vendredi 17 février 2012

Quand la gestion des risques financiers tue l'efficacité économique.



« Le problème politique de l’humanité consiste à combiner trois choses : l’efficacité économique, la justice sociale et la liberté individuelle. » John Maynard Keynes

1. Macro-régulation: guide des erreurs persistantes - En 2012, les hôpitaux devront économiser 415 millions d'euros. 
Financement des établissements de santé - Audition de Mme Annie Podeur, directrice générale de l'offre de soins

2. Méso-régulation: de la genèse des "filières inversées" de Galbraith, les couples DIM - Direction des Affaires Financières
Financement des établissements de santé - Audition du docteur Jérôme Frenkiel, responsable de l'information médicale des hôpitaux universitaires Paris Centre, président du syndicat national de l'information médicale (Synadim) 
http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20120130/mecss.html  

3. Micro-destruction: quand la gestion des risques financiers tue l'efficacité économique (voir aussi healthcare destruction par Paul Krugman)
Philippe Juvin ne fait ici qu'un demi diagnostic puisqu'il soutient contre toute évidence que le loi HPST a réussi sur le plan macro-économique

PARIS, 9 février 2012 (APM) - La quasi-totalité des représentants des candidats à l'élection présidentielle se sont accordés sur la nécessité de réviser la loi hôpital, patients, santé et territoires (HPST) du 21 juillet 2009, lors d'un débat organisé mercredi à l'occasion du colloque annuel de l'Intersyndicat national des praticiens hospitaliers (INPH) sur le thème "L'hôpital public à l'horizon 2017".


Philippe Juvin, député européen représentant l'UMP (...) , a reconnu des "erreurs". Pour lui, la loi n'est pas allée "assez loin" sur certains points et "a même cassé un outil qui fonctionnait assez bien", l'unité de soin (plus petite que le service).


Il est "persuadé que l'amélioration de la qualité des soins se fait au niveau 'micro' (...) car les gens ont un sentiment d'appartenance à une équipe et le pôle est trop grand pour ça". Pour lui, une grande marge de manoeuvre se trouve à ce niveau "microscopique", en réduisant par exemple tous les temps d'attente entre professionnels.Philippe Juvin ne fait qu'un demi diagnostic puisqu'il soutient contre toute évidence que le loi HPST a réussi sur le plan macro-économique

4. Commentaire 
L'efficacité micro-économique en médecine suppose
- qu'on soit libre de faire ce qu'on sait bien faire et qui est conforme à l'état de l'art, c'est le sens premier qu'il faut donner à l'expression "profession libérale" à l'hôpital ou ailleurs
- en vue d'un résultat clinique (outcome) et non d'indicateurs myopes à court (output et indicateurs pseudo-marchands),
- en réponse aux besoins individuels des patients,
- et en visant l' utilisation optimale les ressources.
Mais comment la concilier, selon le mot de Keynes, avec la liberté et la justice sociale?
Entre marché et hiérarchie, le réseau ne peut être fondé que sur une vision partagée de la "chaîne de valeur". Encore faut-il que les nouveaux incitatifs et les injonctions paradoxales des "leurres marchands" ne s'y opposent pas en permanence, engendrant toujours plus de gaps, transferts de charges, sous qualité non évaluée et sélection des patients dans les pseudo-filières de plus en plus ségrégatives. Encore faut-il qu'on garde bien à l'esprit que l'humanisme médicale est fondé sur une une distinction claire entre clinique et santé publique.

Interview d'Henry Mintzberg (Transcription de l'émission "Par 4 chemins" du mardi 14 avril 1998)
" On dit souvent que dans les hôpitaux, le principal frein au changement tient à la coupure entre les professionnels soignants et le personnel administratif ", lui fait-on remarquer. " La difficulté dans cette activité est que vous ne pouvez pas changer le travail de soin, car il est déterminé par la technologie et la spécialisation des tâches. Le manager ne peut pas changer cela; la seule chose qu’il peut faire, c’est couper les crédits. La politique de restructuration hospitalière entraîne réorganisation sur réorganisation. Les managers font la chaise musicale et rien ne change.


" Il est très difficile de changer une organisation du travail si vous ne connaissez pas de façon intime le métier. Les administratifs de la santé ne peuvent comprendre qu’avec énormément de difficultés ce qui se passe chez les cliniciens. Cela ne veut pas dire qu’il faut laisser faire les cliniciens. Cela veut dire qu’il faut les amener à prendre eux-mêmes en charge le problème. "

"Le médecin n'est pas au service de la science, de la race ou de la vie. C'est un individu au service d'un autre individu, le patient. Ses décisions se fondent toujours sur l'intérêt individuel." Théodore Fox, ancien rédacteur en chef du Lancet


"Quiconque pense que la même chose puisse convenir à tous est un grand sot. La médecine ne s'occupe pas de l'humanité en général mais de chaque individu en particulier." Henri de Mondeville. Chirurgie. 1320

Webographie

Medical Professionalism in a Commercialized Health Care Market 


Market base failures. Robert Kuttner -  Ses articles
En anglais - Traduction en français  (par pharmacritique)

 Articles de Paul Krugman - Ses articles



La rémunération variable rend-elle plus efficace ? Cliquer ici


Effects of Pay for Performance on the Quality of Primary Care in EnglandN Engl J Med 2009; 361:368-378 Cliquer ici

Variation in Hospital Mortality Associated  with Inpatient Surgery Amir A. Ghaferi, M.D., John D. Birkmeyer, M.D.,  and Justin B. Dimick, M.D., M.P.H.  N Engl J Med 2009;361:1368-75 http://www.cinj.org/documents/Hospital.pdf
Publié par Jean-Pascal DEVAILLY à l'adresse 19:39 0 commentaires Liens vers ce message

samedi 4 février 2012

La médecine, maladie infantile de la santé publique?



