samedi 11 juin 2016

Réformes de la santé, colonialisme social et populisme bureaucratique - Portrait du clinicien en travailleur social


"Adapter le peuple à vivre dans l'enfer et à aimer ça." Alinsky, à propos du travail social qu'il assimile à un "colonialisme social", 
cité par Marie-Hélène Bacqué: "l'empowerment, une pratique émancipatrice?"




Les imperfections de notre système de santé, à supposer qu'un tel système ne soit pas qu'une pure fiction, un mythe managérial, comme le suggère Henry Mintzberg, sont des réalités bien tangibles.
Les inégalités d'accès aux soins, notamment pour certaines catégories de la population, sont incontestables tout comme la sur, la sous utilisation ou l'utilisation non appropriée des soins, tout comme les défaillances du marché, de la bureaucratie ou de la régulation professionnelle, surtout lorsqu'on s'ingénie à les mettre en synergies négatives.
Mais il s'agit ici de savoir comment les politiques publiques soumises à des injonctions internationales d'ajustement soumettent le dit système à une critique radicale visant à promouvoir des réformes disruptives, souvent hélas pour ne promouvoir que les dernières méthodes d'économie industrielle de la Harvard Business School: value based competition de Michaël Porter qui aboutit à remplacer la tarification au séjour par des "groupes homogènes de parcours" gérés par les assureurs dans un marché supposé efficient, disruptive innovation de Christensen qui promet des soins de santé primaires par les usagers eux-même, grâce à la révolution numérique et les réseaux communautaires "facilitateurs".

La France n'imagine plus rien seule, elle importe, mais s'acharne à cacher ses modèles importés en transformant la terminologie (ex la T2A), suivant la tradition régalienne de devoir dire le bien public à la place de Rome, à partir de l'infaillibilité de droit divin de l'état, droit aujourd'hui laïcisé par lequel au commencement était le texte. Il s'agissait de Rome papale au temps de Philippe Le Bel, mais cela s'applique aujourd'hui à n'importe quelle "nouvelle Rome", en particulier l'OMS et autres organisations internationales, même si les états sont plus ou moins obligés de s'y soumettre.

Notre "système" de soins de santé, naguère un des plus performants et des plus accessibles est submergé par la rhétorique managériale armée d'une palanquée de nouvelles catégories de l'action publique destinées à sidérer les acteurs du soin, créées pour les mettre à l'agenda politique et justifier ainsi un ajustement de "rupture".
Ce changement disruptif, censé domestiquer par les anticipations d'experts la "destruction créatrice" de Schumpeter, se transforme dès lors en "innovation destructrice". Les gardiens du changement devront lutter contre des adversaires mythiques, les "résistants au changement", ces ennemis du progrès, en se fondant sur sur la tyrannie du consensus participatif qui caractérise les méthodes managérialistes importées d'outre-atlantique. Résister aux injonctions du changement, c'est être fou ou traître. Si le bon management promeut l'écoute des hérétiques et des pensées atypiques, la réalité actuelle du management public est toute autre. Tout le monde sait à peu près ce qui ne marche pas, mais personne ne peut remonter assez haut dans la pyramide des "yes men" pour le dire a celui ou celle qui pourrait l'entendre avec le pouvoir et la motivation pour en tenir compte. Cette mayonnaise du changement managérialisé et déconnecté la clinique, qui ne sait dès lors définir les activités que par leur modélisation comptable, finit par confondre médecine et travail social dans un même fourre-tout gestionnaire guidé par le contrôle de gestion et la fonction de production de l'action publique, décrite comme intégrant toutes les sous-fonctions de production qui lui sont asservies (Patrick Gibert).

Cette managérialisation soutenue par le consensus participatif est très bien mise en évidence par la sociologie critique. Les soignants le vivent à leur dépends au quotidien. Même les médecins hospitaliers qui avaient longtemps conservé un droit de parole contre une institution dont ils n'étaient pas encore les employés, sont en pratique sommés de respecter le passage de la "grande bavarde" à la nouvelle caporalisation de la "grande muette".
Il ne reste que la triste réalité de la trilogie exit (intérieur, le passager clandestin ou celui qui survit dans "l'évaporation active", ou extérieur), loyalty (feinte ou réelle) or voice (celle du transgresseur contrôlé, du "sociologue de service" ou celle du véritable "hérétique").

