des organisations de services humains complexes ?</a> Alain Dupuis, Luc Farinas. Nouvelles pratiques sociales Volume 22, numéro 2, printemps 2010, p 51-65 Pratiques sociales et pratiques managériales : des convergences possibles ?</b><br />
<br />
<h3>
Anthropologie</h3>
<br />
<b>13. <a href="https://hal.archives-ouvertes.fr/ird-00690627/document">Du nouveau dans la ”participation” ? : populisme bureaucratique, participation cachée et impératif délibératif</a> (Philipe Lavigne Delville)<br /><br />14. <a href="http://anthropo-impliquee.org/2015/09/26/2011-pour-une-socio-anthropologie-des-dispositifs-deliberatifs/">Pour une socio-anthropologie des dispositifs délibératifs</a> 2011 (P. Lavigne-Delville)</b><br />
<br />
<b>15. <a href="http://horizon.documentation.ird.fr/exl-doc/pleins_textes/pleins_textes_4/sci_hum/35739.pdf">La santé publique entre soins de santé primaires et management Bernard Hours</a></b><br />
<h3>
Plus...</h3>
<h3>
Un article de F. Pierru. <b><span style="background-color: yellow;">Cet article récent n'est pas en accès libre mais à lire absolument.</span></b></h3>
<b>15 bis. <a href="http://www.cairn-int.info/abstract-E_RFSP_663_0483--bringing-the-health-care-state-back-in.htm">Bringing the Health Care State Back in - Les embarras politiques d’une intégration par fusion : le cas des Agences Régionales de Santé. </a>Revue française de science politique 2016/3 (Vol. 66).</b><br />
<br />
<h3>
Quelques articles de plus:</h3>
<br />
<b><a href="https://www.cairn.info/revue-francaise-de-socio-economie-2008-1-page-27.htm">Mutation du patient et construction d’un marché de la santé. L’expérience française [1]</a> Batifoulier, Domin et Gadreau 2008<br /><br /><a href="https://regulation.revues.org/11361">Économie politique de la santé. Un exemple exemplaire</a> (Batifoulier, Domin)</b></div>
<div>
<b><br /></b></div>
<div>
<a href="http://benhur.teluq.uquebec.ca/SPIP/adupuis/IMG/pdf/Gouvernance_fusions.pdf" rel="nofollow" style="background-color: white; color: #0033cc; font-family: Arial, Verdana, sans-serif;"><b>Gouvernance et fusions d’établissements sociosanitaires Revue Gouvernance Vol.1, No. 2, février 2005, Page 25 Alain Dupuis et Luc Farinas et Louis Demers</b></a><b><br /><br /><a href="https://mail-attachment.googleusercontent.com/attachment/u/0/?ui=2&ik=1d9d98aee1&view=att&th=1544bb82ac8dd4e6&attid=0.1&disp=safe&realattid=f_infi8l3h2&zw&saddbat=ANGjdJ8tlAcOnCCBKsErwgt98sOWG5CDNGCk6q8LKNRdRgDqq2QRJL0yPwpnlgIwv7-Sjc47QEoTd_29Y0w0Wy4h1BR0ngamVY0q_md3Al8z-37DEmRqMoTmE8ug61Kzj4bW6kkcUQ6ee4OoByAWjsmRscGKDSIsPNnVdldmBKJ1XGxQEaEuoB0KK4SHELKa0rCILUkOPK4J4iU8KYoV6ShhAJI5S4M8GMI_WMl2G912nAriplenei2K0wZ87F9y4uUNmRIvXEow9lALLMayTYMxasmVht64_qgEXp_idf9XnDXbNMwxkGrZcBjSnQWllXWmRIQER_n1f5cTOwqap45SqhWpbCniymUfVAr-QfosWPOY_zjzOkUPU5qHED0uXxN7RqaszOeIt9wXqSuNnkU1N4J6-r41FLFpxjSRwQGEHbvANfpMK229I-dMUteE8meX7k3gblxf0Hx9CH0UIgamhE9m4TPVGeKqw2eSeSSmpAeRI61xgOm6QK2Ci792SyekyQcvYX18hmB90ZRYH2Xtri2XLHS65N5lI4rGaf4WEROcdvNC2vI_-29tqKrTrKpCACL7oKet7fBoR2nhVrw1FJ7D-zvnUl4pvbAm2uTSrhvj0BFXVUBO7ImNnvGuLLDZ7X7vuQAx22zbv0OQ">ACTIVITÉS ET PROCESSUS, MODÉLISATION GESTIONNAIRE ET COMPORTEMENTS DES ACTEURS Lucien Véran</a></b></div>
<div>
<b><br /></b></div>
<div>
<a href="http://www.univ-reims.fr/site/laboratoire-labellis/laboratoire-d-economie-et-gestion-de-reims-regards-ea-6292/gallery_files/site/1/1697/3184/5292/6643/40813.pdf"><b>Le « deuxième effet kiss cool » des indicateurs de performance : À propos de l'ouvrage de Maya Beauvallet, Les stratégies absurdes. </b></a>Comment faire pire en croyant faire mieux, Éditions du Seuil, Paris, 2009 Amandine Rauly<b><br /><br /><a href="http://www.persee.fr/doc/rfeco_0769-0479_1995_num_10_4_990">Comment expliquer la présence d'organisations à but non lucratif dans une économie de marché?: l'apport de la théorie économique</a> Bernard Enjolras<br /><br /><a href="http://classiques.uqac.ca/contemporains/masse_raymond/sante_publique_moralite/texte.html">“La santé publique comme nouvelle moralité.”</a> Raymond Massé<br /><br /><a href="https://hbr.org/1996/05/managing-government-governing-management">Managing Government, Governing Management. Henry Mintzberg</a><br /><br /><a href="http://www.cairn.info/revue-gestion-2002-3-page-12.htm">GÉRER LES SOINS DE SANTÉ ET LE TRAITEMENT DE LA MALADIE Sholom Glouberman et Henry Mintzberg HEC Montréal - Gestion 2002/3 - Vol. 27 pages 12 à 22</a> - <a href="http://www.cairn.info/load_pdf.php?ID_ARTICLE=RIGES_273_0012">Article en pdf</a> (N'est plus hélas en accès libre) Cet article est une synthèse de plusieurs articles en anglais de Glouberman et Minztberg consacrés au systèmes de santé<br /><br /><a href="http://pagesperso-orange.fr/ampr-idf/documents/Mintzberg_bur_prof.pdf">La bureaucratie professionnelle</a> Henry Mintzberg. Ce chapitre est extrait de "Structures et dynamique des organisations"</b><br />
<br />
<br />
<a href="http://www.reallylearning.com/Free_Resources/Really_Managing_Healthcare/reforming.pdf"><b>Why Reforming the NHS Doesn’t Work The importance of understanding how good people offer bad care Valerie Iles</b></a><br />
<br />
<h3>
Sélection d’articles en ligne, par auteur :</h3>
<br />
<b><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Henry-Mintzberg">Articles en ligne d’Henry Mintzberg</a><br /><br /><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Fr-d-ric-Pierru">Articles en ligne de Frédéric Pierru</a><br /><br /><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Philippe-Batifoulier">Articles en ligne de Philippe Batifoulier</a><br /><br /><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Jean-Paul-Domin">Articles en ligne de Jean-Paul Domin</a><br /><br /><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Andr-Grimaldi">Articles en ligne d’André Grimaldi</a></b><br />
<br />
<b><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Patrick-Hassenteufel">Articles en ligne Patrick Hassenteufel</a></b><br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<h2 style="text-align: center;">
<a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege">Plus sur le florilège d’ubulogie clinique</a></h2>
<br />
<br />
<br /></div>
Jean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-250493319393403266.post-8628310472623615562017-01-12T21:18:00.000-08:002017-01-14T03:38:38.792-08:00Sécurité sociale et complémentaires - Le maintien d'une réadaptation accessible et solidaire doit devenir une priorité de santé publique<br />
<div style="text-align: justify;">
Je relaie trois documents très intéressants relatifs au devenir de la sécurité sociale et des complémentaires santé, transmis par André Grimaldi.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
1 <a href="https://jscheffer81.wordpress.com/2017/01/12/pour-une-complementaire-sante-universelle/">une tribune publiée dans le journal Le Monde</a> (sur le blog de Jean Scheffer)</div>
<div style="text-align: justify;">
2 <a href="https://jscheffer81.wordpress.com/2017/01/12/privatiser-lassurance-sante-ferait-exploser-les-depenses-exemples-aux-etats-unis-et-aux-pays-bas/">une réponse d'André Grimaldi et Frédéric Pierru</a> (sur le blog de Jean Scheffer)</div>
<div style="text-align: justify;">
3 <a href="https://www.mediapart.fr/biographie/caroline-coq-chodorge">une analyse sur Médiapart de Caroline Coq-Chodorge</a> (pas trouvé en accès intégral)</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div>
<h3 style="text-align: justify;">
<a href="https://www.change.org/p/pour-la-securite-sociale?source_location=discover_feed">Pétition pour la sécurité sociale</a></h3>
Voir aussi: <b><a href="https://jscheffer81.wordpress.com/2017/01/14/creons-une-assurance-maladie-universelle/">« Créons une assurance-maladie universelle » LE MONDE | 14.01.2017 à 06h33</a></b><br />Par Martin Hirsch et Didier Tabuteau,;également sur le blog de Jean Scheffer<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
La proximité du sujet avec le devenir de la réadaptation, qu'il s'agisse de l'hospitalisation aigue, en SSR ou en soins de longue durée, de l'ambulatoire non hospitalier ou du secteur médico-social est évidente si l'on veut bien s'interroger sur la place future de celle-ci dans le panier de soins.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Pour ceux qui n'en seraient pas convaincus, <a href="http://www.lefigaro.fr/international/2009/10/31/01003-20091031ARTFIG00054-ces-americains-soignes-par-tirage-au-sort-.php">cet article du figaro</a> illustre parfaitement la situation américaine. Au Pays Bas, en Espagne, dans de nombreux autres pays, la kinésithérapie ambulatoire non hospitalière n'est pas remboursée par la protection sociale de base.</div>
