Concurrence par comparaison, surconsommation, insuffisance de soins et maltraitance institutionnelle
"Notre ennemi, tout comme nous, utilise sa moralité pour resserrer l'ouverture de sa conscience et ignorer son appétit de pouvoir." Hans Morgenthau
Penchons nous aujourd'hui sur la notion pertinence des actes et des hospitalisation à la suite de l'appel de la FHF à la pertinence des actes médicaux. Il s'agit également des séjours hospitaliers en aigu, en SSR avec le prochain chantier de la HAS dans ce champ, et au delà dans tout secteur de prise en charge.
«Chacun doit réfléchir à ses pratiques au quotidien»
La "pertinence" correspond à une mission théorique, prescrite, de l'hôpital qu'il s'agisse de soins aigus, de SSR ou autre mode de prise en charge. Elle est évaluée par des grilles type AEPf. La T2A et le paiement à la performance (P4P) présentent le risque majeur d'actes ou séjours produits pour la survie économique de son activité (T2A) ou par intérêt calculateur et égoïste selon le modèle officiel de "l'idiot rationnel" dénoncé par Amartya Sen. Il reste néanmoins vrai que le médecin "qui a faim" est un médecin dangereux. Ainsi la "bureaucratie libérale" (New Public Management) pousse par son culte immodéré de la concurrence par comparaison le médecin hospitalier vers les mêmes risques de comportements opportunistes que ceux qui sont reprochés aux médecins libéraux par ceux-là même qui condamnent le paiement à l'acte. Ce n'est pas le moindre des paradoxes du NMP à la française.
La "justification" correspond aux causes réelles de l'hospitalisation (admission et durée) c'est à dire que toute sortie ou alternative entraînerait pour le patient une perte de chance inacceptable (mais du point de vue de qui et avec quelle autonomie pour le décider?).
Voir résultats et critique de l'enquête Sanesco DGOS (rapport du 11 aout 2011) pour l'évaluation des inadéquations hospitalières
Didier Castiel (économie de la santé, Bobigny) a bien montré que la T2A entraîne un raccourcissement des hospitalisations « justifiées » par la complexité des cas non captée par les tarifs, dont la durée se rapproche alors de la durée de séjour des prises en charge standard, sans complexité médicale et sociale associée. Qu'en conclure alors sur la qualité des soins? Que la T2A est « vertueuse » en terme de réorganisation ou qu’elle conduit à mettre les gens dehors sans organiser les sorties en termes de soins et d’accompagnement sur le lieu de vie?
La problème reste entier: la fragmentation socio-sanitaire française qui contraint toute la régulation descendante des hôpitaux par la fragmentation des enveloppes financières (cf. Didier Castiel , Guy Baillon Odier et Escaffre quant aux effets des lois de 1970 et 1975 sur la définition des missions de l'hôpital). Ceci contraint à penser en filières linéaires et hospitalo-centrées quand les maladies chroniques et la transition épidémiologique obligeraient à penser les parcours de soins et leur intégration de manière cyclique et centrée sur le lieu de vie. (voir schéma de l'enquête DGOS Sanesco).
La T2A a des effets pervers majeurs, comme tous les systèmes de paiement dits prospectifs ou ex ante (dotation globale, prix de journée, acte etc.), et implique pour les éviter des éléments de régulation puissants associant les parties prenantes. Hélas, elle a été appliquée en France par des idéologues de "l'énarchie de santé publique" (expression de Debré et Even à propose de l'AFSSAPS) et de la corporate governance, sans presque aucun garde-fou. Sans parler de l’ubuesque convergence tarifaire, que ce soit entre public et privé, entre USLD et EHPAD pour les personnes âgées etc.