Comment documenter et expliquer le malaise qui saisit les acteurs du soin face à l'idéologie néomanagérialiste omniprésente dans la récente loi de modernisation de la santé, dans la droite ligne des précédentes? Il nous faut interroger nos évidences pour mieux décrire les figures de l'empowerment, de l'activation entrepreneuriale de soi et des communautés que noua avons aujourd'hui l'injonction d’appliquer à nos malades. C'est oublier un peu vite que l'économie de la santé orthodoxe a prétendu nous rendre plus efficaces, nous autres cliniciens  en nous plaçant dans une double relation d'agence entre les injonctions contradictoires d'un management de cost-killing de centres de coûts et de résultats dont nous n'avons pas la responsabilité et la demande du patient qui nous fait confiance.

Il semble que l'on puisse décrire plusieurs "idéaux-types" qui sont toujours plus ou moins hybridés:

  • le mode paternaliste caritatif le plus ancien,
  • le mouvement des "droits civiques" qui a irrigué les expériences étasuniennes de la fin du XXème siècle en s'hybridant au welfare, au modèle protectionnel de l'état, qui ont fortement influencé les lois françaises sur le handicap, à l'heure où l'on envisageait encore la création d'un "cinquième risque" dans la perspective d'une protection universelle.
  • l'activation de soi et par les communautés qui dès lors qu'elle accompagne le retrait des politiques publiques, le workfare et la remise du problème aux acteurs locaux et aux "communautés" (terme polysémique+++ qui peut évoquer la proximité (dont le "mythe des soins primaires"), la culture, le territoire et pas seulement la religion ou l'ethnie). En évacuant les déterminants socio-environnementaux des problèmes réels, elle peut mettre en place le tri sélectif entre malheurs immérités et infortunes que le vice a produit, passant paradoxalement de la subjectivation à assujettissement, et favoriser d'éventuels mécanismes de "ghettoisation".

Cette dernière mouture, celle de l'activation, dont il nous faudra pouvoir conserver une acception positive et progressiste, s'accompagne hélas dans sa promotion de la production de multiples catégories de "vulnérabilités" mises à l'agenda politique et qui soutiennent la démédicalisation rapide du champ de la grande santé-bien-être au profit d'un gestion de la santé s'apparentant de plus en plus aux méthodes du "travail social". Le changement de rupture et la prise en contrôle par le management nécessite la dénonciation dans une dynamique de plus en plus utilitariste de la médicalisation aussi coûteuse qu'infondée sur les preuves de la "santé".

Les sociologues utilisent parfois pour évoquer les approches critiques de l'utilisation possible du concept d'empowerment, lié à la participation communautaire, le terme de "colonialisme social" qui rejoint assez bien celui de "populisme bureaucratique" des anthropologues.

En bref on est en droit de se demander si les méthodes managériales imaginées en Europe et exportées dans les pays colonisés seraient aujourd'hui utilisées dans les pays développés en contexte d'ajustement, promues par les organisations internationales dans un contexte d'ajustement inégal de la protection sociale.

La question est la suivante: personne ne peut être contre l'activation, l'empowerment, le développement social, la participation, l'accès aux droits substantiels, un dispositif cohérent de "soins primaires".

Mais comment faire quand ces concepts semblent de plus en plus utilisés à de fins d'ajustement et de retrait de la protection sociale par les politiques publiques?

