"Le jour d'après": pour un système de santé plus inclusif grace à la protection sociale universelle et à l'autonomie des soignants

"Il y a plusieurs modèles de rémunération des médecins; certains sont bons et d'autres mauvais. Les trois pires sont le paiement à l'acte, la capitation et le salaire."
James C. Robinson 

L’hôpital, le jour d’après. André Grimaldi & Frédéric Pierru

André Grimaldi : "Il est temps de s'apercevoir que la santé doit échapper à la loi du marché !"

Frédéric Pierru : "Dans l'après-Covid, on jugera la gestion de l'hôpital comme une vraie folie"

A ne pas manquer!

Je partage à 99% les analyses de Frédéric Pierru et celles d'André Grimaldi. Je ne manque pas de les diffuser tant elles me semblent éclairantes. Toutefois, je me dois de discuter certaines affirmations relatives au secteur libéral, à la fois par conviction profonde et par responsabilité pour les collègues que je représente. Bien résolu donc à diffuser Pierru, il faut bien que je commente cette affirmation de son interview par Julien Collinet:

"La médecine libérale a profité d’un incroyable laxisme de la part des pouvoirs publics. Je pense notamment à la liberté de fixer le montant des honoraires ou d’avoir la certitude d’être pris en charge par la Sécurité sociale quel que soit son lieu d’installation." ITW de Pierru.

La liberté tarifaire est un des sept principes de la charte de la médecine de 1927 qui a perdu toute effectivité en 2020. 

Rappelons que cette charte professionnelle, loin de faire l'apologie du libéralisme économique, s'est construite à la fois contre l'emprise du marché et l'emprise des assurances sociales. Il s'agissait de définir l'autonomie nécessaire d'une profession à pratiques prudentielles, qui applique des savoirs abstraits à des cas concrets. La question de l'autonomie des médecins, plus largement des cliniciens, est tout aussi fondamentale sinon encore davantage à l'hôpital. Mais leur représentation est faible, parcellaire, divisée, morcelée entre syndicats, sociétés savantes, ordres, conseils nationaux professionnels.

Machiavel régulateur sait admirablement jouer de cette division dans sa stratégie d'ajustement.

Un des plus grands défauts de notre système de santé, c'est qu'on réduit les syndicats professionnels français au rôle de gestionnaire de conflit à chaque projet de loi préparé sans eux, bien loin d'une participation permanente aux processus de construction de l'action publique. 

L'enlisement du secteur 1 est organisé par les politiques de droite comme de gauche depuis des décennies. Les inégalités d'accès aux soins ont été crées par les pompiers pyromanes. Ils les dénoncent au nom de la solidarité alors qu’ils ont soigneusement organisé le rationnement inégal des soins par la compression budgétaire au mépris du bien commun, les déserts médicaux et paramédicaux, la désintégration des liens entre soins et action sociale, à rebours des objectifs affichés lors de la création des ARS. 

Depuis l'importation des méthodes de gestion des entreprises privées dans le secteur de la santé, et pas les meilleures si l'on en croit François Dupuy ("Lost in management - La faillite de la pensée managériale"), les professionnels salariés sont soumis à des incitations économiques aussi perverses que celles qu'on attribue au secteur libéral. C'est particulièrement frappant depuis que la T2A, utilisée dans la logique économique de l'agence, les a transformé en "agent double", celui du directeur soumis à des impératifs de résultats et celui du patient qui lui a fait confiance. Cette logique est celle du "pseudo-marché administré" qui désespère soignants et directeurs par l'effroyable synergie négative conjuguant défaillances du marché et défaillances de la bureaucratie.

Ainsi que le disent très justement Frédéric Pierru et André Grimaldi à propos de la T2A , les différents mode de rémunération des soins ou des médecins, le paiement à l'acte, la dotation historique, le paiement à l'épisode, la capitation ne peuvent être considérés dans leurs avantages et inconvénients qu'au regard de la fermeture des budgets, mais tout autant au regard de leur usage dans les mécanismes de régulation des dépenses de santé.

La prétendue gestion de la performance publique en santé repose sur la compression budgétaire et comptable déguisée en gestion par objectifs abstraits et par des résultats à courte vue, insignifiants pour les acteurs. Il faut changer le mode de pilotage de la performance. Le juste soin doit venir d'abord et les modes de financement au juste coût viennent ensuite, sans qu'il existe de modèle unique, sans idolâtrie pour le paiement à l'épisode ou à la capitation simplement parce qu'on ne les a pas encore essayés en France!

En secteur libéral, le paiement à l'acte est sans doute préférable en période de pénurie de médecins et la capitation en période de pléthore. le P4P n'a jamais fait ses preuves.

C'est donc avant tout le modèle de performance publique, avant celui de la rémunération des soins et des praticiens qui doit être remis en question, comme politique de compression budgétaire et de rationnement alors qu'il devrait faire la promotion de la santé comme bien commun. L'économie de la santé est au volant de notre système de santé et c'est une économie du rationnement (Kervasdoué) qui sert à le rationaliser. Selon les prescriptions de Keynes, on devrait remettre l'économie de la santé sur la banquette arrière.

Cela suppose une économie du bien commun,  le décloisonnement ville-hôpital, pour une coopération entre professionnels non empêchée par les incitatifs destructeurs des valeurs du soin, pour des programmes de soins mieux coordonnés, pour des parcours de santé mieux intégrés dans une société plus inclusive. 

Courte bibliographie sur la charte médicale de 1927 et la défense de la médecine libérale

Les syndicats de médecins contre l’organisation de la protection sociale, tout contre. Marc Brémond

La défense de la médecine libérale Patrick HASSENTEUFEL

Le corps médical français face au développement des assurances sociales dans l'entre-deux-guerres Étude des archives syndicales de la CSMF de 1919 à 1930

L'efficacité du parachute fondée sur les preuves, entre médecine et politique, entre rationalisation et rationnement

Et si c'était le moment d'en finir avec le Nouveau Management Public?

« La politique, c'est l'art d'empêcher les gens de se mêler de ce qui les regarde. » Paul Valéry

“As with many interventions intended to prevent ill health, the effectiveness of parachutes has not been subjected to rigorous evaluation by using randomized controlled trials.” 

Adapté d'un dessin des réseaux sociaux dont je serais ravi de citer l'auteur

L'essai contrôlé et randomisé (RCT en anglais) est un outil incontournable de l'établissement d'une médecine fondée sur la raison.

L'EBM est fondée sur 4 piliers qui rendent difficile son utilisation dans une "mise en gestion" industrielle et rationalisée des soins: la science, l'expérience, les préférences du patient et nous le voyons plus que jamais pendant cette épidémie, les ressources techniques, humaines et organisationnelles disponibles. Dans un système financé par la protection sociale, l'organisation dépend des modèles de financement et réciproquement.

Les RCT sont aussi utilisées en sciences humaines notamment en sciences sociales/de gestion pour tester l'efficacité des interventions.

S'agissant des politiques publique on parle d'evidence based policy, c'est le paradigme majeur qui sert de base aux "fonctions de production" de l'action publique, comme dans la chaîne de la LOLF: mission, programmes, actions, objectifs indicateurs. Dans un système de gestion publique par les résultats comme l'a promu le Nouveau Management Public, la définition des catégories qui segmentent les programmes et actions est mutuellement dépendante de la capacité de définir des indicateurs de performance mesurables.

Dans le cas des masques les problèmes d'EBM EBP se situent à plusieurs niveaux de l'organisation des politiques de santé, dont au moins:

- Efficacité individuelle ou collective selon le type de masque et l'association à d'autres mesures individuelles ou collectives

- Stratégie de priorisation de la distribution des masques (équilibre hôpital, ambulatoire, domicile, hébergement). Nous avons assisté à un "virage hospitalier" de première ampleur, déjà observé avant la crise, à rebours des incantations officielles et au détriment des populations vulnérables en termes de maladies chroniques, d'incapacités fonctionnelles et/ou de handicap social. (Lien 1, lien 2)

- Stratégie de constitution des stocks en prévision d'une épidémie

- Stratégie de communication de crise: entre démocratisation de l'accès aux données et démocrature sanitaire

Les RCT sur l'utilisation du parachute ont été utilisées pour poser de façon humoristique quelques problèmes scientifiques, politiques ou éthiques sur l'EBM/EBM qui pourraient se limiter à la question: jusqu'à quel niveau d'EBM /EBP faut-il parvenir avant une décision politique qui se veut fondée en raison?

