Halte à l'euthanasie bureaucratique des SSR - La production administrative du handicap

Menaces sur l'accès aux soins de réadaptation, la prévention et l'accompagnement précoces du handicap, quel que soit l'âge.

"Toute activité orientée selon l'éthique peut être subordonnée à deux maximes totalement différentes et irréductiblement opposées : l'éthique de responsabilité ou l'éthique de conviction." Max Weber

L'hôpital français sombre chaque jour un peu plus dans une barbarie tranquille. Les soins de ville, l'accompagnement et les soins dans le secteur de l'action sociale suivent ce même mouvement. L'incoordination et les effets de la fragmentation s'accroissent quand tous les rapports les dénoncent, sous les effets paradoxalement conjugués des défaillances du pseudo-marché introduit artificiellement par le financement à l'activité et de l'omniprésence de la bureaucratie étatique et tentaculaire qui s'étend sur le système de soins.

De façon incompréhensible les acteurs et les usagers tolèrent des réductions d'effectifs et des perturbations de l'organisation clinique qui produisent au quotidien et pour une population de plus en plus touchée par les maladies chroniques, de plus en plus âgée et handicapée, iatrogénie, précarisation fonctionnelle, sur complications, sorties sauvages non préparées, institutionnalisation inappropriée, et un désenchantement croissant doublé d'une souffrance incrédule pour les professionnels. Les soignants dont sommés de passer sans broncher de l'agir au faire, et de l'œuvre qui a du sens dans la durée, au travail séquentiel qui n'en a plus (Hannah Arendt: "La condition de l'homme moderne").

" Que s'est-il passé? Comment cela s'est-il passé? Comment cela a-t-il été possible?"
Telles sont les questions sur la généalogie du mal et la banalité de son acceptation qu'Hannah Arendt ne cesse de poser. Le plus curieux est que, nous dit Hannah Arendt, la plupart de acteurs sont au courant de ce qui se passe et ne sont pas réellement victimes d'un lavage de cerveau. Les erreurs persistantes et les décisions absurdes ne sont pas réservées aux systèmes totalitaires. Une fois la décision prise d'en haut, divers mécanismes individuels et collectifs vont la faire inexorablement descendre dans l'organisation du système de santé. L'intolérance à l'ambiguïté, l'évitement des "dissonances cognitives" et les routines défensives sont alors des mécanismes bien connus qui conduisent à rationnaliser les dysfonctionnements les plus invraisemblables et à l'acceptation croissante et résignée de la normalisation de la déviance dans les organisations.

Le secteur des soins de suite et de réadaptation (SSR) a un handicap supplémentaire considérable par rapport au court séjour. Non seulement il doit absorber de plein fouet la logique de rationement des dépenses à peine masquée par une pseudo-rationalisation gestionnaire et des indicateurs myopes, non seulement il doit subir les règles d'une bureaucratisation hiérarchique qui supprime l'indispensable autonomie et la régulation professionnelle des médecins, et au delà de tous les professionnels, règles qui cloisonnent d'ailleurs les "métiers" en boite à oeufs qui ne doivent surtout pas se toucher là où il faudrait assembler les compétences, non seulement ce secteur est plus que jamais victime de l'invisibilité à court terme des résultats de santé quand il s'agit de prévenir le handicap à moyen et long terme, donc hors de la vue d'une logique comptable trop fragmentée, mais, pour couronner le tout, il est victime d'une ingénierie qui n'est même pas freinée par le garde-fou encore puissant que les disciplines aiguës tentent de maintenir au regard de la réorganisation des soins de courte durée.