"Ce qui a un prix n'a pas de valeur." Emmanuel Kant
(cité par Laurent Sedel dans "Il faut sauver les malades")

Paiement à l'activité (T2A), dérégulation, gouvernance et indicateurs de performance



Amis usagers, professionnels, élus ou managers de santé qui visitez ce blog, vous avez maintenant bien compris les mécanismes de baisse tendancielle de la qualité des soins et de la motivation dans notre système de soins. Il s'agit d'un formidable gâchis institutionnalisé que nous voyons dysfonctionner au quotidien, quand un de nos proches se trouve confronté à cette incurie. Ce système qui ne vise que la faisabilité politique de l'ajustement des dépenses est géré par de soi-disants "ingénieurs des soins" sorti des fantasmes des réformateurs. A vrai dire, malgré "l'invasion des managers" relatée par Borgstein, personne ne les a encore jamais rencontré . En fait, le nouveau modèle de régulation vise avant tout à "sidérer" les professionnels voire à en séduire certains tout en s'appuyant sur la prétendue promotion des intérêts des usagers face auxquels il est aisé de faire jouer les mécanismes naturels de l'antimédecine. On ne peut guère en dire davantage sur les pertes de chances infligées à nos patients sans trahir notre devoir de réserve et nous devons en rester sagement à la formule d'un médecin de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris qui affirmait dans Télérama: 
"On a tellement réduit les effectifs qu'on est sur le fil."

Un de mes amis, expert en Gestion des Risques vient juste de me demander comment s'effectue dans mon hôpital la désignation du "CGRAS". Craignant de passer à ses yeux pour un béotien, moi, pauvre clinicien de base quoique responsable d'unité, obligé tel Tarzan d'entrer dans la jungle inextricable des labyrinthes de l'information  Intranet (quel est le plaisantin qui a parlé d'autoroutes?) pour obtenir l'information institutionnelle désormais quasi inaccessible aux tâcherons, j'ai donc cherché rapidement à quoi pouvait bien correspondre cet étrange acronyme.  Aussi, avant de poursuivre mon propos, je vous invite donc à pénétrer plus avant dans la novlangue inhérente au managérialisme triomphant de la loi Hôpital Patients Santé et Territoires (HPST), à entrevoir la difficulté de s'accorder sur ce qu'est un risque clinique et ce qu'il nous faut ensemble à tout prix éviter:
1. HAS: Recommandations pour la mise en œuvre de la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé: CGRAS = Coordinateurs de la Gestion des Risques Associés aux Soins
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-12/rencontres10_diaporamatr16.pdf
2. Le décret du 12 novembre 2010 et la lutte contre les infections nosocomialeshttp://www.cclinouest.com/PDF/AG2011/HPST_et_LIN_4.pdf 

Les Risques Associés au Soins sont un sujet qui nous concerne tous. La coordination est un "mot valise". Le terme de Gestion ne doit pas devenir comme cela a été suggéré pour la Gestion de la Qualité dans les hôpitaux publics, le problème qui va à rebours de objectifs affichés plus que la solution.

Prophétie auto-réalisatrice

Si vous êtes familiers de ce blog et de mes ubulogues favoris, vous avez compris aussi la justification théorique du remplacement des "normes" garantes de "conditions techniques de fonctionnement" pour les professionnels, ce qu'Avedis Donabedian qualifiait "d'indicateurs de structure" dans son modèle de la qualité*, par des indicateurs de productivité, de qualité et de gestion des risques. 
Le discours néo-managérial entretient une confusion croissante entre indicateurs de productivité, de qualité et de gestion des risques au travers du concept de "performance" qui est un buzzword au contenu assez flou pour permettre la manipulation généralisée d'incitations gestionnaires promue par la loi HPST.
Cela permet la "transformation de tout problème de moyens en problème d'organisation" (Belorgey) au prisme du "couple infernal intégration-processus" (Dupuy, "Lost in Management"), renvoyée à des analystes de la technostructure, des "ingénieurs" des bureaux des méthodes.

Voici une description du cercle vicieux qui conduit tout droit à la fermeture d'activités médicales utiles aux territoires mais non rentables dans le modèle actuel de financement. Elles sont donc rationnellement évitées par le secteur privé (aléa moral et sélection adverse). 
La demande de convergence public-privé est donc véritablement incompréhensible pour quiconque a le moindre sens conjoint de l'économie et de la santé publique. La boite de Pandore a été ouverte par les réformateurs semi-habiles. Leurs agences de propagande sont beaucoup plus habiles et il est bien tard pour la refermer.

1. La T2A a une puissance de restructuration intrinsèque (puissance des systèmes prospectifs de paiement en économie de la santé). L'usage des pseudo-marchés s'insère dans le modèle managérialiste et entrepreneurial. Il attend de la gestion administrative des résultats ainsi que de leurres marchand (pseudo-marchés internes qui ne reflètent en rien la réalité des coûts**) une incitation optimale des acteurs. Malgré l'induction de comportements opportunistes qu'on suppose contrôlés par des "contrats de performance" et par la "certification" un gain d'efficience est attendu de la substitution de ces mécanismes aux procédures rigides de la vieille bureaucratie wéberienne. Adhérer naïvement à ce modèle c'est méconnaître que les établissements de santé sont par nature des configurations hybrides entre l'idéal-type rationnel-légal et l'idéal-type professionnel.

