"Tout peut, un jour, arriver, même qu'un acte conforme à l'honneur et à l'honnêteté apparaisse en fin de compte, comme un bon placement politique." Charles De GaulleNaissance de la patacliniqueUne campagne de dénigrement sans précédent s'abat sur les hôpitaux publics. Les pires méthodes de désinformation et de propagande sont utilisées. Les médecins sont jetés en pâture à l'opinion et aux associations, présentés tantôt comme des mandarins hautains et avides d'un pouvoir "patrimonial" et "notarial" sur leurs services, au fonctionnement de boutiquier obsolète face aux lendemains scintillants de la ré-ingénierie industrielle et des pseudo-sciences de gestion, tantôt comme des acteurs économiques dominés par l'appât du gain. Les usagers sont présentés comme sur-consommateurs de soins et irresponsables, leur comportements sont considérés comme la cause faussement évidente, avec celui des médecins, de l'inénarrable "trou de la sécu. Les directeurs sont jugés incapables en l'absence d'une hypertrophie du contrôle externe et d'incitations majeures de l'agence de gérer un argent public qui n'est pas le leur et sont accusés de trop pactiser localement avec le corps soignant. Enfin l'ensemble des salariés de l'hôpital, médecins ou non, sont ravalés aux yeux de tous au rang de tâcherons des usines de F. Taylor et H. Ford, jugés paresseux, corporatistes et peu motivés par l'absence, pense-t'on dans la
doxa actuelle, d'intéressement aux résultats. Il faut enfin programmer leurs tâches depuis de vrais bureaux des méthodes en s'appuyant sur de solides chaînes de commandement (Minc). L'
Evidence Based Medecine EBM et les sciences de gestion y pourvoiront donc. Rapellons toutefois qu'aucune étude controllée en doule aveugle contre placébo, les pires études en médecine à l'exclusion de toutes les autres, n'a démontré l'utilité du parachute pour prévenir les polytraumatismes majeurs.
Médecine factuelle? Pilotage par les résultats? Performance? EPRD par projets? Trajectoires financières?
Buzzwords à l'origine de perte de sens parce qu'ils n'ont pas de contraire: qui peut-être contre la qualité, la recherche de preuve, l'allocation optimales de ressources rares? Fadaises qu'il nous faut traquer pour penser à nouveau par nous mêmes, contre cette nouvelle
counter evidence based medecine telle que nous l'observons au quotidien, souricières cognitives issues du détournement et de l'instrumentalisation de concepts de leur champ d'application d'origine, répétées jusqu'à la nausée par les auto-experts "ethiconomistes" puisque ce ne sont que des résultats très partiels et à court terme qui en santé ne peuvent en France être aujourd'hui jugés que sur des indicateurs myopes et comptables. Le sens du soin, le souci de l'autre (
care) , indissociable de celui du résultat de santé à long terme qui caractérise les professions et établissements de santé, passent à la trappe dans le modèle des intellectuels organiques et experts auto-proclamés qui cheminent au coté des nouveaux Machiavels du rationnement des soins, habilement déguisé en rationalisation.
Derrière ces balivernes gestionnaires soigneusement orchestrées selon l'arrangement des maîtres de la RGPP, et qui surfe habilement sur les différentes sources de l'antimédecine, c'est une démédicalisation sans précédent qui est programmée, tant de la prévention, de l'organisation des soins curatifs que des soins et de l'accompagnement des maladies chroniques, qu'il s'agisse de soins continus et complexes, de lutte contre le vieillissement pathologique et/ou le handicap quel qu'en soit l'origine et à n'importe quel âge.
La production administrative de l'iniquité, des défauts de soins et du handicapCette dysjonction délétère et imbécile du
cure et du
care introduite par le nouveau management hospitalier et si bien dénoncée par Mintzberg, est l'essence même de ce que nous nommerons
"la pataclinique". Le paradigme de l'ingénierie industrielle des soins ("l'hôpital entreprise") aggrave toujours plus au quotidien la désagrégation des unités cliniques, de l'apprentissage en équipe, de la production, de la transformation et la transmission en équipe des compétences clés au sein des collectifs soignants.
La perte des savoirs implicites et contextualisés, mécanismes d'autorégulation tacites indispensables à toute organisation, se constate plus particulièrement dans tous les processus de soins qui ne sont pas aisément explicitables, dont les étapes limitantes critiques souvent peu prévisibles et donc peu analysées dans le cadre des modèles des soins programmables, ceux pour lesquels peu de recommandations écrites facilement applicables existent, ceux qui relèvent de compétences transversales, d'expertises de liaison et d'assemblage des compétences.
