dimanche 30 mai 2010

Agence tout rique: le médecin comme agent double


Abrégé d'éthiconomie à l'usage des professionnels de santé, des usagers et des élus

La place de la théorie de l'agence dans le volet hospitalier de la loi HPST, un des principes fondateurs avec la concurrence encadrée et la gestion administrative des résultats de la RGPP (révision générale des politiques publiques), déclinaison française de la nouvelle gestion publique, mérite d'être finement analysée. L'analyse critique de l'application de la théorie de l'agence en santé est une des bases de l'ubulogie clinique puisqu'elle tente d'y fonder en raison la fin de la régulation professionnelle.

Une brillante introduction à la théorie de l'agence par Elsa Boubert.
L’entrée dans le paradigme du «tout-incitatif» en question n° 493 - février 2010 gestions hospitalières

http://www.gestions-hospitalieres.fr/dl/gratuit.php?ref_article=2919&data=2010_74.pdf

Une explication de la théorie de l'agence
http://egocognito.over-blog.com/article-5137509.html

Plus sur: 2000 Coase Lecture: Eric Posner, "Agency Models in Law and Economics"
http://www.law.uchicago.edu/node/1294
http://www.law.uchicago.edu/files/files/92.EAP_.Agency_0.pdf

La relation d'agence - relation principal agent
http://economiesante.com/2010/03/05/theorie-de-l%E2%80%99agence-la-relation-principal-agent/

GA Akerlof. "The Market for "Lemons" : Quality Uncertainty and the Market Mechanism" (voir message précédent sur le blog)
http://www.riekert-online.de/riekert-online/Transfer/0-154.pdf

Regulation and internal controls in hospitals - J.E. Harris
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1807577/pdf/bullnyacadmed00115-0091.pdf

Le médecin comme "agent double"

Can Doctors Serve as Double Agents?
http://www.humanehealthcare.com/Article.asp?art_id=782

The doctor as a double agent
http://healthcare-economist.com/2006/10/11/the-doctor-as-a-double-agent/

Managed Care and Undividing Loyalties
http://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=407122

Diaporama: la théorie de l'agence comprendre les raisons de la perte de sens pour l'agent "producteur de soins"
http://www.webssa.net/files/cours_1-la_theorie_de_lAgence.pdf

Génèse de la perte de sens - vers la myopie de l'indicatocratie des outputs à court terme en santé: Droits de propriétés (ou de gestion des fonds publics) et relation d'agence: "Les managers « pillent » les actionnaires"

Physicians role in cost containments - Ubel, P, Arnold R. The unbearable rightness of bedside rationing: physician duties in a climate of cost containment.Arch Intern Med. 1995;155:1837-1842.
http://virtualmentor.ama-assn.org/2003/11/jdsc1-0311.html

Performance hospitalière: la théorie de l'agence en question
http://www.snphar.com/data/A_la_une/phar50/8-dossier-perf-phar-50.pdf

Contrats incitatifs et asymétrie d'information - le financement des biens et des services médicaux
http://www.greqam.fr/IMG/working_papers/1998/98C14.pdf

L'érosion de la part gratuite en médecine libérale - discours économique et prophéties autoréalisatrices
http://www.cairn.info/article_p.php?ID_ARTICLE=RDM_021_0313

Eric Posner
http://www.ericposner.com/

Théories institutionnelles et gouvernance
Théories institutionnelles et gouvernance
http://gouvernance.canalblog.com/archives/2005/03/06/362064.html




dimanche 16 mai 2010

Editorial en liberté: les quatre cavaliers du nouvel ordre sanitaire international

"La décadence ne peut trouver d'agents que lorsqu'elle porte le masque du progrès." GB Shaw

Préambule

Je ferai en préambule deux concessions afin de parer quelques objections habituelles.

- La première, faite à Gérard Vincent, est qu'il est en effet souhaitable de réformer les statuts de la fonction publique. Le rapport Couanau sur le "désenchantement hospitalier" marquait déjà l'importance de la reconnaissance du travail bien fait. Mais pourquoi la FHF a-t'elle persisté dans son projet funeste de faire du directeur le seul patron de l'hôpital? La bureaucratisation de l'hôpital par la multiplication des "assistantes publiques régionales" dirigés par des "préfets sanitaires" était en effet un scénario catastrophe possible et redouté par ce même rapport Couanau!

