Les deux mamelles de la comptabilité de gestion - De l'ingénierie sociale des leurres marchands

"S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème." Devise shadok (Jacques Rouxel)

Machiavel régulateur

Il est aujourd'hui assez clair en France que la tarification à l'activité (T2A), ce système qui rémunère au forfait des séjours hospitaliers selon un recueil de caractéristiques des patients (PMSI) et de marqueurs d'activité, loin d'être une marchandisation de la santé n'est qu'une forme de la comptabilité de gestion déclinée sous forme de leurres marchands. Ces leurres sont issus de la révolution technologique de l'information qui a fait de la comptabilité basée sur l'activité un des piliers de la nouvelle comptabilité de gestion. Ils sont à l'évidence instrumentalisés pour sidérer les logiques professionnelles, médicales, paramédicales mais aussi celles des managers qui se prenaient avant HPST et la tutelle des ARS pour une profession de l'état providence. Machiavel est bien trop intelligent pour avoir cru à l'application de la théorie de l'agence pour les soins de santé. On savait depuis le début qu'elle échouerait d'abord par l'incapacité à trouver un modèle de résultat robuste. Les modèles économiques sous protection sociale sont tous artificiellement construits à partir des systèmes d'information et dès lors soumis à des cercles vicieux constitutionnels. Mais en quelques décennies de tentatives de maîtrise des coûts de santé, le conseiller du Prince a laissé le champ libre aux théoriciens de l'économie de la santé, du management public et de la santé publique, qui en ont fait leur terrain d'expérimentation avec une seule contrainte, le cost killing. Il serait temps d'en faire le bilan.

Les ultra-jacobins restent persuadés par leurs chers axiomes que les disciplines médicales ne portent pas de savoir-faire spécifiques, ils rejettent toute logique de pratiques prudentielles qu'ils qualifient d'emblée de corporatistes. Pour eux, il faut juste laisser faire l'industrialisation managériale en gueulant simplement qu'on ne veut pas du "marché" en santé. C'est le meilleur moyen de laisser passer le néo-libéralisme, cette formidable régulation généralisée des pseudo-marchés par l'état, au profit des vrais "prédateurs" ("L'état prédateur" de James K. Galbraith).

Je ne reviens pas sur le diagnostic partagé avec André Grimaldi des risques européens. Il faut à tout prix éviter de prendre de faux marchés "tarifés" pour de vrais systèmes commerciaux en législation européenne de la protection sociale.

Seulement voilà: si l'on veut bien s'intéresser à la comptabilité de gestion (management accounting) qui domine aujourd'hui les réflexions de toutes les organisations internationales en s'abritant derrière l'idéologie d'émancipation sociale par la grande santé portée par Alma-Ata et Ottawa, on verra qu'elle a deux bras, la compétition par comparaison d'indicateurs (benchmarking) et l'ingénierie sociale. On peut ajouter "ingénierie sociale de marché" comme dans la formule d'André Grimaldi dénonçant la "pensée managériale de marché", à condition de ne pas oublier que ce n'est pas un vrai marché selon les libéraux classiques. Il s'agit ici d'une compétition régulée entre producteurs de leurres marchands créés par le régulateur où l'on prétend appliquer les principes d'ailleurs contradictoires des diverses théories de la firme, dont celle de l'agence (l'agent - le soignant, le malade, le manager, l'élu même - y apparaît comme un idiot irrationnel - entendre aux rationalités limitées - qu'il faut manipuler par les incitations et l'asymétrie d'information). Que soignants et patients soient souvent désespérés et en quête de sens n'est donc guère étonnant. Blues des blouses blanches.

Les deux mamelles de la comptabilité de gestion 

1. Le benchmarking, nous en connaissons les effets pervers et les limites, notamment si les résultats sont myopes au regard du sens des activités, il devrait se confondre avec le modèle économique,  et si l'on intègre pas l'état d'esprit au travail dans les balanced scorecards.

2. L'ingénierie des activités, et là, pas grand monde n'a vu arriver ce constructivisme pédagogique à pilotage international par les organisations mondiales, digne des pires moments de l'idéalisme intrusif que certains iraient jusqu'à qualifier de néo-colonialiste (FMI, banque mondiale, Organisation mondiale du commerce, bureau international du travail, OCDE, OMS...). Après l'échec de l'idéologie d'Alma-Ata et d'Ottawa dans les pays en voie de développement, la loi de santé, suivant les injonctions de l'OCDE et de l'OMS, les importe dans un pays qui avait des soins de santé et une protection sociale avancés.
La trouvaille, le coup de force idéologique? Le mythe de "l'innovation de rupture" de la Harvard Business School grâce à la promotion de "soins primaires" portés par la médecine numérique et connectée où le médecin passera la main aux pratiques cliniques avancées, bien moins coûteuses. Ou bien on passera la main à la 'Patamédecine qui ne sera remboursée que par certaines mutuelles qui en font un argument commercial. Où sont les preuves, pendant que l'on détruit au nom des lendemains qui chantent la médecine de ville et hospitalière qu'elle soit généraliste ou spécialisée? Favorisons encore quelques années les déserts médicaux en décourageant les professionnels et l'on pourra alors décréter l'état d'urgence, la "stratégie du choc", le changement disruptif d'en haut. Parmi les plus aveugles figurent les gogos libéraux qui croient que la libéralisation de la créativité est advenue et les gogos jacobins qui croient toujours à l'échelle de Jacob accédant par la science aux mondes des Idées, que les catégories des Healthcare data permettent enfin de tracer les cieux de la santé d'alignements et de catégories éternelles. Patient, malade, usager, client, consommateur, nomme-toi comme tu le souhaites mais fais gaffe, ta médecine fout le camp!

Mais voilà, les nouveaux systèmes d'information créent les activités à partir de catégories dont il suffit de lire les rapports internationaux, notamment sur les comptes de santé, pour se rendre compte que ce sont des constructions artificielles, très hétérogènes d'un pays à l'autre, des réalités hypostasiées comme disent les philosophes, dans "l'ontologie" des systèmes d'information. Les catégories naissent et meurent au gré des modes, des paradigmes, des lobbyings des chemins de dépendance propres à chaque pays, mais trop rarement en fonction de données probantes ou comparables d'un pays à l'autre. 

Ma pensée sur le sujet vaut ce qu'elle vaut, mais elle vient directement de ce que j'ai vu advenir pour la réingénierie des Soins de Suite et de Réadaptation, laissée à la main des fédérations hospitalières et d'une vision économique industrielle d'état excluant les professionnels. Chacun devrait en dresser le bilan dans le domaine qu'il connait bien, pourvu que l'expertise qu'il en tirera ne le réduise pas promptement au silence systémique contre lequel son expertise sera sollicitée. La "grande muette" n'est plus depuis longtemps le synonyme de la seule armée.

L'inducteur de coût n'est pas une "commande" du patient qui induit un service rendu (outcome driven), mais c'est l'arrivée du malade en "stock", qui induit des coûts et qui conditionne l'ingénierie des activités par les "management accountables". 

