FINANCEMENT DES HOPITAUX PUBLICS : CHANGER DE LOGICIEL

Communiqué de presse du Mouvement de défense de l’hôpital public

Message du Pr Bernard Granger:

Rédigé à la suite de l’annonce d’un nouveau plan d’économie de 150 millions d’euros pour l’Assistance publique – hôpitaux de Paris (APHP), le texte ci-joint appelle à une profonde réforme du financement des hôpitaux publics afin que soit abandonnée l’approche tarifaire à l’activité (T2A) retenue ces dernières années. Cette modalité de financement n’est adaptée qu’aux activités techniques programmées pour des pathologies de gravité moyenne. Elle est inadaptée à la prévention, aux pathologies rares, complexes ou chroniques. Elle est inflationniste et ne prend en compte ni la pertinence ni la qualité des soins. Elle ne favorise pas la coopération mais pousse au contraire à la concurrence entre les établissements et les professionnels de santé. Le financement des hôpitaux à la T2A étant borné par une enveloppe budgétaire fixe, l’ONDAM, voté chaque année par l’Assemblée nationale, le développement de l’activité entraîne une baisse annuelle automatique des tarifs. Enfin, cette pratique tarifaire oblitère l’avenir en ne permettant pas les investissements nécessaires pour garantir à nos concitoyens des conditions d’hospitalisation adaptées et le bénéfice du progrès médical.

Ce texte demande aussi que soit menée une mission de réflexion sur l’APHP et son avenir, comme l’a suggéré Edouard Couty dans les pré-conclusions de son rapport sur l’hôpital. Le fonctionnement actuel de l’APHP, caractérisé par un millefeuille bureaucratique multipliant les niveaux de décisions, est source de désorganisations auxquelles il faut mettre un terme.

La communauté médicale de l’AP-HP soutient fortement ces propositions. Elles ont déjà été signées par plus de 175 praticiens hospitaliers, dont le professeur Loïc Capron, président de la commission médicale d’établissement (CME) de l’APHP, les deux représentants du corps médical au conseil de surveillance de l’APHP, de nombreux autres membres de la CME, de multiples chefs de pôles et responsables de services.

Le MDHP a demandé à être reçu au cabinet de la ministre des Affaires sociales et de la Santé pour l’alerter sur cette situation et l’inciter à mettre en œuvre les évolutions qu’il préconise.
Note: le Pr Bernard Granger précise qu'un rendez-vous été obtenu pour le 6 février d'après un article du "Quotidien du médecin".

                                                

FINANCEMENT DES HOPITAUX PUBLICS : CHANGER DE LOGICIEL

Le plan d’efficience de l’APHP prévoit de restituer en 2013 une somme de 150 millions d’euros, saignée annuelle devenue désormais rituelle et prévue pour durer. L’APHP a déjà  réalisé 310 millions d’euros «d’efficience» en 3 ans. Le nouvel objectif annoncé est irréalisable dans des groupes hospitaliers déjà soumis à une pression financière intenable. Les inaugurations de bâtiments flambants neufs parfois d'ailleurs inadaptés ou surdimensionnés ne sauraient masquer la réalité quotidienne: les équipes à bout, les locaux vétustes, insalubres, hors normes, les équipements non entretenus ou non renouvelés, les investissements gelés. Les 3 seuls moyens mis à notre disposition à ce jour pour «  faire  de l’efficience » sont  devenus inefficients :

1-Poursuivre l’augmentation de l’activité. La population n’étant pas plus malade qu’avant, il s’agit de « gagner des parts de marché ». Cette concurrence entrave les bonnes coopérations que l'APHP devrait avoir les autres établissements de service public. Une activité supérieure n'est qu'une course à l'échalote sans bénéfice pour les patients et encore moins pour l'assurance maladie. Elle est en partie illusoire compte tenu de la baisse des tarifs programmés pour respecter l'ONDAM.  Elle n'est de toute façon plus possible à l'APHP qui peine à assurer le maintien de l'activité actuelle.

2-Diminuer les coûts en  faisant  des « économies de personnels ».  Ce n'est plus tenable au niveau des personnels assurant  les  soins et les activités supports  sauf à dégrader  la qualité.  Entre 2009 et 2011 les personnels non médicaux de l’APHP sont passés de 51 239 soignants à 48 600. Il n’est pas possible de poursuivre dans cette voie, sauf à refuser d’assumer l’offre de soins actuelle.

