Coup de froid polaire sur l'hôpital: Mintzberg versus Porter?

Mintzberg contre Porter: professionnalisme vs value-based competition

"On ne peut résoudre les problèmes en utilisant les mêmes modes de pensée que ceux qu'on a utilisé pour les créer." Albert Einstein

"Entre l'opinion et la connaissance scientifique on peut reconnaître l'existence d'un niveau particulier qu'on propose d'appeler celui du savoir (...); il comporte (...) des règles qui lui appartiennent en propre." Michel Foucault

"Tout a ou bien un prix, ou bien une dignité. On peut remplacer ce qui a un prix par son équivalent; en revanche ce qui n'a pas de prix, et donc pas d'équivalent, c'est ce qui possède une dignité." Kant fondements de la métaphysique des mœurs 1785

Les documents

Pôles hospitaliers : réforme pertinente mais inaboutie, selon les Conférences 
Un article de Delphine Chardon dans le "Quotidien du médecin". La dé-professionnalisation galopante et la fracture sociale opérée par le management des hôpitaux y est ainsi résumée:
"Les PH hostiles aux pôles, les Conférences veulent leur généralisation."

Bilan et évaluation du fonctionnement des pôles dans les établissements de santé, conférences hospitalières, mars 2014

Sondage adressé à tous les praticiens hospitaliers (tous statuts) à l’initiative des intersyndicales afin de produire une évaluation des pôles par les acteurs de terrain.

Le commentaire

L'immobilisme en marche: la loi HPST fige la glaciation polaire

Après l'absence de réforme substantielle de la loi HPST, les promesses n'engageant que ceux qui les écoutent, voici que la politique de l'autruche s'étend au bilan de l'organisation en pôles de l'hôpital. Ceux qui ont voulu les pôles ou en ont bénéficié ne sont pas prêts à leur juste réforme, en dépit des résultats très sévères de l'enquête des intersyndicales de PH. Celle-ci ne fait que refléter une fois de plus le "grand désenchantement hospitalier". Voici que la nouvelle technocratie sanitaire reconfigure les coalitions hégémoniques. La France reproduit son vieux système de "logique de l'honneur": les nouveaux "clercs" du modèle de la santé publique sont issus des sciences sociales alors que les sciences médicales sont sommées de dévoyer l'EBM en support légitime d'une ré-ingénierie industrielle des soins. Les nouveaux "chevaliers", dont on dresse le portrait en capitaines d'industrie, sont les chefs de pôle, les présidents de CME, les directeurs des établissements et les nouveaux "préfets" des agences régionales (DGARS). Ils se partageront la tâche d'inciter les nouveaux "paysans", homo economicus sanitatis, "idiots rationnels" censés n'être à la poursuite que de leurs intérêts égoïstes. Devenus simples exécutants, ils sont privés de toute autonomie de décision par un modèle où toute conception des finalités et des processus soins ne peut émaner que de l'Etat, de ses agences et de ses ingénieurs. Triomphe du scientisme jacobin et de la république de Platon.

En vérité les pôles sont construit sur un modèle bien classique d'organisation divisionnelle de l'entreprise, centrée sur la standardisation des résultats (Henry Mintzberg, "Structure et dynamique des organisations"). Ces résultats de la production hospitalière modélisés par Fetter et al. sont perçus comme insignifiants au regard des finalités réelles de l'hôpital, celles des acteurs qui portent ses compétences clés. Ils ne sont pas définis par ce que les acteurs du soin y font réellement, mais par une normalisation comptable fondée sur la religion de la direction par objectifs. Celui-ci est d'origine américaine et non soviétique même si l'étatisme l'y a fortement mis en avant. Cette normalisation comptable reconstruit artificiellement par la "ré-ingénierie", les activités, les connaissances et les organisations. Plus le modèle de comptabilité par activités est éloigné de ce qui est signifiant pour les acteurs, plus il est contraint par un dirigisme assoiffé de cost killing "méso", lui-même sous pression du rationnement des soins "macro", plus il détruit rapidement les fondements micro-économiques des "organisations professionnelles" de Mintzberg. Celles-ci sont fondées sur les pratiques cliniques prudentielles et les noyaux de compétences "disciplinaires", certes jamais figées et toujours reconfigurées. Mais le nouveau management public ne sait plus organiser des unités dont Mintzberg a bien montré qu'elles s'étaient à la fois construites par "fonction" et par "marché" pour optimiser les solutions à des problèmes complexes, non gérables par une standardisation de procédures (exemple d'un service de cardiologie qui réunit les compétences en cardiologie et reçoit les malades requérant des soins complexes pour des affections cardiaques). 

La gestion axée sur les résultats, bureaucratico-mécanique et simpliste, qui en découle achève la destruction du sens pour les acteurs.

Le but d'un tel management n'est pas l'expansion de l'entreprise pour répondre à des besoins, autrement dit un "marché", mais sa réduction à un filet de sécurité minimaliste.