Il s'agit notamment de tout ce qui concerne les soins multidisciplinaires, continus et/ou complexes, nécessitant suivi et coordination entre plusieurs unités cliniques et médico-techniques. Il peut tout aussi bien s'agir dans le domaine du soin curatif et technique du suivi d'itinéraires cliniques complexes par la multiplicité des unités en interaction, comme une intervention pour prothèse totale de hanche, qui peut aujourd'hui être retardée de plusieurs jours, non sans risques majeurs, de la variabilité des processus lié à l'incertitude du diagnostic, ou bien de soins relativement simples mais pour lesquels toute rupture de la chaîne de soins dans un contexte de complexité médico-psycho-sociale ignoré par une T2A qui pousse à raccourcir les séjours, peut s'avérer dramatique. Il s'agit entre autres de la prévention des complications de décubitus, de l'immobilisation, des pathologies lourdes (escarres, lésions de l'appareil urinaire, rétractions musculaires, perte d'autonomie motrice..) de la précarisation fonctionnelle, finalement de tout ce qui devrait être fait dans le cadre d'une prévention précoce et coordonnée des conséquences des maladeis et états chroniques handicapants.
L'effritement des noyaux durs, la perte de l'autonomie qu'avaient les collectifs soignants pour résoudre en leur sein les problèmes prioritaires en situation, en suscitant une polyvalence interne raisonnable et partagée entre ce qui relève du métier de chacun et ce qui est mutualisable, par exemple entre cadre, secrétaire, assistantes sociale et médecin. Cette "polyvalence" liée à l'autonomie et une mutualisation adaptable aux circonstances et aux objectifs de l'unité est remplacé par une mutualisation et une polyvalence "d'en haut", pensées par métier et non par fonction au sein d'activité médicales organisées, où l'on demande quotidiennement à des infirmières de changer d'activité clinique au gré des besoins de remplacements sans tenir compte des compétences réelles qu'elles ont acquis dans telle ou telle activité. Deux conceptions bien différentes de la polyvalence, de la flexibilité et de la mutualisation selon qu'elles sont centrées sur la régulation hiérarchique ou sur l'autonomie des unités.
Paradoxalement la perte programmée des noyaux durs et des coeurs de compétences dans les équipes clniques entraine la disparition des collaborations et automatismes implicites (le bon choix du support anti-escarre à l'entrée du patient, la bonne installation, l'attribution d'aides techniques, la bonne gestion des sondes urinaires, le sentiment qu'il faut alerter précocement les kinésithérapeutes..) faute d'équipes bien rodées, stables, motivées et formées à travailler ensemble? Cette dérive ne peut aboutir qu'à l'inverse de ce qu'on attend de l'actuelle incontinence réglementaire, des contrôles externes et de la captation croissante des cadres des unités opérationnelles vesr les projets de la technostructure: l'accroissement des risques systémiques, l'affaiblissement des défenses en profondeur contre les événements indésirables selon le modèle de Reason et finaleent la baisse tendancielle de la qulité des soins et du taux de motivation.
La fin voulue de l'autocritique et des garde-fousCette lente désagrégation de la continuité des soins au sein de l'hôpital, entre ville et hôpital, entre sanitaire et sociail, s'aggrave en France de façon continue depuis les années soixante. A la désintégration des collectifs de soins dont les effets sont désastreux au niveau microéconomique, s'ajoute la suppression de tous les garde-fous à la diminution des effectifs soignants, justifiée dans le modèle justement par une désorganisation qui n'est pas du aux médecins mais leur est largement attribuée. Ils ont perdu depuis longtemps la possibilité de piloter leurs activités, réduits dans la nouvelle gouvernance à la seule animation de l'équipe médicale mais perdant toute possibilité réelle d'action sur les autres ressources humaines, comme un capitaine d'équipe qui s'occuperait des avants sans pouvoir intervenir sur les arrières (Grimaldi).
Paradoxe: la propagande officielle justifie par la dysorganisation hospitalière et ses soi-disant gisements de productivité d'invraissemblables réductions d'effectifs au regard des besoins, qui en viennent paralyser et souvent supprimer des activités indispensables au populations des territoires concernés, et justifie ainsi aux yeux de l'opinion et des élus restructurations et dégraissages alors même que dans le même temps, la gouvernance s'acharne au contraire à aggraver par la caporalisation, les contrôles externes, la concurrence encadrée et la fragmentation ds financments les cloisonnements interprofessionnels, interinstitutionnels et intersectoriels! Ubuesque! Ils sont devenus fous! La production administrative de l'inéquité, des défauts de soins et du handicap est en marche.