En période de crise comme une guerre ou une catastrophe sanitaire majeure, écrits de tranchées, écrits d'état major et écrits des intellectuels critiques sont en tension. On en appelle à l'unité nationale. Il faut pourtant savoir le tolérer pour interroger nos évidences surtout quand le crash du système était annoncé. La crise actuelle révèle ce que nous avions annoncé: l’asphyxie des hôpitaux ne s'est pas accompagnée d'un virage ambulatoire mais au contraire de l'affaiblissement conjoint des soins ambulatoires et à domicile (ou lieux de vie institutionnels). Les leçons de la crise devront être tirées sans concession.

Les quelques sources bibliographiques suivantes tentent de faire pardonner le méchant dessin de début du message, certes inacceptable quand l'union sacrée est appelée pour masquer les erreurs passées.

Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials Gordon C S Smith, Jill P Pell

Parachute use to prevent death and major trauma when jumping from aircraft: randomized controlled trial

Volunteers Jumped with or without a Parachute to Gauge Its Effectiveness

Pièges de la médecine fondée sur les preuves

L'EBM est fort bonne de soi. Le problème vient de instrumentalisation de l'EBM par des rationalités limitées qui reflètent des coalitions d'intérêts bien compris. Ni bêtise, ni complot: il s'agit du jeu d'affinités électives entre mise en gestion et mise en marché.

EN FINIR AVEC LE NEW PUBLIC MANAGEMENT

La casse du siècle en texte intégral +++ incontournable
Pierre-André Juven, Frédéric Pierru et Fanny Vincent

Les Français moins soignés par leurs généralistes : un virage ambulatoire incantatoire ?
Pierre-Louis Bras Dans Les Tribunes de la santé 2016/1 (n° 50), pages 67 à 91
Comment lier innovation dans les organisationset dans les institutions? Le cas de la LOLF en France Claude Rochet

AVIS D’EXPERTS RELATIF À LA STRATÉGIE DE CONSTITUTION D’UN STOCK DE CONTRE-MESURES MÉDICALES FACE À UNE PANDÉMIE GRIPPAL

COVID-19 : Stratégie de gestion et d’utilisation des masques de protection

Corporate anorexia et santé: comment faire faire un sale boulot par des gens biens

« While economics is about how people make choice, sociology is about how they don't have any choice to make. ​ » ​ Bertrand Russell

Le système de santé est entré dans un  processus d'autodestruction bureaucratique

Ce message n'est pas une critique du management mais seulement du mauvais management de la santé, celui qui est décrit par Henry Mintzberg comme un ensemble de mythes dévastateurs érigés en un système de pilotage ubuesque. Nous renvoyons sous ce lien à quelques auteurs qui expliquent cette évolution tragique. Les équipes de soins, lorsqu'elles ne sont pas encore trop atomisées et parviennent encore à rester stables, formées et motivées, possèdent une conscience collective centrée sur le souci de l'autre et sur le résultat clinique qui compte pour le malade. Nul doute qu'elles font au quotidien l'impossible pour que les choses se passent bien en situation de pénurie croissante d'effectifs, de moyens et de coordination. Responsables médicaux et cadres soignants sont au rouet des injonctions paradoxales, un pied dans le soin, l'autre dans une gestion par la carotte et le bâton qui ne sait plus, ne doit plus, écouter les unités opérationnelles du système. Néanmoins il faut poser la question des risques liés aux sous effectifs soignants et au management par l'intimidation qui l'accompagne inévitablement, telle qu'elle se pose dans les pays étrangers. Ceux-ci acceptent plus volontiers de publier des réponses qui dérangent mais qui pourraient aboutir à opposer des garde-fous réglementaires au "tout incitatif".

Le système de santé est frappé par un processus d'auto-destruction bureaucratique qui conduit inévitablement à "faire faire une sale boulot à des gens biens" (Valérie Ile, Christophe Dejours, Paule Bourret). L'idéologie du tout incitatif régulé à distance par l'état et l'assurance maladie sans connexion réelle avec les besoins des territoires ni pilotage cohérent conduit  aujourd'hui à une effroyable souffrance au travail dont l'évolution est exponentielle jusqu'à la mort d'un service, d'une structure ou d'un établissement. Ces morts ne correspondent pas aux besoins de soins, elles aboutissent à des déserts médicaux qui concernent aujourd'hui bien des activité hospitalières et pas seulement les soins de ville. On cherche vainement une logique d'aménagement du territoire dans cette triste hécatombe. Les comportements prédateurs de survie et les effets d'aubaine sont eux beaucoup plus visibles. Les établissements de soins  ne meurent pas tous, mais tous sont frappés, certes de façon très inégale et très injuste. L'AP-HP n'y échappe pas:

Les hôpitaux de Paris lancent une restructuration d'urgence

L'AP-HP va supprimer 180 postes non-médicaux en 2018 01.12.2017 Quotidien du Médecin

​Désert médical et capitale : quand les infirmiers remplaceront les médecins de l’AP-HP

Hôpitaux parisiens : une gestion catastrophique (1) 

Cette analyse émane d'un think tank libéral. Si les libéraux buttent encore toujours sur la définition de l'état minimal alors que le néo-libéraux veulent toujours plus d'un état régulateur fort,  leurs analyses sur les défaillances des systèmes hiérarchiques et trop pyramidaux sont à connaître.

sur https://www.contrepoints.org/tag/hopitaux-publics

L'anorexie organisationnelle, le management par la peur et la perte de sens au travail

Certains analystes du mauvais management, dont on sait qu'il peut tuer l'entreprise privée comme l'organisation à but non lucratif, nous suggèrent un diagnostic. C'est la corporate anorexia, par laquelle l'organisation se détruit elle-même, volontairement ou non, par une mauvaise stratégie managériale imposée d'en haut.

La santé est sous un budget global qui se défend d'en être un, avec l'Ondam dont l'augmentation ne couvre pas l'évolution naturelle des dépenses et conduit à l'asphyxie.

L'économie des incitations, qui mobilise la compétition par indicateurs à court-terme, détourne les acteurs de leurs motivations intrinsèques vers des motivations extrinsèques. Si les incitations extrinsèques fondées sur les théories de l'agence et le contrôle de l'asymétrie d'information n'ont pas de sens pour leur pratiques professionnelles, elles les conduisent à la souffrance et au désespoir.

Les indicateurs hospitaliers ciblent des résultats de sortie de système insignifiants: paiement prospectif par cas au séjour (T2A) ou au parcours (épisode aigu + SSR + ambulatoire) épisodes plus ou moins longs qui ne disent rien de l'outcome ni des processus réel qui constituent la véritable fonction de production des unités de soins, visant le résultat qui fait sens pour le médecin et le patient. Cette situation de l'hôpital a été résumée sous les termes de "machine à guérir", "d'usine à soins" ou d'usine à soins techniques produits à flux tendus". Nous avons déjà expliqué comment l'absence de captation des déterminants fonctionnels et socio-environnementaux des hospitalisations par un système d'information hospitalier conçu comme purement curatif, dans un système sous haute pression, ne pouvait que conduire à la dégradation des sorties et des admissions qu'il s'agisse d'orientations d'aval ou de retours au domicile.

Tous les nouveaux machins mobiles pluri-professionnels, PRADO et plate-formes de coordination ne peuvent pas aller contre des incitations fondamentalement perverses aux yeux des professionnels confrontés à des besoins de plus en plus complexes et qui ont perdu progressivement les moyens d'assembler les compétences et de faire les liaisons médico-sociales et sociales indispensables. Ce n'est pas seulement un cautère sur une jambe de bois affaiblissant en outre les compartiments activités pour les plus maigres qui ne touchent jamais les enveloppes fléchées. Mais où vont réellement les enveloppes fléchées? C'est bien ce qu'il faut s'abstenir de demander pour ne pas trop déplaire. Attendons le prochain rapport clairvoyant de la Cour des Comptes.

Sans garde-fous imposés par la loi, la pression des tutelles sur un management devenu à la fois hiérarchique et divisionnel depuis la mise ne place des pôles et la loi HPST ne peut conduire qu'à utiliser la seule véritable variable d'ajustement qui reste accessible aux managers, la qualité des soins, surtout par la réduction des effectifs. L'état et les ARS instaurent une concurrence encadrée entre divisions conçues comme centres de résultats.  Mais au sein des divisions, le management devient de plus en plus mécaniste, fondé sur des procédures rigides, des ligne hiérarchiques cloisonnées, en mille-feuille et des centres de coûts. Cela se fait au détriment des collectifs de soins, des logiques professionnelles et des compétences fondamentales de l'organisation à la source même de la production de biens et de services de santé.

