samedi 26 novembre 2016

Quoi de neuf docteur? Elections, NBIC, transhumanisme et gestion des risques


Pour une protection sociale universelle, accessible et solidaire 

Pour une médecine humaniste

Contre le darwinisme social régulé par l'état



« Le troisième et dernier devoir du souverain est d’entretenir ces ouvrages ou ces établissements publics dont une grande société retire d’immenses avantages, mais sont néanmoins de nature à ne pouvoir être entrepris ou entretenus par un ou plusieurs particuliers, attendu que, pour ceux-ci, le profit ne saurait jamais leur en rembourser la dépense.» Adam Smith

Les personnes attachées à la Sécurité sociale et au Service public hospitalier ne devraient pas voter pour François Fillon Par André Grimaldi

Pr André Grimaldi : « Avec Juppé, les économies se feront par la pertinence des soins ! »

Quelques grands textes d'ubulogie clinique

De quoi sera fait demain ? Les dernières nouvelles du front de Bernard Granger

La T2A est à bout de souffle, minée par des contradictions entre concurrence encadrée et contrôle de gestion,  mais on ne sait pas bien par quoi la remplacer ? Par pire peut-être, avec la value based competition de Porter et Teisberg (voir plus bas) qui sous tend les paiements au parcours et la prise de contrôle de l'offre par les assureurs au nom de leur savoir de gestion des risques. 
Hélas l'outcome based payment ne couvre que ce que couvre les assurances, en France cela s'arrêtera inévitablement au bord de l'abîme institutionnel, financier et idéologique qu'on a créé entre soins et social. Non seulement on conservera les effets pervers des paiements prospectifs par cas, notamment la sélection, le surcodage, les tranferts de soins et de charge à l'aval, la mise à la porte des malades de l'hôpital / du parcours sans gestion cohérente des facteurs psychosociaux et environnementaux liés aux maladies chroniques du fait de leur absence dans le système d'information, mais en plus on devra répondre à une multitude de questions. Qui reçoit l'enveloppe? La partie aiguë du parcours qui l'intégrera en filière poussée par les besoins de sa production? Qui ouvre et ferme les portes aux malades? Qui coordonne le parcours? Qui répartit les fonds et selon quelle clé de répartition?


Un cas critique d'anosognosie sanitaire et une nouvelle maladie

1. Touraine sèchement recadrée après un tweet accusant Fillon de vouloir privatiser la santé

On se serait attendu à ce que cette critique vienne de quelqu'un qui défend une protection sociale universelle, accessible et solidaire fidèle aux principes de 1945.

2. Une nouvelle maladie, la maladie de Winckler 

L’occasion de revoir Charlton Heston et Edward G. Robinson en se souvenant que « le veau d’or est toujours debout ».

3. Les vidéos de Gouyou-Beauchamps (Union des chirurgiens de France), sont franchement drôles et font mouche.


NBIC, transhumanisme et gestion des risques


Laurent Alexandre, fondateur de Doctissimo et qui dirige aujourd'hui DNA vision, en prophète illuminé ou visionnaire, a fait un tabac au séminaire ENCC 2016 à Strasbourg avec sa conférence intitulée. « Point de vue numérique : cinq étapes de la mort de l'hôpital ». Assistant au moment de son intervention à la session SSR, j’ai donc été tenté de le googler.

Prédisant à ceux qui l’ont entendu la mort de certaines disciplines médicales, il annonce la prescription médicale d'après des algorithmes, la lecture automatisée de l'imagerie et la neuro-révolution. Bien au-delà de la crainte du retour des officiers de santé pour contenir l’Ondam, face au défi des NBIC, le médecin risque de ne garder qu’une fonction d’assistante sociale, à moins que ne s’opère un changement radical dans sa formation et sa fonction dans le système de santé.

On peut espérer un avenir à la réadaptation avec la bionique, voir le transhumanisme, où "l'homme augmenté" grâce aux NBIC, nanotechnologies, biotechnologies, information et sciences cognitives, pourrait aussi être un "homme reconstruit", pourquoi pas, en mieux. La téléréadaptation pourra s’appuyer sur la neuro-révolution et les GAFA dans leur nouvel art de moduler des comportements ainsi orientés vers un meilleur outcome fonctionnel.

Prospects and applications of nanobiotechnology: a medical perspective

World’s First Thought-Controlled Bionic Leg Unveiled by Rehabilitation Institute of Chicago. New England Journal of Medicine Case Study Highlights Unprecedented Technology for Lower-Limb Amputees

Dans l'attente de la vidéo de l'ENCC 2016, voici quelques liens instructifs:

Les neuro-révolutionnaires - Laurent Alexandre, à l'USI

"La stratégie secrète de Google apparaît…" Interview de Laurent Alexandre

Conférence Luc Ferry : Les innovations qui vont changer le monde nous rendront-elles plus heureux ?

Wake up or die ! Interview de Laurent Alexandre Extraits :


"Le pouvoir médical sera dans les mains des GAFA [Google, Apple, Facebook, Amazon, ndlr]. Le médecin aura en 2030 le statut de l’infirmière en 2015."

"Le travail d’un généraliste a deux facettes : assistante sociale d’un côté, et c’est à la portée d’un bac+3. 

Ce n’est pas la peine d’apprendre comment fonctionne une mitochondrie. Et puis il y a le travail technique, qui, lui, sera nécessairement modifié par cette médecine algorithmique." (...)

"Soit le généraliste se contente d’être une assistante sociale, soit il devient un coordinateur, avec des compétences informatiques plus fortes et des compétences en économie de santé. 

Mais cela suppose un changement radical dans l’organisation des études, une élévation du niveau des généralistes, des formations complémentaires. 

C’est malheureusement le scénario le moins probable."
Parmi les critiques de Laurent Alexandre figurent entre autres Axel Kahn. Luc Ferry est plutôt un partisan, mais fait aussi l’inventaire des arguments opposés au transhumanisme.

Génétique médiatique: polémique autour des billets du Dr Laurent Alexandre dans «Le Monde» Blog de Jean-Yves Nau

S'agissant des innovations de rupture en santé, notamment à l'égard de l'économie collaborative et de ce qu'on nomme souvent "ubérisation", personne n'est sérieusement capable de prédire l'avenir. On prédisait au début du XXème siècle des villes submergées par l’accumulation du crottin de cheval.

Il faut toutefois rappeler l'influence de la Harvard Business School, notamment de Michaël Porter et de Clayton Christensen sur les réformes françaises.

Cette approche qui sous-tend la loi MNSS comme les programmes santé de la plupart des candidats à la présidentielle anticipe la destruction créatrice en accompagnant une déshospitalisation, une déspécialisation, et une démédicalisation. Nous attirons l'attention sur ce rapport québécois sur les transferts de soins et de charges sur les malades et les proches qu’entraîne un virage ambulatoire mal négocié.
Les impacts du virage ambulatoire : responsabilités et encadrement dans la dispensation des soins à domicile (à lire absolument en se souvenant du film "les Invasions barbares").

What Is Disruptive Innovation? Clayton M. Christensen Michael E. Raynor Rory McDonald FROM THE DECEMBER 2015 ISSUE

L'incantation itérative redondante et monotone au parcours coordonné par les pompiers pyromanes qui n’ont cessé de l’aggraver cache-t'elle quelque chose? La bêtise est toujours plus probable que la théorie du complot, mais les décisions absurdes, les régulations ubuesques sont une oeuvre collective. Le parcours intégré, entendre organisé et financé par les gestionnaires de risques et selon la value based competition de Porter et Teisberg, peut se résumer par cette fable de Dawkins, un raccourci du darwinisme social régulé par l'état.

Deux brontosaures sont poursuivis dans une grande plaine préhistorique par un tyrannausorus rex. 

L'un des deux animaux, essoufflé, dit:

"Inutile de s'évertuer à déguerpir, il galope plus vite que nous et il va nous bouffer."

L'autre brontosaure poursuivi par l'impitoyable prédateur lui répond:

"Ce n'est pas de courir plus vite que lui qui m'importe, c'est de courir plus vite que toi."
Ce Brave new world s'applique aux médecins enjoints à l’efficience et aux patients qui devront montrer leur proactivité dans leur parcours de soins, de santé, de vie, …selon la logique du T. rex.

