Ubu contre Hippocrate : le sophisme Hollande - Touraine

"Entre la paranoïa, la rationalisation et la rationalité, il n'y a pas de frontière nette." Edgar Morin

"La solidarité vécue est la seule chose qui permette l'accroissement de la complexité. Finalement les réseaux informels, les résistances collaboratrices, les autonomies, les désordres sont des ingrédients nécessaires à la vitalité des entreprises." Edgar Morin

Nos fondamentaux: des soins accessibles, solidaires et efficients

Quels  fondamentaux peuvent encore guider la "médecine à visage humain" que Petr Skrabanek appelait de ses voeux? Comment en préserver le professionnalisme face à la marchandisation de la santé et aux contrôles de plus en plus coercitifs, sinon ubuesques,  imposés par les nouvelles sciences de l'action publique? Quels risques engendrent pour les patients les multiples injonctions paradoxales qui pèsent chaque jour sur la décision médicale, toujours plus soumise aux incitations marchandes comme aux "terribles simplificateurs" d'imputabilité - les indicateurs - que les payeurs publics ou privés imposent aux médecins au nom du mythe de la Santé - Bien-être?
Nous ne discuterons  pas ici du triangle proposé par John Maynard Keynes pour résumer les paradoxes en politique: liberté, justice sociale et efficacité économique.
Nous ne reviendrons pas non plus sur les divergences entre médecins sur l'attitude à adopter vis à vis des "réformateurs" du système de santé,  quant à la juste rémunération des médecins, d'un coté les "égalitaires et solidaires" et de l'autre les "libéraux et solidaires". Ces conflits fratricides me désolent (voir le chapitre "blues sur le web"). Ils sont bien entretenus par les experts de la propagande de la "faisabilité politique de l'ajustement", le rationnement "rationalisé" selon la doxa néo-managériale répandue par l'OCDE et non selon la recherche d'une médecine rationnelle , libre, au juste coût de ce qu'elle peut faire de mieux.

Préserver et promouvoir une médecine de service public

(voir les propositions du Mouvement de Défense de l'Hôpital Public)

Je résumerai ainsi sans prétention d'exhaustivité quelques fondamentaux d'une médecine humaniste de service public. Elle se veut complémentaire, non en concurrence d'un secteur privé hospitalier, de soins de ville et d'un secteur de l'action sociale enfin décloisonnés en vue de parcours de soins cohérents. Ce décloisonnement ne peut se concevoir que dans la vision partagée du résultat clinique pour le patient, et respectueuse de ses préférences. La notion de "service public" ne doit pas y être "vaporisée" entre secteur lucratif et non lucratif.

• "service public non marchand" dans la définition et l'organisation de ses performances, le terme peut-être accepté à condition de le définir hors du modèle de gestion par les "résultats" selon l'OCDE, la LOLF et la RGPP .
• "solidarité" et "universalité" d'un ensemble de soins considérés comme devant être accessibles pour  tous, définis par des choix politiques et une légitimité juridique de "moyens" et dont l'accès intangible pour tous doit être garanti, pas seulement par des libertés formelles et autres "cache-misère" de l'absence de soins et/ou d'accompagnement réels.
• "autonomie des médecins"

L'autonomie, qu'il s'agisse de celle du patient ou de celle du professionnel, j'espère qu'elle fait bien partie de nos fondamentaux. Je n'en suis pas toujours sûr, s'agissant de ceux de mes collègues qui ont une confiance aveugle et réflexe envers l'effroyable scientisme socio-sanitaire de l'Etat français. J'en dirai autant de ceux qui font toute confiance à la main invisible du marché.

L'autonomie suppose de pouvoir "danser dans ses chaînes" (Nietzsche). C'est ce nous avons appelé  le "RAP" des "petits" et "grands mandarins" fustigés avec mépris par l'ancien président. Il s'agit du trépied Reconnaissance sociale, Autonomie d'organisation et Participation au processus de décision). Le respect du professionnalisme médical suppose aujourd'hui une critique radicale des notions "d'imputabilité" et "d'impacts" socio-économiques (Bien-être) comme objectifs du système de santé. L'autonomie suppose la vigilance critique et l'ingérence organisationnelle, au nom de notre vision de l'outcome, ce résultat qui compte pour moi et mon patient.
Voir 3 niveaux d'analyse de l'inertie en soins de santé - et - Assez de blues on veut du RAP

