Les deux mamelles de la comptabilité de gestion - De l'ingénierie sociale des leurres marchands

"S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème." Devise shadok (Jacques Rouxel)

Machiavel régulateur

Il est aujourd'hui assez clair en France que la tarification à l'activité (T2A), ce système qui rémunère au forfait des séjours hospitaliers selon un recueil de caractéristiques des patients (PMSI) et de marqueurs d'activité, loin d'être une marchandisation de la santé n'est qu'une forme de la comptabilité de gestion déclinée sous forme de leurres marchands. Ces leurres sont issus de la révolution technologique de l'information qui a fait de la comptabilité basée sur l'activité un des piliers de la nouvelle comptabilité de gestion. Ils sont à l'évidence instrumentalisés pour sidérer les logiques professionnelles, médicales, paramédicales mais aussi celles des managers qui se prenaient avant HPST et la tutelle des ARS pour une profession de l'état providence. Machiavel est bien trop intelligent pour avoir cru à l'application de la théorie de l'agence pour les soins de santé. On savait depuis le début qu'elle échouerait d'abord par l'incapacité à trouver un modèle de résultat robuste. Les modèles économiques sous protection sociale sont tous artificiellement construits à partir des systèmes d'information et dès lors soumis à des cercles vicieux constitutionnels. Mais en quelques décennies de tentatives de maîtrise des coûts de santé, le conseiller du Prince a laissé le champ libre aux théoriciens de l'économie de la santé, du management public et de la santé publique, qui en ont fait leur terrain d'expérimentation avec une seule contrainte, le cost killing. Il serait temps d'en faire le bilan.

Les ultra-jacobins restent persuadés par leurs chers axiomes que les disciplines médicales ne portent pas de savoir-faire spécifiques, ils rejettent toute logique de pratiques prudentielles qu'ils qualifient d'emblée de corporatistes. Pour eux, il faut juste laisser faire l'industrialisation managériale en gueulant simplement qu'on ne veut pas du "marché" en santé. C'est le meilleur moyen de laisser passer le néo-libéralisme, cette formidable régulation généralisée des pseudo-marchés par l'état, au profit des vrais "prédateurs" ("L'état prédateur" de James K. Galbraith).

Je ne reviens pas sur le diagnostic partagé avec André Grimaldi des risques européens. Il faut à tout prix éviter de prendre de faux marchés "tarifés" pour de vrais systèmes commerciaux en législation européenne de la protection sociale.

Seulement voilà: si l'on veut bien s'intéresser à la comptabilité de gestion (management accounting) qui domine aujourd'hui les réflexions de toutes les organisations internationales en s'abritant derrière l'idéologie d'émancipation sociale par la grande santé portée par Alma-Ata et Ottawa, on verra qu'elle a deux bras, la compétition par comparaison d'indicateurs (benchmarking) et l'ingénierie sociale. On peut ajouter "ingénierie sociale de marché" comme dans la formule d'André Grimaldi dénonçant la "pensée managériale de marché", à condition de ne pas oublier que ce n'est pas un vrai marché selon les libéraux classiques. Il s'agit ici d'une compétition régulée entre producteurs de leurres marchands créés par le régulateur où l'on prétend appliquer les principes d'ailleurs contradictoires des diverses théories de la firme, dont celle de l'agence (l'agent - le soignant, le malade, le manager, l'élu même - y apparaît comme un idiot irrationnel - entendre aux rationalités limitées - qu'il faut manipuler par les incitations et l'asymétrie d'information). Que soignants et patients soient souvent désespérés et en quête de sens n'est donc guère étonnant. Blues des blouses blanches.

Les deux mamelles de la comptabilité de gestion 

1. Le benchmarking, nous en connaissons les effets pervers et les limites, notamment si les résultats sont myopes au regard du sens des activités, il devrait se confondre avec le modèle économique,  et si l'on intègre pas l'état d'esprit au travail dans les balanced scorecards.

2. L'ingénierie des activités, et là, pas grand monde n'a vu arriver ce constructivisme pédagogique à pilotage international par les organisations mondiales, digne des pires moments de l'idéalisme intrusif que certains iraient jusqu'à qualifier de néo-colonialiste (FMI, banque mondiale, Organisation mondiale du commerce, bureau international du travail, OCDE, OMS...). Après l'échec de l'idéologie d'Alma-Ata et d'Ottawa dans les pays en voie de développement, la loi de santé, suivant les injonctions de l'OCDE et de l'OMS, les importe dans un pays qui avait des soins de santé et une protection sociale avancés.
La trouvaille, le coup de force idéologique? Le mythe de "l'innovation de rupture" de la Harvard Business School grâce à la promotion de "soins primaires" portés par la médecine numérique et connectée où le médecin passera la main aux pratiques cliniques avancées, bien moins coûteuses. Ou bien on passera la main à la 'Patamédecine qui ne sera remboursée que par certaines mutuelles qui en font un argument commercial. Où sont les preuves, pendant que l'on détruit au nom des lendemains qui chantent la médecine de ville et hospitalière qu'elle soit généraliste ou spécialisée? Favorisons encore quelques années les déserts médicaux en décourageant les professionnels et l'on pourra alors décréter l'état d'urgence, la "stratégie du choc", le changement disruptif d'en haut. Parmi les plus aveugles figurent les gogos libéraux qui croient que la libéralisation de la créativité est advenue et les gogos jacobins qui croient toujours à l'échelle de Jacob accédant par la science aux mondes des Idées, que les catégories des Healthcare data permettent enfin de tracer les cieux de la santé d'alignements et de catégories éternelles. Patient, malade, usager, client, consommateur, nomme-toi comme tu le souhaites mais fais gaffe, ta médecine fout le camp!