Le système d'information est construit selon un modèle fragmenté des soins et de l'accompagnement social qui épouse la fragmentation institutionnelle et qui valorise par construction une "usine à soins techniques produits à flux tendus". 

On comprend aisément comment la construction des catégories de la comptabilité à l'activité, sans l'apport des compétences clés structurantes des activités réelles, peut conduire à une déstructuration ubuesque des programmes de soin réels, aux pertes de chances et de sens du soin, à l'insuffisance des soins qu'ils soient préventifs, curatifs, de réadaptation ou de soutien social. 

Machiavel et Faust: la faisabilité politique de l'ajustement par la division

Entre les prisonniers hospitalo-universitaires du pacte faustien ("à nous, scientifiques, la recherche, à vous managers professionnels la gestion") qui les contraint aux respect collectif des règles du champ et donc au silence coupable sur la dégradation des soins et les éternels disciples de Le Chapelier qui attendent des "Healhcare data miners" le triomphe tant attendu du rationalisme scientiste et de ses ingénieurs sur les corporations, l'avenir est sombre. La route est belle pour les nouveaux directeurs de soins et cadres experts que la doxa du management hospitalier nous présente comme les nouveaux ingénieurs de process, et pour l'effondrement tranquille du management de cette part de la médecine qui était liée à la protection sociale contre la maladie.

Ceux qui réclament l'autonomie des médecins, plus généralement des cliniciens, des équipes ou collectifs de soins, devraient bien pouvoir sortir de ce mal français en s'unissant au lieu de se laisser diviser à l'infini. Ne pas en sortir conduirait à soutenir encore et encore le même système bureaucratique qui s'aggrave, s'épaissit, se fragmente, se cloisonne et qui est en échec.

Vous trouverez dans la webographie jointe quelques articles clés si jamais certains sentent en eux s'insinuer le venin du doute. Vous y comprendrez les mécanismes de construction comptable des "activités" qui sont tout sauf des évidences ainsi que les modèles de base qui ont guidé l'équipe de Robert Fetter. Le problème fondamental reste la définition du concept d'activité en soins.

"En politique, le désespoir est une sottise absolue." Jacques Bainville

Tarification, benchmarking, pilotage et ingénierie des activités

Extrait de: Le concept de comptabilité de gestion à base d’activités Richard Milkoff

Webographie: comptabilité de gestion

Peut-on gérer le couple coût-Valeur? Malleret

Les fondements conceptuels de l'ABC à la française. Alcouffe Malleret

Le balanced scorecard revisité. Philippe Lorino

Un coût? Quels coûts? Robert Launois

A la recherche de la valeur perdue : construire les processus créateurs de valeur dans le secteur public Philippe Lorino

Le "carré magique". Philippe Lorino
Synthèse du groupe de travail sur« Le pilotage de la performance globale »

Le concept de comptabilité de gestion à base d’activités Richard Milkoff

La mise en œuvre de la comptabilité par activités dans les entreprises françaises : caractéristiques et facteurs d’adoption et de succès Ahmed Rahmouni

La comptabilité par activités: ABC 

Comptabilité analytique et budgétaire. Y de Rongé

ABC/ABM en santé

La pensée de la CAH résumée par l'ARS Ile-De-France

"A l’inverse de la comptabilité générale qui affecte les charges par nature, la comptabilité analytique affecte les charges par destination. Ainsi, la CAH permet aux établissements de santé de connaître l’affectation interne de leurs ressources afin d’identifier leurs activités sur coûtantes ou encore leurs gisements de performance."
Hélas, hélas, hélas, cela supposerait d'avoir un modèle robuste de définition des activités de soins et des résultats, ce qui n'est évidemment pas le cas. Le mal administratif français met la charrue avant les bœufs.

L'introduction du contrôle de gestion à l'hôpital public

Comptabilité hospitalière - Guide méthodologique -  Fiches pratiqus de la CAH

J'ai signé ce matin une pétition contre la loi de santé

La loi de santé: une effroyable coproduction franco-américaine

Salut​,​ heureux imputables​!

J'ai signé ce matin une pétition contre la loi de santé.

Diaporama: loi de santé, managed competition et managed care

Le pire ennemi du médecin est le médecin.

L'art de Machiavel est de semer la zizanie dans le village gaulois de la santé pour rendre politiquement faisable sa stratégie d'ajustement, ​qui est ​largement guidée par les organisations internationales.

Il nous fait sans cesse retomber dans les vieux stéréotypes et les vieux combats qui nous empêchent de voir l'essentiel:

• ​D​roite / gauche, selon le vieux clivage obsolète décrit par Marcel Gauchet entre "républicains" et "libéraux"
• Soignants (censés être assoiffés d'argent en ville mais paresseux s'ils sont salariés)  / usagers (censés gaspiller l'argent de la "sécu" en irresponsables)
• Managers (censés être mauvais gestionnaires parce que responsables de l'argent des autres) / élus (qui ne pensent qu'aux emplois de  leurs villes)
• ​P​rivé / public
• ​L​ibéral / salarié
• Sanitaire /social
• Universitaire / non universitaire
• Polyvalent / spécialisé
• Médecins / non médecins
• Différenciation et spécialisation par compétences clés / intégration des ​processus​ par les ingénieurs, etc.

​​Voici, à partir de l'affiche ​et de la pétition ​du Syndicat des Femmes Chirurgiens Dentistes​, ​une analyse de l'invasion de notre système de santé par la managed competition et le managed care ​ dans une exécrable co-production franco-américaine.​

Pétition du SFCD

Le projet de loi de santé repasse devant l'Assemblée Nationale les 16 et 17 novembre, et sera ensuite renvoyé devant le Sénat : nous pouvons encore nous exprimer.

Pour le faire, un moyen simple et à la portée de tous : signer cette pétition en ligne :
https://secure.avaaz.org/fr/petition/Marisol_Touraine_ministre_de_la_sante_et_Francois_Hollande_Moratoire_sur_le_projet_de_loi_de_sante/?nObFTjb

Esculape vous tienne en joie,

Quelque sources webographiques des schémas

​International Profiles Of Health Care Systems ​ 2014​

Healthcare System Overview

Paying doctors

PPACA or "Obamacare"

Sur les réseaux de soins conventionnés / coordonnés / intégrés / mutualistes

Réseaux de soins conventionnés, de quoi parle-t-on ?

L’assurance maladie dans la tourmente économique et politique (2007-2011)

Extrait du rapport intitulé: "Les coûts de gestion de l'assurance-maladie." IGF-IGAS septembre 2013: comparer les frais de gestion de l'assurance maladie-obligatoire et des assurances complémentaires. Alors? Payeur unique ou multiple? Où sont les preuves?

