dimanche 7 juillet 2013

La rationalisation du rationnement ou le Nouveau Management Public réinventé par la Sécu


« Pour chaque problème, il existe une solution simple, évidente, et fausse », Henry Louis Mencken.


Dominique Dupagne, auteur de "la revanche du rameur", et animateur du site atoute.org, a tout dit et bien dit sur les effets pervers des mauvais indicateurs dans son dernier message sur la loi de Goodhart et son adaptation par Campbell, mais je me permets, ayant découvert une parfaite illustration de la loi de Mencken qu'il cite au début de son article, d'en rajouter un peu.
(on lira aussi avec profit le numéro du Tagète de Marcel JB Tardif consacré à la loi de Goodhart)

L'article de Marianne cité ci-dessous est une parfaite illustration de la loi de Mencken citée par Dupagne :

La Sécu peut rester la meilleure des assurances-maladie si... (Elie Arié)

1. Le problème : comment rationaliser le rationnement ?


« La concurrence entre financeurs  (à ne pas confondre avec la concurrence entre producteurs de soins) est  non seulement fortement inégalitaire, mais aussi plus onéreuse qu’un  financement public : c’est donc le plus mauvais de tous les systèmes. »
« En effet, selon les événements du jour, tout est prioritaire à tour de rôle, ce qui fait qu’en fin de comptes, plus rien ne l’est.»
« Sachant le coût proprement vertigineux des techniques et des traitements qui se profilent dans l’avenir immédiat, sachant le vieillissement heureux de la population et l’accroissement des exigences de qualité, il est malhonnête de laisser entendre qu’on pourra assurer tous les soins pour tout le monde à tout moment. »
« Car si le vrai  débat tourne autour de la régulation de l’offre par des mécanismes qui ne sont pas des mécanismes de marché mais par des mécanismes de rationnement, il ne peut pas être énoncé car ce dernier terme est politiquement tabou. »

2. Et la fausse solution : la technocratie pseudo-marchande du New Public Management

« L’avantage des mécanismes de marché c’est qu’ils contraignent les décideurs au mouvement, sous peine de mort institutionnelle. Puisque le marché, pour des raisons qui tiennent à la justice sociale, ne peut être le mécanisme dominant de régulation, il importe d’imaginer des systèmes de « sous-marché », ou de mise en concurrence efficace (sans sortir d’un financement public) par la transparence des performances et de l’efficacité de l’utilisation des moyens alloués, et sa large diffusion auprès des assurés : parce que des mécanismes de rationnement ne peuvent être acceptés que s’ils sont expliqués.»

3. Mon commentaire

Le rationnement n’est pas une idée nouvelle, le Nouveau Management Public, que l’auteur porte aux nues sans toutefois le citer, non plus. En santé il n’a fait la preuve que de sa capacité à démotiver les acteurs par des faux marchés et une réingénierie néo-taylorienne dénués de sens. Partout, c’est le déploiement de hiérarchies pléthoriques et opaques chargées séparer la prétendue conception par des experts et l’exécution des soins, l’explosion d’un reporting exponentiel d’indicateurs destinés au contrôle et à la régulation. Conçus sans les partie prenantes dans le cadre d’une budgétisation par objectif et de la gestion axée sur les résultats (LOLF), ils ne disent rien de la qualité des résultats selon les professionnels et les usagers : « l’outcome », non « l’output » simple résultat de sortie de système, ni « l’impact » inféré sur la « santé-Bien être » d’une population par les sciences trop peu exactes de l’action publique. Ce beau modèle de gestion des « idiots rationnels » par les incitations crée une guerre de tous contre tous pour l’acquisition des ressources rationnées. Il transforme les organisations de santé en « arène politique » au sens de Mintzberg, contre-performante et à rebours des objectifs affichés, le juste soin au juste coût. Nous invitons M. Elie Arié à passer 24 heures avec les équipes cliniques, au contact du public qu’elles servent.

Le « choix de société » ne se limite pas au choix des experts. Selon Hayek, « Ils sont toujours sans hésitation en faveur du développement des institutions dont ils sont les experts. » Les erreurs radicales de cette « pensée managériale de marché », selon l’expression d’André Grimaldi, ne conduisent qu’à alimenter la spirale de la défiance, à accélérer la baisse tendancielle du taux de motivation et l’exit des soignants et à détruire les noyaux de compétences individuelles et collectives, le cœur des micro-systèmes cliniques qui formaient le véritable « avantage compétitif » de l’organisation de nos soins de santé.

Webographie

Elie Arié : Cardiologue, enseignant à la chaire d’Economie et de gestion des Services de santé au Conservatoire national des Arts et métiers, Elie Arié est également l’auteur de nombreuses fictions et d’ouvrages sur la santé.

2. Dominique Dupagne. Pourquoi l’évaluation/rémunération sur indicateurs ne marche pas. De la Critique de Lucas à la Loi de Goodhart

3. Numéro du Tagète de Marcel JB Tardif consacré à la loi de Goodhart

4. Lexique 'Pataclinique des effets pervers de la performance publique en santé

5. Marchandiser les soins nuit gravement à la santé Journal du MAUSS
6. Frédéric Pierru: Napoléon au pays du Nouveau Management Public

7. Gérard de Pouvourville: régulation et coordination du système de santé (septembre 2000)
"Le rationnement intelligent suppose de rechercher avec les professionnels des moyens d’information qui permettent de savoir si l’on a, ou non, exclu de façon injustifiée des personnes du système de soins, et de pouvoir alors modifier les règles. "

8. Citations d'Henry Mintzberg sur la politique dans les organisations

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samedi 15 juin 2013

Quand l'austérité tue - Iatrogenèse managériale et effondrement tranquille de la qualité des soins

"Il n'y a rien de si difficile à distinguer que les nuances qui séparent un malheur immérité d'une infortune que le vice a produit." Tocqueville

Si l'austérité tue, que dire alors des politiques publiques d'ajustement et du bullshit management qui leur est asservi? - David Stuckler, Sanjay Basu, The Body Economic. Why Austerity Kills, Basic Books, 2013.
Injonction d'autonomie et parcours de santé: du Welfare state au "workfare"

Voici un remarquable ouvrage – sorti ce mois – d'un sociologue et d'un épidémiologiste américains sur les effets sanitaires délétères des politiques d'ajustement structurel ou d'"austérité", ou de "rigueur" ou tout autre mot de la novlangue techno-politique. Edifiant. A partir de l'exploitation statistique de données depuis la Crise de 1929 en passant par le collapse de l'URSS jusqu'à la Grèce aujourd'hui, il montre comment des politiques brutales de coupes dans les budgets sociaux et sanitaires laminent la santé publique et enfoncent les pays dans la crise."

