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dimanche 11 juillet 2021

Initiation à l'ubulogie clinique: articles clés pour changer de référentiel






Introduction à l'ubulogie clinique


Nous empruntons le terme d’ubulogie à l’historien Pascal Ory qui l’a proposé dans le journal Le Monde du 4 octobre 1979 (« Pour une ubulogie »). Il s’agissait, en référence à l’œuvre d’Alfred Jarry, d’explorer la dimension absurde de régimes dictatoriaux de Centrafrique. Appliquée à la régulation des systèmes de santé, l’ubulogie clinique peut être définie comme la généalogie des référentiels de l'action publique en santé, sous leur aspect cognitif, prescriptif et performatif. Il s'agit de comprendre pourquoi certains mythes rationnels aboutissent à des décisions absurdes et à des pratiques parfois désastreuses allant à l'inverse des objectifs affichés par les politiques publiques. Le premier article de ce florilège est celui de Philippe Bezes qui refuse une approche univoque soit par la clé du néolibéralisme soit par celle de la rationalisation. Il y a des référentiels et chacun est un patchwork idéologique, et leurs modalités d'application s'inscrivent dans le chemin de dépendance de chaque pays.

La pièce d’Alfred Jarry, Ubu Roi, renvoie au caractère apparemment irrationnel des stratégies absurdes qui conduisent les acteurs au cynisme et au désarroi. Partout les systèmes de santé sont soumis à une réingénierie dans laquelle les uns voient le triomphe de la rationalité gestionnaire et d'une gouvernance technocratique et les autres le triomphe du profit dans une version néolibérale. Aux yeux des usagers, des soignants et de nombreux managers de santé, les décisions qui président à cette réingénierie, les réformes néo-managériales et la novlangue incantatoire qui les soutiennent témoignent d'une déconnexion  croissante entre le prescrit et le réel, entre qualité des soins et modèle de production des soins, y compris en termes de performance des organisations. L'économie industrielle est soumise à des contraintes 

Valérie Iles pose ainsi la question clé de cette généalogie du sentiment de l'absurde à propos du NHS: comment peut-on contraindre des soignants consciencieux et soucieux d'autrui à pratiquer de mauvais soins, les poussant de plus en plus souvent au désespoir et parfois au suicide?

L'Ubulogie clinique peut donc être définie comme la généalogie des stratégies absurdes en santé, et la 'Pataclinique comme l'étude systématique des effets des solutions imaginaires en santé. Voici une vingtaine d'articles clés, et plus si affinités, pour susciter la vigilance critique et l'ingérence organisationnelle.

Néanmoins, il convient d’être prudent face au constat de l'absurde. Si la crise de l'intelligence collective semble souvent plus féconde pour expliquer la crise des référentiels de santé publique que la théorie du complot, derrière les injonctions paradoxales, les décisions et stratégies en apparence absurdes, la généalogie peut déceler les affinités électives entre les différentes formes du Nouveau management public et les stratégies internationales d'ajustement. Elle peuvent aboutir de façon inéluctable à enfermer les parties prenantes dans la cage d’acier de Max Weber. Voir cet autre lien et encore ici.


Le 21 mars 2020: les Editions Raisons d'Agir et les auteurs ont décidé de rendre accessible gratuitement l'ouvrage co-rédigé ​par 
A propos des réformes de l'hôpital public, 2019.

Articles fondamentaux

Action publique et politiques publiques de santé


Le new public management Entre rationalisation et marchandisation ? Philippe Bezes, Christine Musselin

BRINGING THE HEALTH CARE STATE BACK IN Les embarras politiques d’une intégration par fusion : le cas des Agences Régionales de Santé
Frédéric Pierru et Christine Rolland Revue française de science politique 2016/3 (Vol. 66).

Les systèmes de santé entre conceptualisation économique et reconceptualisation politique Convergences européennes et traductions nationales.
Patrick Hassenteufel

Où va le management public? Par Maya Bacache-Beauvallet, 20/01/2016

Napoléon au pays du New Public Management L'exemple de la « déconcentralisation » de la politique de santé - Frédéric Pierru Savoir agir 2010

LE MANDARIN, LE GESTIONNAIRE ET LE CONSULTANT
Le tournant néolibéral de la politique hospitalière Frédéric Pierru - Le Seuil - Actes de la recherche en sciences sociales 2012/4 - n° 194 Texte en pdf

Sociologie des professions


HOSPITAL INC.Les professionnels de santé à l'épreuve de la gouvernance d'entreprise Frédéric Pierru

New Public Management et professions dans l’État : au-delà des oppositions, quelles recompositions ? New Public Management and professions in the public administration: Beyond opposition, what new patterns are taking shape? Philippe Bezes, Didier Demazière, Thomas Le Bianic, Catherine Paradeise, Romuald Normand, Daniel Benamouzig, Frédéric Pierru et Julia Evetts

INTERVIEW DE FLORENT CHAMPY À L'OCCASION DE LA PARUTION DE "NOUVELLE THÉORIE SOCIOLOGIQUE DES PROFESSIONS" - Autre entretien

Une nouvelle étape dans la sociologie des professions en France - Nadège Vézinat

En anglais mais incontournable:
Archives ouvertes: New public management and professionals in the public sector
Philippe Bezes, Didier Demazière, Thomas Le Bianic, Catherine Paradeise, Romuald Normand, Daniel Benamouzig, Frédéric Pierru, Julia Evetts

A rapprocher de: Why Reforming the NHS Doesn’t Work The importance of understanding how good people offer bad care Valerie Iles

Economie de la santé


Réformer l’hôpital comme une entreprise. Les errements de trente ans de politique hospitalière (1983-2013) Jean-Paul Domin

Monopole mutualiste versus concurrence dans le secteur de la prévoyance complémentaire. Retours sur un débat méconnu (1983-1985) Jean-Paul Domin
Dans Revue Française de Socio-Économie 2021/1 (n° 26), pages 67 à 86 (attention pas en texte intégral)

Le professionnel et le "système" : l’intégration institutionnelle du monde médical Daniel Benamouzig Frédéric Pierru

Le marché de la santé et la reconstruction de l’interaction patient-médecin 2012 Philippe Batifoulier

Concurrence par comparaison et transformations quasi-marchandes. L’hôpital public aux prises avec la Tarification à l’activité Pierre-André Juven

La tarification à l’activité (T2A) à la française Entretien avec Brigitte Dormont, Propos recueillis par Frédéric Pierru (attention pas en texte intégral)

De quoi la T2A est-elle le nom? Jean-Claude Moisdon (attention pas en texte intégral)

Sciences de gestion


Managing the myths of Healthcare Henry Mintzberg - Ici: La bureaucratie professionnelle

Vers un appauvrissement managérialiste des organisations de services humains complexes ? Alain Dupuis, Luc Farinas. Nouvelles pratiques sociales Volume 22, numéro 2, printemps 2010, p 51-65 Pratiques sociales et pratiques managériales : des convergences possibles ?

Lean production et modèles de valeur Une approche régulationniste par le travail

Gouvernance et fusions d’établissements sociosanitaires Alain Dupuis et Luc Farinas et Louis Demers

Santé publique


Les Français moins soignés par leurs généralistes : un virage ambulatoire incantatoire ? Pierre-Louis Bras



Les mythes du management James Marsh

ACTIVITÉS ET PROCESSUS, MODÉLISATION GESTIONNAIRE ET COMPORTEMENTS DES ACTEURS Lucien Véran

Comment expliquer la présence d'organisations à but non lucratif dans une économie de marché?: l'apport de la théorie économique Bernard Enjolras

“La santé publique comme nouvelle moralité.” Raymond Massé

Managing Government, Governing Management​. Henry Mintzberg​

GÉRER LES SOINS DE SANTÉ ET LE TRAITEMENT DE LA MALADIE Sholom Glouberman et Henry Mintzberg HEC Montréal - Gestion 2002/3 - Vol. 27 pages 12 à 22 - Article en pdf (N'est plus hélas en accès intégral!) Cet article est une synthèse de plusieurs articles en anglais de Glouberman et Minztberg consacrés au systèmes de santé

La bureaucratie professionnelle Henry Mintzberg. Ce chapitre est extrait de "Structures et dynamique des organisations"

Why Reforming the NHS Doesn’t Work The importance of understanding how good people offer bad care Valerie Iles


Sélection d’articles en ligne, par auteur

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mardi 13 avril 2021

Quand le COVID questionne les mythes et impostures économiques


Je crois utile d'attirer l'attention sur la note de Pierre Louis Bras pour le think tank Terra Nova

La crise sanitaire et les difficultés pour y faire face questionnent les mythes et impostures économiques: la concurrence par les résultats devait conduire les "firmes" soignantes simultanément vers l'effectif optimal, l'organisation efficiente et la qualité des soins (théorie de la yardstick competition*).

