Pathos: pourquoi il est urgent d'agir
Pour vivre au quotidien les mêmes difficultés qu'eux, nous ne pouvons que comprendre l'émotion de nombreux collègues irrités par les tergiversations de ceux qui défendent une perpétuelle coopération avec la hiérarchie verticale, coopération toujours justifiée à les entendre par l'"éthique de responsabilité". Quelles que soient nos sensibilités politiques, il y a des collègues institutionnels, des directeurs et des responsables politiques à qui il faut bien s'adresser très fermement quand on voit autour de soi s'effondrer sans alternative, le mot n'est pas trop fort, tout notre système hospitalier "non marchand" (cela suppose ici entre nous la conviction partagée qu'en santé le marché ne peut pas tout régler). Des constats s'imposent:
- l'effondrement curieusement invisible de la prise en charge des maladies chroniques, autant par le système de paiement prospectif (à l'activité) que par les tentatives autoritaires de formalisation des coopérations qui ne tiennent pas compte, faute de savoir/vouloir réunir les véritables parties prenantes, des véritables "réseaux professionnels" à pilotage décentralisés, ce d'autant que ces populations sont fragilisées pour diverses raisons et pas seulement la trop facile "précarité", mot fourre-tout servant à l'évacuation du "social",
- les risques majeurs, que l'on fait prendre par les activités qui tentent de continuer à remplir leurs missions , de plus en plus chaque jour sur le fil du rasoir du fait de l'absence stupéfiante de conditions techniques minimales de fonctionnement sur les effectifs médicaux, infirmiers, aides soignants, cadres, secrétaires, et ne parlons pas des professions sacrifiées, kinésithérapeutes, assistantes sociales, etc. Rappelons que cette absence de recommandations opposables est cohérente avec la puissance attendue du système de paiement prospectif (T2A): économies réalisées par le directeur-patron (EPRD - masse salariale) et élimination des structures soi-disant mal organisées dans ce struggle for life qui asphyxie artificiellement, de façon aveugle, avec des indicateurs dont tout le monde sait à commencer par leurs créateurs qu'ils sont faux (Kervasdoué - Eaux et forets dans "très cher santé") mais créent une objectivité administrative nécessaire à la régulation verticale et à l'ajustement par le rationnement,
- et quand le risque devient trop grand, vient la fermeture de lits, puis la disparition non "médicalement justifiée" d'activités cliniques, sans aucun égard aux besoins de la population locale des territoires que personne n'a les moyens d'analyser d'ailleurs sérieusement, sans égard non plus envers nos équipes soignantes et la perte de sens ressentie dans leur travail quotidien.
Il est d'autant plus facile de ne pas trop politiser le débat qu'il y a remarquable continuité entre droite et gauche "de gouvernement" sur le choix de confier à des méthodes industrielles d'ingénierie des soins la mission de l'ajustement par le rationnement des dépenses de santé, si obsédante pour les hauts fonctionnaires de l'Etat. Le résultat est hélas, hélas, hélas, l'effondrement de tout ce qui faisait la force de nos "collectifs professionnels", de leur production, de leur combinaison et de leur transmission de connaissances, et des réseaux professionnels informels qui existaient, même si nul ne doute que l'hyperdisciplinarité croissante justifie la mise en place de mécanismes d'intégration, comme dans toute organisation qui se différencie (no best way ++).
Mais pas avec ces méthodes de négation et de destruction systématique des équipes cliniques assimilées au concept repoussoir de services mandarinaux, notariaux, patrimoniaux etc.(texte de Minc cité plus bas). Et cette logique là n'est pas une logique de marché, bien au contraire, mais une logique d'ingénieur du 19ème - début 20 ème siècle! C'est bien là le noeud de la bureaucratie libérale et de la RGPP à la française qui s'abat sur nous et nos patients (voir Giauque).