Redefining Competition in Health Care

Les mythes rationnels de la globalisation portés par les organisations internationales ne supportent pas un ultralibéralisme de la liberté d’entreprendre. Ils légitiment la régulation de pseudo-marchés par les incitations et par l’ingénierie des comportements. Il s’agit de rendre les acteurs conformes aux modèles de la relation d’agence. Mais soyons optimiste à propos des parcours, des GHT, de la gestion des risques et des NBIC rappelons avec Jacques Bainville que « Tout a toujours très mal marché. ».

« Quand les parents ont un projet, les enfants ont un destin. » Jean-Paul Sartre

Esculape vous tienne en joie,




samedi 17 septembre 2016

Le soignant, le patient et le système - Le paternalisme dans tous ses états


« Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Être centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine.» Bertrand Kiefer (Les dessous de la révolution du patient)

Le centrage patient est-il un nouveau paradigme de la relation de soins ou un buzzword positif destiné à soutenir les réformes visant l'intégration gestionnaire du système de santé? On peut en dire autant des termes de réseau, parcours, bientraitance, qualité totale, fragilité, coordination, performance, optimisation, intégration des processus, interdisciplinarité etc. Ce qui caractérise ces « mots valises » selon François Dupuy, c'est qu'on ne peut pas être contre. Nul ne se fera le chantre du paternalisme médical, du gaspillage, de l'incoordination ou de la maltraitance. Mais surtout, nous dit Dupuy dans « la fatigue des élites » ils n'ont pas de contraire, pas d'opposé dialogique, ce qui les rend inopérants en pratique, purement incantatoires, contrairement par exemple au couple classique opposant différenciation et intégration. Pour Dupuy ils ne peuvent que conduire au cynisme et au désarroi. Hélas, on ne se débarrasse pas d'un buzzword en le jetant pas la fenêtre, il faut lui faire descendre l'escalier marche par marche, voire se l'approprier en maîtrisant la pensée adverse. Une fois démasquée son inutilité, la rhétorique gestionnaire intégrant les critiques, il sera remplacé par un autre concept mythique.

On pourrait avec Bertrand Kiefer rappeler que le centrage patient n'est pas une stratégie en médecine mais la condition de son existence, mais cela ne suffirait pas. Le centrage patient ne signifie pas seulement fournir au patient ce qu’il demande. Il s’agit d’interagir avec dignité, compassion et respect, de placer les personnes et leur famille au centre de la décision. C’est un mode de pensée et d’action qui fait avec et pour la personne plutôt que de seulement fournir des biens et services aux patients. Comment articuler cette conception de la décision centrée patient avec les politiques publiques qui font du médecin ou du producteur-employeur du médecin l'agent de la relation principal-agent des théories de la firme, nécessairement soumis à des motivations intrinsèques et extrinsèques contradictoires dans la conception même de ce modèle? Le soignant est aujourd'hui au cœur de toutes les injonctions paradoxales, alors même qu'on le transforme de plus en plus en un simple exécutant, peu en mesure de défendre les intérêts et la participation du patient souvent angoissé qui lui a fait confiance?

Le vieux modèle paternaliste de la relation médecin patient est obsolète. Certains soutiennent que l'absence totale de paternalisme est illusoire mais que les formes coercitives et fortes en sont les plus difficiles à justifier sur le plan éthique ("Paternalisme, biais cognitifs et politiques publiques favorables à la santé"). Outre les aspects éthiques, en termes d'efficacité, la transition épidémiologique, la multiplication des maladies chroniques, des limitations fonctionnelles durables, le vieillissement de la population rendent indispensable la participation éclairée du patient aux choix thérapeutiques, à la gestion de ses soins et de son parcours de santé, notamment dans le cadre de l'éducation thérapeutique. Pour autant, dispose-t-on d'un nouveau cadre conceptuel satisfaisant pour penser la relation de soin en contexte de rationnement? ​Cette question est essentielle pour dépasser les querelles de fous entre modèles biomédical et socio-environnemental de la santé. Dans de nombreuses circonstances le médecin, tout en cherchant sincèrement à placer le patient au centre du processus de décision, sera tenté de le protéger  contre lui-même.

« Le paternalisme, c’est l’interférence d’un État ou d’un individu avec une autre personne, contre sa volonté, et justifiée ou motivée par la croyance qu’elle s’en portera mieux ou qu’elle sera protégée d’un mal » (Dworkin, 2002,  traduction libre Institut National de Santé Publique du Québec). 

Le terme "paternalisme", le plus souvent péjoratif, est utilisé avec divers adjectifs: 
  • Paternalisme médical, 
  • Paternalisme économique par lequel les libéraux s'opposent à l'interventionnisme de l'état, 
  • Paternalisme libéral: un apparent oxymore qui décrit le néolibéralisme, où l'on substitue à "l'idiot rationnel" d'Amartya Sen l'idiot aux rationalités limitées sculptées par les incitations et l'ingénierie sociale centralisée (la technologie du management public est celle des sciences sociales et non celle du droit selon Patrick Gibert). 
  • Paternalisme juridique 
  • Paternalisme de santé publique où la santé a remplacé le "salut" etc. 

La relation médecin-malade, est-ce la même chose que la relation soignant-soigné?
Quelle est la différence entre "sympathie" et "empathie". Question de définition qui mérite de citer les auteurs de ces définitions. On lira avec profit Gérard Reach.

Comment penser la différence entre la "demande", le "besoin" et la "satisfaction" possible au plan individuel ou collectif, satisfaction dont l'organisation est régulée par l'action publique?

​On oppose souvent principe de bienfaisance et principe d'autonomie, on y ajoute avec le "principisme" le principe de non malfaisance et le principe de justice. Y-a-t-il une hiérarchie variable au cours du temps entre les principes et comment est-elle justifiée?​

Comment l'évolution de la société et les coalitions d'intérêt hégémoniques qui s'y affrontent influencent-t-elle la déontologie, les principes éthiques de santé publique?

Le paternalisme médical disqualifié par le "patient expert" ne risque-t-il pas de faire place à un autre paternalisme, populiste et bureaucratique, fondé sur la défiance, qui feindrait d'émanciper les citoyens en supprimant les corps intermédiaires et en les laissant seuls face à l'état? Peut-il au contraire laisser place à un paternalisme économique qui s'appuierait sur l'asymétrie d'information et les rationalités limitées des agents pour mieux justifier l'inégalité dans la relation entre "principal" et "agent" telle que décrite dans les théories de la firme?

Ces deux derniers "paternalismes" ne risquent-ils pas alors de s'allier dans une redoutable ingénierie sociale centrale (Mintzberg) des comportements de l'ensemble des "agents" de la santé, au sens le plus large du terme, le bien-être économique et social? (Le principe de prévention: le culte de la santé et ses dérives. Moatti et Peretti-Watel)

Que reste-t-il alors comme autonomie d'action et de décision au médecin, aux autres soignants, au malade / patient / client / usager, qui forment un microsystème clinique, lorsque la fonction de production de l'action publique et les sous fonctions de production qui lui sont asservies sont à ce point définies d'en haut par un état régulateur qui promeut de surcroît le mythe de la concurrence efficiente? "L'expert profane" ne devient-il pas le bras armé du management public comme le client est devenu celui de l'actionnaire? Le patient ressource ne devient-il pas comme le professionnel de santé la "ressource humaine" d'un processus, d’une fonction de production que ni l'un ni l'autre n'ont en réalité la mission de concevoir?

La décision médicale est aujourd'hui artificiellement désenchâssée par la rhétorique gestionnaire du système complexe que forme le couple médecin-patient, ou équipe-patient, avec la régulation, le financement et la production des soins de santé. Le "principisme" (bienfaisance, autonomie, justice et non malfaisance) est intéressant mais conduit à penser la décision médicale hors de son contexte économique, social et politique. Les modèles de relation médecin patient d'Emmanuel et Emmanuel (paternaliste, informatif, participatif et délibératif) et les modèles ultérieurs sont également très intéressants mais là encore déconnectées des facteurs qui influent sur la décision médicale, notamment lorsque le médecin, "opérateur prudentiel" est placé en position "d'agent double", celui de son patient et celui du producteur (institution), du payeur (assurances maladie) et/ou du régulateur (le plus souvent l'Etat). On sait combien ces trois groupes d'acteurs sont effroyablement fragmentés en France et comment cette fragmentation se reproduit en silos au sein même des ARS. Dès lors la critique du paternalisme médical doit être analysée dans le cadre de l’évolution du management public, de l'intégration de la médecine à la pensée de gouvernance entrepreneuriale et des enjeux de contrôle entre régulateur, payeurs et producteurs. Dans cette arène politique, chacun convoque par sa rhétorique propre l'opinion publique et les associations pour le faire adhérer à sa propre vision de la "responsabilité sociale". L'éditorial d'André Grimaldi sur la relation médecin malade dans tous ses états résume bien la question, on lira aussi son article sur l’expert profane et son éditorial sur le patient expert.