Didier Tabuteau : « La loi catalyse un malaise profond et ancien des médecins »

​​LES RÉSEAUX DE SOINS CONVENTIONNÉS : AU-DELÀ DES IDÉES RECUES

Solidarité ou business: lettre ouverte au mouvement mutualiste. A​ndré Grimaldi et Frédéric Pierru

Débat sur les Mutuelles et les réseaux de soins

Pour le Pr Granger, mutuelles et assurances sont « dangereuses pour la santé »

"Les réseaux de soins mutualistes en débat "

Voir aussi Amicus curiae et le "rêve" d'A. Grimaldi​

​​​http://documentation.ehesp.fr/memoires/2014/mip/groupe_28.pdf​​

Le poison inégalitaire et liberticide des réseaux de soins conventionnés

​Réseaux de soins conventionnés: Pourquoi il faut les supprimer!​

Les réseaux de soins conventionnés​ - En pleine phase d'expansion, quels modèles de développement se profilent à l'horizon 2017?

Lost in management 2 - Kit de survie à la faillite de la pensée managériale

La faillite de la pensée managériale : Lost in management 2. François Dupuy. Seuil. Date de parution 08/01/2015.

"La théorie, c'est quand on sait tout et que rien ne fonctionne. La pratique, c'est quand tout fonctionne et que personne ne sait pourquoi. Ici, nous avons réuni théorie et pratique : Rien ne fonctionne... et personne ne sait pourquoi !" Albert Einstein

L'une des causes majeures de la crise du système de santé, outre l'impécuniosité des politiques publiques, c'est la déconnexion stupéfiante entre les nouveaux concepteurs du « système de santé » et les pratiques professionnelles. Cette déconnexion délétère est aujourd'hui reconnue et analysée par toutes les écoles sociologiques des organisations même celle de Crozier, plus indulgente dans la critique sociale que celles plus proches de Bourdieu (Pierru, Belorgey...). Pardon pour ceux que j'oublie, n'étant pas sociologue.

Voici une clé « 4G » ou kit de survie à cette Grande Gidouille Gestionnaire Généralisée:

1. lire de François Dupuy: la fatigue des élites, Lost in management 1 et 2 :

la faillite de la pensée managériale. Cliquer aussi ici et ici. Lire un extrait

2. Lire aussi de Christian Morel « les décisions absurdes 1 et 2 »;

3. Lire de Maya Beauvallet « les stratégies absurdes ».

4. Lire De Florent Champy « sociologie des professions » qui met en cause l'alliance entre les sociologies interactionnistes enseignées aux managers de santé et le nouveau management public et enfin

5. Lire de Jean-Pierre Boutinet « psychologie des conduites à projet » pour comprendre comment on en est arrivé là.

6. Lire d’Henry Mintzberg cet article et celui-ci (en texte intégral)

Voici pour terminer un petit détournement de dessin humoristique pour illustrer ce modeste kit.

"Pour être un membre irréprochable parmi une communauté de moutons, il faut avant toute chose être soi-même un mouton." Albert Einstein

Esculape vous tienne en joie 

L'autonomie des médecins est plus fragile que jamais - Ce que nous devons aux bons sociologues - Les deux visages du MDHP

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Hello, happy accountables!

​Il est plus que jamais nécessaire de défendre la représentation des logiques médicales et l'autonomie des médecins face à l'emprise croissante de l'économisme des incitations, des sciences de gestion et des sciences sociales sur ce qu'on nomme aujourd'hui "système de santé", système dont Henry Mintzberg doute toujours de l'existence. Nous dénonçons sans relâche dans ce blog  les dérives de la comptabilité à l'activité quand elle fait fi des processus clés qui font sens pour les cliniciens et les usagers, les décisions absurdes d'un contrôle de gestion dominé par un utilitarisme aussi forcené qu'inhumain dans la gestion des "ressources humaines", et enfin une gestion des risques ubuesque, dominée par une perspective essentiellement myope, tueuse de sens et de motivation pour les acteurs parce que trop court-termiste.

Je résumerai ainsi ma pensée, en adaptant Churchill:

"Les disciplines médicales sont le pire système de représentation de la logique professionnelle médicale face aux tutelles, à l'exclusion de tous les autres."

Cela ne signifie pas qu'il ne faut pas de syndicats, qu'ils s'agisse des syndicats professionnels ou grandes centrales, bien au contraire. Mais les organisations professionnelles ne se limitent pas aux syndicats. A l'extérieur des établissements, cabinets libéraux, centres et maison de santé, l'articulation entre sociétés savantes, collèges d'enseignants, ordre professionnels, nouveaux conseils nationaux professionnels et syndicats est chose délicate, que sait parfaitement manier Machiavel régulateur de santé, fût-ce au nom du bien commun. A l'intérieur des établissements le fonctionnement des communautés médicales d'établissement CME doit pouvoir faire valoir des principes réglementaires, scientifiques, déontologique, éthiques, qui doivent échapper à la toute puissance des managers locaux a fortiori lorqu'ils ont le couteau budgétaire sous la gorge. Nous avons par ailleurs expliqué à plusieurs reprises dans ce blog pourquoi la "qualité" officielle est aujourd'hui un trompe l’œil destiné à masquer que la comptabilité à l'activité et le contrôle de gestion ne disent rien de la qualité. On n'évalue ni les moyens de structures, sachant qu'un minimum de conditions technique de fonctionnement devrait être certifié par des organisation autonomes. On n'évalue pas plus les processus clés, ou programmes de soins toujours oubliés au profit de processus courts, évalués par des indicateurs insignifiants et inefficaces parce qu'ils tombent inévitablement sous le coup de la loi de Goodhart. Enfin, on évalue encore moins les résultats cliniques, l'outcome qui, au delà du simple résultat myope de sortie de système, la "sortie" qui donne lieu à une facturation au séjour, compte vraiment pour les soignants et les usagers au terme de la chaîne de soins. Inutile de rappeler ici l'absurdité des indicateurs du Point, un business rentable, donc un "affaire sérieuse" comme dirait Frédéric Pierru. Ne soignez plus les malades compliqués et à risque et ainsi vous améliorerez vos indicateurs! Mais de qui se moque-t-on?

Enfin ce qu'on évalue le moins, et qui est sans doute le plus important pour la performance d'une organisation, c'est l'état d'esprit au travail. Ou plutôt on n'ose publier les résultats et en tirer les leçons. 

La performance de l'organisation , en bon management - oui ça existe -, c'est le produit des compétences par l'état d'esprit au travail. 

Mais essayez aujourd'hui d'aller expliquer cela à votre directeur?!

La loi HPST et la naissance du Mouvement de Défense de l'Hôpital Public

Plusieurs courants de pensée ​sont présents ​chez les médecins ​sympathisants ​du Mouvement de Défense de l'Hôpital Public (MDHP). Ces courants, qui partagent tous la défense d'un service public de santé robuste et d'une sécurité sociale pilier intangible d'un système de soins accessibles et solidaires, ont toutefois sur de nombreux points une approche hétérogène du management du système de santé et de la nouvelle loi de santé. Le mouvement est né de l'émotion suscitée lors de la préparation de la loi HPST par l'éviction des médecins du management de l'hôpital, sous forme d'un coup de force spécifiquement français,  qualifié de néolibéral ou de soviétique selon les analystes. 