Le pouvoir de "réingénierie" en SSR est donc dominé par quelques auto-experts au savoir faire limité et expéditif , souvent les mêmes qui officient dans les agences régionales, certains "gros" établissements de santé et dans les agences ministérielles, "marginaux sécants" de l'information médicale, des statistiques et de la santé publique, appuyés sur les "boules de cristal" tant vénérées des directions, de "l'information médicale", c'est à dire aujourd'hui un ensemble de billevesées tirées d'une analyse du PMSI sorti de son rôle d'outil médico-économique.
Trop jaloux de la zone d'incertitude et de contrôle que ce pouvoir d'oracle leur confère vis à vis des managers, ce ne sont surtout pas eux qui vont solliciter l'avis des cliniciens, surtout en SSR et en particulier en Ile-de-France ou leur avis est si peu considéré, en dehors de rapides consultations lors de réunions d'enregistrement brouillonnes de projets déjà quasiment verrouillés sans ces parties prenantes essentielles, et dont les compétences sont pourtant très fortement "structurantes".

Aussi ces nouveaux cadres intermédiaires de la technostructure n'hésitent-ils pas à parer de tous les attraits cette simple heuristique de disponibilité à l'origine de décisions absurdes, décisions justifiées par des traitements statistiques, obscurcis de novlangue gestionnaire pour en cacher l'inconsistance et que l'on ne daigne plus expliquer aux nouveaux tacherons de la médecine jugés incapables d'en comprendre les subtilités.
Ce traitement de données approximatives, gardées inaccessibles de peur que des parties prenantes légitimes qui y auraient accès n'en contestent les interprétations, permet à ces improbables commis de la nouvelle gestion publique de tenter de nous faire croire que l'on a pu à partir de leur analyse:
- évaluer les besoins de soins d'aval en fonction des diverses modalités d'hospitalisation ou de soins ambulatoire et ce avant même les nouvelles autorisations,
- quantifier de façon idéale des orientations de "groupes de patients" définis pourtant par pathologies aiguës, et sans considération pour la complexité besoins de soins curatifs et/ou réadaptation; vers de nouveaux types de SSR définis par les décrets de 2008, dont on a à peine défini les missions (sans même avoir défini les groupes homogènes de patients en fonction des soins requis et en tenant compte de leur coût) ,
- les financements congruents aux besoins, alors qu'aucun garde-fou ne vient limiter les réductions d'effectif et de moyens dans les nouvelles activités définies par ces mêmes décrets,
- plaquant enfin là dessus, et c'est le comble, des règles verticales et n'en doutons pas bientôt autoritaires et contrôlées par "l'agence" de circulation dans des "trajectoires". Ces filières, conçues dans leur version française de réseaux définis "d'en haut", ne tiennent compte ni des contraintes économiques des établissements ni donc des comportements opportunistes induits par une tarification inadéquate faute d'avoir été capable de construire une modélisation de la rémunération du service rendu.
Ainsi a-t-on vu dans le 93, à l'annonce lors du déploiement du programme AVC, de tarifs avantageux comparés à ceux de la province pour la rééducation neurologique, et dans un contexte immobilier plus attractif que dans d'autres département, se multiplier de façon invraisemblable les autorisations par l'ARHIF de petites structures SSR privées, qui pour la plupart sélectionnent les patients les moins "lourds" en particulier au regard des difficultés de réintégration sociale, laissant toute la complexité médico-sociale à la charge du secteur public hospitalier, sans qu'aucun incitatif ne puisse venir contrarier cette tendance.
Tous ces comportement artificiellement induits et contraires aux valeurs partagées du soin vont hélas contre l'impérieuse nécessité de coordination médico-sociale précoce et de la constitution réseaux locaux ville hôpital médico-social "voulus d'en bas", à pilotage décentralisé, et dédiés au maintien au domicile (ou dans le meilleur lieu de vie possible).

Paradoxalement, c'est le système de financement qui transforme le comportement des acteurs en "calculateurs économiques" par un mécanisme bien connu de prophétie autoréalisatrice. Faute de modèle coût-qualité, les SSR se transforment en "marché des voitures d'occasion" ou chacun pourra prétendre face à l'agence réaliser des soins qu'il ne réalise pas au regard des données probantes de l'état de l'art. Ceux qui prétendent le contraire et que le systèmes actuels de "certification" sont efficaces pour trier les bonnes prises en charge et les prises en charge "casseroles" sont invités à mettre les pieds dans les unités de soins et à regarder avec nous dans le moteur des SSR sans avoir peur du cambouis.
Il est urgent de réclamer un accès beaucoup plus large et "démocratisé" aux données de santé et en particulier les bases SSR anonymisées régionales.

