T2A et méthode Coué - La nouvelle gestion publique "en action"

"J'ai des questions à toutes vos réponses." Woody Allen

1 La méthode d'Emile Coué pour convaincre les parlementaires ou l'art de leur cacher les effets de la nouvelle gestion publique en santé: lire le rapport T2A 2010 sur http://martaa.free.fr/

Antidote: la nouvelle gestion publique "en action" - comprendre pourquoi et comment nous sommes soumis aux méthodes de concurrence par comparaison inspirées par les règles du marché privé: théorie de l'agence, gestion administrative des résultats nécessitant une modélisation industrielle préalable des fonctions de production (Fetter) pour la définition d'objectifs quantitatifs, et la focalisation sur ce qu'on croit pouvoir analyser comme prestations fournies plutôt que sur la procédure à suivre, trop implicite aux yeux des logiques managériales.

http://www.cairn.info/revue-internationale-de-politique-comparee-2004-2-page-177.htm tiré de:
La nouvelle gestion publique - Revue internationale de politique comparée Volume 11, 2004/2

http://www.cairn.info/revue-internationale-de-politique-comparee-2004-2.htm

Voir aussi les textes de Frédéric Pierru et un florilège sur la NGP

2 L'erreur persistante ou l'art de noyer le poisson de la fragmentation. Le déni de la question des maladies chroniques eu égard aux limites intrinsèques de la conception des GHM c'est de ramener en permanence la question de l'intrication du médical et du social à la seule "précarité".

http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/serieetud94.pdf

Extraits p. 70 - Les chantiers déjà engagés seront poursuivis :

"en ce qui concerne la prise en charge de populations précaires en milieu hospitalier, le secrétariat général du Comité d’évaluation de la T2A s’est inspiré de la méthode de repérage des patients précaires développée dans le rapport d’Iris Conseil pour préparer le recueil de l’information dans les établissements de l’ENCC qui permettra d’alimenter l’étude quantitative. Plusieurs codes Z ont été retenus pour chacune des quatre dimensions de la précarité (isolement, qualité du logement, niveau de revenu, et accès aux droits). Un tri a été effectué, à partir d’une étude de l’ATIH, pour ne retenir que les codes Z qui semblent exercer une influence importante sur les durées moyennes de séjour. Le recueil des données au niveau des établissements de l’ENCC a été effectué par l’ATIH en novembre et décembre 2008. Les premiers résultats portant sur l’impact de la précarité sur la durée moyenne de séjours devraient être disponibles vers la fin du 1er semestre 2009. Le troisième rapport annuel du Comité d’évaluation de la T2A (2009-2010) rendra compte de l’état d’avancement de cette étude"

en ce qui concerne l’impact de la T2A sur la productivité au sein des établissements de santé, le Comité d’évaluation a confié en 2006 au CRESGE, un centre de recherche en économie, la réalisation d’une étude méthodologique et statistique centrée sur la mesure de la productivité. Cette étude a été rendue publique à la séance plénière du Comité d’évaluation de la T2A du 5 février 2008. Cette étude a apporté une revue de la littérature intéressante qui souligne bien que les indicateurs de productivité partielle fournissent une vision biaisée de la performance des établissements de santé. Dans ce cadre, le secrétariat général du Comité d’évaluation de la T2A envisage, dans les premiers mois de 2009, de confier à un groupe de travail associant la DREES et l’INSEE (CREST) la réalisation d’une nouvelle étude, plus académique, qui s’inspirerait des approches en termes de fonction de production. Ce groupe de travail aura à définir la méthodologie de l’étude et modéliser la fonction de production des établissements de santé. L’intérêt de cette approche est de proposer un modèle économique à partir duquel il est possible de décliner des indicateurs de productivité globale robustes. Cette étude, qui représente un investissement méthodologique important, s’inscrit dans un calendrier long qui pourrait s’étendre sur deux années"

Ces rapports sont manifestement des entreprises de propagande qui ignorent systématiquement la littérature internationale sur les financements prospectifs, les comportements opportunistes qu'ils induisent sur les acteurs mis en concurrence pour la survie de leurs structures (sélection des patients dans le cadre des activités de soins affichées vis à vis des agences, baisse non évaluée de qualité des prestations, transferts de soins et de charges vers d'autres secteurs, sélection adverse c'est à dire refus de développer certains types d'activités non rentables) , question cruciale du choix des épisodes de soins à financer, évaluation de l'impact de ces financements sur la qualité et la sécurité des soins, garde-fous etc.

Guide de désintoxication rapide au sujet du financement prospectif: https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/genealogie-de-la-loi-hpst#TOC-Financement-des-h-pitaux

Conclusion: la T2A est, ni plus ni moins que les autres, un très mauvais système de financement. Toutefois ce financement prospectif s'inscrivant dans les mécanismes quasi-marchands inspirés de la NGP ne suffit pas à lui seul à détruire les hôpitaux publics. Il faut impérativement y adjoindre:

1 Une enveloppe financière contrainte, l'ONDAM qui oblige à la baisse inéluctable de tous les tarifs et donc à l'extinction d'activités territoriales indispensables par le biais de restructurations fondées sur des indicateurs volontairement myopes (non sens de la "bureaucratie libérale" de Giauque).

2 Un management hyper-bureaucratique (HPST est une réforme "soviétique" selon Kervasdoué) qui ne laisse aux promoteurs d'activités cliniques, pôles et/ou unités opérationnelles, ni véritable autonomie ni responsabilité, en pratique ni le "chéquier" ni la latitude nécessaire sur les ressources humaines et les équipements

3 Une propagande et une gestion top-down d'une pseudo-qualité et des risques qui masque systématiquement les effets pervers en terme de qualité et sécurité des soins voire de maltraitance, et empêche le développements de classiques mécanismes compensateurs palliant la faible consistance du "modèle de production" et des "groupes homogènes de malades"

On parvient ainsi à cumuler les pires effets délétères de la dotation globale, du financement à l'activité et de la pire bureaucratie weberienne. Mais le succès est-il aussi assuré pour ceux qui ont convaincu Machiavel de la faisabilité politique de cet ajustement sauvage des dépenses face à Hippocrate?

>> Plus sur la nouvelle gestion publique

>> Plus sur la généalogie de la loi HPST

La dictature c'est "ferme ta gueule", la démocratie c'est "cause toujours". Woody Allen