mardi 29 décembre 2009

Le virus HPST: une nouvelle étiologie du syndrome extrapyramidal - Requiem pour la concertation



Le virus HPST: une nouvelle étiologie du syndrome extrapyramidal - Requiem pour la concertation


« Les modes ne sont après tout que des épidémies provoquées. » Georges Bernard Shaw

Il est question ici des effets du virus HPST (1) et de ses interactions avec l'infection H1N1, sur lesquels quelques collègues ont récemment attiré l'attention, certains ayant même eu l'audace de prononcer le mot de concertation et de la solliciter s'agissant des réquisitions de l'automne 2009.

Certains chercheurs prétendent que le virus HPST agit en synergie avec le virus RGPP (2), virus lent qui infecte notre système de soins et détruit nos défenses immunitaires et intellectuelles depuis de nombreuses années.

Le virus HPST détruit toutes les boucles de régulation extrapyramidales de l'organisation des soins entre d'une part, le cortex de "l'agence" qui élabore les plans et d'autre part, les unités opérationnelles effectrices que l'agence tente de contrôler (3).

Seul persiste le système pyramidal, hiérarchique, privé de ses boucles automatiques et de ses sous programmes de routine (4).

Le système de soins devient donc "parkinsonien":

La boucle cortico-managério- médico-paramédico-socio-corticale est totalement fragmentée et inopérante (5). Le virus H2007 dont la co-responsabilité est aussi évoquée, aurait favorisé des amas de fibrose gliale, les pôles, inhibant la substance réticulée activatrice: réseaux informels et binômes médecins cadres, équipes stables et motivées.. (6). Celle-ci ne peut plus agir sur les interneurones régulant les voies effectrices descendantes. Fonctionnant ainsi de plus en plus en tuyaux d'orgue (7), ces voies effectrices n'ont jamais été tant appauvries en interneurones de liaison aux niveaux segmentaires (fonction de liaison des cadres, des secrétaires médicales, noyaux durs et compétences clés..).

La boucle cortico-clinico-PMSI-managério-corticale est inopérante, les noyaux médicaux et paramédicaux étant épuisés en agents neurotransmetteurs, le noyau managérial est alors totalement inhibé par le noyau PMSI (déplétion en transmetteurs de la substantia nigra pars oeconomica). Cet aspect est décrit par Charcot comme le "syndrome de la boule de cristal" ou du "rétroviseur". L'heuristique de disponibilité de l'information médicale tronquée du PMSI et des quelques indicateurs de santé publique devenant l'alpha et l'oméga des plans élaborés par le cortex prémoteur de l'agence, lui-même motivé par le système limbique soumis à la régulation par le rationnement.

En temps normal le cortex organisationnel d'un système de soins harmonieux élabore des plans, ces plans sont déclinés sous forme de programmes inconscients pour l'agence-cortex qui vont en faciliter l'exécution par des mécanismes de rétro contrôle et boucles de régulations inconscientes (8,9). Celles-ci intègrent les informations remontantes sensitives et sensorielles du système qui forme l'organisation extra-pyramidale avec ses niveaux d'intégration successifs. Ces niveaux "écoutent le système", le régulent et en gèrent les risques par des systèmes comparateurs inconscients qui permettent de corriger les erreurs et défaillances. C'est le rôle de l'autorégulation professionnelle (10).

Le virus empêche également le fonctionnement du cerveau associatif en supprimant les niveaux inférieurs de traitement de l'information remontante, surchargeant le thalamus d'une multitude d'indicateurs de résultats tronqués, transformant le qualitatif en quantitatif (11)et rendant le cortex cognitif de l'agence incapable d'une analyse opérante à partir de cet ensemble de tableaux de bords prospectifs inconsistants. (Un exemple? Le traitement francilien des déterminants des impasses hospitalières..) (12)

Bien des auteurs ont contribué à décrire cet inconscient organisationnel et les dangers critiques du refoulement (13). Mais l'interruption de ces boucles, et la négation des procédés réels de travail, conduit à l'adoration primitive des procédures et de l'incontinence réglementaire, traduction d'un système pyramidal qui essaie de rester aux commandes après l'euthanasie bureaucratique par le virus de toutes les boucles de régulation implicites qui contribuaient à former, à transmettre l'état de l'art et le savoir clinique (14).De sorte que toute décision d'agence sera transmise à un système akinétique, rigide, voire de plus en plus tremblant devant le "bâton à phynances" du père Ubu. En attendant la carotte du financement des médecins au volume de prestations (15).

A terme le fonctionnement en réseau informel qui rattrapait bien des erreurs s'étiole avec la dégénérescence de la substance réticulée qui perd ses capacités à réguler à la fois les neurones effecteurs et les interneurones de liaison. De plus le virus favorise la sécrétion de GRH par l'hypothalamus qui favorise un cloisonnement des formations et hiérarchies effectrices en "boites à oeufs", les voies médicales descendantes ne devant pas toucher les voies paramédicales ou managériales (16). C'est l'effet GEPEC* qui désorganise le système par construction administrative de l'insignifiance, ou perte de sens partagé par les "producteurs de soins" (17 et 18). Des troubles cognitifs sévères sont associés au syndrome HPST comme l'agnosie sanitaire, l'anosognosie des effets du rationnement sur la qualité des soins, ou cécité des besoins de soins (19). La mémoire n'est pas indemne: toute possibilité d'apprentissage organisationnel et de capitalisation des connaissances passant par ces boucles est abolie ce qui bloque tout encodage en mémoire procédurale (implicite) par blocage de l'apprentissage et de la combinaison en équipes des connaissances (20). La mémoire déclarative reposant sur les savoirs académiques est relativement préservée mais de moins en moins efficace du fait de l'accumulation des perturbations dysexécutives. L'évolution vers la démence est inéluctable (21).

La concertation est dès lors un des premiers sous programmes de routine à disparaître dans la dés-intégration des niveaux d'organisation. La corporate governance donne un pouvoir sans partage aux actionnaires qui risquent leur argent comme aux technocrates qui gèrent l’argent public (shareholders). Elle est incompatible avec la participation réelle des parties prenantes (stakeholders) (22)

L'IRM n'est pas assez fine pour détecter l'effondrement quantitatif des interneurones et des voies effectrices (23). On attend beaucoup des séquences FLAIR, par lesquelles les professionnels reniflent les erreurs persistantes et de multiples décisions absurdes. L'utilisation de l'IRM fonctionnelle proposée par les Pr. Grimaldi et Granger est très prometteuse (24). Les traitements proposés sont à base de trithérapie ARP + RM + RSI (combinaison appropriée d'autorégulation professionnelle, managériale et par le système d'information) mais ce traitement est insuffisamment valorisé dans le PMSI (Programme de Médicalisation des Soins Indispensables à la population). Les Pr. Soubie et Minc, bien connus pour leurs positions avant-gardistes et leur influence sur le Pr. Bachelot, qui a coordonné les expérimentations relatives au cortex-agence, proposent des essais thérapeutiques paradoxaux, la réduction neuronale massive (25). Ce traitement qui pourtant n'a pas fait ses preuves dans la base Cochrane peut donc faire craindre un décès anticipé du patient (26), sauf divine surprise, ce qui aurait l'intérêt de permettre la confirmation de nos hypothèses par l'étude anatomopathologique (27).


