« Au nom de ce programme scientifique de connaissance, converti en programme politique d’action, s’accomplit un immense travail politique (dénié puisque, en apparence, purement négatif) qui vise à créer les conditions de réalisation et de fonctionnement de la « théorie » ; un programme de destruction méthodique des collectifs.» Pierre Bourdieu
Partons des postulats platoniciens que la science conduit le savant philosophe à l'accès à la vérité des formes pures en même temps qu'à la pureté des intentions.
Ce despote éclairé, porteur du bien public, est supposé être immunisé contre les conflits d'intérêt et les marchés politiques. Il est infaillible et il n'a pas besoin de contre-pouvoirs, ces "arguties bourgeoises", pour veiller à ce qu'il ne puisse abuser de son pouvoir. Ces postulats ou mythes rationnels de l'état français sont articulés à un troisième mythe rationnel qui est la défiance de la démocratie pluraliste (le modèle athénien qui faisait horreur à Platon) et qui a conduit Le Chapelier à sa célèbre loi. Pour être autonome, l'individu doit rester seul face à l'état.
Le jacobinisme scientiste reprend tous ces postulats en condamnant les corps intermédiaires comme la source du mal. Pour la "théologie politique", c'est une forme de dualisme héritée du manichéisme et qui avait abouti à la vision cathare: ce monde est tenu par un "démiurge" qui n'est pas le vrai Dieu que seuls les gnostiques, entendre aujourd'hui les intellectuels éclairés par le savoir, connaissent et dont ils pourront un jour rétablir le règne. Ce schéma dualiste est constant dans l'histoire des mouvements politiques.
La démocratie à la française est alors définie par l'invention du "social" et du "peuple" dans leur acception française, peuple qui n'est pas l'ensemble de la population mais qui est défini par son oppression, dont l'état "moderne" est le représentant et qu'il protège en permanence contre les corps intermédiaires pour l'en libérer (Arendt, Donzelot, Ehrenberg). C'est ce que certains nomment la scène primitive de la révolution française, toujours rejouée. C'est que la "société bloquée" a besoin de ce mythe pour rester bloquée, ce qui suppose que le "capital" protégé par ce blocage n'est ni purement économique ni purement culturel, il est bien "capital politique" au sens de Bourdieu dans "Raisons pratiques" à propos des ex pays de l'Est.
Le néolibéralisme sanitaire français, entre d’une part une industrialisation scientiste supposant une EBM hard et standardisable par des ingénieurs du soin, s'appuyant sur des nouveaux corps de médecins gestionnaires et d'une médecine scientifique reconfigurée (Pierru, Freidson) et d'autre part la marchandisation régulée de la protection sociale contre la maladie (offre de soins, systèmes d'information et assurances) reprend ces postulats: loin d'être un système libéral de libre marché, ce qu'elle ne peut être par nature, la santé est devenu l'univers du "tout incitatif" et de la régulation par les "leurres marchands". Le modèle de management public à la française exclut toute co-construction et co-gestion avec les corps professionnels qui ne serviront dès lors que de caution à une pseudo-concertation et interviendront sur le mode du conflit à l'occasion des réformes successives, pensées sans eux.
Voici la chaîne maudite:
Au commencement est la recherche internationale de la faisabilité politique de l'ajustement d'une médecine coûteuse parce que de plus en plus efficace et qu'il faut rationner. La défiance envers les professionnels qui sont décrits comme "inhumains" n'est que secondaire et asservie à cet objectif piloté par les organisations internationales: en résumé ils "traitent", à la tête du client et l'épaisseur du portefeuille, mais ne "soignent" pas. Du cure mais pas de care. Ils s'occupent de la maladie et non du malade. Ils sont biomédico-techniques et se moquent du "parcours" du patient que seuls les experts des sciences humaines sont capables de comprendre. Ils sélectionnent les patients, au mieux de façon arbitraire sans fondement scientifique robuste, et au pire sur des critères sociaux aggravant les inégalités ...
A ce stade, il ne faut surtout pas s'interroger sur les facteurs modifiant la décision médicale micro au sein d'une organisation méso et d'un système politique et social macro. Cela casserait toute la rhétorique managériale.
La faisabilité politique de l'ajustement et le rationnement s’appuient alors sur un corpus narratif d’exemples concrets et de RCT relatifs à ces défaillances inévitables de tous les systèmes professionnels. Il est aisé de surfer sur l'antimédecine développée dans les années soixante, la dénonciation du paternalisme, qui peut être pour ?, du modèle biomédical, fragmenté en silos et tuyaux d’orgue, sur la promotion du mythe new age de la « globalité », comme si c'était une invention qui avait échappé aux disciples d'Hippocrate.
La « globalité », en management, c'est simplement l'intégration des fonctions de production d'une organisation en vue de bien rendre le service, ou bien à l'échelle de l'état-entreprise, d’optimiser l’impact de l'action publique. L’intégration ne se conçoit sans son opposé dialogique : la différenciation.
1. On va donc commencer par introduite des systèmes d'incitation extrinsèques, d'abord en vue de l'efficience puisqu'il faut réduire les coûts sans disposer de véritable évaluation de la qualité de résultats qu'on ne sait pas définir. On met en œuvre des modèles de paiements incitatifs à l'activité qui ne disent rien de la qualité et du sens du soin.
