mercredi 23 janvier 2013

FINANCEMENT DES HOPITAUX PUBLICS : CHANGER DE LOGICIEL



Communiqué de presse du Mouvement de défense de l’hôpital public

Message du Pr Bernard Granger:
Rédigé à la suite de l’annonce d’un nouveau plan d’économie de 150 millions d’euros pour l’Assistance publique – hôpitaux de Paris (APHP), le texte ci-joint appelle à une profonde réforme du financement des hôpitaux publics afin que soit abandonnée l’approche tarifaire à l’activité (T2A) retenue ces dernières années. Cette modalité de financement n’est adaptée qu’aux activités techniques programmées pour des pathologies de gravité moyenne. Elle est inadaptée à la prévention, aux pathologies rares, complexes ou chroniques. Elle est inflationniste et ne prend en compte ni la pertinence ni la qualité des soins. Elle ne favorise pas la coopération mais pousse au contraire à la concurrence entre les établissements et les professionnels de santé. Le financement des hôpitaux à la T2A étant borné par une enveloppe budgétaire fixe, l’ONDAM, voté chaque année par l’Assemblée nationale, le développement de l’activité entraîne une baisse annuelle automatique des tarifs. Enfin, cette pratique tarifaire oblitère l’avenir en ne permettant pas les investissements nécessaires pour garantir à nos concitoyens des conditions d’hospitalisation adaptées et le bénéfice du progrès médical.

Ce texte demande aussi que soit menée une mission de réflexion sur l’APHP et son avenir, comme l’a suggéré Edouard Couty dans les pré-conclusions de son rapport sur l’hôpital. Le fonctionnement actuel de l’APHP, caractérisé par un millefeuille bureaucratique multipliant les niveaux de décisions, est source de désorganisations auxquelles il faut mettre un terme.

La communauté médicale de l’AP-HP soutient fortement ces propositions. Elles ont déjà été signées par plus de 175 praticiens hospitaliers, dont le professeur Loïc Capron, président de la commission médicale d’établissement (CME) de l’APHP, les deux représentants du corps médical au conseil de surveillance de l’APHP, de nombreux autres membres de la CME, de multiples chefs de pôles et responsables de services.

Le MDHP a demandé à être reçu au cabinet de la ministre des Affaires sociales et de la Santé pour l’alerter sur cette situation et l’inciter à mettre en œuvre les évolutions qu’il préconise.
Note: le Pr Bernard Granger précise qu'un rendez-vous été obtenu pour le 6 février d'après un article du "Quotidien du médecin".
                                                