Brève généalogie du mal
Rappelons que la faisabilité politique de l'ajustement (des dépenses) repose sur la baisse contrôlée de la qualité d'un service d'intérêt général, que le public voit peu du fait de l'asymétrie fondamentale d'information, et malgré les palmarès trompeurs, en tentant de conserver le plus longtemps possible l'aspect quantitatif de l'offre (ceci s'applique autant aux soins de santé, qu'à l'enseignement et à d'autres services d'intérêt général en pleine redéfinition européenne):
Une régulation par le rationnement confiée aux ingénieurs:
En 1994, un an après le rapport de Raymond Soubie, Alain Minc (Mines - ENA) écrivait ceci (texte extraordinaire cité par Frédéric Pierru)
Alain Minc (dir.), La France de l’An 2000, Commissariat Général du Plan, Paris, La Documentation Française/ Odile Jacob, 1994, p. 128 – 129
« En ce qui concerne l’hôpital public, il faut revenir à des constats simples : les hôpitaux doivent être mieux gérés et l’esprit d’entreprise y être encouragé. Quant à la répartition des budgets, il faut cesser de pérenniser les situations acquises de rente ou d’insuffisance de moyens. La constitution de chaînes de commandement solides, qui permettraient la mise en place dans les établissements d’une véritable comptabilité analytique et d’une gestion prévisionnelle des effectifs, est une nécessité, de même que l’information sur l’activité (PMSI) et l’évaluation de la qualité des soins, de l’enseignement et de la recherche dans ces « alvéoles » de base de l’hôpital que représentent les services. L’autorégulation « mandarinale » des CHU ne peut plus se perpétuer. Les expériences de tarification à la pathologie doivent être accélérées. »
En 1996: discours de la méthode: La Faisabilité politique de l’ajustement par Christian Morrisson (octobre 1996)OCDE - CAHIERS DE POLITIQUE ÉCONOMIQUE, (No. 13) 43 p. Cliquer ci
http://www.oecd.org/dataoecd/24/23/1919068.pdf
"Après cette description des mesures risquées, on peut, à l’inverse, recommander de nombreuses mesures qui ne créent aucune difficulté politique. Pour réduire le déficit budgétaire, une réduction très importante des investissements publics ou une diminution des dépenses de fonctionnement ne comportent pas de risque politique. Si l’on diminue les dépenses de fonctionnement, il faut veiller à ne pas diminuer la quantité de service, quitte à ce que la qualité baisse. On peut réduire, par exemple, les crédits de fonctionnement aux écoles ou aux universités, mais il serait dangereux de restreindre le nombre d’élèves ou d’étudiants. Les familles réagiront violemment .."
«Cette politique [d'affaiblissement des corporatismes] peut prendre diverses formes : garantie d'un service minimum, formation d'un personnel qualifié complémentaire, privatisation ou division en plusieurs entreprises concurrentes, lorsque cela est possible.» Ou bien : «Il est souhaitable, par exemple, de limiter les réductions de salaire aux fonctionnaires civils et d'accorder une aide bien adaptée à des familles pauvres. Cette stratégie permet de gagner des soutiens sans en perdre, puisque beaucoup de fonctionnaires civils auraient été de toute façon hostiles à l'ajustement.»