Dans cette vision des lendemains qui chantent, il fallait donc ne fixer ni ratios de soignants, ni conditions techniques de fonctionnement et laisser faire l'assainissement du marché!
Nous voyons le triste résultat de ces méthodes et croyances appliquées à un système qui est tout sauf un vrai marché.

La détermination de l'ONDAM à partir d'une fausse évaluation des besoins de santé "est profondément inadaptée, tant d’ailleurs pour les établissements de santé que pour les soins ambulatoires. Centré sur la valorisation des efforts de maîtrise des dépenses, il est organisé autour de sujet annexes mais ne prend pas en compte les réalités concrètes qui comptent vraiment : la demande de soins et son évolution, les effectifs mobilisés pour délivrer les soins, leurs conditions de travail et leur niveau de rémunération, le niveau des investissements dans le système de santé." Pierre-Louis Bras

Comment le Covid transforme le débat sur les dépenses de santé. Pierre-Louis Bras


* Lisez cet article clé de Shleifer : la T2A est un système comptable d'allocation de ressources certes très grossier en France, incapable de capter la valeur des soins parce que fondé sur un modèle purement curatif de la production des soins, les groupes reliés au diagnostic. Il est encore plus loin d'être au point en SSR et en psychiatrie qu'en aigu. Nul ne peut se passer de comptabilité de gestion et de méthodes d'allocation, mais on n'était pas obligé d'en faire un pseudo-marché sous enveloppe fermée c'est-à-dire un non sens pour les économistes libéraux eux-mêmes.
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samedi 27 février 2021

Financement de la psychiatrie et des SSR : impasse ou opportunité de réforme ?

Retrouver le sens du soin, entre clinique et économie

Plus d'infos »
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samedi 30 mai 2020

Ségur de la santé : en finir avec le grand désenchantement des professionnels de santé?


"...le néo-libéralisme ne saurait en aucune façon être assimilé au moins d'Etat. Il est au contraire une rationalité politique originale qui confère à l'Etat la mission de généraliser les relations concurrentielles et la forme entrepreneuriale y compris et surtout au sein de la sphère publique." Frédéric Pierru.





La faute à Voltaire ou à Rousseau?


D'où vient le grand blues de l'hôpital, aujourd'hui sur le devant de la scène au risque de masquer les questions clés qui se posent à notre système de santé quel que soit le secteur et le mode d’exercice ? 

Les questions fondamentales relatives à la gouvernance de l'hôpital et du système de santé n'ont pas changé, les mêmes schémas de pensée reproduiront très vire les mêmes effets si l'on y prend garde.

Faut-il se limiter à éteindre le feu dormant de la "gilet-jaunification" de l'hôpital par un énième replâtrage centré sur le capacitaire en lits aigus et la rémunération, certes indispensables ? 

Faut-il centrer la réflexion sur l'hôpital aigu quand l'effondrement stupéfiant des soins ambulatoires, à domicile et dans le secteur médico-social n'est pas encore évalué dans ses impacts économiques, sanitaires et sociaux ? 

Ne faudrait-il pas plus profondément chercher à lutter contre le grand désenchantement de la santé, bien au-delà de l’hôpital ? 

1. Est-ce la faute à la T2A ou au paiement à l'acte ? N’est-ce pas le plus commode des boucs émissaires pour ce qui n’est qu’un mode d’allocation de ressources certes en silo, très mal ficelé et sous enveloppe fermée ? 

2. Est-ce la faute au rationnement inavoué et inégalitaire par une technocratie au service de l'ajustement, qui prétend fonder en raison l'ONDAM, le mythe du trou de la sécu et justifier l'effroyable fragmentation conceptuelle, institutionnelle et financière de notre système de santé ? 

3. Est-ce la faute à la gouvernance publique et la mise en oeuvre du Nouveau Management Public, qui déploie un système de performance inconsistant, depuis la LOLF, ses missions, programmes et actions jusqu’aux indicateurs myopes servant de tableau de bord aux activités cliniques ? N'induisent-ils pas désespoir et perte de sens ? Est-ce la faute aux pseudo-marchés administrés selon André Grimaldi et Frédéric Pierru ? 

4. Est-ce enfin la faute de la rigidité de la bureaucratie wébérienne, au service de ses agents et paralysée par des statuts qui empêchent de gérer enfin l'hôpital comme une entreprise (Guy Vallancien, Gérard Vincent...). Bref sommes-nous allés assez loin dans le NMP ou faut-il continuer? 

Du meilleur diagnostic des failles d'un système sans doute polypathologique et aux multiples défaillances fonctionnelles viendra sans doute le moins mauvais traitement, qui pour le moment n'apparaît pas encore à l'horizon. 

Les quatre axes du Ségur de la santé 


En appelant de ses vœux la tenue d’un « Ségur de la santé », le chef de l’Etat a détaillé les quatre « piliers » sur lesquels devra reposer le futur plan : 

· Revalorisation des carrières et développements des compétences et des parcours professionnels à l’hôpital et dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ; 

· Plan d’investissement et réforme des modèles de financement ; 

· Mise en place d’un système plus souple, plus simple, plus en proximité, en revalorisant le collectif, le sens de l’équipe et l’initiative des professionnels ; 

· Mise en place d’une organisation du système de santé fondée sur le territoire et intégrant hôpital, médecine de ville et médico-social. 

Comment faire pour que cela ne soit pas qu'un coup de com?


Pour refonder la santé et sortir du grand désenchantement qui nous accable; il faut d'abord remettre en cause le modèle  de performance publique d'où procède le gouvernement à distance par des indicateurs dénués de sens. Il faut dans le même temps réformer les concepts fondamentaux qui définissent les finalités principales du système de santé en s'appuyant sur les avancées internationales. Il ne peut y a voir de pilotage acceptable et démocratique sans système d'information alignant les besoins de santé, les moyens mis en oeuvre et la reddition de comptes sans laquelle notre système restera médiéval, organisé et financé à l'étiquette, au pouvoir d'influence et au lobbying.

Il nous faut pour cela une réforme des nomenclatures fonctionnelles et institutionnelles sans lesquelles aucun modèle de financement cohérent ne pourra voir le jour.

On peut s'inspirer de l'OMS, organisation qu'il ne faut certes pas idolâtrer, mais dont le rejet par Donald Trump la rend soudain plus sympathique. Les stratégies ou finalités fondamentales d'un système de santé qui nécessitent chacune une budgétisation, une planification de l'offre, l'allocation des ressources et un système d'information et de reddition de comptes sont les suivantes:
  1.          Promotion de la santé
  2.           Prévention : indispensable, mais attention au mythe du transfert de fonds des soins vers la prévention, ou inversion du triangle d'allocation des ressources.
  3.           Soins curatifs : diagnostiquer et traiter les maladies 
  4.           Réadaptation : optimiser activités et participation selon projet de vie des personnes
  5.           Soins palliatifs
  6.           Soutien social en termes d’assistance à la vie autonome et de soutien à l’inclusion sociale.

Webographie sur le Ségur de la Santé : 















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samedi 23 mai 2020

"Le jour d'après": pour un système de santé plus inclusif grace à la protection sociale universelle et à l'autonomie des soignants


"Il y a plusieurs modèles de rémunération des médecins; certains sont bons et d'autres mauvais. Les trois pires sont le paiement à l'acte, la capitation et le salaire."
James C. Robinson 

L’hôpital, le jour d’après. André Grimaldi & Frédéric Pierru

André Grimaldi : "Il est temps de s'apercevoir que la santé doit échapper à la loi du marché !"

Frédéric Pierru : "Dans l'après-Covid, on jugera la gestion de l'hôpital comme une vraie folie"

A ne pas manquer!