2. Certaine activités ne sont pas "rentables" sans péréquation des coûts et profits le long de la chaîne de soins et sans mécanismes de subsidiarité (en l'occurrence de solidarité) , même si elles répondent bien aux besoins de soins territoriaux. En bref, il s'agit surtout de la prise en charge des maladies et accidents ayant une longue phase post-aiguë, des maladies et états chroniques handicapants, de la complexité médico-psycho-sociale définie simplement comme ce qui n'est pas captée par les tarifs. Ces tarifs sont définis sur une analyse sanitaire (purement curative) de l'hospitalisation, alors que la sortie relève toujours davantage d'une coordination médico-sociale précoce dont l'analyse, l'organisation et le financement sont sans cesse entravés par le modèle fragmenté du couple usine à soin - accompagnement social démédicalisé.

3 Les Migac, ces financements annexes en principe dédiés à des missions d'intérêt général qui devraient y correspondre, sauf hélas pour les actions médico-sociales qui par définition doivent être financé par "l'autre camp" (fragmentation soins-social des lois de 1970-75) ne bénéficient quasiment jamais aux unités qui les ont défendu. Les effectifs obtenus pour les activités "migaquées" le sont pour Pierre en déshabillant Paul, puisque les tableaux d'effectifs rémunérés restent verrouillés par les ressources humaines. Les fonds obtenus sont mutualisés dans une opacité fort bien entretenue par les directeurs, pour la survie des établissements.

4 Dans un établissement ou une activité n'est ni rentable, ni fléchée ni protégée, cette activité entre vite dans le collimateur des collègues et de la direction (mécanisme induit de recherche du "bouc émissaire" bien décrit par certains présidents de Commissions Médicales d'Etablissements)
Pour que les mécanismes de restructuration par le marché puissent jouer à plein, il faut pouvoir supprimer les normes garantes des "conditions techniques de fonctionnement".

5. Les indicateurs de productivité de l'activité en question s'effondrent, les conditions techniques manquantes l'empêchent de répondre aux "contrats" de performance d'où sont absents les véritables dimensions de la qualité et des risques cliniques au yeux des acteurs de la discipline d'exercice considérée. il est alors aisé d'en programmer la disparition, à laquelle nulle agence ne s'opposera. Chacun se réjouira alors d'être encore en vie pendant que la bombe gestionnaire est tombée sur le voisin.

Personne ne peut être contre l'efficience (juste soin au juste coût) , ni contre le travail bien fait, ni contre la réduction des risques associés aux soins. Personne ne peut être opposé à une approche transversale de ces questions permettant une meilleure intégration entre les "silos" disciplinaires. Mais il est en revanche légitime de s'interroger sur la façon dont ces justes causes sont instrumentalisées par une rationalisation managériale qui va a rebours des objectifs affichés, au grand dam des cliniciens en quête de sens et transformés de fait par le modèle en "idiots rationnels" motivés par le seul calcul égoïste.

Vous avez dit risques associés aux soins?

Au delà la menace plane sur tout malade accidenté ou atteint d'une maladie aigue dont les soins, au delà de ce qui est technique, court, facile à codifier et à tarifer, doivent s'étendre sur plusieurs secteurs mis en concurrence les uns avec les autres (hospitalisation aigue, soins de suite et réadaptation etc.). Les malades coûteux sont refusés dans le privé, dispensé de gérer la charge de l'aval des urgences aujourd'hui surtout publiques. 
Le privé est économiquement "rationnel" selon les mécanismes de la prophétie auto-réalisatrice prédits par les réformateurs eux-mêmes, c'est à dire l'aléa moral et la sélection adverse mais que personne ne parvient à contrôler réellement. Les malades pour lesquels on peut réduire la qualité des prestations, donc les coûts de façon "aveugle" pour l'agence, comme les malades nécessitant une réadaptation intensive (polytraumatisés, accidents vasculaires cérébraux entre autres) ou les personnes nécessitant une forte et coûteuse aide quotidienne à la dépendance, faute de laquelle surviennent des complications médicales quel que soit l'âge, sont en revanche admis sans qu'aucun indicateur consistant ne vienne garantir la conformité des soins à l'état de l'art! 
Cette intrication indissociable des risque économiques, financiers et cliniques. Qui la gère?

Il apparaît donc que dans la stratégie d'ajustement promue par les politiques publiques,  le financement à l'activité (T2A), la planification par "contrats de performance" et "autorisations", la Gestion de la Qualité par indicateurs de performance qui remplace les "normes" garantes de conditions techniques de fonctionnement, et enfin la gestion divisionnalisée par les centre de coûts que sont les pôles d'activités sont indissociables. On ne peut critiquer un seul des aspects du modèle, comme la T2A, ou le volet gouvernance de la loi HPST en oubliant sa place dans un dispositif cohérent.

Le système bénéficie de deux système d'accélération de la performance qui est passée rapidement du conseil à l'incitation "d'en haut": la Haute Autorité de Santé (HAS) pour la légitimité scientifique et l'Agence Nationale d'Appui à la Performance pour la légitimité gestionnaire.