En 2000 Gérard de Pouvourville (Polytechnique) écrivait ceci (ça a le mérite d'être clair):
"Le rationnement intelligent suppose de rechercher avec les professionnels des moyens d’information qui permettent de savoir si l’on a, ou non, exclu de façon injustifiée des personnes du système de soins, et de pouvoir alors modifier les règles. " Gérard de Pouvourville: régulation et coordination du système de santé (septembre 2000)
http://www.ceras-projet.com/index.php?id=2035
En 2004 Elie Cohen écrivait ceci:
"En fait dans le débat qui s’esquisse tout se passe comme si les partisans d’une économie administrée de soins se résignaient à terme au nom de l’égalité au rationnement et comme si les partisans d’une économie concurrentielle, au nom de la compétitivité, se résignaient à l’inégalité dans l’accès aux soins. Car qu’on ne s’y trompe pas le rationnement des soins a commencé . La fermeture de lits, de services, les listes d’attente pour les établissements de long séjour, pour les soins palliatifs, la gestion sanitaire de la canicule et au-delà la pénurie des personnels soignants hospitaliers en témoignent. "http://www.elie-cohen.eu/article.php3?id_article=117.htm
En 2008 Robert Holcman (directeur d'hôpital - CNAM) disait ceci au sénat:
"La seule variable d'ajustement à la disposition des directeurs d'établissement réside dans la possibilité de ne pas remplacer tous les agents partant à la retraite. La gestion des ressources humaines étant contrainte, les établissements se retrouvent dans cette situation paradoxale où la seule variable d'ajustement réside dans la qualité des soins. Le coeur de l'activité des établissements constitue donc le premier poste d'arbitrage financier."https://extranet.senat.fr/basile/visioPrint.do?id=a/bulletin/20080331/mecss.html#toc3
Les alliés du managérialisme:
Extrait de la lettre au Président de la République du 20 avril 2009 - les nouveaux ingénieurs de filières
Angel Piquemal Président de la Conférence nationale des directeurs de Centre Hospitalier
Paul Castel Président de la Conférence des directeurs généraux de CHU
"La direction d’un hôpital doit, bien sur, oeuvrer pour permettre aux professionnels, et notamment au corps médical, de travailler dans de bonnes conditions. Encore faut-il qu’elle ait les moyens de prendre les décisions conformes à l’intérêt général, notamment en élaborant un Projet Médical qui ne saurait se résumer à l’addition de projets individuels. Faut-il rappeler que le Projet Médical d’un hôpital n’a pas vocation à traiter des aspects diagnostiques et thérapeutiques qui relèvent de l’indépendance professionnelle de chaque médecin, mais à organiser les activités médicales, les filières et les réseaux de soins, en interaction avec les fonctions techniques, logistiques et administratives. Seul le chef d’établissement, en liaison étroite avec le corps médical, est à même d’assurer la cohérence d’une telle démarche dans le cadre de la politique de santé publique et des contraintes fixées par les Pouvoirs Publics."
En 2009 lors des débats sur la loi HPST, le CISS*, collectif interassociatif sur la santé (financement Pfizer et MEDERIC?) pousse avec un peu d'anti-médecine populiste, les associations à se jeter dans les bras des modèles gestionnaires: «le projet va dans le bon sens» et plus loin dans le communiqué : «Acceptons donc quelques contraintes pour assurer une meilleure régulation du système !»Le président, Christian Saout, estime alors dans « Libération » que le projet de loi s’attaque « à la question essentielle de l’organisation des soins » et ajoute : « Pour nous, usagers, cette organisation nouvelle ne pourra être que bénéfique pour l’intérêt général. » Le CISS appuie notamment le volet hospitalier de la réforme.
Sur: http://www.anemf.org/Revue-de-presse-Speciale-HPST.html
En 2010: on coule!
La méthodologie que choisiront les médecins pour promouvoir la construction d'une offre équitable, efficace et acceptable sera déterminante pour la préservation de l' autonomie des médecins. Celle-ci doit impérativement rester légitime et crédible ce qui est le défi majeur de l'"Union". Il faut dissocier les outils de gestion, que nous devons nous approprier comme le font les médecins à l'étranger, des modèles qui les imposent (ingénierie des soins) et des logiques de pouvoir qui ont épousé ces modèles pour en faire des technologies de gouvernance qui nulle part n'ont fait leurs preuves.
L'IOM (Institute of Medecine américain) définit la qualité des soins sans recourir à la notion de coût; ainsi l'efficacité de la médecine reste orientée sur les résultats cliniques à long terme (outcome) sur laquelle, quoi qu'on dise, les indicateurs de coûts de la santé sont inopérants. L'efficience lui est ainsi subordonnée, efficience qui s'intéresse à de plus courtes séquences ou l'output gestionnaire peut être confronté à la consommation de ressources pourvu que la logique médicale puisse encore contrarier l'inévitable myopie gestionnaire de ce type de technologie de gouvernance fondée sur une fausse objectivité administrative.
Qu'est-ce qui est "médicalement justifié"?