<div style="text-align: justify;">
Les pays où le <i>managed care</i> a été introduit sous forme de concurrence entre assurances santé semblent les plus inégalitaires en matière d'accès à la réadaptation.</div>
<div style="text-align: justify;">
Reste à savoir si dans les alternatives à la sécu "single payer" proposées dans les articles joints, une certaine forme de concurrence régulée entre complémentaires pourrait préserver une réadaptation accessible et solidaire. A titre personnel, je suis favorable à ce qu'on puisse choisir la sécu comme complémentaire comme proposé par Grimaldi et Pierru.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Dans le nord de Paris et en banlieue nord, entre la démographie des professionnels qui s'effondre dans de nombreuses communes, le sous-paiement des actes de rééducation longs et complexes et la multiplication des dépassements d'honoraires des kinésithérapeutes, l'inaccessibilité croissante à la réadaptation ambulatoire de ville submerge nos hôpitaux de demandes en prises en charge de jour ou de soins externes qui ne peuvent être réalisés.</div>
</div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Les hôpitaux de jours sont de plus en plus déshabillés de kinésithérapeutes du fait de la pénurie de kinésithérapeutes hospitaliers et les soins externes de rééducation, lorsqu'ils suffiraient, ont été abandonnés dans la plupart des hôpitaux pour maintenir les soins aux hospitalisés, surtout après la mise en place des 35 heures.</div>
</div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Malgré l'injonction au virage ambulatoire et à la complémentarité territoriale, l'AP-HP ne parvient pas à faire fonctionner ses hôpitaux de jour de réadaptation, tous menacés par le manque de rééducateurs. Outre les kinésithérapeutes, cela commence à devenir très difficile aussi pour les orthophonistes.</div>
</div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Où iront les patients? Qui évalue les pertes de chances et les coûts futurs?</div>
</div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Je vous indique aussi le lien vers un<a href="https://www.researchgate.net/publication/5923398_Politics_policy_and_payment_-_Facilitators_or_barriers_to_person-centred_rehabilitation"> article de Lynne Turner-Stokes</a> qui décrit la situation et les risques d'évolution au Royaume-Uni.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Il est encore temps de préserver une réadaptation accessible et solidaire mais il est urgent d'en faire comme dans la plupart des pays étrangers une priorité reconnue de santé publique, résolument maintenue dans un panier de soins universels.</div>
<div style="text-align: justify;">
Mais il convient de se dépêcher car les périodes de rationnement n'aiment guère les improductifs.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Meilleurs vœux à tous</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="http://www.lefigaro.fr/international/2009/10/31/01003-20091031ARTFIG00054-ces-americains-soignes-par-tirage-au-sort-.php"><br /></a></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="http://www.lefigaro.fr/international/2009/10/31/01003-20091031ARTFIG00054-ces-americains-soignes-par-tirage-au-sort-.php">http://www.lefigaro.fr/international/2009/10/31/01003-20091031ARTFIG00054-ces-americains-soignes-par-tirage-au-sort-.php</a></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="https://www.researchgate.net/publication/5923398_Politics_policy_and_payment_-_Facilitators_or_barriers_to_person-centred_rehabilitation">https://www.researchgate.net/publication/5923398_Politics_policy_and_payment_-_Facilitators_or_barriers_to_person-centred_rehabilitation</a></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="background-color: white; color: #222222; font-family: arial, sans-serif; font-size: 12.8px;">
</div>
</div>
Jean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-250493319393403266.post-58054848772441365772016-12-22T00:26:00.002-08:002016-12-22T10:53:37.501-08:00Peut-on encore sauver la sécu?<br />
<h2 style="text-align: center;">
<a href="https://www.change.org/p/pour-la-securite-sociale">Pétition pour sauver une sécu accessible et solidaire</a></h2>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Si l'on considère le fond d'évidences partagées par le management public de la santé, on peut à la lecture des rapports internationaux constater une absence générale de preuves, l'influence des chemins de dépendance de chaque pays et une complexité inextricable des facteurs clés de succès ou d'échec. Ces constats indiquent que les choix n'ont pas été rationnels mais politiquement construits.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Le nouveau management public en santé a ainsi déployé en les intriquant: </div>
<ul>
<li style="text-align: justify;">Gestion axée sur les résultats </li>
<li style="text-align: justify;">Directions par objectifs </li>
<li style="text-align: justify;">Compétition régulée par comparaison d'indicateurs </li>
<li style="text-align: justify;">T2A (marché vertueux pour les uns, clé de répartition comptable pour les autres)</li>
<li style="text-align: justify;">Fusions d'hôpitaux, constitution d'organisations de soins responsables </li>
<li style="text-align: justify;">P4P ou paiement à la performance</li>
<li style="text-align: justify;"><i>Bundled payments </i>ou paiement regroupés, à l'étude, mais sans plus de preuves pour le moment mais sous forme de super-T2A / paiement prospectif par épisodes de soins soi-disant centrés sur l'<i>outcome</i> mais qui n'incluent pas les facteurs environnementaux de la santé.</li>
</ul>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Le train des réformes est passé. La dernière réforme en vogue est la mise en concurrence des assureurs.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Il n'est pas impossible qu'on arrive bientôt à un point d'inflexion des politiques de santé face à l'échec flagrant de cette régulation technocratique de faux modèles économiques définis par l'état à partir de la connaissance supposée des "besoins de santé publique"</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Le "<a href="http://www.lequotidiendumedecin.fr/actualites/article/2016/12/21/suicide-du-pr-megnien-lhegp-un-ex-patron-de-directeurs-appelle-ne-pas-tomber-dans-la-denonciation-publique-_843267?xtor=EPR-1-%5BNL_derniere_heure%5D-20161221">allo maman bobo !" des directeurs</a> se prétendant harcelés par <a href="http://www.lequotidiendumedecin.fr/actualites/article/2016/12/20/suicide-du-pr-megnien-hirsh-presse-touraine-de-soutenir-la-directrice-de-lhegp_843191">l'association Jean-Louis Mégnien</a> et appelant au secours Marisol Touraine témoigne d'un effroyable divorce entre médecins et managers entièrement induit par les réformes successives de la gouvernance du système de santé. N'aurait-on pu éviter cette <a href="http://www.jim.fr/e-docs/la_guerre_est_declaree_entre_lassociation_jean_louis_megnien_et_les_directions_hospitalieres__162873/document_actu_pro.phtml">déclaration de guerr</a>e? Ne nous y trompons pas: même s'il faut sanctionner les comportements de harcèlement avérés, la responsabilité principale de ces défaillances comportementales lamentables est celle des régulateurs et non celle des régulés, soignants et managers intermédiaires!</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Ces réformes ont toutes été dans le même sens, celui qui est décrié sous le terme de managérialisme.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
C'est un ensemble d'outils et de croyances de gestion appliqués à la santé par lesquels les financeurs espèrent reprendre la main par le gouvernement à distance des entités productrices de l'offre de soins.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Le paradoxe bien souligné par <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Fran-ois-Dupuy">François Dupuy dans "la faillite de la pensée managériale"</a> est d'en appeler en permanence au changement tout en détruisant l'autonomie des équipes au contact du public.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Ces micro-systèmes cliniques sont le lieu de la création de la combinaison et de la transmission des connaissances, la source du changement permanent au sens de Schumpeter.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Ils doivent pouvoir s'adapter aux contraintes de l'environnement et à la demande de soins, avec l'autonomie nécessaire et une régulation qui doit se penser plus sur le mode de la facilitation que de l'animation ou de l'incitatif conçus par les ingénieurs des motivations et des comportements.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