Les effets pervers les mieux connus de la T2A et abondamment publiés sont expliquée par la « théorie de l'agence » dans le cadre de l'asymétrie d'information et de l'incomplétude des contrats entre le « principal » et « l'agent »:
1 Après signature des contrats:
- sélection de patients les moins coûteux et à durée de séjour prévisible,
- segmentation des séjours, y compris par prise de contrôle des SSR
- surcodage,
- transferts de soins et de charges vers l'aval
- baisse de la qualité des soins non visible aux indicateurs officiels,
2 Avant signature des contrats:
- sélection adverse : quand un établissement ne contractualise pas avec l'agence sur certaines prise en charges jugées trop risquées, notamment financièrement
En théorie la puissance publique peut tenter de mettre en place des mécanismes compensateurs et garde-fous à la T2A, comme des conditions techniques de fonctionnement et des "ratios" respectant l'état de l'art (en SSR, aujourd'hui variable d'ajustement privilégiée par exemple), mais en période de crise des dépenses publiques elle n'a aucun intérêt à le faire. Le rôle du méso-management (agences régionales et directions) est de rendre invisibles et de rationaliser par la propagande managériale les contraintes macro-économiques. Il lui faut donc:
- laisser croire que ce faux marché interne a des effets vertueux alors que les tarifs sont falsifiés par la fermeture de l'enveloppe Ondam qui englobe tous les compartiments adjoints (médicaments onéreux, MIGAC etc.). Normalement, selon le modèle de Fetter, les tarifs correspondent à des moyennes de coûts pour des groupes supposés cliniquement homogènes et iso-coûts, mais qui selon Kervasdoué prennent une moyenne pour une norme. Cette norme ne dit rien de la qualité moyenne des prises en charge évaluées dans l'échelle de coûts. Mais ce n'est déjà plus le modèle puisque l'enveloppe est fermée et que "l'Ondam technique" est la dernière trouvaille de la dissimulation du rationnement.
- déréguler les conditions techniques de fonctionnement pour obtenir le maximum de puissance de restructuration dans les pseudo-marchés induits par la T2A
- systématiser le transfert des choix tragiques que n'assument pas les politiques vers les opérateurs et en faisant du médecin un "agent double" (agent à la fois du patient et du directeur qui ont des intérêts divergents)
- mettre en place une fausse "qualité" comme avatar du management, laissant croire qu'après avoir transformé les acteurs en idiots rationnels et calculateurs qui n'ont aucun intérêt à coopérer, on va pouvoir les surveiller et les forcer à travailler en réseau par des mécanismes de certification gestionnaire. L'ANAP a rapidement substitué le terme de qualité au terme de productivité, mal reçu par les équipes soignantes (Nicolas Belorgey, "l'hôpital sous pression"). La recette: transformer tout problème de moyens en problème d'organisation.
La FHF, en l’occurrence un peu anosognosique dans son analyse de la France (méconnaissance de sa propre pathologie) , doit bien réaliser que la "médecine froide, mécanique et sans humanité" n'est pas réservée au système anglais, tout comme ne l'est pas non plus la "sous consommation de soin". Cet effondrement de la médecine à visage humain et de l'accès aux soins s'est déjà largement répandu dans l'hexagone et est bien en grande partie, comme le suggère la FHF, lié à un modèle d'EBM industrielle et managérialiste à laquelle elle appelle pourtant clairement: "Il y a encore trop peu de référentiels qui, sur la base d'études scientifiques incontestées, indiquent aux médecins quels actes prescrire dans quels cas". La médecine étant un art à la recherche de raison vraie (une tekné selon Aristote), personne ne peut être contre la recherche de preuves en médecine, mais dès lors que celle-ci est pilotée par l'Etat et par la seule logique du risque financier au détriment des partie prenantes, professionnels et usagers, ce modèle aboutit à la catastrophe sanitaire que nous commençons à entrevoir en ville, dans nos hôpitaux et autres établissements de soins sans oublier le secteur médico-social.
Mettre ainsi l’accent sur l’oversuse (surconsommation) en oubliant trop systématiquement le misuse (utilisation inappropriée) et l’underuse (insuffisance des soins) ne décrit pas l'état de notre système de soins.