Quelle autonomie a un patient, même soutenu par ses proches, après un accident vasculaire cérébral ou un traumatisme crânien grave pour diriger son parcours quand l'organisation industrielle des filières est soumise à une telle tension de fluidité et que le modèle de l'usine à soins se désengage de tout traitement précoce des problèmes de limitations fonctionnelles, psychosociaux et environnementaux? Aucune! L'ajustement des dépenses de santé et de solidarité aggrave l'abîme que l'Etat a créé entre soins et social, chacun tentant d'externaliser ses coûts et nul ne sait comment faire machine arrière tant les divers groupes d'intérêts qui se sont constitués depuis la création de la grande muraille socio-sanitaire ne veulent surtout pas y toucher. Nous le constatons, nous autres professionnels suivant au long cours ces profils de patients et connaissant les réseaux réels, dès lors que des familles désemparées nous appellent à l'annonce d'une sortie d'hôpital trop rapidement préparée ou lors d'une situation de rupture de soins et de soutien au domicile. On imagine aisément que ceux qui nous contactent ne sont pas ceux aux plus faibles habiletés sociales qui eux ne contactent personne. Ce ne sont pas les nouveaux assistants aux parcours, nouveaux métiers gérés par les ARS et les nouveaux ingénieurs sociaux de la méthode MAIA qui y changeront quoi que ce soit.

Faire toujours les mêmes erreurs a un coût, et on réduira d'autant les maigres enveloppes de paiement à l'activité et partant les effectifs soignants des services de soins aigus, post-aigus, de ville et médico-sociaux qui faisaient de la coordination, pour créer encore et encore des plateformes d'appui à la coordination et des équipes externes supervisées par les agences et assurances maladie, déconnectées des soins quotidiens. Cela aboutira à dissocier encore davantage dans une folle ingénierie bureaucratique laissée sans pilote politique, soins, coordination et appui à la coordination! Management par les balivernes.

Il est essentiel de sortir de la confusion conceptuelle entre ce qu’est un « producteur », par exemple un groupe hospitalier, un centre mutualiste ou une chaîne de cliniques d’une part, d’autre part un professionnel de santé, « opérateur prudentiel » même si l’opérateur est parfois aussi producteur et peut se regrouper pour cela avec d'autres opérateurs. L’opérateur prudentiel, au sens où ses pratiques prudentielles (Florent Champy) lui font "appliquer des savoirs abstraits à des cas concrets", est au cœur de la création des compétences fondamentales, de leur combinaison, de leur transmission et des processus clés de l’organisation des soins. Il ne doit être asservi ni aux procédures tayloriennes et mécanistes du producteur/manager qui tente de l'intégrer comme son employé, ni au gouvernement à distance par les indicateurs à courte vue du payeur, ni enfin aux pseudo-marchés artificiels inventés par le régulateur. Une restauration de la confiance permettrait-elle de renouveler le cadre conceptuel d'une relation humaniste et modernisée en conciliant des logiques contradictoires? Comment penser une relation centrée-patient, respectueuse des pratiques prudentielles, centrée non sur des résultats de sortie de système aussi myopes qu’insignifiants mais sur l'outcome qui compte pour les soignants et les patients?

Si l'on en est arrivé là c'est parce que la gouvernance de la santé ne connaît aujourd'hui que deux modèles: l'organisation machine et l'entreprise divisionnelle (Mintzberg). Ces deux modèles sont particulièrement mal adaptés à l'organisation des soins et plus généralement des organisations professionnelles, elles paralysent progressivement motivations, performances réelles, capitalisation des connaissances et innovation. La démocratisation de l'accès aux données de santé est essentielle, ainsi que la mise en oeuvre de système d'information véritablement fonctionnels en soutien aux parcours, pour peut que le paternalisme juridique et le nouveau marché des données ne paralysent pas toute ouverture au partage des données. La citoyenneté pour les patients comme pour le sprofessionnels suppose d'abord l'accès aux informations pour les décisions qui les concernent.

L'autonomie des professionnels n'est pas l'absence de régulation, l'absence de contrôle des coûts ni le triomphe du corporatisme tant redouté des jacobins, c'est l'assurance que la régulation professionnelle sera partie prenante et ne sera pas broyée par les deux logiques dénoncés par Mintzberg comme les deux principales clés du brave new world du management public. Selon l'auteur canadien, les organisations coopératives et sans propriétaires pourraient être plus efficaces dans un domaine comme la santé que l'organisation "machine" par les procédures qui intègre par fusion (merger mania) et l'organisation divisionnelle fondée sur les indicateurs de performance qui intègre par la compétition par comparaison d'indicateurs entre unités productives. Ces deux modèles sont fondés sur la défiance et ne peuvent conduire qu'à des résultats médiocres s'agissant de la santé, de l'éducation ou d'autres politiques sociales.

Selon Hazel Henderson, l'entropie inévitable du modèle de gouvernance entrepreneuriale aujourd'hui dominant en santé publique entraîne une évolution en cul de sac dont les coûts sociaux et commerciaux excèdent les capacités de production de la société. Il en résulte une crise générale de sous optimisation ou chacun tente d'externaliser des coûts pour se les renvoyer les uns aux autres, vers l'environnement ou les générations futures ("Pourvoir et gouvernement d'entreprise." Henry Mintzberg)
Cette tendance entropique,  impasse de "l'état réseau" comme de "l'état entreprise", quand il ne sait que singer l'organisation divisionnelle (le contrôle s'effectue grâce à des systèmes de mesures de résultats) ou la bureaucratie mécaniste (chacun applique les procédures définies par la technostructure), cette incitation permanente à la lutte entre acteurs qui devraient coopérer et coopéraient mieux avant l'essor du Nouveau Managemnt Public, est bien visible sur le terrain, s'aggrave en contexte de rationnement des soins et rend les parcours de santé toujours plus chaotiques. C'est ce qui explique que malgré tous les efforts coûteux pour créer des mécanismes gestionnaires de coordination, on fait toujours plus de la même chose, l'incoordination des parcours complexes s'aggrave sans cesse comme le constatent tristement les soignants. L'entropie liée à la iatrogenèse managériale va plus vite que les pauvres mesurettes de replâtrage.

"Le choix du patient, de plus en plus, c’est soit d’accepter l’option qui apparaît la meilleur marché, soit de payer soi-même."Bertrand Kiefer

Webographie


Voici les articles remarquables de deux diabétologues sur la question suivis de quelque autres articles édifiants:

1. La relation médecin / malade dans tous ses états. André Grimaldi. (La Lettre du Neurologue • Vol. XIX - no4 - avril 2015)


(Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2013 - Vol. 7 - N°4)

3. Les dessous de la révolution du patient. Bertrand Kiefer Revue médicale suisse




Presses de Sciences Po (P.F.N.S.P.) | « Raisons politiques » 2003/3 no 11 | pages 59 à 79

7. Le paternalisme peut-il être doux? (outline) Christophe Béal Presses de Sciences Po (P.F.N.S.P.) | « Raisons politiques » 2011/4 n° 44



Voir aussi:

Let the patient revolution begin. Tessa Richards et al. BMJ 2013; 346

Une réflexion sur le statut émotionnel du soignant. Marie Delhaye, Françoise Lotstra. Cahiers de psychologie clinique 2007/1 no 28 pages 49 à 59








samedi 11 juin 2016

Réformes de la santé, colonialisme social et populisme bureaucratique - Portrait du clinicien en travailleur social


"Adapter le peuple à vivre dans l'enfer et à aimer ça." Alinsky, à propos du travail social qu'il assimile à un "colonialisme social", 
cité par Marie-Hélène Bacqué: "l'empowerment, une pratique émancipatrice?"




Les imperfections de notre système de santé, à supposer qu'un tel système ne soit pas qu'une pure fiction, un mythe managérial, comme le suggère Henry Mintzberg, sont des réalités bien tangibles.
Les inégalités d'accès aux soins, notamment pour certaines catégories de la population, sont incontestables tout comme la sur, la sous utilisation ou l'utilisation non appropriée des soins, tout comme les défaillances du marché, de la bureaucratie ou de la régulation professionnelle, surtout lorsqu'on s'ingénie à les mettre en synergies négatives.
Mais il s'agit ici de savoir comment les politiques publiques soumises à des injonctions internationales d'ajustement soumettent le dit système à une critique radicale visant à promouvoir des réformes disruptives, souvent hélas pour ne promouvoir que les dernières méthodes d'économie industrielle de la Harvard Business School: value based competition de Michaël Porter qui aboutit à remplacer la tarification au séjour par des "groupes homogènes de parcours" gérés par les assureurs dans un marché supposé efficient, disruptive innovation de Christensen qui promet des soins de santé primaires par les usagers eux-même, grâce à la révolution numérique et les réseaux communautaires "facilitateurs".