L'échec de ce management public de la santé a été régulièrement argumenté par les <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege">spécialistes du management public, des sciences de gestion, de la sociologie des organisations et de la santé</a></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Si l'on espère encore pouvoir freiner le déploiement de cette combinaison destructrice de pensée de contrôle de gestion et pseudo-marchande à toutes les sphères du système de santé, on signera cette pétition pour sauver la sécu:</div>
<h4>
<div style="text-align: center;">
<a href="https://www.change.org/p/pour-la-securite-sociale">POUR LA SECURITE SOCIALE</a></div>
</h4>
<h3>
Webographie</h3>
<h4>
<a href="https://jscheffer81.wordpress.com/2016/12/22/affaiblir-lassurance-maladie-publique-cest-affaiblir-la-sante-des-francais/">« Affaiblir l’assurance-maladie publique », c’est « affaiblir la santé des Français » par Christophe Jacquinet</a></h4>
<h4>
<a href="http://www.alterecoplus.fr/lassurance-maladie-selon-francois-fillon-service-plus-riches/00012814">ENTRETIEN AVEC BRIGITTE DORMONT L’assurance-maladie selon François Fillon</a><br /><br /><a href="http://www.irdes.fr/Publications/Rapports1998/rap1243.pdf">Mise en concurrence des assurances dans le domaine de la santé Théorie et bilan des expériences étrangères A. Bocognano, A. Couffinhal, M. Grignon, R. Mahieu (Insee), D. Polton</a><br /><br /><br /><a href="http://www.cairn.info/revue-les-tribunes-de-la-sante-2011-3-page-77.htm">L’assurance maladie dans la tourmente économique et politique (2007-2011)</a> par <a href="http://www.cairn.info/publications-de-Tabuteau-Didier--9518.htm">Didier Tabuteau</a><br /><br /><a href="https://www.cairn.info/revue-d-economie-politique-2004-5-page-595.htm">A quoi peut servir la concurrence en assurance santé ? par Gabrielle Demange, et Pierre-Yves Geoffard</a><br /><br /><a href="http://www.lesechos.fr/idees-debats/cercle/cercle-155553-le-modele-de-sante-ultraliberal-americain-nest-pas-une-fatalite-pour-la-france-1209502.php">L'assurance maladie, un idéal démocratique à préserver. F. Bizard</a><br /><br /><a href="https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=22116EB830C1E7623129430B6BD949F9.tpdjo11v_2?cidTexte=JORFTEXT000030073393&categorieLien=id%E2%80%8B">Décret n° 2015-13 du 8 janvier 2015 relatif à la procédure de mise en concurrence des organismes dans le cadre de la recommandation prévue par l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale</a><br /><br /><a href="http://www.huffingtonpost.fr/bernard-granger/les-mutuelles-et-les-assurances-sont-dangereuses-pour-la-sante/">Les mutuelles et les assurances sont dangereuses pour la santé</a> B. Granger<br /><br /><a href="http://www.snphare.fr/data/upload/files/POINT_DE_VUE-PHAR68.pdf">Réforme du financement de la santé: la raison politique prime sur la rationalité économique. F. Pierru</a><br /><br /><a href="https://blogs.mediapart.fr/edition/les-batailles-de-legalite/article/050313/solidarite-ou-business-lettre-ouverte-au-mouvement-mutualiste">Solidarité ou business? Lettre ouverte au mouvement mutualiste</a> A. Grimaldi</h4>
<br />
<h3 style="text-align: center;">
<a href="https://www.change.org/p/pour-la-securite-sociale">Pétition pour sauver la séc</a>u</h3>
<br />
<h3>
Vers quoi risque-t-on d'aller si l’on ne réagit pas ?</h3>
L'escalier à 3 niveaux de sécurité sociale du Bureau International du Travail<br />
<br />
1. Niveau de base non contributif, prestations réduites<br />
2. Niveau contributif, obligatoire, lié au travail, prestations moyennes<br />
3. Niveau s'assurance volontaire, prestations étendues<br />
<br />
<h3 style="text-align: center;">
The social security staicase</h3>
<br />
<div style="text-align: center;">
<a href="https://3.bp.blogspot.com/-IKH6OUExCHw/WFuJ6fwZeII/AAAAAAAACqc/lStH-NB4jIQ3bYNxob5vHpjsr8Io0MbMgCLcB/s1600/The%2Bsocial%2Bsecurity%2Bstaircase.PNG"><img border="0" src="https://3.bp.blogspot.com/-IKH6OUExCHw/WFuJ6fwZeII/AAAAAAAACqc/lStH-NB4jIQ3bYNxob5vHpjsr8Io0MbMgCLcB/s1600/The%2Bsocial%2Bsecurity%2Bstaircase.PNG" /></a></div>
<br />
<b>Sources:</b><br />
<br />
<a href="http://www.social-protection.org/gimi/gess/ShowTheme.action?id=2505">http://www.social-protection.org/gimi/gess/ShowTheme.action?id=2505</a><br />
<a href="http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/@dgreports/@dcomm/@publ/documents/publication/wcms_146616.pdf">http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/@dgreports/@dcomm/@publ/documents/publication/wcms_146616.pdf</a><br />
<br />
<h4>
<a href="http://www.persee.fr/docAsPDF/ecofi_0987-3368_2004_num_76_3_4916.pdf">La concurrence par le financement fonctionne-t-elle ? L'expérience des HMO aux USA</a> Dominique Polton<br /><b>A propos des expériences décrites dans l’article :</b></h4>
<br />
<i>« Elles constituent, il faut bien le dire, l’aboutissement de la tendance au rétrécissement de la solidarité. De manière assez attendue, elles sont préférentiellement choisies par les bien portants et les salariés ayant des hauts revenus (Lo Sasso et al., 2004 ; Parente et al., 2004 ; Tollen et al.,2004).<br /> Elles apparaissent essentiellement comme un nouvel outil de segmentation du marché, et malgré la rhétorique sur la responsabilisation des patients, les acteurs du système sont globalement assez sceptiques sur l’efficacité de ces dispositifs pour maîtriser les dépenses - tâche à laquelle plus personne aujourd’hui, assureurs ou employeurs, ne souhaite s’attaquer frontalement. »</i><br />
<br />
Esculape vous tienne en joieJean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-250493319393403266.post-37295784780593485552016-11-26T11:39:00.001-08:002016-11-27T00:31:54.679-08:00Quoi de neuf docteur? Elections, NBIC, transhumanisme et gestion des risques<h2 style="text-align: center;">
<span style="color: #20124d;"><br /></span></h2>
<h3 style="text-align: center;">
<span style="color: #20124d;">Pour une protection sociale universelle, accessible et solidaire </span></h3>
<h3 style="text-align: center;">
Pour une médecine humaniste</h3>
<h3 style="text-align: center;">
Contre le darwinisme social régulé par l'état</h3>
<div>
<br /></div>
<span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;"></span><br />
<div style="text-align: justify;">
<span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;"><i>« Le troisième et dernier devoir du souverain est d’entretenir ces ouvrages ou ces établissements publics dont une grande société retire d’immenses avantages, mais sont néanmoins de nature à ne pouvoir être entrepris ou entretenus par un ou plusieurs particuliers, attendu que, pour ceux-ci, le profit ne saurait jamais leur en rembourser la dépense.» Adam Smith</i></span></div>
<span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;">
</span><br />
<h4>
<a href="http://www.huffingtonpost.fr/andre-grimaldi/francois-fillon-securite-sociale-sante/">Les personnes attachées à la Sécurité sociale et au Service public hospitalier ne devraient pas voter pour François Fillon</a> Par André Grimaldi</h4>
<h4>
<a href="http://www.lequotidiendumedecin.fr/actualites/article/2016/11/25/pr-andre-grimaldi-avec-juppe-les-economies-se-feront-par-la-pertinence-des-soins-_839926">Pr André Grimaldi : « Avec Juppé, les économies se feront par la pertinence des soins ! »</a></h4>
<div>
<a href="https://sites.google.com/site/medecineetpolitiquespubliques/essais-d-ubulogie-clinique/Les%20personnes%20attach%C3%A9es%20%C3%A0%20la%20S%C3%A9curit%C3%A9%20sociale%20et%20au%20Service%20public%20hospitalier%20ne%20devraient%20pas%20voter%20pour%20Fran%C3%A7ois%20Fillon%20Par%20Andr%C3%A9%20Grimaldi.pdf?attredirects=0&d=1"><b>Une adaptation des propositions d'André Grimaldi</b> </a>faites en <b><a href="https://jscheffer81.wordpress.com/2016/10/21/operation-com-des-industriels-de-la-sante-du-nom-de-collectif-sante-2017-lavis-et-propositions-de-andre-grimaldi-mdhp/">réponse au collectif santé 2017 publiée sur le blog du Dr Jean Scheffer</a></b><br />