Florilège webographique critique:


Empowerment, ingénierie sociale et risques de "colonialisme social"

L'empowerment, un concept pour la France ? Carole Dane.- Vie sociale, N°2, 2007/2

Employé depuis des années aux Etats-Unis et encore émergeant en France, l’empowerment préconise un rôle actif des populations dans les politiques publiques au niveau local, notamment dans les quartiers les plus en difficulté. L’Auteure s’interroge sur la place légitime de cette forme d’intervention sociale. S’agit-il d’une nouvelle mode dissimulant les impasses de l’action publique et sociale ? Ou bien un concept novateur et prometteur de rendre plus responsables les différents acteurs du terrain, en premier lieu les habitants ?​

Associations communautaires et gestion de la pauvreté. Marie-Hélène Bacqué

Page sur l'empowerment et les paradoxes de l'autonomie

Populisme bureaucratique en contexte d'ajustement inégal

​​Participation Paysanne et populisme bureaucratique (Philippe Lavigne Delville)

Du nouveau dans la ”participation” ? : populisme bureaucratique, participation cachée et impératif délibératif (Philipe Lavigne Delville)

2011- Pour une socio-anthropologie des dispositifs délibératifs (Philipe Lavigne-Delville)

​Essai d’histoire et de sociologie de la culture du développement par Jean-Pierre CHAUVEAU ​Première page seulement​

Du populisme bureaucratique dans l'histoire institutionnelle du développement rural en Afrique de l'ouest (Jean-Pierre Chauveau)


La construction des catégories de l'action publique

Magali Robelet

Politiques du handicap Magali Robelet Terrains & travaux 2013/2 (N° 23) Politiques du handicap

La (dé)construction politique des associations gestionnaires d'établissements

‪Les indicateurs qualité et l’intégration bureaucratique de l’hôpital


Serge Ebersold

Le champ du handicap, ses enjeux et ses mutations: Du désavantage à la participation sociale SERGE EBERSOLD

Autour du mot "Inclusion"

L'insertion ou la délégitimation du chômeur

L'INSERTION, SES METAMORPHOSES, SES REGISTRES DE COHERENCE À LA LUMIERE D'UN CORPUS DE CIRCULAIRES (1982-1993)

La normalisation de l'infirme, l'invention du handicap

Christophe Bartholomé et Didier Wranken

L'accompagnement : un concept au cœur de l'État social actif. Le cas des pratiques d'accompagnement des personnes handicapéesBartholomé Christophe et Vrancken Didier Dans Pensée plurielle 2005/2 (no 10)

Accompagner les personnes handicapées à la participation sociale. Les enjeux d'un nouveau mode de gestion du handicapThèse de Christophe Bartholomé
Extrait de l'introduction générale

"La lecture médicale s’est peu à peu effacée au profit d’une lecture situationnelle. Le secteur de l’accompagnement privilégie particulièrement cette approche, la personne handicapée est présentée comme une personne ordinaire confrontée à une situation de handicap, c’est-à-dire une situation qui l’invalide. Cette différence de perception de la personne handicapée n’est pas sans répercussions quant aux modalités d’intervention proposées par les professionnels du secteur du handicap. Le modèle du traitement du handicap conçu dans les années 60 autour de l’idée maîtresse de la réadaptation/rééducation de l’individu est aujourd’hui contesté par un nouveau modèle du handicap, construit autour d’un idéal de participation sociale de l'individu/citoyen. Les modalités d’intervention inhérentes à ce nouveau modèle du handicap se rapprocheraient fortement de celles du travail social ordinaire"

L'accompagnement des personnes handicapées en Belgique : Un concept au cœur des nouvelles politiques sociales = Accompaniment of handicapped persons in Belgium


L’État social face aux nouvelles attentes compassionnelles Le cas de la Belgique Didier Vrancken Université de Liège

L’accompagnement des personnes handicapées en Belgique Un concept au coeur des nouvelles politiques sociales 

Didier Vrancken Département de sciences sociales Université de Liège Christophe Bartholomé Département de sciences sociales Université de Liège 
Volume 17, numéro 1, Automne 2004, p. 98-111 La participation publique et démocratique

Cet article tente de démontrer l’émergence de nouvelles politiques sociales concernant les personnes handicapées en Belgique. Nous nous attarderons sur des pratiques spécifiques appelées « accompagnement de personnes handicapées ». Il vise principalement à démontrer la présence de trois modèles de politiques du handicap. Ces trois modèles sont : le « modèle aliéniste », le « modèle protectionnel » et le « modèle de l’activation ». Nous expliquerons pourquoi le modèle de l’activation est important pour comprendre la redéfinition des politiques sociales de nos jours.
Développement de l'auto-contrôle et injonction à l'autonomie - un horizon normatif porté par un imaginaire "connexioninste"
"Contrairement à la strate précédente qui valorisait un idéal adaptatif (adapter la personne aux structures offertes), cette nouvelle configuration valorise un idéal actif. Un effort particulier est exigé de la part du bénéficiaire afin qu’il se prenne progressivement en main et développe son propre réseau relationnel. La personne handicapée est donc investie de la responsabilité de ses choix et de ses actes."