La France n'imagine plus rien seule, elle importe, mais s'acharne à cacher ses modèles importés en transformant la terminologie (ex la T2A), suivant la tradition régalienne de devoir dire le bien public à la place de Rome, à partir de l'infaillibilité de droit divin de l'état, droit aujourd'hui laïcisé par lequel au commencement était le texte. Il s'agissait de Rome papale au temps de Philippe Le Bel, mais cela s'applique aujourd'hui à n'importe quelle "nouvelle Rome", en particulier l'OMS et autres organisations internationales, même si les états sont plus ou moins obligés de s'y soumettre.

Notre "système" de soins de santé, naguère un des plus performants et des plus accessibles est submergé par la rhétorique managériale armée d'une palanquée de nouvelles catégories de l'action publique destinées à sidérer les acteurs du soin, créées pour les mettre à l'agenda politique et justifier ainsi un ajustement de "rupture".
Ce changement disruptif, censé domestiquer par les anticipations d'experts la "destruction créatrice" de Schumpeter, se transforme dès lors en "innovation destructrice". Les gardiens du changement devront lutter contre des adversaires mythiques, les "résistants au changement", ces ennemis du progrès, en se fondant sur sur la tyrannie du consensus participatif qui caractérise les méthodes managérialistes importées d'outre-atlantique. Résister aux injonctions du changement, c'est être fou ou traître. Si le bon management promeut l'écoute des hérétiques et des pensées atypiques, la réalité actuelle du management public est toute autre. Tout le monde sait à peu près ce qui ne marche pas, mais personne ne peut remonter assez haut dans la pyramide des "yes men" pour le dire a celui ou celle qui pourrait l'entendre avec le pouvoir et la motivation pour en tenir compte. Cette mayonnaise du changement managérialisé et déconnecté la clinique, qui ne sait dès lors définir les activités que par leur modélisation comptable, finit par confondre médecine et travail social dans un même fourre-tout gestionnaire guidé par le contrôle de gestion et la fonction de production de l'action publique, décrite comme intégrant toutes les sous-fonctions de production qui lui sont asservies (Patrick Gibert).

Cette managérialisation soutenue par le consensus participatif est très bien mise en évidence par la sociologie critique. Les soignants le vivent à leur dépends au quotidien. Même les médecins hospitaliers qui avaient longtemps conservé un droit de parole contre une institution dont ils n'étaient pas encore les employés, sont en pratique sommés de respecter le passage de la "grande bavarde" à la nouvelle caporalisation de la "grande muette".
Il ne reste que la triste réalité de la trilogie exit (intérieur, le passager clandestin ou celui qui survit dans "l'évaporation active", ou extérieur), loyalty (feinte ou réelle) or voice (celle du transgresseur contrôlé, du "sociologue de service" ou celle du véritable "hérétique").

Comment documenter et expliquer le malaise qui saisit les acteurs du soin face à l'idéologie néomanagérialiste omniprésente dans la récente loi de modernisation de la santé, dans la droite ligne des précédentes? Il nous faut interroger nos évidences pour mieux décrire les figures de l'empowerment, de l'activation entrepreneuriale de soi et des communautés que noua avons aujourd'hui l'injonction d’appliquer à nos malades. C'est oublier un peu vite que l'économie de la santé orthodoxe a prétendu nous rendre plus efficaces, nous autres cliniciens  en nous plaçant dans une double relation d'agence entre les injonctions contradictoires d'un management de cost-killing de centres de coûts et de résultats dont nous n'avons pas la responsabilité et la demande du patient qui nous fait confiance.

Il semble que l'on puisse décrire plusieurs "idéaux-types" qui sont toujours plus ou moins hybridés:

  • le mode paternaliste caritatif le plus ancien,
  • le mouvement des "droits civiques" qui a irrigué les expériences étasuniennes de la fin du XXème siècle en s'hybridant au welfare, au modèle protectionnel de l'état, qui ont fortement influencé les lois françaises sur le handicap, à l'heure où l'on envisageait encore la création d'un "cinquième risque" dans la perspective d'une protection universelle.
  • l'activation de soi et par les communautés qui dès lors qu'elle accompagne le retrait des politiques publiques, le workfare et la remise du problème aux acteurs locaux et aux "communautés" (terme polysémique+++ qui peut évoquer la proximité (dont le "mythe des soins primaires"), la culture, le territoire et pas seulement la religion ou l'ethnie). En évacuant les déterminants socio-environnementaux des problèmes réels, elle peut mettre en place le tri sélectif entre malheurs immérités et infortunes que le vice a produit, passant paradoxalement de la subjectivation à assujettissement, et favoriser d'éventuels mécanismes de "ghettoisation".

Cette dernière mouture, celle de l'activation, dont il nous faudra pouvoir conserver une acception positive et progressiste, s'accompagne hélas dans sa promotion de la production de multiples catégories de "vulnérabilités" mises à l'agenda politique et qui soutiennent la démédicalisation rapide du champ de la grande santé-bien-être au profit d'un gestion de la santé s'apparentant de plus en plus aux méthodes du "travail social". Le changement de rupture et la prise en contrôle par le management nécessite la dénonciation dans une dynamique de plus en plus utilitariste de la médicalisation aussi coûteuse qu'infondée sur les preuves de la "santé".

Les sociologues utilisent parfois pour évoquer les approches critiques de l'utilisation possible du concept d'empowerment, lié à la participation communautaire, le terme de "colonialisme social" qui rejoint assez bien celui de "populisme bureaucratique" des anthropologues.

En bref on est en droit de se demander si les méthodes managériales imaginées en Europe et exportées dans les pays colonisés seraient aujourd'hui utilisées dans les pays développés en contexte d'ajustement, promues par les organisations internationales dans un contexte d'ajustement inégal de la protection sociale.

La question est la suivante: personne ne peut être contre l'activation, l'empowerment, le développement social, la participation, l'accès aux droits substantiels, un dispositif cohérent de "soins primaires".

Mais comment faire quand ces concepts semblent de plus en plus utilisés à de fins d'ajustement et de retrait de la protection sociale par les politiques publiques?

Florilège webographique critique:


Empowerment, ingénierie sociale et risques de "colonialisme social"

L'empowerment, un concept pour la France ? Carole Dane.- Vie sociale, N°2, 2007/2

Employé depuis des années aux Etats-Unis et encore émergeant en France, l’empowerment préconise un rôle actif des populations dans les politiques publiques au niveau local, notamment dans les quartiers les plus en difficulté. L’Auteure s’interroge sur la place légitime de cette forme d’intervention sociale. S’agit-il d’une nouvelle mode dissimulant les impasses de l’action publique et sociale ? Ou bien un concept novateur et prometteur de rendre plus responsables les différents acteurs du terrain, en premier lieu les habitants ?​

Associations communautaires et gestion de la pauvreté. Marie-Hélène Bacqué

Page sur l'empowerment et les paradoxes de l'autonomie

Populisme bureaucratique en contexte d'ajustement inégal

​​Participation Paysanne et populisme bureaucratique (Philippe Lavigne Delville)

Du nouveau dans la ”participation” ? : populisme bureaucratique, participation cachée et impératif délibératif (Philipe Lavigne Delville)

2011- Pour une socio-anthropologie des dispositifs délibératifs (Philipe Lavigne-Delville)

​Essai d’histoire et de sociologie de la culture du développement par Jean-Pierre CHAUVEAU ​Première page seulement​

Du populisme bureaucratique dans l'histoire institutionnelle du développement rural en Afrique de l'ouest (Jean-Pierre Chauveau)


La construction des catégories de l'action publique

Magali Robelet

Politiques du handicap Magali Robelet Terrains & travaux 2013/2 (N° 23) Politiques du handicap

La (dé)construction politique des associations gestionnaires d'établissements

‪Les indicateurs qualité et l’intégration bureaucratique de l’hôpital


Serge Ebersold

Le champ du handicap, ses enjeux et ses mutations: Du désavantage à la participation sociale SERGE EBERSOLD

Autour du mot "Inclusion"