<br /></div>
<h3 style="text-align: center;">
<span style="color: #20124d;">Quelques grands textes d'ubulogie clinique</span></h3>
<h4>
<a href="http://www.dernieresnouvellesdufront.com/?p=354#more-354">De quoi sera fait demain ? Les dernières nouvelles du front de Bernard Granger</a></h4>
<div style="text-align: justify;">
La T2A est à bout de souffle, minée par des contradictions entre concurrence encadrée et contrôle de gestion, mais on ne sait pas bien par quoi la remplacer ? Par pire peut-être, avec la <i>value based competition</i> de Porter et Teisberg (voir plus bas) qui sous tend les paiements au parcours et la prise de contrôle de l'offre par les assureurs au nom de leur savoir de gestion des risques. </div>
<div style="text-align: justify;">
Hélas l'<i>outcome based payment</i> ne couvre que ce que couvre les assurances, en France cela s'arrêtera inévitablement au bord de l'abîme institutionnel, financier et idéologique qu'on a créé entre soins et social. Non seulement on conservera les effets pervers des paiements prospectifs par cas, notamment la sélection, le surcodage, les tranferts de soins et de charge à l'aval, la mise à la porte des malades de l'hôpital / du parcours sans gestion cohérente des facteurs psychosociaux et environnementaux liés aux maladies chroniques du fait de leur absence dans le système d'information, mais en plus on devra répondre à une multitude de questions. Qui reçoit l'enveloppe? La partie aiguë du parcours qui l'intégrera en filière poussée par les besoins de sa production? Qui ouvre et ferme les portes aux malades? Qui coordonne le parcours? Qui répartit les fonds et selon quelle clé de répartition?</div>
<div>
<ul>
<li><a href="http://gestions-hospitalieres.fr/de-quoi-la-t2a-est-elle-le-nom%E2%80%89/"><b>De quoi la T2A est-elle le nom</b></a> de <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Jean-Claude-Moisdon"><b>JC Moisdon</b></a> </li>
<li><b><a href="https://regulation.revues.org/11219">Concurrence par comparaison et transformations quasi-marchandes</a> </b>de <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Pierre-Andr-Juven"><b>Pierre-André Juven</b></a> </li>
<li><b><a href="https://regulation.revues.org/11293">Réformer l’hôpital comme une entreprise. Les errements de trente ans de politique hospitalière (1983-2013)</a></b>de <b><a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Jean-Paul-Domin">Jean-Paul Domin</a></b></li>
<li><a href="http://www.erudit.org/revue/nps/2010/v22/n2/044219ar.html?vue=resume"><b>Vers un appauvrissement managérialiste des organisations de services humains complexes ?</b></a></li>
<li><a href="https://www.cairn.info/revue-francaise-d-administration-publique-2010-3-page-549.htm"><b>La gouvernance des systèmes multi-organisationnelsL’exemple des services sanitaires et sociaux au Québec</b></a></li>
</ul>
</div>
<div>
<span style="background-color: white;"><br /></span>
<br />
<div>
<h3 style="text-align: center;">
<span style="color: #20124d;">Un cas critique d'anosognosie sanitaire et une nouvelle maladie</span></h3>
<h4>
1. <a href="http://www.lequotidiendumedecin.fr/actualites/article/2016/11/25/touraine-sechement-recadree-apres-un-tweet-accusant-fillon-de-vouloir-privatiser-la-sante_839426">Touraine sèchement recadrée après un tweet accusant Fillon de vouloir privatiser la santé</a></h4>
On se serait attendu à ce que cette critique vienne de quelqu'un qui défend une protection sociale universelle, accessible et solidaire fidèle aux principes de 1945.<br />
<h4>
2. <a href="http://dai.ly/x4x1ya9">Une nouvelle maladie, la maladie de Winckler</a> </h4>
<div>
L’occasion de revoir Charlton Heston et Edward G. Robinson en se souvenant que « le veau d’or est toujours debout ».<br />
<h4>
3. Les <a href="http://www.dailymotion.com/ucdf">vidéos de Gouyou-Beauchamps</a> (Union des chirurgiens de France), sont franchement drôles et font mouche.</h4>
<div>
<br /></div>
<h2 style="text-align: center;">
<span style="color: #20124d;">NBIC, transhumanisme et gestion des risques</span></h2>
<div>
<span style="color: #20124d;"><br /></span></div>
<div style="text-align: justify;">
Laurent Alexandre, fondateur de Doctissimo et qui dirige aujourd'hui <a href="http://www.dnavision.com/">DNA vision</a>, en prophète illuminé ou visionnaire, a fait un tabac au séminaire ENCC 2016 à Strasbourg avec sa conférence intitulée. « Point de vue numérique : cinq étapes de la mort de l'hôpital ». Assistant au moment de son intervention à la session SSR, j’ai donc été tenté de le googler.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Prédisant à ceux qui l’ont entendu la mort de certaines disciplines médicales, il annonce la prescription médicale d'après des algorithmes, la lecture automatisée de l'imagerie et la neuro-révolution. Bien au-delà de la crainte du retour des officiers de santé pour contenir l’Ondam, face au défi des NBIC, le médecin risque de ne garder qu’une fonction d’assistante sociale, à moins que ne s’opère un changement radical dans sa formation et sa fonction dans le système de santé.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
On peut espérer un avenir à la réadaptation avec la bionique, voir le transhumanisme, où "l'homme augmenté" grâce aux NBIC, nanotechnologies, biotechnologies, information et sciences cognitives, pourrait aussi être un "homme reconstruit", pourquoi pas, en mieux. La téléréadaptation pourra s’appuyer sur la neuro-révolution et les GAFA dans leur nouvel art de moduler des comportements ainsi orientés vers un meilleur <i>outcome</i> fonctionnel.</div>
<br />
<h4 style="text-align: justify;">
<a href="http://download.springer.com/static/pdf/462/art%253A10.1186%252F1477-3155-10-31.pdf?originUrl=http%3A%2F%2Fjnanobiotechnology.biomedcentral.com%2Farticle%2F10.1186%2F1477-3155-10-31&token2=exp=1480147118~acl=%2Fstatic%2Fpdf%2F462%2Fart%25253A10.1186%25252F1477-3155-10-31.pdf*~hmac=309803bf51e7878b2030a42764341ad99a4094ad1a380d2f9d6a959c3f1593f4">Prospects and applications of nanobiotechnology: a medical perspective</a></h4>
<h4 style="text-align: justify;">
<a href="http://www.ric.org/about/mediacenter/search-news/2013/first-thought-controlled-bionic-leg/">World’s First Thought-Controlled Bionic Leg Unveiled by Rehabilitation Institute of Chicago</a>. New England Journal of Medicine Case Study Highlights Unprecedented Technology for Lower-Limb Amputees</h4>
<h4>
Dans l'attente de la vidéo de l'ENCC 2016, voici quelques liens instructifs:</h4>
<h3>
</h3>
<h4>
<a href="https://www.youtube.com/watch?v=tw1lEOUWmN8&list=PLyzb9DL11tdaaArzYpLcUdwe6jGxBKOE8&index=4">Les neuro-révolutionnaires - Laurent Alexandre, à l'USI</a></h4>
<h4>
<a href="http://www.lejdd.fr/Economie/Entreprises/Laurent-Alexandre-La-strategie-secrete-de-Google-apparait-652106">"La stratégie secrète de Google apparaît…"</a> Interview de Laurent Alexandre</h4>
<h4>
<a href="https://www.youtube.com/watch?v=tPkPW9ssOf8">Conférence Luc Ferry : Les innovations qui vont changer le monde nous rendront-elles plus heureux ?</a></h4>
<h4>
<a href="http://www.whatsupdoc-lemag.fr/le-mag-article.asp?id=15344">Wake up or die ! Interview de Laurent Alexandre</a> Extraits :</h4>
<i></i><br />
<div style="text-align: justify;">
<i><i><span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;">"Le pouvoir médical sera dans les mains des GAFA [Google, Apple, Facebook, Amazon, ndlr]. Le médecin aura en 2030 le statut de l’infirmière en 2015."</span></i></i></div>
<i>
<span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;"></span></i>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<i><span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;"><i><span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;">"Le travail d’un généraliste a deux facettes : assistante sociale d’un côté, et c’est à la portée d’un bac+3. </span></i></span></i></div>
<i><span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;">
</span></i>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<i><span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;"><i><span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;">Ce n’est pas la peine d’apprendre comment fonctionne une mitochondrie. Et puis il y a le travail technique, qui, lui, sera nécessairement modifié par cette médecine algorithmique." (...)</span></i></span></i></div>