Mais voilà, les nouveaux systèmes d'information créent les activités à partir de catégories dont il suffit de lire les rapports internationaux, notamment sur les comptes de santé, pour se rendre compte que ce sont des constructions artificielles, très hétérogènes d'un pays à l'autre, des réalités hypostasiées comme disent les philosophes, dans "l'ontologie" des systèmes d'information. Les catégories naissent et meurent au gré des modes, des paradigmes, des lobbyings des chemins de dépendance propres à chaque pays, mais trop rarement en fonction de données probantes ou comparables d'un pays à l'autre. 

Ma pensée sur le sujet vaut ce qu'elle vaut, mais elle vient directement de ce que j'ai vu advenir pour la réingénierie des Soins de Suite et de Réadaptation, laissée à la main des fédérations hospitalières et d'une vision économique industrielle d'état excluant les professionnels. Chacun devrait en dresser le bilan dans le domaine qu'il connait bien, pourvu que l'expertise qu'il en tirera ne le réduise pas promptement au silence systémique contre lequel son expertise sera sollicitée. La "grande muette" n'est plus depuis longtemps le synonyme de la seule armée.

L'inducteur de coût n'est pas une "commande" du patient qui induit un service rendu (outcome driven), mais c'est l'arrivée du malade en "stock", qui induit des coûts et qui conditionne l'ingénierie des activités par les "management accountables". 

Le système d'information est construit selon un modèle fragmenté des soins et de l'accompagnement social qui épouse la fragmentation institutionnelle et qui valorise par construction une "usine à soins techniques produits à flux tendus". 

On comprend aisément comment la construction des catégories de la comptabilité à l'activité, sans l'apport des compétences clés structurantes des activités réelles, peut conduire à une déstructuration ubuesque des programmes de soin réels, aux pertes de chances et de sens du soin, à l'insuffisance des soins qu'ils soient préventifs, curatifs, de réadaptation ou de soutien social. 

Machiavel et Faust: la faisabilité politique de l'ajustement par la division

Entre les prisonniers hospitalo-universitaires du pacte faustien ("à nous, scientifiques, la recherche, à vous managers professionnels la gestion") qui les contraint aux respect collectif des règles du champ et donc au silence coupable sur la dégradation des soins et les éternels disciples de Le Chapelier qui attendent des "Healhcare data miners" le triomphe tant attendu du rationalisme scientiste et de ses ingénieurs sur les corporations, l'avenir est sombre. La route est belle pour les nouveaux directeurs de soins et cadres experts que la doxa du management hospitalier nous présente comme les nouveaux ingénieurs de process, et pour l'effondrement tranquille du management de cette part de la médecine qui était liée à la protection sociale contre la maladie.

Ceux qui réclament l'autonomie des médecins, plus généralement des cliniciens, des équipes ou collectifs de soins, devraient bien pouvoir sortir de ce mal français en s'unissant au lieu de se laisser diviser à l'infini. Ne pas en sortir conduirait à soutenir encore et encore le même système bureaucratique qui s'aggrave, s'épaissit, se fragmente, se cloisonne et qui est en échec.

Vous trouverez dans la webographie jointe quelques articles clés si jamais certains sentent en eux s'insinuer le venin du doute. Vous y comprendrez les mécanismes de construction comptable des "activités" qui sont tout sauf des évidences ainsi que les modèles de base qui ont guidé l'équipe de Robert Fetter. Le problème fondamental reste la définition du concept d'activité en soins.

"En politique, le désespoir est une sottise absolue." Jacques Bainville

Tarification, benchmarking, pilotage et ingénierie des activités

Extrait de: Le concept de comptabilité de gestion à base d’activités Richard Milkoff

Webographie: comptabilité de gestion

Peut-on gérer le couple coût-Valeur? Malleret

Les fondements conceptuels de l'ABC à la française. Alcouffe Malleret

Le balanced scorecard revisité. Philippe Lorino

Un coût? Quels coûts? Robert Launois

A la recherche de la valeur perdue : construire les processus créateurs de valeur dans le secteur public Philippe Lorino

Le "carré magique". Philippe Lorino
Synthèse du groupe de travail sur« Le pilotage de la performance globale »

Le concept de comptabilité de gestion à base d’activités Richard Milkoff

La mise en œuvre de la comptabilité par activités dans les entreprises françaises : caractéristiques et facteurs d’adoption et de succès Ahmed Rahmouni

La comptabilité par activités: ABC 

Comptabilité analytique et budgétaire. Y de Rongé

ABC/ABM en santé

La pensée de la CAH résumée par l'ARS Ile-De-France

"A l’inverse de la comptabilité générale qui affecte les charges par nature, la comptabilité analytique affecte les charges par destination. Ainsi, la CAH permet aux établissements de santé de connaître l’affectation interne de leurs ressources afin d’identifier leurs activités sur coûtantes ou encore leurs gisements de performance."
Hélas, hélas, hélas, cela supposerait d'avoir un modèle robuste de définition des activités de soins et des résultats, ce qui n'est évidemment pas le cas. Le mal administratif français met la charrue avant les bœufs.

L'introduction du contrôle de gestion à l'hôpital public

Comptabilité hospitalière - Guide méthodologique -  Fiches pratiqus de la CAH