FINANCEMENT DES HOPITAUX PUBLICS : CHANGER DE LOGICIEL


Le plan d’efficience de l’APHP prévoit de restituer en 2013 une somme de 150 millions d’euros, saignée annuelle devenue désormais rituelle et prévue pour durer. L’APHP a déjà  réalisé 310 millions d’euros «d’efficience» en 3 ans. Le nouvel objectif annoncé est irréalisable dans des groupes hospitaliers déjà soumis à une pression financière intenable. Les inaugurations de bâtiments flambants neufs parfois d'ailleurs inadaptés ou surdimensionnés ne sauraient masquer la réalité quotidienne: les équipes à bout, les locaux vétustes, insalubres, hors normes, les équipements non entretenus ou non renouvelés, les investissements gelés. Les 3 seuls moyens mis à notre disposition à ce jour pour «  faire  de l’efficience » sont  devenus inefficients :
1-Poursuivre l’augmentation de l’activité. La population n’étant pas plus malade qu’avant, il s’agit de « gagner des parts de marché ». Cette concurrence entrave les bonnes coopérations que l'APHP devrait avoir les autres établissements de service public. Une activité supérieure n'est qu'une course à l'échalote sans bénéfice pour les patients et encore moins pour l'assurance maladie. Elle est en partie illusoire compte tenu de la baisse des tarifs programmés pour respecter l'ONDAM.  Elle n'est de toute façon plus possible à l'APHP qui peine à assurer le maintien de l'activité actuelle.
2-Diminuer les coûts en  faisant  des « économies de personnels ».  Ce n'est plus tenable au niveau des personnels assurant  les  soins et les activités supports  sauf à dégrader  la qualité.  Entre 2009 et 2011 les personnels non médicaux de l’APHP sont passés de 51 239 soignants à 48 600. Il n’est pas possible de poursuivre dans cette voie, sauf à refuser d’assumer l’offre de soins actuelle.
3-Poursuivre des restructurations de grande ampleur. Celles réalisées précédemment nécessitent des temps d’adaptation qui n’ont pas encore permis de retrouver le niveau d’activité antérieur pour certains des sites affectés. Il ne semble donc pas y avoir des ressources à trouver par cette voie. 
On peut sûrement réduire encore le nombre de personnel du siège ne serait-ce qu'en appliquant réellement le principe de subsidiarité  entre le siège et les hôpitaux et en supprimant les très nombreux doublons de procédures administratives. On peut encore gratter quelques millions en poursuivant la vente des "bijoux de famille" et il faut certainement  réaliser quelques micro-restructurations utiles. Mais le compte n'y sera pas ni pour 2013 ni pour après.
Il faut donc changer le logiciel au niveau de l'APHP comme à l'échelle nationale. Il faut en finir avec l'alternative: ou défendre son hôpital au détriment de la Sécurité sociale ou défendre la Sécu au détriment de son hôpital. C'est à dire qu'il faut que les  acteurs et les institutions aient une incitation financière à appliquer le juste soin au juste coût c'est à dire au moindre coût, ou du moins qu'ils ne soient pas pénalisés par leurs efforts, comme c'est le cas actuellement.
Il faut mettre en place un  système de financement permettant  de défendre son hôpital tout en défendant la Sécurité sociale, en assurant la qualité des soins et en  maintenant l'activité globale en terme de soins et non de séjours (indépendamment des modalités de prises en charge ambulatoires ou en hospitalisations).Le principe doit être le suivant : une part significative des économies réalisées  au bénéfice de la collectivité (et non des bénéfices de l’hôpital engrangés en multipliant abusivement les activités « rentables »)  doivent revenir collectivement à ceux qui les réalisent. Ce juste retour  doit se traduire en moyens humains et techniques supplémentaires et/ou en amélioration des conditions de travail (il n’est pas contradictoire avec une participation à la solidarité institutionnelle si celle-ci se fait dans la transparence).
 Les gisements d'économies pour les cliniciens sont essentiellement de deux ordres :
- d'une part supprimer des gaspillages par la juste prescription (des médicaments, des dispositifs, des examens complémentaires, des transports...) ; i faut donc en faire une politique de rationalisation des soins fondées sur la pertinence des actes ;
- d'autre part développer des  pratiques innovantes et moins coûteuses permettant notamment le remplacement d'une partie des hospitalisations  par des soins ambulatoires correctement financés et la réduction des hospitalisations  inutiles ou inutilement prolongées grâce à l'amélioration de la coordination des soins avec l'aval et l'amont de l'hospitalisation mais aussi à l'intérieur même de l'hôpital.
Cela suppose :
1°) d’assurer parallèlement le financement de la recherche et du progrès médical « authentique » ;
2°)  de sortir du tout T2A et de la convergence tarifaire intra sectorielle. Il faut créer des financements nouveaux pour des activités nouvelles (remplacement de certaines hospitalisations de jour par des hospitalisations de demi-journée ou des consultations pluriprofessionnelles médicales et paramédicales, forfaits de prise en charge ambulatoire spécifique portant sur une durée  limitée, remplacement d'unités d'hospitalisation par des équipes mobiles comportant médecin senior et paramédicaux, création de structures intrahospitalières de soins de suite spécialisées...).
 Seuls les professionnels sont à même  au niveau de chaque spécialité et de chaque service de faire des propositions pour travailler autrement. Nous appelons  à une refonte de la stratégie managériale de l’APHP où il faut revenir à une gestion médicalisée partant des équipes de soins dans les services et organisant des évaluations comparatives interservices et interhôpital. Les collégiales qui le souhaitent pourraient être force de propositions au lieu d’être cantonnées à des stratégies défensives
Parallèlement, nous demandons au ministère :
1) une  révision de la répartition de l'ONDAM avec une réduction de la part croissante accordée aux industriels  et aux prestataires de la Santé sans rapport avec l'amélioration du service médical réellement rendu ;
2) une limitation du champ d’application de la T2A ;
3) une régulation des tarifs au niveau de chaque établissement ;
4) la mise en place de dotations négociées au niveau des ARS sur la base de contrats d'objectifs et de moyens ;
5) la définition d’une politique de financement des investissements lourds hors T2A et l’autorisation pour les hôpitaux d’accéder à des prêts à taux zéro  auprès de la nouvelle  banque publique d’investissement ;
6) la mise en place d’une « mission APHP » dans le but de définir un plan à 10 ans resituant la place des différents hôpitaux de l’APHP dans les territoires de santé de l’IdF (sur les 150 millions d’économie demandée pour 2013, la moitié concerne les groupes hospitaliers du Nord et de l’Est de Paris et de Seine Saint Denis).La  gouvernance et les modalités de fonctionnement de l’institution doivent être redéfinies (quelle décentralisation ? quelle intégration avec l’université ?).
Nous réclamons la mise en place d'une concertation nationale avec les soignants, les représentants de la Sécurité sociale  et du ministère pour repenser le mode de financement des hôpitaux et sa régulation allant au-delà d’une simple mission de toilettage de la T2A. Nous n’accepterons pas une politique se limitant à de simples aménagements de la  logique productiviste dans un budget restreint,  conduisant au « toujours plus avec  toujours moins » dans un plan de retour à l’équilibre sans fin.