La fin des services? Dé-différenciation et désintégration

Le "service", différencié sur la base des processus clé et des besoins, est nécessairement associé à des mécanismes d'intégration et de liaison complémentaires que suppose toute organisation complexe (Lawrence et Lorsch). Il est donc absurde que l'on continue à le dé-différencier par la ré-ingénierie "à portée de caniches" qu'apporte aux semi-habiles l'actuel modèle comptable. La dé-différenciation qui détruit les compétences a été promue par une idéologie bien systématisée au nom de la lutte contre le "patrimonialisme" des chefs de service (Robert Holcman), si bien qu'on a jeté le bébé des compétences des collectifs professionnels avec l'eau du bain des mandarins à l'ancienne ("mes murs, mes infirmières, mes lits"). Erreur funeste de la technocratie quantophrénique, car le service reste et restera le lieu de contact des équipes au "service du public où se construisent réellement les "méthodes", c'est à dire les vérités les plus précieuses. Ce sont les méthodes clés ou "processus clés", à 80% implicites dans les organisation complexes, qui déterminent le mystère de la performance issue de la trilogie activités / connaissances / organisation (Hamel & Prahalad: "The core competence of the corporation").

Les pôles des plus grands trusts hospitaliers, constitués pour optimiser la résistance aux effets concurrentiels de la T2A, cumulent les défauts suivants, ce qui y rend les acteurs, encore plus désenchantés face à la construction managériale de l'insignifiance institutionnelle qui les accable:

• Absence de délégation réelle de gestion en particulier pour les ressources humaines ce qui enlève aux pôles tout le sens d'une gestion autonome
• Épaississement extravagant de la pyramide hiérarchique, qui empêche le système de s'écouter, et accroît la toute puissance du nouveau directeur-tyranneau, la sous information et la sous participation des acteurs aux processus de décision, paramédicaux ou médicaux même responsables de "structures internes", universitaires ou non.
• Gigantisme et assemblage PIM PAM POUM, là où il semble que dans certains hôpitaux une logique médicale compatible avec la logique des services soit préservée, à condition d'éviter les gigantopôles ubuesques et ingérables dépassant largement 300 agents et souvent multi-sites.

Un des maux fondamentaux du modèle, c'est d’ôter, au nom du veau d'or toujours debout et bien droit dans ses bottes de la comptabilité de santé publique éclairée par les NTIC, toute responsabilité et toute légitimité d'évaluation des besoins de soins aux acteurs de l'hôpital pour les transférer aux très chères agences.

Les raisons de la casse: la lutte contre le "patrimonialisme" ou le rationnement des soins?

Pourquoi était-il si urgent de "casser" les services? A l'évidence pour créer une ligne décisionnelle parallèle qui pourrait, en affaiblissant la résistance médicale supprimer plus aisément les postes paramédicaux. Les Directions de soins infirmiers médico-techniques et de rééducation (DSIRMT) n'ont pas eu le choix. Elles sont dès lors contraintes de justifier ces suppressions par leur rôle d'optimisation des organisations paramédicales. Leur expertise organisationnelle paramédicale des soins est utilisée par le contrôle de gestion et la DRH pour agir sur la principale masse budgétaire réductible: celle du personnel paramédical. Leurs compétences sont instrumentalisées comme levier d'économies pour la révision des organisations paramédicales des unités cliniques, ce qui incite pour éviter les conflits à une moindre concertation avec les chefs de service qui pourtant restent responsables de l'organisation technique. Les chefs de service, aujourd'hui responsables des "structures internes", sont face à des des injonctions  paradoxales. Ils doivent améliorer en permanence les recettes au nom d'un modèle d'efficience qui ne dit rien de la qualité, mais avec de moins en moins de d'autonomie au regard des moyens à mobiliser, avec du personnel non médical en diminution, une réduction des surfaces occupées ce qui permet d'économiser en termes RH et logistique. Le poids de la suppression du personnel administratif les oblige dans certains cas à assurer leur propre secrétariat et prise de rendez-vous. 

Cette expertise organisationnelle des DSIRMT justifie la rationalisation des effectifs présents au lit du malade dans un modèle où elles sont des "ingénieurs de soins" voire des "parcours de soins". Le rôle que leur assigne le nouveau management de l'hôpital est de transformer tout demande d'effectif en problème d'organisation. Alors que les effectifs quotidiens sont déjà au seuil minimal de fonctionnement, lorsque de nombreux arrêts se produisent le pôle est seul responsable face au contrôle de gestion et à la DRH, le recours à l'intérim ou aux CDD de remplacement sera autorisé ou non. En l'absence de ces remplacements, toute fermeture est imputée à une mauvaise gestion du pôle tandis que ne pas fermer de lits contraint à prendre le risque d'une production sans garde-fou au regard de la qualité et de la sécurité des soins. Nous voyons ici s'ébaucher un cercle vicieux d’épuisement et d'insatisfaction des personnels aux travail, source de démotivation et de nombreux départs. Certains viendront diminuer les tableaux des emplois rémunérés et justifieront si la production n'a pas faibli la suppression d'effectifs considérés alors comme inutiles et contre-efficients. La qualité des soins et leur sécurité s'érodent ainsi de manière insidieuse et progressive. Ce cercle vicieux aboutit à fermer "temporairement" des lits sans considération pour les besoins réels de soins des territoires desservis. Plus le temps passe et plus leur réouverture sera difficile.

