Retrouver le sens du soin, entre clinique et économie

Voici le lien vers un article sur le financement de la psychiatrie hospitalière, à confronter au financement des SSR (Cliquer ici). Dans la partie analytique et diagnostique, les questions soulevées sur les dimensions de l'activité et les dotations populationnelles sont assez similaires. Même si le traitement proposé n’échappe pas à la tarte à la crème du « financement au parcours », aujourd'hui encore une chimère d’Olivier Véran, entre super-T2A et utopie, les réflexions sur la dotation globale et les nouveaux compartiments sont précieuses.

Je partage la conclusion de l’article : pour la survie à court terme, codez bien même si c'est insignifiant, et regardez vos casemix avant tout projet, même s'ils sont très mal conçus.

J'ai fini par adopter la position d'André Grimaldi: il faut refuser une T2A dans sa version incitative, celle de la concurrence encadrée et d’une régulation et pseudo-marchande (managed competition). Cette T2A là rend malheureux les soignants et est désastreuse pour les patients. Il nous faut promouvoir une dotation modulée à l'activité. Contrairement à ce que disent certains managers de santé, ce n'est pas la même chose :

Il faut certes la meilleure description possible des activités homogènes ce qui est plus une perspective comptable que marchande, mais nos classifications sont parmi les plus inconsistantes du monde, notamment parce qu'elles restent fondées sur un modèle de production de "l'usine à soins" purement curative. Il nous faut questionner les mythes de la mise en gestion de la santé et l'immobilisme cloisonné des tutelles, surtout entre soins et services sociaux.
L'incapacité des classifications à capter correctement les dimensions pathologiques, fonctionnelles et socio-environnementales des hospitalisations est conditionnée par le modèle de production de groupes homogènes qui peu évolué depuis Fetter. Ces insuffisances majeures impliquent des compartiments correcteurs nombreux et importants, au risque de "troubles du compartiment" qui relèvent de la psychiatrie (Cliquer ici).
Un financement lié aux missions de service public et à l'aménagement du territoire ne peut compter sur la main invisible des pseudos marchés et reste indispensable. Par leurs défaillances ces quasi-marchés sous enveloppe fermées - n'est-ce pas un non-sens pour un économiste libéral? - vont continuer à créer des déserts, des zones sous denses pour certaine activités non rentables et des inégalités de santé inacceptables que nous voyons de plus en plus au quotidien.

Le financement des SSR va être un enjeu clé de l'année, dans un contexte où les décrets n'auront toujours pas défini d'activités homogènes au plan clinique et économique, avec des conditions de fonctionnement ultra-lissantes et toujours sans modèle économique viable, surtout pour des activités à forte densité de main d'œuvre, dont les coûts ne peuvent être correctement captés. L'échec de la segmentation en activités homogènes des ex moyens séjours reste la cause première de l'impossibilité d'une classification à visée tarifaire consistante en SSR (demain les SMR). Reste pour les tutelles déboussolées à maintenir une DAF relookée en « dotation populationnelle » qui en gardera tous les défauts, ou pire, et toujours sans cadre conceptuel cohérent et partagé des "besoins de santé".

Le chemin de dépendance de cet échec répété de la classification en SSR est marqué successivement

1/ par le verrouillage de la comptabilité analytique hospitalière (CAH) qui ne reconnaît pas - superbe isolement français - la réadaptation comme activité clinique . Cela ne concerne pas seulement ma discipline mais aussi la gériatrie et la psychiatrie et, plus largement, pour tous les secteurs d'activités, en ville, en établissements de soins et dans le secteur médico-social,

2/ le PMSI SSR frappé d'immobilisme depuis plus de 20 ans,

3/ la segmentation des autorisations par pathologies en 2008, maintenue en 2021 dans les décrets qui vont être publiés et qui ne permettra pas de lien entre autorisations et financement

4/ la volonté (politique ou technocratique?) de prendre des séjours effroyablement inhomogènes comme unité de groupage, à partir de statistiques qui prennent des moyennes pour des normes.

Une stratégie de santé, ce n'est pas 4 ou 5 priorités pour 5 ans définies au gré des fléchages politico-médiatiques du moment.