« La décadence ne peut trouver d'agents que lorsqu'elle porte le masque du progrès. » Georges Bernard Shaw

Glossaire


HPST: loi du 21 juillet 2009 Hôpital, Patients, Santé, Territoires (pour son volet gouvernance), variante du virus RGPP dans le système de santé

RGPP: Révision Générale des Politiques Publiques (mutant français de la Nouvelle Gestion Publique)

H2007: Hôpital 2007; transformation de la configuration professionnelle en configuration divisionnelle axée sur le contrôle administratif des résultats, surtout comptables (travaux de Mintzberg sur la dynamique des organisations).

PMSI: Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (équivalent du noyau DRG de Robert Barclay Fetter and John Devereaux Thompson (Université de Yale), mis en évidence chez l'homo sovieticus nosocomialis par J de Kervasdoué. Bien couplé à la T2A, il hybride homo sovieticus et homo economicus en une nouvelle et étrange espèce mutante.

SIGAPS: Système d’Interrogation, de Gestion et d’Analyse des Publications Scientifiques

GEPEC: ou Gestion Prévisionnelle des Emplois et Compétences

Webographie


1. Volet gouvernance de la Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires NOR: SASX0822640L dite loi HPST
Loi HPST et future loi de santé: tout incitatif et gouvernance du crétin
2. Michel Foucault. Naissance de la biopolitique : Leçon du 7 et du 21 mars 1979 ; Cours au collège de France Cours du 7 mars ; Cours du 21 mars

3. La performance hospitalière: la théorie de l'agence en question

4.  Une critique des modes managérialistes dans la gestion des organisations de services humains complexes de santé et de services sociaux Alain Dupuis, Téluq UQAM et Cergo Luc Farinas, Cergo 2009

5. JL Hamon. Lutter contre la bureaucratie à l'hôpital : une priorité absolue

6.  François Dupuy.La fatigue des élites. Les éditions du Seuil

7.  LOLF De l’esprit de la loi à l’émergence de nouveaux principes de GRH

8. Minzberg H. Structure et dynamique des organisations, lire "La bureaucratie professionnelle"

Managing the care of health and the cure of disease


9. Ouchi, W. G. 1979. A conceptual framework for the design of organizational control mechanisms. Management Science (September): 833-848

10.  L’autonomie des médecins comment la définir et mesurer ses effets sur le fonctionnement du système de soins
Voir aussi : Qu'en est-il de l'autonomie du champ médical ? 
Et la page Autonomie et régulation professionnelle

11. Les palmarès, un business rentable, une affaire sérieuse - F. Pierru


12. Performance Hospital Inc. Les professionnels de santé à l’épreuve de la gouvernance d’entreprise


13. Chris Argyris et Donald A. Schön" APPRENTISSAGE ORGANISATIONNEL Théorie, méthode, pratique " Edition De Boeck Université
Fiche de lecture : http://www.cnam.fr/lipsor/dso/articles/fiche/argyris.html

14. Claude Rochet Sortir du processus d’euthanasie bureaucratique de l’Etat


15. La santé au régime néo-libéral. Quand les réformateurs de l’hôpital inventent la counter-evidence based policy. par F. Pierru

16. L'approche par les « motivations de service public » un éclairage particulier sur la motivation au travail des agents publics


17. Anne Dietrich. Les paradoxes de la notion de compétence en gestion des ressources humaines.
Compétences et savoirs:  entre GRH et stratégie

18. Claude rochet. LOLF et changement de paradigme


19 Vieillissement, dépendance, handicap : du bon usage des concepts. Alain Colvez


20. Nadia tebourbi. L'apprentissage organisationnel: penser l'organisation comme processus de gestion de connaissances et de développement des théories d'usage


21. Christian Morel: Les décisions absurdes. ("Les décisions absurdes sont une oeuvre collective") Fiche de lecture ; Petit guide de survie en groupe de travail ; Genèse de la perte de sens

22. Jean-Paul Domin. La nouvelle gouvernance sauvera-t-elle les hôpitaux publics ?http://www.cairn.info/revue-mouvements-2004-2-page-55.htm

23. Effectifs suffisants = vies sauvées

24. André Grimaldi. Hôpital : comment créer un marché qui n’existe pas http://www.monde-diplomatique.fr/2009/11/GRIMALDI/18457

25. La fin de l'hôpital public: le livre de Robert Holcman en ligne


26. Hôpitaux : "Il y a vraiment matière à s’inquiéter !"


27. La société de défiance. Comment le modèle social français s’autodétruit YANN ALGAN et PIERRE CAHUC

Kit d'ubulogie clinique


Voir aussi 

jeudi 24 décembre 2009

Sauver la clinique? Questions de méthode..

Sauver la clinique? Questions de méthode..

"Les meilleurs livres sont ceux qui racontent ce que l'on sait déjà" Georges Orwell

Les cliniciens ont une vision intuitive, vécue au quotidien, des modèles mentaux qui font dysfonctionner le système mais:
- la vision est différente selon les disciplines (médecine aigue, chirurgie, gériatrie, réadaptation médicale). Cela Mintzberg l'a bien analysé; les spécialistes d'analyse systémique des risques, du type aviation, aussi.
- il ne savent pas le dire et quand un sociologue ou un théoricien des organisation qui n'est pas un semi-habile le dit bien, qu'il "explique" en l'ayant aussi "compris", ils leur ont le sentiment de lire, comme dit Orwell, ce qu'ils savent déjà, mais avec un grand bonheur car ils ne savaient pas bien le formuler,
- il souffrent alors de ne pas avoir les méthodes pour le mettre en évidence, en disséquant jusqu'au fond des processus cliniques, en quoi certaines approches gestionnaires engendrent des risques cliniques majeurs pour les patients, même s'il tentent de le décrire avec souvent un grand talent dans de nombreux ouvrages qui hélas ne suffisent pas à alerter l'opinion, les associations et les élus.