<i><span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;">
</span></i>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<i><span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;"><i><span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;">"Soit le généraliste se contente d’être une assistante sociale, soit il devient un coordinateur, avec des compétences informatiques plus fortes et des compétences en économie de santé. </span></i></span></i></div>
<i><span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;">
</span></i>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<i><span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;"><i><span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;">Mais cela suppose un changement radical dans l’organisation des études, une élévation du niveau des généralistes, des formations complémentaires. </span></i></span></i></div>
<i><span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;">
</span></i>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<i><span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;"><i><span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;">C’est malheureusement le scénario le moins probable."</span></i></span></i></div>
<i><span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;">
</span></i>
Parmi les critiques de Laurent Alexandre figurent entre autres Axel Kahn. Luc Ferry est plutôt un partisan, mais fait aussi l’inventaire des arguments opposés au transhumanisme.<br />
<h4>
<a href="https://jeanyvesnau.com/2016/02/05/genetique-mediatique-polemique-autour-de-quelques-billets-du-dr-laurent-alexandre-dans-le-monde/">Génétique médiatique: polémique autour des billets du Dr Laurent Alexandre dans «Le Monde»</a> Blog de Jean-Yves Nau</h4>
S'agissant des innovations de rupture en santé, notamment à l'égard de l'économie collaborative et de ce qu'on nomme souvent "ubérisation", personne n'est sérieusement capable de prédire l'avenir. On prédisait au début du XXème siècle des villes submergées par l’accumulation du crottin de cheval.<br />
<br />
Il faut toutefois rappeler l'influence de la <i>Harvard Business School</i>, notamment de <a href="http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1011024">Michaël Porter</a> et de <a href="https://hbr.org/2015/12/what-is-disruptive-innovation">Clayton Christensen</a> sur les réformes françaises.<br />
<br />
<div style="text-align: justify;">
Cette approche qui sous-tend la loi MNSS comme les programmes santé de la plupart des candidats à la présidentielle anticipe la destruction créatrice en accompagnant une déshospitalisation, une déspécialisation, et une démédicalisation. Nous attirons l'attention sur ce rapport québécois sur les transferts de soins et de charges sur les malades et les proches qu’entraîne un virage ambulatoire mal négocié.</div>
</div>
<b><a href="http://www.cfhi-fcass.ca/migrated/pdf/researchreports/ogc/gagnon_final.pdf">Les impacts du virage ambulatoire : responsabilités et encadrement dans la dispensation des soins à domicile</a> (à lire absolument en se souvenant du film "les Invasions barbares").</b><br />
<div>
<h4>
<a href="https://hbr.org/2015/12/what-is-disruptive-innovation">What Is Disruptive Innovation?</a> Clayton M. Christensen Michael E. Raynor Rory McDonald FROM THE DECEMBER 2015 ISSUE</h4>
L'incantation itérative redondante et monotone au parcours coordonné par les pompiers pyromanes qui n’ont cessé de l’aggraver cache-t'elle quelque chose? La bêtise est toujours plus probable que la théorie du complot, mais les décisions absurdes, les régulations ubuesques sont une oeuvre collective. Le parcours intégré, entendre organisé et financé par les gestionnaires de risques et selon la <a href="https://hbr.org/2004/06/redefining-competition-in-health-care"><i>value based competition</i> de Porter et Teisberg</a>, peut se résumer par cette fable de Dawkins, un raccourci du darwinisme social régulé par l'état.</div>
<div>
<br /></div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
<i style="color: blue; font-family: Georgia, "Times New Roman", serif;">Deux brontosaures sont poursuivis dans une grande plaine préhistorique par un tyrannausorus rex. </i></div>
<span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;"></span><br />
<div style="text-align: justify;">
<span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;"><i>L'un des deux animaux, essoufflé, dit:</i></span></div>
<span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;">
<i></i></span>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;"><i><i>"Inutile de s'évertuer à déguerpir, il galope plus vite que nous et il va nous bouffer."</i></i></span></div>
<span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;"><i>
</i></span>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;"><i><i>L'autre brontosaure poursuivi par l'impitoyable prédateur lui répond:</i></i></span></div>
<span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;"><i>
</i></span>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;"><i><i>"Ce n'est pas de courir plus vite que lui qui m'importe, c'est de courir plus vite que toi."</i></i></span></div>
<span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;"><i>
</i></span>
Ce <i>Brave new world</i> s'applique aux médecins enjoints à l’efficience et aux patients qui devront montrer leur proactivité dans leur parcours de soins, de santé, de vie, …selon la logique du T. rex.</div>
<div>
<h4>
<a href="https://hbr.org/2004/06/redefining-competition-in-health-care">Redefining Competition in Health Care</a></h4>
<div style="text-align: justify;">
Les mythes rationnels de la globalisation portés par les organisations internationales ne supportent pas un ultralibéralisme de la liberté d’entreprendre. Ils légitiment la régulation de pseudo-marchés par les incitations et par l’ingénierie des comportements. Il s’agit de rendre les acteurs conformes aux modèles de la relation d’agence. Mais soyons optimiste à propos des parcours, des GHT, de la gestion des risques et des NBIC rappelons avec Jacques Bainville que « Tout a toujours très mal marché. ».</div>
<br />
<i><span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;">« Quand les parents ont un projet, les enfants ont un destin. » Jean-Paul Sartre</span></i><br />
<br />
Esculape vous tienne en joie,</div>
<div>
<br /></div>
<div>
<h4>
Encore quelques liens:</h4>
<h4>
<a href="https://hbr.org/2016/07/how-to-pay-for-health-care">How to Pay for Health Care Michael E. Porter Robert S. Kaplan FROM THE JULY–AUGUST 2016 ISSUE</a></h4>
<h4>
<a href="http://vbhcglobalassessment.eiu.com/wp-content/uploads/sites/27/2016/09/EIU_Medtronic_Findings-and-Methodology.pdf">Value-based healthcare: A global assessment</a></h4>
<h4>
<a href="https://hbr.org/2014/11/how-not-to-cut-health-care-costs">How not to cut healthcare costs</a></h4>
<div>
<div>
<h4>
<a href="http://www.wtec.org/ConvergingTechnologies/Report/NBIC_report.pdf">Converging Technologies for Improving Human Performance NANOTECHNOLOGY, BIOTECHNOLOGY, INFORMATION TECHNOLOGY AND COGNITIVE SCIENCE NSF/DOC</a></h4>
</div>
<div>
sponsored report Edited by Mihail C. Roco and William Sims Bainbridge National Science Foundation 2003 Kluwer Academic Publishers (currently Springer)</div>
</div>
</div>
<div>
<br />
<br />
<br />
<img border="0" src="file:///C:/Users/JEAN-P~2/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.jpg" /></div>
</div>
</div>