- La seconde faite à ceux qui fustigent la désunion médicale et l'ingéniosité de certains d'entre nous, tant à fournir des caricatures que les réformateurs peuvent aisément jeter en pâture à l'opinion, qu'à y adhérer eux-mêmes en pensant que celui qui est motivé par l'appât du gain, ou le pur chercheur dénué de tout altruisme, ou le paresseux salarié, c'est toujours l'autre, celui du secteur que l'on ne connaît pas et que l'on s'acharne à mépriser. L'exercice altruiste de la médecine est toujours le sien, l'autre, le libéral assoiffé d'argent, le mandarin méprisant, le salarié paresseux qui se la coule douce, toujours le bouc émissaire qui nous détourne par paresse de l'esprit de la réflexion sur les dysfonctionnements systémiques. Spirale de la défiance, recherche des coupables, mal bien de chez nous.

Généalogie de l'amoral

Tenter une généalogie de la loi HPST est un exercice bien périlleux puisque l'imprudent qui s'y aventurerait risque d'être rapidement tenté de choisir parmi les grands courants idéologiques du moment, qui sont autant de modèles mentaux ou de paradigmes qui en limiteraient la portée. Frédéric Pierru et André Grimaldi sont parmi les plus remarquables des généalogistes français d'une "bureaucratie libérale" qui évacue aujourd'hui, à travers les nouveaux décrets relatifs aux commissions médicales d'établissement (CME), toute régulation médicale dans l'organisation des soins.La médecine, en ville ou à l'hôpital, est devenu un des terrains de de recherche favori pour les sciences humaines. Ainsi l'économie, la théorie des organisations, la sociologie et l'anthropologie nous apportent-elles le pire comme le meilleur selon que nous avons affaire à des semi-habiles ou aux rares vrais habiles qui nous donnent le sentiment, au delà d'un simple exercice universitaire d'explication (erklären) qui le plus souvent ne comprend rien, d'avoir réellement compris (verstehen de Max Weber) quelque chose de partageable sur ce qu'est le monde de la "clinique". Un parcours de la littérature internationale sur le sujet permet de proposer une brève liste de principes fondateurs des nouvelles réformes, au delà des clivages idéologiques traditionnels. Il s'agit en particulier d'échapper aux pièges de la configuration française de notre "société de défiance". Nous tentons ici une brève description de ces quatre cavaliers de la politique d'ajustement des coûts dans les systèmes de soins.

1 Le modèle de la réingénierie industrielle des soins, qui prône l'application des principes de l'Organisation Scientifique du Travail (OST) au systèmes de soins. Le très médiatique Alain MInc et son discret complice Raymond Soubie en sont les plus exemplaires représentants. Le modèle est décrit dans "les habits neufs d'Hippocrate" de Claude Le Pen. La version gestionnaire de l'Evidence Based Medecine est indispensable à crédibilité du modèle puisqu'une bureaucratie mécaniste (standardisation des procédures) doit remplacer la logique des collectifs professionnels et de l'autonomie de la décision dans la relation soignant-soigné. ces modes de régulation professionnelle sont aujourd'hui jugés dispendieux, obsolètes, inefficaces et contraire à la "rationalisation" managérialiste de la production des soins. Les meilleures antidotes intellectuelles à ce constructivisme à la fois scientiste et mécaniste, sont encore Hayek et Mintzberg.Pour ceux qui préfèreraient la critique marxiste de l'idéologie, je rappelle avec Jacques Juillard ("la faute aux élites") qu'Hayek et Marx se donnent souvent la main malgré les apparences pour faire la généalogie de l'aliénation, leur obsession commune. Par ailleurs l'excellent site de Claude Rochet montre comment ces mécanismes conduisent à l'effondrement des services publics. Il met l'accent sur les conditions du développement des comportements coopératifs et la recherche du "bien commun".