Ce qui est facile c'est de faire de l'approche processus d'un parcours de soin hospitalier, d'y inscrire précisément les étapes critiques en terme de scénarios de risques (fréquence, gravité, évitabilité)
Ce qui est difficile est de montrer ensuite qu'une approche essentiellement financière du risque n'est pas appropriée et que ce sont les équipes cliniques (stables motivées et apprenantes) au contact du patient/usager qui inventent les solutions pour gérer simultanément et de façon autonome (mais imputable) les différentes contraintes y compris de coût et de qualité à la fois, pourvu qu'on les y incite intelligemment.

Enfin il y a sans doute la question essentielle de la théorie de la motivation des acteurs médico-soignants qui est peut-être comme le décrit Frédéric Pierru un des points clés de l'absurdité des modèles économiques aujourd'hui appliqués en santé, dans la RGPP et ses récents avatars.
Il y a quelque chose de difficile à nommer de l'ordre de l'altruisme, du don, du "care", ou de la charité comme dans le formidable texte de Pascal sur les 3 ordres, terme devenu péjoratif si opposé à assistance, mais qui est sans doute important, expérience quotidienne d'un secrétaire d'association qui voit évoluer les collègues à la fois dans les établissements publics, privés à but lucratif et non lucratif, secteurs hétérogènes qui manifestement n'ont pas les mêmes "valeurs du soin", c'est à dire un sens partagé des finalités des activités déployées au sein de l'organisation, par des parties prenantes qui ne sont pas seulement des "producteurs de soins", mais des acteurs qui ne peuvent dissocier l'intervention de soin du sens de leur action.

Pseudo-marché et constructivisme jacobin

Qu'il soit bien précisé ici que ce que nous constatons comme limite entre l'acceptable et l'inacceptable sur le plan éthique ne se situe pas sur la ligne de séparation entre lucratif et non lucratif car les logiques des chaînes d'établissements y sont très hétérogènes. Les effets pervers de la combinaison des défaillances du pseudo-marché et du constructivisme jacobin sont beaucoup plus complexes. D'un coté, l'on risque d'être trop préoccupé par la rémunération des actionnaires, et de l'autre, on risque une politique du chien crevé au fil de l'eau pour la gestion des déterminants bio-psycho-sociaux complexes que l'on ne peut plus guère analyser depuis le Grand Rift des lois de 1970 et 1975 séparant sanitaire et social.
Et comment expliquer l'extraordinaire déconnection de l'application particulière en France de la régulation par la concurrence et de la gestion administrative des résultats de tout modèle concerté de résultat clinique? Si ce n'est par l'arrogance extrême d'une bureaucratie toute puissante qui exclut progressivement de son modèle toute possibilité d'auto-régulation professionnelle?
Hélas cela aboutit par exemple à ce dramatique effondrement du système de soins de réadaptation et de prévention du handicap en France, le cantonnant aux SSR dans cet abracadabrantesque mélange de biopolitique (car il ne faut plus parler ici de santé publique) et de justifications statistiques inconsistantes qui tient lieu aujourd'hui d'organisation et de financement des soins de réadaptation?

Qu'il soit donc rappelé aussi l'impact catastrophique d'un financement à l'activité qui ne permet aucune pérérequation des coûts et profits sur des "épisodes de soins", ou programmes, suffisamment longs, ce qui est pourtant contraire à la notion de filière intégrée (selon le concept économique de Michaël Porter), où il faudrait au contraire limiter la concurrence entre acteurs du réseau et favoriser une intégration tant horizontale que verticale (permettant une diminution des coûts de transaction selon Williamson), et insister encore, dans le secteur des SSR, sur l'absence totale de modélisation de la rémunération du service rendu, si toutefois on considère qu'elle existe en soins aigu.
Mais soyons lucide, l'explication par les paradigmes et les modèles mentaux a sans doute aussi ses limites et, au plus haut niveau, on n'a sans doute pas trouvé d'autre moyen de masquer une régulation par le rationnement qui ne dit pas son nom.
Au risque de l'effondremment tranquille de tout le dispositif de prévention et de réduction du handicap (prévention, soins, réadaptation et services d'appui compris).

Et là, nous avons sacrément besoin d'un travail conjoint avec les sociologues, les économistes et les théoriciens des organisations.

« Le monde juge bien des choses, car il est dans l’ignorance naturelle, qui est le vrai siège de l’homme. Les sciences ont deux extrémités qui se touchent. La première est la pure ignorance naturelle où se trouvent tous les hommes en naissant. L’autre extrémité est celle où arrivent les grandes âmes, qui, ayant parcouru tout ce que les hommes peuvent savoir, trouvent qu’ils ne savent rien, et se rencontrent en cette même ignorance d’où ils étaient partis ; mais c’est une ignorance savante qui se connaît. Ceux d’entre deux, qui sont sortis de l’ignorance naturelle, et n’ont pu arriver à l’autre, ont quelque teinture de cette science suffisante, et font les entendus. Ceux-là troublent le monde, et jugent mal de tout. Le peuple et les habiles composent le train du monde ; ceux-là le méprisent et sont méprisés. Ils jugent mal de toute chose, et le monde en juge bien. » Pascal

>> Textes de Frédéric Pierru un sociologue qui comprend remarquablement bien le système de soins, au sein d'un petit florilège. <<

Raymond Boudon. La "rationalité axiologique" : une notion essentielle pour l’analyse des phénomènes normatifs. Sociologie et sociétés, vol. 31, n° 1, 1999, p. 103-117. Cliquer ici

vendredi 11 décembre 2009

Le virus HPST: une nouvelle étiologie du syndrome extrapyramidal - Requiem pour la concertation



Le virus HPST: une nouvelle étiologie du syndrome extrapyramidal - Requiem pour la concertation


« Les modes ne sont après tout que des épidémies provoquées. » Georges Bernard Shaw

Il est question ici des effets du virus HPST (1) et de ses interactions avec l'infection H1N1, sur lesquels quelques collègues ont récemment attiré l'attention, certains ayant même eu l'audace de prononcer le mot de concertation et de la solliciter s'agissant des réquisitions de l'automne 2009.

Certains chercheurs prétendent que le virus HPST agit en synergie avec le virus RGPP (2), virus lent qui infecte notre système de soins et détruit nos défenses immunitaires et intellectuelles depuis de nombreuses années.

Le virus HPST détruit toutes les boucles de régulation extrapyramidales de l'organisation des soins entre d'une part, le cortex de "l'agence" qui élabore les plans et d'autre part, les unités opérationnelles effectrices que l'agence tente de contrôler (3).

Seul persiste le système pyramidal, hiérarchique, privé de ses boucles automatiques et de ses sous programmes de routine (4).