Tout cela a été hélas dit et redit par d'excellents analystes sans aucune suite concrète. Pourtant l'utilisation des indicateurs myopes, tant pour la construction des classifications tarifaires que pour le P4P (pay for performance), ne résiste pas une minute à l'analyse. Rappelons que les indicateurs de qualité mobilisés en sont jamais des indicateurs de structure (compétences en qualité et quantité, installations, équipements et organisation), il faudrait alors des ratios opposables. Ce ne sont jamais ou exceptionnellement des indicateurs de processus clés et encore moins de indicateurs de résultats du type outcome, ce qui "compte" vraiment.

La question qui se pose, entre économie et sociologie, c'est comment peut fonctionner le pacte faustien des professionnels et du management au service d'une gestion par l'intimidation, comment se construit l'aveuglement collectif, la résignation coupable et la complicité soumise qui conduisent à un tel gâchis pour les usagers et les professionnels?

Il repose avant tout sur la peur, les stratégies politiques d'ajustement, la normalisation de la déviance et les mécanismes de négation du réel bien décrits par Valérie Iles, Christophe Dejours, Vincent de Gaulejac et tant d'autres.

La peur, la normalisation de la déviance, les méthodes de publicité orientées vers l'intérieur de l'organisation et l'opacification bureaucratique permettent de faire faire une sale boulot à des gens biens, et favorisent l'empilement de strates de pouvoirs intermédiaires qui ont intérêt à accroître leur zone de contrôle et d'expertise en justifiant sans cesse la nécessité d'accroître les institutions dont ils sont les experts (Hayek). Mal français, société bloquée, société de défiance et crise de l'intelligence pour certains, logique du capital économique culturel et politique pour d'autres qui passe de plus en plus par le contrôle de l'accès aux données. Sans accès aux données le soignant est définitivement réduit à n'être qu'un petit technicien de parcours construits en top-down. Échec économique et social assuré.

Ce darwinisme économique et social vulgaire légitimé par les données et qui préside à l'évolution du système de santé doit cesser. J'insiste sur l'enjeu essentiel des données de santé, auxquelles les professionnels de santé ont, malgré les incantations à l'open data, de moins en moins le droit d'accès réel et la possibilité d'interprétation. Un message y sera consacré ultérieurement, en particulier aux mauvaises raisons qui ont rigidifié le système en prétendant le libéraliser.

Il n'y a pas besoin de mobiliser une théorie du complot quand on sait que la bêtise stratégique ou politique ne nécessite ni beaucoup d'intelligence ni beaucoup d'organisation (Michel Rocard),  mais on peut évoquer un mécanisme décrit sous le nom de corporate anorexia ou anorexie entrepreneuriale / organisationnelle. Elle peut être portée par des managers de transition si elle est volontaire et intégrée à une stratégie d'ajustement.

Il faut juste avec Jean de Kervasdoué admettre que le seul patron de l'hôpital n'est pas le directeur mais le Président de la République. HPST était et reste une réforme jupitérienne, la compétition régulée n'étant que secondaire et liée à l'impossibilité d'une gestion mécaniste de haut en bas de l'organisation de la fonction de production et de ses sous-fonctions. Les pseudo-marchés par indicateurs appliqués aux services publics, sans but lucratif ou à but lucratif permettent en outre de séduire les libéraux, malgré la paralysie de l'innovation qu'ils induisent mais cela doit être bien distingué des politiques de commercialisation de l'offre et de l'assurance-maladie. Ne nous y trompons pas, l'hôpital entreprise est ici l'état entreprise, les modèles comptables et économiques sont définis et imposés d'en haut.

La perte de sens pour les acteurs se comprend aisément dès lors que l'on considère les modèles de performance du nouveau management public. Dès lors qu'il n'y a pas d'alignement entre outputs, outcome et impacts économiques et sociaux, management public et économie de marché régulée  continuent inexorablement à vaporiser la logique des professionnels. Je le reproduis à nouveau ici.

L'output est un résultat de sortie de système qui ne reflète pas toujours, mais parfois il peut l'approcher,  les processus fondamentaux de l'organisation (ex acte, T2A, paiement au parcours, P4P sur microprocessus comme la consommation de solutés hydro-alcooliques).

L'outcome intermédiaire est l'outcome individuel dans l'intérêt du patient , c'est ce qui fait sens pour le professionnel et le patient qui lui a fait confiance.

L'outcome final ou impact lui est considéré sous l'angle de l'intérêt collectif avec deux écueils celui de l'utilitarisme qui sacrifie l'intérêt individuel à l'intérêt général et celui des inférences causales de nature politique et idéologique comme dans le cas du ROSP (rémunération aux objectifs de santé publique).

J'ai retrouvé une lettre des présidents de CCM de l'AP-HP à Mme Bachelot. Tout s'est aggravé. Pourquoi? Comment cela a-t-il été possible?

L’hôpital public en cours d’asphyxie ? Lettre ouverte des présidents de Comités Consultatifs Médicaux des hôpitaux de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris

La banalisation du sale boulot

La rationalisation est au départ justifiée par l'idéologie défensive du réalisme économique. La crise est une donnée intangible qui nécessite une innovation de rupture guidée d'en haut. Ensuite vient l'appel à la stratégie de défense face à la crise, une sorte de cynisme viril par lequel la violence managériale devient vertu. La souffrance est reconnue mais tout est fait pour la personnaliser: celui qui tombe est fragile, les facteurs personnels et environnementaux qui lui sont propres seront mis en exergue et la "part maudite du management" (De Gaulejac) ne sera pas réellement mise en cause.

Dès lors le mécanisme de banalisation du "sale boulot" est assez bien décrit par Dejours:

• Stratégie de distorsion communicationnelle: novlangue managérialiste, suppression des espaces d'échange transversaux entre médecins et/ou paramédicaux, maîtrise des réseaux sociaux internes.
• Mensonge proprement dit: les réorganisations vont systématiquement permettre de réduire les effectifs pour le bien futur de l'organisation qui survivra grâce aux sacrifices.
• Redirection de la publicité vers la propagande interne: grand-messes powerpoint que les cadres soignants et les médecins écoutent sans véritable débat. Les questions importantes à l'ordre du jour ne peuvent plus être débattues faute de temps.
• Effacement des traces: le système d'information ne capte pas par nature ce qui ne rentre pas dans sa conception fragmentée entre soins et social, les hérétiques sont intimidés, découragés ou écartés. Les groupes de travail se succèdent sans jamais reprendre les réflexions précédentes ni les membres qui ont participé aux projets antérieurs (stratégie d'effacement des disques durs)
• Utilisation des médias et de la communication interne: la communication verticale utilise toutes les NTIC et n'incite surtout pas à la connaissance des données qui permettraient une analyse et une interprétation par ceux que les données regardent. 
• Rationalisation: crise, courage "viril", innovation de rupture par les techniques managérialistes, mécanismes de rejet des lâches, des faibles et des déviants qui résistent à la banalisation du mal (Dejours mobilise ici les analyses d'Hannah Arendt et de Primo levi).

Le gouvernement à distance par des tutelles fragmentées et des indicateurs aussi myopes qu'insignifiants constituant le "tout incitatif", à l'unité d'oeuvre comptable ou à la fausse qualité, ne peut durer sous cette forme. Il n'y a pas d'evidence based policy, il conduit au malheur des organisations soignantes, aux pertes de chances, à des décès, des limitations fonctionnelles et des situations de handicaps qu'on aurait pu éviter. Il faut changer de logiciel avant tout en restaurant la confiance et la participation des parties prenantes, à tous les niveaux de gouvernance.

Quelques sources relatives aux effectifs paramédicaux

EHESP Module interprofessionnel de santé publique 2016 "Qualité et sécurité des soins dans les établissements de santé: quels ratios d'effectifs dans les services de soins et comment sont-ils calculés

"...une étude dans les hôpitaux américains a montré une réduction de 30% de la mortalité lorsque le ratio est passé de 8 à 6 patients pour un infirmier. ... Selon l'étude RN4 Cast (Sermeus, 2015) réalisée dans 488 hôpitaux de 12 pays de l'union européenne et 617 aux USA, le ratio infirmier a été identifié comme un facteur explicatif de la mortalité hospitalière à 30 jours. Il existe une augmentation de 7% du risque de mortalité dans les 30 jours suivant l'admission du patient lorsque la charge de l'infirmière augmente d'un patient."

Caractéristiques et résultats de l’étude RN4CAST relative aux infirmiers en Europe Characteristics and results of the European registered nurse Forecasting (RN4CAST) study

Nurse–Patient Ratios as a Patient Safety Strategy: A Systematic Review (Merci à Anne Gervais)

Higher nurse to patient ratio is linked to reduced risk of inpatient death

Autres sources - Personnes âgées, psychiatrie et réadaptation

La députée Barbara Pompili « ébranlée » par sa visite à l'hôpital psychiatrique d'Amiens

Qui va s’occuper de nos malades âgés ?

