mardi 29 décembre 2009

Le virus HPST: une nouvelle étiologie du syndrome extrapyramidal - Requiem pour la concertation



Le virus HPST: une nouvelle étiologie du syndrome extrapyramidal - Requiem pour la concertation


« Les modes ne sont après tout que des épidémies provoquées. » Georges Bernard Shaw

Il est question ici des effets du virus HPST (1) et de ses interactions avec l'infection H1N1, sur lesquels quelques collègues ont récemment attiré l'attention, certains ayant même eu l'audace de prononcer le mot de concertation et de la solliciter s'agissant des réquisitions de l'automne 2009.

Certains chercheurs prétendent que le virus HPST agit en synergie avec le virus RGPP (2), virus lent qui infecte notre système de soins et détruit nos défenses immunitaires et intellectuelles depuis de nombreuses années.

Le virus HPST détruit toutes les boucles de régulation extrapyramidales de l'organisation des soins entre d'une part, le cortex de "l'agence" qui élabore les plans et d'autre part, les unités opérationnelles effectrices que l'agence tente de contrôler (3).

Seul persiste le système pyramidal, hiérarchique, privé de ses boucles automatiques et de ses sous programmes de routine (4).

Le système de soins devient donc "parkinsonien":

La boucle cortico-managério- médico-paramédico-socio-corticale est totalement fragmentée et inopérante (5). Le virus H2007 dont la co-responsabilité est aussi évoquée, aurait favorisé des amas de fibrose gliale, les pôles, inhibant la substance réticulée activatrice: réseaux informels et binômes médecins cadres, équipes stables et motivées.. (6). Celle-ci ne peut plus agir sur les interneurones régulant les voies effectrices descendantes. Fonctionnant ainsi de plus en plus en tuyaux d'orgue (7), ces voies effectrices n'ont jamais été tant appauvries en interneurones de liaison aux niveaux segmentaires (fonction de liaison des cadres, des secrétaires médicales, noyaux durs et compétences clés..).

La boucle cortico-clinico-PMSI-managério-corticale est inopérante, les noyaux médicaux et paramédicaux étant épuisés en agents neurotransmetteurs, le noyau managérial est alors totalement inhibé par le noyau PMSI (déplétion en transmetteurs de la substantia nigra pars oeconomica). Cet aspect est décrit par Charcot comme le "syndrome de la boule de cristal" ou du "rétroviseur". L'heuristique de disponibilité de l'information médicale tronquée du PMSI et des quelques indicateurs de santé publique devenant l'alpha et l'oméga des plans élaborés par le cortex prémoteur de l'agence, lui-même motivé par le système limbique soumis à la régulation par le rationnement.

En temps normal le cortex organisationnel d'un système de soins harmonieux élabore des plans, ces plans sont déclinés sous forme de programmes inconscients pour l'agence-cortex qui vont en faciliter l'exécution par des mécanismes de rétro contrôle et boucles de régulations inconscientes (8,9). Celles-ci intègrent les informations remontantes sensitives et sensorielles du système qui forme l'organisation extra-pyramidale avec ses niveaux d'intégration successifs. Ces niveaux "écoutent le système", le régulent et en gèrent les risques par des systèmes comparateurs inconscients qui permettent de corriger les erreurs et défaillances. C'est le rôle de l'autorégulation professionnelle (10).

Le virus empêche également le fonctionnement du cerveau associatif en supprimant les niveaux inférieurs de traitement de l'information remontante, surchargeant le thalamus d'une multitude d'indicateurs de résultats tronqués, transformant le qualitatif en quantitatif (11)et rendant le cortex cognitif de l'agence incapable d'une analyse opérante à partir de cet ensemble de tableaux de bords prospectifs inconsistants. (Un exemple? Le traitement francilien des déterminants des impasses hospitalières..) (12)

Bien des auteurs ont contribué à décrire cet inconscient organisationnel et les dangers critiques du refoulement (13). Mais l'interruption de ces boucles, et la négation des procédés réels de travail, conduit à l'adoration primitive des procédures et de l'incontinence réglementaire, traduction d'un système pyramidal qui essaie de rester aux commandes après l'euthanasie bureaucratique par le virus de toutes les boucles de régulation implicites qui contribuaient à former, à transmettre l'état de l'art et le savoir clinique (14).De sorte que toute décision d'agence sera transmise à un système akinétique, rigide, voire de plus en plus tremblant devant le "bâton à phynances" du père Ubu. En attendant la carotte du financement des médecins au volume de prestations (15).