La loi HPST témoignait d'une volonté néo-managérialiste, fortement soutenue par les "managers de santé", non seulement de faire du directeur d'établissement un tyranneau tout puissant vers le bas, vers les soignants, et  impuissant vers le haut, vers les agences régionales de santé, mais encore d'achever de casser la brique de base du travail de soins, le "service" ou "unité fonctionnelle" considérée comme le frein principal à l'efficience et à l'innovation de rupture annoncée par les économistes de santé. Ces curieux prophètes avaient gagné le droit de faire de la santé un terrain d'expérimentation pour apprentis sorciers. Ils adorent notamment augmenter le "reste à charge" au nom de la responsabilisation de l'usager, ils en mettent la responsabilité sur les médecins malgré la paralysie des tarifs en secteur 1, ils appellent les assurances privées déguisées en mutuelles comme sauveteurs et ils cultivent mieux que quiconque ce que le vieux Galbraith appelait "l'art d'ignorer les pauvres", mais avec des pages et des pages de mathématiques masquant l'indigence de leurs postulats et les limites de leurs modèles théoriques.

Ces briques de base des systèmes de santé ou "microsystème clinique" au contact du public, sont fondées sur les disciplines médicales académiques ou d'exercice, si bien décrite par Henry Mintzberg comme l'indispensable lieu d'articulation, dans un système professionnel complexe où les compétences sont les principaux actifs de l'organisation, entre la logique de fonction (technologie et compétences clés) et celle de regroupement de clientèle relevant de programmes de soins proches (profils homogènes de patients). Les disciplines évoluent dans le temps, ne sont pas immortelles, et rien n'empêche des hybridations, des unités mixtes, des structures transversales pluridisciplinaires voire "matricielles" pour mieux intégrer les cas complexes. Ces mécanismes de liaison et d'intégration n'ont besoin ni de la mystique holistique de la "globalité" ou de la trans-méta-multi-interdisciplinarité, ces foutaises pour gogos qui découvrent le concept d'intégration des process. Ils sont depuis bien longtemps reconnus comme nécessaires dans le management de toute organisation complexe comme en économie industrielle, ils ne sont pas nés d'une invention récente de je ne sais quel gourou promu pour formater les esprits dans les écoles des cadres. Ils n'ont jamais impliqué la destruction des unités de base et de leurs cœurs de compétences collectives, sources des évolutions technologiques et porteuses d'innovation. Qui veut-on abuser? Et jusqu'où abusera-t-on ne notre patience?

Le mouvement de défense de l'hôpital public est donc hétérogène dans sa composition, co-animé par deux personnalités fortes que l'histoire a réuni, André Grimaldi et Bernard Granger​. Le mouvement a une audience nationale, il est présent sur les réseaux sociaux en narrowcasting et en broadcasting sur Internet, il permet des échanges rapides, des réflexions fécondes et des rencontres interdisciplinaires réunissant tous les parties prenantes à la rénovation du système de santé. Il est dès lors un interlocuteur incontournable des décideurs face aux multiples think tanks de santé qui, malgré un fort pouvoir de lobbying, n'ont pas toujours la puissance et la diversité des apports des contributeurs aux travaux du MDHP.

Nous allons ici tenter de décrire deux courants qui partagent le MDHP dans son ensemble​, courants qui peuvent être rapprochés des deux périodes de l'évolution du sociologue américain Freidson​ que Frédéric Pierru et Florent Champy nous permettent fort heureusement de bien connaître en France.

1. ​Une vision ​du "​corporatis​m​e​" médical​ que conservent les jacobins ​traditionnels tout comme les jacobins de "pseudo-marché" ​qui ne jurent que par la tarification à l'activité (T2A) et la compétition régulée. Ces "républicains" au sens ou Marcel Gauchet les oppose aux "libéraux" en dénonçant une querelle de fous, ​partagent au sujet des médecin la vision anticorporatiste de Le Chapelier​, ainsi que ​la ​défiance de tradition​ rousse​au​iste ​envers les cor​ps​ intermédiaire​. Ce qui domine ici c'est la volonté de laisser l'individu seul ​face à l'Etat afin de le protéger​ ​de ​ ce​s corps intermédiaires ​par nature suspects. ​On lira avec intérêt Hassenteufel sur l'évolution du paradigme corporatiste et les relations des médecins avec la régulation de la santé à l'étranger.
2. ​Une vision ​du "​professionnalis​m​e"​​ qui ​ dénie à l'Etat,​ ​surtout quand il devient prédateur de ses services publics (James K. Galbraith), ​la possibilité d'un​e​ réingénierie ​descendante ​de l'offre de soins et de son financ​e​ment qui fasse l'économie ​de la participation ​de professions ​ appliquant​, pour reprendre l'expression de Champy,​ ​"​des savoirs abstraits à des cas concrets​" et ce dès les premiers niveaux de gouvernance​. Champy, tout comme Pierru, cite aussi abondamment Abbott​,  pour ses profondes analyses des marchés et juridictions professionnelles.

L'évolution de Freidson

Le débat est sérieux et ne peut être évacué d'un revers de main. Citons Freidson:

"Tel est le grave défaut de l'autonomie professionnelle: en permettant et en encourageant la création d'institutions qui se suffisent à elles-même, elle conduit la profession à se faire une idée trompeuse de l'objectivité et de la fiabilité de son savoir, ainsi que des vertus de ses membres; elle entraîne en outre à se considérer comme la seule à posséder savoir et vertu, à mettre en doute les capacités techniques et morales des autres professions, à avoir, à l'égard de sa clientèle , une attitude au mieux paternaliste, au pire méprisante.
Eliott Freidson

C'est ​ ici la meilleure expression du "premier" Freidson dont les critiques sont tout à fait justifiées et 

​que ​nous devrions afficher dans nos salles de consultation​ pour nous rappeler à l'humilité​ et au bon sens. Toutefois, Pierru et Champy nous expliquent très bien comment cette vision critique​ a ​permis​ aux sociologues interactionnistes enseignés ​prioritairement ​à l'EHESP, l'école des directeurs d'hôpitaux,​ ​à nier la nécessité d'un​e​ protection spécifique de la profession médicale comme des autres professions à ​"​pratiques prudentielles​"​ ​par essence ​fragiles​. On peut aussi parler de la protection ​nécessaire ​de ​"​l'autonomie des médecins​" et ainsi justifier avec Mintzberg leur association incontournable à la gestion dès les premiers niveaux de gouvernance, c'est à dire l'équipe clinique au contact du public, véritable porteuse des compétences fondamentales et processus clés de l'organisation, que ce soit en médecine libérale ou en établissement de soins.