2. Cela ne marche pas, surtout sans garde-fous aux effets connus de longue date dans la littérature et cela à de multiples effets pervers. Cela tue le sens du soin pour les soignants par ignorance volontaire des indicateurs de structure, des processus clés et une mauvaise définition des résultats. Cela entraîne des dysfonctionnements majeurs des parcours en allant à l’encontre des besoins de coordination des malades chroniques.
3. L'infalsifiabilité du modèle et son vérificationnisme font aller plus loin. Il faut produire d'urgence des modèles de qualité coûte que coûte pourvu qu’ils ne contrarient pas la puissance des modèles de paiement censés restructurer l'offre de soins (entendre diminuer les coûts surtout par réduction des effectifs). Pas d’indicateurs de structure, de processus et d’outcome au sens de Donabedian qui limiteraient les restructurations qu’on « laisse aller » au détriment évident des besoins des territoires conformément au mythe de la concurrence efficiente en santé (Mintzberg). Le grand désenchantement sanitaire et social s’aggrave.
4. On ajoute donc aux incitations pseudo-marchandes des incitations financières à la qualité (P4P) qui aggravent encore les effets pervers et la perte de sens puisqu'ils ne correspondent toujours pas au modèle de résultats implicites attendus comme produits de leurs procédés de travail par les acteurs (outcome au sens de Donabedian). Rappelons tout de même à ce stade que le modèle utilitariste conduit à subordonner à l’impact économique et social un outcome individuel qui a tendance à s’évaporer entre "l’output" de sortie de système comptable et "l’impact" socio-économique des politiques publiques.
5. Les acteurs ne répondent ni aux incitations pseudo-marchandes (la carotte) ni aux incitations à la pseudo-qualité (le bâton) bâtie sur des modèles de fonction de production définis par le management public et ne correspondant pas aux activités cliniques réelles. C'est qu’on n’est pas encore allé assez loin, il faut donc en revenir à travailler les motivations intrinsèques, où ce qu'il en reste après l’action des apprentis sorciers. C'est alors le rôle de la pédagogie constructiviste qui sera chargée de modeler les attitudes et comportements des soignants et des patients pour qu'ils réagissent convenablement aux incitations extrinsèques!
La littérature si dense sur la relation médecin-malade s’acharne à ignorer superbement les facteurs organisationnels et sociaux qui pèsent sur les médecins et autres "soignants" sous la forme d'incitations s'opposant au "centrage patient" et au "shared decision making". Le story telling et les études contrôlées montant aussi bien l’incompétence des médecins à éclairer les décisions des patient que l’incompétence des usagers dans leur aptitude à effecteur des choix de santé ne peuvent conduire qu’à promouvoir la nécessité de la pédagogie constructiviste et de la réingénierie générale des compétences. Dans cette approche on ne peut alors qu'en appeler à la vertu des acteurs et à l'ingénierie sociale centralisée de la vertu (Mintzberg) en renonçant à se contenter des incitatifs imaginés par le paternalisme des neuro-économistes et appliqués par l’état. Le cercle vicieux de la perte de sens est bouclé.
6. La pédagogie s'appuiera certes sur l'EBM dans sa version hard et industrielle vantée par Claude Le Pen et Guy Vallancien, mais elle a besoin d'un supplément d'âme, la bioéthique et ses quatre principes. Ce quatre principes excellent en soi - bienfaisance, non malfaisance, justice et autonomie - étant par nature contradictoires et non hiérarchisés, il faut avant tout guider les petits techniciens de santé, ces idiots aux rationalités limitées, qu'on a rendu incapables de choisir entre injonctions paradoxales multiples, dont le psychisme sert de terrain de jeu à l'ingénierie de leurs comportements sous l'action combinée des spécialistes de la neuro-économie, de la philosophie, de la sociologie et de l'anthropologie qui envahissent les agences. Les guider, ce sera le rôle des commissariats éthiques des hôpitaux qui permettront enfin de créer de nouveaux emplois d'utilité douteuse.
Cure ou care? On aura enfin fait des médecins des "soignants" de l'individu au sein du corps des agents de promotion de la santé, mais des soignants low cost, au service de l'ajustement caporalisé, en multipliant, à rebours des objectifs affichés, les inégalités sociales et les pertes de chances. Et ce soin, dont on nous a fait croire qu'il n'était pas intrinsèque au sens de leur action traduit par le serment d’Hippocrate, ne se fera pas selon leur vision humaniste si malmenée par les politiques publiques, mais selon celle d’experts qui prétendent guérir la société en arbitrant les coûts d'opportunité pour l'action publique.
C'est ainsi que le paternalisme économique rejoint le paternalisme jacobin et le paternalisme communautariste des "soins primaires", le dernier truc de faisabilité de l'ajustement qu'on a trouvé dans les organisations mondiales pour enfermer les gens, la dernière trouvaille métaphysique du rationnement inégal.
C'est entre Ubu, la ferme des animaux et l'enfer. Mais le principe de l'achèvement de tout brave new world c'est qu'on s'y croit libre..., en voulant ce qu'on doit vouloir, à sa place, sa caste, son territoire.
Chacun à sa place, n'est-ce pas le rêve de fer de Platon?
Philosophe de la tyrannie éclairée?
Pas si sûr, il avait à la fin de sa vie renoncé au totalitarisme fondé sur la raison et retrouvé le chemin du Droit.
Esculape vous tienne en joie,
« Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Etre centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine.» Bertrand Kiefer, revue médicale suisse.
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