jeudi 25 novembre 2010

Management hospitalier: soins recherchent sens désespérément

La théorie "Z" pour le système de soins?

"Nous n'espérons d'autres avantages que d'être remarqués et considérés, rien que d'être remarqués et considérés, rien que d'être regardés avec attention, avec sympathie et approbation. Il y va de notre vanité, non de nos aises ou de notre plaisir." Adam Smith - cité par Daniel Cohen "La prospérité du vice"

Voilà sans aucun doute pour les nouveaux mandarins la morale supposée des nouveaux tâcherons de l'hôpital, qu'ils soient ou non médecins. Tentons ici un peu de sociologie des organisations dans la suite des théories "X" et "Y" de Mc Gregor et de la théorie "Z" d'Ouchi.

Théorie X:
Il faut restructurer d'urgence selon les règles de survie économique qui nous sont imposées parce qu'elles sont implacables et internationales. Nous savons qu'il faut sacrifier des activités indispensables au territoire mais nous n'avons pas le choix. La T2A est le pire système à l'exclusion de tous les autres et il faut faire la part du feu.
Les statuts de la fonction publique sont devenus un obstacle majeur aux manipulations d'incitatifs pour des agents qui ont perdu l'habitude de travailler.
On sauvera ainsi les soins les plus urgents et vitaux, et ce qu'on pourra de la recherche clinique en préservant des masses critiques suffisantes.
Résultat: le modèle segmenté et concurrentiel de production des soins associé à des indicateurs myopes et à court terme coulent "l'hôpital entreprise" par la baisse de la qualité des "produits" et de la compétitivité.


Théorie Y:
Les acteurs du soin, pour la plupart d'entre eux, aiment avant tout le travail bien fait et qui a du sens, pourvu qu'on leur permette de faire ce qu'ils savent faire.
L'expertise des équipes cliniques s'est construite sur la combinaison de savoirs implicites qui doivent pouvoir se développer sous forme de savoir-faire professionnels, de coeurs de compétences stables et pérennes, avant de pouvoir s'extérioriser en savoirs académiques ou en données factuelles.
Résultat: les contraintes du modèle segmenté et concurrentiel de production des soins, associé au coté "club med" dans un seul pays ou dans une seule institution, coulent "l'hôpital 'entreprise" par la baisse de la qualité des "produits" et de la compétitivité.


Théorie Z: les parties prenantes légitimes, dont les usagers, se mettent autour d'une table, aux différents niveaux de la gouvernance, tombent d'accord sur la nécessité de parler des dysfonctionnements réels de l'hôpital public et essaient de trouver quelque chose qui ne soit ni l'euthanasie bureaucratique de X ni l'angélisme trop souvent exterminateur de Y?

La "théorie Z" est un livre de Wiliam Ouchi qui a décrit un mode de fonctionnement d'entreprises à régulation "clanique" / professionnelle modèle bien adapté aux hôpitaux et universités - ("clanique" n'est pas plus péjoratif que bureaucratie professionnelle en théorie des organisations). Les préconisations sont assez proche des 14 points de Deming.

Bien loin d'une telle démarche qui impliquerait les stakeholders, les parties prenantes de l'hôpital entreprise, le rationnement programmé des soins intimement lié à une budgétisation myope de l'assurance maladie, en conformité aux nouveaux dogmes de la gouvernance par les finances publiques, tente de substituer une bureaucratie au service de ses agences (Nouvelle Gestion Publique et loi HPST du 21 juillet 2009), à ce qui a été considéré un peu trop vite comme une bureaucratie au service de ses agents (Kervasdoué, "l'hôpital vu du lit"). Le système de régulation et de contrôle "top down" qui se déploie aujourd'hui dans l'ensemble du système de soins est une mauvaise coproduction franco-américaine de bureaucratie libérale (David Giauque). "L'émergence d'un Etat gestionnaire libéral" selon Edouard Couty marque "le retour en force de l'Etat dans le contrôle général du système" avec la dénaturation complète de la logique des contrats par une pyramide hiérarchique contraire aux vertus supposées du pseudo-marché créé par la T2A, tandis que "la suppression du service public hospitalier est acté", dans le paradigme déferlant des services économiques d'intérêt général.
Réforme soviétique ou ultra-libérale? A coup sûr une réforme qui va à l'encontre de ses objectifs comme le soulignait Kervasdoué et qui produit déjà dans un rationnement sauvage baisse tendancielle de la qualité des soins, loin de la l'enfumage lénifiant du public par les palmarès d'hôpitaux, destruction administrative des équipes cliniques et de la motivation des soignants, désespérément en quête de sens.
Concluons avec Couty qu'il s'agit de refonder un cadre de référence partagé réaffirmant "les valeurs de solidarité et d'équité qui fondent le service public hospitalier et donnent du sens à l'action des professionnels".