3-Poursuivre des restructurations de grande ampleur. Celles réalisées précédemment nécessitent des temps d’adaptation qui n’ont pas encore permis de retrouver le niveau d’activité antérieur pour certains des sites affectés. Il ne semble donc pas y avoir des ressources à trouver par cette voie. 

On peut sûrement réduire encore le nombre de personnel du siège ne serait-ce qu'en appliquant réellement le principe de subsidiarité  entre le siège et les hôpitaux et en supprimant les très nombreux doublons de procédures administratives. On peut encore gratter quelques millions en poursuivant la vente des "bijoux de famille" et il faut certainement  réaliser quelques micro-restructurations utiles. Mais le compte n'y sera pas ni pour 2013 ni pour après.

Il faut donc changer le logiciel au niveau de l'APHP comme à l'échelle nationale. Il faut en finir avec l'alternative: ou défendre son hôpital au détriment de la Sécurité sociale ou défendre la Sécu au détriment de son hôpital. C'est à dire qu'il faut que les  acteurs et les institutions aient une incitation financière à appliquer le juste soin au juste coût c'est à dire au moindre coût, ou du moins qu'ils ne soient pas pénalisés par leurs efforts, comme c'est le cas actuellement.

Il faut mettre en place un  système de financement permettant  de défendre son hôpital tout en défendant la Sécurité sociale, en assurant la qualité des soins et en  maintenant l'activité globale en terme de soins et non de séjours (indépendamment des modalités de prises en charge ambulatoires ou en hospitalisations).Le principe doit être le suivant : une part significative des économies réalisées  au bénéfice de la collectivité (et non des bénéfices de l’hôpital engrangés en multipliant abusivement les activités « rentables »)  doivent revenir collectivement à ceux qui les réalisent. Ce juste retour  doit se traduire en moyens humains et techniques supplémentaires et/ou en amélioration des conditions de travail (il n’est pas contradictoire avec une participation à la solidarité institutionnelle si celle-ci se fait dans la transparence).

 Les gisements d'économies pour les cliniciens sont essentiellement de deux ordres :

- d'une part supprimer des gaspillages par la juste prescription (des médicaments, des dispositifs, des examens complémentaires, des transports...) ; i faut donc en faire une politique de rationalisation des soins fondées sur la pertinence des actes ;

- d'autre part développer des  pratiques innovantes et moins coûteuses permettant notamment le remplacement d'une partie des hospitalisations  par des soins ambulatoires correctement financés et la réduction des hospitalisations  inutiles ou inutilement prolongées grâce à l'amélioration de la coordination des soins avec l'aval et l'amont de l'hospitalisation mais aussi à l'intérieur même de l'hôpital.

Cela suppose :

1°) d’assurer parallèlement le financement de la recherche et du progrès médical « authentique » ;

2°)  de sortir du tout T2A et de la convergence tarifaire intra sectorielle. Il faut créer des financements nouveaux pour des activités nouvelles (remplacement de certaines hospitalisations de jour par des hospitalisations de demi-journée ou des consultations pluriprofessionnelles médicales et paramédicales, forfaits de prise en charge ambulatoire spécifique portant sur une durée  limitée, remplacement d'unités d'hospitalisation par des équipes mobiles comportant médecin senior et paramédicaux, création de structures intrahospitalières de soins de suite spécialisées...).

 Seuls les professionnels sont à même  au niveau de chaque spécialité et de chaque service de faire des propositions pour travailler autrement. Nous appelons  à une refonte de la stratégie managériale de l’APHP où il faut revenir à une gestion médicalisée partant des équipes de soins dans les services et organisant des évaluations comparatives interservices et interhôpital. Les collégiales qui le souhaitent pourraient être force de propositions au lieu d’être cantonnées à des stratégies défensives

Parallèlement, nous demandons au ministère :

1) une  révision de la répartition de l'ONDAM avec une réduction de la part croissante accordée aux industriels  et aux prestataires de la Santé sans rapport avec l'amélioration du service médical réellement rendu ;

2) une limitation du champ d’application de la T2A ;