1. Quelques analyses du livre sont confrontées à d'autres articles récents sur le site d'ubulogie clinique


Présentation du livre
Politicians have talked endlessly about the seismic economic and social impacts of the recent financial crisis, but many continue to ignore its disastrous effects on human health and have even exacerbated them, by adopting harsh austerity measures and cutting key social programs at a time when constituents need them most. The result, as pioneering public health experts David Stuckler and Sanjay Basu reveal in this provocative book, is that many countries have turned their recessions into veritable epidemics, ruining or extinguishing thousands of lives in a misguided attempt to balance budgets and shore up financial markets. Yet sound alternative policies could instead help improve economies and protect public health at the same time.

In The Body Economic, Stuckler and Basu mine data from around the globe and throughout history to show how government policy becomes a matter of life and death during financial crises. In a series of historical case studies stretching from 1930s America, to Russia and Indonesia in the 1990s, to present-day Greece, Britain, Spain, and the U.S., Stuckler and Basu reveal that governmental mismanagement of financial strife has resulted in a grim array of human tragedies, from suicides to HIV infections. Yet people can and do stay healthy, and even get healthier, during downturns. During the Great Depression, U.S. deaths actually plummeted, and today Iceland, Norway, and Japan are happier and healthier than ever, proof that public wellbeing need not be sacrificed for fiscal health.

Full of shocking and counterintuitive revelations and bold policy recommendations, The Body Economic offers an alternative to austerity—one that will prevent widespread suffering, both now and in the future.

2. Halte aux mensonges politiques sur les systèmes de santé.

Les Britanniques malades de leur système de santé 
(LE MONDE CULTURE ET IDEES - 13.06.2013


3. avant tout, en finir avec les mauvaises co-productions franco-américaines!


Un rapport américain tire un bilan catastrophique des politiques de santé menées outre-Atlantique
U.S. Health in International Perspective: Shorter Lives, Poorer Health  - Le rapport: http://obssr.od.nih.gov/pdf/IOM%20Report.pdf


Halte au bullshit management dans les hôpitaux, en ville, comme dans le secteur social et médico-social!

Vous n'êtes pas encore convaincus? Vous croyez au discours de légitimation de l'asphyxie de la santé par la rationalité des réorganisations gestionnaires?

Le management par l'austérité, on dira en novlangue les "plans d'efficience", se traduisent par la disparition des équipes stables, formées et motivées qui constituaient les noyaux durs des "services" cliniques, que les pompiers pyromanes n'ont de cesse de briser. La loi HPST a fait des directeurs de véritables tyranneaux, tout puissants vers le bas et impuissants vers le haut face aux nouvelles agences. Aucun contre-pouvoir, garde-fou ne vient plus limiter l'infantilisation managériale, la novlangue hallucinée qui tente de nous hypnotiser et d'endormir notre vigilance critique la plus élémentaire, le déploiement du couple infernal intégration - processus cher à François Dupuy, les injonctions paradoxales qui font vivre tous les soignants dans le cauchemar quotidien de l'hyper-rationalisation technocratique.

Henry Mintzberg a parfaitement décrit comment le fait de placer des MBA à la tête d'une introuvable ré-ingénierie des soins, alors qu'ils ne connaissent pas intimement les procédés de travail, conduit au triste jeu de chaises musicales entre managers d'hôpitaux. "Tout est contrôlé et rien n'est sous contrôle." (F. Dupuy)

Les lois et textes de 1991, 1996, Mattéï et Bachelot n'ont eu de cesse transformer la "bureaucratie professionnelle" en un hybride de bureaucratie à la fois mécaniste (les processus, résultats affichés de la prétendue ouverture des "boites noires" que la fonction de production pourra dès lors "intégrer") et divisionnelle (les pôles et les contrats), centrée sur des résultats définis et évalués d'en haut par le sommet stratégique. Réduits au simple rôle d'exécutants de politiques de santé conçues ailleurs, tout comme les médecins hospitaliers, le droit de dire les besoins et la planification sanitaire ayant été transférée aux SROS, les directions ne savent ne savent que fermer les robinets financiers, en feignant d'organiser des "filières de soins" qui ne sont guidées que par des logiques de survie ou d'expansion. Mais n'est-ce pas après tout ce que leur demande le New Public Management, le rôle qui leur est assigné pour la performance publique?
En réalité, communautés médicales d'établissements et directions d'établissements n'ont plus rien à dire sur la réponse aux besoins de soins dans leur territoire. La "démocratie sanitaire" n'est alors que la légitimation gestionnaire de la dépossession démocratique et du déni de citoyenneté. Jamais les professionnels n'ont à ce point été écarté des sources d'information, de la gestion, des processus de décision. Jamais ils n'ont eu si peu d'autonomie dans des décisions cliniques chaque jour plus polluées par des choix tragiques imposés. "Sois rentable" dit-on au producteur,  mais "travaille en réseau dans l'intérêt patient" dit-on à l'acteur.

"Aie confiance, souris et sois complice" nous demandent-ils, à nous autres médecins et autres soignants, devenus petits "producteurs" de soins au service de logiques économiques et sociales de santé publique qui sont censées nous échapper. Voir "la performance publique pur les nuls".


Plus encore... avec le Kit d'ubulogie clinique

L'effondrement tranquille de la qualité des soins

Iatrogenèse managériale

Le grand désenchantement de la médecine

Opinions et croyances en économie de la santé

Oui, il existe un bon management, quand il n'est pas asservi à un ajustement inconséquent:

Gérer autrement l'organisation et sa performance
(Site de Marcel JB Tardif)

"A mesure que le mouvement actuel de la civilisation se continuera, on verra croître les jouissances du plus grand nombre ; la société deviendra plus perfectionnée, plus savante ; l'existence sera plus aisée, plus douce, plus ornée, plus longue ; mais en même temps, sachons le prévoir, le nombre de ceux qui auront besoin de recourir à l'appui de leurs semblables pour recueillir une faible part de ces biens, le nombre de ceux là s'accroîtra sans cesse. On pourra ralentir ce double mouvement : les circonstances particulières dans lesquelles les différents peuples sont placés précipiteront ou suspendront son cours ; mais il n'est donné à personne de l'arrêter. Hâtons-nous donc de chercher les moyens d'atténuer les maux inévitables qu'il est déjà facile de prévoir ". Tocqueville

Webographie sur le "Bullshit management"