Nous souhaitons tous le juste soin au juste coût. Nul ne souhaite gaspiller l'argent public. Il ne s'agit pas, bien entendu, de rejeter toute imputabilité, tout questionnement de la "performance", mais de défendre les fondamentaux de la déontologie médicale face aux dérives de l'utilitarisme pseudo-marchand généralisé par les politiques publiques de tout bords. Ainsi les soignants non médecins doivent aussi "rapper", mais attention, sans être instrumentalisés d'en haut comme arme idéologique et gestionnaire du management contre la vision de la qualité, avec la stratégie que cela implique, selon la communauté médicale. Question d'organisation des hôpitaux publics et privés et des soins de ville!

La boire noire managérialiste et la recherche du grand n'importe quoi par les politiques publiques. Une critique de la performance publique

Médecine et performance publique: approche ubulogique  - Approche 'Pataclinique (lois de décomposition)

La question de la rémunération des médecins ne semble pouvoir se concevoir hors celle de la rhétorique managérialiste officielle sur "l'efficience" du système de soins de santé. Cette rhétorique semble implicitement acceptée dans les termes imposés par les "réformateurs" au sens de Pierru et Belorgey, et aujourd'hui par tous ceux qui acceptent sans broncher l'équation populiste Hollande - Touraine:

Sous-efficience du système de soins  = inégalités d'accès aux soins  = "dépassements"

Comment faire n'importe quoi avec des incantations démagogiques pour bien masquer qu'on ne change rien, ni à la boite noire idéologique de la régulation ni aux mythes qu'elle renferme?

Qui ne peut se navrer de l'accroissement évident des inégalités induites depuis 40 ans au moins par les pompiers pyromanes, à commencer par les désastreux numerus clausus, l'explosion exponentielle des tracasseries technocratiques et leur suspicion méprisante notamment envers les généralistes qui fuient l'installation, la régulation catastrophique presque par les seuls prix déployée par les apprentis sorciers de l''économie de la santé la plus orthodoxe, c'est à dire issue des modèles néo-libéraux américains (yardstick competition, Diagnostic Related Groups de Fetter pour l'hôpital, source de notre T2A). 

Tout cela conduit à renverser le problème qui est de revaloriser d'abord le secteur 1 et la part des soins médicaux remboursés par l'Assurance Maladie Obligatoire. Le travail sur le secteur 2 doit suivre et non l'inverse. C'est le point de vue d'André Grimaldi, un des leaders pourtant pas le plus "libéral" du Mouvement de Défense de l'Hôpital Public, que je partage.
Cela ne se conçoit pas sans augmenter les recettes et réduire de façon raisonnable les dépenses.
Il peut y avoir divergences technique sur les moyens proposés mais pas sur les principes.

Les apprentis sorciers de l'incitation croient pourtant mettre en équations les motivations des médecins et les politiques font semblant de les croire pour promettre plus qu'ils ne peuvent tenir sur la maîtrise des dépenses de santé.

Mais les questions majeures de la qualité des soins , selon les pratiques professionnelles en interaction avec les usagers, et celle de l'efficience organisationnelle, qui dépend de la gouvernance et des systèmes de tarification* sont systématiquement occultées !

En affinant, ajoutons à l'équation et à cette vision du médecin en idiot rationnel calculateur et égoïste, que les autres paramètres sont systématiquement déformés: le recettes du système ne doivent pas être augmentées et pour combler le "trou de la sécu",  quelques experts techniques auto-proclamés fixeront l'ONDAM et il suffira de faire la chasse au "gaspi". Ben voyons! Fustigons donc outre l'appât du gain chez les médecins, les profits toujours diabolisés de l'industrie pharmaceutique, la nullité gestionnaire supposée des directeurs à fliquer d'urgence par l'ANAP, par les misérables guidelines de l'énarchie de santé publique et par les contrats d'agence et enfin l'irresponsabilité supposée "crasse" de patients sus-consommateurs de soins et de consultations inutiles. Ne parlons pas de ces ignares élus locaux qui veulent garder leurs hôpitaux de proximité.

Ah, l'ATIH, l'HAS et l'inénarrable gestion de la qualité et des risques en SSR où l'on a vraiment l'impression qu'on nous prend pour de sombres crétins!

Voilà résumée la petite philosophie des payeurs français.

