Le désenchantement hospitalier à travers les lunettes d’un sociologue
« Je ne crois qu’aux statistiques que j’ai falsifiées moi-même. » Winston Churchill
Je recommande à tous la lecture du livre de Nicolas Belorgey: "L'hôpital sous pression, enquête sur le Nouveau Management Public" Editions La Découverte, Paris 2010.
L'auteur a changé le nom des hôpitaux où il a enquêté, ainsi que celui des différents acteurs impliqués dans les réorganisations des urgences, thème central du livre. Ainsi les réorganisations décrites à Larrey, Maubourg etc. sont des situations prototypiques que nous visons au quotidien dans nos hôpitaux.
L'AAES, cette agence qui "gouverne sans en avoir l'air" à coup d’audits au nom des principes du Nouveau Management Public (NMP), c’est bien sûr la MEAH (devenue aujourd'hui ANAP).
Le Nouveau Management Public constitue un système de croyances et d’outils mis en œuvre par les politiques publiques depuis les années 80 aux USA et au Royaume Uni. Face à la crise des dépenses publiques il est conçu comme une machine de guerre contre les dysfonctionnements réels ou supposés de la bureaucratie wébérienne. Il s’intéresse initialement au contrôle des agents producteurs, cherchant à accroître leur productivité. Sorte de néo-taylorisme dans son noyau dur d’origine, il a connu des formes diverses et plus ou moins adoucies. « A son prisme, les problèmes sont reformulés en questions purement techniques, les aspects politiques étant réputés traités dans des instances extérieures comme le Parlement ». Se présentant comme simple recherche d’efficacité il est transposable dans n’importe quel contexte. Puisqu’il n’y a pas de différence entre public et privé on gagnera a importer dans le secteur public, réputé si improductif, les outils qui ont fait la fortune du privé
Ces outils sont aujourd’hui bien connus dans le domaine de la santé où les pouvoirs publics tentent de les déployer au risque du « désenchantement » et d’un sentiment de perte de sens croissant pour les professionnels. L’auteur les énumère: « indicateurs de performance, benchmarking …, « responsabilisation » des professionnels, incitations financières au rendement, recours à des consultants privés et des agences spécialisées présentées comme purement techniques, mise en cause des statuts de la fonction publique , bref dédifférenciation globale entre les secteurs publics et privés. »
Les postulats et les effets de cette rationalité managériale "de marché", comme la décrit André Grimaldi, sont analysés en finesse à travers la diversité des résistances ou des bonnes volontés face aux injonctions des "réformateurs". Le NMP déploie de fait une logique de concurrence par comparaison de résultats financiers dans un "pseudo-marché" artificiellement créé pour rationner les soins en les restructurant. Ces croyances et ces effets enferment bien la médecine dans la "cage d'acier" de l'ethos du profit de Max Weber, dans une rationalité formelle qui en fait le seul indicateur universel. Voici quelques clés résumant l’effet désastreux de ces nouvelles techniques à l’hôpital "Larrey" :
· Le contexte d'un hôpital historiquement sous doté, laissé à l'abandon par ses tutelles dans une banlieue déshéritée, suspecté même d'être un lieu de sanction pour les managers quand ils voient l'un des leurs venir y travailler, tutelles contre lesquelles l'hôpital a le fort sentiment partagé en son sein d'être contraint de lutter en permanence pour survivre.
· Son caractère hospitalo-universitaire en "milieu hostile" qui l'incite, en forteresse assiégée, à ignorer la pression de sa proximité, dans la contradiction exacerbée par l'asphyxie financière entre logique de parcours de soins de plus en plus chaotiques et impératifs du maintien de l'expertise au coeur des missions d'un CHU. Mais ce CHU est inséré dans un territoire où l'offre de soins et de services sociaux se situe très au dessous de la moyenne nationale pour des patients dont le plus lourd impact des déterminants de santé est connu mais par construction ignoré dans l'analyse des "performances" d’un hôpital français à vocation « curative ».
· Le contexte syndical et politique y est finement analysé sans en faire un déterminant clé de la résistance aux "changements" pilotés par la MEAH
· La distinction entre established et outsiders qui seraient plus favorables aux réformes managériales en ce qu'elles peuvent inverser certains gradients d'autorité traditionnels pour des outsiders médecins ou non, qui s'estiment tort ou à raison "dominés" est convoquée. Elle n'est pas toujours en cause à l'échelon individuel des personnalités dont les parcours complexes peuvent déterminer l'attitude lors des "audits" et face à la rhétorique des « réformes ».