Mortel management
http://www.mortelmanagement.com/mortel-management/

"Faits et foutaises en management." Jeffrey Pfeffer ET Robert Sutton
http://faitsetfoutaises.blogspot.fr/

Faits et foutaises dans le management est paru aux Etats-Unis sous le titre "Hard Facts, Dangerous Half-Truths and Total Nonsense", en 2006. Jeff Pfeffer et Bob Sutton l'ont donc écrit avant la rédaction d'Objectif Zéro-sale-con par Sutton.
Les incitations financières affaiblissent la motivation
http://www.journaldunet.com/management/0711/faits-foutaises-management-sutton-pfeffer/5.shtml

Attention ce ne sont peut-être que des "transgresseurs contrôlés" ou des "mutins de Panurge" prêts à nous vendre d'autres balivernes. Il faut regarder ce qu'il racontent sur leur site d'evidence based management
http://evidence-basedmanagement.com/

Voir aussi "Bullshit management" (Jos Verveen)
http://www.financemanagement.be/le-management-cest-bullshit/

Bullshit generator (étonnant...)
http://cbsg.sourceforge.net/cgi-bin/live

Et bien sur De Gaulejac: Management, les maux pour le dire
http://www.ceras-projet.org/index.php?id=5261
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Libellés : HPST, SSR, PMSI, Réadaptation, , , , , , ,

dimanche 26 mai 2013

Vous avez dit parcours de soins? Le patient, le soignant et le gestionnaire


"La parole dépourvue de sens annonce toujours un bouleversement prochain. Nous l'avons appris. Elle en était le miroir anticipé." René Char

Le parcours de soins: nouvelle entrée du dictionnaire de 'Pataclinique


Le nouveau mot valise de la novlangue gestionnaire, c'est bien sûr le "parcours de soins". Ce formidable buzzword, nouvelle entrée dans le dictionnaire de 'Pataclinique, est promu par les réformateurs avec les mêmes méthodes de pédagogie technocratique voire de propagande totalitaire que celles qui ont été auparavant utilisées pour les "filières" et les "réseaux".
La filière pouvait se définir avec Michel Frossard comme une "une trajectoire d’une personne ou d’un patient dans un réseau ou un ensemble intégré ; cette trajectoire est légitimée, soit par l’état des connaissances scientifiques, soit par l’expérience professionnelle, soit par des logiques réglementaires ou tarifaires."
Personne ne peut être contre l'intégration des parcours de soins. Ce mot étant assez intuitif, comme tous les buzzwords, il est des plus dangereux car chacun hésite à en faire préciser une définition exacte. Nul ne peut se faire le champion de la fragmentation, de l'égoïsme individuel ou institutionnel, des gaps dans les prises en charge. Mais on sait aussi en bon management qu'un concept qui n'a pas d'opposé dialogique est insignifiant.
Tout au plus, ceux qui ont fait un peu de management sérieux, rappelleront qu'une organisation est un juste équilibre entre différenciation et intégration et que cet équilibre dépend de multiples facteurs de contingence, loin de tout modèle unique (Mintzberg). No best way.

Notons que la description du "parcours" définie plus bas selon la terminologie imposée par les ARS et la HAS, ne fait que reprendre la dimension d'organisation intégrée, c'est à dire en clair, plus hiérarchique et/ou plus "incitative" de la" filière". La filière est un avatar de la représentation "organique" de l'organisation, toute orientée  vers l'asservissement de ses "cellules de production", sans parler de ses patients, tout à la fois clients et produits, à sa survie, sa renommée, son efficience et son expansion. Un parcours ne signifie pas implicitement  "financement au parcours", synonyme de "financement par épisode de soins", qui est un paiement prospectif prenant en compte pour des "maladies chroniques" le séjour en aigu, un éventuel passage en secteur SSR et une partie ambulatoire avant ou après le segment hospitalier. 
La boire boite noire idéologique de cette définition du parcours, dont la fonction est de masquer la recherche d'ajustement des dépenses derrière le prétexte d'une "qualité" définie d'en haut par les experts de  l'action publique, c'est à l'évidence qu'on va réorienter l'allocation des ressources depuis les "soins", sur lesquels on centrait - imbécilement doit on comprendre - la prise en charge des malades,  vers la prévention et "l'accompagnement social", dimensions explicitement différentes du "soin" dans cette définition conforme à la fragmentation bureaucratique bien française entre prévention soins, et social. Voilà le "soignant", médecin ou non, ravalé au rang d'indécrottable producteur d'une chaîne conçue par un ingénieur de process dans laquelle il est définitivement myope de l'intérêt du patient qui pourtant lui fait confiance. On lira avec intérêt l'article du JAMA diffusé par André Grimaldi et qui nous permet de confirmer notre opinion sur  "SOPHIA" et les illusions fumeuses de ce type de "disease management". Nous attendons l'équivalent pour le "PRADO" et la nouvelle "sortologie", bref pour  tous ces modèles de coordination et de contrôles externes par lesquels les nouveaux gardiens du temple excluent les professionnels de l'hôpital après leur avoir abusivement imputé des maux que leurs croyances y ont importé sans relâche depuis des décennies.
Comme la T2A, le paiement au parcours repose sur la définition de groupes homogènes de "cas", mais construits ici sur la durée d'un "épisode" et non plus d'un séjour. Les organisations publiques ou privées qui les gèrent seront mises en concurrence dans l'espoir d'un gain d'efficience selon le principe de la compétition régulée (yardstick competition). Ce modèle de compétiton pseudo-marchande, certes plus que douteux du fait de ses multiples effets pervers, n'est de toutes façons pas appliqué en France puisqu'il est percuté en permanence par les logiques verticales de santé publique issues des agances et par la constitution non régulée des trusts d'établissements. Bref, c'est le triomphe de la logique du payeur sur le fournisseur de soins, qui devient marchand sans pouvoir réellement l'être, et sur les malades qui trinquent de toute cette incurie. Ils supporteront tous les risques de ce modèle de faisabilité politique de l'ajustement grâce auquel Machiavel l'emporte enfin sur Hippocrate. 