Rappel des éléments de la boite noire managérialiste: retour aux théories X et Y de Mc Gregor

Le managérialisme promeut des méthodes disparates réunies sous le terme de Nouveau Management Public. Leur application connaît de grande variations internationales notamment sur la place de la privatisation, avec des constantes:
Les présupposés théoriques sont la "théorie des choix publics" et très largement les préceptes non pas libéraux mais néo-libéraux "armés" selon l'Ecole de Chicago. A cet égard l'intervention de l'Etat et des organismes internationaux(FMI, banque mondiale, organisation du commerce international) est très importante. L'idéalisme international "armé" de l'Ecole de Chicago se donne pour mission de promouvoir de façon hyper-activiste et contraignante, car seule source possible  pour elle de l'enrichissement, de la démocratie et du bonheur des peuples, les mécanismes de marché et de lutte contre les subventions des Etats aux services publics (principes de l'ALENA et des nouvelles juridictions européennes, qui appliquent en cela les principes du consensus de Washington). 

D'autre part un autre versant fondamental du NMP, sans lequel on ne pourrait justifier en raison, c'est à dire "rationaliser" au sens d'Edgar Morin, l'imputabilité des acteurs professionnels, notamment médicaux, ainsi que la nouvelle légitimité de leur contrôle bureaucratique, repose sur la croyance dans développement positiviste et scientiste d'une science de l'action publique et du "Bien-être" fondé sur les Big Data et les NTIC. Les services publics ne seront dès lors plus fondés sur un logique "juridique" (rationnelle légale selon Weber) de "moyens" définis politiquement par des assemblées d'élus et une délibération entre parties prenantes, mais selon une science de l'action publique gérée par des experts selon une logique d'ingénieurs (notion omniprésente de ré-ingénierie) et de "résultats".

La corruption technocratique de la médecine fondée sur les faits

Notons comme le souligne très bien le récent livre de Gérard Reach, "l'inertie clinique; une critique de la raison médicale" qu'il ne faut surtout pas jeter le bébé de la médecine factuelle, qui repose sur les faits, l'expérience clinique et les préférences du patient, avec l'épouvantable "eau du bain", qu'en font les payeurs coalisés, ce rêve d'actuaires qui seraient à la tête d'un corpus de procédures opposables, numérisables, contrôlables donnant lieu à sanction. Ils en confieraient l’élaboration à quelques nouveaux clercs universitaires bien asservis, pour les déployer en un formidable système de contrôle technocratique, tout de calculabilité et de prévisibilité.

Ainsi espèrent-ils réduire enfin une médecine insupportable d''incertitude, d'imprévisibilité, de complexité des cas individuels et d’ambiguïté à quelques alignements enfin tracés dans les cieux de leurs mythologies. Les politique publiques n'auront plus qu'à en faire la propagande pour justifier le rationnement confié aux pires des semi-habiles, "gestionnaires de filières", "grands aiguilleurs de parcours", et autres "chéficules de réseaux d'agence", tous ceux qui n'ont jamais vu un malade en situation, mais auront été bien formatés aux incitations gestionnaires à la "coopération" et permettront de capter quelques enveloppes fléchées, ces cache-misère de la concurrence par indicateurs myopes.

Un effondrement masqué de la qualité des soins? L'euthanasie bureaucratique de l'Etat prédateur

La qualité des soins est-elle en train de s'effondrer? Par Nicole delépine - Les 3 niveau d'inertie en soins de santé

L'association de la théorie des choix publics, des principes de la yardstick competition et de l'ingénierie de l'action publique sous l'inspiration de la théorie de l'agence, des coûts de transaction et de la concurrence pseudo-marchande par comparaison, va entraîner des principes secondaires désastreux en terme d'efficience organisationnelle et de perte de sens pour les acteurs:
- dissociation des droits de propriété et management (logique des shareholders - source de l'inertie politique). La thèse de la corporate governance repose sur la conviction d’une séparation inéluctable entre propriété et management, car l’importance des capitaux nécessaires à l’entreprise ” moderne ” impliquait, selon ses défenseurs, un actionnariat dispersé incapable d’imposer ses objectifs aux dirigeants.
- dissociation conception / exécution (principes d'ingénierie néo-taylorienne - ou néo - toyotienne: une des princpales sources ee la perte de sens de nos équipes, car "les hôpitaux ne sont pas des chaînes de montage")
- gestion axée sur les résultats définis d'en haut par la stratégie de prétendus "experts" scientifiques sur des enveloppes fermées (LOLF: missions programmes et actions) 
- dérégulation sauvage des conditions de fonctionnement, inhérente à la recherchedela puissance restructurante des paiements à l'activité selon la yardstick competition: tout problème de moyen est non seulement transformé en problème d'organisation (Belorgey) mais littéralement "vaporisé" dans l'invisibilité des mutualisations, flexibilité et poly-compétences. (source de l'inertie organisationnelle)