Que se passe-t-il réellement en Ile-de-France pour les personnes à risque de perte d'autonomie, qu'elles soient âgées ou plus jeunes mais à risque de handicap? Les patients de gravité moyenne en terme de limitations fonctionnelles n'accèdent plus aux soins requis par leur état, faute de garde-fous sur les moyens nécessaires au regard de l'état de l'art (pensons aux très nombreux AVC, sclérose en plaques..). Quand il faudrait 3 heures de rééducation et qu'on peut à peine en fournir une, quand il n'y a plus assez d'aides-soignants pour un minimum d'accompagnement aux patients en perte d'autonomie, les progrès sont lents, le risque de précarisation fonctionnelle s'accroit et les séjours s'allongent. Il en est de même lorsque les assistants de service sociaux sont sacrifiés comme d'autres prestations de support non immédiatement urgentes aux exigences à courte vue des systèmes de financement à l'activité. Les patients nécessitant des soins continus et complexes accèdent souvent beaucoup trop tard, au prix de handicaps surajoutés qu'on aurait pu éviter, aux rares plateaux techniques encore à même de pratiquer une réadaptation intensive et pluridisciplinaire (blessés médullaires , traumatisés crâniens graves et autres cérébrolésés complexes).Enfin les patients les plus vulnérables et à la plus forte complexité médico-sociale, celle qui n'est pas "rentable" dans les tarifs actuels, se voient refusés à toutes les étapes d'un système d'aval dont les acteurs ont été artificiellement transformés en calculateurs égoïstes et luttant pour leur survie économique. Les nouvelles règles de ce jeu morbide sont hostiles aux plus faibles, aux plus "graves", aux plus dépendants, aux moins habiles pour se pouvoir dans une jungle de plus en plus hostile aux personnes atteintes de maladies ou états chroniques handicapants. Mais cette manipulation des incitations par la concurrence n'assure pas non plus les malades "rentables" de la possibilité de soins de qualité, faute d'indicateurs qui garantiraient les moyens de la structure qui les accueille et le temps nécessaire à leurs soins. Voici ce qu'on voit, que le PMSI ne voit pas, et que la tarification induit.

Résistons à cette entreprise de "désinformation" médicale grossière. Ne cherchons pas plus loin l'origine de l'actuelle production administrative du handicap, du désarroi voire du désespoir croissant des équipes de soins, et de la maltraitance involontaire qui est infligée aux patients, surtout les plus vulnérables d'entre eux, qui est si insupportable aux soignants eux-mêmes. Sans réaction rapide des professionnels des usagers et des élus, cette baisse tendancielle de la qualité des soins s'abattra sur tous les usagers du système de santé même ceux qui sont aujourd'hui considérés comme "rentables", faute de réelle évaluation de la qualité des soins par les faux indicateurs gestionnaires.
Pour les personnes confrontées à une maladie chronique et/ou une perte d'autonomie et requérant un dispositif intégré de prévention, de soins curatifs, de réadaptation et d'accompagnement social, quelle que soit l'origine de leur problème de santé et à n'importe quel âge, elles seront victimes si l'on n'y prend garde à une insuffisance croissante et hélas programmée de moyens que ni les médecins ni les autres soignants n'ont plus le pouvoir de dénoncer.