Le couple EPRD T2A supprime tout garde-fou. La loi HPST n'est que le couronnement d'un lent mouvement de fond de désintégration du cadre de référence des politiques publiques. Elle s'incrit dans le mouvement de nouvelle gestion publique dont les effets délétères sur l'équité, la qualité des services collectifs, et même l'efficience économique, commencent à être dénoncés partout dans le monde, dans ce que Pierru nomme "le nouvel ordre sanitaire international" et David Giauque "la buraucratie libérale". Le désenchantement des acteurs hospitaliers, médecins ou non et lincompréghension profnde de leurs motivations au travail, naguère dénoncé dans le rapport Couanau est la parfaite illustration de cette machine a produire du
nonsense, des soins plus risqués, moins accessibles, moins équitables, et l'empêchement toujours plus marqué en dépit des incantations officielles, de la prévention réelle du vieillissement pathologique et du handicap.
Incités desormais par l'agence dont ils sont les fusibles, faute de réelles possibilités de réorganisation interne qu'aurait pu apporter une réelle décentralisation de la gestion, les directeurs n'ont plus pour seule variable d'ajustement des dépenses que l'effectif soignant. Sommés de faire survivre leur structure avec des contrats d'objectifs trop dépourvus de moyens, débarassé du contrepouvoir médical ainsi discrédité, sans réelle définition des conditions techniques minimales de fonctionnement, et dans le cadre du pseudo-marché d'une concurrence encadrée qui s'acharne à ne pas faire rentrer dans la T2A les surcoûts induits par les misions de service public, quel choix leur reste-t'il?
L'autonomie des médecins - une garantie indispensable pour la qualité des soinsLa régulation professionnelle, le professionnalisme des médecins, la vision unique que leur donne leur "métier" conjugué "souci de l'autre", qui reste le fondement de leur art, vision qui préside la décision médicale, doit impérativement équilibrer les régulations managérialistes et marchandes (Freidson). Usagers et élus doivent comprendre le risque majeur d'une gouvernance qui empêche les médecins d'être et de rester les premiers avocats de la santé de leurs patients, d'une gouvernance qui leur demande de l'oublier au profit de la rentabilité et d'un nouveau contrat d'agence. Financer les malades non rentables par les malades rentables? Viol éthique inacceptable auquel ils seront contraints par le bâton des nouveaux contremaîtres pilotés par les nouveaux "ingénieurs des soins" et chefs de projets. Invention invraisemblable en santé quecelle de l'ingénierie des soins, si destructrice de la microéconomie des équipes et collectifs au service et au contact du public, mais promue par de vrais habiles de l'ajustement des dépenses qui président à l'édification du miroir aux alouettes, à la tentative de formatage d'esprits semi-habiles et naïfs dans les nouvelles écoles de management hospitalier, hélas destinée à faire avaler la fable gestionnaire qui préside au rationnement des dépenses, et, hélas, hélas, hélas, la carotte de la rémunération aux "résultats" à courte vue. Production administrative de l'insignifiance.
Faute de cet équilibre Nous assistons aujourd'hui, dans cette mauvaise coproduction franco-américaine associant le pire jacobinisme industriel et bureaucratique à l'application extravagante du néo-libéralisme d'outre atlantique à ce que l'on peut véritablement appeler la
"naissance de la pataclinique".
Avis de décès et appel à la résistance
Oraison funèbre - Décret sur les CME - Décrets sur les pôles -
Liens vers les textes et décrets
"Considérez, Messieurs, ces grands et ces petits mandarins que nous regardons de si bas. Pendant que nous tremblons sous leur main, l'Etat les frappe pour nous avertir. Leur contre-pouvoir pourtant si affaibli face à l'ordre gestionnaire en est la cause ; et il les épargne si peu, qu'il ne craint pas de les sacrifier à l'instruction du reste des hommes. Français, ne murmurez pas si l'hôpital a été choisi pour nous donner une telle instruction de réingénierie industrielle et gestionnaire.
Nous devrions être assez convaincus de notre néant et de notre avenir de médecins-tâcherons: mais s'il faut des coups de surprise à nos coeurs encore enchantés d'exercer la médecine et de servir nos patients, celui-ci est assez grand et assez terrible. Ô nuit désastreuse ! ô nuit effroyable, où retentit tout à coup, comme un éclat de tonnerre, cette étonnante nouvelle : l'hôpital public se meurt ! l'hôpital public est mort !"