C'est vrai que personne, depuis des années,  n'avait pensé à la "prise en charge globale des patients", ni à s'intéresser à ce qui se passait avant l'entrée ou après la sortie de l'hôpital, jusqu'à l'intronisation de nos nouveaux  ingénieurs des parcours, armés de leurs modèles numérique et leurs bed managers! Personne, curieusement, parmi tous les "rameurs" de terrain,  ne s'était aperçu de la transition épidémiologique, ni des problèmes posés par la chronicité, ni du vieillissement, ni des polypathologies, ni du handicap, ni de la fameuse "complexité bio-psycho-sociale". Personne parmi nous autres, toujours décrits soit comme petits techniciens d'organes, soit encore comme tuyaux d'orgues vivants et dominateurs de la médicalisation de la société, notamment pour les disciplines aux prétentions intégratrices et holistiques,  n'aurait donc eu l'idée de prôner "le bon patient au bon endroit au bon moment" et au meilleur coût. Que c'est beau la science de l'action publique, et comme il est séduisant l'angélisme exterminateur! Le mensonge en politique a de beaux jours devant lui selon 'Hannah Arendt.

Pendant ce temps on continue à supprimer les assistantes sociales dédiées à nos unités cliniques. Qu'a-t-on encore besoin, pour notre belle énarchie de santé publique, de ces travailleurs sociaux en secteur sanitaire, avec l'arrivée de ces nouveaux gestionnaires de lits et des nouveaux logiciels d'orientation aux ubuesques groupes du logiciel "Trajectoire",  si "pifométriques" quant à l'estimation des besoins de soins d'aval? Ces balivernes nous ridiculisent face aux travaux étrangers sur les systèmes de classification et d'orientation des patients. Nul doute que les saintes data de "Trajectoire", seront largement exploitées par les cartographes de la santé numérique et les satrapes de la "pertinence des soins", alors que, dépourvues de tout modèle robuste de classement, elles sont renseignées à la va-vite depuis les soins aigus par un étudiant, une secrétaire, une infirmière, un cadre, parfois encore un médecin senior ou une assistante sociale, souvent incités à la recherche, non du "mieux disant", mais du répondeur le plus rapide. Le PMSI est à coté de Trajectoire un modèle de rigueur conceptuelle, de méthodologie et d'exhaustivité. Rappelons que dans la plupart des régions, la coordination en aval de l'aigu se résume au logiciel "Trajectoire" ou équivalent (cf présentation de Monique Viguier)

"Parcours de soins, parcours de santé, parcours de vie (définition des ARS)

Les parcours sont l’organisation d’une prise en charge globale et continue des patients et usagers au plus proche de leur lieu de vie. Cet objectif est imposé essentiellement par la progression des maladies chroniques. Il nécessite une évolution de notre système de santé historiquement centré sur le soin vers une prise en charge plus complète des individus.
  
Selon la propagande officielle, les acteurs n'avaient bien entendu jamais pensé à travailler ensemble pour un objectif commun. Jamais les crétins sphériques que nous sommes, nous autres petits producteurs de soins,  n'aurions pu penser seuls à une prise en charge holistique plus vaste que le simple "soin". Et voici que la nomenklatura des experts , la "bande au Pr. Nimbus de Brassens", s'est mise à tracer les cieux d'alignements et les territoires d'agences, avec l'objectif affiché de décloisonner et faire coopérer, à coups d'injonctions technocratiques, de "machins" gestionnaires, et d'enveloppes financières de coordination, les professionnels et les structures. Ces pompiers pyromanes, si fascinés qu'ils sont par la rationalisation managériale et par le mythe du marché efficient, oublient seulement que la concurrence régulée qu'ils ont voulu instaurer et qui ne peut être en réalité guidée que par une implacable  volonté politique d''arraisonnement technique de la médecine n'a cessé de développer partout la sombre guerre de tous contre tous prônée par les économistes orthodoxes. Certes le "petit magicien" professionnel a aussi sa part de responsabilité dans la spirale de la défiance qui aboutit à cette grande gidouille étatique-corporatiste à la française.

La filière est un terme économique, comme le rappelle Michel Frossard. Il fait essentiellement référence à la filière intégrée de Michael Porter qui permet de plaquer en santé le modèle de la "chaîne de valeur" de l'entreprise sur celui de "fonction de production" du système de soins, comme sous-système du management public. Ainsi se déploie, en toute beauté, le fameux couple intégration-processus décrit par François Dupuy dans "Lost in management". Dans l'industrie on distingue pourtant la "filière de production" (proche de la "filière inversée" de Galbraith) où l'amont définit les produits selon ses besoins, et la "filière consommateur" où la production est adaptée, en principe, aux besoins du "client". La filière suppose une intégration verticale visant l'efficience, qui s'apparente le plus souvent à une prise de contrôle de type hiérarchique et une direction par objectifs déclinée par le management stratégique. 
La tarification à l'activité incite, sans la régulation des "collusions" pourtant prévue par le modèle, à la constitution de verticalités de groupes (publics ou privés) pour s'y adapter. Ceci aboutit à des "filières internes" amont aval, en flux poussés par l'explosion des urgences hospitalières, qui vont à rebours des objectifs de santé des agences régionales. Citons l'exemple des malades AVC de plus en plus privés de réadaptation à l'AP-HP quand ils nécessiteraient, conformément à l'état de l'art, 3 heures de réadaptation quotidienne en milieu médical spécialisé en neuro-réadaptation (la réadaptation est une fonction clinique résolument ignorée en France). Les filières de groupes, SAU centrées, s'opposent frontalement aux logiques territoriales de filières neuro-vasculaires qui ont de moins en moins d'aval fonctionnel en secteur post-aigu, ni en termes de qualité ni en termes d'efficience, dès que les malades qui n'y sont pas "rentables" restent captifs des groupes hospitaliers publics où les effectifs et plateaux techniques de réadaptation s'effondrent dans l'indifférence générale. La multiplication des pertes de chances n'a d"égale que le désintérêt et l'inaction des pouvoirs publics malgré les incantations officielles et les circulaires relatives à certaines priorités de santé.
Ajoutons enfin, qu'au stade des soins post-aigu, qu'ils soient de SSR ou ambulatoires, l'emphase sur certaines filières de soins, décrites comme priorités de santé publique, se fait au détriment de domaines tout aussi importants mais curieusement absents d'un'agenda des politiques de santé de plus en plus incohérent vu d'en bas. Ainsi en va-t-il  des affections de l'appareil locomoteur, contre toute évidence épidémiologique notamment quant aux besoins de réadaptation et d'accompagnement social. 