Cessons enfin de laisser croire à la population que les soins peuvent être organisés par quelques ingénieurs formés à l'organisation scientifique du travail, appuyés par des statisticiens de la santé et les chaînes de commandement quasi militaires déployées par la loi HPST. En mettant ainsi en place son "tout incitatif" et ses pseudo-marchés organisant une concurrence acharnée entre des acteurs transformés en calculateurs économiques elle rend impossible toute co-construction partagée, sur les valeurs du soin et de la solidarité, entre professionnels, usagers, managers et élus, de ce que le marché ne peut régler seul et qui relève de services non marchands d'intérêt général. Nous autres médecins cliniciens connaissons nos patients, leurs besoins, dans l'environnement des territoires où nous exerçons, comment nos équipes fonctionnent, par transactions informelles, coopération et collégialité beaucoup plus que par procédures explicites et hiérarchie prescriptive. Encore faut-il que les gestionnaires laissent les organisations professionnelles de cliniciens accéder à l'information, et leur laisse ainsi la possibilité de confronter leurs analyses et interprétations aux oukazes tirés de ces entrepôts de données si peu partagés (bases SSR régionales anonymisées par exemple). Les canadiens parlent d'initiative de démocratisation des données, c'est essentiel. Nous savons aussi comment optimiser les programmes de soins, avec les autres soignants, les managers et les usagers, la qualité et l'économie n'étant antinomiques que lorsque les méthodes de management et de financement sont mauvaises.

"Il y a trois sortes de mensonges, le mensonge, le fieffé mensonge et les statistiques." Mark Twain cité par Disraeli

Bref kit de défense webographique

Perte de sens, désarroi, baisse tendancielle de la qualité des soins et souffrance au travail au quotidien: le 20 mars dernier, France Culture a consacré le magazine de sa rédaction au "malaise à l'hôpital" :
LE MAGAZINE DE LA REDACTION 20.03.20.mp3
Interviews de chefs de pôles, cadres de pôles, IDE, aides-soignants de l'hôpital Avicenne Réactions de jean de Kervasdoué et Laurent Heyer
Pour télécharger le podcast http://itunes.apple.com/fr/podcast/le-magazine-de-la-redaction/id300710447?i=81692279

Accès aux soins de réadaptation et handicap Jean-Pascal Devailly – Laurence Josse CHU Avicenne Bobigny - (manuscrit accepté des auteurs) En pdf liens de webographie directement cliquables
https://sites.google.com/site/systemedesoinsethandicap/planifier-organiser-et-financer-la-readaptation/acces_readaptation_handicap_JPD_LJ.doc?attredirects=0&d=1
Manuscrit accepté des auteurs - Paru dans gestions hospitalières n° 492 - janvier 2010

Menaces sur la qualité des soins et la prévention du handicap
https://sites.google.com/site/systemedesoinsethandicap/home

Réingénierie des SSR: kit de survie
https://sites.google.com/site/systemedesoinsethandicap/reingenierie-des-ssr-kit-de-survie#TOC-Quelques-liens-essentiels

Solidarités, précarité et handicap social. Sous la direction de Didier Castiel, Pierre henri bréchat. Préface de Didier Tabuteau Couverture - Commande - Plan de l'ouvrage

Aurait-on pu faire autrement? En finir avec l'usine à gaz du PMSI-SSR
https://sites.google.com/site/systemedesoinsethandicap/organisation-et-financement-de-la-readaptation#TOC-Autres-exp-riences-et-r-flexions-in

Pourquoi détruire l'hôpital public? ON NE NOUS DIT PAS TOUT ! POURQUOI DETRUIRE CE QUI MARCHE Par André Grimaldi, Thomas Papo et Jean-Paul Vernant 26/03/2010
https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege-des-auteurs/pourquoi_detruire_hp.doc?attredirects=0

Les décisions absurdes - Christian Morel ("Les décisions absurdes sont une oeuvre collective")
lien 1 ; Fiche de lecture ; Petit guide de survie en groupe de travail ; Genèse de la perte de sens

La réforme de la gestion publique et ses paradoxes : l’expérience britannique par Colin TALBOT http://www.cairn.info/load_pdf.php?ID_ARTICLE=RFAP_105_0011

Deux textes de Claude Rochet (Aix-Marseille) qui a inspiré le titre de ce billet
Sortir du processus d'euthanasie bureaucratique de l'état ; LOLF et changement de paradigme