« Le troisième et dernier devoir du souverain est d’entretenir ces ouvrages ou ces établissements publics dont une grande société retire d’immenses avantages, mais sont néanmoins de nature à ne pouvoir être entrepris ou entretenus par un ou plusieurs particuliers, attendu que, pour ceux-ci, le profit ne saurait jamais leur en rembourser la dépense.» Adam Smith, manifestement d'un libéralisme économique ici très modéré et promoteur d'un système non marchand porteur de politiques publiques d'intérêt collectif: un service public?

Hôpital public : le grand virage - Edouard Couty dans:
Les tribunes de la santé - Sève 28, automne 2010 La privatisation de la santé (l'article n'est pas en ligne)

La théorie "Z" - William Ouchi

Schéma théorie X et Y
Théorie X et Y de Mc Gregor
Le paradoxe de l'industriel et de l'artisan

samedi 20 novembre 2010

Médecine défensive et société de défiance - Rencontre avec Michela Marzano

« Tous les hommes politiques appliquent sans le savoir les recommandations d'économistes souvent morts depuis longtemps et dont ils ignorent le nom. » John Maynard Keynes

La lecture du livre de Michela Marzano "le contrat de défiance" ne peut qu'être féconde pour les médecins en quête d'explications relatives à l'effondrement de leur relation de confiance avec les patients, en ville comme dans les établissements de soin. Son livre montre comment le pessimisme radical des moralistes français, Pascal, La Rochefoucauldt, La Bruyère, a à ce point jeté la suspicion sur la sincérité de tout "souci de l'autre", fondement de la pratique clinique, que philosophie et économie classiques se sont combinées pour produire une théorie de la motivation et de l'intérêt collectif, avec Mandeville puis Adam Smith, qui aboutit aujourd'hui à la société de défiance et à la perte de tout crédit dans les rapports sociaux. Initiée avec la chute du système de Law, la première d'une longue série de crises de confiance, la crise du crédit ne concerne pas seulement dans le système bancaire. La société du contrat et de la judiciarisation des rapports sociaux s'en renforce toujours davantage, c'est la spirale de la défiance.

Pire, l'intériorisation de ces théories économiques par les politiques publiques aboutit, par les avatars de la Nouvelle Gestion Publique, à des modèles de management qui transforment les acteurs des organisations "d'intérêt collectif" en "producteurs" censés maximaliser leurs profits au détriment de l'intérêt des usagers, qu'ils soient patients, élèves, justiciables, usagers des banques, de la poste, des autres grandes entreprises publiques, contribuables, victimes, simple clients. Le postulat sur lequel tout repose est bien entendu que l'intérêt général et les "vertus publiques" sortiront toujours de la maximalisation des "vices privés". En médecine les effets pervers de cette théorie démentie chaque jour par les faits et le bon sens , mais par nature infalsifiable et vérificationiste, a été bien résumé par la double relation d'agence, où le médecin doit trahir la confiance de ses patient pour servir le "principal" qui l'incite aux choix tragiques.

La main visible des managers au secours de la main invisible du marché

Seule une rhétorique experte portée par une "com" extrêmement bien structurée peut faire accepter de telles manipulations d'incitations dans les services publics, aujourd'hui dissous dans le concept européen de "service économiques d'intérêt général". Le problème se pose de la même façon pour tous les soignants, médecins ou non. On lira à cet égard avec intérêt le livre précédent de Michela Marzano:"extension du domaine de la manipulation".

