jeudi 18 avril 2013

Tarification à l'activité: des effets pervers d'une concurrence administrée mais non régulée



La T2A restera la règle, selon la DGOS titre Le Quotidien du Médecin du 18/04/13

Deux diaporamas de synthèse

  • Financement hospitalier pour les nuls
  • T2A, concurrence régulée & technocratie sanitaire


  • "La T2A restera la règle et l’essentiel des ressources continuera de dépendre« du nombre et de la nature des actes et des séjours réalisés »,confirme Jean Debeaupuis*. Quant aux missions d’intérêt général (MIGAC) et autres activités d’urgence, elles bénéficieront toujours d’une dotation forfaitaire."
    *Jean Debeaupuis est à la tête de la Direction générale de l'offre de soins (DGOS).

    Le dernier rapport sur la tarification à l'activité est un nouveau sommet d'indulgence et permet de justifier 3 tendances lourdes de nos politiques publiques de santé.


    1. le rationnement des soins que permet une T2A mal régulée et sous enveloppe fermée (Ondam)
    2. L'absence de réforme de la gouvernance à laquelle pourraient être associée d'autres modèles de financement, la T2A n'ayant jamais fait ses preuves en dehors du cost-killing à court terme qu'elle permet.
    3. L'absence de mise en place des garde-fous qu'impose tout système de concurrence par comparaison. Quelques nouvelles incitations gestionnaires à la coopération serviront de cache misère à l'indigence de la régulation.

    Zeynep Or (Irdes), Julia Bonastre (IGR, Institut Gustave Roussy), Florence Journeau (IGR, Institut Gustave Roussy), Clément Nestrigue (Irdes)

    Ce rapport sur la tarification à l'activité, un de plus, est très modéré quand aux effets pervers de la T2A telle qu'elle est déployée en France. Il reste très favorable à la doxa réformatrice et à sa rhétorique managérialiste. C'est que notre nomenklatura sanitaire n'a pas compris que dans "concurrence régulée" il y avait "régulée". Ainsi, si la restructuration par les pseudo-marchés est attendue au profit de ceux qui parviennent à réduire les coûts, et si la puissance du système de paiement impose de déréguler les normes techniques de fonctionnement, le modèle ne peut théoriquement fonctionner que si le régulateur veille à ce que le pseudo-marché reste le plus proche possible d'un marché entre compétiteurs autonomes. Ceux-ci, pour des activités jugées similaires, sont confrontés à une entreprise fantôme (shadow firm) considérée comme de performance moyenne.


    Filières inversées vs filières territoriales



    Pourquoi les rapports sont-ils si indulgents pour les modèles des "réformateurs"?


    « Ils sont toujours sans hésitation en faveur du développement des institutions dont ils sont les experts.» Hayek à propos des experts.

    « Le groupe dominant coopte des membres sur des indices minimes de comportement qui sont l’art de respecter la règle du jeu jusque dans les transgressions réglées de la règle du jeu : la bienséance, le maintien. C’est la phrase célèbre de Chamfort : « Le grand vicaire peut sourire à un propos contre la religion, l’évêque rire tout à fait, le cardinal y joindre son mot (1). » Plus on s’élève dans la hiérarchie des excellences, plus on peut jouer avec la règle du jeu, mais ex officio, à partir d’une position qui est telle qu’il n’y a pas de doute. L’humour anticlérical de cardinal est suprêmement clérical. »   Pierre Bourdieu

    Les médecins face au Nouveau Management Public

    Pourquoi le médecins, les usagers et les élus acceptent-ils sans broncher la T2A la plus bête du monde? D'où nous vient cette appétence pour la servitude volontaire?
    Pour reprendre une question chère à Hannah Arendt: "Comment cela a-t-il été possible?"
    Je classe les comportements des médecins en quatre catégories idéales-typiques selon leur rapport à la grande gidouille soviético-marchande qui nous accable (le Nouveau Management Public):