Jean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-250493319393403266.post-23441951734254115732016-09-17T04:34:00.001-07:002016-09-18T21:31:20.911-07:00Le soignant, le patient et le système - Le paternalisme dans tous ses états<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;"><i>« Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Être centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine.» <a href="http://www.revmed.ch/RMS/2013/RMS-N-397/Les-dessous-de-la-revolution-du-patient">Bertrand Kiefer</a> </i></span><i><span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;">(Les dessous de la révolution du patient)</span></i></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Le centrage patient est-il un nouveau paradigme de la relation de soins ou un <i>buzzword</i> positif destiné à soutenir les réformes visant l'intégration gestionnaire du système de santé? On peut en dire autant des termes de réseau, parcours, bientraitance, qualité totale, fragilité, coordination, performance, optimisation, intégration des processus, interdisciplinarité etc. Ce qui caractérise ces « mots valises » selon <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Fran-ois-Dupuy">François Dupuy</a>, c'est qu'on ne peut pas être contre. Nul ne se fera le chantre du paternalisme médical, du gaspillage, de l'incoordination ou de la maltraitance. Mais surtout, nous dit Dupuy dans « la fatigue des élites » ils n'ont pas de contraire, pas d'opposé dialogique, ce qui les rend inopérants en pratique, purement incantatoires, contrairement par exemple au couple classique opposant différenciation et intégration. Pour Dupuy ils ne peuvent que conduire au cynisme et au désarroi. Hélas, on ne se débarrasse pas d'un <i>buzzword</i> en le jetant pas la fenêtre, il faut lui faire descendre l'escalier marche par marche, voire se l'approprier en maîtrisant la pensée adverse. Une fois démasquée son inutilité, la rhétorique gestionnaire intégrant les critiques, il sera remplacé par un autre concept mythique.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
On pourrait avec <a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Bertrand-Kiefer">Bertrand Kiefer</a> rappeler que le centrage patient n'est pas une stratégie en médecine mais la condition de son existence, mais cela ne suffirait pas. Le centrage patient ne signifie pas seulement fournir au patient ce qu’il demande. Il s’agit d’interagir avec dignité, compassion et respect, de placer les personnes et leur famille au centre de la décision. C’est un mode de pensée et d’action qui fait avec et pour la personne plutôt que de seulement fournir des biens et services aux patients. Comment articuler cette conception de la décision centrée patient avec les politiques publiques qui font du médecin ou du producteur-employeur du médecin l'agent de la relation principal-agent des théories de la firme, nécessairement soumis à des motivations intrinsèques et extrinsèques contradictoires dans la conception même de ce modèle? Le soignant est aujourd'hui au cœur de toutes les injonctions paradoxales, alors même qu'on le transforme de plus en plus en un simple exécutant, peu en mesure de défendre les intérêts et la participation du patient souvent angoissé qui lui a fait confiance?</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Le vieux modèle paternaliste de la relation médecin patient est obsolète. Certains soutiennent que l'absence totale de paternalisme est illusoire mais que les formes coercitives et fortes en sont les plus difficiles à justifier sur le plan éthique ("<a href="http://197.14.51.10:81/pmb/GESTION2/MANAGEMENT/Pouvoir-et-gouvernement-d-entreprise.pdf">Paternalisme, biais cognitifs et politiques publiques favorables à la santé</a>"). Outre les aspects éthiques, en termes d'efficacité, la transition épidémiologique, la multiplication des maladies chroniques, des limitations fonctionnelles durables, le vieillissement de la population rendent indispensable la participation éclairée du patient aux choix thérapeutiques, à la gestion de ses soins et de son parcours de santé, notamment dans le cadre de l'éducation thérapeutique. Pour autant, dispose-t-on d'un nouveau cadre conceptuel satisfaisant pour penser la relation de soin en contexte de rationnement? Cette question est essentielle pour dépasser les querelles de fous entre modèles biomédical et socio-environnemental de la santé. Dans de nombreuses circonstances le médecin, tout en cherchant sincèrement à placer le patient au centre du processus de décision, sera tenté de le protéger contre lui-même.<br />
<br />
<i><span style="color: blue;"> « Le paternalisme, c’est l’interférence d’un État
ou d’un individu avec une autre personne, contre
sa volonté, et justifiée ou motivée par la
croyance qu’elle s’en portera mieux ou qu’elle
sera protégée d’un mal »</span></i> (<a href="http://plato.stanford.edu/entries/paternalism/">Dworkin, 2002</a>, <a href="http://www.ccnpps.ca/docs/2015_JASP_Paternalisme2pg_fr.pdf">traduction libre</a> Institut National de Santé Publique du Québec). </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Le terme "paternalisme", le plus souvent péjoratif, est utilisé avec divers adjectifs: </div>
<div style="text-align: justify;">
<ul>
<li>Paternalisme médical, </li>
<li>Paternalisme économique par lequel les libéraux s'opposent à l'interventionnisme de l'état, </li>
<li>Paternalisme libéral: un apparent oxymore qui décrit le néolibéralisme, où l'on substitue à "l'idiot rationnel" d'Amartya Sen l'idiot aux rationalités limitées sculptées par les incitations et l'ingénierie sociale centralisée (la technologie du management public est celle des sciences sociales et non celle du droit selon Patrick Gibert). </li>
<li>Paternalisme juridique </li>
<li>Paternalisme de santé publique où la santé a remplacé le "salut" etc. </li>
</ul>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
La relation médecin-malade, est-ce la même chose que la relation soignant-soigné?</div>
<div style="text-align: justify;">
Quelle est la différence entre "sympathie" et "empathie". Question de définition qui mérite de citer les auteurs de ces définitions. On lira avec profit Gérard Reach.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Comment penser la différence entre la "demande", le "besoin" et la "satisfaction" possible au plan individuel ou collectif, satisfaction dont l'organisation est régulée par l'action publique?</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
On oppose souvent principe de bienfaisance et principe d'autonomie, on y ajoute avec le "principisme" le principe de non malfaisance et le principe de justice. Y-a-t-il une hiérarchie variable au cours du temps entre les principes et comment est-elle justifiée?</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Comment l'évolution de la société et les coalitions d'intérêt hégémoniques qui s'y affrontent influencent-t-elle la déontologie, les principes éthiques de santé publique?</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Le paternalisme médical disqualifié par le "patient expert" ne risque-t-il pas de faire place à un autre paternalisme, populiste et bureaucratique, fondé sur la défiance, qui feindrait d'émanciper les citoyens en supprimant les corps intermédiaires et en les laissant seuls face à l'état? Peut-il au contraire laisser place à un paternalisme économique qui s'appuierait sur l'asymétrie d'information et les rationalités limitées des agents pour mieux justifier l'inégalité dans la relation entre "principal" et "agent" telle que décrite dans les théories de la firme?</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Ces deux derniers "paternalismes" ne risquent-ils pas alors de s'allier dans une redoutable ingénierie sociale centrale (<a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-Henry-Mintzberg">Mintzberg</a>) des comportements de l'ensemble des "agents" de la santé, au sens le plus large du terme, le bien-être économique et social? (<a href="https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege#TOC-JP-Moatti-et-P-Peretti-Watel">Le principe de prévention: le culte de la santé et ses dérives. Moatti et Peretti-Watel</a>)</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Que reste-t-il alors comme autonomie d'action et de décision au médecin, aux autres soignants, au malade / patient / client / usager, qui forment un microsystème clinique, lorsque la fonction de production de l'action publique et les sous fonctions de production qui lui sont asservies sont à ce point définies d'en haut par un état régulateur qui promeut de surcroît le mythe de la concurrence efficiente? "<a href="https://www.cairn.info/revue-les-tribunes-de-la-sante-2010-2-page-91.htm">L'expert profane</a>" ne devient-il pas le bras armé du management public comme le client est devenu celui de l'actionnaire? Le <a href="http://www.edimark.fr/Front/frontpost/getfiles/22328.pdf">patient ressource</a> ne devient-il pas comme le professionnel de santé la "ressource humaine" d'un processus, d’une fonction de production que ni l'un ni l'autre n'ont en réalité la mission de concevoir?</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