René Adam  Paul Brousse
Catherine Adamsbaum Bicêtre
Henri Agut Pitié Salpêtrière
 Daniel Annequin  Trousseau
Elisabeth Aslangul  Hôtel Dieu
Jean Azerad Pitié Salpêtrière
Emmanuel Barranger Lariboisière
Zina Barrou  Pitié Salpêtrière
Béatrix Barry Bichat
André Baruchel  Robert Debré
Jacques Bataille Raymond Poincaré
Franck Baylé Sainte-Anne
Hakim Bécheur  Bichat
Jean-Pierre Becquemin Mondor
Jacques Belghiti  Beaujon
Albert Bensman Paris
Francis Berenbaum St-Antoine
Jean François Bergman  Lariboisière
Jacques Blacher Hôtel Dieu
Laurent Boccon Gibod Paris
Liliane Boccon Gibod Paris
Jacques Bodaert Pitié Salpêtrière
Jean-Jacques Boffa Tenon
Catherine Boileau Ambroise Paré
Marie-Christophe Boissier  Avicenne
François Boué Antoine Béclère
Pierre Bourgeois Pitié Salpêtrière
Daniel Brasnu  Pompidou
Gille Bruckert Kremlin Bicêtre
Christian Brun-Buisson Mondor
Françoise Brun-Vézinet Bichat
Catherine Buffet Bicêtre
Jean Cabane St-Antoine
Loïc Capron président de la CME de l’APHP
Alain Cariou Cochin
Yves Castier Bichat
Yves Catonné Pitié Salpêtrière
Marina Cavazzana-Calvo Necker
Gilles Chaine Avicenne
Philippe Chanson Bicêtre
Julien Charpentier Cochin
Gérard Chéron  Necker
Xavier Chevalier Mondor
Jean-Paul Chigot Pitié Salpêtrière
Olivier Chosidow  Henri Mondor
Annick Clément Trousseau
Benoit Coffin Louis Mourier
Elvira Conti Trousseau
Jean-Michel Correas Necker
Jacques Cosnes St-Antoine
Joël Coste Hôtel-Dieu
François Costi Corentin Celton
Rémy Couderc Trousseau
Sophie Crozier  Pitié Salpêtrière
Nicolas Dantchev Hôtel-Dieu
Nathalie De Castro  Saint Louis
André Denjean Robert Debré
Georges Deschênes Robert-Debré
Jean Pascal Devailly  Bichat
Denis Devictor Bicêtre
Hervé Dombret Saint-Louis
Gilles Dhonneur Mondor
Didier Dreyfuss  Louis Mourier
Jean Charles Deybach Louis Mourier
Danièle Dubois Hôtel Dieu
Christophe Dupont Necker
Jean-Michel Dupont Cochin
David Elkharrat Ambroise Paré
Marc Espié Saint Louis
Brigitte Fauroux Trousseau
Alain Faye  Pompidou
Alain Fischer  Necker
Anne-Marie Fischer Pompidou
Bruno Frachet Rothschild
Camille Francès Tenon
Gérard Friedlander Pompidou
Olivier Gagey Bicêtre
Frédéric Galactéros Mondor
Noël Garabedian  Necker
Antoine Garbarg-Chenon Trousseau
Joël Gaudelus Jean Verdier
Alain Gaudric Lariboisière
Anne Gervais  Bichat
Pierre Marie Girard   Saint Antoine
Anne Gompel Cochin
Michel Goossens Mondor
Cécile Goujard Bicêtre
Olivier Goulet Necker
Bernard Granger  Cochin
Gilles Grateau Tenon
André Grimaldi  Pitié Salpêtrière
Antoine Guedeney Bichat
Corinne Guérin Cochin
Pierre-Jean Guillausseau Lariboisière