Le réseau est un terme beaucoup plus général et interdisciplinaire qui implique la description graphique de "nœuds" représentant des acteurs et structures qui font système et entre lesquels circulent des biens, information et / ou services, la circulation étant symbolisée par des "arêtes". Le réseau existe toujours déjà, plus ou moins formalisé, sous forme d’organisation intermédiaire entre le marché et la hiérarchie. Son pilotage peut-être centralisé, ou décentralisé, sa circulation en "arbre" à chemins uniques ou en "web" à chemins multiples. Il repose sur des valeurs partagées en vue d'objectifs communs, dans une représentation commune de la qualité des résultats cliniques. La régulation générale d'un système incite plus ou moins les acteurs d'un réseau à coopérer mais elle peut s'avérer très contre-productive sur la coopération réelle. Dans les réseaux "d'en haut", une mauvaise acception réglementaire des concepts du réseau, comme dans l'exemple du terme de "guichet unique", peut aussi créer de dramatiques goulots d'étranglement comme dans le cas des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH).
Nous ne reviendrons pas dans le cadre de ce billet sur le concept de réseaux de soins coordonnés, avatar de la médecine prépayée, ni sur ses liens avec le managed care et la managed competition, qu'on pourra trouver sous ce lien. Le lecteur attentif gagnera toutefois à lire sous les liens suivants les articles d'André Grimaldi et Frédéric Pierru. 1. La généralisation de la complémentaire santé d’entreprise : une avancée sociale ou un nouveau recul programmé de la Sécurité sociale ? ; 2. Solidarité ou business? Lettre ouverte au mouvement mutualiste)

La médecine est malade de la gestion et de ses modèles, comme en témoigne, s'il en était encore besoin, la récente  lettre de Nicole Delépine au ministre de la santé, mais la promotion étrange des plus malhabiles de ces modèles, des plus dépourvus de données factuelles, n'est que l'instrument de la politique d'ajustement des dépenses de santé. Et si l'on cessait de détruire les réseaux réels et les noyaux de compétences collectives, certes toujours imparfaits et fragiles, que nous avons si patiemment construits "d'en bas" au service de nos patients? Les buzzwords ne sont que de outils, plus ou moins utiles ou néfastes selon qui les manie. Il ne faut pas les rejeter mais il faut les détourner, les investir, afin de mettre à l'agenda politique ce que nous pensons, non sans arguments forts, être les vrais problèmes de nos patients, face à des modes managériales démunies de toute donnée factuelle, d'evidence based management. A nous de remplir de sens ces coquilles vides, ces "mots valises" pour une plus juste politique de soins de santé. Mais il faudrait d'abord cesser de ne faire représenter les bâtisseurs d'en bas, notamment les disciplines et professions structurantes des activités réelles par les seules fédérations hospitalières et par les nouvelles conférences de médecins gestionnaires.  Leur carte n'est pas le territoire. Elle en est même de plus en plus éloignée. Leurs catégories managériales, leurs représentations de ce qu'ils définissent comme fonctions cliniques ne sont pas les activités réelles construites au contact du public que nous servons.

Nul ne peut être contre la régulation, ni contre la performance au sens de la recherche du juste soin au juste coût, ni contre la définition d'une politique publique de santé avec les parties prenantes, mais il faut d'urgence en finir avec cette effroyable novlangue gestionnaire, avec ce cauchemar de l'hyper-rationalisation technocratique qui ne cesse d'accroître l'infantilisation managériale des professionnels de santé, des usagers et des élus.

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Note
*Restructurations, pression sur les lits d'hôpital et nouvelles verticalités de groupe
« Celle-ci (la capacité de recomposition) a été parfois mise en avant pour justifier le statut spécifique de l'AP-HP. De fait, le mode d'organisation fédératif est porté par son temps. Il rejoint les perspectives portées par la Fédération Hospitalière de France d'une "stratégie de groupe" pour l'hôpital public alors que les regroupements se généralisent, que ce soit au sein de l’hospitalisation privée à but lucratif (la Générale de Santé...) , des hôpitaux mutualistes (les 51 établissements du groupe hospitalier de la Mutualité française), ou des établissements de soins de suite et d'hébergement médicalisé pour personnes âgées (le groupe Korian et ses 36 établissements en Île-de-France, la Fondation Caisse d'épargne pour la Solidarité). Vont s'y ajouter prochainement les Communautés hospitalières de territoire (CHT) promues par le loi HPST (Hôpital, patients, santé et territoires) du 21 juillet 2009 et qui devraient regrouper dans les territoires de santé, en Île-de-France comme ailleurs, les établissements publics de santé.»  *"L'AP-HP" par Marc Dupont et Françoise Salaün Ramalho, collection Que sais-je, PUF, page 123 et 124

Dans la conclusion d'un célèbre article sur la "yardstick competition",  Shleifer explique que pour éviter les effets pervers des incitations du modèle, les seules solutions sont le contrôle des "déviants", la punition et... la prévention de trusts ou quasi trusts verticaux (complicated collusive strategies)

Webographie

1. Voici la terminologie officielle des ARS issue de celle de la Haute autorité de Santé sur les parcous de soins

2. Lettre ouverte du Dr Nicole Delépine à Mme le Ministre de la Santé contre l’asphyxie accélérée de l’hôpital

3. La valse européenne des médecins: http://www.monde-diplomatique.fr/2011/05/CHEBANA/20448

4. Un article du JAMA diffusé par André Grimaldi et qui nous permet de confirmer notre opinion sur "SOPHIA"
Effects of Care Coordination on Hospitalization, Quality of Care, and Health Care Expenditures Among Medicare Beneficiaries15 Randomized Trials Deborah Peikes, PhD; Arnold Chen, MD, MSc; Jennifer Schore, MS, MSW; Randall Brown, PhD. JAMA. 2009;301(6):603-618. doi:10.1001/jama.2009.126.

5. Sur les complémentaires santé et la déconsruction de la solidarité: André Grimaldi et Frédéric Pierru
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jeudi 18 avril 2013

Tarification à l'activité: des effets pervers d'une concurrence administrée mais non régulée



La T2A restera la règle, selon la DGOS titre Le Quotidien du Médecin du 18/04/13

Deux diaporamas de synthèse

  • Financement hospitalier pour les nuls
  • T2A, concurrence régulée & technocratie sanitaire


    •  "La T2A restera la règle et l’essentiel des ressources continuera de dépendre« du nombre et de la nature des actes et des séjours réalisés »,confirme Jean Debeaupuis*. Quant aux missions d’intérêt général (MIGAC) et autres activités d’urgence, elles bénéficieront toujours d’une dotation forfaitaire."
    *Jean Debeaupuis est à la tête de la Direction générale de l'offre de soins (DGOS).

    Le dernier rapport sur la tarification à l'activité est un nouveau sommet d'indulgence et permet de justifier 3 tendances lourdes de nos politiques publiques de santé.