"L’injonction à l’autonomie est nécessairement paradoxale : S’il te plaît, ne m’aide pas !, écrivaient Hardy et ses collaborateurs (2001). On ne peut contraindre quelqu’un à devenir autonome, on peut, par contre, veiller à mettre les conditions en place afin de lui faciliter l’accès à cette autonomie." ...
"Il semble annoncer, à tout le moins dans le secteur de l’aide sociale spécialisée,émergence d’une nouvelle strate socioéducative au sein de l’État, cette strate qui viendrait s’ajouter à celles de l’éducation classique et de la formation professionnelle. Elle se distinguerait par l’exercice de réflexivité..."

Le Nouvel Ordre Protectionnel. De la protection sociale à la sollicitude publique - Didier Wrancken - Voir aussi social barbare

Aide-toi, le ciel t’aidera ! À propos du Nouvel ordre protectionnel de Didier Vrancken

samedi 4 juin 2016

Soigner l'individu ou guérir la société?


« Au nom de ce programme scientifique de connaissance, converti en programme politique d’action, s’accomplit un immense travail politique (dénié puisque, en apparence, purement négatif) qui vise à créer les conditions de réalisation et de fonctionnement de la « théorie » ; un programme de destruction méthodique des collectifs.» Pierre Bourdieu

Partons des postulats platoniciens que la science conduit le savant philosophe à l'accès à la vérité des formes pures en même temps qu'à la pureté des intentions. 

Ce despote éclairé, porteur du bien public, est supposé être immunisé contre les conflits d'intérêt et les marchés politiques. Il est infaillible et il n'a pas besoin de contre-pouvoirs, ces "arguties bourgeoises", pour veiller à ce qu'il ne puisse abuser de son pouvoir. Ces postulats ou mythes rationnels de l'état français sont articulés à un troisième mythe rationnel qui est la défiance de la démocratie pluraliste (le modèle athénien qui faisait horreur à Platon) et qui a conduit Le Chapelier à sa célèbre loi. Pour être autonome, l'individu doit rester seul face à l'état.

Le jacobinisme scientiste reprend tous ces postulats en condamnant les corps intermédiaires comme la source du mal. Pour la "théologie politique", c'est une forme de dualisme héritée du manichéisme et qui avait abouti à la vision cathare: ce monde est tenu par un "démiurge" qui n'est pas le vrai Dieu que seuls les gnostiques, entendre aujourd'hui les intellectuels éclairés par le savoir, connaissent et dont ils pourront un jour rétablir le règne. Ce schéma dualiste est constant dans l'histoire des mouvements politiques.

La démocratie à la française est alors définie par l'invention du "social" et du "peuple" dans leur acception française, peuple qui n'est pas l'ensemble de la population mais qui est défini par son oppression, dont l'état "moderne" est le représentant et qu'il protège en permanence contre les corps intermédiaires pour l'en libérer (Arendt, Donzelot, Ehrenberg). C'est ce que certains nomment la scène primitive de la révolution française, toujours rejouée. C'est que la "société bloquée" a besoin de ce mythe pour rester bloquée, ce qui suppose que le "capital" protégé par ce blocage n'est ni purement économique ni purement culturel, il est bien "capital politique" au sens de Bourdieu dans "Raisons pratiques" à propos des ex pays de l'Est.