Le système de soins devient donc "parkinsonien":

La boucle cortico-managério- médico-paramédico-socio-corticale est totalement fragmentée et inopérante (5). Le virus H2007 dont la co-responsabilité est aussi évoquée, aurait favorisé des amas de fibrose gliale, les pôles, inhibant la substance réticulée activatrice: réseaux informels et binômes médecins cadres, équipes stables et motivées.. (6). Celle-ci ne peut plus agir sur les interneurones régulant les voies effectrices descendantes. Fonctionnant ainsi de plus en plus en tuyaux d'orgue (7), ces voies effectrices n'ont jamais été tant appauvries en interneurones de liaison aux niveaux segmentaires (fonction de liaison des cadres, des secrétaires médicales, noyaux durs et compétences clés..).

La boucle cortico-clinico-PMSI-managério-corticale est inopérante, les noyaux médicaux et paramédicaux étant épuisés en agents neurotransmetteurs, le noyau managérial est alors totalement inhibé par le noyau PMSI (déplétion en transmetteurs de la substantia nigra pars oeconomica). Cet aspect est décrit par Charcot comme le "syndrome de la boule de cristal" ou du "rétroviseur". L'heuristique de disponibilité de l'information médicale tronquée du PMSI et des quelques indicateurs de santé publique devenant l'alpha et l'oméga des plans élaborés par le cortex prémoteur de l'agence, lui-même motivé par le système limbique soumis à la régulation par le rationnement.

En temps normal le cortex organisationnel d'un système de soins harmonieux élabore des plans, ces plans sont déclinés sous forme de programmes inconscients pour l'agence-cortex qui vont en faciliter l'exécution par des mécanismes de rétro contrôle et boucles de régulations inconscientes (8,9). Celles-ci intègrent les informations remontantes sensitives et sensorielles du système qui forme l'organisation extra-pyramidale avec ses niveaux d'intégration successifs. Ces niveaux "écoutent le système", le régulent et en gèrent les risques par des systèmes comparateurs inconscients qui permettent de corriger les erreurs et défaillances. C'est le rôle de l'autorégulation professionnelle (10).

Le virus empêche également le fonctionnement du cerveau associatif en supprimant les niveaux inférieurs de traitement de l'information remontante, surchargeant le thalamus d'une multitude d'indicateurs de résultats tronqués, transformant le qualitatif en quantitatif (11)et rendant le cortex cognitif de l'agence incapable d'une analyse opérante à partir de cet ensemble de tableaux de bords prospectifs inconsistants. (Un exemple? Le traitement francilien des déterminants des impasses hospitalières..) (12)

Bien des auteurs ont contribué à décrire cet inconscient organisationnel et les dangers critiques du refoulement (13). Mais l'interruption de ces boucles, et la négation des procédés réels de travail, conduit à l'adoration primitive des procédures et de l'incontinence réglementaire, traduction d'un système pyramidal qui essaie de rester aux commandes après l'euthanasie bureaucratique par le virus de toutes les boucles de régulation implicites qui contribuaient à former, à transmettre l'état de l'art et le savoir clinique (14).De sorte que toute décision d'agence sera transmise à un système akinétique, rigide, voire de plus en plus tremblant devant le "bâton à phynances" du père Ubu. En attendant la carotte du financement des médecins au volume de prestations (15).

A terme le fonctionnement en réseau informel qui rattrapait bien des erreurs s'étiole avec la dégénérescence de la substance réticulée qui perd ses capacités à réguler à la fois les neurones effecteurs et les interneurones de liaison. De plus le virus favorise la sécrétion de GRH par l'hypothalamus qui favorise un cloisonnement des formations et hiérarchies effectrices en "boites à oeufs", les voies médicales descendantes ne devant pas toucher les voies paramédicales ou managériales (16). C'est l'effet GEPEC* qui désorganise le système par construction administrative de l'insignifiance, ou perte de sens partagé par les "producteurs de soins" (17 et 18). Des troubles cognitifs sévères sont associés au syndrome HPST comme l'agnosie sanitaire, l'anosognosie des effets du rationnement sur la qualité des soins, ou cécité des besoins de soins (19). La mémoire n'est pas indemne: toute possibilité d'apprentissage organisationnel et de capitalisation des connaissances passant par ces boucles est abolie ce qui bloque tout encodage en mémoire procédurale (implicite) par blocage de l'apprentissage et de la combinaison en équipes des connaissances (20). La mémoire déclarative reposant sur les savoirs académiques est relativement préservée mais de moins en moins efficace du fait de l'accumulation des perturbations dysexécutives. L'évolution vers la démence est inéluctable (21).

La concertation est dès lors un des premiers sous programmes de routine à disparaître dans la dés-intégration des niveaux d'organisation. La corporate governance donne un pouvoir sans partage aux actionnaires qui risquent leur argent comme aux technocrates qui gèrent l’argent public (shareholders). Elle est incompatible avec la participation réelle des parties prenantes (stakeholders) (22)

L'IRM n'est pas assez fine pour détecter l'effondrement quantitatif des interneurones et des voies effectrices (23). On attend beaucoup des séquences FLAIR, par lesquelles les professionnels reniflent les erreurs persistantes et de multiples décisions absurdes. L'utilisation de l'IRM fonctionnelle proposée par les Pr. Grimaldi et Granger est très prometteuse (24). Les traitements proposés sont à base de trithérapie ARP + RM + RSI (combinaison appropriée d'autorégulation professionnelle, managériale et par le système d'information) mais ce traitement est insuffisamment valorisé dans le PMSI (Programme de Médicalisation des Soins Indispensables à la population). Les Pr. Soubie et Minc, bien connus pour leurs positions avant-gardistes et leur influence sur le Pr. Bachelot, qui a coordonné les expérimentations relatives au cortex-agence, proposent des essais thérapeutiques paradoxaux, la réduction neuronale massive (25). Ce traitement qui pourtant n'a pas fait ses preuves dans la base Cochrane peut donc faire craindre un décès anticipé du patient (26), sauf divine surprise, ce qui aurait l'intérêt de permettre la confirmation de nos hypothèses par l'étude anatomopathologique (27).


« La décadence ne peut trouver d'agents que lorsqu'elle porte le masque du progrès. » Georges Bernard Shaw

Glossaire


HPST: loi du 21 juillet 2009 Hôpital, Patients, Santé, Territoires (pour son volet gouvernance), variante du virus RGPP dans le système de santé

RGPP: Révision Générale des Politiques Publiques (mutant français de la Nouvelle Gestion Publique)

H2007: Hôpital 2007; transformation de la configuration professionnelle en configuration divisionnelle axée sur le contrôle administratif des résultats, surtout comptables (travaux de Mintzberg sur la dynamique des organisations).

PMSI: Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (équivalent du noyau DRG de Robert Barclay Fetter and John Devereaux Thompson (Université de Yale), mis en évidence chez l'homo sovieticus nosocomialis par J de Kervasdoué. Bien couplé à la T2A, il hybride homo sovieticus et homo economicus en une nouvelle et étrange espèce mutante.