A terme le fonctionnement en réseau informel qui rattrapait bien des erreurs s'étiole avec la dégénérescence de la substance réticulée qui perd ses capacités à réguler à la fois les neurones effecteurs et les interneurones de liaison. De plus le virus favorise la sécrétion de GRH par l'hypothalamus qui favorise un cloisonnement des formations et hiérarchies effectrices en "boites à oeufs", les voies médicales descendantes ne devant pas toucher les voies paramédicales ou managériales (16). C'est l'effet GEPEC* qui désorganise le système par construction administrative de l'insignifiance, ou perte de sens partagé par les "producteurs de soins" (17 et 18). Des troubles cognitifs sévères sont associés au syndrome HPST comme l'agnosie sanitaire, l'anosognosie des effets du rationnement sur la qualité des soins, ou cécité des besoins de soins (19). La mémoire n'est pas indemne: toute possibilité d'apprentissage organisationnel et de capitalisation des connaissances passant par ces boucles est abolie ce qui bloque tout encodage en mémoire procédurale (implicite) par blocage de l'apprentissage et de la combinaison en équipes des connaissances (20). La mémoire déclarative reposant sur les savoirs académiques est relativement préservée mais de moins en moins efficace du fait de l'accumulation des perturbations dysexécutives. L'évolution vers la démence est inéluctable (21).

La concertation est dès lors un des premiers sous programmes de routine à disparaître dans la dés-intégration des niveaux d'organisation. La corporate governance donne un pouvoir sans partage aux actionnaires qui risquent leur argent comme aux technocrates qui gèrent l’argent public (shareholders). Elle est incompatible avec la participation réelle des parties prenantes (stakeholders) (22)

L'IRM n'est pas assez fine pour détecter l'effondrement quantitatif des interneurones et des voies effectrices (23). On attend beaucoup des séquences FLAIR, par lesquelles les professionnels reniflent les erreurs persistantes et de multiples décisions absurdes. L'utilisation de l'IRM fonctionnelle proposée par les Pr. Grimaldi et Granger est très prometteuse (24). Les traitements proposés sont à base de trithérapie ARP + RM + RSI (combinaison appropriée d'autorégulation professionnelle, managériale et par le système d'information) mais ce traitement est insuffisamment valorisé dans le PMSI (Programme de Médicalisation des Soins Indispensables à la population). Les Pr. Soubie et Minc, bien connus pour leurs positions avant-gardistes et leur influence sur le Pr. Bachelot, qui a coordonné les expérimentations relatives au cortex-agence, proposent des essais thérapeutiques paradoxaux, la réduction neuronale massive (25). Ce traitement qui pourtant n'a pas fait ses preuves dans la base Cochrane peut donc faire craindre un décès anticipé du patient (26), sauf divine surprise, ce qui aurait l'intérêt de permettre la confirmation de nos hypothèses par l'étude anatomopathologique (27).


« La décadence ne peut trouver d'agents que lorsqu'elle porte le masque du progrès. » Georges Bernard Shaw

Glossaire


HPST: loi du 21 juillet 2009 Hôpital, Patients, Santé, Territoires (pour son volet gouvernance), variante du virus RGPP dans le système de santé

RGPP: Révision Générale des Politiques Publiques (mutant français de la Nouvelle Gestion Publique)

H2007: Hôpital 2007; transformation de la configuration professionnelle en configuration divisionnelle axée sur le contrôle administratif des résultats, surtout comptables (travaux de Mintzberg sur la dynamique des organisations).