Nous sommes confrontés à une anti-médecine de mieux en mieux structurée et qui fait appel:
- aux sophistes qui poussent aujourd'hui à transférer l'argent public du curatif vers un nouvel hygiénisme piloté d'en haut par une logique de bureau des méthodes. Au lieu de décloisonner l'hôpital et de l'insérer dans une véritable stratégie intégrée de soins, associant enfin de façon intriquée prévention, soins aigus, réadaptation et accompagnement social, en insérant enfin l'hôpital dans son territoire, avec les soins de ville et le secteur médico-social, une certaine conception de la santé publique, pensée comme technostructure, contibue à accroître le cloisonnement des continuums de soins en tentant de prendre le contrôle de la promotion de la santé, de l'organisation socio-sanitaire et des nouveaux réseaux de santé entre soins et social (lire Magali Robelet sur la "cloture" des marchés professionnels dans les réseaux).
Ce paradigme que certains n'ont pas hésité à qualifier de "biopolitique" à la suite de la gestion étrange de la grippe H1N1, est coproduit et gouverné par le managérialisme dont on voit au quotidien l'échec patent, la précarisation fonctionnelle induite par segmentation et incoordination des soins qu'on aggrave sans cesse malgré les incantations officielles, la production administrative du handicap et de la maltraitance qu'elle engendre, et qui enfin est confié pour son exécution à de nouveaux commis de santé publique, médecins ou non, au détriment d'une médecine curative qui n'aurait selon eux finalement jamais vraiment fait ses preuves (écrits de J. de Kervasdoué - Eaux et forets)
- aux charlatans, et pour ne pas se faire d'ennemis inutiles, ne citons pas dans l'extravagante réingénierie actuelle des professions de la santé certaines nouvelles compétences validées par des diplômes après 5 ans de formation, dont les activités ne sont pas remboursées par l'assurance maladie et ne reposent sur aucun commencement de "preuve"..
La médecine, comme d'autres professions, art à la recherche d'évidence scientifique, entre logos et teknè, est une activité délibérative fondée sur la sagesse pratique (phronesis) ou « practical wisdom » d'Aristote et les "savoir-faires" associés pour concéder un peu à la novlangue. La décision médicale se déploie toujours dans le champ du contingent et de la "rationalité prudentielle". Nul ne peut construire l'échelle de Jacob. Et dans le corpus hippocratique il y a déjà à la fois les dimensions de la clinique et de la santé publique. Veillons à ne pas les laisser dissocier par le managérialisme puisque la décision médicale ne se réduira jamais à une activité presse-bouton ou à l'application de procédures mises en musique à partir de l'Evidence Based Medecine.
Pourquoi remonter si loin?
Parce que loin du "barratin" des semi-habiles qui nous la rendent hermétique, l'éthique n'est que l'art de la bonne décision..entre clinique et santé publique. Dans une participation renouvelée des parties prenantes associant les professionnels, les managers, les usagers et les élus qui nous éloigne enfin de cette ubuesque et de plus en plus kafkaienne gestion née de l'alliance délétère de "l'ayant-droit" et de l'ingénieur au savoir-faire limité et expéditif dans le champ de la médecine. Cette alliance est ainsi à l'origine de l'abracadabrantesque jacobinisme industriel appliqué aujourd'hui en santé.
Il y a un certain temps Tocqueville écrivait ceci:
“Il est clair que, si chaque citoyen, à mesure qu'il devient individuellement plus faible, et par conséquent plus incapable de préserver isolément sa liberté, n'apprenait pas l'art de s'unir à ses semblables pour la défendre, la tyrannie croîtrait nécessairement avec l'égalité. Il ne s'agit ici que des associations qui se forment dans la vie civile et dont l'objet n'a rien de politique […]. Malheureusement, le même état social qui rend les associations si nécessaires aux peuples démocratiques, les leur rend plus difficiles qu'à tous les autres”. A. de Tocqueville, De la démocratie en Amérique, II, 5.