« Adam Smith en a rêvé, les DRH l'ont fait ! »

Car dans l'ensemble du système la qualité réelle du "produit" qui gouverne le sens de l'action des professionnels est assez systématiquement la variable d'ajustement des résultats financiers à courte vue, ces résultats dont la "com", à tous les niveaux de gouvernance, a pour but de masquer qu'ils ne sont que des indicateurs myopes de services dont la qualité réelle s'effondre, qu'il s'agisse de services publics ou d'entreprises privées devenues looser, moribondes, incapables par leur management de penser ne serait-ce qu'à moyen terme, de gérer collectivement les hommes et les connaissances.


Médecine défensive et société de défiance

La médecine est malade de l'économie dont le courant "mainstream" (lien sur l'économie des conventions qui est une des théories qui s'en distinguent) fait de chaque acteur un calculateur égoïste. Elle est malade du management, qui tente de réduire les coûts à partir d'une budgétisation aveugle des dépenses maladies qui se traduit paradoxalement dans notre organisation ultra-jacobine par des méthodes de concurrence encadrée directement inspirée de ces postulats sur la motivation et la théorie économique de l'agence.

On connaît bien aujourd'hui les critiques de l'EBM, qui n'est pas la recherche de preuves en médecine mais une méthode de standardisation industrielle fondée sur la supposition de "groupes homogènes de malades" (GHM), concept utile s'il s'approche suffisamment de la nosologie et de la logique médicales mais qui, utilisé à des fins gestionnaires, rejoint le modèle de la fonction de production de l'hôpital de Fetter et la recherche d'une standardisation industrielle non critiquable en soi, mais inconsistante parce que trop rapidement modélisée. C'est ainsi que ce paradigme entrepreuneurial devient générateur d'erreurs radicales et de défauts de soins majeurs, dès qu'il échappe à la logique clinique et la régulation médicale.
"L'art c'est moi, la science c'est nous" de Claude Bernard devient "le producteur c'est toi, la gestion c'est nous" de cette nouvelle alliance entre un scientisme bureaucratique légitimant l'EBM et ce nouvel ordre gestionnaire qui ne vise qu'à rationner et bugdgétiser sommairement la protection sociale derrière la "sophistique managériale".

On connaît peut-être moins les effets de la médecine défensive, par laquelle les politiques qualité surtout quand elles sont aussi top down, de gestion des risques et des systèmes d'information font basculer dans l'organisation des soins le caractère central de la médecine, la recherche de la santé du patient, vers la position d'objectif périphérique alors que la protection contre les malpractice devient centrale dans le dispositif de contrôle.

Defensive medicine
http://en.wikipedia.org/wiki/Defensive_medicinehttp://society.guardian.co.uk/health/comment/0,7894,1450447,00.html

>> plus pour les lecteurs patients

On mettra ces livres en lien avec le merveilleux livre de Gérard Reach qui explore justement du point de vue médical ces notions de "souci de l'autre" et de confiance en soi dans nos relations avec les patients. Le livre de Castiel et Bréchat préfacé par Tabuteau pose la question de l'imposition d'un modèle de production de GHM purement "curatifs" à un système de soins sommé depuis les lois de 1970 et 1975 de se débarasser du "social".

Gérard Reach - Une théorie du soin - Souci et amour face à la maladie
http://www.lesbelleslettres.com/livre/?GCOI=22510100624830&fa=description

Solidarités, précarité et handicap social. Sous la direction de Didier Castiel, Pierre henri bréchat. préface de Didier Tabuteau Couverture - Commande - Plan de l'ouvrage


>>>> et plus encore

"Agence tous risques"

Une brillante introduction à la théorie de l'agence par Elsa Boubert.L’entrée dans le paradigme du «tout-incitatif» en question n° 493 - février 2010 gestions hospitalières
http://www.gestions-hospitalieres.fr/dl/gratuit.php?ref_article=2919&data=2010_74.pdf

Regulation and internal controls in hospitals - J.E. Harris
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1807577/pdf/bullnyacadmed00115-0091.pdf

Le médecin comme "agent double"
Can Doctors Serve as Double Agents?
http://www.humanehealthcare.com/Article.asp?art_id=782

The doctor as a double agent
http://healthcare-economist.com/2006/10/11/the-doctor-as-a-double-agent/

Managed Care and Undividing Loyalties
http://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=407122