La décision médicale est aujourd'hui artificiellement désenchâssée par la rhétorique gestionnaire du système complexe que forme le couple médecin-patient, ou équipe-patient, avec la régulation, le financement et la production des soins de santé. Le "principisme" (bienfaisance, autonomie, justice et non malfaisance) est intéressant mais conduit à penser la décision médicale hors de son contexte économique, social et politique. Les modèles de relation médecin patient d'Emmanuel et Emmanuel (paternaliste, informatif, participatif et délibératif) et les modèles ultérieurs sont également très intéressants mais là encore déconnectées des facteurs qui influent sur la décision médicale, notamment lorsque le médecin, "opérateur prudentiel" est placé en position "d'agent double", celui de son patient et celui du producteur (institution), du payeur (assurances maladie) et/ou du régulateur (le plus souvent l'Etat). On sait combien ces trois groupes d'acteurs sont effroyablement fragmentés en France et comment cette fragmentation se reproduit en silos au sein même des ARS. Dès lors la critique du paternalisme médical doit être analysée dans le cadre de l’évolution du management public, de l'intégration de la médecine à la pensée de gouvernance entrepreneuriale et des enjeux de contrôle entre régulateur, payeurs et producteurs. Dans cette arène politique, chacun convoque par sa rhétorique propre l'opinion publique et les associations pour le faire adhérer à sa propre vision de la "responsabilité sociale". L'éditorial d'André Grimaldi sur la relation médecin malade dans tous ses états résume bien la question, on lira aussi son article sur l’expert profane et son éditorial sur le patient expert.<br />
<br />
Quelle autonomie a un patient, même soutenu par ses proches, après un accident vasculaire cérébral ou un traumatisme crânien grave pour diriger son parcours quand l'organisation industrielle des filières est soumise à une telle tension de fluidité et que le modèle de l'usine à soins se désengage de tout traitement précoce des problèmes de limitations fonctionnelles, psychosociaux et environnementaux? Aucune! L'ajustement des dépenses de santé et de solidarité aggrave l'abîme que l'Etat a créé entre soins et social, chacun tentant d'externaliser ses coûts et nul ne sait comment faire machine arrière tant les divers groupes d'intérêts qui se sont constitués depuis la création de la grande muraille socio-sanitaire ne veulent surtout pas y toucher. Nous le constatons, nous autres professionnels suivant au long cours ces profils de patients et connaissant les réseaux réels, dès lors que des familles désemparées nous appellent à l'annonce d'une sortie d'hôpital trop rapidement préparée ou lors d'une situation de rupture de soins et de soutien au domicile. On imagine aisément que ceux qui nous contactent ne sont pas ceux aux plus faibles habiletés sociales qui eux ne contactent personne. Ce ne sont pas les nouveaux assistants aux parcours, nouveaux métiers gérés par les ARS et les nouveaux ingénieurs sociaux de la méthode MAIA qui y changeront quoi que ce soit.<br />
<br />
Faire toujours les mêmes erreurs a un coût, et on réduira d'autant les maigres enveloppes de paiement à l'activité et partant les effectifs soignants des services de soins aigus, post-aigus, de ville et médico-sociaux qui faisaient de la coordination, pour créer encore et encore des plateformes d'appui à la coordination et des équipes externes supervisées par les agences et assurances maladie, déconnectées des soins quotidiens. Cela aboutira à dissocier encore davantage dans une folle ingénierie bureaucratique laissée sans pilote politique, soins, coordination et appui à la coordination! Management par les balivernes.</div>
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Il est essentiel de sortir de la confusion conceptuelle entre ce qu’est un « producteur », par exemple un groupe hospitalier, un centre mutualiste ou une chaîne de cliniques d’une part, d’autre part un professionnel de santé, « opérateur prudentiel » même si l’opérateur est parfois aussi producteur et peut se regrouper pour cela avec d'autres opérateurs. L’opérateur prudentiel, au sens où ses pratiques prudentielles (Florent Champy) lui font "appliquer des savoirs abstraits à des cas concrets", est au cœur de la création des compétences fondamentales, de leur combinaison, de leur transmission et des processus clés de l’organisation des soins. Il ne doit être asservi ni aux procédures tayloriennes et mécanistes du producteur/manager qui tente de l'intégrer comme son employé, ni au gouvernement à distance par les indicateurs à courte vue du payeur, ni enfin aux pseudo-marchés artificiels inventés par le régulateur. Une restauration de la confiance permettrait-elle de renouveler le cadre conceptuel d'une relation humaniste et modernisée en conciliant des logiques contradictoires? Comment penser une relation centrée-patient, respectueuse des pratiques prudentielles, centrée non sur des résultats de sortie de système aussi myopes qu’insignifiants mais sur l'<i>outcome</i> qui compte pour les soignants et les patients?</div>
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Si l'on en est arrivé là c'est parce que la gouvernance de la santé ne connaît aujourd'hui que deux modèles: l'organisation machine et l'entreprise divisionnelle (Mintzberg). Ces deux modèles sont particulièrement mal adaptés à l'organisation des soins et plus généralement des organisations professionnelles, elles paralysent progressivement motivations, performances réelles, capitalisation des connaissances et innovation. La démocratisation de l'accès aux données de santé est essentielle, ainsi que la mise en oeuvre de système d'information véritablement fonctionnels en soutien aux parcours, pour peut que le paternalisme juridique et le nouveau marché des données ne paralysent pas toute ouverture au partage des données. La citoyenneté pour les patients comme pour le sprofessionnels suppose d'abord l'accès aux informations pour les décisions qui les concernent.</div>
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L'autonomie des professionnels n'est pas l'absence de régulation, l'absence de contrôle des coûts ni le triomphe du corporatisme tant redouté des jacobins, c'est l'assurance que la régulation professionnelle sera partie prenante et ne sera pas broyée par les deux logiques dénoncés par Mintzberg comme les deux principales clés du brave new world du management public. Selon l'auteur canadien, les organisations coopératives et sans propriétaires pourraient être plus efficaces dans un domaine comme la santé que l'organisation "machine" par les procédures qui intègre par fusion (<i>merger mania</i>) et l'organisation divisionnelle fondée sur les indicateurs de performance qui intègre par la compétition par comparaison d'indicateurs entre unités productives. Ces deux modèles sont fondés sur la défiance et ne peuvent conduire qu'à des résultats médiocres s'agissant de la santé, de l'éducation ou d'autres politiques sociales.</div>
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Selon Hazel Henderson, l'entropie inévitable du modèle de gouvernance entrepreneuriale aujourd'hui dominant en santé publique entraîne une évolution en cul de sac dont les coûts sociaux et commerciaux excèdent les capacités de production de la société. Il en résulte une crise générale de sous optimisation ou chacun tente d'externaliser des coûts pour se les renvoyer les uns aux autres, vers l'environnement ou les générations futures ("<a href="http://197.14.51.10:81/pmb/GESTION2/MANAGEMENT/Pouvoir-et-gouvernement-d-entreprise.pdf">Pourvoir et gouvernement d'entreprise</a>." Henry Mintzberg)</div>
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Cette tendance entropique, impasse de "l'état réseau" comme de "l'état entreprise", quand il ne sait que singer l'organisation divisionnelle (le contrôle s'effectue grâce à des systèmes de mesures de résultats) ou la bureaucratie mécaniste (chacun applique les procédures définies par la technostructure), cette incitation permanente à la lutte entre acteurs qui devraient coopérer et coopéraient mieux avant l'essor du Nouveau Managemnt Public, est bien visible sur le terrain, s'aggrave en contexte de rationnement des soins et rend les parcours de santé toujours plus chaotiques. C'est ce qui explique que malgré tous les efforts coûteux pour créer des mécanismes gestionnaires de coordination, on fait toujours plus de la même chose, l'incoordination des parcours complexes s'aggrave sans cesse comme le constatent tristement les soignants. L'entropie liée à la iatrogenèse managériale va plus vite que les pauvres mesurettes de replâtrage.<br />