Incertitudes sur la qualité des soins: du financement à l'activité au marché des "tacots" d'Akerlof

Pourquoi la tarification à l'activité crée un "marché des casseroles"

La science économique est de plus incapable d'envisager ce qui n'est pas quantifiable, c'est-à-dire les passions et les besoins humains. Ainsi l'économie est à la fois la science la plus avancée mathématiquement et la plus arriérée humainement. Hayek l'avait dit :«Personne ne peut être un grand économiste qui soit seulement un économiste.» Il ajoutait même qu'« un économiste qui n'est qu'économiste devient nuisible et peut constituer un véritable danger ». (Edgar Morin La tête bien faite, p.16, Seuil, 1999)

Dans une communication de 2004 Philippe Mossé évoque les travaux de deux prix Nobel d'économie relatifs aux situations d'incertitudes sur la qualité et des défaillances que peut entraîner une régulation préferentielle par le marché ou un pseudo-marché tel que le paiement prospectif (tarification à l'activité). Les économistes défenseurs de ces modèles le savent et doivent tenter de faire croire aux usagers, aux élus et aux professionnels que l'asymétrie fondamentale d'information peut être suffisamment réduite (déification de la "régulation par l'information" par J de Kervasdoué). Pourtant les expériences internationales et notamment celles du cancre américain des dépenses de santé au regard des résultats, montrent que ces modèles détruisent le professionnalisme au profit de comportements de calculateurs économiques qui deviennent alors des experts en manipulation des "signaux" face aux manipulateurs d'incitations. Ils conduisent à une baisse tendancielle de la qualité des soins et au rationnement recherché, tout en majorant dramatiquement les coûts de transaction de l'organisation.

L’économie du système hospitalier ; Le délicat problème de l'incitation Philippe Mossé, Lest UMR 6123 Moscou, octobre 2004

http://hal.archives-ouvertes.fr/docs/00/08/45/42/PDF/moscoumosse.pdf

Extrait:
"Depuis son origine, l’économie de la santé, et singulièrement celle de l’hôpital, fait la démonstration de ce que K. Arrow appelait les “ spécificités ” de l’industrie des biens et services de santé (Arrow, 1963). Confrontant ce secteur au modèle de l’économie classique, il concluait que, dans la santé, le Marché ne pouvait être le mode de régulation ou de coordination dominant.
Cette approche, développée par Akerlof (1976) à propos de l’incertitude sur la Qualité ou par Granovetter (1985), via la notion “ d’encastrement ” ou embeddedness, a été appliquée, à des degrés divers, à l’ensemble des activités économiques et sociales. Elle montre que la logique marchande tire son sens et son efficacité des institutions qui l’encadrent."

"The Market for 'Lemons' : Quality Uncertainty and the Market Mechanism" est un article de théorie économique de George Akerlof écrit en 1970 établissant les bases de la théorie de la sélection adverse. Professeur à l'université de Californie à Berkeley, Akerlof a été récompensé du « prix Nobel d'économie » en compagnie de Michael Spence et Joseph Stiglitz 2001 pour ses recherches sur l'asymétrie d'information dont cet article est un des points de départ.
Akerlof prend l'exemple des voitures d'occasion pour démontrer comment une asymétrie d'information en faveur du vendeur d'un bien, en l'occurrence le vendeur en sait plus que l'acheteur sur la qualité du bien qu'il vend, peut conduire à la réduction du nombre de transactions ou à la disparition du marché, même dans des conditions par ailleurs concurrentielles. L'acheteur de sait pas si le vendeur lui propose un "tacot" (lemon) où une voiture en bonne état. Un vendeur ne connait pas non plus la qualité de ce que les autres proposent (problème de signal). Dans une relation d'agence, le problème de "signal" peut être traité par la "certification" qui vise à réduire l'incertitude sur la qualité. Mais celle-ci peut reposer là encore soit sur un contrôle externe prédominant dans un modèle de régulation bureaucratique (voire pire sous forme de palmarès encouragés par l'Etat), soit reposer beaucoup plus largement sur l'autorégulation professionnelle (collèges professionnels).