Signalons par ailleurs la dégradation progressive et silencieuse du dispositif de réadaptation français, à l'hôpital, en ville dans le secteur médico-social. Kinésithérapeutes et orthophonistes désertent les hôpitaux et certains territoires de santé. ces activités externes s’effondrent aussi très rapidement dans les hôpitaux. Si l'on considère que ces professionnels constituent le premier niveau  d'accès aux soins en réadaptation après le bricolage de réadaptation communautaire non spécialisée que promeut le bucolisme organisationnel des organisations internationales dans les pays à faible revenu, le second étant la médecine spécialisée en ville ou en établissements, que va-t-il se passer en matière d'épidémiologie  du handicap?

Comment prévoir les besoins de soins de réadaptation alors que la mesure du statut fonctionnel est quasiment absente des système d'information hospitalier français, même en SSR où elle est indigente?

L'organisation et le financement de la réadaptation doivent être de toute urgence repensés hors silos institutionnels, financiers et idéologiques, dans l'intrication étroite de l'aigu, des SSR, des soins de ville et en secteur médico-social.

Notons le superbe isolement de la France est un rare pays où la réadaptation n'est pas identifiée et promue comme une stratégie de santé en lien avec les politiques du handicap, contrairement aux préconisations des organisations internationales consacrée à la santé et au handicap (ONU, OMS, OCDE, Handicap International). Un prochain message y sera consacré.

Recommandations pour apprécier les besoins en personnels paramédicaux - Janvier 2009

Using staffing ratios for workforce planning: evidence on nine allied health professions Cartmill et al. Human Resources for Health 2012, 10:2

NURSE STAFFING AND PATIENT OUTCOMES IN THE REHABILITATION SETTING: APPLICATION OF PRODUCTION FUNCTION THEORY

A comparison between reported therapy staffinglevels and the department of health therapystaffing guidelines for stroke rehabilitation: anational survey

Specialist neuro-rehabilitation services: providing for patients withcomplex rehabilitation needs

Corporate anorexia

Le commitment organisationel face au downsizing: quelle stratégie des RH?

Cet article rappelle l'importance de la loyauté des salariés pour les organisations qui veulent bâtir une gestion des ressources humaines efficace. Il s'interroge notamment sur les effets de réduction d'effectifs sur les salariés (les survivants) en particulier sur leur niveau de loyauté. Il souligne que le recours systématique au downsizing serait contre productif, et loin de l'amincissement recherché conduirait à une "anorexie d'entreprise."

Anorexie d'entreprise au Canada

Faut-il brûler les outils de gestion ? Réflexion autour de l’entreprise libérée (1/2) Les
constats de départ : nos entreprises fonctionnent mal - 2/2

Esculape vous tienne en joie

Quoi de neuf docteur? Elections, NBIC, transhumanisme et gestion des risques

Pour une protection sociale universelle, accessible et solidaire 

Pour une médecine humaniste

Contre le darwinisme social régulé par l'état

« Le troisième et dernier devoir du souverain est d’entretenir ces ouvrages ou ces établissements publics dont une grande société retire d’immenses avantages, mais sont néanmoins de nature à ne pouvoir être entrepris ou entretenus par un ou plusieurs particuliers, attendu que, pour ceux-ci, le profit ne saurait jamais leur en rembourser la dépense.» Adam Smith

Les personnes attachées à la Sécurité sociale et au Service public hospitalier ne devraient pas voter pour François Fillon Par André Grimaldi

Pr André Grimaldi : « Avec Juppé, les économies se feront par la pertinence des soins ! »

Une adaptation des propositions d'André Grimaldi faites en réponse au collectif santé 2017 publiée sur le blog du Dr Jean Scheffer

Quelques grands textes d'ubulogie clinique

De quoi sera fait demain ? Les dernières nouvelles du front de Bernard Granger

La T2A est à bout de souffle, minée par des contradictions entre concurrence encadrée et contrôle de gestion,  mais on ne sait pas bien par quoi la remplacer ? Par pire peut-être, avec la value based competition de Porter et Teisberg (voir plus bas) qui sous tend les paiements au parcours et la prise de contrôle de l'offre par les assureurs au nom de leur savoir de gestion des risques. 

Hélas l'outcome based payment ne couvre que ce que couvre les assurances, en France cela s'arrêtera inévitablement au bord de l'abîme institutionnel, financier et idéologique qu'on a créé entre soins et social. Non seulement on conservera les effets pervers des paiements prospectifs par cas, notamment la sélection, le surcodage, les tranferts de soins et de charge à l'aval, la mise à la porte des malades de l'hôpital / du parcours sans gestion cohérente des facteurs psychosociaux et environnementaux liés aux maladies chroniques du fait de leur absence dans le système d'information, mais en plus on devra répondre à une multitude de questions. Qui reçoit l'enveloppe? La partie aiguë du parcours qui l'intégrera en filière poussée par les besoins de sa production? Qui ouvre et ferme les portes aux malades? Qui coordonne le parcours? Qui répartit les fonds et selon quelle clé de répartition?

• De quoi la T2A est-elle le nom de JC Moisdon 
• Concurrence par comparaison et transformations quasi-marchandes de Pierre-André Juven 
• Réformer l’hôpital comme une entreprise. Les errements de trente ans de politique hospitalière (1983-2013)de Jean-Paul Domin
• Vers un appauvrissement managérialiste des organisations de services humains complexes ?
• La gouvernance des systèmes multi-organisationnelsL’exemple des services sanitaires et sociaux au Québec

Un cas critique d'anosognosie sanitaire et une nouvelle maladie

1. Touraine sèchement recadrée après un tweet accusant Fillon de vouloir privatiser la santé​

On se serait attendu à ce que cette critique vienne de quelqu'un qui défend une protection sociale universelle, accessible et solidaire fidèle aux principes de 1945.

2. Une nouvelle maladie, la maladie de Winckler 

L’occasion de revoir Charlton Heston et Edward G. Robinson en se souvenant que « le veau d’or est toujours debout ».

3. Les vidéos de Gouyou-Beauchamps (Union des chirurgiens de France), sont franchement drôles et font mouche.

NBIC, transhumanisme et gestion des risques

Laurent Alexandre, fondateur de Doctissimo et qui dirige aujourd'hui DNA vision, en prophète illuminé ou visionnaire, a fait un tabac au séminaire ENCC 2016 à Strasbourg avec sa conférence intitulée. « Point de vue numérique : cinq étapes de la mort de l'hôpital ». Assistant au moment de son intervention à la session SSR, j’ai donc été tenté de le googler.

Prédisant à ceux qui l’ont entendu la mort de certaines disciplines médicales, il annonce la prescription médicale d'après des algorithmes, la lecture automatisée de l'imagerie et la neuro-révolution. Bien au-delà de la crainte du retour des officiers de santé pour contenir l’Ondam, face au défi des NBIC, le médecin risque de ne garder qu’une fonction d’assistante sociale, à moins que ne s’opère un changement radical dans sa formation et sa fonction dans le système de santé.

On peut espérer un avenir à la réadaptation avec la bionique, voir le transhumanisme, où "l'homme augmenté" grâce aux NBIC, nanotechnologies, biotechnologies, information et sciences cognitives, pourrait aussi être un "homme reconstruit", pourquoi pas, en mieux. La téléréadaptation pourra s’appuyer sur la neuro-révolution et les GAFA dans leur nouvel art de moduler des comportements ainsi orientés vers un meilleur outcome fonctionnel.

Prospects and applications of nanobiotechnology: a medical perspective

World’s First Thought-Controlled Bionic Leg Unveiled by Rehabilitation Institute of Chicago. New England Journal of Medicine Case Study Highlights Unprecedented Technology for Lower-Limb Amputees

Dans l'attente de la vidéo de l'ENCC 2016, voici quelques liens instructifs:

Les neuro-révolutionnaires - Laurent Alexandre, à l'USI

"La stratégie secrète de Google apparaît…" Interview de Laurent Alexandre

Conférence Luc Ferry : Les innovations qui vont changer le monde nous rendront-elles plus heureux ?

Wake up or die ! Interview de Laurent Alexandre Extraits :

"Le pouvoir médical sera dans les mains des GAFA [Google, Apple, Facebook, Amazon, ndlr]. Le médecin aura en 2030 le statut de l’infirmière en 2015."