Cette première vision​ ​a laissé place chez Freidson à une forte perception de la nécessité de défendre le professionnalisme. Il tire cette conclusion par l'observation d'une part de l'instrumentalisation progressive ​de l'interactionnisme sociologique ​par ​les "réformateurs" de santé au nom de la faisabilité politique de ​"l'ajustement"​,​ au sens des programmes économiques et politiques de réduction des dépenses de santé, ​et d'autre ​​part par ​le ​Nouveau ​M​anagement ​P​ublic​, ​en particulier dans ​l'alliance entre l'Etat et le marché ​qu'il tend à réaliser ​contre les professions. Il invite les médecins à soutenir cette "troisième logique" en forgeant une nouvelle alliance avec les usagers, débarrassée des oripeaux du vieux paternalisme médical. Comment ne pas lui donner raison?

Ne nous y trompons pas, il y a une continuité parfaite entre la LOLF, la loi HPST et la nouvelle loi de santé. Elle menace l'autonomie des médecins, des autres soignants et des équipes de soins, et partant leur efficacité, leurs compétences, la qualité et la sécurité des soins, et peut-être pire à plus long terme, la production, la combinaison et la transmission des savoirs, une fonction essentielle que Michel Foucault reconnaissait à la clinique.

Malade, patient, usager, client, prends garde à toi et pense à protéger l'autonomie de ton médecin pour te mieux protéger! Ta santé est peut-être à ce prix.

Webographie

​Pierru

Champy

Freidson

​Abbott​

​Mintzberg​

Esculape vous tienne en joie, ​ et en vigilance​ critique

Blouse du technicien de santé - Pour une médecine fondée sur les pratiques prudentielles

Chacun peut aujourd'hui faire l'expérience de la déconnexion entre les valeurs du soin, l’organisation des activités et les modèles de revenus conçus par les ​politiques publiques​ pour soutenir ces activités. Notre système de santé, ​en séparant conception et exécution, a coupé ​la rationalité gestionnaire ​des finalités du soin et de leurs compétences clés. Vu de l'économie, le problème est l'absence de modèle économique viable. Vu de la philosophie, c'est la perte de sens dans un brave new world fait de leurres marchands régulés par des experts​-ingénieurs ​ néo-platoniciens. Vu du management c'est une approche trop descendante, comptable et court-termiste de la stratégie et de l’intégration de la production. Enfin, vu de la sociologie c'est la souffrance au travail, allant jusqu'au burn out des soignants, médecins ou non. Voici quelques articles diagnostiques et quelques ​​pistes pour le​ traitement de la maladie​, ​dans la perspective d'​une médecine fondée sur les "pratiques prudentielles".

​1. ​JC Weber. Jugement pratique et burn-out des médecins. La revue de médecine interne Volume 36, n° 8 pages 548-550 (août 2015). 

Cet article à lire absolument n'est hélas pas en accès libre.

​"​La fréquence du syndrome d’épuisement professionnel chez les médecins devient un motif de préoccupation publique. Les causes profondes ne sont pas bien connues. Nous formons l’hypothèse que le ressort le plus puissant de la souffrance au travail des médecins est la remise en question de leur jugement pratique. C’est une faculté qui met en connexion la connaissance et la raison, la science et l’expérience, le général et le particulier. Elle est au cœur de l’activité médicale et sa mise en œuvre est associée à un plaisir dans l’action. L’évolution de la médecine, et en particulier la multiplication des procédures, a une influence négative sur son apprentissage et son exercice. ​"​

2. ​​​Réification à l’hôpital, un EIG évitable? REVUE HOSPITALIÈRE DE FRANCE N° 565 2015​​

"Les réformes du système de santé menées depuis trente ans ont pour principal objectif de contenir les dépenses de santé, sans y parvenir de manière satisfaisante, dans le cadre global d’une financiarisation de la santé. La logique financière que la T2A exerce sur les établissements met les équipes sous pression avec des conséquences explosives en matière de risques psychosociaux, et potentiellement pour la sécurité du patient. Ce qui peut être qualifié d’événement indésirable grave peut-il être évité et, si oui, comment? Cet article analyse les mécanismes de régulation de la santé. Il en montre les limites, pointant les effets de réification de l’humain portés par les dispositifs de contrôle de gestion d’un hôpital financiarisé. Un modèle alternatif est proposé: fondé sur les travaux d’Elinor Ostrom, il consiste à considérer l’égal accès aux soins de grande qualité pour tous, quelles que soient les conditions de revenu des usagers, qu’ils soient actifs ou non, comme un bien commun."

3. La médecine frappée de burnout. Rev.Med Suisse 2012;776-776 Bertand Kiefer

​4. L’humain face à la standardisation du soin médical Elie Azria

5. Le nouveau Moyen Âge psychiatrique The new psychiatric Middle Ages T. Haustgen © Springer-Verlag 2009

6. L'hôpital victime de ses injonctions paradoxales. Alain-Charles Masquelet

7. HÔPITAL: La réorganisation des soins viendra de l'intérieur – NEJM Publié le 09/05/2014​​ - ​​ Insourcing Healthcare Innovation David A. Asch, Christian Terwiesch, Ph.D., Kevin B. Mahoney, and Roy Rosin, M.B.A. N Engl J Med 2014; 370:1775-1777

8. Florent Champy, "La sociologie des professions" - Florilège pour Florent Champy Les professions à pratiques prudentielles

9. Entretien avec Florent Champy:''La sociologie des professions''

​10. L'inertie clinique: une critique de la raison médicale (Gérard Reach)

​​Esculape vous tienne loin du burn out.

Fin de vie: l'euthanasie bureaucratique et l'art de culpabiliser les improductifs

« Tout a ou bien un prix, ou bien une dignité. On peut remplacer ce qui a un prix par son équivalent; en revanche ce qui n'a pas de prix, et donc pas d'équivalent, c'est ce qui possède une dignité.» Kant fondements de la métaphysique des mœurs 1785​

« Par principe d’utilité, il faut entendre le principe qui approuve ou désapprouve quelque action que ce soit en fonction de sa tendance à augmenter ou diminuer le bonheur de la partie dont l’intérêt est en jeu. » Jeremy ​B​entham
(cité dans l'art d'ignorer les pauvres de John K. Galbraith)

La force qui, éternellement veut le bien, et accomplit le mal​

Nous évoquerons aujourd'hui un article de Bernard Pradines, un livre​ de Robert Holcman et un livre de Laurent Degos. 

Pradines nous montre comment certains milieux intellectuels qui se prétendent progressistes et se présentent en défenseurs de la liberté individuelle peuvent sans le vouloir faire le lit de l'horreur économique. Robert Holcman développe après Galbraith une nouvelle facette de l'art d'ignorer les pauvres et les improductifs, enfin Laurent Degos nous donne des clés pour en finir avec la malédiction de l'incontinence réglementaire dans les systèmes complexes pour y permettre l'innovation, la résilience et l'auto-organisation salutaires.