    • Les compradores ou "matons de Panurge" (selon Philip Muray) qui croient religieusement aux vertus du modèle. Ils sont appuyés par les nouveaux chiens de garde médiatiques. 
    • Les transgresseurs contrôlés définis plus haut par Bourdieu. 
    • Les mutins de Panurge (selon Philip Muray), intellectuels organiques acquis au modèle dominant mais qui donnent l'illusion d'un débat politique. 
    • Les résistants parmi lesquels je classe ceux qui demandent seulement les précautions les plus élémentaires contre les comportements opportunistes prévus par le modèle. 
    Ce rapport sur la T2A se situe au niveau "transgression contrôlée", au regard du petit nombre d'activités examinées et des indicateurs choisis qui permettent aisément d'inférer que le système n'est pas si mauvais. La méthode est classique. La critique est très superficielle au regard des effets bien connus d'une concurrence régulée quand on la déploie sans aucun garde-fou consistant. Je les rappellerai donc jusqu'à ce que vous les ayez compris. Chacun de ces effets est observé sur le terrain mais nous ne disposons guère des grandes sources d'informations qui permettraient d'en tirer des statistiques. C'est la force de l'opacité volontaire du système d'information. La doxa considère ces effets pernicieux comme trop exceptionnels pour remettre en cause le système. Dans ce cadre, pour paraphraser Alfred Jarry, l'inventeur de la 'Pataphysique, il convient de s'intéresser de toute urgence à ces "exceptions exceptionnelles" aux yeux des réformateurs, afin de sortir du vérificationnisme et de l'infalsifiabilité des leurs impostures scientifiques. En France les données de santé sont soit inaccessibles (sécurité sociale), soit accessibles à titre trop onéreux (PMSI). Nous déclinons ici ces effets 'patacliniques selon les niveaux d'organisation et les principes de la théorie de l'agence: asymétrie des contrats et de l'information entre "principal" et "agent", aléa moral et sélection adverse.

    Niveau micro-économique (réactions aux incitations de l'agent micro-économique: le médecin certes, mais pas seulement lui, puisqu'il ne maîtrise plus l'organisation des soins)


    Le médecin est d'ailleurs largement ignoré par la déclinaison française de la théorie économique de l'agence, puisqu'il devient un technicien aux ordres des "experts" de la technostructure hospitalière (loi du 31 juillet 1991). Le principal est le gouvernement, l'agent est le directeur d'établissement et le superviseur est l'agence régionale de santé.

    - sélection des groupes de patients rentables


    - segmentation des séjours


    - sélection adverse des groupes de patients non rentables


    - sur-codage


    - transfert de soins et de charges vers l'aval


    - baisse de la qualité non évaluée des prestations (cost-killing)


    Note: nous n'abordons pas ici la relation d'agence entre le malade et son médecin, mais le médecin est bien en pratique un "agent double" à la fois du management et de son patient, objet d'une abondante littérature sur les injonctions paradoxales.



    Niveau méso-économique (réactions aux incitations de l'agent-manager et adaptation des technocraties intermédiaires)


    - portefeuilles d'activités réduits aux case-mix rentables sans considération pour les besoins réels des territoires. On peut citer le refus de signature de contrats pour les activités jugées non rentables à court terme comme dans l'exemple des SSR "système nerveux" dans le secteur public francilien. L'ARS, le superviseur selon le modèle, prétend à tort pouvoir contrôler ces déviances.


    - lobbying pour une segmentation institutionnelle des séjours dans l'exemple de la construction du secteur administratif des SSR, soins de transition après production des GHM aigus.


    - accords collusifs entre producteurs de soins, entre superviseur (ARS) et agents (établissement) etc.


    - constitution de verticalité de groupes (trusts et quasi trusts visant la constitution de monopoles territoriaux et l'intégration verticales; exemple: Groupe Korian, Générale de santé, Groupes Hospitaliers publics.


    - restrictions verticales, permises par les absorptions / fusions, sous forme de filières par "fonction de production" et non filières territoriales intégrées voulues par le régulateur; exemple catastrophique des AVC en Ile-de-France, où les logiques de filières territoriales et celles des niveaux de soins requis en réadaptation percutent de plein fouet les logiques court-termistes de certains grands Groupes Hospitaliers.


    - utilisation des Dotations Annuelles Financières et autres enveloppes forfaitaires (MIGAC etc.) comme variables d'ajustement opaques faute de participation des médecins aux processus de décision et à la gestion.


