Commentaire à propos de l'article du Quotidien du médecin intitulé :
"Trump supprime l'Obamacare, Clinton plafonne le coût des médicaments" du 1er avril 2016.
Au commencement il y avait l'état, les malades et les médecins.
Puis il y a eu l'assurance maladie, sous diverses formes propres à la culture de chaque pays et l'on vit que la protection sociale solidaire était une bonne chose.
Puis il y a eu la révolution numérique, l'hyper-régulation étatique par le reporting et la comparaison d'indicateurs qu'ils permettent, la mise en concurrence des payeurs et des offreurs par les ingénieurs d'incitation de la nouvelle neuro-économie.
Enfin il y a eu les stratégies de contention des coûts de la santé selon un paradigme de comptabilité de gestion globalisé par les organismes internationaux.
Alors apparurent les nouvelles strates de managers, de data miners, de clercs de l’information, de gestionnaires de risques et de lobbys industriels de toute nature.
Ainsi put commencer la création de systèmes de classification des patients à visée tarifaire, trop souvent en boucles auto-référentielles entre gestionnaires d’entrepôts de données et statisticiens sous influence des divers groupes de pression.
Alors on dissocia les "modèles économiques" de production de biens et de service, ce qui constitue le lien fragile entre activités, connaissances et organisation des soins de santé, de leur "performance". La performance publique - pertinence, efficacité et efficience - dépendait dès lors essentiellement de la définition de la « pertinence » des politiques publiques, qui est la rationalisation toujours limitée par la technologie des sciences sociales du rapport entre moyens et objectifs de la fonction de production générale de l'action publique (Patrick Gibert), par exemple de la "santé". Une fonction générale englobe ou plutôt "intègre" toutes les sous-fonctions de production, par exemple les différentes activités différenciées de prévention, les soins curatifs, la réadaptation, le soutien social. C'est une brève histoire du Nouveau Management Public, avant tout permis par la révolution numérique dont le management accounting n'est qu'une des composantes, hélas non régulée.
Tous les systèmes décrits dans l’article du Quotidien du médecin y compris celui de Sanders associent une régulation étatique exubérante à la mise en concurrence effrénée soit des offreurs, soit des payeurs, soit des deux.
Le problème est donc le milieu du système, le niveau "méso" en novlangue, celui des technostructures, fondamental pour Galbraith comme pour Mintzberg mais aussi pour les sociologues qui y analysent le jeu des représentations et comment s'y influencent mutuellement structures et comportements face à la destruction créatrice induite par les nouvelles technologies.
Payeur unique ou payeurs multiples? Offre unique du type grand GHT généralisé en grandes assistances publiques régionales, ou offre laissant la place à l'émergence des modèles de solution "d'en bas"?
Let happen ou make happen? L’économie est d’en haut et d’en bas. Comment gérer ce paradoxe sans tomber dans l'écueil de ne voir que des choix politiques ou au contraire la détermination de tout par l'économie?
Chacun verra comme dans la loi HPST et la nouvelle loi de santé soit les excès de la régulation étatique soit les défaillances du marché, alors que la vraie question, en France notamment, se situe au niveau des corps intermédiaires et de leur place dans une société qui laisse seul le client "activé" face à l'état. Société que certains nomment jacobinisme 2.0, soit en l'appelant de leurs vœux soit en y voyant une trahison des valeurs républicaines et démocratiques, au sens français de ces termes. Cette nouvelle trahison des clercs consiste en un asservissement des politiques publiques à l'économie néoclassique, qualifiée de néolibéralisme sous l'angle économique - au sens de Bourdieu et Pierru d’une généralisation planifiée par un état fort à toutes les sphères de la société de la concurrence entre « firmes »-, ou de bureaucratie libérale sous l'angle managérial (David Giauque).
Je suis favorable à un payeur unique, pour les motifs donnés par Krugman, Grimaldi et Tabuteau, à de forts contre-pouvoirs à la régulation étatique et aux défaillances du marché, selon les principes de Montesquieu, et à l'autonomie des corps intermédiaires qui organisent les activités de soins et de services sociaux respectant des pratiques prudentielles. Cela suppose un système fondé sur la confiance et l'accès libre aux données des santé, seul moyen d'une participation effective aux processus de décisions qui concernent les parties prenantes, mais doublé de garde-fous d'autant plus efficaces que l’hyper-concurrence et ses prophéties auto-réalisatrices tendent à remplacer les motivations intrinsèques des soignants, enseignants et travailleurs sociaux par des motivations extrinsèques.
La crise de l'intelligence collective qui bloque notre société selon Michel Crozier a frappé chaque pays de façon différente. C'est sans doute de cette maladie infantile de la révolution numérique et des Big Data qu'il nous faut d’abord guérir.
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