Face à cette dynamique de dénonciation convergente de l'angélisme exterminateur, on ne peut que faire le rapprochement avec un article de Sigmund Freud consacré au président Thomas Woodrow Wilson, considéré aujourd'hui, par opposition à l'approche du courant réaliste, comme le représentant de l'idéalisme libéral américain en politique étrangère, que ce soit dans la version hard power du "wilsonisme botté" ou dans la version soft power de la recherche de l'hégémonie économique. 

​Freud y fait allusion aux paroles de Méphistophélès dans le Faust de Goethe dont Wilson-Faust est l'antithèse: 

"​Je suis une partie de cette force ​ qui, éternellement, veut le mal, et qui, éternellement, accomplit le bien ​"​ Faust, Goethe

Introduction à Thomas Woodrow Wilson. Vingt-huitième président des États-Unis. Une étude psychologique (1967) parSigmund Freud​

​Fin de vie et horreur économique​

​​La loi sur la fin de vie : pschitt ? Par Bernard Pradines ​

"​En guise de conclusion provisoire, croire naïvement que l’on peut ignorer les contingences financières, dans un pays en crise économique et sociale, pour n’envisager qu’une philosophie détachée de tout contexte, est une erreur qui a déjà taché l’histoire de la médecine elle-même. Un idéalisme dangereux qui consiste à ignorer qu’un système économique fondé sur la rentabilité et le profit n’est pas seulement générateur de scandales tels que celui du Médiator ou des prothèses PIP. Que le mal va bien au-delà et demande une vigilance constante dans un paradigme où les conflits d’influence et d’intérêt demeurent préoccupants. Au fond, c’est vouloir croire à la toute-puissance de la médecine et donc à son autonomie par rapport à la société.​"​​

Quand c'est assez bien dit, il vaut mieux vaut ne pas chercher à mieux ​le ​dire. Tout au plus doit-on insister sur le fait que que le médecin est devenu l'agent double de la théorie économique de l'agence et des pressions incitatives qui en découlent​. La théorie de l'agence est une des composantes des théories économiques de la" firme" à qui les politiques publiques ont laissé la clinique et la santé publique comme nouveau terrain de jeu et d'expérimentation. Le médecin est en permanence pris dans une double contrainte, être​ l'agent ​fidèle ​du patient qui lui fait confiance et ​en même temps ​celui de la gestion qui lui impose ses modèles d'efficience. On parle aussi d'injonctions paradoxales aujourd'hui à l'origine d'un désespoir croissant des soignants face à la perte de sens au travail.

​​Quand aux victimes d'infortunes dont on ​risque de​ pondérer la qualité de vie dans les QALYS,​ ces années de vie pondérées par la qualité et qui servent au​x​ tutelles d​e​ certains pays à décider de l'éventuel remboursement d'un traitement médical,​ ne faut-il pas craindre avec Pradines que, dans une prophétie auto-réalisatrice, la pression utilitariste​ de l'environnement économique et social n'incite les citoyens​,​ dès lors qu'ils seront handicapés et improductifs à se considérer comme "une charge inutile pour leur famille et pour la société".

​ Que vaudra alors cette évaluation de la qualité de vie pour des individus incités sans relâche à s'auto-déprécier?​ Quelles attitudes et quels comportements induira-t-on chez leurs proches?

Vous avez dit viol éthique?

​ Je crains que le serment d'Hippocrate ne soit une nouvelle fois réécrit par le pouvoir politique,​ et que celui-ci soit plus influencé par l'utilitarisme de Bentham que par l'humanisme de Kant pour qui "ce qui a un prix n'a pas de valeur" et pour qui l'humain doit être considéré comme une fin avant de l'être comme un moyen ou une ressource humaine, voire un inducteur de coûts inutiles, qu'il soit soignant ou malade.

Les cliniciens qui ont l'expérience du grand handicap peuvent partager ce que dit Pradines. J'émets juste​ une petite réserve​ à ce beau texte​. Le mal premier qui tue l​'autonomie de la​ médecine ​et ses capacités d'auto-organisation, si nécessaire à la résilience et à l'innovation dans les systèmes complexes, ​n'est pas​ en premier lieu​ la ​"​rentabilité et le profit​", même si ces valeurs sont vénérées comme le veau d'or par nos nouvelles technostructures socio-sanitaires,​ ​​mais l'action combinée de la comptabilité de gestion et des systèmes d'information ​ mis au service de la rationalisation gestionnaire. 

Cette rationalité hautement limitée peut ​être au service d'entreprises du secteur marchand ou de l'action publique. 

​L'action publique peut aussi​, et la notre s'y avère experte,​ se fourvoyer dans ​des systèmes pseudo-marchands gouvernés par un économisme prisonnier du paradigme délétère de la compétition régulée (managed competition)​. C'est le cas quand une unité comptable, "objet de coût", devient un "objet de prix" dans un modèle économique totalement artificiel comme dans la T2A.

​La T2A en SSR, ou "dotation modulée à l'activité" en novlangue gestionnaire, vient d'être promue dans le dernier PLFSS 2016. Elle a ceci de particulier et d'innovant qu'elle sera le premier modèle médico-économique au monde de type "prospectif par cas" qui soit non médical, c'est à dire que les unités d'oeuvre seront déconnectées de la pertinence de programmes de soins médicaux (ou procédures thérapeutiques) signifiants pour les acteurs. C'est en effet un modèle innovant!

Au secours, rappelez Robert Fetter dont le modèle de production des soins n'était pas si ubuesque!

​Il n'en demeure pas moins comme le rappelle Frédéric Pierru, que l’alliance avec le marché n'est souvent que de circonstance dans le New Public Management ​,​ au risque de transformer un peu vite l'état providence en "état prédateur". 

​L'art d'ignorer les improductifs​

​Robert HOLCMAN, directeur à l'AP-HP vient de publier

​Inégaux devant la mort ​"Droit à mourir": l'ultime injustice sociale. Dunod

Holcman a aussi écrit la fin de l'hôpital public
​ce qui prouve qu'il n'y a pas que les soignants qui ont le blouse.​

​En finir avec l'euthanasie bureaucratique de la santé publique​

​Sur l'urgence virale d'en finir avec l'incontinence réglementaire et les procédures délétères ​ qui conduisent à ce que Claude Rochet nomme euthanasie bureaucratique de l'état​, il faut lire

"Eloge de l'erreur" de Laurent Degos. Editi​o​ns du Pommier​​

​Dans ce brave new world, le petit magicien médical devrait comprendre qu'il n'est pas capable, seul, de résister à l'ogre bureaucratique.​ ​ Il a besoin des usagers ​, ​des élus et des managers ​de santé humanistes pour remettre le bon sens à l'agenda politique.​

​Esculape ​vous tienne en ​joie... et en ​vigilance,​

​*​ ​​"Lorsque comme Wilson, un homme réalise presque le contraire de ce qu'il voulait accomplir, lorsqu'il a prouvé qu'il est la véritable antithèse de la force qui "désire toujours le mal et crée toujours le bien", lorsque sa prétention de délivrer le monde du mal ne réussit qu'à donner une preuve supplémentaire du danger qu'un fanatique fait courir au bien public, il ne faut pas s'étonner que l'observateur éprouve une méfiance qui rend la sympathie impossible." Sigmund Freud, à propos du président Thomas Woodrow Wilson​

La santé pour tous ou la maladie pour chacun?