Le misuse est lié à l'utilisation de traitements pour lesquels le bénéfice est peut-être inférieur aux risques. Il est connu par exemple pour les personnes âgées à la vie en maison de retraite, en cas de polypathologie et de polymédication.
L'underuse est lié à une organisation trop fragmentée, aux pressions gestionnaires croissantes sur le financement des soins de ville, des établissements de soins et du secteur médico-social. Nous avons décrit plus haut les mécanismes d'agence qui tendent selon cette même théorie économique à faire de notre système de soins un marché des voitures d'occasion pourries ("the market of lemons") d'Akerlov, victime de la spirale de la défiance entre contractants. C'est enfin enfin à l'abandon du principe d'une protection sociale solidaire, respectueuse d'un bouclier de service public et d'un panier de soins sans reste à charge pour les patients.
Les médicaments sont loin d'être seuls en cause. Pensons à l'effondrement des soins de nursing (toilette, alimentation, sortir du lit, être mis au fauteuil, aidé à faire quelque pas) et de rééducation pour des patients hospitalisés de plus en plus porteurs à l'entrée comme à la sortie de limitations fonctionnelles si peu captées par notre PMSI. Pensons aussi aux désert médicaux mais aussi paramédicaux. Paule Bourret ("prendre soin du travail" chez Seli Arslan) a montré comment les indicateurs officiels organisent l'invisibilité croissante du travail réel et comment l'ignorance de la qualité des soins du point de vue des médico-soignants les désespère quand cette qualité invisible sert de variable d'ajustement aux "réformateurs". Le défaut de soins de rééducation fait partie de la définition européenne de la maltraitance. La dérégulation ubuesque et sous enveloppe fermée des ratios de rééducateurs en soins aigus, en SSR et en soins de longue durée n'en est pas le moindre exemple. Nous avons déjà évoqué les gaps liés à l'incoordination médico-sociale précoce dans les hôpitaux où par construction l'admission et le séjour sont analysés comme médicaux alors que les déterminants réels en sont médicaux et sociaux. Combien de superbes interventions chirurgicales sont ainsi gâchées par cette incurie (ou doit-on dire "incarie" au sens du "care" qui devrait rester associé au cure).
Insistons sur la qualité invisible du travail réel. Dans la spirale du contrôle, des procédures et du reporting imposée par les réformateurs, tout ce qui n'est pas quantifiable ne peut être retenu comme indicateur prescriptif. Chacun peut en faire l'expérience quand un de ses proches est hospitalisé. La solitude et la détresse croissantes des patients face au délais de réponse aux appels ne cessent de s'aggraver. En cas de handicap, quelque soit l'âge, la disponibilité des soignants aux appels est essentielle, pour se mouvoir en cas d'inconfort, en cas d'urgence pour uriner ou aller à la selle, si l'on a soif, si l'on mal et osera-t-on encore évoquer que l'humanisme soignant ne se conçoit pas sans prendre le temps de l'échange qui maintient la vie sociale, qui apaise souvent la douleur morale et l'isolement.
Pour conclure, si l'overuse est bien à condamner et à réduire, comment oublier que la non pertinence des hospitalisations et des actes est plus que jamais induite par ce système hobbesien, cette manipulation d'incitations pour "idiots rationnels" égoïstes et calculateurs tels que les voient les économistes de santé. Cette guerre de tous contre tous avec ses injonctions paradoxales qu'on s'est acharné à créer dans le culte de la concurrence par comparaison (yardstick competition) est tout droit sortie des fantasmes de l'École de Chicago et du nouvel Etat industriel, en ignorant de façon systématique les défauts de soins et la dysorganisation que cette régulation absurde a induit.
Voilà qui n'est pas la moindre des contradictions des pompiers pyromanes.
Le misuse est lié à l'utilisation de traitements pour lesquels le bénéfice est peut-être inférieur aux risques. Il est connu par exemple pour les personnes âgées à la vie en maison de retraite, en cas de polypathologie et de polymédication.