Voir "dérégulation et gains d'efficience"
Le travail réel doit être rendu suffisamment "invisible" quant à la véritable qualité des soins, pour permettre ce tour de passe-passe ubuesque en santé qui consiste à confondre métier et fonction. Lire Paule Bourret: "prendre soin du travail": un défi pour les cadres à l'hôpital. (sources organisationnelles de "l'inertie clinique")

Le véritable gestionnaire de risques, notamment cliniques, en santé sait qu'il faut avant tout des équipes stables, formées et motivées par une vision partagée des résultats. La sécurité et la qualité reposent sur des "noyaux durs", des coeurs de compétences collectives. Qu'importe! La véritable qualité n'est pas leur problème.

La conséquence la plus tragique est le retour en force de la vieille théorie X de Mc Grégor. Cette logique de la carotte et du bâton est habilement masquée par un discours lénifiant sur le "dialogue social", bien relookée en ingénierie de soi, des attitudes et des comportements. Privilégier les shareholders, les "payeurs" qu'il s'agisse d'actionnaires ou de payeur publics ne pouvait que conduire à exclure de la délibération réelle les parties prenantes à commencer par les professionnels et les usagers. Les usagers seront utilisés comme les "clients" dans le privé, bras armé des actionnaires pour faire pression sur les opérateurs mais surtout sans leur donner les véritables clés de la performance organisationnelle et de l'inertie managériale. Les opérateurs (médecins, autres soignants) sont censés pour nos réformateurs être des ignares en organisation. Il faut donc qu'ils cessent de s'auto-organiser en équipes de soins. Pour cela, la loi Evin Durieux, sous prétexte fallacieux d'émanciper les infirmières, a séparé définitivement la responsabilité des soins techniques médicaux (modèle du cure) de l'organisation des soins (modèle du care) confiée aux contrôleurs de gestion et aux  managers par la chaîne hiérarchique des "directions des soins" (aujourd'hui soins infirmiers de rééducation et médico-techniques). Dissociant irrémédiablement la  poiesis (production) de la praxis action qui porte en elle même sa finalité, la nouvelle division du travail dans le système de soins a fait de tous les médico-soignants des producteurs d'autant plus "désenchantés" (rapport Couanau sur le grand désenchantement hospitalier) qu'ils passent de plus en plus de temps à mettre des croix dans des cases qui n'ont pas de sens pour eux et ont de moins en moins de temps à consacrer à des patients que les populistes de la démocrature sanitaire, qui promettent tout et ne tiennent rien, ne cessent de dresser contre eux pour se dédouaner de leur incurie.

Revenons sur la grande tromperie des usagers avec la complicité de certaines associations compradores qui prétendent les défendre. Souvenons nous bien du soutien de Christian Saout (CISS) à la loi HPST. 

Comment le pouvoirs publics peuvent-ils jouer de la spirale de la défiance entre médecins et usagers? 

Ils ne créent que de la peur de la méfiance réciproque, des renoncements aux soins pour les malades angoissés, et de la "médecine défensive" par omission ou par commission, coûteuse et inefficace à la fois.

Pour les usagers, il faut avant tout pour nos dirigeants successifs les détourner de ce qu'ils devraient savoir: notamment sur les "injonction paradoxales" qui brident les conditions d'autonomie que les les professionnels devraient conserver pour les servir. Ces injonctions violent leur éthique au quotidien mais prenons garde qu'ils ne finissent par l'intérioriser. Personne n'aime la dissonance cognitive, les médecin spas pokus que d'autres,  et rares sont ceux qui la supportent bien longtemps pour pouvoir en dénoncer les origines. On tente d'enfumer le public et les médias par des indicateurs myopes qui ne disent rien de la qualité, respectent scrupuleusement la loi de Goodhart, en ne mesurant plus rien de sérieux dès lors qu'ils deviennent des indicateurs officiels, qui sont profondément contre-productifs, désespérants de non sens pour les acteurs et source bien juteuse d'un nouveau marché des palmarès.