    - destruction de la qualité des soins par mauvais usage des concepts suivants par la gestion des ressources humaines:
    • flexibilité (déstabilisation des équipes par confusion entre métier et fonction, insécurité des soins), 
    • polycompétence (déprofessionnalisation, déqualification et destruction des compétences) et 
    • mutualisation (économies d'échelles non pertinentes car déconnectées de toute évaluation de la qualité).

    Niveau macro-économique (les illusions du principal et du "tout incitatif")

    - utilisation de la tarification comme mode d'ajustement des dépenses publiques sous enveloppe fermée, dans le cadre de programmes d'ajustement structuraux (Ondam, LOLF)

    - confusion (volontaire?) entre case-mix et performance des établissements de santé


    - restrictions de l'analyse de la qualité des soins, suppression des garde-fous en termes de conditions techniques de fonctionnement et négation de la régulation professionnelle, jugées contre-productives par rapport à la puissance restructurante attendue de la T2A (notion de puissance des systèmes de paiement prospectifs)


    - logique verticales, top down de priorités de santé publiques, percutant par les fléchages politico-médiatiques et leurs enveloppes forfaitaires les verticalités managériales et territoriales. Cela aboutit sans guère de cohérence à la réduction des enveloppes dédiées à l'activité, d'où la "course à l’échalote" pour les établissements et au lobbying pour les groupes de pression, au mépris de la réponse aux besoins de soins réels qui émergerait d'un véritable intelligence territoriale


    - et avant tout, possibilité d'une mauvaise définition de la "firme virtuelle" à laquelle sont comparées des activités jugées "similaires", mise en concurrence régulée (cause de l'impasse des SSR en France), mauvaise conception des groupes de malades et des échelles de coûts.



    J'en oublie c'est sûr. Mais si on relit les défenseurs du modèle de yardstick competition, notamment Shleifer, il faut, loin de l'angélisme managérial français, fliquer, surveiller et punir la première cible du modèle de l'agence, le directeur d'hôpital. Mais, cette spirale de la défiance dont nous sommes les premières victimes parce qu'elle nous empêche de soigner, est-ce bien ce que nous voulons?




    Le petit "technicien supérieur de santé" asservi au nouveau modèle de fonction de production de l'hôpital, lui, sera incité par le "paiement à la performance", et l'on ne doute pas un instant après cette courte démonstration 'pataclinique que le système d'indicateurs choisi sera parfait, conforme à la qualité des soins selon les professionnels et à l'intérêt des patients.



    Ce qui est extraordinaire, c'est que nous autres médecins, soignants en général, usagers et élus, nous ayons été à ce point conditionnés par les discours dominants de l'anti-médecine et du rationnement des soins, que nous ne savons plus envisager les effets pervers des systèmes de paiement que sous l'aspect des comportements opportunistes qu'ils induisent chez les médecins, ces calculateurs égoïstes, chez les usagers, toujours jugés irresponsables et sur-consommateurs et chez les directeurs, incapables selon Adam Smith de gérer un argent qui n'est pas le leur. Mais qui les envisage chez les politiques lorsqu'ils promettent plus qu'ils ne peuvent tenir? Qui les décrit s'agissant des payeurs publics ou privés? Qui enfin y pense chez les régulateurs (ARS). Qui les prévient chez les managers intermédiaires des technostructures?

    A-t-on déjà oublié Galbraith et Mintzberg?


    Voir les diaporamas de synthèse:



    Esculape nous tienne en joie.





    mardi 2 avril 2013

    A la recherche de "l'entreprise fantôme"