PMSI: Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (équivalent du noyau DRG de Robert Barclay Fetter and John Devereaux Thompson (Université de Yale), mis en évidence chez l'homo sovieticus nosocomialis par J de Kervasdoué. Bien couplé à la T2A, il hybride homo sovieticus et homo economicus en une nouvelle et étrange espèce mutante.

SIGAPS: Système d’Interrogation, de Gestion et d’Analyse des Publications Scientifiques

GEPEC: ou Gestion Prévisionnelle des Emplois et Compétences

Webographie


1. Volet gouvernance de la Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires NOR: SASX0822640L dite loi HPST
Loi HPST et future loi de santé: tout incitatif et gouvernance du crétin
2. Michel Foucault. Naissance de la biopolitique : Leçon du 7 et du 21 mars 1979 ; Cours au collège de France Cours du 7 mars ; Cours du 21 mars

3. La performance hospitalière: la théorie de l'agence en question

4.  Une critique des modes managérialistes dans la gestion des organisations de services humains complexes de santé et de services sociaux Alain Dupuis, Téluq UQAM et Cergo Luc Farinas, Cergo 2009

5. JL Hamon. Lutter contre la bureaucratie à l'hôpital : une priorité absolue

6.  François Dupuy.La fatigue des élites. Les éditions du Seuil

7.  LOLF De l’esprit de la loi à l’émergence de nouveaux principes de GRH

8. Minzberg H. Structure et dynamique des organisations, lire "La bureaucratie professionnelle"

Managing the care of health and the cure of disease


9. Ouchi, W. G. 1979. A conceptual framework for the design of organizational control mechanisms. Management Science (September): 833-848

10.  L’autonomie des médecins comment la définir et mesurer ses effets sur le fonctionnement du système de soins
Voir aussi : Qu'en est-il de l'autonomie du champ médical ? 
Et la page Autonomie et régulation professionnelle

11. Les palmarès, un business rentable, une affaire sérieuse - F. Pierru


12. Performance Hospital Inc. Les professionnels de santé à l’épreuve de la gouvernance d’entreprise


13. Chris Argyris et Donald A. Schön" APPRENTISSAGE ORGANISATIONNEL Théorie, méthode, pratique " Edition De Boeck Université
Fiche de lecture : http://www.cnam.fr/lipsor/dso/articles/fiche/argyris.html

14. Claude Rochet Sortir du processus d’euthanasie bureaucratique de l’Etat


15. La santé au régime néo-libéral. Quand les réformateurs de l’hôpital inventent la counter-evidence based policy. par F. Pierru

16. L'approche par les « motivations de service public » un éclairage particulier sur la motivation au travail des agents publics


17. Anne Dietrich. Les paradoxes de la notion de compétence en gestion des ressources humaines.
Compétences et savoirs:  entre GRH et stratégie

18. Claude rochet. LOLF et changement de paradigme


19 Vieillissement, dépendance, handicap : du bon usage des concepts. Alain Colvez


20. Nadia tebourbi. L'apprentissage organisationnel: penser l'organisation comme processus de gestion de connaissances et de développement des théories d'usage


21. Christian Morel: Les décisions absurdes. ("Les décisions absurdes sont une oeuvre collective") Fiche de lecture ; Petit guide de survie en groupe de travail ; Genèse de la perte de sens

22. Jean-Paul Domin. La nouvelle gouvernance sauvera-t-elle les hôpitaux publics ?http://www.cairn.info/revue-mouvements-2004-2-page-55.htm

23. Effectifs suffisants = vies sauvées

24. André Grimaldi. Hôpital : comment créer un marché qui n’existe pas http://www.monde-diplomatique.fr/2009/11/GRIMALDI/18457

25. La fin de l'hôpital public: le livre de Robert Holcman en ligne


26. Hôpitaux : "Il y a vraiment matière à s’inquiéter !"


27. La société de défiance. Comment le modèle social français s’autodétruit YANN ALGAN et PIERRE CAHUC

Kit d'ubulogie clinique


Voir aussi 

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