"La politique est l’art d’empêcher les gens de s’occuper de ce qui les regarde." Paul Valéry
Webographie sommaire:
Brève généalogie de l'antimédecine
Emmanuel Renault. Biopolitique, médecine sociale et critique du libéralisme
http://www.cairn.info/load_
Médecine clinique et santé publique
L’intégration de la santé publique à la gouverne locale des soins de santé au Québec :
enjeux de la rencontre des missions populationnelle et organisationnelle
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Sante_publique_et_soins_au_Quebec_01.pdf
Comment réconcilier médecine clinique et santé publique (pp. 5-8) OMS Conseil exécutif
http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/EB107/fe35.pdf
L'intégration: dimensions et mise en oeuvre (Contandriopoulos, Deny, Touati)
http://sites.google.com/site/systemedesoinsethandicap/filieres-reseaux-et-coordination/integrationcontandriopoulos.pdf?attredirects=0&d=1
La réingénierie à la française en question - des approches contrastées
Améliorer la prise en charge des malades chroniques : les enseignements des
expériences étrangères de disease management
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Disease_management1.pdf
L’éducation thérapeutique : passerelle vers la promotion de la santé Rémi Gagnayre Jean-François d’Ivernois
http://www.hcsp.fr/docspdf/adsp/adsp-43/ad431217.pdf
"Le développement durable passe par une éducation centrée sur le patient, mais interagissant dans ses principes et son organisation avec des dimensions curatives et bio-cliniques."
Rapport sur l'éducation thérapeutique du patient (Christian Saout, Bernard Charbonnel, Dominique Bertrand)
http://www.fhp.fr/fhp_circulaires/rapport_therapeutique_du_patient.pdf
L’Inpes, acteur et soutien du développement de l’éducation thérapeutique du patient
http://www.inpes.sante.fr/70000/dp/09/dp090130.pdf
T2A et handicap social (Castiel et coll.)(free)http://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2507
Handicap social et hôpitaux publics Il est temps de penser à un GHS « social-isable »
http://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2507http://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2752http://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2752
La T2A en SSR (free)http://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2832
http://www.gestions-hospitalieres.fr/dl/gratuit.php?ref_article=2832&data=2009_204.pdf
*Notons ici la confusion permanente depuis Foucault entre médicalisation et bio-pouvoir. S'il avait bien perçu dans la Société Royale de Médecine l'embryon d'une "police médicale" qui lui a fait à tort assimiler le versant social de la médecine à la biopolitique et la gouvernementalité néolibérale, cette confusion de la clinique et des cotés obscurs de la santé publique quand elle est tentée de se séparer de la clinique pour des motifs militants qui ne peuvent que la jeter dans les bras de la bureaucratie, a entretenu pour longtemps une spirale de la défiance entre médecins et usagers, avec les dégats humains, sanitaires et économiques induits par ces représentations notamment dans le champ des maladies chroniques et du handicap. Les positions du CISS sont marquées par une anti-médecine fondamentale, entre "bio-pouvoir" de Foucault et "némésis médicale" d'Illitch, qui si elle met le doigt sur de réels dysfonctionnements n'a d'égale que l'ignorance résolue des effets systémiques d'une gestion à qui l'incontinence réglementaire laisse toute la charge de protéger l'usager des abus de la médecine (vision rousseauiste de l'histoire professionnelle et de la cloture de l'expertise comme une histoire sociale du mal).
"Deux points motivent notre demande de levée de l’urgence (sur le projet de loi HPST):
La suppression de toutes les dispositions protectrices des usagers face aux refus de soins (renversement de la charge de la preuve, testing, aggravation des sanctions dans les dépassements d’honoraires…).
La « remédicalisation » de l’éducation thérapeutique qui sera désormais prescrite par les médecins alors que les principes qui l’inspirent relèvent de la libre adhésion du patient."
http://www.cairn.info/load_
Foucault: The Crisis of Medicine or the Crisis of Antimedicine
NGP, RGPP et managérialisme
Eliot Freidson: Professionalism, the Third Logic. On the Practice of Knowledge The University of Chicago Press 2001
Dans Professionalism, the Third Logic Freidson présente trois logiques de régulation des activités professionnelles, le contrôle par le marché, le contrôle bureaucratique, et le contrôle professionnel dénommé « professionnalisme ». Andrew Abbott insite davantage sur les rapports entre les professions (en lutte pour le monopole d’une juridiction) que sur les rapports entre l’Etat et les professions.