Il faut donc que chacun trouve sa place, la médecine, le génie et la logistique, en situation des ressources rares. N'oublions jamais que la médecine cherche l'intérêt individuel de son patient avant l'intérêt d'une population ou d'une organisation***.

A moins, pour paraphraser Lénine qui s'y connaissait en Nouvelle Economie Politique, autre nom du Nouveau Management Public, que la médecine ne soit que la maladie infantile de la santé publique?


"Tout mécanisme de régulation est une « théorie » du changement social"
Jean de Kervasdoué

* structures, processus , résultats
** ce d'autant qu'on commence par prendre une moyenne pour une norme (Kervasdoué) puis on l'abaisse à volonté en fonction du montant de l'enveloppe Ondam!
***Le sociologue Freidson prédisait que face aux pressions managérialistes, nées de l'alliance de l'Etat et du marché contre les professionnels, la médecine conserverait son autonomie en se scindant en trois parties, une élite scientifique, un élite gestionnaire et les cliniciens de base.



Webographie

1 Un texte incontournable de Daniel Lozeau, très complémentaire des analyses de Pierru, Belorgey, Robelet et autres auteurs sur l'impact du managérialisme sur l'organisation du système de santé Paradoxes de la gestion de la qualité dans les hôpitaux publics (Daniel Lozeau) +++++

2. La profession médicale face au défi de la qualité : une comparaison de quatre manuels qualité. Magali Robelet

3. Guy Baillon. Point de vue sur les ARS: conséquences de la fragmentation entre soins et social liée à la loi de 1970. Ce qui est dit sur la psychiatrie s'applique à l'ensemble des maladies et états chroniques handicapants. Éclairant sur l'effet de la concurrence encadrée plaquée sur un système socio-sanitaire déjà fragmenté
http://www.serpsy.org/actua_08/ars_baillon.html

4. Hospital Inc. Le secteur hospitalier à l’épreuve de la gouvernance d’entreprise. Frédéric Pierru

Territoires, réseaux et solidarités : Les politiques publiques de l’éducation et de la santé à l’épreuve d’une recomposition de l’Etat-providence.

4. Vers un appauvrissement managérialiste des organisations de services humains complexes ? Nouvelles pratiques sociales, vol. 22, n° 2, 2010, p. 51-65. Alain Dupuis Luc Farinas. Université de Montréal Cliquer ici Résumé: http://id.erudit.org/iderudit/044219ar

5. L'hôpital public victime des injonctions paradoxales. Alain-Charles Masquelet (déjà diffusé mais à relier aux textes précédents sur la question de l'autonomie des professionnels)
http://217.195.20.2/documentation/fonds/recherche/download.asp?strwhere=1&ref_cde=004418&sup=000004 - Autres lien


Publié par Jean-Pascal DEVAILLY à l'adresse 22:57 0 commentaires Liens vers ce message

samedi 14 janvier 2012

Pour une médecine à visage humain


"Mis à l’écart de l’élaboration de la loi, le personnel soignant hospitalier, toutes catégories confondues, est la cible d’une exhortation permanente à la productivité et à la compétitivité alors que des coupes claires sont effectuées dans les moyens et les effectifs. En outre, la déréglementation concurrentielle s’accompagne d’une sur-réglementation tatillonne et à bien des égards paralysante, sous la forme de protocoles, procédures, certifications, validations, évaluations multiples… Une novlangue phraséologique exerce sa tyrannie incantatoire composée de termes dont le plus redoutable et le plus diffusé est l’efficience, concept galvaudé dans lequel on en arrive à ne plus voir que la rentabilité, allégrement confondue avec le rendement, vidé de sa composante d’efficacité. Tandis que s’accentue le délitement des conditions de travail et surtout d’accueil et de temps passé auprès des patients, l’accent mis sur la qualité est ressenti comme une injonction décalée et sans substance." Alain-Charles Masquelet. L'hôpital public victimes des injonctions paradoxales.

En ces temps de rhétorique électorale, les "clercs" français vont comme à leur habitude qui ne manque jamais d'étonner les intellectuels étrangers, trahir leur devoir de décrire la complexité du monde. Ils vont tout simplifier au nom de l'utilitarisme électoral, pour le camp qu'ils auront choisi. Cette trahison des clercs peut se résumer en une formule simple: "l’organisation intellectuelle des haines politiques". (Julien Benda - La trahison des clercs).

Il est légitime toutefois que chacun cherche autour de quel slogan ceux qui défendent une médecine humaniste pourraient interpeller les politiques. De quelque bord qu'ils soient, ils n'ont guère le souci de sauver un système de soins qui puisse encore chercher à concilier selon la formule de John Maynard Keynes "efficacité économique, liberté individuelle et justice sociale". Ils sont enfermés dans leurs modèles mentaux managérialistes, faute semble-t-il du moindre espoir, ou du moindre modèle alternatif à l'actuel jacobinisme de marché, ce paradigme indépassable du Nouveau Management Public.

Je propose donc:

Préserver une médecine à visage humain - Pour des soins accessibles et solidaires



Aussi fervent défenseur de l'hôpital public que l'on puisse être, il serait dangereux de laisser entendre que les malades privés sont privés de la qualité des soins du secteur public sans évoquer de quoi sont privés les malades captifs du public quand ils sont refusés dans le privé.

"Privé de soins", était un peu vrai autrefois dans certains services où j'ai été interne, et l'on en plaisantait pour les malades privés "du patron" isolés parfois dans des unités de fond de couloir curieusement moins bien surveillées.