2 Le constructivisme holistique (holys TICs?) des nouveaux "entrepreneurs de morale" (Howard Becker*). Combiné à la théorie du public choice dans l'actuel paradigme post-moderne, il constitue ce curieux constructivisme néolibéral, monstre improbable issu d’Hayek, de l'holisme new-age et du centralisme jacobin. Une nouvelle spiritualité holistique à la recherche d'un supplément d'âme dans l'écotechnie ou l'éthiconomie se joint alors au socio-constructivisme qui semble miner notre système éducatif depuis des décennies. L'éducation nationale, aujourd'hui la nouvelle éducation pour la santé, l'inquiétante version française du disease management qui s'annonce, vise à construire un homme nouveau optimisant non plus seulement la "cohésion sociale" au regard des canons de la déviance qu'il faut éviter, mais aujourd'hui la standardisation de la totalité des comportements sociaux selon les nouveaux canons de la biopolitique.Extraordinaires "directions régionales de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale". Y-a-t'il plus bel exemple de l'ingénierie de l'homme nouveau par l'union de l'hygiénisme et de la construction du lien social (police médicale et des moeurs à la fois?). après "Machiavel pédagogue", voici venu Machiavel hygiéniste.

Personne n'est dupe en haut lieu. Quel que soit l'intérêt incontestable de la promotion de la santé, au delà du buzzword qui nous enfume l'esprit, elle ne pourrait se déployer efficacement que dans un système décloisonné. Il s'agit ici seulement de réduire l'explosion des dépenses du "soin curatif". Celui-ci est assimilé tant à la médecine hospitalière qu'à la médecine libérale, ne nous y trompons pas, en le disqualifiant par une propagande bien orchestrée mettant en doute son efficacité au profit de tout ce qui est moins coûteux pour l'argent public (les nouveaux entraîneurs de salles de sport et leur préchi-précha pseudo médical, les "alicaments", les nouveaux hygiénistes et les médecines alternatives (ou médecine dites "holistiques", tiens curieux..). Comment expliquer autrement la récente et extravagante promotion, qui pourrait paraître invraisemblable face au discours dominant sur l'EBM, de l'ostéopathie non remboursée (et au delà de la création d'Andrew Taylor Still qui se présentait comme le nouvel Hippocrate, toute l'explosion bien commode de la "patamédecine" selon l'expression chère à Marcel Francis Kahn) .

3 La concurrence encadrée repose sur les théories de la motivation et de la décision issues de l'économie néo-classique. Jointe au modèle d'ingénierie industrielle elle contitue le paradigme entrepreneurial qui contribue à l'euthanasie bureaucratique de l'Etat.Plutôt que sur les vertus du "marché", un social-démocrate comme Kervasdoué mettra davantage l'accent sur la régulation par le "système d'information". Ne nous y trompons pas, le clivage n'est pas un clivage droite / gauche, comme en témoigne l'accord fondamental des partis de gouvernement pour casser le professionnalisme médical selon la doxa du "tout incitatif" mise en place par l'actuelle RGPP. Le modèle du médecin "agent double" en est bien décrit dans un récent Gestions Hospitalières par Elsa Boubert.

4 "Big Data", source de données interconnectées et censées être interopérationnelles qui supporte la légitimation d'une gouvernance par les nouveaux "initiés" qui s'en arrogent la maîtrise et l'auto-expertise (droit d'accès, de requêtes et d'interprétation).Ces initiés de la santé seront issus du métissage de la médecine et des sciences humaines dont les heuristiques de disponibilité de "Big Data" entraîne déjà l'essor pour dire la messe de la planification, de l'organisation et du financement sanitaire et social. Un débat sur la démocratisation de l'accès à "Big Data" (pensons simplement à un véritable accès aux données du PMSI anonymisées) est essentiel à notre participation réelle aux politiques publiques..

Le sociologue Eliot Freidson laisse craindre à partir de ce qui s'est passé chez le "cancre américain", qu'à coté des nouveaux médecins tacherons (dissociation de la conception et de l'exécution dans la bureaucratie mécaniste) persistent deux types de nouveaux mandarins, indissociables alliés de ce modèle de bureaucratie libérale (Giauque): les scientifiques producteurs d'EBM et les médecins gestionnaires de "santé publique". Il promeut l'idée d'un renouveau du professionnalisme médical comme troisième logique en contre pouvoir aux logiques marchandes et managérialistes. (Pierru "Hippocrate malade de ses réformes").

