A travers les lunettes de Mintzberg

Dynamiques de différenciation et d’intégration en réadaptation
A travers les lunettes de Mintzberg

"Un chameau est un cheval qui a été conçu par un comité." Winston Churchill

La différenciation en médecine a souvent mauvaise presse. Elle est accusée de favoriser un fonctionnement en « tuyaux d’orgue », le plus souvent selon les disciplines médicales, par organe, pathologie ou fonction, et qui nuit à la prise en charge globale du patient. Pour autant les tensions entre différentiation et intégration en médecine relèvent des mêmes paradoxes que dans toute organisation. La rationalité issue des savoirs procéduraux, guidée par l’efficacité thérapeutique du « cure » doit s’articuler au souci de la finalité de la prise en charge pour le patient le « care »[1]. La solution réside alors dans l’efficacité des mécanismes de liaison, non dans une uniformisation gestionnaire issue des bureaux des méthodes du Nouveau Management Public. On ne peut guère espérer résoudre les problèmes de fragmentation en « déspécialisant » les structures au détriment des savoirs contextualisés des cliniciens, en concevant des filières trop exclusivement verticales, en « flux poussés » de l’amont vers l’aval. Celles-ci sont vouées par nature à un échec cuisant face aux mécanismes de la concurrence encadrée, qui entraînent la stagnation des malades "non rentables", avec les pertes de chances que cela implique, dans ce "leurre marchand" institué par la tarification à l'activité (T2A).

La dynamique du cure, l’efficacité thérapeutique à vue de clinicien, est orientée par l’évolution des technologies et des procédés de travail tandis que celle du care l’est par la transition épidémiologique, les contraintes économiques et l’environnement qui pèsent sur l’ensemble du réseau de soin (Glouberman, Mintzberg). Si toute structure de soin post-aigu doit pouvoir fournir les prestations de réadaptation requises, l’intégration ne doit pas, comme dans les décrets français relatifs aux conditions d'implantation et aux conditions techniques de fonctionnement des Soins de Suite et de Réadaptation d’avril 2008, être seulement guidée par des considérations de flux de l’amont vers l’aval au détriment des dynamiques propres de spécialisation du secteur post-aigu. Le secteur français des activités de "rééducation fonctionnelle" correspondant aux USA aux "Inpatient Rehabilitation Facilities" et au Canada aux structures de "réadaptation des déficiences physiques" a purement et simplement été supprimé et l'on commence à en mesurer dans les restructurations actuelles les conséquences en terme d’accessibilité effective aux soins de réadaptation. Ce choix faisait suite à celui d'un système de classification prévoyant une tarification unique pour le champ si polymorphe du secteur post-aigu en France, les SSR. Ce système à la journée pondérée, par "groupe homogène de journée", le PMSI-SSR*, est fondé sur l'adaptation des ressource utilization groups des longs séjours américains. Il n'est pas conçu pour prendre en en compte les logiques cliniques qui président aux programmes de réadaptation. Chaque secteur, dans une filière intégrée de Porter[2], a une dynamique spécifique de spécialisation. Selon Mintzberg**, il est essentiel de comprendre que dans les organisations professionnelles comme l’hôpital ou l’université, les unités sont toujours différenciées à la fois par « fonction » (regroupement des spécialistes en fonction de leurs compétences, aptitudes et méthodes de travail) et par « marché » (groupes « homogènes » de patients bénéficiant des mêmes programmes de soins)[3]. Cette équivalence entre structure par fonction et structure par marché devrait permettre d’éviter un certain nombre d’erreurs dans la planification stratégique. Mintzberg pose d’emblée la question du paradoxe de la clinique, qui est de gérer la singularité à grande échelle. Il y répond ainsi :

"..traiter chaque cas comme un cas unique imposant une analyse complète exigerait d'énormes ressources...le processus de classement ne nie pas qu'il existe de l'incertitude dans le traitement du client: c'est même pour faire face à cette incertitude que le professionnel a besoin d'une latitude considérable dans son travail."

Ainsi, pour les structures de réadaptation médicale en post-aigu, la diversification doit assurer une couverture géographique des territoires en même temps qu’une graduation des niveaux de soins. Le Centre Fédéral d’Expertise belge en montre l’exemple pour la « réadaptation locomotrice et neurologique »[4]. Le principe de cette graduation est la complexité de la réadaptation et la prévalence des diagnostics requérant une réadaptation spécifique (exemple des accidents vasculaires cérébraux) ou très spécifique (comme les lésions médullaires hautes) en terme de compétences et de ressources engagées.

Les apports de Lawrence et Lorsch sur la complémentarité de la différenciation et de l’intégration en théorie des organisations ont été repris dans les synthèses de Mintzberg. Ils peuvent se résumer ainsi :

1) Plus l’environnement est complexe, turbulent et incertain, plus les organisations doivent être différenciées MAIS plus elles sont différenciées plus elles doivent mettre en place des mécanismes puissants d’intégration

2) Celles qui réussissent le mieux parviennent à intégrer et différencier en même temps. Elles répondent (« fit ») aux contraintes imposées par leur environnement.