Je partage à 99% les analyses de Frédéric Pierru et celles d'André Grimaldi. Je ne manque pas de les diffuser tant elles me semblent éclairantes. Toutefois, je me dois de discuter certaines affirmations relatives au secteur libéral, à la fois par conviction profonde et par responsabilité pour les collègues que je représente. Bien résolu donc à diffuser Pierru, il faut bien que je commente cette affirmation de son interview par Julien Collinet:
"La médecine libérale a profité d’un incroyable laxisme de la part des pouvoirs publics. Je pense notamment à la liberté de fixer le montant des honoraires ou d’avoir la certitude d’être pris en charge par la Sécurité sociale quel que soit son lieu d’installation." ITW de Pierru.

La liberté tarifaire est un des sept principes de la charte de la médecine de 1927 qui a perdu toute effectivité en 2020. 
Rappelons que cette charte professionnelle, loin de faire l'apologie du libéralisme économique, s'est construite à la fois contre l'emprise du marché et l'emprise des assurances sociales. Il s'agissait de définir l'autonomie nécessaire d'une profession à pratiques prudentielles, qui applique des savoirs abstraits à des cas concrets. La question de l'autonomie des médecins, plus largement des cliniciens, est tout aussi fondamentale sinon encore davantage à l'hôpital. Mais leur représentation est faible, parcellaire, divisée, morcelée entre syndicats, sociétés savantes, ordres, conseils nationaux professionnels.
Machiavel régulateur sait admirablement jouer de cette division dans sa stratégie d'ajustement.
Un des plus grands défauts de notre système de santé, c'est qu'on réduit les syndicats professionnels français au rôle de gestionnaire de conflit à chaque projet de loi préparé sans eux, bien loin d'une participation permanente aux processus de construction de l'action publique. 

L'enlisement du secteur 1 est organisé par les politiques de droite comme de gauche depuis des décennies. Les inégalités d'accès aux soins ont été crées par les pompiers pyromanes. Ils les dénoncent au nom de la solidarité alors qu’ils ont soigneusement organisé le rationnement inégal des soins par la compression budgétaire au mépris du bien commun, les déserts médicaux et paramédicaux, la désintégration des liens entre soins et action sociale, à rebours des objectifs affichés lors de la création des ARS. 

Depuis l'importation des méthodes de gestion des entreprises privées dans le secteur de la santé, et pas les meilleures si l'on en croit François Dupuy ("Lost in management - La faillite de la pensée managériale"), les professionnels salariés sont soumis à des incitations économiques aussi perverses que celles qu'on attribue au secteur libéral. C'est particulièrement frappant depuis que la T2A, utilisée dans la logique économique de l'agence, les a transformé en "agent double", celui du directeur soumis à des impératifs de résultats et celui du patient qui lui a fait confiance. Cette logique est celle du "pseudo-marché administré" qui désespère soignants et directeurs par l'effroyable synergie négative conjuguant défaillances du marché et défaillances de la bureaucratie.

Ainsi que le disent très justement Frédéric Pierru et André Grimaldi à propos de la T2A , les différents mode de rémunération des soins ou des médecins, le paiement à l'acte, la dotation historique, le paiement à l'épisode, la capitation ne peuvent être considérés dans leurs avantages et inconvénients qu'au regard de la fermeture des budgets, mais tout autant au regard de leur usage dans les mécanismes de régulation des dépenses de santé.

La prétendue gestion de la performance publique en santé repose sur la compression budgétaire et comptable déguisée en gestion par objectifs abstraits et par des résultats à courte vue, insignifiants pour les acteurs. Il faut changer le mode de pilotage de la performance. Le juste soin doit venir d'abord et les modes de financement au juste coût viennent ensuite, sans qu'il existe de modèle unique, sans idolâtrie pour le paiement à l'épisode ou à la capitation simplement parce qu'on ne les a pas encore essayés en France!

En secteur libéral, le paiement à l'acte est sans doute préférable en période de pénurie de médecins et la capitation en période de pléthore. le P4P n'a jamais fait ses preuves.

C'est donc avant tout le modèle de performance publique, avant celui de la rémunération des soins et des praticiens qui doit être remis en question, comme politique de compression budgétaire et de rationnement alors qu'il devrait faire la promotion de la santé comme bien commun. L'économie de la santé est au volant de notre système de santé et c'est une économie du rationnement (Kervasdoué) qui sert à le rationaliser. Selon les prescriptions de Keynes, on devrait remettre l'économie de la santé sur la banquette arrière.

Cela suppose une économie du bien commun,  le décloisonnement ville-hôpital, pour une coopération entre professionnels non empêchée par les incitatifs destructeurs des valeurs du soin, pour des programmes de soins mieux coordonnés, pour des parcours de santé mieux intégrés dans une société plus inclusive. 

Courte bibliographie sur la charte médicale de 1927 et la défense de la médecine libérale


Les syndicats de médecins contre l’organisation de la protection sociale, tout contre. Marc Brémond

La défense de la médecine libérale Patrick HASSENTEUFEL

Le corps médical français face au développement des assurances sociales dans l'entre-deux-guerres Étude des archives syndicales de la CSMF de 1919 à 1930
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samedi 6 juillet 2019

Généalogie de la pensée managériale de marché


“Dans la philosophie, la religion, l’éthique ou la politique, deux et deux peuvent faire cinq, mais quand le chiffre un désigne un lit, un médecin, une infirmière ou un kinésithérapeute, deux et deux doivent faire quatre”. Adapté de George Orwell, 1984


Lectures d’été - Les origines de la pensée managériale de marché 


Je conseille en premier lieu ce petit livre sur le système américain que je viens de dévorer en deux jours. Trois autres livres complètent utilement la réflexion dans cette sélection d’ubulogie clinique en vacances. 

1. Comprendre la politique de santé aux États-Unis Janvier 2019 Élisa Chelle Marc Smyrl (Préface)


Les questions qui se posent aujourd'hui à notre système de santé, sur l'accès aux soins en termes territorial et financier, sur l'aménagement du territoire, sur la couverture par les assurances santé et sur la régulation de ce qui est plus un patchwork pointilliste qu'un véritable système intégré se sont posées au moment de la réforme Obama. Elles se posent à nouveau quand Trump essaie avec difficulté de revenir sur ses avancées, notamment l'extension incontestable du pourcentage de la population couverte par les assurances. 

Crise des urgences, impasses hospitalières, impasses de l'organisation et du financement en aigu, en SSR, en ville et dans le secteur médico-social, parcours chaotiques, aggravation des inégalités d'accès aux soins et de santé, en particulier pour les personnes atteintes de maladies chroniques, les personnes âgées dépendantes, les personnes requérant de la réadaptation, tout particulièrement quand à ces situations s'ajoute la précarité qui majore le risque vital et le risque de handicap. Même si la fragmentation institutionnelle et financière est différente les problèmes ne sont pas si différents. Il y a plus de convergences que de divergences.


2. LA CASSE DU SIÈCLE À PROPOS DES RÉFORMES DE L’HÔPITAL PUBLIC . Pierre-André Juven, Frédéric Pierru et Fanny Vincent.


Ces deux livres complémentaires nous aident à comprendre les méfaits d'un scénario américain tourné par un metteur en scène anglais dans un village gaulois. La genèse de ce qu’André Grimaldi appelle la pensée managériale de marché, d’autres la bureaucratie libérale, tient davantage à des affinités électives entre coalitions d’acteurs confrontés aux contraintes et opportunités de l’ajustement des dépenses de santé qu’à une stratégie coordonnée, même si les organisations internationales et l’économie globalisée jouent un rôle important. Il y a donc une spécificité française.

Ainsi s’est constituée une doxa managérialiste où le mythe de la concurrence efficiente (inhérente à la culture de la régulation américaine) se conjugue à celui de l'organisation technocratique du travail de soins (mise en scène anglaise) et à celui de la régulation par les incitations (jusque dans les comportements à risque ou "nudge"). Ainsi naissent les pseudo-marchés régulés par l'état. Les choix de nos politiques de santé en quête d'ajustement sont présentés comme la solution unique, sans alternative possible. Ils conduisent au rationnement inégal des soins, délétère pour les patients, ubuesque et désespérant de perte de sens pour les professionnels. 