Mais aujourd'hui ce qui est en train de se produire ne permet plus une autosatisfaction naguère justifiée du service public hospitalier sur sa propre qualité. Des pans entiers des soins hospitaliers risquent de sortir de la solidarité et sont en train de devenir inaccessibles quand les autres se transforment en soins au rabais.


L'ingénierie actuelle est faite par des théoriciens et des statisticiens qui ont tellement déconnecté leur vision des soins du monde réel qu'ils ne cessent d'aggraver une fragmentation entre le financement du curatif et celui du social. Cela va à rebours des constats les plus élémentaires sur l'organisation des soins pour quiconque s'occupe aujourd'hui de maladies chroniques. On lira au sujet de l'urgence de mesures concrètes contre la "dés-intégration" des soins la plate-forme politique de la FHF. On pourra aussi considérer ces diaporamas sur les SSR gériatriques.

On sait que l'épaississement des grandes pyramides bureaucratiques conduit de façon quasi proportionnelle à une désastreux aveuglement du "management stratégique". Si John K. Galbraith, Henry Mintzberg et bien d'autres ont montré en économie les effets de cet étage "méso"-managérial nommé "technocratie", le Pr Bernard Granger, animateur avec André Grimaldi du MDHP, décrit dans un article de la revue "Le débat" le passage (volontairement?) destructeur pour l'AP-HP d'une pyramide à 3 niveaux (service, hôpital, siège) à une pyramide aussi ubuesque que suicidaire à 7 niveaux: structure interne, service, pôle, hôpital, groupe hospitalier, siège de l'AP-HP et Agence Régionale de Santé. Encore n'évoque-t-il pas, au dessus, la hiérarchie de l'agence commune à tous les hôpitaux.

Dans les causes d'hospitalisation, celles qui contribuent à l'explosion des admissions aux urgences autant que celles qui prolongent les hospitalisations parfois jusqu'à l'impasse (bed blockers des anglo-saxons), ce qui relève de la "dépendance" (conception sanitaire et protectionnelle, plutôt utilisée pour les "vieux") et du "handicap" (conception sociale, environnementale et politique plutôt utilisée pour les jeunes sommés de "s'autoactiver") va être bientôt segmenté en deux modes de prise en charge selon le mode couverture sociale des patients. C'est la conséquence inéluctable des lois de 1970 et 1975 qui ont initié la déconstruction de la solidarité en séparant irrémédiablement soins et social. Elles furent aggravé par les lois de décentralisation séparant les Français de L'Etat, ceux de l'assuranciel, du "sanitaire", des Français du département, ceux de l'assistanciel, du "social".

Secteur public pour le malades couverts par l'assurance maladie obligatoire: Le secteur post-aigu public français évolue très vite vers des soins low cost, conçus surtout dans un objectif de fluidification des soins aigus si l'on en croit l'effondrement effroyable des ratios de personnel notamment à l'AP-HP, pour les patients requérant des soins en attente d'insertion sociale au domicile ou en institution, quel que soit l'âge. 

Le système est devenu incapable par construction théorique même, de financer la part de lutte contre les limitations fonctionnelles et l'accompagnement médico-social de la dépendance pour les malades captifs du public. La disparition de la discipline de soins de "rééducation fonctionnelle" en France dans les décrets SSR de 2008 est bien le résultat de la déconstruction de la solidarité (Domin, Castiel), de même que l'effondrement des effectifs de certains services sociaux servant comme la plupart des professions rares / transversales à l'hôpital de variable d'ajustement dans une logique de survie à court terme. Toute action de coordination médico-sociale précoce est aussi perçue par le sanitaire comme un transfert de charge indu qui devrait relever du secteur de l'action sociale. Ubuesque, générateur de parcours de plus en plus chaotiques et résultat attendu de nos indicateurs myopes.

Secteur privé: Les soins spécifiques et très spécifiques de réadaptation, autrefois accessibles et solidaires dans la continuité de 1945 et mentionnés dans les ordonnances de1958, par exemple dans le cadre d'un AVC, d'une maladie évolutive ou un traumatisme grave, dépendront sans doute à l'avenir des assurances maladies complémentaires. Il est à craindre que cette perte d'accès à des soins spécifiques commence par l'accès à la kinésithérapie ou aux autres modalités de rééducatios en soins de courte durée.

De nombreux collègues récemment confrontés pour un proche à une recherche d'hospitalisation en gériatrie ou en réadaptation spécialisée dans le secteur public sont consternés et reconnaissent adhérer à ma description un peu sombre.

Nous sommes déjà entrés dans ce brave new world du modèle de production de Fetter puisque les établissement privés sélectionnent les patients les moins coûteux de façon totalement opaque pour l'agence malgré leurs "contrats de défiance", ceux dotés d'une couverture sociale solide, d'une bonne mutuelle, ceux susceptibles de payer des chambres seules et/ou diverses petites commodités, et enfin dotés d'un environnement social garant d'une sortie rapide.

Comparaisons public et privé en SSR: voir en particulier les diapos 5 à 8

Il est aujourd'hui clair que la loi HPST n'a pas le pouvoir de défragmentation, elle n'a que celui de créer encore de nouveaux machins de santé, de nouvelles injonctions gestionnaires à la coopération.

Finalement, on ne sait pas bien où réapparaîtront les unités de "défectologie" qu'on croyait disparues, en sanitaire ou en médico-social?