L'Etat contre les professions - I. Berrebi-Hoffmann
Alain Dupuis, Luc Farinas. Une critique des modes managérialistes dans la gestion des organisations de services humains complexes de santé et de services sociaux. Cahier de recherche du Cergo 2009-02
http://benhur.teluq.uqam.ca/SPIP/cergo/IMG/pdf/Cahier_du_Cergo_2009-02.pdf
http://benhur.teluq.uqam.ca/SPIP/cergo/IMG/pdf/Cahier_du_Cergo_2009-02.pdf
Médecine clinique et santé publique
L’intégration de la santé publique à la gouverne locale des soins de santé au Québec :
enjeux de la rencontre des missions populationnelle et organisationnelle
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Sante_publique_et_soins_au_Quebec_01.pdf
Comment réconcilier médecine clinique et santé publique (pp. 5-8) OMS Conseil exécutif
http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/EB107/fe35.pdf
L'intégration: dimensions et mise en oeuvre (Contandriopoulos, Deny, Touati)
http://sites.google.com/site/systemedesoinsethandicap/filieres-reseaux-et-coordination/integrationcontandriopoulos.pdf?attredirects=0&d=1
La réingénierie à la française en question - des approches contrastées
Améliorer la prise en charge des malades chroniques : les enseignements des
expériences étrangères de disease management
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Disease_management1.pdf
L’éducation thérapeutique : passerelle vers la promotion de la santé Rémi Gagnayre Jean-François d’Ivernois
http://www.hcsp.fr/docspdf/adsp/adsp-43/ad431217.pdf
"Le développement durable passe par une éducation centrée sur le patient, mais interagissant dans ses principes et son organisation avec des dimensions curatives et bio-cliniques."
Rapport sur l'éducation thérapeutique du patient (Christian Saout, Bernard Charbonnel, Dominique Bertrand)
http://www.fhp.fr/fhp_circulaires/rapport_therapeutique_du_patient.pdf
L’Inpes, acteur et soutien du développement de l’éducation thérapeutique du patient
http://www.inpes.sante.fr/70000/dp/09/dp090130.pdf
Où l'on voit que la segmentation et l'incoordination inévitablement engendrées malgré les incantations officielles par l'ingénierie actuelle conduisent à l'inefficacité à la fois en terme de qualité de soins et de maîtrise des coûts
T2A et handicap social (Castiel et coll.)(free)http://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2507
Handicap social et hôpitaux publics Il est temps de penser à un GHS « social-isable »
http://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2507http://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2752http://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2752
La T2A en SSR (free)http://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2832
http://www.gestions-hospitalieres.fr/dl/gratuit.php?ref_article=2832&data=2009_204.pdf
*Notons ici la confusion permanente depuis Foucault entre médicalisation et bio-pouvoir. S'il avait bien perçu dans la Société Royale de Médecine l'embryon d'une "police médicale" qui lui a fait à tort assimiler le versant social de la médecine à la biopolitique et la gouvernementalité néolibérale, cette confusion de la clinique et des cotés obscurs de la santé publique quand elle est tentée de se séparer de la clinique pour des motifs militants qui ne peuvent que la jeter dans les bras de la bureaucratie, a entretenu pour longtemps une spirale de la défiance entre médecins et usagers, avec les dégats humains, sanitaires et économiques induits par ces représentations notamment dans le champ des maladies chroniques et du handicap. Les positions du CISS sont marquées par une anti-médecine fondamentale, entre "bio-pouvoir" de Foucault et "némésis médicale" d'Illitch, qui si elle met le doigt sur de réels dysfonctionnements n'a d'égale que l'ignorance résolue des effets systémiques d'une gestion à qui l'incontinence réglementaire laisse toute la charge de protéger l'usager des abus de la médecine (vision rousseauiste de l'histoire professionnelle et de la cloture de l'expertise comme une histoire sociale du mal).
"Deux points motivent notre demande de levée de l’urgence (sur le projet de loi HPST):
La suppression de toutes les dispositions protectrices des usagers face aux refus de soins (renversement de la charge de la preuve, testing, aggravation des sanctions dans les dépassements d’honoraires…).
La « remédicalisation » de l’éducation thérapeutique qui sera désormais prescrite par les médecins alors que les principes qui l’inspirent relèvent de la libre adhésion du patient."
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