En d'autres termes, les usagers auraient tout intérêt à se demander à quelles injonctions sont soumis les acteurs qui les accompagneront et qui devraient défendre en premier lieu leur intérêt individuel de patient. Ils devraient avant tout se demander avant d'aller dans une structure de soins quelles sont les compétences disponibles en qualité et en quantité, quelles sont les équipements et les installations et sont ils appropriés à leurs besoins de soins au regard de la médecine fondée sur les faits.

Effectifs suffisants = vies sauvées (et handicap évité)

Voilà une équation soignante qui vaut bien celles des apprentis sorciers de la santé

En voici deux autres: en réponse à la théorie X, Mc Grégor met en tension la théorie Y, celle de la motivation et du sens au travail, qu'il est particulièrement invraisemblable et destructeur du système de santé français de nier ainsi pour les professionnels de santé!

L'équation de Descarpentries (1985)

E= MC² 

l'efficience est le produit des motivations par les compétences et la culture de l'organisation

Enfin l'équation d'Anderson (2004)

La performance est le produit des compétences par l'état d'esprit au travail

Pour finir sur une triste équation vécue au quotidien:

PMSI = Programme de Management Infantilisant des Soignants

(en principe programme de "médicalisation", il fallait oser le terme, en pleine démédicalisation de l'organisation des soins, par des systèmes d'information dirigés et rendus inaccessibles par des prêtres de plus en plus byzantins)

Description du sophisme Hollande-Touraine

Quand les politiques publiques de tous bords cultivent la spirale de la défiance entre médecins et usagers.

Majeures:

Les problèmes de notre système de santé se limitent aux "inégalités d'accès aux soins". 

Propagande et rhétorique d'asphyxie: les indicateurs officiels de "performance" sont là pour masquer l'effondrement de la qualité des soins, la dérégulation la plus sauvage des conditions de fonctionnement et les désastreuses conséquences d'une ré-ingénierie toujours plus démédicalisée de l'organisation des soins, comme Nicole Delépine l'explique très bien, un témoignage de plus.

Les médecins sont trop bien rémunérés par rapport au reste de la population (selon l'average wage de l'OCDE), même les généralistes qui pourtant fuient toujours plus l'installation et surtout les "déserts médicaux".

Hypostase par création de novlangue: Les soins médicaux non remboursés seront nommés "dépassements" par les médias et associations compradores. 
Les recettes du système ne peuvent augmenter. 
Le "trou de la sécu" est une réalité construite sur l'idée que nous avons dépensé sans compter de manière irresponsable. Il faut, nous dit-on fermer les enveloppes et jeter en pâture à l'opinion les multiples coupables de ce gaspillage. Les experts du Nouveau Mangement Public y veilleront.

Mineures:

L'inégalité d'accès aux soins est liée essentiellement aux "dépassements".

Ceux-ci sont, avec les "extravagants" érigés en boucs émissaires, l'origine principale du mal socio-sanitaire. On joue ici sur un populisme lié à une mauvaise lecture de Rousseau, la "faute aux élites" en quelque sorte, conjugué à une vision ubuesque du médecin en "idiot rationnel" d'Amartya Sen, à mener d'une part par la carotte des incitations des pseudo-marchés et des paiements à la performance ( P4P), d'autre part le bâton des sanctions.

Conclusion du sophisme:

Il faut bloquer le secteur 2 sans revaloriser le secteur 1.

Avec Roecky, (Van Roeckeghem) les complémentaires et le managed care des réseaux d'assurances attendant en embuscade pour se présenter en sauveurs du système. C'est un peu gros non?