Physicians role in cost containments - Ubel, P, Arnold R. The unbearable rightness of bedside rationing: physician duties in a climate of cost containment.Arch Intern Med. 1995;155:1837-1842.http://virtualmentor.ama-assn.org/2003/11/jdsc1-0311.html

Performance hospitalière: la théorie de l'agence en question
http://www.snphar.com/data/A_la_une/phar50/8-dossier-perf-phar-50.pdf

Contrats incitatifs et asymétrie d'information - le financement des biens et des services médicauxhttp://www.greqam.fr/IMG/working_papers/1998/98C14.pdf

L'érosion de la part gratuite en médecine libérale - discours économique et prophéties autoréalisatrices
http://www.cairn.info/article_p.php?ID_ARTICLE=RDM_021_0313

mercredi 10 novembre 2010

Hôpital public à vendre - Apoptose bureaucratique du système de soins - Déconstruction de la solidarité - La Nouvelle Gestion Publique à la française


"Nous allons vous faire aimer l'an 2000" France Telecom

Comment la réforme parvient à être à la fois soviétique et ultralibérale


Les hôpitaux, et beaucoup plus largement le système de soins, ont pour des raisons systémiques une organisation des connaissances en "tuyaux d'orgues". Cette organisation s'est différenciée en fonction des progrès de la médecine, mais le manque de mécanismes d'intégration qui aurait du accompagner cette inévitable différenciation est plus que jamais inadaptée à la formidable pression conjointe de la rationalisation industrielle des soins et de la maîtrise des coûts.
En réalité cette rationalisation taylorienne-toyotienne totalement inadaptée à la santé, qui prétend fabriquer par sa "réingénierie" des nouveaux médecins et soignants chez qui la conception du soin et son sens, pensés par les ingénieurs de la technostructure, sont dissociés de l'exécution par les techniciens, sert de propagande à une redoutable déconstruction à la fois ultra-jacobine et ultra-libérale de la médecine et des soins français pour masquer au public et aux élus la plus sauvage des entreprises de rationnement des systèmes de soins et d'accompagnement.
L'organisation est hélas doublement incapable de s'adapter du fait de la fragmentation financière, institutionnelle et conceptuelle, aggravée par l'usine à gaz de la décentralisation qui met en opposition un système assuranciel "déconcentré" pour les soins et un système assistanciel "décentralisé" pour l'action sociale et médico-sociale. Un abîme, une véritable dérive des continents, a progressivement séparé en France et laissé au managérialisme le plus délétère, au mépris stupéfiant de la transition épidémiologique, les soins curatifs, les questions de prévention, de perte d'autonomie, de maladies chroniques, de difficultés sociales, du vieillissement et du handicap. Chacun y va alors de sa définition de la précarité de la vulnérabilité et des ses remèdes entre des extrêmes qui vont du grand tout médical au grand tout social.
Seuls les meilleurs lobbyistes peuvent faire passer ça et là , et souvent au mépris d'une réponse raisonnable aux besoins réels, tel ou tel sujet politico-médiatique pour une priorité de santé. Il leur faut s'appuyer sur des données bio-statistiques et computationnelles aussi auto-expertes et arrogantes qu'inconsistantes et limitées par des heuristiques de disponibilité: ALD 100%, CMU CMUc, PMSI utilisé comme outils épidémiologiques, sans tenir compte des logiques d'usagers et des professionnels dans les territoires.

Double contrainte et perte de sens
Peu importe l'évaluation des besoins et encore davantage celle des résultats cliniques qui se fait attendre, il faut faire du réseau, encore du réseau, toujours du réseau, pour masquer la politique de rationnement, "buzzword" parce qu'il signifie tout ce qui est coopération entre marché et hiérarchie, et horizon indépassable des réflexions et injonctions paradoxales du management dans un système ou la mise en concurrence des structures pour leur survie est érigée en modèle de gestion. "Double contrainte" schizophrénisante caractéristique et perte de sens assurée.
"Sois autonome." Mais cette vision de l'autonomie est un soleil trompeur comme le montre Michela Marzano.
La concurrence encadrée et la gestion administrative des résultats selon des manipulations d'incitatifs inspirés du monde marchand et d'une économie mainstream qui fait des "acteurs du soin" des calculateurs égoïstes, attaquent frontalement les unités opérationnelles traditionnelles de la "bureaucratie professionnelle" de Mintzberg. Même si celles-ci doivent évoluer vers une meilleure combinaison systémique des connaissances, les unité opérationnelles restent la base micro-économique de la qualité au meilleur coût, des coeurs de compétences d'équipes qui s'acquièrent au contact du public, ces compétences-clés aujourd'hui niées par les balivernes de flexibilité, polyvalence et mutialisation, concepts grossièrement importés en santé par des semi-habiles au savoir faire limité et expéditif et n'ont jamais mis les pieds dans un service de soins, dans la démédicalisation galopante de la régulation publique et son ubuesque vision de la gestion des compétences comme contrôle des attitudes et comportements.