La mise en scène de la concurrence régulée, ou "divin marché" en santé, repose sur la définition de résultats de production myopes, inventés aux USA pour maîtriser les dépenses par un paiement prospectif par cas. La rationalisation des fonctions de production n’a su définir que des résultats court-termismes, insignifiants pour les acteurs. La T2A prospective par cas a du sens pour certaines prestations mais sa construction est trop étiopathogénique et curative. Elle est inadaptée aux nouveaux besoins de santé en modélisant l'hôpital comme usine à soins, ou machine à guérir. Ces modèles de productions simplistes et anachroniques ont pour résultat, par un phénomène de prophétie auto-réalisatrice, de transformer les acteurs en producteurs de GHM, ces groupes homogènes de malades qu'ils sont censés produire. 

​Il ne s'agit donc pas ici, contrairement à la rhétorique ​managérialiste ​du changement, de mentalités soignantes résistantes qu'il faudrait changer ​grace à​ l'éducation conçue par les savants "d'en haut" et par la pédagogie des incitations. Il s'agit au contraire de changer les rapports de production qui nous transforment en idiots aux rationalités limitées, conformément aux modèles économiques aussi dominants qu'aliénants de la neuro-économie orthodoxe. Ce modèle s'autojustifie en permanence par infalsifiabilité et vérificationnisme. Tout est toujours expliqué par le modèle. Dans la réalité les soignants font tout ce qui est encore possible pour protéger l'intérêt individuel des patients, ce qui a toujours été leur première motivation intrinsèque, la bête noire des manipulateurs d'incitations qui rêvent d'y substituer des motivations extrinsèques.  

Appliquer uniformément et partout le paiement à l’acte qui ignore l'épisode de soins et toute activité intellectuelle des soignants, ainsi que la T2A actuelle qui ignore les finalités réelles de soins, respectivement en libéral et à l'hôpital, en aigu, bientôt peut-être au secteur des SSR, secteur post-aigu le plus hétérogène du monde dans ses fonctions avec 26% des lits hospitaliers français, est un déni de santé publique. C'est la maladie infantile, le trouble envahissant du développement des systèmes d'information, de comptabilité, de gestion, de financement et de régulation en santé.

Mieux conçues, fondées sur une fonction de production épousant les finalités d’épisodes de soins pertinents pour les payeurs et signifiants pour les cliniciens, associées à d'autres mécanismes en compensant leurs inévitables faiblesses, les classifications en groupes homogènes de patients peuvent toutefois permettre une allocation des ressources plus juste que le financement à l'étiquette, historique, injuste et souvent contre-performant. Mais il faut une vision d'ensemble et un pilotage politique pour surmonter la société bloquée, la crise de l'intelligence collective, notre mal français.

3. La sociologie des professions Par Florent Champy, 2012


Les sociologues américains face à l’évolution du système de santé ont redéfini la place et la nécessité d’une logique professionnelle dans la régulation des systèmes de santé. A lire absolument.


4. Managing the Myths of Health Care. Henry Mintzberg 2017


Pour interroger les mythes et les échecs prévisibles du nouveau management public appliqué à la santé.

Pour aller plus loin: 15 articles pour s'initier à l'ubulogie clinique
https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/quinze-articles-pour-s-initier-a-ubulogie-clinique


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samedi 9 février 2019

Rationalisation, perte de sens et souffrance dans les hôpitaux


La cage d'acier de la rationalisation


Voici, par Bertrand Pauget et al., une critique de la rationalisation des activités hospitalières qui apporte un éclairage sur la perte de sens et la stupéfiante capacité du système à faire pratiquer des soins de qualité de plus en plus médiocre par de braves gens qui en souffrent. Ne pouvant donner de la voix, ils en sont réduits à une loyauté désabusée et passive ou à l'exit, parfois sous des formes dramatiques.

Cela complète parfaitement l'approche de Mintzberg par les mythes de la santé dans une vision ou il faut voir plus de continuité que de ruptures, ainsi que l'approche de la souffrance au travail de Christophe Dejours, de Vincent de Gaulejac et bien sûr de Frédéric Pierru pour ne citer qu'eux.

La loi Touraine de 2016 et la STSS "Ma santé 2022" poursuivent les mêmes logiques, notamment avec les fusions réalisées par les GHT (merger mania)et l'intégration gestionnaire des soins primaires.

Max Weber décrivait déjà le chemin qui mène vers la cage d'acier de la rationalisation des activités sociales.

Nous voyons ici à l'oeuvre un triple processus de rationalisation: rationalisation des règles de fonctionnement, rationalisation des savoirs médicaux, rationalisation des moyens (vus principalement sous l’angle financier, autrement dit celui des recettes dans un business model).

J'émets juste une réserve sur la "bureaucratie professionnelle" hospitalière qui est une organisation émergente largement construite d'en bas du fait que les opérationnels sont les experts, contrairement aux systèmes de production dits tayloriens où les experts sont dans les bureaux des méthodes (la technostructure). Cette organisation professionnelle est retrouvée dans tous les hôpitaux indépendamment du processus français (Mintzberg).

Nul ne peut s'opposer à la raison vraie, celle que recherchent selon Aristote les médecins, au delà tous les cliniciens, dans leur tekné, leurs pratiques prudentielles (Florent Champy).
Mais rester vigilants face aux mythes gestionnaires, économiques et des politiques publiques de santé qui remplacent trop souvent les sciences exactes, oui, sûrement.

Attention à ce que Alain-Charles Masquelet dénonce comme "le mauvais bout de la raison" en s'inspirant de Rouletabille.

Lectures proposées:


Eléments d’Histoire des réformes hospitalières : 1941-2009

La valeur-utilité dans le secteur de la santé : de l'acceptation à la contestation

The future of the French health care system: towards a Beveridge approach?

Bringing the Health Care State Back in
Les embarras politiques d’une intégration par fusion : le cas des Agences Régionales de Santé
Frédéric Pierru et Christine Rolland

Esculape vous tienne en joie,
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dimanche 27 janvier 2019

Stop au gâchis humain ! Refusons la normalisation technico-financière de nos métiers


Ubulogie clinique: appel à l'action


Vous trouverez dans le lien ci-dessous une pétition lancée hier par l’Appel des appels.
Si vous décidez de la signer, merci de faire circuler de plus largement possible.


La curatelle ou normalisation technico-financière, formule bien trouvée, est un moyen au service de l'ajustement et de la destruction de la solidarité avec pour objectif la promotion d'une protection sociale à trois niveaux selon le bureau international du travail 
1/ non contributif et low cost, un filet de sécurité universel mais très réduit en terme de panier de soins pour les pauvres, les sans emploi, les personnes âgées et handicapées.
2/ contributif et lié au travail et enfin 
3/ facultatif, assurant un niveau de protection maximale pour les plus fortunés). 

La planification, la formation des professionnels, l'organisation et le financement des soins subiront ou subissent déjà une réingénierie adaptée à ce brave new world. Le reste à charge explosera pour ceux qui tentent d'accéder à des soins de qualité, même fondamentaux, comme le traitement des maladies graves ou la réadaptation. Cette stratégie de santé internationale résolument ignorée en France et destinée à prévenir ou réduire les incapacités, est en voie d'effondrement en établissements de soins, en ville et sen secteur médico-social.

Un des dangers est de développer une stratégie en pied de flute de Champagne, la protection low cost des plus pauvres ou "précaires" cache l'effondrement des prestations aux catégories juste au dessus de ces seuils cache-misère, notamment pour les catégories improductives citées plus haut, les plus menacées en période de crise des dépenses de protection sociale.

Comme pour les stratégies de transformation du système de santé, avec l'importation du mythe des "soins primaires" combiné à celui du contrôle de gestion normalisé sous-jacent aux modèles d'organisation de la santé publique d'Alma-Ata et Ottawa, la stratégie d'ajustement conduit à proposer aux pays à fort revenu les modèles appliqués aux pays à faible revenu. 





Le managérialisme le plus primairement néo-taylorien, l'économie néolibérale la plus dogmatique, qui érigent en mythe l'efficience de la compétition régulée sur des agents modélisés en idiots rationnels (Amartya Sen), ont trouvé la complicité soumise d'un appareil idéologique de santé publique prêt à tous les compromis pour accroître sans fin pour son pouvoir d'expertise. C'est le moment de lire le dernier Mintzberg sur les mythes du management de la santé.