« Avec les moyens actuels de publicité, une opinion ou une doctrine peut être lancée comme un produit pharmaceutique quelconque. »  Gustave Le Bon 1924

Essai ubulogique sur la loi de santé

Solidarité, santé et protection sociale

Ce billet est né du constat que la nouvelle loi de santé s'appuie sur tous les principes de la déclaration d'Alma-Ata et de la charte d'Ottawa et que paradoxalement, cette promotion de droits purement formels à la santé assimilée au "bien-être" en vient à masquer une dégradation de l'accessibilité réelle aux dispositifs de protection contre la maladie. Le titre est inspiré d'un article cité en webographie.

Dès lors il faut interroger la quasi-impossibilité d'une approche critique de la déclaration d'Alma-Ata et de la charte d'Ottawa dont les principes incantatoires, qui sous-tendent notre nouvelle loi de santé, semblent érigés en mythes intouchables. Ces mythes sont par ailleurs tantôt inscrits dans la théodicée d'un nouvel "ordre économique international" qui légitime le managérialisme des organisation internationales et tantôt dans le cadre d'une alternative illusoire que nous tenterons de déconstruire: Alma-Ata et la comprehensive health care approach comme porteuse de la logique publique contre le néolibéralisme et la neoliberal approach qui, seule, mettrait l'emphase sur le secteur privé.

Énumérons quelques uns de ces mythes et leur lien avec l'économisme orthodoxe

• La santé bien-être, voilà défini l'objectif auquel est asservie la protection contre la maladie, laquelle relève dès lors de calculs de coûts d'opportunité entre les secteurs de l'économie du bien-être, au nom d'une fausse neutralité scientifique.
• Le nouvel ordre économique international, mais est-ce un processus inéluctable qui exclut toute contingence, toute incertitude dans le chemin vers l'optimum historique attendu ou un projet qui légitime idéalisme intrusif et ingénierie sociale de la part des institutions?
• La rationalisation managériale par les organisations internationales, c'est le managérialisme appliqué à la gourvernance mondiale, dans le cadre économique de la compétition régulée par comparaison d'indicateurs du Nouveau management public (mythe d'optimum d'efficience).
• La disruption de la biomédecine par les soins primaires, est un mythe conforté par la disruptive innovation de Christensen, les nouvelles technologies permettant la substitution de médecins par des praticiens cliniques moins coûteux voire des "tradipraticiens" appliquant  des médecines non conventionnelles. Où sont les preuves? Mais un mythe ne se discute pas!
• La confusion des concepts entre soins primaires, soins communautaires, soins de proximité et soins ambulatoires: on est très frappé par l'inexistence des réseaux de "second recours" dans la loi de santé, pourtant une clé de la qualité des soins,
• Le contrôle de l'accès à des niveaux de soins soumis à une hiérarchisation territoriale ("gate keepers", cliniciens, managed care par les managers de parcours ou assureurs),
• L'inversion du triangle d'allocation des ressources des soins curatifs vers la promotion de la santé ("réorientation des services  santé" dans la charte d'Ottawa) au nom même de la lutte contre les inégalités face aux déterminants de santé et de la "marche vers l'avenir",
• La coordination externe des équipes par des complexes bureaucratiques publics ou privés, pouvant associer offreurs et payeurs, chargés de d'organiser les composantes de la multidisciplinarité et d'allouer les ressources entre les étapes du processus de soins en partageant les risques (ce mythe est conforté par la value based competition de Porter).
• La réduction des inégalités entre pays, ce qui en contexte d'ajustement et de rationnement des dépenses de santé ne peut conduire qu'à une convergence vers le bas, non vers le haut avec une réduction des inégalités réelles au regard de soins définis comme fondamentaux.

​Nul ne peut être contre la promotion de la santé, nul ne peut raisonnablement s'opposer à ​l'organisation à base territoriale de soins primaires accessibles à tous. Nul ne peut se faire le chantre d'une biomédecine qui ignorerait radicalement les déterminants des maladies qu'elle soigne, et toute action possible sur ces déterminants et les inégalités de santé qu'il engendrent. Enfin nul ne peut se faire le champion de l'incoordination des parcours de soins. Pourtant l'idéologie d'Alma-Ata, dès lors qu'elle se présente comme un alternative illusoire au "néolibéralisme", devient l'instrument du managérialisme légitimé par le "nouvel ordre économique" décrit dans la déclaration, et qui suppose une régulation, une gouvernance internationale... dans un contexte orienté de globalisation et d'ajustement. Faire de la déclaration d'Alma-Ata et de la charte d'Otawa une arme des faibles contre les forts, une garantie contre les défaillances du marché quand les politiques d'ajustement internationales sont dominées par une logique d'idéalisme libéral de plus en plus intrusive, c'est renoncer à la douloureuse mais salutaire épreuve des faits. Quand on érige en mythe des principes généreux mais incantatoires, on risque de les transformer en une redoutable arme de propagande pour les coalitions dominantes qui sauront les absorber et s'en réclamer pour mieux s'autolégitimer.

Droits formels et accessibilité effective

On a oublié que depuis Aristote, la politique, "art de rendre les peuples heureux", n'a cessé d'être confrontée à l'opposition entre justice commutative et distributive,  Leibnitz distinguait les libertés de fait et les libertés de droit et Marx n'a cessé cessé de dénoncer la confusion entre égalité formelle, juridique et statutaire (droits - liberté) et égalité réelle qui garantit l'accessibilité effective (droits  -créances) à une protection entre autres domaines, d'emploi, de santé, de services sociaux, de logement,  d'enseignement etc.. On peut certes discuter ​longuement​ sur ce que doit être l'égalité, sur les rapports entre liberté et égalité et sur le périmétrage d'une protection sociale universelle. Là n'est pas mon propos.

On a oublié aussi que concernant l'assurance maladie s'appliquait le principe d'universalité qui définit les conditions d'une égalité réelle d'accès aux soins de la maladie pour tous, dans le cadre de soins fondamentaux définis par un choix politique et couverts par un protection universelle, sans s'opposer pour autant au vœu formel du"bien-être" pour tous:

"Chacun paie selon ses moyens, et reçoit selon ses besoins."

Dès lors il devient évident que trop ​d'égalité formelle tue l'égalité réelle, comme les mauvaises lois affaiblissent les bonnes et ce d'autant plus que s'impose une politique internationale d'ajustement qui contraint les organisations internationales à s'en faire peu ou prou les appareils idéologiques. Autrement dit l'idéalisme intrusif de l'économie mainstream appliqué à la santé tue la diversité des réalisations concrètes, paralyse l'innovation faute de modèle économiques viables et détruit irrémédiablement des compétences clés au détriment des usagers.