Sous l'éclairage de la théorie des organisations, la réadaptation est un paradigme à la fois différenciateur et intégrateur. Paradigme, parce que disparaissant des textes, il n'est plus aujourd'hui un principe structurant des activités de soins post-aigus en France. Il est différenciateur en ce qu'il a permis le développement de compétences médicales et paramédicales aujourd'hui indispensables à la prise en charge des patients. Citons par exemple en Médecine Physique et de Réadaptation, les progrès de la neuro-orthopédie avec l'essor des traitements de la spasticité, la réadaptation des fonctions cognitives, la neuro-urologie, l'apport des nouvelles techniques d'analyse de la posture et du mouvement dans le champ de la neuro-réadaptation, ou encore la réadaptation des pathologies du rachis, la traumatologie du sport et le grand appareillage dans la réadaptation locomotrice. Citons aussi la réadaptation des grands brûlés, la réadaptation de l'enfant, la réadaptation cardiaque etc. Il est intégrateur car ces activités, ne peuvent s'exercer qu'au sein d'équipes ou « unités » pluridisciplinaires "intégrées" traitant des malades requérant un programme de réadaptation bien codifié, programme qui ne prend son sens qu'étroitement intriqué aux autres dimensions du soin, de la prévention à la réinsertion sociale, scolaire et / ou professionnelle.

Notons non sans un certain amusement, que les Canadiens, très préoccupés d'intégration des soins, ont réintroduit la notion de service avec les "programme-services" qui ont remplacé les "programmes-clientèles". Ceux-ci ont été accusés d'enfermer les patients dans des filières verticales trop rigides au regard de l'évolution incertaine de leurs besoins.

« Il est certain que toute personne intelligente peut apprendre de bonnes choses dans une salle de cours. Mais ne laissons pas se promouvoir la superficialité si répandue sous le nom de « management professionnel ». Nos organisations sont, simplement, une chose trop sérieuse pour cela. » (Henri Mintzberg, « Former des managers et non des diplômés de MBA », 1990)

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[1] Glouberman S, Mintzberg H. Managing the care of health and the cure of disease.
Part I: Differentiation. Health Care Manage Rev. 2001 Winter;26(1):56-69; discussion 87-9. Part II: Integration. Health Care Manage Rev. 2001 Winter;26(1):70-84; discussion 87-9.

[2] Porter M. « What Is Value in Health Care? » New Engl. J. Med. 2010. 363: 26; 2477-2481
http://healthpolicyandreform.nejm.org/?p=13328
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1011024?ssource=hcrc

[3] Mintzberg Henry. Structure et dynamique des organisations. La bureaucratie professionnelle

[4] Organisation et financement de la réadaptation locomotrice et neurologique en Belgique. Centre fédéral d’expertise des soins de santé, 2005 ; Kiekens C et coll.,
http://www.kce.fgov.be/index_fr.aspx?SGREF=8945&CREF=9478

Notes

*PMSI: Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information. Celui du court séjour est inspiré des Diagnosis Related Groups (DRG) de Fetter, censé mettre en congruence logique de prise en charge médicale et consommation des ressources.

**Mintzberg dans ce texte issu de "Structure et dynamique des organisations" explique assez clairement le mécanisme intime qui lie "structure intégrée" et "discipline" dans les établissements de soins (pour éviter de parler de "service" car le terme est actuellement déstabilisé) :
http://pagesperso-orange.fr/ampr-idf/documents/Mintzberg_bur_prof.pdf

" ..les procédés de travail sont beaucoup trop complexes pour être standardisés par les analystes. ..il est utile de se les représenter comme un répertoire de programmes standards - en fait ceux que les professionnels sont prêts à utiliser - qui sont appliqués à des situations répertoriées, prédéterminées qu'on peut appeler des "cas". On parle parfois à ce propos du processus de classement. le travail du professionnel comporte deux phases

1 déterminer dans quel cas standard se trouve le client (/ malade / patient / usager..)

2 appliquer le programme standard correspondant à ce cas..

C'est le processus de classement qui permet de découpler ses diverses tâches opérationnelles et de les affecter à des professionnels relativement autonomes.."

Structuration des unités dans les organisations professionnelles

" ..donnons deux exemples de ce phénomène, le service de gynécologie d'un hôpital et le département de chimie d'une université. Ils peuvent être qualifiés de fonctionnels parce que les spécialistes y sont regroupés en fonction de leurs compétences, de leurs aptitudes et des méthodes de travail qu'ils utilisent. Mais on peut dire aussi qu'il s'agit d'unités constituées sur la base de marchés puisque chacune d'elle traire un type particulier de clients, les femmes dans le premier cas, des étudiants en chimie dans le second."

Webographie plus complète sur Henry Mintzberg