Pour préserver qualité et sécurité des soins au meilleur coût, dans une contexte de ressources rares, rien est plus urgent que de développer les espaces de communication et de capitalisation horizontaux mêlant connaissances médicales expertes et managériales. Les NTIC permettent une expansion rapide de ces nouveaux modes d'apprentissage organisationnel mais les attitudes et comportements de "narrowcasting" habituels, des élites française, qui fonctionnent à la "logique de l'honneur" et qui craignent une perte de contrôle par l'effet agora de ces nouveaux espaces, en limitent fortement le déploiement. Les systèmes d'information des plus grosses structures bureaucratiques de soins favorisent aujourd'hui un mode de communication essentiellement vertical, trop souvent purement descendant, qui au mieux s'arrête au niveau des pôles quand il descend jusque là. Il convient aussi d'éviter les pièges de "Big Data" dénoncés par Danah Boyd et d'autres bloggers. (voir data, data eveywhere dans the economist

Biopolitique des émotions - Et si la peur l'emporte?
La spirale de la défiance, souvent justifiée par les réformes bureaucratiques des décennies précédentes dont les résultats n'ont jamais été évalués, entraîne la peur de mettre en place de nouveaux espaces collaboratifs et le repli sur la décision de ce qu'en terme de réseaux sociaux on nomme des "cliques" très fermées et sélectives dès lors qu'il s'agit de décider du changement et de restructurations.
Certains hôpitaux "magnétiques" parviennent mieux que d'autre à une adaptation aux nouvelles nécessités de communication en réseaux sociaux collaboratifs et capables de transformer des connaissances tacites grâce auxquelles diverses équipes savent mieux s'adapter à la contingence des nouvelles contraintes, en connaissances enfin capitalisables, les rendant d'autant plus attractifs pour les soignants, médecins ou non qu'il sont capables de guérir de l'amnésie organisationnelle induite par les cloisonnements croissants entre médecins, paramédicaux et managers au delà des gadgets incantatoires.
La loi HPST et le déploiement de la Nouvelle Gestion Publique dans sa version française privilégient aujourd'hui l'abandon de pans entier des soins au profit du marché, entérinent un déséquilibre majeur de la régulation traditionnelle du système de soins au détriment de la régulation médicale et au profit de la régulation managériale (HPST) et marchande (NGP)

Pointcasting - narrowcasting et broadcasting
http://www.constellationw.com/fr/les-paliers-culturels


"Il y a une confusion entre «réseau sociaux ouverts, de masse» et « réseaux collaboratifs fermés, électifs et sélectifs». Les intellectuels d'Europe se défient des réseaux sociaux de masse et considèrent les âneries infantiles comme Facebook comme des gagdets sans intérêts. Nous n'avons pas besoin de multiples « amis » et « contacts » aussi vides que futiles, voire dangereux puisqu'une information (vraie ou fausse) glissée dans ces torchons de masse n'est plus effaçable et circule hors de tout contrôle, invitant au mensonge, à la superficialité et au faire-semblant.
Par contre les réseaux coopératifs gagnent chaque jour plus de terrain autour des entreprises, des « think-tanks », des universités, des groupuscules politiques ou spirituels, Ici (en France), la distinction entre le monde élitaire (réseaux collaboratifs fermés) et le monde populaire (réseaux sociaux de masse) est bien plus marquée qu'ailleurs."
"Dans son essai, Extension du domaine de la manipulation, Michela Marzano défend la thèse de l’avènement d’une nouvelle société, en construction depuis les années 1970/80 et caractérisée par le règne de l’ "hyperindividualisme". Trois valeurs centrales seraient désormais portées aux nues et érigées en modèle à suivre pour chaque individu : authenticité, volontarisme et autonomie. Un discours certes séduisant mais en réalité trompeur, ..."