Appel à la résistance des usagers, professionnels et élus - Que s'est il passé, comment cela est-il possible? "La politique est l'art d'empêcher les gens de s'occuper de ce qui les regarde." Paul Valéry
Version générale"Un pouvoir insurrectionnel s'est établi sur la politique de santé par un pronunciamento gestionnaire.
Les coupables de l'usurpation ont exploité la passion des cadres de certains établissements, fédérations et unités spécialisées, l'adhésion enflammée d'une partie de la population et de certaines associations qu'égarent les craintes et les mythes, l'impuissance des responsables submergés par la conjuration.
Ce pouvoir a une apparence : un quarteron de ministres ayant pour doctrine gouvernance d'entreprise, gestion administrative des résultats, et concurrence encadrée. Il a une réalité : un groupe d'économistes, de courtisans, de technocrates et de marchands, partisans, ambitieux et fanatiques. Ce groupe et ce quarteron possèdent un savoir-faire expéditif et limité. Mais ils ne voient et ne comprennent la médecine et la santé que déformés à travers leur frénésie de rationnement des soins. Leur entreprise conduit tout droit à un désastre national.
Car l'immense effort de redressement de la santé et de l'hôpital public, entamé depuis le fond de l'abîme, affermi depuis la réforme de 1958, mené ensuite jusqu'à ce qu'en dépit de tout la victoire sur de nombreuses maladies fût remportée, l'indépendance professionnelle assurée, la solidarité instaurée, notre rang au dehors pour la qualité de notre médecine renforcé, tout cela risque d'être rendu vain, par l'aventure odieuse et stupide des nouveaux apprentis sorciers de la santé. Voici le service public bafoué, la solidarité défiée, notre médecine ébranlée, notre prestige international abaissé, notre place et notre rôle dans l'organisation des soins, l'enseignement et la recherche compromis. Et par qui ? Hélas ! Hélas ! Par des hommes dont c'était le devoir, l'honneur, la raison d'être, de servir l'intérêt collectif et l'équité de l'accès aux soins"
Médecins, professionnels de santé, usagers, élus ! Voyez où risque d'aller la santé en France, par rapport à ce qu'elle était en train de devenir.
Françaises, Français ! Aidez-nous !
Le second auteur
sur les archives INA, n'ayant pas trouvé, à mon grand regret, de vidéos du premier.
Version AP-HP"Un pouvoir insurrectionnel s'est établi à l'AP-HP par un pronunciamento gestionnaire.
Les coupables de l'usurpation ont exploité la passion des cadres de certains établissements, fédérations et unités spécialisées, l'adhésion enflammée d'une partie de la population et de certaines associations qu'égarent les craintes et les mythes, l'impuissance des responsables submergés par la conjuration.
Ce pouvoir a une apparence : un quarteron de bureaucrates ayant pour doctrine gouvernance d'entreprise, EPRD par projets, pilotage par les résultats, et concurrence encadrée par une gestion purement comptable. Il a une réalité : un groupe d'économistes, de technocrates, d'apparatchiks et de marchands, partisans, ambitieux et fanatiques. Ce groupe et ce quarteron possèdent un savoir-faire expéditif et limité.
Mais ils ne voient et ne comprennent la médecine et la santé que déformés à travers leur frénésie de rationnement des soins. Leur entreprise conduit tout droit à un désastre francilien.
Car l'immense effort de redressement de la santé et de l'hôpital public, entamé depuis le fond de l'abîme, affermi depuis la réforme de 1958, mené ensuite jusqu'à ce qu'en dépit de tout la victoire sur de nombreuses maladies fût remportée, l'indépendance professionnelle assurée, la solidarité instaurée, notre rang au dehors pour la qualité de notre médecine renforcé, tout cela risque d'être rendu vain, par l'aventure odieuse et stupide des nouveaux apprentis sorciers de la santé. Voici le service public bafoué, la solidarité défiée, notre médecine ébranlée, notre prestige international abaissé, la place et le rôle de la médecine dans l'organisation des soins, l'enseignement et la recherche compromis. Et par qui ? Hélas ! Hélas ! Par des hommes dont c'était le devoir, l'honneur, la raison d'être, de servir l'intérêt collectif et l'équité de l'accès aux soins"
Médecins, professionnels de santé, usagers, élus ! Voyez où risque d'aller l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris , par rapport à ce qu'elle était en train de devenir.
Franciliennes, Franciliens ! Aidez-nous !
Le second auteur
sur les archives INA, n'ayant pas trouvé, à mon grand regret, de vidéos du premier.
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