mardi 21 juin 2011

Hôpital sous pression: lost in governance

Je vous conseille vivement quatre livres très complémentaires sur la dérive managérialiste des politiques publiques de santé. La seule question qu'il faut poser aux politiques publiques: qui obtient quoi, quand et comment?


1. Nicolas Belorgey: L'hôpital sous pression - Enquête sur le "nouveau management public"


Entretien: Frédéric Pierru, Nicolas Belorgey, propos recueillis par Almendros Cécile, « Les mots des réformes », L'infirmière magazine, n°266, 2010, p. 36-37
Une question essentielle , qui rejoint celle de ce que pourrait être une communauté professionnelle "résistante" c'est pourquoi des collègues, des paramédicaux, des gestionnaires bon connaisseurs des hôpitaux adhèrent à ce point à la sophistique managériale, à la rhétorique des indicateurs de performance, du benchmarking, de la responsabilisation des professionnels (ils ne l'étaient pas?) sur une efficience comptable à courte vue au regard de ce qui compte pour eux. Leur vision du résultat clinique à long terme n'empêche pas la recherche du juste soin au juste coût, mais ce résultat, c'est ce qui donne du sens à leur action au service d'un public, et non d'une "agence" obsédée de concurrence encadrée par les indicateurs myopes. Cette bureaucratie concurrentielle, qui n'a d'yeux que pour le veau d'or de l'efficacité supposée de la recherche du profit, en fait par hypothèse de simples calculateurs rationnels et égoïstes.
Comment l'adhésion à cette nouvelle division du travail d'inspiration néo-taylorienne, qui n'a jamais fait la preuve de son efficacité dans le secteur des soins, a-telle pu à ce point induire l'amnésie organisationnelle et donc, au nom de la nouvelle ingénierie et de ses lendemains enchanteurs, la "dés-intégration" de nos équipes de soins? Une approche intéressante est celle des established vs outsiders

Voir aussi: "Exit loyalty, voice ou...apathy"
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/rfsoc_0035-2969_1988_num_29_2_2503

Résumé de la thèse et thèse complète
http://nb.zeserveur.net/hoprubrique.php?id_rub=18

2. François Dupuy: "Lost in management"


Présentation du livre - Textes et liens pour François Dupuy
L'effarant bond en arrière du management
http://www.lesechos.fr/management/idees-neuves/0201287001249-l-effarant-bond-en-arriere-du-management.htm
Le management peut-il ré-enchanter le monde? France Culture - Du grain à moudre - Le podcast:


3. Laurent Sedel. Il faut sauver les malades! Chronique optimiste d'une catastrophe annoncée. Albin Michel

L'auteur de ("chirurgien au bord de la crise de nerfs") dénonce les ravages de l'ingénierie financière, un des outils les plus délétères parmi ceux que la nouvelle gestion publique appliquée aux hôpitaux.

4. Laurent Degos: "Santé sortir des crises?"

Chacun sait que l'efficacité clinique repose sur des équipes stables , formées et motivées partageant une même vision du résultat recherché et qui donne son sens à l'action. Certains textes sont là pour nous rappeler à quelques évidences organisationnelles

Laurent Degos: l'ancien président de la HAS, un nouvel ubulogue parmi nous?

http://www.eyrolles.com/Droit/Livre/sante-sortir-des-crises-9782746505278?PHPSESSID=


1. Impasses hospitalières et situations de handicap : de la théorie à la pratique - Laurence Josse - 1er prix de la Fondation MACSF -
Mémoire - Diplôme d’Université de troisième cycle Handicap, fragilité, réadaptation et Restauration neurologique du mouvement

2. Physicians versus Hospitals as Leaders of Accountable Care Organizations. N Engl J Med 2010; 363:2579-2582 December 30, 2010

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1011712

3. « What Is Value in Health Care? » de Michael Porter - New Engl. J. Med. 2010. 363: 26; 2477-2481
Article cité dans l'épilogue du livre de Laurent Degos: santé pour sortir des crises?
http://healthpolicyandreform.nejm.org/?p=13328
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1011024?ssource=hcrc


4. Variation in Hospital Mortality Associated with Inpatient Surgery Amir A. Ghaferi, M.D., John D. Birkmeyer, M.D., and Justin B. Dimick, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2009;361:1368-75
http://www.cinj.org/documents/Hospital.pdf

5. « Trigger Tool » en pédiatrie Dr Jean Brami Direction de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins – HAS
www.has-sante.fr...