"Le travail d’un généraliste a deux facettes : assistante sociale d’un côté, et c’est à la portée d’un bac+3. 

Ce n’est pas la peine d’apprendre comment fonctionne une mitochondrie. Et puis il y a le travail technique, qui, lui, sera nécessairement modifié par cette médecine algorithmique." (...)

"Soit le généraliste se contente d’être une assistante sociale, soit il devient un coordinateur, avec des compétences informatiques plus fortes et des compétences en économie de santé. 

Mais cela suppose un changement radical dans l’organisation des études, une élévation du niveau des généralistes, des formations complémentaires. 

C’est malheureusement le scénario le moins probable."

Parmi les critiques de Laurent Alexandre figurent entre autres Axel Kahn. Luc Ferry est plutôt un partisan, mais fait aussi l’inventaire des arguments opposés au transhumanisme.

Génétique médiatique: polémique autour des billets du Dr Laurent Alexandre dans «Le Monde» Blog de Jean-Yves Nau

S'agissant des innovations de rupture en santé, notamment à l'égard de l'économie collaborative et de ce qu'on nomme souvent "ubérisation", personne n'est sérieusement capable de prédire l'avenir. On prédisait au début du XXème siècle des villes submergées par l’accumulation du crottin de cheval.

Il faut toutefois rappeler l'influence de la Harvard Business School, notamment de Michaël Porter et de Clayton Christensen sur les réformes françaises.

Cette approche qui sous-tend la loi MNSS comme les programmes santé de la plupart des candidats à la présidentielle anticipe la destruction créatrice en accompagnant une déshospitalisation, une déspécialisation, et une démédicalisation. Nous attirons l'attention sur ce rapport québécois sur les transferts de soins et de charges sur les malades et les proches qu’entraîne un virage ambulatoire mal négocié.

Les impacts du virage ambulatoire : responsabilités et encadrement dans la dispensation des soins à domicile (à lire absolument en se souvenant du film "les Invasions barbares").

What Is Disruptive Innovation? Clayton M. Christensen Michael E. Raynor Rory McDonald FROM THE DECEMBER 2015 ISSUE

L'incantation itérative redondante et monotone au parcours coordonné par les pompiers pyromanes qui n’ont cessé de l’aggraver cache-t'elle quelque chose? La bêtise est toujours plus probable que la théorie du complot, mais les décisions absurdes, les régulations ubuesques sont une oeuvre collective. Le parcours intégré, entendre organisé et financé par les gestionnaires de risques et selon la value based competition de Porter et Teisberg, peut se résumer par cette fable de Dawkins, un raccourci du darwinisme social régulé par l'état.

Deux brontosaures sont poursuivis dans une grande plaine préhistorique par un tyrannausorus rex. 

L'un des deux animaux, essoufflé, dit:

"Inutile de s'évertuer à déguerpir, il galope plus vite que nous et il va nous bouffer."

L'autre brontosaure poursuivi par l'impitoyable prédateur lui répond:

"Ce n'est pas de courir plus vite que lui qui m'importe, c'est de courir plus vite que toi."

Ce Brave new world s'applique aux médecins enjoints à l’efficience et aux patients qui devront montrer leur proactivité dans leur parcours de soins, de santé, de vie, …selon la logique du T. rex.

Redefining Competition in Health Care

Les mythes rationnels de la globalisation portés par les organisations internationales ne supportent pas un ultralibéralisme de la liberté d’entreprendre. Ils légitiment la régulation de pseudo-marchés par les incitations et par l’ingénierie des comportements. Il s’agit de rendre les acteurs conformes aux modèles de la relation d’agence. Mais soyons optimiste à propos des parcours, des GHT, de la gestion des risques et des NBIC rappelons avec Jacques Bainville que « Tout a toujours très mal marché. ».

« Quand les parents ont un projet, les enfants ont un destin. » Jean-Paul Sartre

Esculape vous tienne en joie,

Encore quelques liens:

How to Pay for Health Care Michael E. Porter Robert S. Kaplan FROM THE JULY–AUGUST 2016 ISSUE

Value-based healthcare: A global assessment

How not to cut healthcare costs

Converging Technologies for Improving Human Performance NANOTECHNOLOGY, BIOTECHNOLOGY, INFORMATION TECHNOLOGY AND COGNITIVE SCIENCE NSF/DOC

sponsored report Edited by Mihail C. Roco and William Sims Bainbridge National Science Foundation 2003 Kluwer Academic Publishers (currently Springer)

Soigner l'individu ou guérir la société?

« Au nom de ce programme scientifique de connaissance, converti en programme politique d’action, s’accomplit un immense travail politique (dénié puisque, en apparence, purement négatif) qui vise à créer les conditions de réalisation et de fonctionnement de la « théorie » ; un programme de destruction méthodique des collectifs.» Pierre Bourdieu

Partons des postulats platoniciens que la science conduit le savant philosophe à l'accès à la vérité des formes pures en même temps qu'à la pureté des intentions. 

Ce despote éclairé, porteur du bien public, est supposé être immunisé contre les conflits d'intérêt et les marchés politiques. Il est infaillible et il n'a pas besoin de contre-pouvoirs, ces "arguties bourgeoises", pour veiller à ce qu'il ne puisse abuser de son pouvoir. Ces postulats ou mythes rationnels de l'état français sont articulés à un troisième mythe rationnel qui est la défiance de la démocratie pluraliste (le modèle athénien qui faisait horreur à Platon) et qui a conduit Le Chapelier à sa célèbre loi. Pour être autonome, l'individu doit rester seul face à l'état.

Le jacobinisme scientiste reprend tous ces postulats en condamnant les corps intermédiaires comme la source du mal. Pour la "théologie politique", c'est une forme de dualisme héritée du manichéisme et qui avait abouti à la vision cathare: ce monde est tenu par un "démiurge" qui n'est pas le vrai Dieu que seuls les gnostiques, entendre aujourd'hui les intellectuels éclairés par le savoir, connaissent et dont ils pourront un jour rétablir le règne. Ce schéma dualiste est constant dans l'histoire des mouvements politiques.

La démocratie à la française est alors définie par l'invention du "social" et du "peuple" dans leur acception française, peuple qui n'est pas l'ensemble de la population mais qui est défini par son oppression, dont l'état "moderne" est le représentant et qu'il protège en permanence contre les corps intermédiaires pour l'en libérer (Arendt, Donzelot, Ehrenberg). C'est ce que certains nomment la scène primitive de la révolution française, toujours rejouée. C'est que la "société bloquée" a besoin de ce mythe pour rester bloquée, ce qui suppose que le "capital" protégé par ce blocage n'est ni purement économique ni purement culturel, il est bien "capital politique" au sens de Bourdieu dans "Raisons pratiques" à propos des ex pays de l'Est.

Le néolibéralisme sanitaire français, entre d’une part une industrialisation scientiste supposant une EBM hard et standardisable par des ingénieurs du soin, s'appuyant sur des nouveaux corps de médecins gestionnaires et d'une médecine scientifique reconfigurée (Pierru, Freidson) et d'autre part la marchandisation régulée de la protection sociale contre la maladie (offre de soins, systèmes d'information et assurances) reprend ces postulats: loin d'être un système libéral de libre marché, ce qu'elle ne peut être par nature, la santé est devenu l'univers du "tout incitatif" et de la régulation par les "leurres marchands". Le modèle de management public à la française exclut toute co-construction et co-gestion avec les corps professionnels qui ne serviront dès lors que de caution à une pseudo-concertation et interviendront sur le mode du conflit à l'occasion des réformes successives, pensées sans eux.

Voici la chaîne maudite:

Au commencement est la recherche internationale de la faisabilité politique de l'ajustement d'une médecine coûteuse parce que de plus en plus efficace et qu'il faut rationner. La défiance envers les professionnels qui sont décrits comme "inhumains" n'est que secondaire et asservie à cet objectif piloté par les organisations internationales: en résumé ils "traitent", à la tête du client et l'épaisseur du portefeuille, mais ne "soignent" pas. Du cure mais pas de care. Ils s'occupent de la maladie et non du malade. Ils sont biomédico-techniques et se moquent du "parcours" du patient que seuls les experts des sciences humaines sont capables de comprendre. Ils sélectionnent les patients, au mieux de façon arbitraire sans fondement scientifique robuste, et au pire sur des critères sociaux aggravant les inégalités ...

A ce stade, il ne faut surtout pas s'interroger sur les facteurs modifiant la décision médicale micro au sein d'une organisation méso et d'un système politique et social macro. Cela casserait toute la rhétorique managériale.