SIGAPS: Système d’Interrogation, de Gestion et d’Analyse des Publications Scientifiques

GEPEC: ou Gestion Prévisionnelle des Emplois et Compétences

Webographie


1. Volet gouvernance de la Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires NOR: SASX0822640L dite loi HPST
Loi HPST et future loi de santé: tout incitatif et gouvernance du crétin
2. Michel Foucault. Naissance de la biopolitique : Leçon du 7 et du 21 mars 1979 ; Cours au collège de France Cours du 7 mars ; Cours du 21 mars

3. La performance hospitalière: la théorie de l'agence en question

4.  Une critique des modes managérialistes dans la gestion des organisations de services humains complexes de santé et de services sociaux Alain Dupuis, Téluq UQAM et Cergo Luc Farinas, Cergo 2009

5. JL Hamon. Lutter contre la bureaucratie à l'hôpital : une priorité absolue

6.  François Dupuy.La fatigue des élites. Les éditions du Seuil

7.  LOLF De l’esprit de la loi à l’émergence de nouveaux principes de GRH

8. Minzberg H. Structure et dynamique des organisations, lire "La bureaucratie professionnelle"

Managing the care of health and the cure of disease


9. Ouchi, W. G. 1979. A conceptual framework for the design of organizational control mechanisms. Management Science (September): 833-848

10.  L’autonomie des médecins comment la définir et mesurer ses effets sur le fonctionnement du système de soins
Voir aussi : Qu'en est-il de l'autonomie du champ médical ? 
Et la page Autonomie et régulation professionnelle

11. Les palmarès, un business rentable, une affaire sérieuse - F. Pierru


12. Performance Hospital Inc. Les professionnels de santé à l’épreuve de la gouvernance d’entreprise


13. Chris Argyris et Donald A. Schön" APPRENTISSAGE ORGANISATIONNEL Théorie, méthode, pratique " Edition De Boeck Université
Fiche de lecture : http://www.cnam.fr/lipsor/dso/articles/fiche/argyris.html

14. Claude Rochet Sortir du processus d’euthanasie bureaucratique de l’Etat


15. La santé au régime néo-libéral. Quand les réformateurs de l’hôpital inventent la counter-evidence based policy. par F. Pierru

16. L'approche par les « motivations de service public » un éclairage particulier sur la motivation au travail des agents publics


17. Anne Dietrich. Les paradoxes de la notion de compétence en gestion des ressources humaines.
Compétences et savoirs:  entre GRH et stratégie

18. Claude rochet. LOLF et changement de paradigme


19 Vieillissement, dépendance, handicap : du bon usage des concepts. Alain Colvez


20. Nadia tebourbi. L'apprentissage organisationnel: penser l'organisation comme processus de gestion de connaissances et de développement des théories d'usage


21. Christian Morel: Les décisions absurdes. ("Les décisions absurdes sont une oeuvre collective") Fiche de lecture ; Petit guide de survie en groupe de travail ; Genèse de la perte de sens

22. Jean-Paul Domin. La nouvelle gouvernance sauvera-t-elle les hôpitaux publics ?http://www.cairn.info/revue-mouvements-2004-2-page-55.htm

23. Effectifs suffisants = vies sauvées

24. André Grimaldi. Hôpital : comment créer un marché qui n’existe pas http://www.monde-diplomatique.fr/2009/11/GRIMALDI/18457

25. La fin de l'hôpital public: le livre de Robert Holcman en ligne


26. Hôpitaux : "Il y a vraiment matière à s’inquiéter !"


27. La société de défiance. Comment le modèle social français s’autodétruit YANN ALGAN et PIERRE CAHUC

Kit d'ubulogie clinique


Voir aussi 

samedi 15 août 2009

La clinique: un chaînon manquant?

Hospital Inc., RGPP et micro-systèmes cliniques

« Critical to effective system design is conceptualizing the smallest replicable unit and its potential use in strategy as early as possible in the design process. »( James Brian Quinn)

Loi HPST : Trop de marché ou trop de bureaucratie ?

L’article de Frédéric Pierru intitulé « Hospital Inc »[1] répond à un sentiment partagé face aux débats sur la loi HPST. Selon que la critique émane de milieux très libéraux ou plus interventionnistes, on lui reproche tantôt une excessive marchandisation de la santé, tantôt son étatisation. C’est que sans doute les deux sont vrais. Jean de Kervasdoué a également signalé les contradictions internes de cette loi [2]. Nous émettons ici l’hypothèse comme F. Pierru que c’est la nouvelle gestion publique (NGP traduction française du concept de new public management) qui porte en elle ces contradictions insurmontables. Elle conduit à l’ignorance de la clinique comme pilier organisationnel du système de soins et du caractère ascendant ou bottum up de son auto-organisation. Nous explorons brièvement le concept de micro-système clinique développé par le Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice à la suite des travaux de James Brian Quinn.

Micro-systèmes cliniques

Dans une perspective systémique l’unité clinique peut être considérée comme la plus petite unité d’action par laquelle le système de soins entre en contact avec les patients pour leur prodiguer des interventions. S’inspirant de James Brian Quinn, Batalden et Nelson ont développé le concept de micro-systèmes cliniques [3] : ces unités reposant sur des « noyaux durs » porteurs de compétences clés sont le lieu de production et d’apprentissage en équipe des procédés de travail autour d’un savoir faire le mieux à même d’articuler de façon efficiente la qualité des soins et la satisfaction de la demande des patients: c’est le travail de mise en relation avec ces derniers qui garantit la pérennité des améliorations.

Dans une perspective systémique, la clinique est conçue sous forme de micro-systèmes qui sont le lieu où patients, prestataires, équipes de soutien, information et processus se rencontrent. Dans l’ingénierie du système de soins et ses réformes, « cette petite cellule ou unité fonctionnelle de soins en interaction avec la population » est considérée comme source principale d’amélioration des résultats, d’optimisation des moyens, d’innovation, de changement des processus et de satisfaction la population soignante et soignée. »[4]

Les Etats Unis d’Amérique et plusieurs pays d‘Europe commencent à utiliser ce concept pour moderniser et adapter la gestion de leurs infrastructures sanitaires aux nouveaux outils de gestion. [5]

Gestion des connaissances ou des compétences ?