Manifeste pour un boycott des manuels de management

Extension du domaine de la manipulation De l'entreprise à la vie privée Parution : 20/10/2008Auteur(s) : Michela Marzano Editeur : Grasset 284 pages

Les maladies de l’Hôpital Public - Dr Jean-Martin Cohen-Solal, directeur général de la Mutualité Française.- Jean Léonetti, député UMP des Alpes-Maritimes, président de la Fédération Hospitalière de France.- Pr André Grimaldi, diabétologue à l’Hôpital de la Pitié-Salpétrière.
PODCASTS : http://www.rfi.fr/emission/20101028-1-maladies-hopital-public
PODCAST : http://www.rfi.fr/emission/20101028-2-maladies-hopital-public

Faire payer les vieux. C Trivalle

Podcast pour écouter André Grimaldi et Frédéric Pierru sur France Culture - L'hôpital, une réforme difficile

Hôpital public à vendre - Anne gervais et André Grimaldi
Cliquer ici

La désocialisation de la santé en France. Un choix politique inégalitaire. Philippe Batifoulier Maître de conférences en économie EconomiX, Université Paris Ouest
Source : http://www.ies-salariat.org/IMG/pdf/Notes_IES_16-2.pdf
Chacun a pu faire l’expérience, quand il a rencontré un problème de santé, du renchérissement du coût des soins. Les individus sont mis de plus en plus à contribution pour le financement de leurs propres dépenses de santé sous l’effet de l’intensification des tickets modérateurs et du développement des franchises et forfaits. Pourtant, le gouvernement français ne cesse de brandir, chiffres à l’appui, le faible taux d’effort demandé au patient français par comparaison à d’autres pays où le « reste à charge » pour les ménages est beaucoup plus important. Ainsi la désocialisation de la santé en France est partout sauf dans les statistiques. Cette note vise à montrer que cette désocialisation est bien présente si on tient compte du coût réel des soins (partie 1). Elle en isole les justifications politiques (partie 2) et en dresse un bilan (partie 3).
Autres textes en ligne de Batifoulier

Clinique vs Santé publique - Politique de soins et politique de santé
Une analyse de Marc Bremond en 2000, dans la revue Adsp: Organisation, décision et financement du système de soins - Revue ADSP n°33
"Politique de soins et politique de santé ont symboliquement entamé leur divorce le 15 novembre 1989, à la suite de la parution d’un article dans Le Monde intitulé « Non au ministère de la Maladie » signé par cinq experts*, tous médecins." (une analyse incontournable de cet article)
"La « médicalisation » de la société, avec l’avènement d’une cléricature de la thérapeutique et la volatilisation de la maladie dans un milieu corrigé, organisé et sans cesse surveillé, constitue, depuis l’avènement des États modernes, les deux modèles extrêmes entre lesquels schématiquement s’organise le débat public sur les politiques de soins (de santé)." Marc Bremond (peut-on parler d'une politique de soins?)

Quelques liens sur la régulation
Une critique des modes managérialistes dans la gestion des organisations de services humains complexes de santé et de services sociaux Alain Dupuis, Téluq UQAM et Cergo Luc Farinas, Cergo 2009

Le nouveau management public et la bureaucratie professionnelle Florence GANGLOFF Doctorante Université Montpellier 1- ERFI - ISEM
http://www.iae.univ-poitiers.fr/afc09/PDF/p177.pdf

Management par objectifs, financiarisation des stratégies et perte des réalités, par Aurélien Acquier


La nouvelle gestion publique en action +++
http://www.cairn.info/load_pdf.php?ID_ARTICLE=RIPC_112_0177
Tiré de Revue internationale de politique comparée Volume 11 –2004/2
"La nouvelle gestion publique"
http://www.cairn.info/revue-internationale-de-politique-comparee-2004-2.htm

The Balance between Professional Self-Regulation and Accountability for Monitoring and Improving Quality of Care