· Belorgey analyse avec précision les mécanismes du « désenchantement » soignant. Sans ignorer "la logique de l'honneur" à la française et la "hiérarchie" des métiers, il englobe sous ce vocable les soignants médecins et non médecins, qu'il oppose aux "intermédiaires", les managers soumis aux injonctions descendantes mais qui ne sont pas au contact du public.
Ces mécanismes sont issus du système de croyance du Nouveau Management Public :
1. Pour réduire les dépenses, il faut augmenter la productivité des agents. La concurrence par comparaison doit pouvoir s’appuyer sur un système d’indicateurs permettant de définir la performance en la rendant indépendante de la vision de la qualité par les professionnels. Cette déconnection entre performance et niveau de ressources est assurée par le modèle de la fonction de production de Fetter qui assigne à l’hôpital le rôle de produire des « GHM », ces groupes de malades réputés homogènes tant dans la logique médicale de prise en charge que de la consommation de ressources. Une fois les résultats standardisés, l’allocation de ressources passe en principe sous la responsabilité de centres de coûts, les pôles, devenus le plus bas niveau de gouvernance managériale et qui sera « imputable » de ces nouveaux résultats. Il convient dans le modèle que le moteur, ou système de paiement prospectif ait une forte « puissance » de restructuration. C’est le cas de la T2A, pseudo-marché qui prend certes dans sa construction dans l’échelle nationale des coûts une moyenne pour une norme (Kervasdoué), mais s’empresse vite de l’oublier. De nature inflationniste il faut en effet contenir la dépense par un système d’enveloppes fermées, c’est le rôle de l’Ondam.
2. Au niveau stratégique, intervient la dissociation décisions stratégiques / opérationnelles, clé du NMP et de l’exclusion des « partie prenantes » au profit des « ayants droit », logique avant tout réactive. Elle vise la « faisabilité politique de l’ajustement ». Au lieu de déployer une politique publique de santé qui tente de concilier efficacité économique, égalité et justice sociale, elle se réduit dans la planification sanitaire et sociale à répondre aux lobbyings qui ont assez d’habiletés pour construire la réalité sanitaire et attirer les fonds, ou tout au moins s’en voir moins retirer que d’autres activités moins bien fléchées sur le plan politico-médiatique.
Dans la construction de cette réalité numérique, il convient de mettre une chape de plomb bureaucratique sur l’évaluation des besoins de soins et de services sociaux dans les territoires. Cette chape est confiée à une nouvelle cléricature médico-technocratique, les nouveaux « commissaires de la santé et du bien être » selon l’expression canadienne, qui sont chargés de masquer la baisse de l’accès aux soins, de la qualité de ceux-ci et les pertes de chance qui en découlent derrière un système d’incantations et un voile pseudo-scientifique permis par les NTIC et les data interconnectées. Ils ont pour fonction de persuader usagers et élus que le système est en perpétuelle amélioration et qu’en quelque sorte, comme dans l’enseignement, « le niveau monte ».
3. En troisième lieu, il faut assurer le contrôle de l’asymétrie d’information dans un système qu’on a rendu plus concurrentiel et par hypothèse fondé sur des contrats incomplets (théorie de l’agence et des coûts de transaction). Il faut donc mettre en place un mécanisme de « certification » censé éviter les phénomènes indésirables de « marché des casseroles » (« market of lemons » d’Akerlov). Il permet également face à tous ceux qui ont beau jeu de rappeler que la tarification ne dit rien de la qualité des soins, de disqualifier radicalement par le biais des agences expertes la vision de la qualité et du travail bien fait au sens des professionnels. Cette dissociation performance / qualité, c’est la fonction de la « démarche qualité » issue des agences et par essence « top down » avec la modélisation d’indicateurs comme le temps d’attente aux urgences qui apparaissent aux yeux des soignants beaucoup trop « périphériques » s’ils sont isolés des enjeux réels pour les malades et du contexte organisationnel. Lors des audits et dans les différentes versions de la certification, ils sont alors perçus comme outils développés au détriment des coeurs de métier. Voilà le noyau de la machine de guerre contre la" bureaucratie professionnelle", voilà aussi son échec attendu.