Ne sont-elles pas déjà sous nos yeux?

"En politique, le désespoir est une sottise absolue." (Jacques Bainville)


Promouvoir des soins accessibles et solidaires


Quittons enfin les enceintes mentales de ce modèle linéaire des "filières"  issu des méfaits conjoints de la fragmentation et des leurres pseudo-marchands qui ont amené l'hôpital aigu, devenu usine de production des "soins nobles" à asservir toujours davantage ce qui est nommé "aval". Il en façonne  a priori les besoins et les "clientèles" en fonction des ses propres contraintes économiques. Il faut nous résoudre à la complexité d'un modèle systémique adapté à la réalité des nouvelles demandes de soins et d'accompagnement.
Cela signifie sortir de la fragmentation institutionnelle, culturelle et financière de notre système socio-sanitaire. Elle engendre des gaps désastreux dans les prises en charge et les parcours chaotiques que nous observons au quotidien. Changer la carte mentale des activités de soins en France, leurs représentations collectives, la  vision "d'en haut" des priorités de santé, c'est enfin sortir des indicateurs myopes et à si court terme qu'ils ont déconnecté une fausse rentabilité et l'efficacité du service médical rendu. C'est promouvoir une autre planification, une autre organisation et un autre financement des soins.
Publié par Jean-Pascal DEVAILLY à l'adresse 07:51 0 commentaires Liens vers ce message

vendredi 30 décembre 2011

Patients: n'êtes vous soignés que par des idiots rationnels?



"Avant tout affrontement, il faut s’imprégner de la  pensée adverse." (SUN TZU) 

Dans son essai Ethique et économie , devenu un classique, Amartya Sen dénonce la théorie économique néo-classique de l’agent rationnel dénué de dimensions morales, culturelles et affectives, comme théorie de « l’idiot rationnel », l’agent humain considéré du seul point de vue de ses motivations économiques.
  Un moyen infaillible d"invalider un système de croyances est de le pousser à l'absurde

Le Nouveau Management Public applique à la lettre le modèle de "l'idiot rationnel" tel que défini par Amartya Sen dans ses critiques de l'économie orthodoxe.
Ainsi s'explique dans le domaine de la santé l'incitation des acteurs par les mécanismes de pseudo-marché de la tarification à l'activité (T2A), la concurrence encadrée par indicateurs de productivité et bientôt le paiement individuel des médecins à la performance. Il faut que le métier de médecin ait été bien dévalorisé par des décennies de rhétorique managériale pour qu'on ait pu en arriver là, avec la coupable passivité voire une confiance pathologique envers les politiques publiques de la plupart des organisations médicales.

L'économomie orthodoxe trouve une des ses sources majeures dans l'oeuvre complexe d'Adam Smith. Utilisons  la méthode de démonstration par l'absurde à partir d'un texte célèbre de Smith que nous avons légèrement adapté:

"Nous n'attendons pas notre guérison de la bienveillance du médecin, de l'infirmière ou du directeur de l'hôpital, mais de ce que ceux-ci considèrent leur propre intérêt. Ce n'est pas à leur humanité que nous nous adressons, mais à leur égoïsme; nous ne leur parlons jamais de nos propres besoins mais de leur avantage." Adapté d'Adam Smith.

Si vous y croyez, c'est que vous êtes devenu un bon manager public de santé et que des années de sophistique managériale ont  eu raison de votre bon sens.

Voici le texte original de Smith:

"Nous n'attendons pas notre dîner de la bienveillance du boucher, du brasseur ou du boulanger, mais de ce que ceux-ci considèrent leur propre intérêt. Ce n'est pas à leur humanité que nous nous adressons, mais à leur égoïsme; nous ne leur parlons jamais de nos propres besoins mais de leur avantage."  La sagesse des nations, livre Ier, chapitre II

Rappelons immédiatement que Smith est tout sauf un "ultra-libéral", puisqu'il définit ainsi les services publics:

« Le troisième et dernier devoir du souverain est d’entretenir ces ouvrages ou ces établissements publics dont une grande société retire d’immenses avantages, mais sont néanmoins de nature à ne pouvoir être entrepris ou entretenus par un ou plusieurs particuliers, attendu que, pour ceux-ci, le profit ne saurait jamais leur en rembourser la dépense.»

Smith, s'il souhaite limiter au mnimum l'intervention de l'Etat au nom du bien qu'il attend de la conjonction entre la liberté naturelle et les intérêts individuels,  n'ignore pas les défaillances de la division du travail et d'un système d'accumulation du profit non régulé. L'exposé de ces défaillances a été un peu effacé de son oeuvre par le fait que Marx en a fait l'usage que l'on sait.

C'est donc ici, s'agissant de la médecine, à une forme intégriste du libéralisme, à une religion économique de généralisation des mécanismes du marché appliqués à la santé et au delà à tout ce qui concerne le bien commun, qu'il faut aujourd'hui s'attaquer pour défendre notre médecine au sein d'un système de soins de santé solidaire.

Notons aussi que dans l'oeuvre de Smith se trouve aussi en germe la critique des défaillances des technocraties publiques ou privées, critique qui sera si bien développés par des économistes, des théoriciens des organisations et des sociologues comme Drucker, Galbraith, Mintzberg ou Crozier (sans parler de Max Weber!) et qui donneront finalement appui à la corporate governance, une des sources du NMP:


"Les directeurs de ces sortes de compagnie étant les régisseurs de l’argent d’autrui plutôt que de leur propre argent, on ne peut guère s’attendre qu’ils y apportent cette vigilance exacte et soucieuse que les associés d’une société apportent souvent dans le maniement de leurs fonds “

Rappelons que dans le loi HPST, si le pouvoir médical est évacué, c'est pour mieux faire du directeur devenu seul patron de l'hôpital, autrefois accusé de pactiser avec le corps médical et les élus,  le nouveau  fusible de l'agence régionale.