L'underuse est lié à une organisation trop fragmentée, aux pressions gestionnaires croissantes sur le financement des soins de ville, des établissements de soins et du secteur médico-social. Nous avons décrit plus haut les mécanismes d'agence qui tendent selon cette même théorie économique à faire de notre système de soins un marché des voitures d'occasion pourries ("the market of lemons") d'Akerlov, victime de la spirale de la défiance entre contractants. C'est enfin enfin à l'abandon du principe d'une protection sociale solidaire, respectueuse d'un bouclier de service public et d'un panier de soins sans reste à charge pour les patients.
Les médicaments sont loin d'être seuls en cause. Pensons à l'effondrement des soins de nursing (toilette, alimentation, sortir du lit, être mis au fauteuil, aidé à faire quelque pas) et de rééducation pour des patients hospitalisés de plus en plus porteurs à l'entrée comme à la sortie de limitations fonctionnelles si peu captées par notre PMSI. Pensons aussi aux désert médicaux mais aussi paramédicaux. Paule Bourret ("prendre soin du travail" chez Seli Arslan) a montré comment les indicateurs officiels organisent l'invisibilité croissante du travail réel et comment l'ignorance de la qualité des soins du point de vue des médico-soignants les désespère quand cette qualité invisible sert de variable d'ajustement aux "réformateurs". Le défaut de soins de rééducation fait partie de la définition européenne de la maltraitance. La dérégulation ubuesque et sous enveloppe fermée des ratios de rééducateurs en soins aigus, en SSR et en soins de longue durée n'en est pas le moindre exemple. Nous avons déjà évoqué les gaps liés à l'incoordination médico-sociale précoce dans les hôpitaux où par construction l'admission et le séjour sont analysés comme médicaux alors que les déterminants réels en sont médicaux et sociaux. Combien de superbes interventions chirurgicales sont ainsi gâchées par cette incurie (ou doit-on dire "incarie" au sens du "care" qui devrait rester associé au cure).
Insistons sur la qualité invisible du travail réel. Dans la spirale du contrôle, des procédures et du reporting imposée par les réformateurs, tout ce qui n'est pas quantifiable ne peut être retenu comme indicateur prescriptif. Chacun peut en faire l'expérience quand un de ses proches est hospitalisé. La solitude et la détresse croissantes des patients face au délais de réponse aux appels ne cessent de s'aggraver. En cas de handicap, quelque soit l'âge, la disponibilité des soignants aux appels est essentielle, pour se mouvoir en cas d'inconfort, en cas d'urgence pour uriner ou aller à la selle, si l'on a soif, si l'on mal et osera-t-on encore évoquer que l'humanisme soignant ne se conçoit pas sans prendre le temps de l'échange qui maintient la vie sociale, qui apaise souvent la douleur morale et l'isolement.
Pour conclure, si l'overuse est bien à condamner et à réduire, comment oublier que la non pertinence des hospitalisations et des actes est plus que jamais induite par ce système hobbesien, cette manipulation d'incitations pour "idiots rationnels" égoïstes et calculateurs tels que les voient les économistes de santé. Cette guerre de tous contre tous avec ses injonctions paradoxales qu'on s'est acharné à créer dans le culte de la concurrence par comparaison (yardstick competition) est tout droit sortie des fantasmes de l'École de Chicago et du nouvel Etat industriel, en ignorant de façon systématique les défauts de soins et la dysorganisation que cette régulation absurde a induit.
Voilà qui n'est pas la moindre des contradictions des pompiers pyromanes.