"Le choix de la solidarité, seul remède à notre politique de santé" (titre d'un article de F. Pierru)

Comment sortir de la spirale de la défiance? Nous pouvons faire nôtre ces propositions de Frédéric Pierru dans l'article de libération sous ce lien: "revenir à l’ambition de 1945, celle d’un remboursement à hauteur de 80% des soins courants, tout en conservant la prise en charge à 100% des plus malades et des plus démunis et en supprimant les franchises médicales." (...) Ensuite, il faudra rétablir le service public hospitalier dans son unité, ses missions, ses moyens et en exclure les cliniques commerciales. De même, il faudra convaincre les médecins de ville d’accepter (enfin !) d’aménager les libertés conquises en 1927 pour devenir les composantes clés d’un nouveau service public de médecine de proximité."
Au delà de ces principes, c''est bien la méthode coercitive des politiques publiques, la manipulation des délibérations et la simplification systématique de la réalité par le biais d'une rhétorique mensongère et des pires sophismes de l'anti-médecine qui posent problème.

C''est là une tâche bien difficile pour la profession médicale, repenser les conditions de l'autonomie des médecins, dans ses différents secteurs et modes d'exercice, redéfinir les fondements du libéralisme médical, entre les défaillances de la main invisible du marché et celles trop bien visibles de la bureaucratie de la santé numérique. Que est le niveau de rémunération souhaitables pour les médecins? Comment réguler leur activité sans les détourner du souci premier de l'intérêt de leurs patients? Comment éviter de les soumettre à des injonctions paradoxales, au risque de s'éloigner d'une médecine humaniste et solidaire? 

Les quelques liens suivant illustrent ces difficultés et les causes du désenchantement des médecins.

Blues sur le web

Comment préserver une médecine à visage humain d'un enfer aussi bureaucratique, aussi infantilisant, aussi pavé de bonnes intentions, et ceci dans un contexte de ressources limitées?

Et comment aussi dans le même temps ne pas devenir marchands, quand la médecine est de plus en plus enchâssée dans un nouveau complexe médico-industriel décrit par Paul Redman, mais aussi par Jean-Claude Salomon?

1. « Il est passé minuit, docteur Hollande » : Lettre Ouverte d'un médecin généraliste à un Président que j’appelais de mes vœux
http://enattendanth5n1.20minutes-blogs.fr/archive/2012/11/06/il-est-passe-minuit-docteur-hollande-lettre-ouverte-a-un-pr.html

2. La qualité des hôpitaux français est-elle en train de s’effondrer ?  Par Nicole Delépine

http://www.atlantico.fr/decryptage/qualite-hopitaux-francais-est-elle-en-train-effondrer-nicole-delepine-528017.html

3. M... comme sur le blog de Fluorette   

http://fluorette.over-blog.com/article-m-comme-111530763.html 

4. Lettre du Dr Arielle Salon à Marisol Touraine 

http://www.e-carabin.net/showthread.php?112981-Lettre-du-Docteur-Arielle-SALON-chirurgienne-de-la-main-lib%C3%A9rale-%C3%A0-Paris-et-connaissance-de-l

5. Médecine: vous reprendrez bien un peu de technocratie?

 http://www.atoute.org/n/Medecine-Vous-reprendrez-bien-un.html

6. Propositions du Mouvement de Défense de l'Hôpital Public (que j'ai signées)

http://jpdevailly.blogspot.fr/2012/09/propositions-mouvement-de-defense-de.html

7. Les médecins ne sont pas des pigeons: une révolte compréhensible contre le mépris et la défiance

http://www.latribune.fr/actualites/economie/france/20121110trib000730103/les-medecins-ne-sont-pas-des-pigeons-les-blouses-blanches-en-colere.html

8. Le blues des médecins s'étend et descend dans la rue
http://www.lefigaro.fr/conjoncture/2012/11/11/20002-20121111ARTFIG00156-le-blues-des-medecins-s-etend-et-descend-dans-la-rue.php

9. Union française pour une médecin libre: contre une "présentation perverse des faits et une exacerbation artificielle d’épiphénomènes"

http://www.ufml-asso.fr/_ufml-documents/_ufml_ufml/_ufml_documents_federateurs/variations-autour_d_un_sigle-ufml_jcg31_10_2012.pdf

10. Revenus des médecins selon l'OCDE

Health Working Papers OECD HEALTH WORKING PAPERS NO.41 THE REMUNERATION OF GENERAL PRACTITIONERS AND SPECIALISTS IN 14 OECD
COUNTRIES:  WHAT ARE THE FACTORS INFLUENCING VARIATIONS ACROSS COUNTRIES?

http://www.oecd.org/health/healthpoliciesanddata/41925333.pdf

et. Panorama de la santé 2011/ Rémunération des médecins (généralistes et spécialistes)

http://www.oecd-ilibrary.org/docserver/download/fulltext/8111102ec023.pdf?expires=1352345169&id=id&accname=guest&checksum=01C57B4A403B9B20D91C930AD7BD0DF2

Pharmacritique: le professionnalisme médical confronté au marché et aux politiques publiques

Pour changer de nos débats franco-français sur les dépassements, j'ai été faire un tour sur "Pharmacritique". C'est un blog ubulogique incontournable. "Pharmacritique" n'est pas toujours tendre pour les médecins, mais on y est jamais déçu de la qualité des documents et des références, notamment en économie de la santé "hétérodoxe".