Il n'y a sans doute pas de complot, seulement la bêtise et les affinités électives de systèmes de pouvoirs et de coalitions d'intérêt  à courte vue, qui produisent dans un contexte de globalisation,  d'innovations en TIC et de gouvernement à distance par indicateus ce qu'André Grimaldi nomme "pensée managériale de marché", d'autres managérialisme ou "bureaucratie libérale".

Ce qui est certain, c'est que les mauvaises sciences de gestions, la mauvaise économie de la santé et la mauvaise santé publique produisent des modèles de processus, des indicateurs de résultats, des catégories comptables qui n'ont aucun sens pour les acteurs, de plus en plus déconnectés de l'outcome, ce qui compte vraiment, et qui les font souffrir comme jamais, dans un déni de liberté, de fraternité et d'égalité à la fois.
Car les acteurs, usagers, soignants et managers de santé, se rendent de plus en plus compte que ce bullshit management appliqué aux politique publiques est destiné à détruire leur organisation, la protection sociale et le service du public.

Ce sont des méthodes d'anorexie organisationnelle qui ont pour objectif la construction d'un nouveau système de protection sociale; inégalitaire et inhumain, que nous devons sans cesse débusquer et combattre.

C'est bien écrit, juste, et à diffuser, pour une régulation plus humaine et plus démocratique des dépenses, pour une bonne organisation et une bonne comptabilité (il en faut quand même) qui peuvent aussi être source de richesse!

Mintzberg Managing the Myths of Health Care Le livre


Managing the myths of health Care  l'article


Mintzberg dans le florilège des ubulogues


François Dupuy et la faillite de la pensée managériale


Esculape vous tienne en joie





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dimanche 3 décembre 2017

Corporate anorexia et santé: comment faire faire un sale boulot par des gens biens

« While economics is about how people make choice, sociology is about how they don't have any choice to make. ​ » ​ Bertrand Russell

Le système de santé est entré dans un  processus d'autodestruction bureaucratique


Ce message n'est pas une critique du management mais seulement du mauvais management de la santé, celui qui est décrit par Henry Mintzberg comme un ensemble de mythes dévastateurs érigés en un système de pilotage ubuesque. Nous renvoyons sous ce lien à quelques auteurs qui expliquent cette évolution tragique. Les équipes de soins, lorsqu'elles ne sont pas encore trop atomisées et parviennent encore à rester stables, formées et motivées, possèdent une conscience collective centrée sur le souci de l'autre et sur le résultat clinique qui compte pour le malade. Nul doute qu'elles font au quotidien l'impossible pour que les choses se passent bien en situation de pénurie croissante d'effectifs, de moyens et de coordination. Responsables médicaux et cadres soignants sont au rouet des injonctions paradoxales, un pied dans le soin, l'autre dans une gestion par la carotte et le bâton qui ne sait plus, ne doit plus, écouter les unités opérationnelles du système. Néanmoins il faut poser la question des risques liés aux sous effectifs soignants et au management par l'intimidation qui l'accompagne inévitablement, telle qu'elle se pose dans les pays étrangers. Ceux-ci acceptent plus volontiers de publier des réponses qui dérangent mais qui pourraient aboutir à opposer des garde-fous réglementaires au "tout incitatif".

Le système de santé est frappé par un processus d'auto-destruction bureaucratique qui conduit inévitablement à "faire faire une sale boulot à des gens biens" (Valérie Ile, Christophe Dejours, Paule Bourret). L'idéologie du tout incitatif régulé à distance par l'état et l'assurance maladie sans connexion réelle avec les besoins des territoires ni pilotage cohérent conduit  aujourd'hui à une effroyable souffrance au travail dont l'évolution est exponentielle jusqu'à la mort d'un service, d'une structure ou d'un établissement. Ces morts ne correspondent pas aux besoins de soins, elles aboutissent à des déserts médicaux qui concernent aujourd'hui bien des activité hospitalières et pas seulement les soins de ville. On cherche vainement une logique d'aménagement du territoire dans cette triste hécatombe. Les comportements prédateurs de survie et les effets d'aubaine sont eux beaucoup plus visibles. Les établissements de soins  ne meurent pas tous, mais tous sont frappés, certes de façon très inégale et très injuste. L'AP-HP n'y échappe pas:

L'AP-HP va supprimer 180 postes non-médicaux en 2018 01.12.2017 Quotidien du Médecin

​Désert médical et capitale : quand les infirmiers remplaceront les médecins de l’AP-HP

Hôpitaux parisiens : une gestion catastrophique (1) 

Cette analyse émane d'un think tank libéral. Si les libéraux buttent encore toujours sur la définition de l'état minimal alors que le néo-libéraux veulent toujours plus d'un état régulateur fort,  leurs analyses sur les défaillances des systèmes hiérarchiques et trop pyramidaux sont à connaître.


L'anorexie organisationnelle, le management par la peur et la perte de sens au travail


Certains analystes du mauvais management, dont on sait qu'il peut tuer l'entreprise privée comme l'organisation à but non lucratif, nous suggèrent un diagnostic. C'est la corporate anorexia, par laquelle l'organisation se détruit elle-même, volontairement ou non, par une mauvaise stratégie managériale imposée d'en haut.

La santé est sous un budget global qui se défend d'en être un, avec l'Ondam dont l'augmentation ne couvre pas l'évolution naturelle des dépenses et conduit à l'asphyxie.

L'économie des incitations, qui mobilise la compétition par indicateurs à court-terme, détourne les acteurs de leurs motivations intrinsèques vers des motivations extrinsèques. Si les incitations extrinsèques fondées sur les théories de l'agence et le contrôle de l'asymétrie d'information n'ont pas de sens pour leur pratiques professionnelles, elles les conduisent à la souffrance et au désespoir.

Les indicateurs hospitaliers ciblent des résultats de sortie de système insignifiants: paiement prospectif par cas au séjour (T2A) ou au parcours (épisode aigu + SSR + ambulatoire) épisodes plus ou moins longs qui ne disent rien de l'outcome ni des processus réel qui constituent la véritable fonction de production des unités de soins, visant le résultat qui fait sens pour le médecin et le patient. Cette situation de l'hôpital a été résumée sous les termes de "machine à guérir", "d'usine à soins" ou d'usine à soins techniques produits à flux tendus". Nous avons déjà expliqué comment l'absence de captation des déterminants fonctionnels et socio-environnementaux des hospitalisations par un système d'information hospitalier conçu comme purement curatif, dans un système sous haute pression, ne pouvait que conduire à la dégradation des sorties et des admissions qu'il s'agisse d'orientations d'aval ou de retours au domicile.

Tous les nouveaux machins mobiles pluri-professionnels, PRADO et plate-formes de coordination ne peuvent pas aller contre des incitations fondamentalement perverses aux yeux des professionnels confrontés à des besoins de plus en plus complexes et qui ont perdu progressivement les moyens d'assembler les compétences et de faire les liaisons médico-sociales et sociales indispensables. Ce n'est pas seulement un cautère sur une jambe de bois affaiblissant en outre les compartiments activités pour les plus maigres qui ne touchent jamais les enveloppes fléchées. Mais où vont réellement les enveloppes fléchées? C'est bien ce qu'il faut s'abstenir de demander pour ne pas trop déplaire. Attendons le prochain rapport clairvoyant de la Cour des Comptes.

Sans garde-fous imposés par la loi, la pression des tutelles sur un management devenu à la fois hiérarchique et divisionnel depuis la mise ne place des pôles et la loi HPST ne peut conduire qu'à utiliser la seule véritable variable d'ajustement qui reste accessible aux managers, la qualité des soins, surtout par la réduction des effectifs. L'état et les ARS instaurent une concurrence encadrée entre divisions conçues comme centres de résultats.  Mais au sein des divisions, le management devient de plus en plus mécaniste, fondé sur des procédures rigides, des ligne hiérarchiques cloisonnées, en mille-feuille et des centres de coûts. Cela se fait au détriment des collectifs de soins, des logiques professionnelles et des compétences fondamentales de l'organisation à la source même de la production de biens et de services de santé.