La force de l'article d'Akerlof est de permettre d'analyser comment ce type de phénomènes peut se produire du fait de certaines erreurs persistantes dans la régulation du système de santé.

http://www.riekert-online.de/riekert-online/Transfer/0-154.pdf

3 notions simples pour mieux comprendre l'horreur médico-économique

Voici trois notions qui assemblées, montrent comment la médecine prépayée à l'activité transforme les professionnels de santé en calculateurs économiques égoïstes dans une prophétie autoréalisatrice. En poursuivant le but de rationnement des dépenses, elle transforme inévitablement la santé en "marché des tacots". Elle conduit en effet dans un contexte d'incertitude sur la qualité et d'asymétrie d'information à une baisse inéxorable de la qualité des soins et à l'achat de programmes de soins "tacots" ou "lemons" au plus bas prix par les payeurs, qu'il s'agisse des usagers ou de tiers-payants.

Comme il n'y a pas de conditions techniques de fonctionnement opposables et que la tarification à l'activité ne valorise pas convenablement l'intensité ou la complexité des prise en charges les plus lourdes, nos directeurs ne sont plus retenus par aucun garde-fou face aux mécanismes du paiement prospectif et sont contraints à rationner les soins par le couple infernal EPRD - masse salariale. Les effectifs diminuent et quand le risque devient trop grand dans une activité, quel qu'en soit le besoin territorial, on la ferme. Pas la peine d'attendre de définir ce qui est "médicalement justifié", les activités tombent d'elles-mêmes.

Darwinisme organisationnel, marché des "tacots" et choix tragiques

1 La puissance du système de paiement prospectif est sa capacité à permettre des marges au regard du paiement prospectif. La T2A est un système de médecine prépayée. Dans un contexte de rationnement, une lutte pour la survie de chaque structure est favorisée. Il faut donc sélectionner les patients, diminuer les moyens de prise en charge, éliminer au maximum les "mauvais risques financiers" et au mieux, si l'on s'entend bien avec son directeur, "financer les malades non rentables par les malades rentables". Pour que ce système soit efficace et elimine les unités et établissements supposés les moins organisés il faut justement qu'il n'y ait pas de conditions de fonctionnement opposables qui limiteraient les marges d'action et les "chaînes de commandement" du nouveau directeur ingénieur tout puissant bardé de ses nouveaux bureaux des méthodes.

Mais le comble est hélas, qu'en France, le jacobinisme industriel piloté par les croyances de quelques experts autoproclamés a développé plus que partout ailleurs ce système de financement tout en omettant soigneusement les gardes-fous utilisés à l'étranger. C'est donc l'ensemble du système qui semble devenu fou et au grand dam des usagers et des professionnels.

Ainsi peuvent être aisément supprimés "au fil de l'eau" des postes d'aides-soignants, de rééducateurs, d'assistantes sociales mais aussi de cadres de proximité et de secrétaires médicales si indispensables à l'intégration des soins, puisque les effets dramatiques et inhumains en terme de production du handicap n'apparaîtront pas dans les indicateurs à courte vue de la nouvelle myopie gestionnaire. Ces suppressions sont hélas la seule marge de manoeuvre qui reste aux directeurs dans cette counter-evidence based policy.
"..les établissements se retrouvent dans cette situation paradoxale où la seule variable d'ajustement réside dans la qualité des soins. Le coeur de l'activité des établissements constitue donc le premier poste d'arbitrage financier. La pression budgétaire peut ainsi se traduire par une baisse de la qualité des soins." Robert Holcman au sénat

L’expérience américaine et la réforme de la tarification hospitalière en France – commentaire de l’article de J. Newhouse Roland Cash Michel Grignon Dominique Polton
http://economiepublique.revues.org/docannexe265.html

2 Le marché des tacots ou la transformation des professionnels, médecins, autres soignants, managers, en calculateurs égoïstes. La relation d'agence qui se met en place en santé remplace la logique de régulation par le professionnalisme médical par la seule logique de régulation comptable. Nous sommes dès lors dans un domaine économique très particulier où l'on ne peut connaître la qualité réelle du produit. Les indicateurs de contrôle externe de qualité sont quasiment toujours de indicateurs de processus courts (outputs) et non des indicateurs de résultats. les palmarès d'hôpitaux sont encotre plus inconsistants.