Logiques d'interventions individuelles (cliniques) et collectives (santé publiques) reconfigurent leur éternelle tension mais dans un "nouvel ordre sanitaire international" (Pierru).

Il faut à cet égard relire "Naissance de la clinique" pour voir que les débats qui se sont ouvert sur la "reconstruction" (sic) de la médecine par l'Etat républicain naissant pendant la révolution française se reposent aujourd'hui quasiment à l'identique dans la nouvelle ingénierie des professions de santé dans le sillage de la LOLF. Avec en plus la transition épidémiologique, technologique et "Big Data" qui change tout.
S'agissant de la répartition des postes entre disciplines universitaires, la bataille pour la reconfiguration de la galette commence à peine (lien).

La médecine doit interroger ses évidences pour s'unir, loin de la spirale de la défiance que le Prince, quel que soit ses orientations politiques sait attiser pour diviser les différentes formes d'exercice de notre art.. toujours à la recherche depuis le corpus hippocratique de preuves bien sûr.La construction d'un nouveau cadre de référence pour les politiques publiques ne peut se satisfaire de l'actuel hochet démagogique des luttes contre l'exclusion et la discrimination, axes certes fort louables convenons-en, sauf quand ils servent à masquer la simple mise ne place du filet de sécurité néo-libéral.
Les cours de Foucault au collège de France sur l'ordolibéralisme et la naissance de la biopolitique sont des plus clairs à ce sujet. Il faudrait attendre que les "joueurs", soumis à l'injonction paradoxale d'autonomie, soient devenus totalement incapables de rester sur le terrain (les "exclus"), terrain ou l'Etat n'est plus que le garant des règles, pour que l'on consente à s'en préoccuper. D'où l'usage immodéré de ces buzzwords comme la précarité (définition?) et des différents secrétariats d'Etat aux fléchages politico-médiatiques qui permettent d'évacuer tranquillement toute l'intrication des dimensions bio-psycho-sociales de la santé pendant qu'on prétend le contraire en créant d'abominables inégalités d'accès aux soins.

*Note: Howard Becker est aussi pianiste de jazz.


Quelques liens sur Big Data

Des données, des données , encore des données:
http://blogs.rsd.com/corporate/2010/03/des-donnees-des-donnees-encore-des-donnees-.html
Le 25 février dernier, The Economist publiait un article sur la gestion de l'information illustré par des exemples qui permettent de mieux comprendre l'ampleur du problème, s'il en est !http://blogs.rsd.com/corporate/2010/03/des-donnees-des-donnees-encore-des-donnees-.html

Nature news
http://www.nature.com/news/specials/bigdata/index.html"Privacy and Publicity in the Context of Big Data" Danah Boyd - Blog de Danah Boyd http://www.zephoria.org/thoughts/http://www.danah.org/papers/talks/2010/WWW2010.html

Quelques liens sur le constructivisme

Systémique et constructivisme
http://epistemologie-systemique.blogspot.com/

Systémique - Claude Rochet
http://pagesperso-orange.fr/claude.rochet/systemique.html

Constructivisme en politique (Hayek)
http://fr.wikipedia.org/wiki/Constructivisme_(politique)

Epistémologie constructivistes - Jean-Louis Lemoigne
http://visionarymarketing.com/_repository/wanadoo/epistemo.pdf

Constructivisme épistémologique: une bonne mise au point
http://esprit-critique.over-blog.fr/article-14393975.html

Constructivisme et sciences de l'organisation
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/colan_0336-1500_2004_num_139_1_3249

dimanche 9 mai 2010

Edito en liberté - Nouveaux décrets HPST - "Big Data" ou la plomberie shadok au pouvoir

Que ce soit par le poids (plume, selon les nouveaux décrets ci dessous) des CME, celui des organisations professionnelles, ou de futurs états généraux de la santé, il faudra savoir s'unir pour faire face au redoutable mécanisme volontairement asphyxiant d'un pseudo-marché fondé sur des impératifs gestionnaires qui trouve aujourd'hui son accomplissement dans la plus terrible des "concurrences encadrées" (voir pour la généalogie du modèle HPST les textes de F. Pierru).