L'insertion ou la délégitimation du chômeur

L'INSERTION, SES METAMORPHOSES, SES REGISTRES DE COHERENCE À LA LUMIERE D'UN CORPUS DE CIRCULAIRES (1982-1993)

La normalisation de l'infirme, l'invention du handicap

Christophe Bartholomé et Didier Wranken

L'accompagnement : un concept au cœur de l'État social actif. Le cas des pratiques d'accompagnement des personnes handicapéesBartholomé Christophe et Vrancken Didier Dans Pensée plurielle 2005/2 (no 10)

Accompagner les personnes handicapées à la participation sociale. Les enjeux d'un nouveau mode de gestion du handicapThèse de Christophe Bartholomé
Extrait de l'introduction générale

"La lecture médicale s’est peu à peu effacée au profit d’une lecture situationnelle. Le secteur de l’accompagnement privilégie particulièrement cette approche, la personne handicapée est présentée comme une personne ordinaire confrontée à une situation de handicap, c’est-à-dire une situation qui l’invalide. Cette différence de perception de la personne handicapée n’est pas sans répercussions quant aux modalités d’intervention proposées par les professionnels du secteur du handicap. Le modèle du traitement du handicap conçu dans les années 60 autour de l’idée maîtresse de la réadaptation/rééducation de l’individu est aujourd’hui contesté par un nouveau modèle du handicap, construit autour d’un idéal de participation sociale de l'individu/citoyen. Les modalités d’intervention inhérentes à ce nouveau modèle du handicap se rapprocheraient fortement de celles du travail social ordinaire"

L'accompagnement des personnes handicapées en Belgique : Un concept au cœur des nouvelles politiques sociales = Accompaniment of handicapped persons in Belgium


L’État social face aux nouvelles attentes compassionnelles Le cas de la Belgique Didier Vrancken Université de Liège

L’accompagnement des personnes handicapées en Belgique Un concept au coeur des nouvelles politiques sociales 

Didier Vrancken Département de sciences sociales Université de Liège Christophe Bartholomé Département de sciences sociales Université de Liège 
Volume 17, numéro 1, Automne 2004, p. 98-111 La participation publique et démocratique

Cet article tente de démontrer l’émergence de nouvelles politiques sociales concernant les personnes handicapées en Belgique. Nous nous attarderons sur des pratiques spécifiques appelées « accompagnement de personnes handicapées ». Il vise principalement à démontrer la présence de trois modèles de politiques du handicap. Ces trois modèles sont : le « modèle aliéniste », le « modèle protectionnel » et le « modèle de l’activation ». Nous expliquerons pourquoi le modèle de l’activation est important pour comprendre la redéfinition des politiques sociales de nos jours.
Développement de l'auto-contrôle et injonction à l'autonomie - un horizon normatif porté par un imaginaire "connexioninste"
"Contrairement à la strate précédente qui valorisait un idéal adaptatif (adapter la personne aux structures offertes), cette nouvelle configuration valorise un idéal actif. Un effort particulier est exigé de la part du bénéficiaire afin qu’il se prenne progressivement en main et développe son propre réseau relationnel. La personne handicapée est donc investie de la responsabilité de ses choix et de ses actes."

"L’injonction à l’autonomie est nécessairement paradoxale : S’il te plaît, ne m’aide pas !, écrivaient Hardy et ses collaborateurs (2001). On ne peut contraindre quelqu’un à devenir autonome, on peut, par contre, veiller à mettre les conditions en place afin de lui faciliter l’accès à cette autonomie." ...
"Il semble annoncer, à tout le moins dans le secteur de l’aide sociale spécialisée,émergence d’une nouvelle strate socioéducative au sein de l’État, cette strate qui viendrait s’ajouter à celles de l’éducation classique et de la formation professionnelle. Elle se distinguerait par l’exercice de réflexivité..."

Le Nouvel Ordre Protectionnel. De la protection sociale à la sollicitude publique - Didier Wrancken - Voir aussi social barbare

Aide-toi, le ciel t’aidera ! À propos du Nouvel ordre protectionnel de Didier Vrancken

samedi 4 juin 2016

Soigner l'individu ou guérir la société?


« Au nom de ce programme scientifique de connaissance, converti en programme politique d’action, s’accomplit un immense travail politique (dénié puisque, en apparence, purement négatif) qui vise à créer les conditions de réalisation et de fonctionnement de la « théorie » ; un programme de destruction méthodique des collectifs.» Pierre Bourdieu

Partons des postulats platoniciens que la science conduit le savant philosophe à l'accès à la vérité des formes pures en même temps qu'à la pureté des intentions. 

Ce despote éclairé, porteur du bien public, est supposé être immunisé contre les conflits d'intérêt et les marchés politiques. Il est infaillible et il n'a pas besoin de contre-pouvoirs, ces "arguties bourgeoises", pour veiller à ce qu'il ne puisse abuser de son pouvoir. Ces postulats ou mythes rationnels de l'état français sont articulés à un troisième mythe rationnel qui est la défiance de la démocratie pluraliste (le modèle athénien qui faisait horreur à Platon) et qui a conduit Le Chapelier à sa célèbre loi. Pour être autonome, l'individu doit rester seul face à l'état.

Le jacobinisme scientiste reprend tous ces postulats en condamnant les corps intermédiaires comme la source du mal. Pour la "théologie politique", c'est une forme de dualisme héritée du manichéisme et qui avait abouti à la vision cathare: ce monde est tenu par un "démiurge" qui n'est pas le vrai Dieu que seuls les gnostiques, entendre aujourd'hui les intellectuels éclairés par le savoir, connaissent et dont ils pourront un jour rétablir le règne. Ce schéma dualiste est constant dans l'histoire des mouvements politiques.

La démocratie à la française est alors définie par l'invention du "social" et du "peuple" dans leur acception française, peuple qui n'est pas l'ensemble de la population mais qui est défini par son oppression, dont l'état "moderne" est le représentant et qu'il protège en permanence contre les corps intermédiaires pour l'en libérer (Arendt, Donzelot, Ehrenberg). C'est ce que certains nomment la scène primitive de la révolution française, toujours rejouée. C'est que la "société bloquée" a besoin de ce mythe pour rester bloquée, ce qui suppose que le "capital" protégé par ce blocage n'est ni purement économique ni purement culturel, il est bien "capital politique" au sens de Bourdieu dans "Raisons pratiques" à propos des ex pays de l'Est.

Le néolibéralisme sanitaire français, entre d’une part une industrialisation scientiste supposant une EBM hard et standardisable par des ingénieurs du soin, s'appuyant sur des nouveaux corps de médecins gestionnaires et d'une médecine scientifique reconfigurée (Pierru, Freidson) et d'autre part la marchandisation régulée de la protection sociale contre la maladie (offre de soins, systèmes d'information et assurances) reprend ces postulats: loin d'être un système libéral de libre marché, ce qu'elle ne peut être par nature, la santé est devenu l'univers du "tout incitatif" et de la régulation par les "leurres marchands". Le modèle de management public à la française exclut toute co-construction et co-gestion avec les corps professionnels qui ne serviront dès lors que de caution à une pseudo-concertation et interviendront sur le mode du conflit à l'occasion des réformes successives, pensées sans eux.

Voici la chaîne maudite:

Au commencement est la recherche internationale de la faisabilité politique de l'ajustement d'une médecine coûteuse parce que de plus en plus efficace et qu'il faut rationner. La défiance envers les professionnels qui sont décrits comme "inhumains" n'est que secondaire et asservie à cet objectif piloté par les organisations internationales: en résumé ils "traitent", à la tête du client et l'épaisseur du portefeuille, mais ne "soignent" pas. Du cure mais pas de care. Ils s'occupent de la maladie et non du malade. Ils sont biomédico-techniques et se moquent du "parcours" du patient que seuls les experts des sciences humaines sont capables de comprendre. Ils sélectionnent les patients, au mieux de façon arbitraire sans fondement scientifique robuste, et au pire sur des critères sociaux aggravant les inégalités ...

A ce stade, il ne faut surtout pas s'interroger sur les facteurs modifiant la décision médicale micro au sein d'une organisation méso et d'un système politique et social macro. Cela casserait toute la rhétorique managériale.

La faisabilité politique de l'ajustement et le rationnement s’appuient alors sur un corpus narratif d’exemples concrets et de RCT relatifs à ces défaillances inévitables de tous les systèmes professionnels. Il est aisé de surfer sur l'antimédecine développée dans les années soixante, la dénonciation du paternalisme, qui peut être pour ?, du modèle biomédical, fragmenté en silos et tuyaux d’orgue, sur la promotion du mythe new age de la « globalité », comme si c'était une invention qui avait échappé aux disciples d'Hippocrate.