    1. le rationnement des soins que permet une T2A mal régulée et sous enveloppe fermée (Ondam)
    2. L'absence de réforme de la gouvernance à laquelle pourraient être associée d'autres modèles de financement, la T2A n'ayant jamais fait ses preuves en dehors du cost-killing à court terme qu'elle permet.
    3. L'absence de mise en place des garde-fous qu'impose tout système de concurrence par comparaison. Quelques nouvelles incitations gestionnaires à la coopération serviront de cache misère à l'indigence de la régulation.

    Zeynep Or (Irdes), Julia Bonastre (IGR, Institut Gustave Roussy), Florence Journeau (IGR, Institut Gustave Roussy), Clément Nestrigue (Irdes)

    Ce rapport sur la tarification à l'activité, un de plus, est très modéré quand aux effets pervers de la T2A telle qu'elle est déployée en France. Il reste très favorable à la doxa réformatrice et à sa rhétorique managérialiste. C'est que notre nomenklatura sanitaire n'a pas compris que dans "concurrence régulée" il y avait "régulée". Ainsi, si la restructuration par les pseudo-marchés est attendue au profit de ceux qui parviennent à réduire les coûts, et si la puissance du système de paiement impose de déréguler les normes techniques de fonctionnement, le modèle ne peut théoriquement fonctionner que si le régulateur veille à ce que le pseudo-marché reste le plus proche possible d'un marché entre compétiteurs autonomes. Ceux-ci, pour des activités jugées similaires, sont confrontés à une entreprise fantôme (shadow firm) considérée comme de performance moyenne.


    Filières inversées vs filières territoriales



    Pourquoi les rapports sont-ils si indulgents pour les modèles des "réformateurs"?


    « Ils sont toujours sans hésitation en faveur du développement des institutions dont ils sont les experts.» Hayek à propos des experts.

    « Le groupe dominant coopte des membres sur des indices minimes de comportement qui sont l’art de respecter la règle du jeu jusque dans les transgressions réglées de la règle du jeu : la bienséance, le maintien. C’est la phrase célèbre de Chamfort : « Le grand vicaire peut sourire à un propos contre la religion, l’évêque rire tout à fait, le cardinal y joindre son mot (1). » Plus on s’élève dans la hiérarchie des excellences, plus on peut jouer avec la règle du jeu, mais ex officio, à partir d’une position qui est telle qu’il n’y a pas de doute. L’humour anticlérical de cardinal est suprêmement clérical. »   Pierre Bourdieu

    Les médecins face au Nouveau Management Public

    Pourquoi le médecins, les usagers et les élus acceptent-ils sans broncher la T2A la plus bête du monde? D'où nous vient cette appétence pour la servitude volontaire?
    Pour reprendre une question chère à Hannah Arendt: "Comment cela a-t-il été possible?"
    Je classe les comportements des médecins en quatre catégories idéales-typiques selon leur rapport à la grande gidouille soviético-marchande qui nous accable (le Nouveau Management Public):


    • Les compradores ou "matons de Panurge" (selon Philip Muray) qui croient religieusement aux vertus du modèle. Ils sont appuyés par les nouveaux chiens de garde médiatiques. 
    • Les transgresseurs contrôlés définis plus haut par Bourdieu. 
    • Les mutins de Panurge (selon Philip Muray), intellectuels organiques acquis au modèle dominant mais qui donnent l'illusion d'un débat politique. 
    • Les résistants parmi lesquels je classe ceux qui demandent seulement les précautions les plus élémentaires contre les comportements opportunistes prévus par le modèle. 
    Ce rapport sur la T2A se situe au niveau "transgression contrôlée", au regard du petit nombre d'activités examinées et des indicateurs choisis qui permettent aisément d'inférer que le système n'est pas si mauvais. La méthode est classique. La critique est très superficielle au regard des effets bien connus d'une concurrence régulée quand on la déploie sans aucun garde-fou consistant. Je les rappellerai donc jusqu'à ce que vous les ayez compris. Chacun de ces effets est observé sur le terrain mais nous ne disposons guère des grandes sources d'informations qui permettraient d'en tirer des statistiques. C'est la force de l'opacité volontaire du système d'information. La doxa considère ces effets pernicieux comme trop exceptionnels pour remettre en cause le système. Dans ce cadre, pour paraphraser Alfred Jarry, l'inventeur de la 'Pataphysique, il convient de s'intéresser de toute urgence à ces "exceptions exceptionnelles" aux yeux des réformateurs, afin de sortir du vérificationnisme et de l'infalsifiabilité des leurs impostures scientifiques. En France les données de santé sont soit inaccessibles (sécurité sociale), soit accessibles à titre trop onéreux (PMSI). Nous déclinons ici ces effets 'patacliniques selon les niveaux d'organisation et les principes de la théorie de l'agence: asymétrie des contrats et de l'information entre "principal" et "agent", aléa moral et sélection adverse.

    Niveau micro-économique (réactions aux incitations de l'agent micro-économique: le médecin certes, mais pas seulement lui, puisqu'il ne maîtrise plus l'organisation des soins)


    Le médecin est d'ailleurs largement ignoré par la déclinaison française de la théorie économique de l'agence, puisqu'il devient un technicien aux ordres des "experts" de la technostructure hospitalière (loi du 31 juillet 1991). Le principal est le gouvernement, l'agent est le directeur d'établissement et le superviseur est l'agence régionale de santé.

    - sélection des groupes de patients rentables

    - segmentation des séjours

    - sélection adverse des groupes de patients non rentables

    - sur-codage

    - transfert de soins et de charges vers l'aval

    - baisse de la qualité non évaluée des prestations (cost-killing)

    Note: nous n'abordons pas ici la relation d'agence entre le malade et son médecin, mais le médecin est bien en pratique un "agent double" à la fois du management et de son patient, objet d'une abondante littérature sur les injonctions paradoxales.


    Niveau méso-économique (réactions aux incitations de l'agent-manager et adaptation des technocraties intermédiaires)


    - portefeuilles d'activités réduits aux case-mix rentables sans considération pour les besoins réels des territoires. On peut citer le refus de signature de contrats pour les activités jugées non rentables à court terme comme dans l'exemple des SSR "système nerveux" dans le secteur public francilien. L'ARS, le superviseur selon le modèle, prétend à tort pouvoir contrôler ces déviances.

    - lobbying pour une segmentation institutionnelle des séjours dans l'exemple de la construction du secteur administratif des SSR, soins de transition après production des GHM aigus.

    - accords collusifs entre producteurs de soins, entre superviseur (ARS) et agents (établissement) etc.