    Yardstick competition + cost-of-service regulation = bullshit management

    La plupart de nos managers et nouveaux médecins gestionnaires ne semblent pas avoir bien compris les principes de la T2A, ou bien ils font semblant.
    Tout se passe comme si nous assistions à la lutte de deux principes aussi mythiques que contradictoires qui, en s'affrontant dans une dyssynergie désastreuse, conduisent à la destruction rapide de la qualité des soins.
    Beaucoup veulent croire encore qu'ils sont dans un système de régulation rationnelle par ajustement des prix sur les coûts des services rendus (cost-of-service regulation). Cette vision correspond à un contrôle de gestion technocratique classique, légitime l’explosion du reporting, justifie la consolidation du pouvoir du manager intermédiaire dans notre technocratie sanitaire et maximise son utilité. En réalité ce cost-killing est contrôlé par une prétendue rationalisation managériale sous enveloppe fermée et avant tout sous contrainte des incitations de la concurrence régulée, dans le contexte de la corporate governance. Celle-ci vise avant tout à la protection des « payeurs » (gouvernement ou actionnaires) vis-à-vis de l’ensemble des parties prenantes, au nom bien sûr d’un intérêt collectif calculé par les « experts ».

    Notre malheur naît de la confrontation délétère de ce contrôle bureaucratique hyper-centralisé et de la "yardstick competition", un modèle de concurrence régulée qui suppose avant tout la possibilité pour une entreprise fantôme ("shadow firm"), comparée à des firmes similaires, d'entrer en concurrence pour réduire ses coûts... avec l'autonomie nécessaire!
    Voilà d'où vient la nécessité de considérer l'entité "entreprise", le contour de la firme « imputable » des résultats dans les services publics ou participant à un service d’intérêt collectif. C’est la clé du modèle. La systémique des process suivra, avec sa prétention à ouvrir les "boires noires" et à mettre à jour les "fonctions de production", car elle n'en est que la rationalisation, l'attrape-rameur bien huilé qui véhicule la perte de sens.
    Mais qui définit la firme fantôme, ses contours et ses missions? Qui garantit son autonomie de gestion? Qui conçoit la gouvernance d’entreprise? Qui définit les résultats et le modèle de performance dont elle sera imputable? Qui nous protègera des prédateurs ? Bref, qui régulera les régulateurs?
    Deux articles pour interroger les nouveaux mythes, par deux maîtres penseurs à qui on ne la fait pas. Shleifer décrit tous les effets pervers attendus des défaillances du régulateur (collusive response), quand à Kervasdoué il montre comment la France est encore une fois incapable de coordonner la main visible de César et la main invisible de Mammon, à supposer qu’il faille le faire !



    Une application pratique: il est aujourd'hui impossible de définir une "firme fantôme" cohérente en SSR, une entreprise moyenne qui pourrait servir à la construction d'une T2A cohérente, puisque les verticalités de groupes par regroupements (trusts et quasi trusts) et "ententes collusives", ainsi que les restrictions verticales qu'elles permettent (filières verticales souvent contradictoires avec les logiques d'intégration régionales) n'ont pas été freinées par le régulateur central contrairement aux principes qui sous-tendent la doctrine.

    3. Les hôpitaux français face au paiement prospectif au cas. La mise en œuvre de la Tarification à l’Activité. Gérard de Pouvourville
    Cet article de Pouvourville évoque la situation française de la T2A. Entrent en contradiction les modèles de la concurrence réglée, l'intégration verticale de la santé "Bien-être" ( quasi intégration régionale) mais sous enveloppes fermées et enfin les stratégies industrielles d'intégration verticales amont-aval que les technostructures déploient pour résister aux pressions asphyxiantes du "tout incitatif". Bref, une généalogie de "la filière de soins pour les nuls" ou comment la régulation rend fou, surtout sans garde-fous!

    "Enfin, dans un contexte d’offre de soins majoritairement privé (il parle du contexte américain), pour l’hôpital comme pour les soins de ville, les établissements hospitaliers ont intérêt à mener des stratégies renforçant leurs positions vis-à-vis des assureurs et à procéder à des opérations d’intégration verticale avec leur amont (les médecins qui leur adressent des patients) et leur aval (les établissements de soins de suite et de prise en charge à domicile) soit par accord contractuelle soit par absorption."
    ...
    " Le paiement prospectif au cas s’est donc mis en place en France dans un contexte de régulation administrée de l’activité hospitalière, avec des mécanismes de régulation macroéconomique et microéconomique qui s’apparentent à une forme de quasi-intégration régionale, à la fois pour contrôler l’activité globale du secteur hospitalier et pour atténuer la concurrence entre les secteurs publics et privés."