3) une régulation des tarifs au niveau de chaque établissement ;

4) la mise en place de dotations négociées au niveau des ARS sur la base de contrats d'objectifs et de moyens ;

5) la définition d’une politique de financement des investissements lourds hors T2A et l’autorisation pour les hôpitaux d’accéder à des prêts à taux zéro  auprès de la nouvelle  banque publique d’investissement ;

6) la mise en place d’une « mission APHP » dans le but de définir un plan à 10 ans resituant la place des différents hôpitaux de l’APHP dans les territoires de santé de l’IdF (sur les 150 millions d’économie demandée pour 2013, la moitié concerne les groupes hospitaliers du Nord et de l’Est de Paris et de Seine Saint Denis).La  gouvernance et les modalités de fonctionnement de l’institution doivent être redéfinies (quelle décentralisation ? quelle intégration avec l’université ?).

Nous réclamons la mise en place d'une concertation nationale avec les soignants, les représentants de la Sécurité sociale  et du ministère pour repenser le mode de financement des hôpitaux et sa régulation allant au-delà d’une simple mission de toilettage de la T2A. Nous n’accepterons pas une politique se limitant à de simples aménagements de la  logique productiviste dans un budget restreint,  conduisant au « toujours plus avec  toujours moins » dans un plan de retour à l’équilibre sans fin.