Tout conduit à penser que la NGP souffre dramatiquement d’un chaînon manquant, à partir de l’expérience quotidienne des patients et des professionnels, étayée, en dehors de Quinn, par des auteurs aussi différents que M. Foucault qui voit en la clinique un lieu de formation et de transmission des savoirs, Mintzberg qui décrit le mieux dans l’organisation de l’hôpital le savoir-faire différenciateur des procédés de travail, Argyris, Senge, Nonaka et Takeuchi qui articulent l’efficience de l’organisation, donc la qualité de production de biens ou de services au meilleur coût, et les processus de transformation des connaissances dans le concept de gestion des connaissances (bien différent de la gestion des compétences de la NGP). La nouvelle gestion publique ignore ces micro-systèmes dans la réingénierie de la santé.


Impacts sur le champ de la réadaptation

Nous savons que le paradigme de réadaptation, si fécond à l’étranger et dans les textes de l’OMS a régressé en France. Non qu’il ne soit mis en avant dans les nouveaux textes sur les SSR ; non qu’il ne soit concevable de le déployer en amont et en aval des SSR, mais il n’est plus reconnu comme principe structurant c'est-à-dire porteur de savoirs différenciateurs. Dans la ré ingénierie du système de soins, l’intégration est pensée essentiellement au travers du principe vertical de fluidité. A la lumière de ce qui précède, cela traduit aussi la méconnaissance du rôle essentiel du maillon clinique.
Le déploiement de la NGP surgit dans le contexte de ce qu’on peut appeler « mal français » comme Alain Peyrefitte, société bloquée, comme Michel Crozier ou société de défiance[6] comme plus récemment Yann Algan et Pierre Cahuc.

L’Etat se désole de la fragmentation qu’il a lui-même organisée, en particulier entre soins et social par les lois de 1970 et 1975. les diagnostics des rapports Ritter et Larcher ont conduit à ce qui semble une bonne idée: les ARS. Mais qui ne voit déjà les contradictions majeures entre d'un coté un dispositif qui devrait promouvoir des filières intégrées au sens économique de Michaël Porter c’est à dire au minimum une vision partagée de la valeur produite facilitée par la péréquation des coûts et des profits et de l'autre un système de financement à l’activité, voire encore à l’acte, et qui découpe à l’infini ce qu’il faudrait relier, conduisant chaque acteur à privilégier sa survie à l’objectif de bien commun. Comment penser améliorer les continuums de soins et d’accompagnement des maladies chroniques et des handicaps dans ce contexte ?

A la vérité, la NGP à la française combine et tente d’appliquer de façon contradictoire et dangereuse plusieurs concepts économiques d’inspiration libérale mais souvent divergents. L'application de ces modèles à la santé a lieu dans le cadre de la Révision Générale des Politiques Publiques (RGPP) dont le processus est si peu participatif, qu'il passe à peu près inaperçu aux yeux des professionnels de santé. Le libéralisme est tout sauf un bloc, et de nombreuses théories s’affrontent. On peut ainsi distinguer la théorie de l’agence, dont la terminologie est bien présente dans nos réformes, de celle des coûts de transaction de Williamson, très présente dans la perspective des réseaux, et de celle des chaînes de valeur (filières) développée par Porter[7]. Ainsi pour paraphraser Keynes, non seulement les économistes sont au volant de notre système de soins alors qu’ils devraient être sur la banquette arrière, mais en plus, il jouent aux autos tamponeuses au détriment des personnes les moins habiles à s'y mouvoir. Si l'efficience n'est guère au rendez-vous, l'accessibilité et l'équité s'en ressentent au quotidien. L’approche de Quinn et les micro-système cliniques sont une tentative remarquable d’un indispensable rééquilibrage.

Que faire ?

Les tensions actuelles autour de la notion de service traduisent l’incompatibilité entre la vision néo-taylorienne de la NGP et la nécessité d’articuler les micro-unités avec les disciplines médicales et non médicales. Sans prôner de modèle unique, cette question sensible doit être réglée avec finesse et en lien avec la réforme des CHU et de l’université. Tout se passe comme si dans la NGP l’agent (relation principal-agent) au niveau « micro » était le directeur d’hôpital, devenu seul "patron". Ici s'arrête l'application de la théorie de l'agence, puisqu'au dessous, le système semble conçu selon une bureaucratie mécaniste classique : des analystes de la techno-structure prescrivent des tâches selon des liens fonctionnels et des contremaîtres zelés veillent à leur réalisation grâce à des indicateurs définis aux niveaux stratégiques. Néo-taylorienne car Taylor spécialisait ses acteurs dans des fonctions certes très peu autonomes. Confondant méfaits et bienfaits de la différenciation, les questions relatives aux statuts contraignants de la fonction publique avec celles relatives aux savoirs cliniques différenciateurs, l’approche NGP gère les compétences en privilégiant la polyvalence comme buzzword déconnecté de son contraire, parce qu’elle vise dans son vice initial et par construction une maîtrise des dépenses déconnectée de la qualité des soins.

Notre système d’information est actuellement inconsistant dans son incapacité à réaliser une modélisation coût-qualité. Dès lors son utilisation à des fins de planification stratégique est dangereuse en terme de déploiement d’une offre répondant aux besoins. C’est tout le système d’organisation et de financement de la réadaptation qui en pâtit. Il faut donc réformer d’urgence le PMSI SSR et sans doute mieux l’articuler au PMSI MCO avant d’envisager sérieusement d’implémenter un financement à l’activité au-delà du court séjour.

L’EPP devient dans la V2010 de la certification « Pratique Exigible Prioritaire ». C’est en France, un outil fondamental de l’extériorisation des savoir-faire différenciateurs des micro-unités qui permet une approche processus à grain suffisamment fin pour intégrer le chaînon manquant de la clinique mais pas trop pour n’être plus qu’une suite d'indicateurs de micro-processus déconnectés de la finalité des soins.

Dans la perspective des micro-systèmes cliniques, l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP)à la française s’inscrit bien dans une démarche fondant la qualité sur la dynamique des micro-systèmes, condition de la complémentarité dans des stratégies intégrées de soins d’une part d'une auto organisation ascendante (bottum up) de la promotion de la santé, des soins aigus, de réadaptation et de l'accompagnement et d'autre part d’une gestion descendante (top down) issue de systèmes plus larges (méso et macro) au sein desquels ils s'insèrent. Les programmes cliniques articulent les savoir-faire ainsi explicités (savoirs contextualisés), les disciplines clés médicales et non médicales (savoirs décontextualisés) et les données probantes autour d’objectifs cliniques partagés, évalués et donc mieux financés.

Toutefois, les expériences étrangères de bureaucratisation de la qualité ne doivent pas nous laisser attendre de miracle. Dans certains lieux, hélas trop rares, la démarche qualité, combinée à la refonte des systèmes d’information et la gestion des risques parvient par des chemins tortueux (Lozeau) à savoir mieux écouter le système [8].