La faisabilité politique de l'ajustement et le rationnement s’appuient alors sur un corpus narratif d’exemples concrets et de RCT relatifs à ces défaillances inévitables de tous les systèmes professionnels. Il est aisé de surfer sur l'antimédecine développée dans les années soixante, la dénonciation du paternalisme, qui peut être pour ?, du modèle biomédical, fragmenté en silos et tuyaux d’orgue, sur la promotion du mythe new age de la « globalité », comme si c'était une invention qui avait échappé aux disciples d'Hippocrate.

La « globalité », en management, c'est simplement l'intégration des fonctions de production d'une organisation en vue de bien rendre le service, ou bien à l'échelle de l'état-entreprise, d’optimiser l’impact de l'action publique. L’intégration ne se conçoit sans son opposé dialogique : la différenciation.

1. On va donc commencer par introduite des systèmes d'incitation extrinsèques, d'abord en vue de l'efficience puisqu'il faut réduire les coûts sans disposer de véritable évaluation de la qualité de résultats qu'on ne sait pas définir. On met en œuvre des modèles de paiements incitatifs à l'activité qui ne disent rien de la qualité et du sens du soin.

2. Cela ne marche pas, surtout sans garde-fous aux effets connus de longue date dans la littérature et cela à de multiples effets pervers. Cela tue le sens du soin pour les soignants par ignorance volontaire des indicateurs de structure, des processus clés et une mauvaise définition des résultats. Cela entraîne des dysfonctionnements majeurs des parcours en allant à l’encontre des besoins de coordination des malades chroniques.

3. L'infalsifiabilité du modèle et son vérificationnisme font aller plus loin. Il faut produire d'urgence des modèles de qualité coûte que coûte pourvu qu’ils ne contrarient pas la puissance des modèles de paiement censés restructurer l'offre de soins (entendre diminuer les coûts surtout par réduction des effectifs). Pas d’indicateurs de structure, de processus et d’outcome au sens de Donabedian qui limiteraient les restructurations qu’on « laisse aller » au détriment évident des besoins des territoires conformément au mythe de la concurrence efficiente en santé (Mintzberg). Le grand désenchantement sanitaire et social s’aggrave.

4. On ajoute donc aux incitations pseudo-marchandes des incitations financières à la qualité (P4P) qui aggravent encore les effets pervers et la perte de sens puisqu'ils ne correspondent toujours pas au modèle de résultats implicites attendus comme produits de leurs procédés de travail par les acteurs (outcome au sens de Donabedian). Rappelons tout de même à ce stade que le modèle utilitariste conduit à subordonner à l’impact économique et social un outcome individuel qui a tendance à s’évaporer entre "l’output" de sortie de système comptable et "l’impact" socio-économique des politiques publiques.

5. Les acteurs ne répondent ni aux incitations pseudo-marchandes (la carotte) ni aux incitations à la pseudo-qualité (le bâton) bâtie sur des modèles de fonction de production définis par le management public et ne correspondant pas aux activités cliniques réelles. C'est qu’on n’est pas encore allé assez loin, il faut donc en revenir à travailler les motivations intrinsèques, où ce qu'il en reste après l’action des apprentis sorciers. C'est alors le rôle de la pédagogie constructiviste qui sera chargée de modeler les attitudes et comportements des soignants et des patients pour qu'ils réagissent convenablement aux incitations extrinsèques!

La littérature si dense sur la relation médecin-malade s’acharne à ignorer superbement les facteurs organisationnels et sociaux qui pèsent sur les médecins et autres "soignants" sous la forme d'incitations s'opposant au "centrage patient" et au "shared decision making". Le story telling et les études contrôlées montant aussi bien l’incompétence des médecins à éclairer les décisions des patient que l’incompétence des usagers dans leur aptitude à effecteur des choix de santé ne peuvent conduire qu’à promouvoir la nécessité de la pédagogie constructiviste et de la réingénierie générale des compétences. Dans cette approche on ne peut alors qu'en appeler à la vertu des acteurs et à l'ingénierie sociale centralisée de la vertu (Mintzberg) en renonçant à se contenter des incitatifs imaginés par le paternalisme des neuro-économistes et appliqués par l’état. Le cercle vicieux de la perte de sens est bouclé.

6. La pédagogie s'appuiera certes sur l'EBM dans sa version hard et industrielle vantée par Claude Le Pen et Guy Vallancien, mais elle a besoin d'un supplément d'âme, la bioéthique et ses quatre principes. Ce quatre principes excellent en soi - bienfaisance, non malfaisance, justice et autonomie - étant par nature contradictoires et non hiérarchisés, il faut avant tout guider les petits techniciens de santé, ces idiots aux rationalités limitées, qu'on a rendu incapables de choisir entre injonctions paradoxales multiples, dont le psychisme sert de terrain de jeu à l'ingénierie de leurs comportements sous l'action combinée des spécialistes de la neuro-économie, de la philosophie, de la sociologie et de l'anthropologie qui envahissent les agences. Les guider, ce sera le rôle des commissariats éthiques des hôpitaux qui permettront enfin de créer de nouveaux emplois d'utilité douteuse.

Cure ou care? On aura enfin fait des médecins des "soignants" de l'individu au sein du corps des agents de promotion de la santé, mais des soignants low cost, au service de l'ajustement caporalisé, en multipliant, à rebours des objectifs affichés, les inégalités sociales et les pertes de chances. Et ce soin, dont on nous a fait croire qu'il n'était pas intrinsèque au sens de leur action traduit par le serment d’Hippocrate, ne se fera pas selon leur vision humaniste si malmenée par les politiques publiques, mais selon celle d’experts qui prétendent guérir la société en arbitrant les coûts d'opportunité pour l'action publique.

C'est ainsi que le paternalisme économique rejoint le paternalisme jacobin et le paternalisme communautariste des "soins primaires", le dernier truc de faisabilité de l'ajustement qu'on a trouvé dans les organisations mondiales pour enfermer les gens, la dernière trouvaille métaphysique du rationnement inégal.

C'est entre Ubu, la ferme des animaux et l'enfer. Mais le principe de l'achèvement de tout brave new world c'est qu'on s'y croit libre..., en voulant ce qu'on doit vouloir, à sa place, sa caste, son territoire.

Chacun à sa place, n'est-ce pas le rêve de fer de Platon? 

Philosophe de la tyrannie éclairée? 

Pas si sûr, il avait à la fin de sa vie renoncé au totalitarisme fondé sur la raison et retrouvé le chemin du Droit.

Esculape vous tienne en joie,

« Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Etre centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine.» Bertrand Kiefer, revue médicale suisse.

La capitulation managériale des médecins : en route vers le néolibéralisme

«L'homme purement économique est à vrai dire un vrai demeuré social. La théorie économique s'est beaucoup occupée de cet idiot rationnel, drapé dans la gloire de son classement unique et multifonctionnel de préférences. » Amartya Sen

Variations machiavéliques

J'appelle capitulation managériale des médecins, des soignants en général, non pas le recours à la rationalisation, à la comptabilité, aux systèmes d'information, à la modélisation des processus et des fonctions de production, ni le recours à l'intégration de ces fonctions par l'action publique. J'appelle capitulation managériale le renoncement à exiger que les processus ainsi modélisés correspondent un tant soit peu aux activités cliniques réelles (1). Toutes ces démarches de gestion sont inévitables quand l'argent se fait rare, à l'heure de la révolution numérique et des healthcare data interconnectées. La question est pourtant bien posée par tous les bons économistes, les bons managers et les bons comptables: une mauvaise modélisation des processus à visée managériale et comptable qui ne reflète pas les activités réelles peut tuer l'institution ou l'entreprise qu'on sert. Dès lors ce n'est pas l'accumulation de nouveaux incitatifs externes à la qualité ou aux objectifs de santé publique qui viendront compenser les effets délétères d'une mauvaise modélisation des processus et des résultats, aggravant encore le désarroi des acteurs.

Ce n'est donc pas la tarification à l'activité le problème principal, c'est le renoncement à l'activité, l’abandon du combat pour que l'allocation des ressources soit réellement fondée sur les activités fondamentales pour des groupes de besoins pertinents et requérant des ressources spécifiques en quantité et qualité. L’organisation scientifique du travail est promue au rouleau compresseur par la dissociation de la conception et de l’exécution sans considération pour la complexité des organisations soignantes (Mintzberg) C'est le renoncement à considérer l'activité médicale porteuse de sens de pratiques et de compétences clés comme une vision structurante à priori qui doit précéder la modélisation des processus comptables. Cette vision est impérative pour la recherche de nouveaux modes de management et de contrôle de gestion, inévitablement basés sur une activité modélisée par la gestion, mais en associant les cliniciens.