<br />
<i><span style="color: blue; font-family: "georgia" , "times new roman" , serif;">"Le choix du patient, de plus en plus, c’est soit d’accepter l’option qui apparaît la meilleur marché, soit de payer soi-même."<a href="http://www.revmed.ch/RMS/2013/RMS-N-397/Les-dessous-de-la-revolution-du-patient">Bertrand Kiefer</a></span></i><br />
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<span style="background-color: yellow;">Webographie</span></h4>
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<b>Voici les articles remarquables de deux diabétologues sur la question suivis de quelque autres articles édifiants:</b></div>
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<b><br /></b></div>
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<b>1. <a href="http://www.edimark.fr/Front/frontpost/getfiles/22728.pdf">La relation médecin / malade dans tous ses états. André Grimaldi</a>. (La Lettre du Neurologue • Vol. XIX - no4 - avril 2015)</b></div>
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<b><br /></b></div>
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<b>Voir aussi <a href="https://www.cairn.info/revue-les-tribunes-de-la-sante-2010-2-page-91.htm">Les différents habits de l’« expert profane » par André Grimaldi</a> et <a href="http://www.edimark.fr/Front/frontpost/getfiles/22328.pdf">Patient expert ou patient ressource ?</a></b></div>
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<b><br /></b></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>2. <a href="http://www.ipcem.org/JOURNEES/RES2013/PDF/Gerard_Reach.pdf">Autonomie du patient et relation médecin-patient. Gérard Reach</a>.</b></div>
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<b>(Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2013 - Vol. 7 - N°4)</b><br />
<b><br /></b>
<b>3. <a href="http://www.revmed.ch/RMS/2013/RMS-N-397/Les-dessous-de-la-revolution-du-patient">Les dessous de la révolution du patient. Bertrand Kiefer Revue médicale suisse</a></b></div>
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<b><br /></b></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>4. <a href="http://d.umn.edu/~jfitzake/Lectures/MedSchool/GIMWeb2003/CML/Emanuel%20and%20Emanuel%20JAMA%201992.pdf">Four models of the clinician-patient relationship</a></b></div>
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<b><br /></b></div>
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<b>5. <a href="http://gup.ub.gu.se/records/fulltext/92378.pdf">Shared Decision Making, Paternalism and Patient Choice Lars Sandman & Christian Munthe</a></b></div>
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<b><br /></b></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>et <a href="https://www.researchgate.net/profile/Christian_Munthe/publication/51518428_Person_Centred_Care_and_Shared_Decision_Making_Implications_for_Ethics_Public_Health_and_Research/links/542bd54f0cf29bbc126aa9df.pdf">Person Centred Care and Shared Decision Making: Implications for Ethics, Public Healthand Research</a></b></div>
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<b><br /></b></div>
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<b>6. <a href="https://www.cairn.info/revue-raisons-politiques-2003-3-page-59.htm">Comment peut-on être paternaliste ? Confiance et consentement dans la relation médecin-patient par Alexandre Jaunait</a></b></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>Presses de Sciences Po (P.F.N.S.P.) | « Raisons politiques » 2003/3 no 11 | pages 59 à 79</b></div>
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<b><br /></b></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>7. <a href="http://www.cairn.info.sci-hub.cc/load_pdf_do_not_index.php?ID_ARTICLE=RAI_044_0041">Le paternalisme peut-il être doux?</a> (outline) Christophe Béal Presses de Sciences Po (P.F.N.S.P.) | « Raisons politiques » 2011/4 n° 44</b></div>
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<b><br /></b></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>8. <a href="https://www.cairn.info/revue-raisons-politiques-2011-4-page-5.htm">Le paternalisme, maladie sénile du libéralisme ? parJean-Marie Donegani</a> Raisons politiques 2011/4 (n° 44)</b></div>
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<b><br /></b></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>9. <a href="http://www.cairn.info/article.php?ID_ARTICLE=RAI_044_0015">Comment un État libéral peut-il être à la fois neutre et paternaliste ? par Roberto Merrill</a></b><br />
<br />
<b>10. <a href="http://www.ccnpps.ca/docs/2015_JASP_Paternalisme2pg_fr.pdf">Paternalisme(s), biais cognitifs et politiques publiques favorables à la santé JASP – Faut-il protéger les gens contre eux-mêmes? 9 décembre 2015</a></b></div>
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<b><br /></b></div>
<h3 style="text-align: justify;">
<span style="background-color: yellow;">Voir aussi:</span></h3>
<b><a href="http://www.bmj.com/content/346/bmj.f2614">Let the patient revolution begin. Tessa Richards et al. BMJ 2013; 346</a></b><br />
<div>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<b><a href="https://www.cairn.info/revue-cahiers-de-psychologie-clinique-2007-1-page-49.htm">Une réflexion sur le statut émotionnel du soignant</a>. Marie Delhaye, Françoise Lotstra. Cahiers de psychologie clinique 2007/1 no 28 pages 49 à 59</b></div>
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<b><br /></b></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="http://aes-france.org/IMG/pdf/AES__S-Rameix.pdf"><b>La relation médecin-patient : enjeux moraux et politiques. Suzanne Rameix.Maître de Conférences, Éthique médicale, CHU Henri Mondor-Créteil</b></a></div>
<div style="text-align: justify;">
<b><br /></b></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="http://www.raison-publique.fr/article659.html"><b>Principe d’autonomie et vulnérabilité en droit de la santé samedi 9 novembre 2013, par Denis Berthiau</b></a></div>
<div style="text-align: justify;">
<b><br /></b></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="http://www.implications-philosophiques.org/actualite/une/la-decision-medicale-lautonomie-du-medecin-et-lautonomie-du-patient-1/"><b>La décision médicale : l’autonomie du médecin et l’autonomie du patient (1)</b></a></div>
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<b><br /></b></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="http://www.implications-philosophiques.org/actualite/une/la-decision-medicale-lautonomie-du-medecin-et-lautonomie-du-patient-2/"><b>La décision médicale : l’autonomie du médecin et l’autonomie du patient (2)</b></a></div>
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<b><br /></b></div>
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<b><br /></b></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="http://www.ccnpps.ca/120/Publications.ccnpps?id_article=1516"><b>Le « principisme » et les cadres de référence en matière d'éthique en santé publique</b></a></div>
<div style="text-align: justify;">
<b><br /></b></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="http://www.ccnpps.ca/docs/JASPnov2010_RMasse_FR.pdf"><b>Théories éthiques, principisme et éthique de la discussion en santé publique RAYMOND MASSÉ Université Laval Québec, Canada</b></a></div>
<div style="text-align: justify;">
<b><br /></b></div>
<div style="text-align: justify;">
<b><a href="http://www.ccnpps.ca/docs/ModeleEtapesPolPubliques_FR.pdf">Les modèles de politiques publiques et leur utilité en santé publique : le modèle des étapes</a></b><br />
<h4>
<a href="https://hbr.org/1996/05/managing-government-governing-management">Managing Government, Governing Management Henry Mintzberg</a> en ligne</h4>
<h4>
<b><a href="http://197.14.51.10:81/pmb/GESTION2/MANAGEMENT/Pouvoir-et-gouvernement-d-entreprise.pdf">Pourvoir et gouvernement d'entreprise. Henry Mintzberg</a> en ligne</b></h4>
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Jean-Pascal DEVAILLYhttp://www.blogger.com/profile/05762960540386610252noreply@blogger.com0