Tout cela a été hélas dit et redit par d'excellents analystes sans aucune suite concrète. Pourtant l'utilisation des indicateurs myopes, tant pour la construction des classifications tarifaires que pour le P4P (pay for performance), ne résiste pas une minute à l'analyse. Rappelons que les indicateurs de qualité mobilisés en sont jamais des indicateurs de structure (compétences en qualité et quantité, installations, équipements et organisation), il faudrait alors des ratios opposables. Ce ne sont jamais ou exceptionnellement des indicateurs de processus clés et encore moins de indicateurs de résultats du type outcome, ce qui "compte" vraiment.

La question qui se pose, entre économie et sociologie, c'est comment peut fonctionner le pacte faustien des professionnels et du management au service d'une gestion par l'intimidation, comment se construit l'aveuglement collectif, la résignation coupable et la complicité soumise qui conduisent à un tel gâchis pour les usagers et les professionnels?

Il repose avant tout sur la peur, les stratégies politiques d'ajustement, la normalisation de la déviance et les mécanismes de négation du réel bien décrits par Valérie Iles, Christophe Dejours, Vincent de Gaulejac et tant d'autres.

La peur, la normalisation de la déviance, les méthodes de publicité orientées vers l'intérieur de l'organisation et l'opacification bureaucratique permettent de faire faire une sale boulot à des gens biens, et favorisent l'empilement de strates de pouvoirs intermédiaires qui ont intérêt à accroître leur zone de contrôle et d'expertise en justifiant sans cesse la nécessité d'accroître les institutions dont ils sont les experts (Hayek). Mal français, société bloquée, société de défiance et crise de l'intelligence pour certains, logique du capital économique culturel et politique pour d'autres qui passe de plus en plus par le contrôle de l'accès aux données. Sans accès aux données le soignant est définitivement réduit à n'être qu'un petit technicien de parcours construits en top-down. Échec économique et social assuré.

Ce darwinisme économique et social vulgaire légitimé par les données et qui préside à l'évolution du système de santé doit cesser. J'insiste sur l'enjeu essentiel des données de santé, auxquelles les professionnels de santé ont, malgré les incantations à l'open data, de moins en moins le droit d'accès réel et la possibilité d'interprétation. Un message y sera consacré ultérieurement, en particulier aux mauvaises raisons qui ont rigidifié le système en prétendant le libéraliser.

Il n'y a pas besoin de mobiliser une théorie du complot quand on sait que la bêtise stratégique ou politique ne nécessite ni beaucoup d'intelligence ni beaucoup d'organisation (Michel Rocard),  mais on peut évoquer un mécanisme décrit sous le nom de corporate anorexia ou anorexie entrepreneuriale / organisationnelle. Elle peut être portée par des managers de transition si elle est volontaire et intégrée à une stratégie d'ajustement.

Il faut juste avec Jean de Kervasdoué admettre que le seul patron de l'hôpital n'est pas le directeur mais le Président de la République. HPST était et reste une réforme jupitérienne, la compétition régulée n'étant que secondaire et liée à l'impossibilité d'une gestion mécaniste de haut en bas de l'organisation de la fonction de production et de ses sous-fonctions. Les pseudo-marchés par indicateurs appliqués aux services publics, sans but lucratif ou à but lucratif permettent en outre de séduire les libéraux, malgré la paralysie de l'innovation qu'ils induisent mais cela doit être bien distingué des politiques de commercialisation de l'offre et de l'assurance-maladie. Ne nous y trompons pas, l'hôpital entreprise est ici l'état entreprise, les modèles comptables et économiques sont définis et imposés d'en haut.

La perte de sens pour les acteurs se comprend aisément dès lors que l'on considère les modèles de performance du nouveau management public. Dès lors qu'il n'y a pas d'alignement entre outputs, outcome et impacts économiques et sociaux, management public et économie de marché régulée  continuent inexorablement à vaporiser la logique des professionnels. Je le reproduis à nouveau ici.

L'output est un résultat de sortie de système qui ne reflète pas toujours, mais parfois il peut l'approcher,  les processus fondamentaux de l'organisation (ex acte, T2A, paiement au parcours, P4P sur microprocessus comme la consommation de solutés hydro-alcooliques).

L'outcome intermédiaire est l'outcome individuel dans l'intérêt du patient , c'est ce qui fait sens pour le professionnel et le patient qui lui a fait confiance.

L'outcome final ou impact lui est considéré sous l'angle de l'intérêt collectif avec deux écueils celui de l'utilitarisme qui sacrifie l'intérêt individuel à l'intérêt général et celui des inférences causales de nature politique et idéologique comme dans le cas du ROSP (rémunération aux objectifs de santé publique).

J'ai retrouvé une lettre des présidents de CCM de l'AP-HP à Mme Bachelot. Tout s'est aggravé. Pourquoi? Comment cela a-t-il été possible?


La banalisation du sale boulot


La rationalisation est au départ justifiée par l'idéologie défensive du réalisme économique. La crise est une donnée intangible qui nécessite une innovation de rupture guidée d'en haut. Ensuite vient l'appel à la stratégie de défense face à la crise, une sorte de cynisme viril par lequel la violence managériale devient vertu. La souffrance est reconnue mais tout est fait pour la personnaliser: celui qui tombe est fragile, les facteurs personnels et environnementaux qui lui sont propres seront mis en exergue et la "part maudite du management" (De Gaulejac) ne sera pas réellement mise en cause.

Dès lors le mécanisme de banalisation du "sale boulot" est assez bien décrit par Dejours:

  • Stratégie de distorsion communicationnelle: novlangue managérialiste, suppression des espaces d'échange transversaux entre médecins et/ou paramédicaux, maîtrise des réseaux sociaux internes.
  • Mensonge proprement dit: les réorganisations vont systématiquement permettre de réduire les effectifs pour le bien futur de l'organisation qui survivra grâce aux sacrifices.
  • Redirection de la publicité vers la propagande interne: grand-messes powerpoint que les cadres soignants et les médecins écoutent sans véritable débat. Les questions importantes à l'ordre du jour ne peuvent plus être débattues faute de temps.
  • Effacement des traces: le système d'information ne capte pas par nature ce qui ne rentre pas dans sa conception fragmentée entre soins et social, les hérétiques sont intimidés, découragés ou écartés. Les groupes de travail se succèdent sans jamais reprendre les réflexions précédentes ni les membres qui ont participé aux projets antérieurs (stratégie d'effacement des disques durs)
  • Utilisation des médias et de la communication interne: la communication verticale utilise toutes les NTIC et n'incite surtout pas à la connaissance des données qui permettraient une analyse et une interprétation par ceux que les données regardent. 
  • Rationalisation: crise, courage "viril", innovation de rupture par les techniques managérialistes, mécanismes de rejet des lâches, des faibles et des déviants qui résistent à la banalisation du mal (Dejours mobilise ici les analyses d'Hannah Arendt et de Primo levi).

Le gouvernement à distance par des tutelles fragmentées et des indicateurs aussi myopes qu'insignifiants constituant le "tout incitatif", à l'unité d'oeuvre comptable ou à la fausse qualité, ne peut durer sous cette forme. Il n'y a pas d'evidence based policy, il conduit au malheur des organisations soignantes, aux pertes de chances, à des décès, des limitations fonctionnelles et des situations de handicaps qu'on aurait pu éviter. Il faut changer de logiciel avant tout en restaurant la confiance et la participation des parties prenantes, à tous les niveaux de gouvernance.

Quelques sources relatives aux effectifs paramédicaux


"...une étude dans les hôpitaux américains a montré une réduction de 30% de la mortalité lorsque le ratio est passé de 8 à 6 patients pour un infirmier. ... Selon l'étude RN4 Cast (Sermeus, 2015) réalisée dans 488 hôpitaux de 12 pays de l'union européenne et 617 aux USA, le ratio infirmier a été identifié comme un facteur explicatif de la mortalité hospitalière à 30 jours. Il existe une augmentation de 7% du risque de mortalité dans les 30 jours suivant l'admission du patient lorsque la charge de l'infirmière augmente d'un patient."