Le néolibéralisme sanitaire français, entre d’une part une industrialisation scientiste supposant une EBM hard et standardisable par des ingénieurs du soin, s'appuyant sur des nouveaux corps de médecins gestionnaires et d'une médecine scientifique reconfigurée (Pierru, Freidson) et d'autre part la marchandisation régulée de la protection sociale contre la maladie (offre de soins, systèmes d'information et assurances) reprend ces postulats: loin d'être un système libéral de libre marché, ce qu'elle ne peut être par nature, la santé est devenu l'univers du "tout incitatif" et de la régulation par les "leurres marchands". Le modèle de management public à la française exclut toute co-construction et co-gestion avec les corps professionnels qui ne serviront dès lors que de caution à une pseudo-concertation et interviendront sur le mode du conflit à l'occasion des réformes successives, pensées sans eux.

Voici la chaîne maudite:

Au commencement est la recherche internationale de la faisabilité politique de l'ajustement d'une médecine coûteuse parce que de plus en plus efficace et qu'il faut rationner. La défiance envers les professionnels qui sont décrits comme "inhumains" n'est que secondaire et asservie à cet objectif piloté par les organisations internationales: en résumé ils "traitent", à la tête du client et l'épaisseur du portefeuille, mais ne "soignent" pas. Du cure mais pas de care. Ils s'occupent de la maladie et non du malade. Ils sont biomédico-techniques et se moquent du "parcours" du patient que seuls les experts des sciences humaines sont capables de comprendre. Ils sélectionnent les patients, au mieux de façon arbitraire sans fondement scientifique robuste, et au pire sur des critères sociaux aggravant les inégalités ...

A ce stade, il ne faut surtout pas s'interroger sur les facteurs modifiant la décision médicale micro au sein d'une organisation méso et d'un système politique et social macro. Cela casserait toute la rhétorique managériale.

La faisabilité politique de l'ajustement et le rationnement s’appuient alors sur un corpus narratif d’exemples concrets et de RCT relatifs à ces défaillances inévitables de tous les systèmes professionnels. Il est aisé de surfer sur l'antimédecine développée dans les années soixante, la dénonciation du paternalisme, qui peut être pour ?, du modèle biomédical, fragmenté en silos et tuyaux d’orgue, sur la promotion du mythe new age de la « globalité », comme si c'était une invention qui avait échappé aux disciples d'Hippocrate.

La « globalité », en management, c'est simplement l'intégration des fonctions de production d'une organisation en vue de bien rendre le service, ou bien à l'échelle de l'état-entreprise, d’optimiser l’impact de l'action publique. L’intégration ne se conçoit sans son opposé dialogique : la différenciation.

1. On va donc commencer par introduite des systèmes d'incitation extrinsèques, d'abord en vue de l'efficience puisqu'il faut réduire les coûts sans disposer de véritable évaluation de la qualité de résultats qu'on ne sait pas définir. On met en œuvre des modèles de paiements incitatifs à l'activité qui ne disent rien de la qualité et du sens du soin.

2. Cela ne marche pas, surtout sans garde-fous aux effets connus de longue date dans la littérature et cela à de multiples effets pervers. Cela tue le sens du soin pour les soignants par ignorance volontaire des indicateurs de structure, des processus clés et une mauvaise définition des résultats. Cela entraîne des dysfonctionnements majeurs des parcours en allant à l’encontre des besoins de coordination des malades chroniques.

3. L'infalsifiabilité du modèle et son vérificationnisme font aller plus loin. Il faut produire d'urgence des modèles de qualité coûte que coûte pourvu qu’ils ne contrarient pas la puissance des modèles de paiement censés restructurer l'offre de soins (entendre diminuer les coûts surtout par réduction des effectifs). Pas d’indicateurs de structure, de processus et d’outcome au sens de Donabedian qui limiteraient les restructurations qu’on « laisse aller » au détriment évident des besoins des territoires conformément au mythe de la concurrence efficiente en santé (Mintzberg). Le grand désenchantement sanitaire et social s’aggrave.

4. On ajoute donc aux incitations pseudo-marchandes des incitations financières à la qualité (P4P) qui aggravent encore les effets pervers et la perte de sens puisqu'ils ne correspondent toujours pas au modèle de résultats implicites attendus comme produits de leurs procédés de travail par les acteurs (outcome au sens de Donabedian). Rappelons tout de même à ce stade que le modèle utilitariste conduit à subordonner à l’impact économique et social un outcome individuel qui a tendance à s’évaporer entre "l’output" de sortie de système comptable et "l’impact" socio-économique des politiques publiques.