4. La gouvernance sépare d’une part l’imputation de la performance (concurrence par comparaison des résultats qui vise d’abord les managers) et d’autre part les responsables opérationnels de l’organisation des soins proprement dite. Ce sont pourtant les activités opérationnelles, quels que soient les besoins territoriaux, qui seront les victimes expiatoires des choix d’allocation des ressources effectués au niveau des centres de coûts (pôles). "L'imputabilité" échoit finalement à l’opérationnel, l'unité clinique, pourtant privée par la gouvernance même des moyens d'organisation qui dépendent de "centres de coûts" à des niveaux de responsabilité "supérieurs" de la pyramide managériale.
Cette déconnection au niveau des équipes cliniques ou niveau "micro" entre production et conception du travail ou sens de l'action, ne peut se concevoir sans lien étroit avec la gestion des ressources humaines et des compétences en d’autres termes une nouvelle « division du travail ». Nous devenons tous des producteurs pour les indicateurs de "résultats" de process !
Un moment fondateur du non sens de ce système est d’imputer in fine aux responsables d’activités médicales des « résultats » qui ont peu de sens pour eux quand ils n’ont plus de surcroît l’autonomie requise pour organiser leur travail. Pour que le « modèle » soit efficace il est censé bannir toute norme en personnel et moyens ou cahier des charges en terme de conditions techniques de fonctionnement qui en affaiblirait la « puissance ». Il s’agit d’ignorer par construction toute plus-value en terme de qualité des soins issue de la stabilité et de l’adaptabilité des procédés de travail existants, de la formation en situation d’apprentissage en équipe et de la motivation des unités cliniques ou médico-techniques. Tout problème de moyen est alors transformé en problème d’organisation, l’organisation scientifique des process s’impose comme parole mythique interdisant de restreindre l’organisation au périmètre de l’unité de soins, du service, voire du pôle. Toute plainte relative aux moyens est instantanément et quel que soit le niveau de gouvernance renvoyée aux plaignants en terme d’organisation insuffisante, de besoin de mutualisation, de flexibilité et de fongibilité.
Notons que se joue ici l’hétérogénéité des situations face au fonctionnement en pôles d’activités entre les hôpitaux les moins attractifs et les « hôpitaux magnétiques » qui peuvent parvenir à limiter les effets délétères de cette dissociation :
1. en donnant un contour médicalement cohérent et fonctionnel à leurs pôles,
2. en bénéficiant de réelles délégations de gestion, même si la réduction permanente des enveloppes, parfois aggravée comme à l'AP-HP par un contrôle direct sur les tableaux des emplois par les DRH en fait un miroir aux alouettes,
3. en ayant latitude d’organiser les soins et activités médico-techniques en décloisonnant les lignes médicales et paramédicales.
Belorgey remarque avec acuité que cette division verticale du travail varie selon les établissements, et que la configuration en « boite à œufs » professionnelle, en lignes verticales qui ne doivent pas se toucher, semble plus spécifique de AP-HP, tout comme l’on peut observer que les effets de bureaucratie professionnelle sont exacerbés avec les collégiales centralisées, tout comme les effets de bureaucratie wébérienne le sont par le millefeuille des 7 niveaux d’organisation de l’AP-HP. Cette division en boite à oeufs, avec une hiérarchie médicale indépendante de la hiérarchie paramédicale directement placée sous la ligne hiérarchique de la direction des soins, donc de la direction à "Larrey", s’oppose à la coordination réelle par le chef de service ici également chef de pôle et plus intégrateur à "Maubourg".
Belorgey remarque avec acuité que cette division verticale du travail varie selon les établissements, et que la configuration en « boite à œufs » professionnelle, en lignes verticales qui ne doivent pas se toucher, semble plus spécifique de AP-HP, tout comme l’on peut observer que les effets de bureaucratie professionnelle sont exacerbés avec les collégiales centralisées, tout comme les effets de bureaucratie wébérienne le sont par le millefeuille des 7 niveaux d’organisation de l’AP-HP. Cette division en boite à oeufs, avec une hiérarchie médicale indépendante de la hiérarchie paramédicale directement placée sous la ligne hiérarchique de la direction des soins, donc de la direction à "Larrey", s’oppose à la coordination réelle par le chef de service ici également chef de pôle et plus intégrateur à "Maubourg".