Dans le cadre des moyens de remplacement, le "service" est obligé de prioriser les métiers d'infirmiers (IDE) et d'aides soignants (AS) face aux autres personnels de soins dont les professionnels rares à l'hôpital (rééducateurs, psychologues assistantes sociales,...)  pour assurer les prestations que l'unité doit fournir. Nous avons déjà souvent évoqué dans ce blog les mécanismes de production administrative du handicap engendrés par l'industrialisation vicieuse de la mission de l'hôpital public. Aujourd'hui le service ne peut plus organiser son fonctionnement technique selon les besoins propres à l'exercice de sa discipline. L'unité de soins dont dépend la vie de malades, est un navire sans pilote, il n'y a plus de maître à bord, ni de la qualité ni de la sécurité de la prise en charge des patients qu'elle sert. En fonction des intérêts des interlocuteurs, le niveau de la décision oscille entre l'unité clinique, le pôle, le Groupe Hospitalier, l'agence régionale, exposant toute tentative de management stratégique à une série de pièges cognitifs dans lesquels il est quasi impossible de ne pas tomber. Doté de l'autonomie nécessaire dans le cadre d'une délégation appropriée, incluant les aspects organisationnels, financiers et humains, il le ferait de manière plus efficiente en pouvant conserver une équipe stable, formée et motivée.

Il faut rappeler que les tableaux prévisionnels des emplois rémunérés (TPER), se sont trop souvent créés au management by decibels ou au management by lobbying, validant pour certaines unités un existant devenu intangible quoique excédentaire au regard des besoins, en laissant ainsi d'autres unités dramatiquement démunies. Quelque années plus tard les contraintes budgétaires ont mis au bord de l'inanition les plus maigres alors que les plus gros n'en étaient qu'à la première phase du régime.

C'est le modèle de la fonction de production de l'action publique, clé du NMP, qui est à revoir: changer de logiciel ou de système d'exploitation des "rameurs" de la santé numérique?

La dé-professionnalisation de la santé en détruit ses cœurs de métiers. Mais que veut-elle "produire" au juste, des gains financiers pour les shareholders  ou de la valeur pour les parties prenantes?

Webographie: différenciation et intégration dans le système de soins

1. Robert Holcman: la justification par la lutte contre le "patrimonialisme" des services

2. Hamel, Prahalad et les compétences clés de l'organisation ("The core competence of the corporation")

3. Lawrence et Lorsch. Differenciation & integration in complex organizations

4. Mintzberg et le management de l'hôpital

• La bureaucratie professionnelle Ce chapitre est extrait de "Structures et dynamique des organisations" - (Fiche de lecture)
• Quelques articles, cosignés avec Glouberman, sont entièrement consacrés aux hôpitaux et systèmes de soins:
• Managing the care of health and the cure of disease--Part I: Differentiation - Health Care Manage Rev. 2001 Winter;26(1):56-69; discussion 87-9.
• Managing the care of health and the cure of disease--Part II: Integration - Health Care Manage Rev. 2001 Winter;26(1):70-84; discussion 87-9.
• Voir aussi "Toward healthier hospitals" Health care Manage Rev, 1997,22(4), 9-18 (hélas non accessible en ligne)

5. Michaël Porter et la value-based competition - Redefining Healthcare Porter et Teisberg

• Diagnosis and Solutions
• Identifying the Root Causes
  - "Zero-sum competition in health care is manifested in a number of ways, none of which creates value for patients:
  - Competition to shift costs
  - Competition to increase bargaining power
  - Competition to capture patients and restrict choice
  - Competition to reduce costs by restricting services"

• What's value in healthcare. Michael E. Porter, Ph.D. N Engl J Med 2010; 363:2477-2481 December 23, 2010
• Supplementary Appendix 1 - Supplementary Appendix 2
• "Redefining Health Care: Creating Value Based Competition on Results" - Table des matières
• Brillants diagnostics mais, comme souvent  prescriptions discutables (value based competition)

Stratégie extérieur intérieur ou intérieur extérieur

Les deux schémas suivants sont extrait de: Jacques Bojin et Jean-Marc Schoetl "L'essentiel de la stratégie" Eyrolles 2012

Chapitre 2: la stratégie fondée sur les ressources

Portefeuille de compétences ou portefeuille de produits?

Source : Hamel et Pralahad, Les grands groupes ne connaissent pas leur métier, Harvard-Expansion, Hiver 1990-1991.

L'analogie de l'arbre

"Dans l'omette au lard, la poule est concernée et le cochon est impliqué."