Le modèle veut que le nouveau directeur soit laissé seul décideur et soumis au poids de la pression des restrictions budgétaires, dans un scénario tout droit issu de la nouvelle gestion publique et de l'imitation du "cancre américain", véritable "bâton à phynances" du Père Ubu et machine infernale à transferer les choix tragiques sur les établissements et les professionnels(voir le principe économique de puissance du système de financement prospectif)[1]
Le trio infernal [EPRD - T2A - enveloppes fermées] soumet le directeur au "tout incitatif" de l'agence [2] mais il faut absolument pour que la machine à perdre fonctionne à plein, qu'il ait les mains libres, d'où les nouveaux décrets. S'il n'y a pas le garde-fou de recommandations professionnelles pour les activités "médicalement justifiées" qu'on veut conserver dans un hôpital: personnel (compétences et effectifs) , locaux et équipements, alors tout est permis. Cela a commencé depuis longtemps avec les suppressions de postes de soignants au fil de l'eau.

Certes les ouvriers de la médecine, ou plutôt, dans ce modèle d'ingénierie industrielle combiné à la concurrence encadrée (ou bureaucratie libérale), les nouveaux tâcherons de la médecine n'y sont encore guère formés mais une leçon simple de Donabedian [3] s'agissant de qualité des soins est qu'il faut combiner des indicateurs de "structure", de "processus" et de "résultats"Sans indicateur de structure, c'est à dire de mise à disposition des moyens pour réaliser une activité médicale / de soins, tout le reste n'est que balivernes d'ingénieurs qualité, et contrôle externe bureaucratique destiné à déployer des indicateurs à courte vue.
Mais dans le modèle des "habits neufs d'Hippocrate" (Claude Le Pen) les nouveaux tacherons de la médecine seront guidés par les producteurs de l'EBM, concept ici instrumentalisé comme source de la nouvelle légitimité gestionnaire, la médecine étant bien entendu depuis le corpus hippocratique à la recherche de données probantes. Les "procédures" qui en sont issues descendront depuis les bureaux des méthodes et les plus hautes cimes managériales. Le but étant bien entendu de masquer le rationnement des dépenses et la résignation générale à ne pas rechercher le juste soin au juste coût, faute de cadre de référence pour les politiques publiques. Dans ce modèle néo-taylorien, conception, exécution et engagement des dépenses sont disjoints de telle sorte que la réingénierie industrielle des soins provenant de la "technostructure" est censée se déployer à partir des "projets de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques élaboré par le coordonnateur général des soins". Cloisonnement aggravé, perte de sens et d'efficacité, désarroi des professionnels, éclatement des collectifs cliniques et de leurs "coeurs de compétences" assurés et déjà constatés au quotidien.

Il est essentiel de faire ce travail de recommandations professionnelles et d'appropriation des questions de gestion, en particulier par la lutte pour l'accès, le droit de requête et d'interprétation à "Big data [4]", ces grands entrepôts de données interconnectées et censées être interopérationnelles et qui justifie la maîtrise d'une nouvelle caste de semi-habiles prompts à enfumer les décideurs , les usagers, les élus, et souvent les cliniciens trop crédules.

Ce sont eux qui poussent les décideurs à déplacer massivement l'argent du "curatif" et d'une médecine hypertechnique, voire hyperdisciplinaire jugés inefficaces et assimilés à l'hôpital vers une certaine idée de la prévention et de la santé publique [5]. Même s'il faut d'urgence promouvoir, dans un modèle enfin décloisonné, la prévention, la réadaptation et l'accompagnement social de façon tuilée et étroitement intriquée au curatif, comment oublier que l'hôpital, premier secours et dernier recours, n'est plus depuis longtemps uniquement la "machine à guérir" l'aigu et la maladie brève comme "on se la raconte" dans les lois successives et toujours plus myopes, et qu'il est bien devenu le généraliste de toutes les vulnérabilités quand se poursuivent d'interminables débats d'auto-experts quant aux distinctions des déterminants biologiques et psychosociaux de la santé. Tout cela dans l'abracadabrantesque fragmentation guerroyante des financements entre soins et social que la fameuse "fongibilité asymétrique" laissée aux ARS n'a guère de chance de réguler par ces méthodes.- Masquer le texte des messages précédents -Les comportements coopératifs ne se prescrivent pas comme ils ne se décrètent pas. Tout cela, personne ne le fera à notre place.