6. Améliorer la qualité des soins ne se résume pas à un suivi d’indicateurs - Dr Jean Brami
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1024822/ameliorer-la-qualite-des-soins-ne-se-resume-pas-a-un-suivi-dindicateurs

Plus sur "Lost in governance"

https://sites.google.com/site/mprdeshopitauxpublics/newsletter-du-18-juin-2011-lost-in-governance-ii

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vendredi 6 mai 2011

Deux modèles pour l'hôpital - Expansion de la sophistique managériale - Fatigue des élites



"Plus l'individu calculateur est supposé choisir, plus il doit être surveillé et évalué pour obvier son opportunisme foncier et le forcer à conjoindre son intérêt avec celui qui l'emploie." Pierre Dardot et Christian Laval - La nouvelle raison du monde.

« Il y a autant d’autonomies que d'omelettes et de morales : omelette aux confitures, morale religieuse ; omelette aux fines herbes, morale aristocratique ; omelette au lard, morale commerciale ; omelette soufflée, morale radicale ou indépendante, etc. L'Autonomie, pas plus que la Liberté, la Justice, n'est un principe éternel, toujours identique à lui-même ; mais un phénomène historique variable suivant les milieux où il se manifeste. » Paul Lafargue

1. Radicalisation entrepreuneuriale et compétitive versus hôpital intégré aux territoires

"La parole dépourvue de sens annonce toujours un bouleversement prochain. Nous l'avons appris. Elle en était le miroir anticipé." René Char

Les prochaines élections à la commission médicale d'établissement (CME) de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) verront s'affronter deux modèles radicalement opposés pour l'hôpital public. Devenue essentiellement consultative depuis la loi HPST qui a mis en place "un seul patron à l'hôpital", le directeur, la CME reste, pour peu qu'elle favorise enfin les flux d'information appropriés et l'intelligence collective entre les différents niveaux de gouvernance, un lieu d'expression vital des discordances de plus en plus délétères pour la réponse aux besoins de soins entre le sens de l'activité médicale et les objectifs déployés par les gestionnaires. Examinons ces deux idéaux-types:

Le modèle CHU centré - radicalisé, est contraint d'accepter un "pacte faustien" négociant la légitimité scientifique contre l'abandon de ce qu'est l'activité médicale à la gouvernance entrepreneuriale. Celle-ci repose sur la diffusion du managérialisme et de la concurrence encadrée dans le secteur public, piliers de la nouvelle gestion publique déployée dans la loi HPST. La financiarisation, la T2A et le financement de la recherche poussent avec la transition technologique à cette radicalisation court termiste de l'hôpital expert, ultra-différencié en tuyaux d'orgue et en mille-feuille bureaucratique, mais sans les indispensables mécanismes intégrateurs qui doivent être proportionnels à la différenciation de toute organisation.
L'offre de soins, dominée par les logique top down de planification ne peut dès lors, hélas par construction, y être la recherche de ce qui est "médicalement justifié", qu'on aborde ce concept selon l'optique de la maladie, de la santé publique ou encore plus largement dans le cadre de la protection sociale. Dans ce modèle, l'offre ne peut être que le résultat d'une sorte de sélection naturelle et compétitive des projets dont le micro et méso management auront assuré la survie, surtout grâce à une technicité opportuniste d'acquisition des ressources. Ce n'est pas la moindre des contradictions de cette bureaucratie concurrentielle. Elle ne cesse de décliner des priorités de santé et d'organisation imposées d'en haut, dans une cécité des besoins induite par la fragmentation et génératrice d'inégalités d'accès aux soins, en particulier pour ce qui concerne les soins périodiques, continus et complexes. Elle se déploie dans la contre-productivité effarante du cadre théorique microéconomique dominant d'une motivation de acteurs qui ne sait attendre le salut que du principe universel de la concurrence. Les nouvelles normes de cet univers de compétition généralisée laissent mourir des activités de soins de proximité ou de recours qui ne seront plus assurées par personne dans de nombreux territoires, faute d'être rentables. Cela se fait à l'insu des politiques publiques, faute d'une vue d'ensemble, d'un consensus suffisant, d'un diagnostic partagé porté par une véritable intelligence territoriale sur le décalage entre ce qui est et ce qui devrait être. Fin du service public hospitalier, dilution de la notion "d'intérêt collectif" dans la vente par appartements de la protection sociale et la déconstruction de la solidarité?

