dimanche 5 septembre 2010

Décisions tragiques et inertie clinique


De l'inertie clinique au viol éthique

"Nous savons ce qu'il faut faire et nous ne le faisons pas." Cette situation est fréquente en médecine et a été beaucoup analysée dans le domaine des maladies chroniques (diabète, HTA). Elle a été éclairée par le concept d'inertie clinique et concerne tous les champs d'activité de la médecine. La formule est aussi utilisée quand des données probantes relatives à l'organisation des soins ne sont pas mises en oeuvre comme pour l'AVC au Canada (stratégie canadienne de l'AVC).
Mais au delà, l'inertie clinique peut être expliquée par bien des facteurs systémiques dont la double relation d'agence (le patient, les gestionnaires) dans laquelle le managed care et / ou la nouvelle gestion publique place le médecin, autrement dit, "le transfert des choix tragiques" tel qu'il est décrit dans les effets du financement à l'activité des hôpitaux. Ainsi, à Pouvourville réclamant que l'hôpital finance ses malades non rentables par les malades rentables, André Grimaldi répondit aussitôt que pour les médecins, il s'agissait là d'un "viol éthique".

Dans le texte suivant, Frédéric Pierru détaille les mécanismes dévastateurs qui sont à l'origine de la perte de sens pour les professionnels:
Hospital Inc. Le secteur hospitalier à l’épreuve de la gouvernance d’entreprise. Frédéric Pierru

Voici un texte et une vidéo d'Alain François Junod qui explore les parasites de la décision médicale (Schéma des facteurs de la décision médicale)
Modulateurs et parasites de la décision médicale -
En vidéo sur canal U santé - Alain François Junod

Et une présentation du livre de Gérard Reach qui propose "une théorie du soin" dans une exploration passionnante des concepts d'inertie clinique et de duperie de soi. Passant par Aristote pour qui le mal agir peut relever de l'ignorance, de l'incontinence qui regrette mais est soumise à l'akrasie, faiblesse de la volonté, ou de l'intempérance qui ne regrette rien, par le rôle des désirs et des croyances selon Hume, il explicite à travers une réflexion originale fondée sur une analyse brillante de la littérature la plus récente l'impact des concepts d'empathie et de sympathie sur la relation clinique. Une synthèse incontournable pour tenter de réconciler la médecine curative productrice de GHM (cure) et le souci de l'autre (care). Mais attention, comme Aristote, Gérard Reach nous rapelle aussi que le souci de l'autre ne peut se déployer hors du souci de soi. Il faut donc que notre action médicale ait encore un sens et ne soit pas déconnectée de la volonté (de la "conception" en ingénierie).
Un moyen mnémotechnique infaillible: "Dans l'omelette au lard, la poule est sympathique, le cochon est empathique".

Finalement, une question se pose: Gregory House est-il "compétent" et selon quel juge?

Plus sur les heuristiques et le manuel de débricolage cognitif