Le NMP est avant tout une machine à réduire les dépenses face à la crise de la "dette publique", par transfert des "choix tragiques" dont la vente par appartements de la protection sociale. Même si Machiavel n'y croit pas, car il est intelligent, s’il sait que ce système de croyances n'a pas fait ses preuves, c'est une machine de guerre avant tout déployée par les politiques publiques contre le modèle de la bureaucratie légale rationnelle ou wébérienne, jugée improductive. En France, les statuts de la fonction publique sont bien entendu une cible privilégiée. L'improductivité proclamée des soignants des hôpitaux, si "mal organisés", faute d’organisation scientifique des process par les nouveaux ingénieurs des soins, est jetée en pâture à l'opinion et aux élus qui doivent se doter d’outils d’autodéfense défense intellectuelle contre les mythes de la sophistique managériale.
La première cible selon le modèle du NMP, c'est bien le directeur d'hôpital, le premier "imputable" (accountability). La guerre contre la "bureaucratie professionnelle" est seconde, un projet latéral du NMP appliqué à la santé en quelque sorte, qui a abouti à la demande de certaines organisations de managers hospitaliers au volet gouvernance de la loi HPST (un seul patron à l'hôpital). Elle est bien vulgarisée et préconisée par le rapport Minc qui appelle à casser la régulation mandarinale contre-productive par la mise en place de "solides chaînes de commandement", ou par les zélateurs du modèle industriel comme Claude Le Pen avec ses "Habits neufs d'Hippocrate".
D'Iribarne et Mintzberg permettent de comprendre pourquoi la "logique du contrat" inhérente au NMP, s’avère incompatible avec le fonctionnement harmonieux de systèmes professionnels ou les opérationnels sont les experts des procédés de travail. D'Iribarne attribue l’inadaptabilité de la logique de contrat à la culture des entreprises françaises, mais cette rationalité réputée française et peu adaptable au "contrat" est-elle si différente de ce que Mintzberg décrit sur le plan international dans ses configurations "professionnelles". Cette logique économique des contrats y conduit à l'inefficacité, à la perte de sens pour les équipes de soins, à une baisse désastreuse mais masquée de l'accessibilité, de la qualité des soins et des résultats cliniques pour les patients.
Pour Mintzberg, on ne peut pas gérer "contre" les professionnels, même en inventant de faux « résultats », cette production de "groupes homogènes de malades" pour singer les modèles industriels et des indicateurs myopes (Giauque) en croyant réduire l’asymétrie d’information. Cela ne laisse au management intermédiaire que la possibilité de fermer aveuglément les robinets financiers sans compréhension de ce qui se passe. Il faut amener les professionnels à prendre en charge le problème bien réel du juste "soin au juste coût". Cure et care doivent associer de façon étroitement intriquée différenciation par les technologies et les procédés de travail et intégration des soins. Cela ne peut venir d'un simple projet "macro" ou d'une technocratie "méso", cela se joue au niveau clinique.
Hélas le terme ultime du projet managérial porté par les politiques publiques du NMP, c’est de faire accepter cette vision de la médecine mécanisée selon les modèles industriels, celle d’une organisation-machine de la santé, à laquelle personne ne connaissant le sujet ne croit vraiment. Mais ce n’est pas la médecine qui est en jeu. La médecine comme « métier » s’en sortira toujours parce qu’il y a une demande. C’est la construction « intentionnelle » de la demande par des politiques publiques qui est en question, celle des représentations des priorités de santé et des « populations vulnérables », qui vise avant tout à réduire cette partie de la médecine prise en charge par l’Etat providence, cette portion réduite qui restera financée par l’Assurance Maladie Obligatoire. Ce qui est insupportable, dans un hôpital comme « Larrey » est de constater la mise en place désastreuse, descendante et « caporalisée » d’une « médecine low cost » démunie de toute définition démocratique de ce que doivent être les futurs contours de la solidarité. Ce qui domine le champ des discours officiels, dans une inversion dramatique des fins et des moyens, c’est aujourd’hui ce que Belorgey nomme les « méthodes de persuasion des intermédiaires ». Ce sont aussi celles qui visent à y faire adhérer non seulement les élus, les managers, les usagers et leurs associations, mais surtout les professionnels eux-mêmes sans lesquels la rhétorique réformatrice resterait sans effets. Tous doivent être entraînés dans la souricière cognitive de cette déconstruction non négociée de la protection sociale. La dynamique complexe de répartition entre convertis, résistants et faux croyants ne s’explique pas par les simples clivages générationnels, syndicaux, politiques, hiérarchiques ou professionnels.