L'hôpital intégré, à un réseau à pilotage décentralisé est fondé sur une vision partagée de la "chaîne de valeur" du soin, du "prendre soin" dans une acception large du terme, qui cherche à concilier modèle médical, modèle protectionnel et modèle de l'activation des plus vulnérables. Non sur cette effroyable gestion des ressources humaines dont nous avons accepté la novlangue, les dogmes et les modèles mentaux, de "l'entreprise de soi" de l'homme-soignant-professionnel de santé compétitif, enjoint à l'auto-structuration en vue d'attitudes de comportements et de compétences conformes aux attentes du management entrepreneurial et de sa nouvelle division du travail.
Ce modèle "intégré" de l'hôpital doit au contraire concilier clinique, centrée sur la relation médecin-patient dans un système clinique - soins, enseignement, recherche - où elle peut se déployer, santé publique qui ne peut reposer que sur des évaluations et des indicateurs d'actions collectives bien différents de ceux de la clinique, et économie puisqu'il faut bien admettre que les ressources sont rares et que l'optimisation n'est pas un vain mot. (Voir intégration des soins - Contandriopoulos)
Il tend à lutter contre la fragmentation institutionnelle et culturelle (rapport Larcher page 13), "entre le domaine sanitaire et le domaine social et médico-social". Le rapport se fait beaucoup plus discret sur les causes financières, dont l'aléa moral et la sélection adverse liés à la tarification à l'activité (sélection des patients, réduction des séjours, baisse de qualité des soins, transferts de soins et de charge vers d'autres secteurs, trous dans l'offre de soins) de la fragmentation et de la discontinuité de l'offre, toujours dénoncées, mais jamais réduites, alors que les plaques tectoniques de la protection sociale, l'assuranciel, l'assistanciel et le traitement social des nouvelle "vulnérabilités" ne cessent de s'écarter au détriment de l'accès aux soins.
Graduation géo-démographique des soins - proximité, recours et référence - ouverture des frontières fermées de ce qui est hospitalo-universitaire à ce qui en était exclu, principe de subsidiarité et péréquation des coûts et des profits le long de la chaîne de soins, travail en "réseau de confiance", autonomie respectant les valeurs du soin et imputabilité sur des résultats cliniques partagés entre parties prenantes légitimes des secteurs sanitaires et sociaux, limitation des gradients d'autorité inutiles et stérilisants l'action publique, doivent en être les grands axes.

"Rien d'important ne se définit par ses frontières." E Morin

Mais si "l'autonomie" n'est que le soleil trompeur du nouveau management public, elle devient manipulation et sophistique managériale. L'activité médicale poursuit des buts, adopte des règles, cherche à promouvoir des valeurs. Les buts définissent en général l'objet d'une activité. Les résultats cliniques à long terme, attendus par les médecins, les soignants en général, et qui donnent sens à leur action pour les patients angoissés qui leur font confiance, ne sont pas les objectifs attendus par le management, dictés par l'ingénierie financière conséquence de la religion du pseudo-marché institué par l'Etat. La logique gestionnaire devenue toute puissante ne laisse comme seule marge de manœuvre que les moyens pour satisfaire ses propres objectifs, et encore a-t-on de plus en plus affaire à des contrats d'objectifs sans garantie de moyens. Cette autonomie-leurre justifie que les acteurs, soignants et soignés, enjoints à s'auto-déterminer, à devenir entrepreneurs d'eux-mêmes, à se concevoir et se comporter comme "centre de profit" tout en travaillant leur "employabilité", sont conduit en réalité à intérioriser la norme managériale en s'imaginant libres. En l’absence d'atteinte des objectifs du management, ils seront jugés, dans la reddition de comptes (accountability), seuls responsables de leur échecs.

2. Sophistique managériale, manipulation et bureaucratisation des esprits - comment expliquer que les médecins se soient si aisément convertis à la novlangue du vocabulaire entrepreneurial.


Lost in management - François Dupuy (Dupuy en ligne)

http://www.lemonde.fr/economie/article/2011/02/07/lost-in-management-par-francois-dupuy_1476126_3234.html

L'effarant bond en arrière du management

http://www.lesechos.fr/management/idees-neuves/0201287001249-l-effarant-bond-en-arriere-du-management.htm

Le management peut-il ré-enchanter le monde? France Culture - Du grain à moudre - Le podcast:

http://www.franceculture.com/emission-du-grain-a-moudre-le-management-peut-%E2%80%93il-reenchanter-le-monde-du-travail-2011-04-25.html


« RESEAUX AMBULATOIRE ET HOSPITALIER : ARTICULATIONS »

Un résumé qui s'applique parfaitement au système français:
1. Une offre de soins aussi « discontinue » que « saturée »
2. Un manque de lieux de vie aux exigences réduites
3. La dérive managériale de la gestion des problèmes de santé (mentale) - j'ai ajouté les parenthèses.