La « globalité », en management, c'est simplement l'intégration des fonctions de production d'une organisation en vue de bien rendre le service, ou bien à l'échelle de l'état-entreprise, d’optimiser l’impact de l'action publique. L’intégration ne se conçoit sans son opposé dialogique : la différenciation.

1. On va donc commencer par introduite des systèmes d'incitation extrinsèques, d'abord en vue de l'efficience puisqu'il faut réduire les coûts sans disposer de véritable évaluation de la qualité de résultats qu'on ne sait pas définir. On met en œuvre des modèles de paiements incitatifs à l'activité qui ne disent rien de la qualité et du sens du soin.

2. Cela ne marche pas, surtout sans garde-fous aux effets connus de longue date dans la littérature et cela à de multiples effets pervers. Cela tue le sens du soin pour les soignants par ignorance volontaire des indicateurs de structure, des processus clés et une mauvaise définition des résultats. Cela entraîne des dysfonctionnements majeurs des parcours en allant à l’encontre des besoins de coordination des malades chroniques.

3. L'infalsifiabilité du modèle et son vérificationnisme font aller plus loin. Il faut produire d'urgence des modèles de qualité coûte que coûte pourvu qu’ils ne contrarient pas la puissance des modèles de paiement censés restructurer l'offre de soins (entendre diminuer les coûts surtout par réduction des effectifs). Pas d’indicateurs de structure, de processus et d’outcome au sens de Donabedian qui limiteraient les restructurations qu’on « laisse aller » au détriment évident des besoins des territoires conformément au mythe de la concurrence efficiente en santé (Mintzberg). Le grand désenchantement sanitaire et social s’aggrave.

4. On ajoute donc aux incitations pseudo-marchandes des incitations financières à la qualité (P4P) qui aggravent encore les effets pervers et la perte de sens puisqu'ils ne correspondent toujours pas au modèle de résultats implicites attendus comme produits de leurs procédés de travail par les acteurs (outcome au sens de Donabedian). Rappelons tout de même à ce stade que le modèle utilitariste conduit à subordonner à l’impact économique et social un outcome individuel qui a tendance à s’évaporer entre "l’output" de sortie de système comptable et "l’impact" socio-économique des politiques publiques.

5. Les acteurs ne répondent ni aux incitations pseudo-marchandes (la carotte) ni aux incitations à la pseudo-qualité (le bâton) bâtie sur des modèles de fonction de production définis par le management public et ne correspondant pas aux activités cliniques réelles. C'est qu’on n’est pas encore allé assez loin, il faut donc en revenir à travailler les motivations intrinsèques, où ce qu'il en reste après l’action des apprentis sorciers. C'est alors le rôle de la pédagogie constructiviste qui sera chargée de modeler les attitudes et comportements des soignants et des patients pour qu'ils réagissent convenablement aux incitations extrinsèques!

La littérature si dense sur la relation médecin-malade s’acharne à ignorer superbement les facteurs organisationnels et sociaux qui pèsent sur les médecins et autres "soignants" sous la forme d'incitations s'opposant au "centrage patient" et au "shared decision making". Le story telling et les études contrôlées montant aussi bien l’incompétence des médecins à éclairer les décisions des patient que l’incompétence des usagers dans leur aptitude à effecteur des choix de santé ne peuvent conduire qu’à promouvoir la nécessité de la pédagogie constructiviste et de la réingénierie générale des compétences. Dans cette approche on ne peut alors qu'en appeler à la vertu des acteurs et à l'ingénierie sociale centralisée de la vertu (Mintzberg) en renonçant à se contenter des incitatifs imaginés par le paternalisme des neuro-économistes et appliqués par l’état. Le cercle vicieux de la perte de sens est bouclé.

6. La pédagogie s'appuiera certes sur l'EBM dans sa version hard et industrielle vantée par Claude Le Pen et Guy Vallancien, mais elle a besoin d'un supplément d'âme, la bioéthique et ses quatre principes. Ce quatre principes excellent en soi - bienfaisance, non malfaisance, justice et autonomie - étant par nature contradictoires et non hiérarchisés, il faut avant tout guider les petits techniciens de santé, ces idiots aux rationalités limitées, qu'on a rendu incapables de choisir entre injonctions paradoxales multiples, dont le psychisme sert de terrain de jeu à l'ingénierie de leurs comportements sous l'action combinée des spécialistes de la neuro-économie, de la philosophie, de la sociologie et de l'anthropologie qui envahissent les agences. Les guider, ce sera le rôle des commissariats éthiques des hôpitaux qui permettront enfin de créer de nouveaux emplois d'utilité douteuse.

Cure ou care? On aura enfin fait des médecins des "soignants" de l'individu au sein du corps des agents de promotion de la santé, mais des soignants low cost, au service de l'ajustement caporalisé, en multipliant, à rebours des objectifs affichés, les inégalités sociales et les pertes de chances. Et ce soin, dont on nous a fait croire qu'il n'était pas intrinsèque au sens de leur action traduit par le serment d’Hippocrate, ne se fera pas selon leur vision humaniste si malmenée par les politiques publiques, mais selon celle d’experts qui prétendent guérir la société en arbitrant les coûts d'opportunité pour l'action publique.

C'est ainsi que le paternalisme économique rejoint le paternalisme jacobin et le paternalisme communautariste des "soins primaires", le dernier truc de faisabilité de l'ajustement qu'on a trouvé dans les organisations mondiales pour enfermer les gens, la dernière trouvaille métaphysique du rationnement inégal.

C'est entre Ubu, la ferme des animaux et l'enfer. Mais le principe de l'achèvement de tout brave new world c'est qu'on s'y croit libre..., en voulant ce qu'on doit vouloir, à sa place, sa caste, son territoire.

Chacun à sa place, n'est-ce pas le rêve de fer de Platon? 

Philosophe de la tyrannie éclairée? 

Pas si sûr, il avait à la fin de sa vie renoncé au totalitarisme fondé sur la raison et retrouvé le chemin du Droit.

Esculape vous tienne en joie,

« Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Etre centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine.» Bertrand Kiefer, revue médicale suisse.

dimanche 1 mai 2016

La capitulation managériale des médecins : en route vers le néolibéralisme


«L'homme purement économique est à vrai dire un vrai demeuré social. La théorie économique s'est beaucoup occupée de cet idiot rationnel, drapé dans la gloire de son classement unique et multifonctionnel de préférences. » Amartya Sen

Variations machiavéliques



J'appelle capitulation managériale des médecins, des soignants en général, non pas le recours à la rationalisation, à la comptabilité, aux systèmes d'information, à la modélisation des processus et des fonctions de production, ni le recours à l'intégration de ces fonctions par l'action publique. J'appelle capitulation managériale le renoncement à exiger que les processus ainsi modélisés correspondent un tant soit peu aux activités cliniques réelles (1). Toutes ces démarches de gestion sont inévitables quand l'argent se fait rare, à l'heure de la révolution numérique et des healthcare data interconnectées. La question est pourtant bien posée par tous les bons économistes, les bons managers et les bons comptables: une mauvaise modélisation des processus à visée managériale et comptable qui ne reflète pas les activités réelles peut tuer l'institution ou l'entreprise qu'on sert. Dès lors ce n'est pas l'accumulation de nouveaux incitatifs externes à la qualité ou aux objectifs de santé publique qui viendront compenser les effets délétères d'une mauvaise modélisation des processus et des résultats, aggravant encore le désarroi des acteurs.

Ce n'est donc pas la tarification à l'activité le problème principal, c'est le renoncement à l'activité, l’abandon du combat pour que l'allocation des ressources soit réellement fondée sur les activités fondamentales pour des groupes de besoins pertinents et requérant des ressources spécifiques en quantité et qualité. L’organisation scientifique du travail est promue au rouleau compresseur par la dissociation de la conception et de l’exécution sans considération pour la complexité des organisations soignantes (Mintzberg) C'est le renoncement à considérer l'activité médicale porteuse de sens de pratiques et de compétences clés comme une vision structurante à priori qui doit précéder la modélisation des processus comptables. Cette vision est impérative pour la recherche de nouveaux modes de management et de contrôle de gestion, inévitablement basés sur une activité modélisée par la gestion, mais en associant les cliniciens.