5. Les acteurs ne répondent ni aux incitations pseudo-marchandes (la carotte) ni aux incitations à la pseudo-qualité (le bâton) bâtie sur des modèles de fonction de production définis par le management public et ne correspondant pas aux activités cliniques réelles. C'est qu’on n’est pas encore allé assez loin, il faut donc en revenir à travailler les motivations intrinsèques, où ce qu'il en reste après l’action des apprentis sorciers. C'est alors le rôle de la pédagogie constructiviste qui sera chargée de modeler les attitudes et comportements des soignants et des patients pour qu'ils réagissent convenablement aux incitations extrinsèques!

La littérature si dense sur la relation médecin-malade s’acharne à ignorer superbement les facteurs organisationnels et sociaux qui pèsent sur les médecins et autres "soignants" sous la forme d'incitations s'opposant au "centrage patient" et au "shared decision making". Le story telling et les études contrôlées montant aussi bien l’incompétence des médecins à éclairer les décisions des patient que l’incompétence des usagers dans leur aptitude à effecteur des choix de santé ne peuvent conduire qu’à promouvoir la nécessité de la pédagogie constructiviste et de la réingénierie générale des compétences. Dans cette approche on ne peut alors qu'en appeler à la vertu des acteurs et à l'ingénierie sociale centralisée de la vertu (Mintzberg) en renonçant à se contenter des incitatifs imaginés par le paternalisme des neuro-économistes et appliqués par l’état. Le cercle vicieux de la perte de sens est bouclé.

6. La pédagogie s'appuiera certes sur l'EBM dans sa version hard et industrielle vantée par Claude Le Pen et Guy Vallancien, mais elle a besoin d'un supplément d'âme, la bioéthique et ses quatre principes. Ce quatre principes excellent en soi - bienfaisance, non malfaisance, justice et autonomie - étant par nature contradictoires et non hiérarchisés, il faut avant tout guider les petits techniciens de santé, ces idiots aux rationalités limitées, qu'on a rendu incapables de choisir entre injonctions paradoxales multiples, dont le psychisme sert de terrain de jeu à l'ingénierie de leurs comportements sous l'action combinée des spécialistes de la neuro-économie, de la philosophie, de la sociologie et de l'anthropologie qui envahissent les agences. Les guider, ce sera le rôle des commissariats éthiques des hôpitaux qui permettront enfin de créer de nouveaux emplois d'utilité douteuse.

Cure ou care? On aura enfin fait des médecins des "soignants" de l'individu au sein du corps des agents de promotion de la santé, mais des soignants low cost, au service de l'ajustement caporalisé, en multipliant, à rebours des objectifs affichés, les inégalités sociales et les pertes de chances. Et ce soin, dont on nous a fait croire qu'il n'était pas intrinsèque au sens de leur action traduit par le serment d’Hippocrate, ne se fera pas selon leur vision humaniste si malmenée par les politiques publiques, mais selon celle d’experts qui prétendent guérir la société en arbitrant les coûts d'opportunité pour l'action publique.

C'est ainsi que le paternalisme économique rejoint le paternalisme jacobin et le paternalisme communautariste des "soins primaires", le dernier truc de faisabilité de l'ajustement qu'on a trouvé dans les organisations mondiales pour enfermer les gens, la dernière trouvaille métaphysique du rationnement inégal.

C'est entre Ubu, la ferme des animaux et l'enfer. Mais le principe de l'achèvement de tout brave new world c'est qu'on s'y croit libre..., en voulant ce qu'on doit vouloir, à sa place, sa caste, son territoire.

Chacun à sa place, n'est-ce pas le rêve de fer de Platon? 

Philosophe de la tyrannie éclairée? 

Pas si sûr, il avait à la fin de sa vie renoncé au totalitarisme fondé sur la raison et retrouvé le chemin du Droit.

Esculape vous tienne en joie,

« Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Etre centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine.» Bertrand Kiefer, revue médicale suisse.