René Adam  Paul Brousse

Catherine Adamsbaum Bicêtre

Henri Agut Pitié Salpêtrière

 Daniel Annequin  Trousseau

Elisabeth Aslangul  Hôtel Dieu

Jean Azerad Pitié Salpêtrière

Emmanuel Barranger Lariboisière

Zina Barrou  Pitié Salpêtrière

Béatrix Barry Bichat

André Baruchel  Robert Debré

Jacques Bataille Raymond Poincaré

Franck Baylé Sainte-Anne

Hakim Bécheur  Bichat

Jean-Pierre Becquemin Mondor

Jacques Belghiti  Beaujon

Albert Bensman Paris

Francis Berenbaum St-Antoine

Jean François Bergman  Lariboisière

Jacques Blacher Hôtel Dieu

Laurent Boccon Gibod Paris

Liliane Boccon Gibod Paris

Jacques Bodaert Pitié Salpêtrière

Jean-Jacques Boffa Tenon

Catherine Boileau Ambroise Paré

Marie-Christophe Boissier  Avicenne

François Boué Antoine Béclère

Pierre Bourgeois Pitié Salpêtrière

Daniel Brasnu  Pompidou

Gille Bruckert Kremlin Bicêtre

Christian Brun-Buisson Mondor

Françoise Brun-Vézinet Bichat

Catherine Buffet Bicêtre

Jean Cabane St-Antoine

Loïc Capron président de la CME de l’APHP

Alain Cariou Cochin

Yves Castier Bichat

Yves Catonné Pitié Salpêtrière

Marina Cavazzana-Calvo Necker

Gilles Chaine Avicenne

Philippe Chanson Bicêtre

Julien Charpentier Cochin

Gérard Chéron  Necker

Xavier Chevalier Mondor

Jean-Paul Chigot Pitié Salpêtrière

Olivier Chosidow  Henri Mondor

Annick Clément Trousseau

Benoit Coffin Louis Mourier

Elvira Conti Trousseau

Jean-Michel Correas Necker

Jacques Cosnes St-Antoine

Joël Coste Hôtel-Dieu

François Costi Corentin Celton

Rémy Couderc Trousseau

Sophie Crozier  Pitié Salpêtrière

Nicolas Dantchev Hôtel-Dieu

Nathalie De Castro  Saint Louis

André Denjean Robert Debré

Georges Deschênes Robert-Debré

Jean Pascal Devailly  Bichat

Denis Devictor Bicêtre

Hervé Dombret Saint-Louis

Gilles Dhonneur Mondor

Didier Dreyfuss  Louis Mourier

Jean Charles Deybach Louis Mourier

Danièle Dubois Hôtel Dieu

Christophe Dupont Necker

Jean-Michel Dupont Cochin

David Elkharrat Ambroise Paré

Marc Espié Saint Louis

Brigitte Fauroux Trousseau

Alain Faye  Pompidou

Alain Fischer  Necker

Anne-Marie Fischer Pompidou

Bruno Frachet Rothschild

Camille Francès Tenon

Gérard Friedlander Pompidou

Olivier Gagey Bicêtre

Frédéric Galactéros Mondor

Noël Garabedian  Necker

Antoine Garbarg-Chenon Trousseau

Joël Gaudelus Jean Verdier

Alain Gaudric Lariboisière

Anne Gervais  Bichat

Pierre Marie Girard   Saint Antoine

Anne Gompel Cochin

Michel Goossens Mondor

Cécile Goujard Bicêtre

Olivier Goulet Necker

Bernard Granger  Cochin

Gilles Grateau Tenon

André Grimaldi  Pitié Salpêtrière

Antoine Guedeney Bichat

Corinne Guérin Cochin

Pierre-Jean Guillausseau Lariboisière

Christian Guy Coichard  Saint Antoine

François Haab Tenon

Laurent Hannoun Pitié Salpêtrière

Agnès Hartemann  Pitié Salpêtrière

Pierre Hausfater Pitié Salpêtrière

Bénédicte Héron Trousseau

Gérard Huchon Hôtel-Dieu

Christian Jacquot Pompidou

Roland  Jouvent  Pitié Salpêtrière

Bertrand Knebelmann Necker

Alain Krivitzky Avicenne

Matthieu Lafaurie Saint Louis

Béatrice Laffy-Beaufils Corentin Celton

Etienne Larger  Hôtel Dieu

Véronique Leblond  Pitié Salpêtrière

Marion Leboyer Mondor

Antoine Leenhardt Bichat

Véronique Lefebvre des Noettes Emile Roux

Jean-Pierre Lefranc Pitié Salpêtrière

Claire Le Jeunne Hôtel-Dieu

Jean-Pierre Lépine  Lariboisière

Olivier Lortholary Necker

Francis Louarn Albert Chenevier

Bertrand Lukacs Tenon

Elizabeth Macintyre-Davi Necker

Isabelle Macquin-Mavier Mondor

Jacqueline Mandelbaum Tenon

Xavier Mariette Bicêtre

Emmanuel Masmejean   Pompidou

Philippe Massin Bichat

Dominique Mazier Pitié Salpêtrière

Michel Meignan Mondor

Jean-Louis Misset Saint-Louis

Mostafa Mokhtari Bicêtre

Jean-François Moreau Paris

Dominique Musset Béclère

Isabelle Nègre Bicêtre

Marie Hélène Nicolas-Chanoine Beaujon

Jean-François Oury Robert-Debré

Yves Panis Beaujon

Thomas Papo Bichat

Antoine Pelissolo  Pitié Salpêtrière

Julie Peltier  Tenon

Christian Perronne Raymond Poincaré

Gilles Pialoux Tenon

José Polo Devoto Béclère

Pierre François Pradat  Pitié  Salpêtrière

Frédéric Prat Cochin

Alain Prigent Bicêtre

Catherine Renaud  Pitié Salpêtrière

Sylvain Renolleau Trousseau

Michel Reynaud Paul Brousse

Christian Richard  Bicêtre

Christian Sainte-Rose Necker

Dominique Salmon Cochin

Rémi  Salomon  Necker

Marc Samama Hôtel-Dieu

Nicolas Sellier Jean Verdier

Jean Pierre Siffroi Trousseau

Thomas Similowski Pitié Salpêtrière

Gérald Simonneau Bicêtre

Alain Sobel Henri Mondor

Hervé Sors Pompidou

Brigitte Soudrie Hendaye

Jean-Claude Soufir Cochin

Marc Tardieu Bicêtre

Michel Teboul Cochin

Emmanuel Teiger Mondor

Eric Thervet  Pompidou

Nicolas Thiounn Pompidou

José Timsit Hôtel Dieu

Christophe Trivalle Paul Brousse

Jean-Christophe Vaillant Pitié Salpêtrière

Paul Valensi Jean Verdier

Dominique Valla  Beaujon

Bruno Varet Necker

Jean-Paul Viard Hôtel-Dieu

Stéphane Vignot  Pitié Salpêtrière

Daniel Vittecoq Bicêtre

Pierre Wolkenstein Mondor

Patrick Yeni Bichat

Elie Serge Zafrani  Mondor

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