La gauche jacobine est tout naturellement poussée à soutenir une rationalité comptable déconnectée des opérationnels par la défiance qu'elle entretient depuis Le Chapelier envers les corps intermédiaires et les corporations, donc les professions soignantes anciennes ou plus récentes. La notion que l'état doit supprimer tout intermédiaire entre lui-même et le citoyen amène à soutenir un processus d'intégration managériale autoritaire et descendant par une hiérarchie d'agences qui se défie de toute construction bottum up des activités.

La droite libérale se réjouit de la concurrence encadrée par les indicateurs, promue par les nouveaux modèles gestionnaires. Ils voient de la concurrence saine et efficiente dans la T2A là où la gauche antilibérale n'y voit qu’un mécanisme pervers de marchandisation des esprits. On occulte donc l'essentiel la nature comptable de la T2A et de ses vices de construction dans la tentative de refléter l'activité, le produit cible étant dans la plupart des cas un groupe homogène de malades dont il faut discuter avant tout du sens clinique, de la pureté et de l'homogénéité.

La réalité est bien que la T2A introduit des pseudo-marchés, parfois efficients si l’on rapporte des coûts à des résultats qui ne disent rien de la performance publique, qui comporte outre l’efficience, l’efficacité (rapport des résultats aux objectifs) et la pertinence (rapport des moyens aux objectifs). Ces faux marchés dont les incitatifs pervers sont bien connus sont rarement si peu dotés de garde-fous qu'en France, sous enveloppe fermée. D'autres n’y voient une simple clé comptable très mal ficelée d'allocation des ressources dont les éventuels effets de concurrence sont faussés en permanence par les enveloppes fléchées descendant par les agences. Cette allocation des ressources à l’activité est mal ficelée parce qu'elle ne décrit en général des activités ni « pures » (définition comptable avant d'être clinique) ni « homogènes » (homogénéité de répartition des patients, des intensités de soins et des durées de séjour au regard des facteurs - notamment psycho-sociaux-environnementaux non captés). Il existe de multiples méthodes, outils et unités d’allocation à l’activité, le financement par cas au séjour n’étant que l’une d’entre elle et pas toujours la mieux adaptée.

Ce que je vois des positions syndicales de toutes les intersyndicales de médecins et des positions politiques qui reprennent le dessus en période préélectorale me navrent parce qu’elles concourent toutes à un effet de système qui valide une évolution néolibérale du système de santé. J'entends par « néolibéral », au sens de Bourdieu et Pierru, un système de généralisation à toutes les sphères de la vie de la forme économique de la firme. L'état, rien moins que minimal, s’y arroge le rôle de régulateur de firmes dont nous sommes les agents, soumis aux incitations et asymétries d'information qu'exige les théories de la firme et que met en musique la modélisation des processus comptables en les nommant "activités". A l'échelle individuelle la réingénierie sociale des comportements vise à faire de nous des entrepreneurs de nous-mêmes comme des autres. L'état géré comme une firme par le Nouveau Management Public est en ce sens un état néolibéral.

Mais l'activité humaine ne se décrète pas. Les activités sont faites d'actions qui ont du sens (praxis) pour ceux qui les accomplissent, mais elles se construisent collectivement dans un contexte social toujours contraignant avec un répertoire de possibilités toujours limité.

Je ne qualifierai pas la position que je défends de "libérale" tant ce mot est ambigu, mais il faut trouver le moyen de promouvoir la logique des « pratiques prudentielles », celles de la vision clinique, de ses processus clés et connaissances critiques qu’il est vital de préserver pour la survie de l’organisation qu’ils servent. Les justifications théoriques ne manquent pas en économie, en management et en bonne intelligence comptable et les sociologues et anthropologues nous aident à comprendre les mécanismes de ces constructions d’activités humaines, trop humaines... et de leurs représentations. De nombreux pays tentent de créer des incubateurs d’innovation et de transmission de connaissances critiques. Et nous ? 

Si l'on suit Max Weber, la logique du pur profit n'est pas consubstantielle aux activités économiques. Leur objet, c'est la création de valeur, avec un modèle de revenu qui, soit sera réinvesti dans l'activité, soit investi dans d'autres activités, soit sera distribué entre actionnaires ou non si elles sont à but non lucratif. C'est la rationalisation gestionnaire qui, en cherchant à tout comparer, à tout intégrer dans un système unique d'évaluation de la performance, notamment en cherchant à intégrer verticalement tous les niveaux de gouvernance, ne trouve que le profit comme outil de benchmarking universel, comme dans la LOLF. L'irrationalité du culte du profit dans l'économie moderne a pu être sous-tendue, au début, par la culture protestante ("L'éthique protestante et l'esprit du capitalisme"). On constate tout de même au quotidien que la culture de santé des pays anglo-saxons et latins reste très différente. La conception de l’autonomie face à l’état y est radicalement opposée.

Bref, la logique de production de biens et de services, fussent-ils de santé, ne peut se confondre avec la logique de rationalisation gestionnaire. C'est pourtant cela qui fourvoie républicains et libéraux dans cette capitulation en rase campagne face au néolibéralisme, chacun croyant servir ses objectifs de liberté de création et de justice sociale sans voir qu’ils favorisent le même modèle vicieux d'efficacité économique. On pense inévitablement à la servitude volontaire de La Boétie, bien que des sociologues comme Freidson, Pierru, Champy, Belorgey nous expliquent en termes plus modernes les avatars de la reconfiguration du pouvoir médical. Certain sont plus égaux que d'autres, ce n'est pas nouveau mais quand la gestion de nos hôpitaux et de nos territoires ressemble de plus en plus à la ferme des animaux d'Orwell, c'est beaucoup plus inquiétant.

On ne sait plus bien ce qui paralyse la circulation descendante de l'information. Est-ce en partie l'épaississement bureaucratique et les nouvelles couches de bureaucrates des méthodes accumulées à chaque réforme ? Est-ce la fidèle application de la théorie de l'agence qui suppose l'asymétrie d'information pour mieux inciter les idiots égoïstes et calculateurs mais aux rationalités limitée que supposent les postulats de la nouvelle neuro-économie paternaliste ? S’agit-il d’une politique programmée de cost-killing et de restructuration des soins de santé et de la protection sociale?

Demain, dans les nouveaux monstres territoriaux issus de la merger mania que sont les Groupements Hospitaliers de Territoire, quel médecin, quel cadre, fut-il encore en charge d'un centre de responsabilité, osera encore demander l'état de ses recette et dépenses, le CREA (comptes de résultats d’exploitation analytiques) de son unité, l'accès au-delà de la petite vue étriquée qu’on lui accorde au tableau des ETPR (état des temps pleins rémunérés) de son pôle, son hôpital ou son futur GHT, l'accès aux données PMSI. Vous avez dit démocratie sanitaire ? Pour qui, avec quels gardiens et quels gardiens pour garder les gardiens ?

Il est fort, Machiavel, mais jamais aussi fort peut-être que quand il prend le masque d'Ubu.



Esculape vous tienne en joie,

Activités et processus, modélisation gestionnaire et comportements des acteursLucien Véran. Dans Comptabilité - Contrôle - Audit 2006/1 (Tome 12)



samedi 23 avril 2016

Activités réelles et crise de l’intelligence comptable


« s’il est une idée hautement ridicule, c’est bien celle de nos littérateurs persuadés que le travail intellectuel dans un bureau privé se distingue en quoi que ce soit de celui qui s’effectue dans un bureau d’État. Bien au contraire, l’un et l’autre sont essentiellement de la même espèce. Pour les sciences sociales, l’État moderne est une “entreprise” au même titre que l’usine ; c’est précisément ce qu’il a historiquement de spécifique. » Max Weber

En route vers la servitude volontaire?


Je crois à trois choses fondamentalement difficiles à concilier:

1. Une démocratie pluraliste qui repose sur des corps intermédiaires dotés d'un rôle représentatif et participatif, et des réseaux de confiance, entre marché et bureaucratie.

2. Les activités économiques et sociales réelles ne peuvent être décrites par une fonction globale de production de l'action publique, même si une rationalisation et une comptabilité pertinente sont une nécessité tangible sans être obligatoirement une cage d'acier de Max Weber. On peut remonter aux débats entre Platon et Aristote ce que je vous épargnerai.

3. Les activités économiques et sociales nécessitent une régulation publique du fait des défaillances et externalités négatives du libre marché et toute la richesse (biens et services) ne peut être produite dans le cadre du marché, même dans un système de concurrence encadrée par les incitatifs.