"la « contractualisation thérapeutique » et le renforcement des exigences subjectives qu’elle emporte, en particulier, témoigne de l’emprise croissante du discours managérial sur l’organisation des pratiques et sur les représentations des patients qui modélisent les dispositifs de soins de santé"...
"la santé physique et mentale serait désormais considérée comme un capital individuel dont la personne dépositaire doit justifier la rentabilité, ou au minimum la mise en valeur vis-à-vis de la société."

La fabrique des populations problématiques par les politiques publiques

La vulnérabilité comme catégorie de l'action publique


3. Ubulogie de l'encadrement

Je vous invite à parcourir les textes de Marie-Claire Chauvency qui explore le nouveau management hospitalier avec le regard des cadres et la lecture que permet un solide arsenal conceptuel.

Entre autres textes sur "carnets de santé":
Cadre paramédical de pôle ou le miroir aux alouettes
http://www.carnetsdesante.fr/Cadre-paramedical-de-pole-ou-le
Les réformes hospitalières et leur impact sur l'encadrement infirmier

"Je définis la cour un pays où les gens
Tristes, gais, prêts à tout, à tout indifférents,
Sont ce qu'il plaît au Prince, ou s'ils ne peuvent l'être,
Tâchent au moins de le parêtre,
Peuple caméléon, peuple singe du maître,
On dirait qu'un esprit anime mille corps ;
C'est bien là que les gens sont de simples ressorts."

Les obsèques de la lionne - La Fontaine
http://ysopet.free.fr/fables_visu.php?idxfable=0814055
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vendredi 29 avril 2011

Politiques publiques de santé: lost in management

"Les chaînes de l’humanité torturée sont en papier de ministère." Kafka

Au commencement était le plan de rationnement des soins.

Il fut décidé en haut lieu qu’il fallait réduire les dépenses de santé.

Il fut fait appel aux grands corps de l’Etat et à quelques habiles ingénieurs des grandes écoles

Il fut convenu qu’on utiliserait les méthodes du nouveau management public, incitations par la carotte, le bâton et le contrôle de l’asymétrie d’information selon la « théorie de l’agence ».

Et qu’on vendrait la santé et la protection sociale par appartements.

Mais il fallait d’abord persuader les usagers du bien fondé de cette politique et éteindre toute résistance chez les professionnels par le déploiement d’une ubuesque « sophistique managériale » de calculabilité, de prévisibilité et de rationalisation entrepreneuriale.

Des méthodes de management inappropriées pour n’avoir pas fait leur preuve dans le secteur privé furent appliquées dans le secteur public par des néo-managers semi-habiles au savoir-faire limité et expéditif, formés à disqualifier d'emblée le discours des experts opérationnels, qu'il soient médecins ou non. La novlangue s'installa pour modeler les esprits: la "production des soins" remplaça l'activité porteuse de son propre sens.

La concurrence encadrée par des indicateurs myopes s’édifia sur une conception pervertie de la performance puisqu’elle n’avait plus rien à voir avec les résultats cliniques qui ont du sens pour les équipes de soins.

Pire, ce management conduisit à la désintégration du seul mode d’organisation dont l’efficacité est solidement prouvée : des équipes cliniques stables, formées et motivées, construisant au quotidien une intelligence collective orientée vers la qualité des soins, réalisés en temps opportun, au juste coût, dans un parcours cohérent pour nos patients.

Nous vous convions à un petit voyage en terre kafkaienne:

http://www.lesechos.fr/management/idees-neuves/0201287001249-l-effarant-bond-en-arriere-du-management.htm

Le management peut-il ré-enchanter le monde? France Culture - Du grain à moudre - Le podcast:

2. L'hôpital malade du nouveau management public

L'hôpital public en danger

Bobigny: radiographie d'un malaise

Un hôpital dans la tourmente - Poissy-Saint-Germain

Hôpital sud-francilien - vers la Bérézina?