La "plomberie shadok" c'est de vouloir forcer la "fluidité" des filières de soins pensées comme des tuyaux verticaux issus de l'aigu et uniquement de surcroît dans le secteur hospitalier, après s'être ingénié à créer des goulots d'étranglement financiers et institutionnels dans tout le système socio-sanitaire d'aval. C'est ensuite s'enfoncer dans les délices de l'infalsifiabilité et du vérificationisme de la doctrine en croyant s'en sortir par le renforcement de la pression des incitatifs gestionnaires en même temps que l'on accroît les mécanismes économiques poussant chaque étape de la chaîne de soins à lutter pour sa propre survie.

On ne joue pas la symphonie inachevée de Schubert avec l'équipe d'un quatuor à cordes de Beethoven.Et le DRH n'a pas assez de "feuille" pour juger du "résultat". (variante diapos)

Autrement dit les couleuvres, il ne faut plus se contenter de les avaler il faut apprendre à s'en nourrir.

"La théorie, c'est quand on sait tout et que rien ne fonctionne. La pratique, c'est quand tout fonctionne et que personne ne sait pourquoi. Ici, nous avons réuni théorie et pratique : Rien ne fonctionne... et personne ne sait pourquoi !" Albert Einstein

Webographie

1 L’expérience américaine et la réforme de la tarification hospitalière en France – commentaire de l’article de J. Newhouse - Roland Cash, Michel Grognon, Dominique Polton
Les systèmes de paiement prospectifs, leur "puissance", les effets pervers potentiels.
http://economiepublique.revues.org/docannexe265.html

2 Boubert E. Loi HPST-L’entrée dans le paradigme du tout incitatif en question. Gestions hospitalières, 2010, 493: 74-77.

3 Donabedian, A. (1996). The quality of care : How can it be assessed ? In J.A. Schmele (Ed.), Quality Management in Nursing and Health Care (pp. 52-65). New-York: Delmar Publishers. http://www.scinf.umontreal.ca/Cours/SOI6230/Documents/Donabedian%20(1996).doc
Pas de qualité sans indicateurs de structures, de processus et de résultats. Et l'output n'est pas l'outcome!!!
Fondements théoriques et conceptuels de la gestion de la qualité des soins et services de santé - Université de Montréal. http://www.scinf.umontreal.ca/Cours/SOI6230/ 4 Big data http://www.nature.com/news/specials/bigdata/index.html

4 Big Data - Community cleverness required: http://www.nature.com/nature/journal/v455/n7209/full/455001a.html
Voir le blog de Danah Boyd et le sciences computationnelles: http://www.futurelab.net/blogs/marketing-strategy-innovation/2010/04/big_data_opportunities_computa.html

5 Propositions d’orientations pour Anasys
http://www.anasys.org/article.php3?id_article=21

Kit d'ubulogie clinique: https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege-des-auteurs

Nouveaux décrets

22 Décret n° 2010-449 du 30 avril 2010 relatif à la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques dans les établissements publics de santé
24 Décret n° 2010-436 du 30 avril 2010 relatif au comité technique d'établissement des établissements publics de santé
25 Décret n° 2010-437 du 30 avril 2010 relatif à la durée de validité des autorisations d'équipement sanitaire
26 Décret n° 2010-438 du 30 avril 2010 portant diverses dispositions relatives aux communautés hospitalières de territoire
27 Décret n° 2010-439 du 30 avril 2010 relatif à la commission médicale d'établissement dans les établissements publics de santé
28 Décret n° 2010-440 du 30 avril 2010 relatif à la visite de conformité prévue à l'article L. 6122-4 du code de la santé publique
29 Arrêté du 30 avril 2010 fixant le montant et les modalités de versement de l'indemnité forfaitaire de fonction au président de la commission médicale d'établissement, vice-président du directoire