Sources

Réforme du financement de la psychiatrie hospitalière

Les troubles du compartiment du gouvernement : après la T2A, voici la T2C-psy

Réforme du financement de la psychiatrie hospitalière : diaporama ARS Haut de France, octobre 2020

Organisation et financement des SSR et de la réadaptation : cadre conceptuel et comparaisons internationales

SSR : quels outils de description fine pour porter le financement de demain ?

Brève histoire de l’impasse de l’organisation et du financement des SSR : l’impossible lien entre autorisations et financement

1970 et 1975 : séparation des soins et du secteur de l’action sociale et médicosociale, les soins seront déconcentrés et l’action sociale décentralisée. La réadaptation ne fait pas partie des priorités des politiques du handicap, dont la définition devient sociale et collective*. La réadaptation sera désormais confondue avec les moyens séjour puis les SSR.

1982 Création du PMSI à partir d’une fonction de production purement curative des soins hospitaliers (projet d’importation/adaptation des DRG de Fetter)

1991 Création des SSR à partir d’une nomenclature exubérante des « moyens séjours » représentant aujourd’hui 25% des lits hospitaliers français, une des proportions les plus élevées des pays de l’OCDE, contrastant avec l’effondrement des Soins de longue durée en France. Absence de stratégie de réadaptation.

1996 Généralisation du PMSI et implémentation du PMSI-SSR ; l’évaluation de la fonction est minimale, le potentiel de réadaptation et les facteurs socio-environnementaux ne sont pas pris en compte. Il est impossible de distinguer les fonctions de poursuite de soins curatifs, de soins réadaptation et de transition en SSR (Rapport de la Cour des comptes 2012).

1997 Comptabilité analytique hospitalière (CAH): la rééducation-réadaptation est abordée comme sections d’analyse médico-techniques dont les coûts sont déversés sur les activités cliniques principales ; en aigu comme en SSR

1998 Première classification PMSI-SSR en groupes homogènes de journées

2000 Classification internationale des comptes de la santé (ICHA): une nomenclature fonctionnelle internationale complète la classification des prestataires.

2005 Utilisation du PMSI dans la tarification à l’activité en MCO

2008 Segmentation institutionnelle des SSR, suppression de la distinction entre soins de suite et réadaptation, peu modifiée en 2021 (nouveaux décrets attendus)

2012 et ensuite : pas d’intégration des nomenclatures internationales au PMSI ni à la CAH (CIF, ICHA, ICHI…), en dehors de la CIM, aboutissant à l’inconsistance du système d’information et à l’impasse actuelle de la classification tarifaire.

2021 : les nouveaux décrets relatifs aux autorisations ne permettront pas de spécifier les fonctions d’un ensemble aussi hétérogène que les SSR français. L’absence de lien entre autorisations et financement[J1] explique l’impasse de la classification.

Sans possibilité de décrire des activités homogènes au plan clinique et économique il est impossible de décrire des séjours homogènes

*La France, du fait de la fragmentation institutionnelle, financière et culturelle qui sépare les soins de santé des politiques du handicap tombe ainsi sous le coup des critiques de l'OMS relatives aux pays qui n'ont pas identifié de stratégie de réadaptation "De multiples facteurs contribuent au fait que les besoins en réadaptation ne sont pas satisfaits, notamment :

le manque de financement, de plans et de politiques au niveau national car la réadaptation ne fait pas partie des priorités ;
le manque de services de réadaptation en dehors des zones urbaines et les longs délais d’attente ;
les dépenses élevées à la charge des patients et l’absence ou l’insuffisance des moyens de financement ;
le manque de professionnels compétents, avec moins de 10 praticiens qualifiés pour 1 million d’habitants dans beaucoup de pays à revenu faible ou intermédiaire ;
le manque de ressources, notamment de technologies d’assistance, d’équipements et de consommables ;
le manque d’études et de données sur la réadaptation ;
l’inefficacité ou la sous-utilisation des voies d’orientation des patients vers les services de réadaptation."

Appel à l'action Réadaptation 2030

Réadaptation 2030: un appel à l'action sur le site de l'OMS

Définition de la réadaptation sur le site de l'OMS

Convention relative aux droits des personnes handicapées