Dès lors il apparaît aujourd'hui qu'une grande partie du mal qui accable nos institutions publiques vient de ce que la révolution numérique permet à la modélisation comptable. Nous voyons déferler sur le monde des systèmes de classification des patients à visée tarifaire dont certains sont manifestement moins pertinents que d'autres. Le paiement à la performance (P4P) ou à la qualité le plus souvent centrée sur des indicateurs de processus non signifiants qu'on soigne à la place des malades (Christian Morel, Maya Beauvallet...),  ne semblent pas être la solution pour réduire le gap entre les activités réelles et processus comptables représentés et prescrits. Ils semblent au contraire faire partie du problème de l'autodestruction bureaucratique des institutions publiques (Claude Rochet).

Ajouter des motivations extrinsèques pour corriger d'autres incitations extrinsèques dont la perversité est avérée ne peut conduire qu'à des résultats médiocres, détruisant le moteur fondamental des activités sociales, les motivations intrinsèques et leur combinaison en activités collectives. La capitulation comptable des médecins dont découle l'abandon de toute responsabilité sur l'organisation des soins est une réalité qui m'afflige au quotidien mais qui s'explique parfaitement (Freidson, Pierru, Belorgey, Champy). 

Un pacte aussi tacite que faustien a conduit l'élite de la médecine scientifique issue de 1958* à renoncer à l'organisation des soins pour reconfigurer son pouvoir sur l'enseignement et la recherche. Cette capitulation comptable, laissant le champ totalement libre au business process management a été soutenue par une partie des "cliniciens de base" (Freidson), s'estimant à tort ou à raison être les outsiders du système et qui ont dès lors soutenu la logique comptable du Nouveau Management Public en occupant des positions de médecins gestionnaires (Pierru: "les mandarins à l'assaut de l'usine à soins"). Gardant jalousement l'accès aux données de santé et constituant de nouvelles strates inexpugnables dans les pyramides socio-sanitaires (Kervasdoué), le nouveau clergé de l'information et des risques financiers aggrave alors inéluctablement la perte de participation des soignants aux processus de décision qui les concernent, alimentant le cercle vicieux qui cantonne ces derniers à la position néo-taylorienne régulée par l'état de petit technicien de santé ou de "promotion de la santé".

La santé émerge aujourd'hui comme nouvelle religion du monde, qui a remplacé le "salut", et dont les politiques de santé façonnent le nouveau clergé. Nous comprenons ici pourquoi la nouvelle gouvernance limite chaque jour davantage la circulation transversale et descendante de l'information, à rebours complet de ce qu'elle dit, voire de ce qu'elle dit qu'elle veut, en principe. Le discours ésotérique réservé à l'élite des "initiés" se coupe toujours plus du discours exotérique pour les producteurs. Ceux-ci, de plus  en plus coupés de la maîtrise de la novlangue, sont incités au contraire à se battre et à se perdre contre de faux démons incarnés dans des mots diabolisés: part de marché, entreprise, profit, modèle économique, business plan, efficience, tarification à l'activité, concurrence... Pendant ce temps les experts glosent d'un air entendu sur la relation d'agence, le contrôle de l'asymétrie d'information, l'intégration de la fonction de production, la réingénierie des compétences et des comportements, la substituabilité des orientations, les subventions croisées, les coûts de transaction, les droits de propriété etc. Dors bien petit soignant, petit usager, ou petit manager, la théorie de l'agence veille sur toi, elle t'a mis en équations dans des pages de mathématiques économiques qui suivent, pour les masquer, des postulats inconsistants sur les motivations des acteurs.

Le public et les associations subventionnées par l'état et ou trop sensibles aux campagnes politico-médiatiques des appareils idéologiques favorables au New Public Management, comme le montre bien Maya Beauvallet et Béatrice Hibou, demandent toujours plus de contrôle et de reporting des professionnels sans pour autant les soutenir dans leurs demandes d'accès aux données de santé et d'autonomie professionnelle face aux réformes gestionnaires. Ce cercle vicieux contribue à transformer la "démocratie sanitaire" imposée par les agences de santé en simulacre de démocratie voire en une démocrature sanitaire qui fait irrésistiblement penser au discours de la servitude volontaire de La Boétie.

C'est ainsi que le système de soins ou doit-on dire de santé est devenu maltraitant autant pour les patients que pour les soignants. Comme le souligne Valérie Iles pour le NHS britannique, on parvient à faire faire du mauvais travail à des gens biens et qui y croyaient. On mesure mal le gâchis humain en termes de résultats cliniques et de désenchantement des soignants. Aucun garde-fou sur les ressources minimales des activités ne vient contrecarrer la doxa gestionnaire en contexte de rationnement des soins, aucune évaluation sérieuse ni des processus clés faute de savoir les identifier, ni des résultats cliniques qui comptent vraiment (outcome), faute d'un définition partagée avec les partie prenantes, ne vient soutenir ce qui pourrait être une véritable évaluation de la performance publique.

L'organisation et le financement des "soins de suite et de réadaptation", de la "santé mentale" et des politiques publiques du "handicap" sont aujourd'hui parfaitement exemplaires de cette crise de l'intelligence comptable qui a le don d'introduire une confusion typiquement française dans les concepts internationaux les mieux partagés. La gestion des "risques psychosociaux" a réussi à personnaliser le risque sur la victime, finalement responsable du fait de son idiosyncrasie psychique, dédouanant ainsi le management tout en feignant de s'intéresser aux facteurs systémiques et organisationnels de la souffrance au travail. Albert Einstein aimait à dire qu'on ne résout pas un problème avec les modes de pensée qui les ont créés et que la folie était recommencer toujours les mêmes erreurs en attendant des résultats différents.

Quelle est la hantise des bons comptables et des bons ingénieurs, bref du management accounting, bien différent selon qu'l est un contrôle d gestion interne ou externe tel que promu par les organisations internationales de santé?  Leur objectif est de servir les activités publiques ou privées et non de les couler, leur hantise, l'erreur fondamentale qu'ils redoutent, c'est de construire une représentation des processus donnant une image erronée de l'activité réelle, aboutissant alors à une réingénierie destructrice qui manquerait les activités et compétences fondamentales de la création de valeur. 

Les économistes néoclassiques de la "firme" et les politiques qui les suivent ne les aident pas, bien au contraire. Sont-ils tous au service d'un Machiavel régulateur qui aurait une vision claire de ce qu'il veut, ou est-ce une crise de l’intelligence comptable et de l’intelligence du bien public? Les sociologues de l'action publique, les vrais managers publics et les vrais comptables, ainsi que certains économistes hétérodoxes peuvent nous aider à comprendre le chemin de dépendance français à cette grande gidouille (ou bidouille?) internationale des politiques publiques de santé.

L'article cité ci-dessous de Lucien Véran résume assez bien le problème, qu'il faut situer en contexte d'ajustement et de révolution numérique des systèmes de santé.

Esculape vous tienne en joie,

*La réforme de 1958 est une grande réforme, promue comme souvent en France par quelques personnes éclairées dans une situation de type providentielle. Hélas, elle a un peu échappé aux objectifs de ses promoteurs dont Robert Debré. Source de l'hospitalo-centrisme et de l'exclusion des paramédicaux de ce qui aurait pu être de véritables universités de santé ouvertes sur les territoires, elle n'a pas été adaptée aux changements disruptifs survenus depuis, avec notamment la transformation ubuesque de l'hôpital en "usine à soins" où le cure devrait se défaire du care, laissé au secteur de l'action sociale et médico-sociale, transformant en "français du département" les personnes âgées et handicapées dès lors qu'elles ne relevaient plus d'un hôpital réduit aux soins techniques payés par la sécurité sociale. En France la médecine reste en permanence tiraillée entre les principes de 1958 et ceux de la médecine libérale de 1927. Cette situation s'étend sans doute aux autres professions soignantes et c'est une particularité française comme l'a bien analysé Patrick Hassenteufel.

Sources

Activités et processus, modélisation gestionnaire et comportements des acteurs. Lucien Véran Dans Comptabilité - Contrôle - Audit 2006/1 (Tome 12)

Et bien sûr le célèbre article d'Hamel et Prahalad sur les cœurs de compétences qui suffirait à lui seul à remettre la santé sur ses deux pieds et que tout soignant devrait lire pour se déniaiser du bullshit management.

La Thèse de Margit Malmmose établit le lien entre la Comptabilité de gestion et le Nouveau Management Public notamment au regard des politiques de santé promues par les organisations internationales

The Role of Management Accounting in New Public Management Reforms: Implications in a Socio-Political Health Care Context