On ne peut ignore les piliers du système : « L’effet domino [des réformes du système] ne peut pas agir dans le système vu le manque ou l’absence des pièces du jeu : le concept micro–système » [9].

Il faut défendre la clinique.

Mais cette fin est peut-être encore trop optimiste. Et si le pilote n'était ni Ubu, ni Big Brother, ni les disciples de Friedrich Hayek et de Milton Friedman, mais bien Machiavel, soucieux du bien commun, mais qui abandonnant tout espoir de réformer l'irréformable avait décidé d'asphyxier le système? Pour le reconstruire ensuite. Les apparentes contradictions seraient alors volontaires, facilitant la division et la confusion, donc la "faisabilité politique de l'ajustement" en renvoyant aux yeux de l'opinion la responsabilité des évenements indésirables présents et futurs aux acteurs, qu'ils soient soignants ou gestionnaires.

Il reste toutefois un espoir, c'est que l'essence du machiavélisme est de savoir s'arrêter au bon moment pour se maintenir au pouvoir.

Il faut donc, encore et encore, défendre la clinique.

"La politique est l'art d'empêcher les gens de s'occuper de ce qui les regarde." (Paul Valéry)

Webographie :


[1] Frédéric Pierru- Hospital Inc. Les professionnels de santé à l’épreuve de la gouvernance d’entreprise -
http://www.snphar.com/data/A_la_une/phar48/3-focus-48.pdf

[2] Jean de Kervasdoué - Etrange "loi Bachelot" qui va à rebours des objectifs affichés
http://www.smpf.info/telecharge/upload/LeMonde130509.pdf

[3] Clinical microsystemshttp://dms.dartmouth.edu/cms/

[4] Traduction par Karim Laaribi de la première version des micro-systèmes cliniques
http://pagesperso-orange.fr/ampr-idf/documents/processusetic/microsystemescliniques.pdf

[5] How do they do that ? Low-Cost, High-Quality Health Care in America
http://www.ihi.org/IHI/Programs/StrategicInitiatives/HowDoTheyDoThat.htm

[6] YANN ALGAN et PIERRE CAHUC La société de défiance- Comment le modèle social français s’autodétruit http://www.cepremap.ens.fr/depot/opus/OPUS09.pdf

[7] HPST : paradigmes et paradoxes
http://sites.google.com/site/systemedesoinsethandicap/genealogie-de-la-loi-hpst

[8] Lozeau, D. (2002). Les chemins tortueux de la gestion de la qualité dans les hôpitaux publics au Québec. Gestion, 27 (3), 113-122

Lozeau, D. (2002). Les chemins tortueux de la gestion de la qualité dans les hôpitaux publics au Québec. Gestion, 27 (3), 113-122. Partie 2.

[9] Traduction par Karim Laaribi de la première version des micro-systèmes cliniques
http://pagesperso-orange.fr/ampr-idf/documents/processusetic/microsystemescliniques.pdf

dimanche 9 août 2009

"La fin de l'hôpital public" en ligne

Si vous n'avez pas lu le livre de Robert Holcman "La fin de l'hôpital public", le texte en est aujourd'hui en ligne sur son site:

http://www.robertholcman.net/index.php?post/2009/03/08/La-fin-de-l-h%C3%B4pital-public


Ce livre sera utilement confronté à:

Très cher santé de Jean de Kervasdoué, Ed Perrin
Vidéo sur canal académie: http://www.canalacademie.com/Tres-cher-sante-contribuable-lese.html

La fatigue des élites de François Dupuy, la république des idées /Seuil

Hippocrate malade des ses réformes de Frédéric Pierru


Bonne lecture!

jeudi 30 juillet 2009

Autodéfense intellectuelle et systèmes de soins


"We build too many walls and not enough bridges." Isaac Newton


Quelques lectures de vacances:

Agences régionales de santé : un débat organisé par la SFSP (Société française de Santé publique)
http://www.carnetsdesante.fr/+Agences-regionales-de-sante-un+

Et un pôle "réadaptation"?

Just regionalisation: rehabilitating care for people with disabilities and chronic illnesses
http://www.biomedcentral.com/1472-6939/7/9


Loi HPST: texte définitif et ses modèles
http://jpdevailly.blogspot.com/2009/07/la-loi-du-21-juillet-2009-et-ses.html

Inspiré par le blog de Claude Béraud
http://www.claudeberaud.fr/?50-lhistoire-de-leconomie-et-de-lethique-medicale-explique-les-conflits-entre-letat-les-organismes-de-securite-sociale-et-les-professionnels-des-soins

Hôpital : le rapport sur la promotion et la modernisation des recrutements médicaux
http://www.lesechos.fr/info/sante/300365401-hopital-le-rapport-sur-la-promotion-et-la-modernisation-des-recrutements-medicaux.htm

Autodéfense intellectuelle appliquée à la qualité; précocement enseignée aux infirmières de l'Université de Montréal. Voir en particulier les textes de Mintzberg, Lozeau, Donabedian
http://www.scinf.umontreal.ca/cours/SOI6230/

Offres de soins / Performance hospitalière : Pacs impossible ? juin 2009, par Chauvancy Marie-Claire
http://www.carnetsdesante.fr/Offres-de-soins-Performance

La HAS et ses soeurs : démocratie ou bureaucratie sanitaire ?avril 2009
http://www.carnetsdesante.fr/La-HAS-et-ses-soeurs-democratie-ou

Première réunion du Conseil national de pilotage des ARS
http://www.localtis.info/servlet/ContentServer?c=artVeille&pagename=Localtis%2FartVeille%2FartVeille&cid=1248842022372

mercredi 22 juillet 2009

La loi du 21 juillet 2009 et ses modèles: éthique et économie de la santé

A l'occasion de la publication de la loi HPST et par ces quelques textes présentés en débat contradictoire, je vous fais partager quelques bonnes(?) lectures pour les vacances. Je resterai comme Platon, aporétique.

Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur les modèles qui président à la mise en place des ARH/ARS et HPST
"Les économistes sont présentement au volant de notre société, alors qu'ils devraient être sur la banquette arrière."
John Maynard Keynes

« Les faits ne pénètrent pas dans le monde où vivent nos croyances, ils n'ont pas fait naître celles-ci, ils ne les détruisent pas. Ils peuvent leur infliger les plus constants démentis sans les affaiblir. »
Marcel Proust

Le texte définitif de la loi HPST est paru au JO.http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=?cidTexte=JORFTEXT000020879475&dateTexte=&oldAction=rechJO&categorieLien=idhttp://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20090722&numTexte=1&pageDebut=12184&pageFin=12244

Débats contradictoires:
1 L’Histoire de l’économie et de l’éthique médicale explique les conflits entre l’Etat, les organismes de sécurité sociale et les professionnels des soins. Claude Béraud
http://www.claudeberaud.fr/?50-lhistoire-de-leconomie-et-de-lethique-medicale-explique-les-conflits-entre-letat-les-organismes-de-securite-sociale-et-les-professionnels-des-soins

2 Éthique, Médecine, Économie et Pouvoir : "Les médecins font face aujourd’hui à un éventail stupéfiant de choix et de contraintes qui vont de la découverte technologique aux pressions budgétaires de plus en plus fortes. Leurs dilemmes s’étendent bien au-delà du diagnostic et du traitement." David Khayat
http://www.observateurocde.org/news/fullstory.php/aid/489/_C9thique,_M_E9decine,__C9conomie_et_Pouvoir_.html

3 Santé, éthique et argent : les enjeux éthiques de la contrainte budgétaire sur les dépenses de santé en milieu hospitalier
http://www.ccne-ethique.fr/docs/avis101.pdf

4 Le difficile compromis éthique/efficience
http://www.ufcv.org/reseaux/Pieces/cidecar/UFCV_Lettre_MedEco_n2_270509.pdf

5 Dossier intitulé «Sciences, éthique et société». Surprenant parce que ce dossier met en avant l'économie de la santé comme cadre éthique premier de la médecine contemporaine et à venir.Anne-Marie Moulin et Gérard de Pouvourville
http://revue.medhyg.ch/infos/article.php3?sid=242

6 Démarche éthique en économie de la santé = Ethics and health economy D. Castiel
http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=13918936

7 Santé, économie et éthique: « Santé publique », Les aide-mémoire du Diplôme d’Etat infirmier, Paris, Éd. Vernazobres- Grego, 2003, pp. 5-10
http://daodejing.free.fr/bib/sante,%20economie%20et%20ethique.pdf

8 Vers une culture de l'éthique en organisation (HEC Montréal) ++
http://www.cmehec.org/texte_ssi/publications/memoires/AMarchildon.pdf

9 Action publique et gouvernance des territoires. Note de synthèse François BRIATTE ++
http://phnk.com/files/m2-apgt-ferrandnagel-fiche.pdf

10 L'éthique dans une organisation: proposition d’analyse pour la qualité sociale et environnementale en entreprise ++
http://www.noolithic.com/IMG/pdf/Ethiqueetorganisation.pdf

11 L'éthique dans les organisations http://www.barreau.qc.ca/publications/journal/vol29/no19/ethique.html

12 Etat, marché et concurrence: les motifs de l’intervention publiquehttp://www.ladocumentationfrancaise.fr/revues-collections/cahiers-francais/articles/313-croissant.pdf

13 Cours d'économie de la santé par le Professeur Dubois (CHU Amiens), prononcé dans le cadre des journées de padagogie en éthique médicale d'Amiens en septembre 2007.http://ispamiens.over-blog.com/article-16707644.html

14 La décision éthique en économie de la santé : les choix du NICE
http://carnetsdesante.fr/+La-decision-ethique-en-economie-de

15 Humanisme médical Par Michel Mignon, Claude Sureau
http://books.google.com/books?id=WrhCW77QHGUC&pg=PA35&lpg=PA35&dq=ethique+%C3%A9conomie+de+la+sant%C3%A9&source=bl&ots=I0ZKhbjZBK&sig=ye3eoRg6qi0Fd-uf4VNlXDMDHy4&hl=fr&ei=vGJlSo7zL4fgnAPjuZT4Dw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=10

16 Ethique en santé, éthique médicale?
http://www.iep.u-3mrs.fr/media/rencontres_sante.pdf

17 L'économie de la santé a-t-elle une âme?
http://www.fih-w.be/securit.asp?i=410

18 Ethique des choix publics dans le secteur de la santé L’apport de l’évaluation économique
http://www.journeeseconomie.org/fichier/17_2.pdf

19 LES DÉFAILLANCES DE MARCHÉ ET LES EXTERNALITÉS NE JUSTIFIENT PAS L'INTERVENTION DE L'ÉTAT
http://www.quebecoislibre.org/08/080315-4.htm
Confronter utilement à 20 et 21

20 Les fondements théoriques de la politique de maîtrise des dépenses hospitalières et leurs applications pratiques (1983-2003) Jean-Paul Domin
http://www.univ-mlv.fr/artfperroux/hypercolloque/dominMLV2204.pdf

20 bis: Hôpital, patients, santé, territoires…: cinquante ans de politique hospitalière Jean-Paul Dominhttp://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2784

21 Kervasdoué: Etrange "loi Bachelot" qui va à rebours des objectifs affichés
http://www.smpf.info/telecharge/upload/LeMonde130509.pdf

22 Les défaillances du marché en situation d’information imparfaite (attention aux prénoms que vous donnez à vos enfants!)http://equipahg.ovh.org/IMG/pdf/Defaillances_marche_situation_info_imparfaite.pdfhttp://equipahg.ovh.org/IMG/pdf/Defaillances_marche_situation_info_imparfaite-correction.pdf

23 Domaines analogues:Asymétrie d'information : défaillances du marché ?
http://www.24hgold.com/francais/actualite-or-argent-asymetrie-d-information--defaillances-du-marche-.aspx?contributor=Jean+Louis+Caccomo&article=1245327240G10020&redirect=False
http://caccomo.blogspot.com/2008/03/asymtrie-dinformation-dfaillances-du.html

Et toujours:
L’économie du système hospitalier - Le délicat problème de l'incitation
http://hal.archives-ouvertes.fr/docs/00/08/45/42/PDF/moscoumosse.pdf

L’expérience américaine et la réforme de la tarification hospitalière en France – commentaire de l’article de J. Newhouse
http://economiepublique.revues.org/docannexe265.html

Les écueils de la Tarification à l’Activité (T2A). Une étude du SNITEM pointe les risques pour la qualité des soins et les obstacles à l’innovation médicale.http://www.snitem.fr/documents/presse/14_SNITEM_DP_T2A1205.pdf

Principes et enjeux de la tarication à l’activité à l’hôpital (T2A) Enseignements de la théorie économique et des expériences étrangèreshttp://www.irdes.fr/EspaceRecherche/DocumentsDeTravail/DT23PrincipEnjeuxTarificActiviteHopital.pdf

La Faisabilité politique de l’ajustement par Christian Morrisson (octobre 1996)OCDE - CAHIERS DE POLITIQUE ÉCONOMIQUE, (No. 13) 43 p. http://www.oecd.org/dataoecd/24/23/1919068.pdf
"Il y a trois sortes de mensonges, le mensonge, le fieffé mensonge et les statistiques." Disraeli

"Et de combien est le langage faux moins sociable que le silence."
Montaigne Essais, I, 9