L’approche par l’attitude des established et outsiders est féconde. Les logiques professionnelles des established, défendant leur vision de ce qu’est la qualité des soins, sont alors assimilés par le managérialisme aux représentations caricaturales de la bureaucratie wébérienne et ces professionnels désenchantés de ne pouvoir bien faire ce qu'il savent faire, sont identifiés comme des obstacles à l’innovation, corporatistes, paresseux et / ou "irrationnels" quand bien même ils sont respectés et reconnus par leurs pairs.
Un meilleur contrôle des attitudes des established, indispensable au modèle comme il l’a été auparavant dans l’entreprise privée, ne serait-il pas le produit recherché de la réingénierie des métiers de santé ? La "compétence" sera avant tout conçue dans une perspective de standardisation des "attitudes et des comportements" qu'il s'agisse des usagers-clients incités à "s'auto-activer" sous le regard des nouveaux commissaires à la promotion de la santé et du bien-être, des professionnels et des nouveaux managers. Il faut avant tout vaincre les "résistances au changement". Le mot d’ordre pour l'ère du vide: devenons entrepreneurs - ou coach - des autres et de nous-mêmes !
AAES agence d'audit des établissements de santé, en fait la MEAH: Mission nationale d'Expertise et d'Audit Hospitaliers devenue ANAP, Agence Nationale d'Appui à la Performance
GHM: Groupe Homogène de Malade
ONDAM: Objectifs Nationaux de Dépenses d'Assurance-Maladie
T2A: Tarification à l'Activité
GHM: Groupe Homogène de Malade
ONDAM: Objectifs Nationaux de Dépenses d'Assurance-Maladie
T2A: Tarification à l'Activité
Webographie
Réingénierie de la santé et dynamique des organisations
3. Through Mintzberg’s glasses: a fresh look at the organization of ministries of health Jean-Pierre Unger, Jean Macq, François Bredo & Marleen Boelaert: http://www.who.int/bulletin/archives/78(8)1005.pdf
4. L'hôpital et le contrat. Benoît Nautré: http://www.ceras-projet.org/index.php?id=3139
5. Napoléon au pays du New Public Management - Frédéric Pierru: Cliquer ici
6. Le Nouveau Management Public et la bureaucratie professionnelle
http://halshs.archives-ouvertes.fr/docs/00/46/06/38/PDF/p177.pdf
7. Une critique des modes managérialistes dans la gestion des organisations de services humains complexes de santé et de services sociaux Alain Dupuis, Téluq UQAM et Cergo Luc Farinas, Cergo 2009 Énap et Téluq
http://www.cergo.enap.ca/CERGO/docs/Cahiers_de_recherche/2009/Cahier_du_Cergo_2009-02.pdf
3. Through Mintzberg’s glasses: a fresh look at the organization of ministries of health Jean-Pierre Unger, Jean Macq, François Bredo & Marleen Boelaert: http://www.who.int/bulletin/archives/78(8)1005.pdf
4. L'hôpital et le contrat. Benoît Nautré: http://www.ceras-projet.org/index.php?id=3139
5. Napoléon au pays du New Public Management - Frédéric Pierru: Cliquer ici
6. Le Nouveau Management Public et la bureaucratie professionnelle
http://halshs.archives-ouvertes.fr/docs/00/46/06/38/PDF/p177.pdf
7. Une critique des modes managérialistes dans la gestion des organisations de services humains complexes de santé et de services sociaux Alain Dupuis, Téluq UQAM et Cergo Luc Farinas, Cergo 2009 Énap et Téluq
http://www.cergo.enap.ca/CERGO/docs/Cahiers_de_recherche/2009/Cahier_du_Cergo_2009-02.pdf
Sur la construction des priorités de santé
8 A social explanation for the raise and fall of global health issues. Jeremy Shiffman
Résumé en français de l'article: Cliquer iciPlus généralement
10. Les paradoxes de la gestion publique (Giauque - La bureaucratie libérale)
http://lipsor.cnam.fr/servlet/com.univ.utils.LectureFichierJoint?CODE=1263310427797&LANGUE=0
11. D’un principe de justice à un standard d’efficacité : la rationalité régalienne à l’épreuve de la logique gestionnaire. Thibault Le Texier:
http://popups.ulg.ac.be/dissensus/document.php?id=735&format=print#tocto1
10. Lolf et changement de paradigme Claude Rochet:
http://claude.rochet.pagesperso-orange.fr/pdf/LOLFetchangement.pdf
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