Caractéristiques et résultats de l’étude RN4CAST relative aux infirmiers en Europe Characteristics and results of the European registered nurse Forecasting (RN4CAST) study

Nurse–Patient Ratios as a Patient Safety Strategy: A Systematic Review (Merci à Anne Gervais)


Higher nurse to patient ratio is linked to reduced risk of inpatient death


Autres sources - Personnes âgées, psychiatrie et réadaptation



La députée Barbara Pompili « ébranlée » par sa visite à l'hôpital psychiatrique d'Amiens


Qui va s’occuper de nos malades âgés ?


Signalons par ailleurs la dégradation progressive et silencieuse du dispositif de réadaptation français, à l'hôpital, en ville dans le secteur médico-social. Kinésithérapeutes et orthophonistes désertent les hôpitaux et certains territoires de santé. ces activités externes s’effondrent aussi très rapidement dans les hôpitaux. Si l'on considère que ces professionnels constituent le premier niveau  d'accès aux soins en réadaptation après le bricolage de réadaptation communautaire non spécialisée que promeut le bucolisme organisationnel des organisations internationales dans les pays à faible revenu, le second étant la médecine spécialisée en ville ou en établissements, que va-t-il se passer en matière d'épidémiologie  du handicap?

Comment prévoir les besoins de soins de réadaptation alors que la mesure du statut fonctionnel est quasiment absente des système d'information hospitalier français, même en SSR où elle est indigente?

L'organisation et le financement de la réadaptation doivent être de toute urgence repensés hors silos institutionnels, financiers et idéologiques, dans l'intrication étroite de l'aigu, des SSR, des soins de ville et en secteur médico-social.

Notons le superbe isolement de la France est un rare pays où la réadaptation n'est pas identifiée et promue comme une stratégie de santé en lien avec les politiques du handicap, contrairement aux préconisations des organisations internationales consacrée à la santé et au handicap (ONU, OMS, OCDE, Handicap International). Un prochain message y sera consacré.











Corporate anorexia

Le commitment organisationel face au downsizing: quelle stratégie des RH?

Cet article rappelle l'importance de la loyauté des salariés pour les organisations qui veulent bâtir une gestion des ressources humaines efficace. Il s'interroge notamment sur les effets de réduction d'effectifs sur les salariés (les survivants) en particulier sur leur niveau de loyauté. Il souligne que le recours systématique au downsizing serait contre productif, et loin de l'amincissement recherché conduirait à une "anorexie d'entreprise."

Anorexie d'entreprise au Canada

Faut-il brûler les outils de gestion ? Réflexion autour de l’entreprise libérée (1/2) Les
constats de départ : nos entreprises fonctionnent mal - 2/2

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dimanche 20 août 2017

Creating Shared Value: l'intégration par la compétition régulée ou le rêve de fer des assureurs

La compétition fondée sur la valeur en santé


"​Value in health care is measured in terms of the patient outcomes achieved per dollar expended. It is not the number of different services provided or the volume of services delivered that matters but the value. More care and more expensive care is not necessarily better care.​"​ The Big Idea (Kaplan, Porter)


Il semble qu'une idée soit en train de submerger le monde des politiques de santé, c'est le paiement au parcours, dont les synonymes sont bundled payment, paiements regroupés, ou paiement à l'épisode de soins. Les causes de ce succès sont multiples. 

La première raison est qu'il faut innover. Les autres modes de paiement, paiement à l'acte, à la journée, au séjour, dotation globale, capitation n'ont pas bonne presse. Soit ils sont jugés trop "en silos", n'encourageant pas à l'intégration des soins, soit ils sont considérés comme contre-incitatifs, n'encourageant pas à l'efficience. Le paiement à la qualité est introduit et semble innovant mais il ne trompe guère tant les critiques sont accablantes, d'une part celle de la qualité des indicateurs qualité que l'ont va soigner avant les malades, et d'autre part l'absence de preuves que les incitations extrinsèques (la carotte et le bâton) sont plus efficaces sur les soignants que les incitations intrinsèques.

La seconde raison c'est le transfert du risque financier des offreurs de soins vers les payeurs qu'ils soient privés ou publics. Les shared savings et accountable care organizations en sont la rhétorique. On fait progressivement passer le contrôle de l'offre aux payeurs en incitant les offreurs à se regrouper en "organisations de soins responsables" qui viseront à partager les économies réalisées sur le processus complet correspondant à l'épisode. Cet engouement général a une limite évidente et bien connue en économie, l'asymétrie d'information. Il faudra bien déterminer le périmètre des parcours (ça commence et ça finit quand?), les critères de leur homogénéité en termes de procédures et de coûts, savoir qui touche les fonds et quelle clé de répartition est utilisée dans la péréquation des coûts et des profits. Si le système d'information n'est pas capable de décrire les déterminants de coûts à chaque étape du parcours, c'est la porte ouverte à la substituabilité des orientations (patients aux mêmes caractéristiques mais orientés vers des programmes comportant des traitements différents) et aux rentes d'information (sélection de patients aux coûts moindres mais non captés par le système d'information). L'asymétrie d'information permet aussi les effets pervers de la T2A, surcodage, réduction de la qualité non mesurée, transferts de soins et de charges à l'aval, effet que l'inclusion des ré-hospitalisations dans le schéma ci-dessous vise à limiter.

La dotation modulée à l'activité en Soins de Suite et de Réadaptation, construite à partir d'un système d'information incapable de capter le statut fonctionnel, le potentiel d'amélioration, le résultat obtenu, les déterminants socio-environnementaux des coûts et des durées de séjour, en est une parfaite illustration.

La troisième est que l'état endetté y voit un moyen de se débarrasser d'une grande partie des coûts de la protection sociale en faisant croire que le marché, notamment celui des assurances privées, y pourvoira.

La quatrième est que le marché est aux aguets de nouvelles affaires faites sur les dépouilles de la protection sociale. Cependant nous pensons qu'il n'y a pas de complot du marché et que l'alliance des politiques publiques de santé et des entreprises d'offre et d'assurances en santé et l'efficacité de leur lobbying n'est que de circonstance. L'évolution va plus vers l’intégration managériale et le gouvernement à distance par les indicateurs que vers un émiettement du marché. Les ARS et aujourd'hui les quasi-fusions opérées par les groupements hospitaliers de territoire en sont l'illustration. 

Il faut sans doute voir  l'illustration d'un  phénomène d'affinités électives entre marché, management public et politiques publiques de santé, entre plusieurs champs évoluant selon leurs propres règles mais dont les rhétoriques finissent par converger. Le mythe du marché efficient soutient qu'un optimum historique peut émerger du laisser faire. Le mythe de la fonction de production de l'action publique y associe l'idée que la compétition peut être régulée par l'organisation du travail. La fonction de l'action publique peut être scientifiquement restructurée en sous-processus (cf Patrick Gibert) guidés par les nouvelles possibilités numériques du contrôle de gestion et de la normalisation comptable. On laisse faire au niveau micro-économique mais dans une régulation guidée par la neuro-économie des incitations. L'idiot rationnel de l'économie classique devient un idiot aux rationalités limitées. Les vices privés ne conduisent aux vertus publiques que par l'entremise des experts en régulation des motivations. Certains y verront la définition du néolibéralisme. Enfin les politiques de santé prétendues evidence based soutiennent une vision de plus en plus utilitariste, ce qui suppose la calculabilité de l'utilité,  s'associant ainsi à l'idée que les Big Data ne sont pas une représentation du monde, mais le monde réel, et qu'il suffit de lire la carte pour connaître le territoire. C'est tout à la fois la liberté individuelle qui est alors en grand danger, tant on est loin de l'open data, et la liberté des professionnels de se donner pour objectif l'intérêt individuel du patient / usager d'autant plus qu'on donne à l'usager, transformé en bras armé du management public, l'illusion qu'il a la liberté... de se conformer à la norme prescrite d'en haut.