La gauche jacobine est tout naturellement poussée à soutenir une rationalité comptable déconnectée des opérationnels par la défiance qu'elle entretient depuis Le Chapelier envers les corps intermédiaires et les corporations, donc les professions soignantes anciennes ou plus récentes. La notion que l'état doit supprimer tout intermédiaire entre lui-même et le citoyen amène à soutenir un processus d'intégration managériale autoritaire et descendant par une hiérarchie d'agences qui se défie de toute construction bottum up des activités.

La droite libérale se réjouit de la concurrence encadrée par les indicateurs, promue par les nouveaux modèles gestionnaires. Ils voient de la concurrence saine et efficiente dans la T2A là où la gauche antilibérale n'y voit qu’un mécanisme pervers de marchandisation des esprits. On occulte donc l'essentiel la nature comptable de la T2A et de ses vices de construction dans la tentative de refléter l'activité, le produit cible étant dans la plupart des cas un groupe homogène de malades dont il faut discuter avant tout du sens clinique, de la pureté et de l'homogénéité.

La réalité est bien que la T2A introduit des pseudo-marchés, parfois efficients si l’on rapporte des coûts à des résultats qui ne disent rien de la performance publique, qui comporte outre l’efficience, l’efficacité (rapport des résultats aux objectifs) et la pertinence (rapport des moyens aux objectifs). Ces faux marchés dont les incitatifs pervers sont bien connus sont rarement si peu dotés de garde-fous qu'en France, sous enveloppe fermée. D'autres n’y voient une simple clé comptable très mal ficelée d'allocation des ressources dont les éventuels effets de concurrence sont faussés en permanence par les enveloppes fléchées descendant par les agences. Cette allocation des ressources à l’activité est mal ficelée parce qu'elle ne décrit en général des activités ni « pures » (définition comptable avant d'être clinique) ni « homogènes » (homogénéité de répartition des patients, des intensités de soins et des durées de séjour au regard des facteurs - notamment psycho-sociaux-environnementaux non captés). Il existe de multiples méthodes, outils et unités d’allocation à l’activité, le financement par cas au séjour n’étant que l’une d’entre elle et pas toujours la mieux adaptée.

Ce que je vois des positions syndicales de toutes les intersyndicales de médecins et des positions politiques qui reprennent le dessus en période préélectorale me navrent parce qu’elles concourent toutes à un effet de système qui valide une évolution néolibérale du système de santé. J'entends par « néolibéral », au sens de Bourdieu et Pierru, un système de généralisation à toutes les sphères de la vie de la forme économique de la firme. L'état, rien moins que minimal, s’y arroge le rôle de régulateur de firmes dont nous sommes les agents, soumis aux incitations et asymétries d'information qu'exige les théories de la firme et que met en musique la modélisation des processus comptables en les nommant "activités". A l'échelle individuelle la réingénierie sociale des comportements vise à faire de nous des entrepreneurs de nous-mêmes comme des autres. L'état géré comme une firme par le Nouveau Management Public est en ce sens un état néolibéral.

Mais l'activité humaine ne se décrète pas. Les activités sont faites d'actions qui ont du sens (praxis) pour ceux qui les accomplissent, mais elles se construisent collectivement dans un contexte social toujours contraignant avec un répertoire de possibilités toujours limité.

Je ne qualifierai pas la position que je défends de "libérale" tant ce mot est ambigu, mais il faut trouver le moyen de promouvoir la logique des « pratiques prudentielles », celles de la vision clinique, de ses processus clés et connaissances critiques qu’il est vital de préserver pour la survie de l’organisation qu’ils servent. Les justifications théoriques ne manquent pas en économie, en management et en bonne intelligence comptable et les sociologues et anthropologues nous aident à comprendre les mécanismes de ces constructions d’activités humaines, trop humaines... et de leurs représentations. De nombreux pays tentent de créer des incubateurs d’innovation et de transmission de connaissances critiques. Et nous ? 

Si l'on suit Max Weber, la logique du pur profit n'est pas consubstantielle aux activités économiques. Leur objet, c'est la création de valeur, avec un modèle de revenu qui, soit sera réinvesti dans l'activité, soit investi dans d'autres activités, soit sera distribué entre actionnaires ou non si elles sont à but non lucratif. C'est la rationalisation gestionnaire qui, en cherchant à tout comparer, à tout intégrer dans un système unique d'évaluation de la performance, notamment en cherchant à intégrer verticalement tous les niveaux de gouvernance, ne trouve que le profit comme outil de benchmarking universel, comme dans la LOLF. L'irrationalité du culte du profit dans l'économie moderne a pu être sous-tendue, au début, par la culture protestante ("L'éthique protestante et l'esprit du capitalisme"). On constate tout de même au quotidien que la culture de santé des pays anglo-saxons et latins reste très différente. La conception de l’autonomie face à l’état y est radicalement opposée.

Bref, la logique de production de biens et de services, fussent-ils de santé, ne peut se confondre avec la logique de rationalisation gestionnaire. C'est pourtant cela qui fourvoie républicains et libéraux dans cette capitulation en rase campagne face au néolibéralisme, chacun croyant servir ses objectifs de liberté de création et de justice sociale sans voir qu’ils favorisent le même modèle vicieux d'efficacité économique. On pense inévitablement à la servitude volontaire de La Boétie, bien que des sociologues comme Freidson, Pierru, Champy, Belorgey nous expliquent en termes plus modernes les avatars de la reconfiguration du pouvoir médical. Certain sont plus égaux que d'autres, ce n'est pas nouveau mais quand la gestion de nos hôpitaux et de nos territoires ressemble de plus en plus à la ferme des animaux d'Orwell, c'est beaucoup plus inquiétant.

On ne sait plus bien ce qui paralyse la circulation descendante de l'information. Est-ce en partie l'épaississement bureaucratique et les nouvelles couches de bureaucrates des méthodes accumulées à chaque réforme ? Est-ce la fidèle application de la théorie de l'agence qui suppose l'asymétrie d'information pour mieux inciter les idiots égoïstes et calculateurs mais aux rationalités limitée que supposent les postulats de la nouvelle neuro-économie paternaliste ? S’agit-il d’une politique programmée de cost-killing et de restructuration des soins de santé et de la protection sociale?

Demain, dans les nouveaux monstres territoriaux issus de la merger mania que sont les Groupements Hospitaliers de Territoire, quel médecin, quel cadre, fut-il encore en charge d'un centre de responsabilité, osera encore demander l'état de ses recette et dépenses, le CREA (comptes de résultats d’exploitation analytiques) de son unité, l'accès au-delà de la petite vue étriquée qu’on lui accorde au tableau des ETPR (état des temps pleins rémunérés) de son pôle, son hôpital ou son futur GHT, l'accès aux données PMSI. Vous avez dit démocratie sanitaire ? Pour qui, avec quels gardiens et quels gardiens pour garder les gardiens ?

Il est fort, Machiavel, mais jamais aussi fort peut-être que quand il prend le masque d'Ubu.

Esculape vous tienne en joie,

Activités et processus, modélisation gestionnaire et comportements des acteursLucien Véran. Dans Comptabilité - Contrôle - Audit 2006/1 (Tome 12)

Activités réelles et crise de l’intelligence comptable

« s’il est une idée hautement ridicule, c’est bien celle de nos littérateurs persuadés que le travail intellectuel dans un bureau privé se distingue en quoi que ce soit de celui qui s’effectue dans un bureau d’État. Bien au contraire, l’un et l’autre sont essentiellement de la même espèce. Pour les sciences sociales, l’État moderne est une “entreprise” au même titre que l’usine ; c’est précisément ce qu’il a historiquement de spécifique. » Max Weber

En route vers la servitude volontaire?

Je crois à trois choses fondamentalement difficiles à concilier:

1. Une démocratie pluraliste qui repose sur des corps intermédiaires dotés d'un rôle représentatif et participatif, et des réseaux de confiance, entre marché et bureaucratie.

2. Les activités économiques et sociales réelles ne peuvent être décrites par une fonction globale de production de l'action publique, même si une rationalisation et une comptabilité pertinente sont une nécessité tangible sans être obligatoirement une cage d'acier de Max Weber. On peut remonter aux débats entre Platon et Aristote ce que je vous épargnerai.

3. Les activités économiques et sociales nécessitent une régulation publique du fait des défaillances et externalités négatives du libre marché et toute la richesse (biens et services) ne peut être produite dans le cadre du marché, même dans un système de concurrence encadrée par les incitatifs.