Christian Guy Coichard  Saint Antoine
François Haab Tenon
Laurent Hannoun Pitié Salpêtrière
Agnès Hartemann  Pitié Salpêtrière
Pierre Hausfater Pitié Salpêtrière
Bénédicte Héron Trousseau
Gérard Huchon Hôtel-Dieu
Christian Jacquot Pompidou
Roland  Jouvent  Pitié Salpêtrière
Bertrand Knebelmann Necker
Alain Krivitzky Avicenne
Matthieu Lafaurie Saint Louis
Béatrice Laffy-Beaufils Corentin Celton
Etienne Larger  Hôtel Dieu
Véronique Leblond  Pitié Salpêtrière
Marion Leboyer Mondor
Antoine Leenhardt Bichat
Véronique Lefebvre des Noettes Emile Roux
Jean-Pierre Lefranc Pitié Salpêtrière
Claire Le Jeunne Hôtel-Dieu
Jean-Pierre Lépine  Lariboisière
Olivier Lortholary Necker
Francis Louarn Albert Chenevier
Bertrand Lukacs Tenon
Elizabeth Macintyre-Davi Necker
Isabelle Macquin-Mavier Mondor
Jacqueline Mandelbaum Tenon
Xavier Mariette Bicêtre
Emmanuel Masmejean   Pompidou
Philippe Massin Bichat
Dominique Mazier Pitié Salpêtrière
Michel Meignan Mondor
Jean-Louis Misset Saint-Louis
Mostafa Mokhtari Bicêtre
Jean-François Moreau Paris
Dominique Musset Béclère
Isabelle Nègre Bicêtre
Marie Hélène Nicolas-Chanoine Beaujon
Jean-François Oury Robert-Debré
Yves Panis Beaujon
Thomas Papo Bichat
Antoine Pelissolo  Pitié Salpêtrière
Julie Peltier  Tenon
Christian Perronne Raymond Poincaré
Gilles Pialoux Tenon
José Polo Devoto Béclère
Pierre François Pradat  Pitié  Salpêtrière
Frédéric Prat Cochin
Alain Prigent Bicêtre
Catherine Renaud  Pitié Salpêtrière
Sylvain Renolleau Trousseau
Michel Reynaud Paul Brousse
Christian Richard  Bicêtre
Christian Sainte-Rose Necker
Dominique Salmon Cochin
Rémi  Salomon  Necker
Marc Samama Hôtel-Dieu
Nicolas Sellier Jean Verdier
Jean Pierre Siffroi Trousseau
Thomas Similowski Pitié Salpêtrière
Gérald Simonneau Bicêtre
Alain Sobel Henri Mondor
Hervé Sors Pompidou
Brigitte Soudrie Hendaye
Jean-Claude Soufir Cochin
Marc Tardieu Bicêtre
Michel Teboul Cochin
Emmanuel Teiger Mondor
Eric Thervet  Pompidou
Nicolas Thiounn Pompidou
José Timsit Hôtel Dieu
Christophe Trivalle Paul Brousse
Jean-Christophe Vaillant Pitié Salpêtrière
Paul Valensi Jean Verdier
Dominique Valla  Beaujon
Bruno Varet Necker
Jean-Paul Viard Hôtel-Dieu
Stéphane Vignot  Pitié Salpêtrière
Daniel Vittecoq Bicêtre
Pierre Wolkenstein Mondor
Patrick Yeni Bichat
Elie Serge Zafrani  Mondor
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Irène Frachon Brest
Joelle Janse Marec  Levallois Peret
Patrick Jourdain   Pontoise
Michel Leporrier Caen
Bertrand Mas    Marseille
Frédéric Pain  Deux Sèvres
Georges Picherot Nantes
Jean François Pinel  Rennes
Nicole Smolski Lyon