Schéma de la relation d'agence: diapo 1 d'après Marie Houssel; diapo 2 d'après Didier Castiel
Pour sortir le travail réel de son invisibilité chez Seli Arslan
http://www.afitch-or.asso.fr/
http://www.ansfc.com/abstract-
La mise en disparition du travail et ses effets pathologiques et sociaux par Philippe Zarifian, professeur des universités en sociologie
http://www.lemonde.fr/idees/
Albert Ogien, Sandra Laugier, Pourquoi désobéir en démocratie ?
http://lectures.revues.org/
Le travail sans qualités Richard Sennett
http://www.alternatives-
Le travail sans qualité. Les conséquences humaines de la flexibilité de Richard Sennett, Paris, Albin Michel, 2000, 223 p.
http://www.erudit.org/revue/
Richard Sennett : la vie et le travail sans qualités Pierre ANSAY
Docteur en philosophie, Pierre Ansay est l’auteur de nombreux ouvrages, dont "Le capitalisme dans la vie quotidienne", "L’Homme résistant", "Le désir automobile", "Le dictionnaire des solidarités" (...)
http://politique.eu.org/spip.
"The Market for "Lemons" : Quality Uncertainty and the Market Mechanism" http://www.riekert-online.de/riekert-online/Transfer/0-154.pdf
La force de l'article d'Akerlof est de permettre d'analyser comment ce type de phénomènes peut se produire du fait de certaines erreurs persistantes dans la régulation du système de santé.
http://politique.eu.org/spip.
"The Market for "Lemons" : Quality Uncertainty and the Market Mechanism" http://www.riekert-online.de/riekert-online/Transfer/0-154.pdf
"The Market for 'Lemons' : Quality Uncertainty and the Market Mechanism" est un article de théorie économique de George Akerlof écrit en 1970 établissant les bases de la théorie de la sélection adverse. Professeur à l'université de Californie à Berkeley, Akerlof a été récompensé du « prix Nobel d'économie » en compagnie de Michael Spence et Joseph Stiglitz 2001 pour ses recherches sur l'asymétrie d'information dont cet article est un des points de départ.
Akerlof prend l'exemple des voitures d'occasion pour démontrer comment une asymétrie d'information en faveur du vendeur d'un bien, en l'occurrence le vendeur en sait plus que l'acheteur sur la qualité du bien qu'il vend, peut conduire à la réduction du nombre de transactions ou à la disparition du marché, même dans des conditions par ailleurs concurrentielles. L'acheteur de sait pas si le vendeur lui propose un "tacot" (lemon) où une voiture en bonne état. Un vendeur ne connait pas non plus la qualité de ce que les autres proposent (problème de signal). Dans une relation d'agence, le problème de "signal" peut être traité par la "certification" qui vise à réduire l'incertitude sur la qualité. Mais celle-ci peut reposer là encore soit sur un contrôle externe prédominant dans un modèle de régulation bureaucratique (voire pire sous forme de palmarès publics encouragés par l'Etat), soit reposer beaucoup plus largement sur l'autorégulation professionnelle (collèges professionnels).
Akerlof prend l'exemple des voitures d'occasion pour démontrer comment une asymétrie d'information en faveur du vendeur d'un bien, en l'occurrence le vendeur en sait plus que l'acheteur sur la qualité du bien qu'il vend, peut conduire à la réduction du nombre de transactions ou à la disparition du marché, même dans des conditions par ailleurs concurrentielles. L'acheteur de sait pas si le vendeur lui propose un "tacot" (lemon) où une voiture en bonne état. Un vendeur ne connait pas non plus la qualité de ce que les autres proposent (problème de signal). Dans une relation d'agence, le problème de "signal" peut être traité par la "certification" qui vise à réduire l'incertitude sur la qualité. Mais celle-ci peut reposer là encore soit sur un contrôle externe prédominant dans un modèle de régulation bureaucratique (voire pire sous forme de palmarès publics encouragés par l'Etat), soit reposer beaucoup plus largement sur l'autorégulation professionnelle (collèges professionnels).
La force de l'article d'Akerlof est de permettre d'analyser comment ce type de phénomènes peut se produire du fait de certaines erreurs persistantes dans la régulation du système de santé.
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