Après ces démonstrations par l'absurde qui je l'espère vous ont convaincu de ne pas laisser la santé aux mains des manipulateurs d'incitations,  continuons à explorer les critiques de nature économiques de l'hégémonie de la théorie de l'idiot rationnel.


« Pourquoi l'économie orthodoxe a-t-elle tant recours aux mathématiques ?
Parce que son hypothèse fondatrice est que la société est une mécanique constituée d'individus qui se comportent comme des automates calculateurs rationnels et égoïstes, ou d'idiot rationnels, c'est-à-dire de gens qui passent leur vie à tout calculer en termes d'avantages monétaires, et qui n'ont ni liens sociaux, ni histoire, ni règles collectives, ni valeurs. » Guy Minguet (sociologie du travail et de l’emploi)

La théorie de l'idiot rationnel a un effet de prophétie auto-réalisatrice, elle conduit les acteurs, pour leur survie économique face aux nouvelles règles du jeu, à se conformer au modèle de motivation que celles-ci supposent. Cela conduit à transformer le champ de la santé en marché des voitures pourries d'Akerlov.


The market of lemons de George Akerlov - Diaporama  http://www.batd.eu/debodt/downloads/fl16themarketforlemons.pdf

L'article suivant fonde la concurrence encadrée dans les systèmes de paiement à l'activité (medicare)
A Theory of Yardstick Competition Andrei Shleifer The RAND Journal of Economics, Vol. 16, No. 3. (Autumn, 1985), pp. 319-327.
http://pascal.iseg.utl.pt/~carlosfr/ses/shleifer_yarstick.pdf

Yardstick competition vs. individual incentive regulation: What the theoretical literature has to say? Eshien CHONG .
http://www.grjm.net/documents/Eshien-Chong/2004_survey_eshien_chong.pdf

Au contraire Amartya Sen remet radicalement en cause cette conception ubuesque de la santé

Amartya Sen. Des idiots rationnels, critique de la conception du comportement dans la théorie économique" (pp. 88-116), in Ethique et économie, Paris, PUF, 1987. http://www.scribd.com/doc/7259984/Sen-Rational-Fools-a-Critique-of-the-Behavioral-Foundations-of-Economic-Theory


Learning from others. The Lancet, Volume 377, Issue 9761, Pages 200 - 201, 15 January 2011



Libéralisme: attention aux faux amis -  Professions libérales à l'hôpital

"Un chirurgien qui a faim est un chirurgien dangereux" Guy Vallancien. 

Le terme "libéral" connaît de multiples faux amis, en économie, en politique etc.
La libéralisation, mot valise, peut comme Frédéric Pierru l'a bien montré dans "Hippocrate malade des ses réformes", enchaîner les médecins en s'attachant à libéraliser les systèmes de protection maladie (voir article d'Hassenteufel). On lira aussi avec profit  DidierTabuteau sur les métamorphoses silencieuses de l'assurance-maladie

Les médecins salariés pouvaient naguère se vanter de pouvoir être plus "déontologiques" que les médecins libéraux, au sens où ceux-ci sont payés à l'acte et peuvent être tentés d'en tirer un profit excessif. Mais depuis la multiplication des incitations gestionnaires pesant sur les salariés, par le souci obsédant de survie de leurs unités à la T2A, par le contrôle hiérarchique des médecins dans la nouvelle gouvernance et enfin par déploiement de la rémunération à performance, la réponse du berger à la bergère sera assez aisée. Qui pourra avec ce système de la carotte et du bâton, d'injonctions paradoxales, où le médecin est sommé de trahir les intérêts de son patient au profit de celui de "l'institution" publique ou des actionnaires, faire encore confiance à la médecine hospitalière française? Encore que la rémunération à la performance atteint aujourd'hui aussi les médecins de ville
Voir le blog atoute.org: Paiement à la performance des médecins : en route vers le chaos

Il me paraît intéressant de citer cette définition des "professions libérales" tirée de Wikipédia:

"La profession libérale désigne toute profession exercée sur la base de qualifications appropriées, à titre personnel, sous sa propre responsabilité et de façon professionnellement indépendante, en offrant des services intellectuels et conceptuel dans l'intérêt du client et du public.
(source, considérant no 43 de la directive à la reconnaissance des qualifications professionnelles n°2005/36/CE)
Une profession libérale réglementée est celle exercée par des personnes ayant reçu un diplôme reconnu dans leur métier, qui sont tenues par un code de déontologie, et qui sont soumis au contrôle d'instance professionnelles.
Parmi les professions libérales réglementées, on reconnaît celles :
Ces professionnels facturent leurs prestations en honoraires. Leur temps de travail est souvent libre. Elles doivent tenir une comptabilité."

Commentaires:
1 Notons que le mode de rémunération apparaît dans cette définition presque secondaire, qu'il s'agisse d'un juste salaire en contrepartie de prestations restant sous notre responsabilité et conformes à notre déontologie, ou d'honoraires définis avec tact et mesure dans un système de protection maladie cohérent, mais certainement pas une rémunération à la" performance" définie par les managers et leurs croyances sur l'incitation des médecins.