    - constitution de verticalité de groupes (trusts et quasi trusts visant la constitution de monopoles territoriaux et l'intégration verticales; exemple: Groupe Korian, Générale de santé, Groupes Hospitaliers publics.

    - restrictions verticales, permises par les absorptions / fusions, sous forme de filières par "fonction de production" et non filières territoriales intégrées voulues par le régulateur; exemple catastrophique des AVC en Ile-de-France, où les logiques de filières territoriales et celles des niveaux de soins requis en réadaptation percutent de plein fouet les logiques court-termistes de certains grands Groupes Hospitaliers.

    - utilisation des Dotations Annuelles Financières et autres enveloppes forfaitaires (MIGAC etc.) comme variables d'ajustement opaques faute de participation des médecins aux processus de décision et à la gestion.

     - destruction de la qualité des soins par mauvais usage des concepts suivants par la gestion des ressources humaines:
    • flexibilité (déstabilisation des équipes par confusion entre métier et fonction, insécurité des soins), 
    • polycompétence (déprofessionnalisation, déqualification et destruction des compétences) et 
    • mutualisation (économies d'échelles non pertinentes car déconnectées de toute évaluation de la qualité).

    Niveau macro-économique (les illusions du principal et du "tout incitatif")

    - utilisation de la tarification comme mode d'ajustement des dépenses publiques sous enveloppe fermée, dans le cadre de programmes d'ajustement structuraux (Ondam, LOLF)

    - confusion (volontaire?) entre case-mix et performance des établissements de santé

    - restrictions de l'analyse de la qualité des soins, suppression des garde-fous en termes de conditions techniques de fonctionnement et négation de la régulation professionnelle, jugées contre-productives par rapport à la puissance restructurante attendue de la T2A (notion de puissance des systèmes de paiement prospectifs)

    - logique verticales, top down de priorités de santé publiques, percutant par les fléchages politico-médiatiques et leurs enveloppes forfaitaires les verticalités managériales et territoriales. Cela aboutit sans guère de cohérence à la réduction des enveloppes dédiées à l'activité, d'où la "course à l’échalote" pour les établissements et au lobbying pour les groupes de pression, au mépris de la réponse aux besoins de soins réels qui émergerait d'un véritable intelligence territoriale

    - et avant tout, possibilité d'une mauvaise définition de la "firme virtuelle" à laquelle sont comparées des activités jugées "similaires", mise en concurrence régulée (cause de l'impasse des SSR en France), mauvaise conception des groupes de malades et des échelles de coûts.
    J'en oublie c'est sûr. Mais si on relit les défenseurs du modèle de yardstick competition, notamment Shleifer, il faut, loin de l'angélisme managérial français, fliquer, surveiller et punir la première cible du modèle de l'agence, le directeur d'hôpital. Mais, cette spirale de la défiance dont nous sommes les premières victimes parce qu'elle nous empêche de soigner, est-ce bien ce que nous voulons?




    Le petit "technicien supérieur de santé" asservi au nouveau modèle de fonction de production de l'hôpital, lui, sera incité par le "paiement à la performance", et l'on ne doute pas un instant après cette courte démonstration 'pataclinique que le système d'indicateurs choisi sera parfait, conforme à la qualité des soins selon les professionnels et à l'intérêt des patients.



    Ce qui est extraordinaire, c'est que nous autres médecins, soignants en général, usagers et élus, nous ayons été à ce point conditionnés par les discours dominants de l'anti-médecine et du rationnement des soins, que nous ne savons plus envisager les effets pervers des systèmes de paiement que sous l'aspect des comportements opportunistes qu'ils induisent chez les médecins, ces calculateurs égoïstes, chez les usagers, toujours jugés irresponsables et sur-consommateurs et chez les directeurs, incapables selon Adam Smith de gérer un argent qui n'est pas le leur. Mais qui les envisage chez les politiques lorsqu'ils promettent plus qu'ils ne peuvent tenir? Qui les décrit s'agissant des payeurs publics ou privés? Qui enfin y pense chez les régulateurs (ARS). Qui les prévient chez les managers intermédiaires des technostructures?

    A-t-on déjà oublié Galbraith et Mintzberg?

     Voir les diaporamas de synthèse:



    Esculape nous tienne en joie.


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    mardi 2 avril 2013

    A la recherche de "l'entreprise fantôme"



    Yardstick competition + cost-of-service regulation = bullshit management

    La plupart de nos managers et nouveaux médecins gestionnaires ne semblent pas avoir bien compris les principes de la T2A, ou bien ils font semblant.
    Tout se passe comme si nous assistions à la lutte de deux principes aussi mythiques que contradictoires qui, en s'affrontant dans une dyssynergie désastreuse, conduisent à la destruction rapide de la qualité des soins.
    Beaucoup veulent croire encore qu'ils sont dans un système de régulation rationnelle par ajustement des prix sur les coûts des services rendus (cost-of-service regulation). Cette vision correspond à un contrôle de gestion technocratique classique, légitime l’explosion du reporting, justifie la consolidation du pouvoir du manager intermédiaire dans notre technocratie sanitaire et maximise son utilité. En réalité ce cost-killing est contrôlé par une prétendue rationalisation managériale sous enveloppe fermée et avant tout sous contrainte des incitations de la concurrence régulée, dans le contexte de la corporate governance. Celle-ci vise avant tout à la protection des « payeurs » (gouvernement ou actionnaires) vis-à-vis de l’ensemble des parties prenantes, au nom bien sûr d’un intérêt collectif calculé par les « experts ».

    Notre malheur naît de la confrontation délétère de ce contrôle bureaucratique hyper-centralisé et de la "yardstick competition", un modèle de concurrence régulée qui suppose avant tout la possibilité pour une entreprise fantôme ("shadow firm"), comparée à des firmes similaires, d'entrer en concurrence pour réduire ses coûts... avec l'autonomie nécessaire!
    Voilà d'où vient la nécessité de considérer l'entité "entreprise", le contour de la firme « imputable » des résultats dans les services publics ou participant à un service d’intérêt collectif. C’est la clé du modèle. La systémique des process suivra, avec sa prétention à ouvrir les "boires noires" et à mettre à jour les "fonctions de production", car elle n'en est que la rationalisation, l'attrape-rameur bien huilé qui véhicule la perte de sens.
    Mais qui définit la firme fantôme, ses contours et ses missions? Qui garantit son autonomie de gestion? Qui conçoit la gouvernance d’entreprise? Qui définit les résultats et le modèle de performance dont elle sera imputable? Qui nous protègera des prédateurs ? Bref, qui régulera les régulateurs?
    Deux articles pour interroger les nouveaux mythes, par deux maîtres penseurs à qui on ne la fait pas. Shleifer décrit tous les effets pervers attendus des défaillances du régulateur (collusive response), quand à Kervasdoué il montre comment la France est encore une fois incapable de coordonner la main visible de César et la main invisible de Mammon, à supposer qu’il faille le faire !