    4. Comment et pourquoi la "filière" hospitalière peut déraper quand on laisse la main aux technostructures. Voir aussi cet article sur les filières de Frossard +++ et aussi cette page



    "Finalement, l'ensemble de ces approches sont réunies au sein d'une problématique des réseaux publics. Le concept 
    de réseau permet en effet de comprendre de façon transversale des activités aux problématiques 
    économiques communes. Ceci permet d'aborder la question centrale de l'intégration verticale au niveau 
    des filières de soins liées à l'hôpital. Les apports de la théorie des contrats et des organisations peuvent 
    être mobilisés à cet égard."


    Plus sur 
    Yardstick competition

    La concurrence régulée, la T2A et la construction de "l'entreprise fantôme"

    La yardstick competition est un système de régulation destiné à réduire les coûts de production quand le régulateur, par exemple du système de santé, a une information limitée sur les agents.
    Une description de la concurrence par comparaison, formulée par Lehman et Weisman (1996) est la suivante: «La concurrence par comparaison est un type de tournoi dans lequel les agents se livrent à un concours pour les coûts les plus bas» (Lehman et Weisman, 1996: 137).
    La concurrence par comparaison est un instrument réglementaire qui peut être utilisé si la concurrence directe entre les agents n'existe pas ou ne conduit pas à des résultats souhaitables. Le régulateur récompense les agents sur la base de leur performance relative et génèrent donc des incitations pour leur efficience (rapport des résultats aux ressources consommées). Les agents sont en concurrence avec une «entreprise fantôme» ("shadow firm") dont la performance est déterminée par des pratiques moyennes ou considérée comme la "meilleure" de l'industrie.
    Ainsi, la concurrence par comparaison implique que le principal rembourse les agents en fonction de leur rendement relatif. Cela signifie que leur efficience est comparée à celle d'autres agents qui offrent des services et des produits similaires. Leurs profits et les budgets dépendent de cela. La mise en œuvre de ce mécanisme induit un processus de concurrence entre les agents. En d'autres termes, la concurrence par comparaison est la façon de relier les conséquences financières des "résultats" à 'une procédure de benchmarking.
    Extrait de (*)

    1. Andrei Shleifer. A theory of yardstick competition. Rand Journal of Economics. Vol 16, n°3, Autumn 1985

     "La yardstick competition (YC) décrit la régulation simultanée d'entreprises identiques ou similaires. Selon ce schéma, la récompense d'une firme donnée dépend de sa position vis à vis d'une entreprise fantôme, construite comme moyenne d'entreprises convenablement choisies comme similaires. Chaque entreprise est alors contrainte d'entrer en compétition avec cette entreprise fantôme. Si les entreprises sont identiques ou si l'hétérogénéité est corrigée correctement et complètement, le résultat à l'équilibre est efficient."

    Outre les effets pervers possibles de la YC auxquels le régulateur doit impérativement veiller par des contrôles et d'éventuelles sanctions, Shleifer pose clairement la question des accords collusifs  et verticalités de groupes que les entreprises peuvent tenter de constituer pour résister aux mécanismes de la YC.

    Ces mécanismes peuvent à l'évidence conduire à un cost-killing hautement délétère pour la qualité des résultats, dès lors que ceux-ci sont mal définis ou difficiles à apprécier.
    On comprend ici l'importance du type régulation par les tutelles et du type de gouvernance d'entreprise choisi quant à l’efficience et l'efficacité de la régulation ou au contraire l’inefficience et/ou la baisse de qualité des soins qu'elle est susceptible d'induire..
    "... une analyse de la réponse par ententes collusives à la yardstick competition reste une part importante de l'évaluation." (entendre ici le trust ou quasi trust par regroupement de groupes hospitaliers et les "restrictions verticales", notamment centrées sur la production d'amont.
    Bref si les effets vertueux de la YC restent à prouver, les effets délétères d'une YC dérégulée et laissant libres les technocraties intermédiaires de remodeler à leur guise le contour des "firmes" au mépris du principe de concurrence entre firmes "similaires", notion clé du modèle, nous conduit à la catastrophe!

    2. Yardstick competition & managed competition