Dès lors il apparaît aujourd'hui qu'une grande partie du mal qui accable nos institutions publiques vient de ce que la révolution numérique permet à la modélisation comptable. Nous voyons déferler sur le monde des systèmes de classification des patients à visée tarifaire dont certains sont manifestement moins pertinents que d'autres. Le paiement à la performance (P4P) ou à la qualité le plus souvent centrée sur des indicateurs de processus non signifiants qu'on soigne à la place des malades (Christian Morel, Maya Beauvallet...),  ne semblent pas être la solution pour réduire le gap entre les activités réelles et processus comptables représentés et prescrits. Ils semblent au contraire faire partie du problème de l'autodestruction bureaucratique des institutions publiques (Claude Rochet).

Ajouter des motivations extrinsèques pour corriger d'autres incitations extrinsèques dont la perversité est avérée ne peut conduire qu'à des résultats médiocres, détruisant le moteur fondamental des activités sociales, les motivations intrinsèques et leur combinaison en activités collectives. La capitulation comptable des médecins dont découle l'abandon de toute responsabilité sur l'organisation des soins est une réalité qui m'afflige au quotidien mais qui s'explique parfaitement (Freidson, Pierru, Belorgey, Champy). 

Un pacte aussi tacite que faustien a conduit l'élite de la médecine scientifique issue de 1958* à renoncer à l'organisation des soins pour reconfigurer son pouvoir sur l'enseignement et la recherche. Cette capitulation comptable, laissant le champ totalement libre au business process management a été soutenue par une partie des "cliniciens de base" (Freidson), s'estimant à tort ou à raison être les outsiders du système et qui ont dès lors soutenu la logique comptable du Nouveau Management Public en occupant des positions de médecins gestionnaires (Pierru: "les mandarins à l'assaut de l'usine à soins"). Gardant jalousement l'accès aux données de santé et constituant de nouvelles strates inexpugnables dans les pyramides socio-sanitaires (Kervasdoué), le nouveau clergé de l'information et des risques financiers aggrave alors inéluctablement la perte de participation des soignants aux processus de décision qui les concernent, alimentant le cercle vicieux qui cantonne ces derniers à la position néo-taylorienne régulée par l'état de petit technicien de santé ou de "promotion de la santé".

La santé émerge aujourd'hui comme nouvelle religion du monde, qui a remplacé le "salut", et dont les politiques de santé façonnent le nouveau clergé. Nous comprenons ici pourquoi la nouvelle gouvernance limite chaque jour davantage la circulation transversale et descendante de l'information, à rebours complet de ce qu'elle dit, voire de ce qu'elle dit qu'elle veut, en principe. Le discours ésotérique réservé à l'élite des "initiés" se coupe toujours plus du discours exotérique pour les producteurs. Ceux-ci, de plus  en plus coupés de la maîtrise de la novlangue, sont incités au contraire à se battre et à se perdre contre de faux démons incarnés dans des mots diabolisés: part de marché, entreprise, profit, modèle économique, business plan, efficience, tarification à l'activité, concurrence... Pendant ce temps les experts glosent d'un air entendu sur la relation d'agence, le contrôle de l'asymétrie d'information, l'intégration de la fonction de production, la réingénierie des compétences et des comportements, la substituabilité des orientations, les subventions croisées, les coûts de transaction, les droits de propriété etc. Dors bien petit soignant, petit usager, ou petit manager, la théorie de l'agence veille sur toi, elle t'a mis en équations dans des pages de mathématiques économiques qui suivent, pour les masquer, des postulats inconsistants sur les motivations des acteurs.

Le public et les associations subventionnées par l'état et ou trop sensibles aux campagnes politico-médiatiques des appareils idéologiques favorables au New Public Management, comme le montre bien Maya Beauvallet et Béatrice Hibou, demandent toujours plus de contrôle et de reporting des professionnels sans pour autant les soutenir dans leurs demandes d'accès aux données de santé et d'autonomie professionnelle face aux réformes gestionnaires. Ce cercle vicieux contribue à transformer la "démocratie sanitaire" imposée par les agences de santé en simulacre de démocratie voire en une démocrature sanitaire qui fait irrésistiblement penser au discours de la servitude volontaire de La Boétie.

C'est ainsi que le système de soins ou doit-on dire de santé est devenu maltraitant autant pour les patients que pour les soignants. Comme le souligne Valérie Iles pour le NHS britannique, on parvient à faire faire du mauvais travail à des gens biens et qui y croyaient. On mesure mal le gâchis humain en termes de résultats cliniques et de désenchantement des soignants. Aucun garde-fou sur les ressources minimales des activités ne vient contrecarrer la doxa gestionnaire en contexte de rationnement des soins, aucune évaluation sérieuse ni des processus clés faute de savoir les identifier, ni des résultats cliniques qui comptent vraiment (outcome), faute d'un définition partagée avec les partie prenantes, ne vient soutenir ce qui pourrait être une véritable évaluation de la performance publique.

L'organisation et le financement des "soins de suite et de réadaptation", de la "santé mentale" et des politiques publiques du "handicap" sont aujourd'hui parfaitement exemplaires de cette crise de l'intelligence comptable qui a le don d'introduire une confusion typiquement française dans les concepts internationaux les mieux partagés. La gestion des "risques psychosociaux" a réussi à personnaliser le risque sur la victime, finalement responsable du fait de son idiosyncrasie psychique, dédouanant ainsi le management tout en feignant de s'intéresser aux facteurs systémiques et organisationnels de la souffrance au travail. Albert Einstein aimait à dire qu'on ne résout pas un problème avec les modes de pensée qui les ont créés et que la folie était recommencer toujours les mêmes erreurs en attendant des résultats différents.

Quelle est la hantise des bons comptables et des bons ingénieurs, bref du management accounting, bien différent selon qu'l est un contrôle d gestion interne ou externe tel que promu par les organisations internationales de santé?  Leur objectif est de servir les activités publiques ou privées et non de les couler, leur hantise, l'erreur fondamentale qu'ils redoutent, c'est de construire une représentation des processus donnant une image erronée de l'activité réelle, aboutissant alors à une réingénierie destructrice qui manquerait les activités et compétences fondamentales de la création de valeur. 

Les économistes néoclassiques de la "firme" et les politiques qui les suivent ne les aident pas, bien au contraire. Sont-ils tous au service d'un Machiavel régulateur qui aurait une vision claire de ce qu'il veut, ou est-ce une crise de l’intelligence comptable et de l’intelligence du bien public? Les sociologues de l'action publique, les vrais managers publics et les vrais comptables, ainsi que certains économistes hétérodoxes peuvent nous aider à comprendre le chemin de dépendance français à cette grande gidouille (ou bidouille?) internationale des politiques publiques de santé.

L'article cité ci-dessous de Lucien Véran résume assez bien le problème, qu'il faut situer en contexte d'ajustement et de révolution numérique des systèmes de santé.

Esculape vous tienne en joie,

*La réforme de 1958 est une grande réforme, promue comme souvent en France par quelques personnes éclairées dans une situation de type providentielle. Hélas, elle a un peu échappé aux objectifs de ses promoteurs dont Robert Debré. Source de l'hospitalo-centrisme et de l'exclusion des paramédicaux de ce qui aurait pu être de véritables universités de santé ouvertes sur les territoires, elle n'a pas été adaptée aux changements disruptifs survenus depuis, avec notamment la transformation ubuesque de l'hôpital en "usine à soins" où le cure devrait se défaire du care, laissé au secteur de l'action sociale et médico-sociale, transformant en "français du département" les personnes âgées et handicapées dès lors qu'elles ne relevaient plus d'un hôpital réduit aux soins techniques payés par la sécurité sociale. En France la médecine reste en permanence tiraillée entre les principes de 1958 et ceux de la médecine libérale de 1927. Cette situation s'étend sans doute aux autres professions soignantes et c'est une particularité française comme l'a bien analysé Patrick Hassenteufel.

Sources

Activités et processus, modélisation gestionnaire et comportements des acteurs. Lucien Véran Dans Comptabilité - Contrôle - Audit 2006/1 (Tome 12)

L'enchaînement des facteurs de défaillance des entreprises

Le risque de défaillance financière dû au système d’information : solutions

Et bien sûr le célèbre article d'Hamel et Prahalad sur les cœurs de compétences qui suffirait à lui seul à remettre la santé sur ses deux pieds et que tout soignant devrait lire pour se déniaiser du bullshit management.

La Thèse de Margit Malmmose établit le lien entre la Comptabilité de gestion et le Nouveau Management Public notamment au regard des politiques de santé promues par les organisations internationales

The Role of Management Accounting in New Public Management Reforms: Implications in a Socio-Political Health Care Context

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