Les conséquences de la mise en oeuvre du paiement au parcours seront gigantesques sur les stratégies de santé, la structuration l'offre de soins et finalement la réponse aux besoins (réalité construite) ou à la demande (réalité du marché). Il est donc fécond de se demander, face à l'absence manifeste d'un véritable rationnel pour défendre cette option, sur quels mythes vont s'appuyer les politiques publiques pour promouvoir ce nouveau système. Nous évoquerons dans un autre billet les conséquences d'un tel système dans le cadre d'un système d'information encore indigent. Nous nous intéresserons aujourd'hui au fondements économiques de la mythologie des parcours. Nous avons ailleurs évoqué les liens entre le modèle d'innovation de rupture en santé de Clayton Christensen et notre récente loi de santé. Rappelons seulement, s'agissant des mythes du management, qu'il faut se référer à James March et Henry Mintzberg, et, quand aux mythes de santé publique on lira avec profit Moatti et peretti-Watel ainsi que Bernard Hours, Edouard Roberson et Michèle Clément.

Sous l'effet de la pression économique, on peut craindre en observant la constitution des Groupes Hospitaliers de Territoires voués à intégrer les divers éléments du schéma du bundling ci-dessus, un effet de "filière inversée".  L'intégration verticale se fait alors au profit de la logique de production d'amont, en l’occurrence le modèle d'usine à soins promu jusqu'alors par la T2A en aigu,  mais au détriment d'un résultat personnalisé en termes d'outcome. Curieusement, si les avantages et inconvénients de l'intégration verticale sont discutés en économie industrielle et dans les systèmes de santé étranger, l'intégration est présentée comme la panacée. Ignorant les effets variables attendu selon les différentes théories économiques de la firme rappelées dans l'article de Shay et Mick cité en webographie,  voici que les futures fonctions de coordinations des parcours complexes sont appelées à résoudre enfin tous les problèmes. Les méthodes des pompiers pyromanes seraient encore une fois risibles si elles n'étaient pas dédiées à l'enfumage politique et au court-termisme. En santé comme dans l'industrie l'intégration a son opposé dialogique qui est la différenciation. Par différenciation il faut entendre la spécialisation de certains segments des parcours avec la création de compétences clés que cela suppose,  mais aussi a fortiori quand l'argent se fait rare la graduation des soins: proximité recours et référence. Encore faut-il intégrer des critère d'orientation consistants dans le système d'information.

Revenons maintenant à notre sujet central, Michaël Porter qui soutient les paiements au parcours, les légitimant à partir de son schéma de la Creating Shared Value.

Pour Porter et Kaplan il est possible de dépasser l'opposition traditionnelle entre marché et société, notamment s'agissant de la protection sociale, en concevant une chaîne de valeur fondée sur la "valeur partagée" par les parties prenantes. Dans le domaine de la santé, il s'agit de considérer le résultat de la fonction de production en termes d'outcome. 

En s'éloignant des thèses de Milton Friedman pour qui la seule fonction de l'entreprise est de rémunérer ses actionnaires, la mise en avant de l'outcome, le produit qui compte vraiment pour les professionnels de santé et les patients qu'ils servent, peut séduire au premier abord. Mais ne s'agit-il pas d'une belle valise toute neuve pour transporter les vieux oripeaux du laisser-faire attendant le miracle un optimum historique né de la managed competition? Porter et Teisberg avaient auparavant promu la value based competition dans le domaine de la santé comme une compétition régulée fondée sur les résultats de santé (outcome). 

Si l'outcome ne peut être considéré comme un simple buzzword, signifie-t'il la même chose pour tous ceux pour qui il fait sens? Le processus qui produit l'outcome ne peut se réduire au traitement de la maladie, il doit inclure l'optimisation des capacités fonctionnelles (la réadaptation) et aussi cette part irréductible d'intégration sociale associée au panier de soins et aux stratégies de santé sans laquelle le résultat clinique qui compte ne pourrait être atteint (accompagnement et compensation personnalisés). 

A supposer que la compétition régulée, qui pour Mintzberg repose sur le mythe de la compétition efficiente, soit autre chose qu'un moyen d'ajuster la dépenses de santé, comment définir l'outcome sur lequel sera basé le financement, entre résultat de sortie de système et résultat collectif en termes de bien-être économique et social? Quelles en sont les dimensions entre soins et social? Comment en faire un objet de coût? Comment le mesurer? Comment l'intégrer à un système d'information capable de supporter le financement des soins et des services sociaux? Aux USA les premières expériences suscitent des commentaires mitigés, s'agissant notamment des parcours relatifs à la pose des prothèses de hanche.

Comment envisager un paiement au parcours comme paiement fondé sur l'outcome dans un pays comme la France dont le système d'information est, pour le moment,  incapable de capter tant le statut fonctionnel des patients que les facteurs socio-environnementaux qui impactent les coûts et les durées des séjours hospitaliers? Mettre ainsi la charrue avant les bœufs, sans rappeler la fragilité des postulats économiques du modèle,  pourrait conduire à un nouveau chef d'oeuvre d'ubulogie clinique. Si l'on veut passer de la mythologie à un soupçon de raison dans le domaine de la santé publique, dotons nous d'abord d'un minimum de données robustes.

Dossier documentaire

Le concept de chaîne de valeur
Dans le domaine de la santé , on retiendra plutôt la notion de filière industrielle plutôt que technologique. Regroupement de compétences d’activités complémentaires capables de s’organiser en une chaîne de valeurs regroupant l’ensemble des compétences permettant de satisfaire les besoins d’un marché.


La filière inversée est une notion introduite par Galbraith dans "le Nouvel Etat industriel". En santé il s'agit d'un système où l'intégration verticale conduit par une mauvaise régulation à trop favoriser les besoins de lamont de la chaîne de production en déséquilibrant la composante poussée et standardisée des flux ("push") au détriment de la composante tirée par les besoins et personnalisée ("pull").

La fonction de production
Confronter les solutions à la métaphore de la double fonction de production (Patrick Gibert)


 Output, outcome et impact

La Creating Shared Value

Le nouveaux maitres penseurs de la santé sont à la Harvard Business School. Nous avons exposé ailleurs les théories de Clayton Christensen sur l'innovation de rupture en santé

La Creating shared value (CSV) est en fait une value based competition, une compétition régulée fondée sur les résultats, une compétition fondée sur la valeur. Ce modèle, présenté abusivement comme la version moderne et opérationnelle de la corporate social responsability (responsabilité sociale des entreprises) sert de base au concept de Value Based Healthcare qui est promu dans le monde entier comme le nouvel horizon indépassable


 THE BIG IDEA Creating Shared Value How to reinvent capitalism—and unleash a wave of innovation and growth by Michael E. Porter and Mark R. Kramer


Critiques du concept de CSV

Contesting the Value of "Creating Shared Value" voir aussi sous ce lien
Literature Review of Shared Value: A Theoretical Concept or a Management Buzzword? Krzysztof Dembek, Prakash Singh, Vikram Bhakoo
Creating Shared Value. A Fundamental Critique
Between Enthusiasm and Overkill. Assessing Michael Porter’s Conceptual Management Frame of Creating Shared Value
Creating Shared Value – Concepts, Experience, Criticism (pas en texte intégral)
CREATING SHARED VALUE… FOR INDIVIDUALS
The core competence of the corporation. C.K. Prahalad & Gary Hamel (les compétences clés ou fondamentales)


Mintzberg: managing the myths of Health Care
De la CSV aux politiques publiques de santé
THE HEALTH CARE CRISIS - Les concepts clés de de la compétition centrée sur la valeur en santé: Value based Healthcare delivery
How should we pay for Healthcare? Porter et Kaplan Working Paper 15-041 February 12, 2015
The Big Idea: How to Solve the Cost Crisis in Health Care Kaplan Porter
Value-Based Health Care and theRole of OutcomesOpportunities for the OECD
« What Is Value in Health Care? » de Michael Porter - New Engl. J. Med. 2010. 363: 26; 2477-2481
http://healthpolicyandreform.nejm.org/?p=13328 http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1011024?ssource=hcrc

Redefinig Health Care: creating value based competition on results
HEALTH REFORM: Let’s Admit Porter And Teisberg Are (Sometimes) Right James C. Robinson October 5, 2006

De la CSV aux paiements regroupés (bundled payments) ou encore paiement "à l'épisode" ou "au parcours"

The Case for Bundled Payments in Health Care Robert S. Kaplan Michael E. Porter


Post-acute care and vertical integration after the Patient Protection and Affordable Care Act. Shay Patrick D., Mick Stephen S. Journal of Healthcare Management. Janvier 2013


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