    Une application pratique: il est aujourd'hui impossible de définir une "firme fantôme" cohérente en SSR, une entreprise moyenne qui pourrait servir à la construction d'une T2A cohérente, puisque les verticalités de groupes par regroupements (trusts et quasi trusts) et "ententes collusives", ainsi que les restrictions verticales qu'elles permettent (filières verticales souvent contradictoires avec les logiques d'intégration régionales) n'ont pas été freinées par le régulateur central contrairement aux principes qui sous-tendent la doctrine.

    3. Les hôpitaux français face au paiement prospectif au cas. La mise en œuvre de la Tarification à l’Activité. Gérard de Pouvourville
    Cet article de Pouvourville évoque la situation française de la T2A. Entrent en contradiction les modèles de la concurrence réglée, l'intégration verticale de la santé "Bien-être" ( quasi intégration régionale) mais sous enveloppes fermées et enfin les stratégies industrielles d'intégration verticales amont-aval que les technostructures déploient pour résister aux pressions asphyxiantes du "tout incitatif". Bref, une généalogie de "la filière de soins pour les nuls" ou comment la régulation rend fou, surtout sans garde-fous!

    "Enfin, dans un contexte d’offre de soins majoritairement privé (il parle du contexte américain), pour l’hôpital comme pour les soins de ville, les établissements hospitaliers ont intérêt à mener des stratégies renforçant leurs positions vis-à-vis des assureurs et à procéder à des opérations d’intégration verticale avec leur amont (les médecins qui leur adressent des patients) et leur aval (les établissements de soins de suite et de prise en charge à domicile) soit par accord contractuelle soit par absorption."
    ...
    " Le paiement prospectif au cas s’est donc mis en place en France dans un contexte de régulation administrée de l’activité hospitalière, avec des mécanismes de régulation macroéconomique et microéconomique qui s’apparentent à une forme de quasi-intégration régionale, à la fois pour contrôler l’activité globale du secteur hospitalier et pour atténuer la concurrence entre les secteurs publics et privés."

    4. Comment et pourquoi la "filière" hospitalière peut déraper quand on laisse la main aux technostructures. Voir aussi cet article sur les filières de Frossard +++ et aussi cette page



    "Finalement, l'ensemble de ces approches sont réunies au sein d'une problématique des réseaux publics. Le concept 
    de réseau permet en effet de comprendre de façon transversale des activités aux problématiques 
    économiques communes. Ceci permet d'aborder la question centrale de l'intégration verticale au niveau 
    des filières de soins liées à l'hôpital. Les apports de la théorie des contrats et des organisations peuvent 
    être mobilisés à cet égard."


    Plus sur 
    Yardstick competition

    La concurrence régulée, la T2A et la construction de "l'entreprise fantôme"

    La yardstick competition est un système de régulation destiné à réduire les coûts de production quand le régulateur, par exemple du système de santé, a une information limitée sur les agents.
    Une description de la concurrence par comparaison, formulée par Lehman et Weisman (1996) est la suivante: «La concurrence par comparaison est un type de tournoi dans lequel les agents se livrent à un concours pour les coûts les plus bas» (Lehman et Weisman, 1996: 137).
    La concurrence par comparaison est un instrument réglementaire qui peut être utilisé si la concurrence directe entre les agents n'existe pas ou ne conduit pas à des résultats souhaitables. Le régulateur récompense les agents sur la base de leur performance relative et génèrent donc des incitations pour leur efficience (rapport des résultats aux ressources consommées). Les agents sont en concurrence avec une «entreprise fantôme» ("shadow firm") dont la performance est déterminée par des pratiques moyennes ou considérée comme la "meilleure" de l'industrie.
    Ainsi, la concurrence par comparaison implique que le principal rembourse les agents en fonction de leur rendement relatif. Cela signifie que leur efficience est comparée à celle d'autres agents qui offrent des services et des produits similaires. Leurs profits et les budgets dépendent de cela. La mise en œuvre de ce mécanisme induit un processus de concurrence entre les agents. En d'autres termes, la concurrence par comparaison est la façon de relier les conséquences financières des "résultats" à 'une procédure de benchmarking.
    Extrait de (*)

    1. Andrei Shleifer. A theory of yardstick competition. Rand Journal of Economics. Vol 16, n°3, Autumn 1985

     "La yardstick competition (YC) décrit la régulation simultanée d'entreprises identiques ou similaires. Selon ce schéma, la récompense d'une firme donnée dépend de sa position vis à vis d'une entreprise fantôme, construite comme moyenne d'entreprises convenablement choisies comme similaires. Chaque entreprise est alors contrainte d'entrer en compétition avec cette entreprise fantôme. Si les entreprises sont identiques ou si l'hétérogénéité est corrigée correctement et complètement, le résultat à l'équilibre est efficient."

    Outre les effets pervers possibles de la YC auxquels le régulateur doit impérativement veiller par des contrôles et d'éventuelles sanctions, Shleifer pose clairement la question des accords collusifs  et verticalités de groupes que les entreprises peuvent tenter de constituer pour résister aux mécanismes de la YC.

    Ces mécanismes peuvent à l'évidence conduire à un cost-killing hautement délétère pour la qualité des résultats, dès lors que ceux-ci sont mal définis ou difficiles à apprécier.
    On comprend ici l'importance du type régulation par les tutelles et du type de gouvernance d'entreprise choisi quant à l’efficience et l'efficacité de la régulation ou au contraire l’inefficience et/ou la baisse de qualité des soins qu'elle est susceptible d'induire..
    "... une analyse de la réponse par ententes collusives à la yardstick competition reste une part importante de l'évaluation." (entendre ici le trust ou quasi trust par regroupement de groupes hospitaliers et les "restrictions verticales", notamment centrées sur la production d'amont.
    Bref si les effets vertueux de la YC restent à prouver, les effets délétères d'une YC dérégulée et laissant libres les technocraties intermédiaires de remodeler à leur guise le contour des "firmes" au mépris du principe de concurrence entre firmes "similaires", notion clé du modèle, nous conduit à la catastrophe!

    2. Yardstick competition & managed competition






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