2 Notons également que ce libéralisme n'a rien à voir ni avec la liberté des projets et des inclinations d'idiots rationnels dans un marché dérégulé, pas plus qu'avec les 'indicateurs secondaires et la manipulation d'incitations censés les maîtriser. Cette maîtrise s'impose insidieusement au nom d'une fausse santé publique présentée comme le bien commun et qui n'a pour objet que de masquer un débricolage brouillon de la solidarité.

Lire "La fin de la médecine à visage humain" de Petr Skrabanek

Quand on réduit sans garde-fous les effectifs au lit des patients, parce qu'on a décidé en haut lieu qu'il ne fallait plus laisser aucune norme professionnelle contrecarrer à la puissance de restructuration de la T2A,  quand on autorise de nouvelles structures aussitôt démunies de moyens pour pouvoir rester dans des enveloppes Ondam, quand enfin personne ne croit plus que ces enveloppes aient été définies en fonction d'une mesure consistante des besoins de soins, mais qu'il est de plus en plus clair chaque jour qu'elles l'ont été par la seule ingénierie budgétaire camouflée en rhétorique de rationalisation, quel sens peuvent encore trouver des soignants qu'on empêche au quotidien de bien faire leur travail à cocher les croix dans les cases de la traçabilité dans les dossiers? Quel sens pour les directeurs à gagner quelques points de "performance" parce qu'ils auront pu créé un nouveau parapluie institutionnel imposé par l'incontinence réglementaire, peut-être contre de véritables risques, mais en captant encore et toujours les maigres ressources opérationnelles destinées aux soins des malades? Qui peut prétendre aujourd'hui évaluer les risques cliniques lés à cette incurie managériale et à la spirale de la défiance contre les professionnels?

La libéralisation des systèmes de protection-maladie européen. Patrick Hassenteufel

Faut-il remettre en cause le paiement à l'acte des médecins

Les figures de la qualité en santé. Magali Robelet

Une profession de l’État providence, les directeurs d’hôpital François-Xavier Schweyer

Soins de santé primaires -  Les pratiques professionnelles en France et à l’étranger Eléments de bibliographie. Irdes

Injonctions paradoxales - Bertrand Kiefer éditorialiste de la revue médicale suisse

L'Etat pour mieux rationner entraîne les usagers dans une spirale de la défiance envers les médecins. La démocratie est tout sauf la "démocratie sanitaire" dirigée par les agences planificatrices qu'on nous vend aujourd'hui. Ce serait une véritable intelligence territoriale, avec les partie prenantes légitimes, respectant l'expertise d'usage des patients, l'expertise et la logique des professionnels, celles des entrepreneurs marchands et la nécessaire régulation de l'Etat.

Pour des soins accessibles, gradués selon les besoins, décloisonnés entre soins et social, et restant solidaires.
Publié par Jean-Pascal DEVAILLY à l'adresse 23:53 0 commentaires Liens vers ce message

jeudi 15 décembre 2011

Qui incite qui à l'hôpital? Brave new world


"La politique est l'art d'empêcher les gens de s'occuper de ce qui les regarde." Paul Valéry

Trois articles et une lettre récents, confrontés avec quelques bonnes feuilles plus anciennes. 
Tous parlent de la même chose, du Nouveau Management Public. Confrontation aporétique, mais les interprétations se complètent.
Le médecin français, au delà le "professionnel de santé",  n'est-il plus que l'idiot rationnel égoïste et calculateur de l'économie orthodoxe? 
Le directeur n'est-il plus que le fusible de l'agence? 
L'usager le bras armé du rationnement déguisé en normalisation gestionnaire par la démo-bureaucratie sanitaire?
Car voici, en toute beauté et dans la splendeur de sa jeunesse, la nouvelle Direction de la Démocratie Sanitaire. 
Brave new world?

image.png
Le devin plombier  en ingénieur de filières

1. Qui commande à l'hôpital?
http://www.snphar.com/Data/upload/file/6-reflexion-phar-58.pdf
Note comme vous chercherez comme moi l'article qui se termine sur la première page de celui qui est mis en lien, c'est l'article n°3:

4. Qui est le fusible à l'hôpital? - Lettre de la FHF à Annie Podeur sur les CPOM (source FHF)

5. Napoléon au pays du New Public Management (Frédéric Pierru)

6. Elsa Boubert. L’entrée dans le paradigme du «tout-incitatif» en question n° 493 - février 2010 gestions hospitalières

7. Kervasdoué: Etrange "loi Bachelot" qui va à rebours des objectifs affichés (Jean de Kervasdoué)

8. L’avènement de la gestion par pôle Dernier avatar de la lutte de pouvoir à l’hôpital? (Robert Holcman) - Cliquer ici

Rassurez vous, la nouvelle direction de la démocratie sanitaire veille sur notre autonomie professionnelle.
La pression de l’actionnaire et de son bras armé, le client, est bien analysée dans " la fatigue des élites" de François Dupuy. Ce livre, ainsi que son récent et indispensable "Lost in management"  permet de comprendre comment dans le nouveau management public se construit le mythe managérialiste de la "démocratie sanitaire". 

  « Personne ne commande mais tout le monde obéit. » Michel Crozier

Publié par Jean-Pascal DEVAILLY à l'adresse 22:14 0 commentaires Liens vers ce message
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