L'étonnante conception de la HAS et de l'Afssaps
http://www.formindep.org/L-etonnante-conception-de-la-HAS.html

Le burn out chez les médecins

"Si les faits ne cadrent pas avec la théorie, changez les faits." Albert Einstein

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vendredi 22 avril 2011

I remember Fred


Dans un terrible break où l’on attendit en vain la reprise du chorus, notre ami Fred Schneider, chirurgien urologue, pianiste, trompettiste, tromboniste, compositeur et arrangeur, leader des « Jazz Passengers Combo», nous a quittés brutalement. Le dernier concert qu’il avait préparé avec cette formation sera donné sous forme d’hommage au Petit Journal Montparnasse, le 2 mai, à l’occasion de la sortie de leur album « Passage ».

Le premier nom du groupe de jazz animé par Fred Schneider fut les « Jazz May Seniors ». Le premier concert du groupe eut lieu le 23 janvier 1993, à la Sorbonne où étudiait son fils Laurent, qui l’avait organisé avec la Compagnie du mois de Mai, d’où ce nom.

J’ai connu Frédéric dans les années quatre-vingt, lors d'un "dîner de patron" à la Salpêtrière. Nous étions alors tous déguisés en mousquetaires. Les patrons, mandarins de l'époque, déguisés en bagnards portant de lourdes chaînes, étaient promenés en charrette de condamnés autour de l'hôpital. Lors du dîner costumé, il avait joué sur scène pour le spectacle du clavecin, et moi du piano.

Nous nous sommes retrouvés bien plus tard au bar du Concorde La Fayette lors de "boeufs" mémorables autour de ce merveilleux pianiste qu'était Aaron Bridgers, qui nous transmettait la mémoire vivante d'Art Tatum, de Duke Ellington et Billy Strayhorn. On y rencontrait notamment Gérald Nassif, un des membres historiques. Frédéric nous a alors invité à des répétitions mémorables dans son appartement de la place de la Porte de Champerret, où il y avait parfois cinq ou six soufflants. Puis le groupe s'est stabilisé et les concerts ont commencé. Les amitiés se sont nouées, cimentées par l'amour de la musique, du jazz et la convivialité généreuse qu'il savait si bien déployer malgré son caractère bien trempé et peu enclin aux concessions. Fred était chirurgien urologue. Sa vision chirurgicale de l'organisation se traduisait bien dans sa manière de gérer nos séances de travail. Mais c'est aussi ce caractère entier et son infatigable dynamisme animé par le souci permanent du bon arrangement, du bon tempo, de la belle couleur sonore, qui poussait chacun de nous à la régularité du travail et des répétitions. Fred savait aussi bien soigner "l'incontinence" expressive des musiciens pisse-notes qui se laissent aller à des chorus interminables. 

A chaque répétition Fred arrivait avec une nouvelle idée en tête, chamboulant le programme du concert et c'est ainsi que nous avons travaillé un nombre incalculable de nouveaux thèmes. Finalement, quelle formidable expérience ce fut, pour nous autres de la rythmique, qui devions sans cesse nous adapter à de nouveaux styles, de nouveaux accompagnements, de nouveaux accords griffonnés à la hâte, de nouvelles sonorités, sous toutes les formes et dans tous les tons. 

Le groupe cherchait depuis longtemps un nom qui lui ressemble. Il l'avait trouvé récemment avec le le formidable "Jazz Passengers Combo" qui conservait la référence à Art Blakey et à ses messengers.

Nous ne sommes que des passagers de la vie, de la musique et du Jazz, parfois en quelque sorte des passagers clandestins, puisque pour beaucoup d'entre nous, nous ne sommes que des amateurs tentant d'être éclairés, même si selon la formule de Malraux "l'art est un anti-destin".

Le passage de Fred fut trop rapide, dans la vie, dans la musique et dans le jazz qu'il aimait tant, cette musique de la nuit, "cette nuit que nous appelâmes jour"*. Il nous manque déjà terriblement.

Jean-Pascal Devailly, son collègue et ami.

Retrouvez les amis de Fred et la musique qu'il aimait tant sur le site "Jazz et plus si affinités"

Site du Jazz Passengers Combo: http://www.myspace.com/jazzmaysenior

Concert hommage du 2 mai - Petit Journal Petit Journal Montparnasse
http://petitjournalmontparnasse.com/jazz/lesjazzpassengerscombosextet-2011_05_02.html

Fred sur le net:
Au Franc Pinot, le premier musicien à prendre un chorus de trombone est Frédéric
http://www.myspace.com/jazzmaysenior/videos/video/53599717

Au Rostand - Fête de la musique


Allusions musicales

*"The night we call it a day" - 


"I remember you..." http://youtu.be/eayKjJwvNPw
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