Arnold S. Relman: Ethique et valeurs médicales dans un monde marchand où la santé n’est qu’un commerce parmi d’autres
http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/archive/2008/04/18/ethique-et-valeurs-medicales-dans-un-monde-marchandise-ou-la.html
Nous citons un extrait de "Pharmacritique" sur les dangers qui menacent le professionnalisme médical

"Selon Freidson [1], une profession est l’une des trois modalités dont dispose une société moderne pour contrôler et organiser le travail. Les deux autres modalités étant le marché libre et la gestion par des organisations telles le gouvernement ou des entreprises privées. Les conceptions de Freidson impliquent que le travail médical ne se prête pas du tout au contrôle par le marché, par le gouvernement ou les entreprises et que, par conséquent, la médecine ne saurait être pratiquée convenablement qu’en tant que profession.

Selon Freidson [1], une profession est par nature hautement spécialisée et se fonde sur un corpus de connaissances et de compétences qui bénéficient d’un statut particulier au sein des diverses forces de travail. Ses membres sont certifiés au bout d’un programme d’éducation formalisé, contrôlé par la profession, et les membres qualifiés bénéficient d’une juridiction exclusive et d’une position privilégiée sur le marché du travail. Mais la dimension peut-être la plus importante de la profession est son idéologie, qui définit les priorités en plaçant le travail utile et nécessaire au-dessus de la récompense économique et en mettant l’accent sur la qualité et l’utilité sociale du travail exercé par la profession plus que sur sa profitabilité."

(1) Freidson E. Professionalism: The Third Logic. Chicago, IL : University of Chicago Press; 2001

L'article de Paul Redman:
Medical Professionalism in a Commercialized Health Care Market: l'article en  Fulltext
http://www.mc.vanderbilt.edu/root/pdfs/thoracic/Medical_Professionalism_in_a_Commercialized_Health_Care_Market.pdf

Market base failures. Robert Kuttner - Ses articles
En anglais - Traduction en français (par pharmacritique)

Articles de Paul Krugman - Ses articles
Why markets can’t cure healthcare?
Health Care Destruction - Health Reform Myths - Health Care Realities
The Health care racket - Health Care Terror - Health Care Hopes
The Health Care Crisis and What to Do About It
Medicine: Who Decides?
A mettre en relation avec ce petit guide économioque de la rémunération des offreurs, qui hélas servent de prétextes à nos gouvernants à la recherche du "grand n'importe quoi" pour rationner les soins en douce et être réélu.
http://www.ofce.sciences-po.fr/pdf/revue/10-91.pdf

La question n'est plus ici seulement "paiement à l'acte" ou paiement au séjour ou séquence X ou Y de séjour ou de parcours, d'un payeur (actionnaire ou gouvernement /sécu) vers un directeur asphyxié et fliqué qui va salarier un médecin réduit au rôle de simple technicien. Brave new world

Les 3 niveaux d'analyse de l'inertie des systèmes de soins de santé

* Le système qualité est indissociable de la tarification à l'activité, dans la logique du marché des citrons d'Akerlov. Dans la théorie de l'agence, la "certification" est censée éviter que l'offreur de soins n'offre des "produits pourris", ce à quoi incite les pseudo-marchés bien évidemment (mécanismes de prophétie auto-réalisatrice provoqué par les pseudo-marchés). Exemple: le PMSI actuel MCO et SSR ne peut démontrer que très partiellement que le privé sélectionne les AVC qui récupèrent bien et n'ont guère de complexité bio-psycho-sociale associée (rentabilité et Durées Moyennes de Séjour (DMS courtes).

Aussi notre santé individuelle doit hélas être considérée dans ce modèle d'agence comme une "voiture d'occasion". (George Akerlov "the market of lemons")