Ubulogie clinique des lois de santé française

Voici un diaporama (15 dias) qui se propose d'être une  "ubulogie clinique" des lois de santé française, la dernière de ces lois, couronnant une approche qui combine dans une remarquable synergie négative  économisme et managérialisme. Elle s'inscrit dans la droite ligne non seulement de la loi HPST, qui combinait la subordination des cliniciens aux managers et par leur intermédiaire aux agences à l'imposition d'un modèle économique du "tout incitatif". Elle s'inscrit à plus long terme dans une politique de soins de santé minée par la "crise de l'intelligence" bien française si bien décrite par Crozier autant, sous un aspect différent, que par l'école de Bourdieu.

Il faut considérer l'effet d'autogénération des objectifs par les indicateurs de gestion (coûts, "qualité") et d'inégalités à la fois. (voir INPES sur l'Europe et la France page 78+++)

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L'invention de l'escalier Shadok

Jacques Rouxel, l'inventeur des Shadoks, en avait rêvé, le BIT a fini par inventé l'escalier shadok. Ce modèle est prévu pour les pays en voie de développement mais il faut bien constater qu'il est aujourd'hui préconisé dans les pays où la protection sociale était bien plus avancée. Il fait dès lors descendre de manière plus inégale ce qui était fait pour faire monter tout en réduisant les inégalités...

Social security for social justice and a fair globalization Recurrent discussion on social protection (social security) under the ILO Declaration on Social Justice for a Fair Globalization, 2011

Webographie

​Déclaration d'Alma-Ata sur les soins de santé primaires

"La Conférence réaffirme avec force que la santé, qui est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en l'absence de maladie ou d'infirmité, est un droit fondamental de l'être humain, et que l'accession au niveau de santé le plus élevé possible est un objectif social extrêmement important qui intéresse le monde entier et suppose la participation de nombreux secteurs socioéconomiques autres que celui de la santé."

"Le développement économique et social, fondé sur un nouvel ordre économique international, revêt une importance fondamentale si l'on veut donner à tous le niveau de santé le plus élevé possible et combler le fossé qui sépare sur le plan sanitaire les pays en développement des pays développés."

"Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté avec leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à tous les stades de leur développement dans un esprit d'autoresponsabilité et d'autodétermination . "

Rapport sur la protection sociale dans le monde 2014/15 Vers la reprise économique, le développement inclusif et la justice sociale

​"​Les pays à revenu élevé ont réduit l’éventail de prestations de protection sociale et limité l’accès à des services publics de qualité. Allant de pair avec un chômage persistant, des salaires réduits et des impôts plus élevés, ces mesures contribuent à l’augmentation de la pauvreté et de l’exclusion sociale, qui touche actuellement 123 millions de personnes dans l’Union européenne, soit 24 pour cent de la population, dont beaucoup d’enfants, de femmes, de personnes âgées et de personnes handicapées. Les coupes budgétaires ont été déclarées inconstitutionnelles par plusieurs tribunaux européens. Le coût de l’ajustement est supporté par les populations, qui sont confrontées à des suppressions d’emplois et des revenus plus faibles depuis plus de cinq ans. Les faibles niveaux de revenu des ménages donnent lieu à une baisse de la consommation intérieure et de la demande, ce qui freine la reprise. Ces réformes d’ajustement à court terme viennent miner les réussites du modèle social européen, qui avait su réduire considérablement la pauvreté et favoriser la prospérité après la Seconde Guerre mondiale."

​Concepts en Santé Publique​ "La SP est donc « populationnelle » et non « individuelle

​"Attention la santé publique n’est pas uniquement une médecine de prévention par opposition à une médecine de soins qui n’est pas uniquement curative.​"

Réduire les inégalités sociales en santé ​ Europe page 74​

​Retour à Alma-Ataa. Margaret Chan​ Sur les interprétations possibles d'Alma Ata

Myths of community-based health care. Carl E. Taylor

Community-based health care and development: exploring the myths. A.A. Hyder

​​Health promotion, power and political science Valéry Ridde and Patrick Cloos​ - La Charte d’Ottawa : un manifeste pour « le manifestant » ? Michel O’Neill

Twenty-five Years After the Ottawa Charter: The Critical Role of Health Promotion for Public Health Louise Potvin, PhD Catherine M. Jones, BA

Sociopolitical Determinants of International Health Policy = Dé​finition de l'alternative illusoire​: ​Alma-Ata ou le néolibéralisme​

​"​For decades, two opposing logics have dominated the health policy debate: a comprehensive health care approach, with the 1978 Alma Ata Declaration as its cornerstone, and a private competition logic, emphasizing the role of the private sector. We present this debate and its influence on international health policies in the context of changing global economic and sociopolitical power relations in the second half of the last century. The neoliberal approach is illustrated with Chile’s health sector reform in the 1980s and the Colombian reform since 1993. The comprehensive “public logic” is shown through the social insurance models in Costa Rica and in Brazil and through the national public health systems in Cuba since 1959 and in Nicaragua during the 1980s. These experiences emphasize that health care systems do not naturally gravitate toward greater fairness and efficiency, but require deliberate policy decisions."

Neoliberalism and its Consequences. The World Health Situation Since Alma​ Alternative illusoire - Confusion entre "biomédecine" et "domination​"

​"​Neoliberalism could have not been expanded had it not been for the alliance of the dominant classes of the rich countries with the so-called “poor” countries. There are no poor countries in the world. But there are a lot of countries with a lot of very poor people. And 20% of the richest people in the world live in so-called poor countries. The dominant classes of the so-called poor countries benefit from the neoliberal policies. The promotion of neoliberalism in the health sector is supported not only by the dominant classes of the North, but also by the dominant classes of the South. The active promotion of the privatization of health care, the aggressive sold of the private conservative insurance, the support of the biomedical hospito-centric model of medicine, and many other neoliberal health policies are supported by the dominant classes of the North and of the South."

La santé au cœur des lendemains qui chantent et qui déchantent (Commentaire)​ ​In: Sciences sociales et santé. Volume 21, n°2, 2003. pp. 109-114.

Soins de santé primaires: mythes et réalités

​D’où vient le concept d’égalité réelle ? 

« Il ne peut y avoir ni vraie liberté, ni justice dans une société, si l’égalité n’y est pas réelle ; et il ne peut y avoir d’égalité, si tous ne peuvent acquérir des idées justes sur les objets dont la connaissance est nécessaire à la conduite de leur vie » ​ Condorcet​

​Tizio Stéphane, Flori Yves-Antoine. L'initiative de Bamako : santé pour tous ou maladie pour chacun ?. In: Tiers-Monde. 1997, tome 38 n°152. pp. 837-858.​

​Remarquables modèles de cercle vicieux ​parfaitement applicables aux pays développés: analyse réaliste du rôle des rentes économiques comme freins au succès des différents modèles de gestion.

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Esculape vous tienne en joie