Ce cas de figure évolue vers une inévitable défaillance du marché. Il est décrit dans le célèbre article sur le marché des voitures d'occasion d'Akerlov. L'agence, contrairement à ce qu'elle va tenter d'affirmer notamment par la prétention à contrôler les filières et par les mécanismes divers de "certification", n'a aucun moyen sérieux de savoir ce que fait un établissement quand il prend en charge un malade: le vendeur est ici l'établissement, qui, bien organisé peut deviner ex ante par les connaissances des professionnels la complexité d'un cas, et peut par ailleurs prétendre délivrer un programme de soins d'une certaine qualité que l'agence, ici dans la position de l'acheteur, ne sait pas quoiqu'elle prétende évaluer ex post:

- le "vendeur" peut rester dans le cadre des Objectifs Quantifiés de l'Offre de Soins (OQOS) contractualisés sans répondre aux besoins réels du territoire, à supposer qu'on ait su les évaluer,

- il peut sélectionner des patients légers et à séjour prévisibles courts qui entrent apparemment dans les mêmes groupes homogènes que des patients plus lourds qu'on sait détecter et éviter.

- il n'y a pas de moyen d'évaluer la qualité des soins réelle (quality uncertainty) dans le cadre de cette prise en charge dont on n'aura que des indicateurs médico-économiques, même s'il ne s'agit dans les faits que de prises en charge "tacots".

Finalement seuls ces "soins casseroles" se vendront. La dégradation est d'autant plus rapide que la spirale de la défiance se développe entre usagers, payeurs et professionnels. CQFD.

C'est pourquoi l'autorégulation par un professionnalisme reconnu, de confiance et non incité en permanence au calcul économique reste indispensable à des soins de qualité au coté des rationnalités gestionnaires. Il faut en convaincre les usagers et les élus. Et sans doute aussi hélas certains médecins trop sensibles aux sirènes des économistes-ingénieurs!

"The Market for "Lemons" : Quality Uncertainty and the Market Mechanism" http://www.riekert-online.de/riekert-online/Transfer/0-154.pdf

3 Le transfert des choix tragiques ou analyse des portefeuilles d'activités doit se faire simplement avec la matrice du Boston Consulting group (BCG). Nos établissements travaillent sur le court terme car nos directeurs ont le "couteau à phynances" (celui du père Ubu) sous la gorge. Point de stratégie fondée sur les besoins de soins, ce qu'il faut c'est survivre jusqu'à la prochaine campagne budgétaire.

Cliquer ici pour la matrice BCG

Le viol éthique par l'image: "financer les malades non rentables par les malades rentables?.. ou ne plus financer du tout?".Bien des états d'âme en perspective pour les futurs médecins tacherons.

Le médecin et le commissaire

"Les faits ne pénètrent pas dans le monde où vivent nos croyances, ils n'ont pas fait naître celles-ci, ils ne les détruisent pas. Ils peuvent leur infliger les plus constants démentis sans les affaiblir."Marcel Proust

Pathos: pourquoi il est urgent d'agir

Pour vivre au quotidien les mêmes difficultés qu'eux, nous ne pouvons que comprendre l'émotion de nombreux collègues irrités par les tergiversations de ceux qui défendent une perpétuelle coopération avec la hiérarchie verticale, coopération toujours justifiée à les entendre par l'"éthique de responsabilité". Quelles que soient nos sensibilités politiques, il y a des collègues institutionnels, des directeurs et des responsables politiques à qui il faut bien s'adresser très fermement quand on voit autour de soi s'effondrer sans alternative, le mot n'est pas trop fort, tout notre système hospitalier "non marchand" (cela suppose ici entre nous la conviction partagée qu'en santé le marché ne peut pas tout régler). Des constats s'imposent:

- l'effondrement curieusement invisible de la prise en charge des maladies chroniques, autant par le système de paiement prospectif (à l'activité) que par les tentatives autoritaires de formalisation des coopérations qui ne tiennent pas compte, faute de savoir/vouloir réunir les véritables parties prenantes, des véritables "réseaux professionnels" à pilotage décentralisés, ce d'autant que ces populations sont fragilisées pour diverses raisons et pas seulement la trop facile "précarité", mot fourre-tout servant à l'évacuation du "social",

- les risques majeurs, que l'on fait prendre par les activités qui tentent de continuer à remplir leurs missions , de plus en plus chaque jour sur le fil du rasoir du fait de l'absence stupéfiante de conditions techniques minimales de fonctionnement sur les effectifs médicaux, infirmiers, aides soignants, cadres, secrétaires, et ne parlons pas des professions sacrifiées, kinésithérapeutes, assistantes sociales, etc. Rappelons que cette absence de recommandations opposables est cohérente avec la puissance attendue du système de paiement prospectif (T2A): économies réalisées par le directeur-patron (EPRD - masse salariale) et élimination des structures soi-disant mal organisées dans ce struggle for life qui asphyxie artificiellement, de façon aveugle, avec des indicateurs dont tout le monde sait à commencer par leurs créateurs qu'ils sont faux (Kervasdoué - Eaux et forets dans "très cher santé") mais créent une objectivité administrative nécessaire à la régulation verticale et à l'ajustement par le rationnement,

- et quand le risque devient trop grand, vient la fermeture de lits, puis la disparition non "médicalement justifiée" d'activités cliniques, sans aucun égard aux besoins de la population locale des territoires que personne n'a les moyens d'analyser d'ailleurs sérieusement, sans égard non plus envers nos équipes soignantes et la perte de sens ressentie dans leur travail quotidien.

Il est d'autant plus facile de ne pas trop politiser le débat qu'il y a remarquable continuité entre droite et gauche "de gouvernement" sur le choix de confier à des méthodes industrielles d'ingénierie des soins la mission de l'ajustement par le rationnement des dépenses de santé, si obsédante pour les hauts fonctionnaires de l'Etat. Le résultat est hélas, hélas, hélas, l'effondrement de tout ce qui faisait la force de nos "collectifs professionnels", de leur production, de leur combinaison et de leur transmission de connaissances, et des réseaux professionnels informels qui existaient, même si nul ne doute que l'hyperdisciplinarité croissante justifie la mise en place de mécanismes d'intégration, comme dans toute organisation qui se différencie (no best way ++).

Mais pas avec ces méthodes de négation et de destruction systématique des équipes cliniques assimilées au concept repoussoir de services mandarinaux, notariaux, patrimoniaux etc.(texte de Minc cité plus bas). Et cette logique là n'est pas une logique de marché, bien au contraire, mais une logique d'ingénieur du 19ème - début 20 ème siècle! C'est bien là le noeud de la bureaucratie libérale et de la RGPP à la française qui s'abat sur nous et nos patients (voir Giauque).

Brève généalogie du mal

Rappelons que la faisabilité politique de l'ajustement (des dépenses) repose sur la baisse contrôlée de la qualité d'un service d'intérêt général, que le public voit peu du fait de l'asymétrie fondamentale d'information, et malgré les palmarès trompeurs, en tentant de conserver le plus longtemps possible l'aspect quantitatif de l'offre (ceci s'applique autant aux soins de santé, qu'à l'enseignement et à d'autres services d'intérêt général en pleine redéfinition européenne):

Une régulation par le rationnement confiée aux ingénieurs:

En 1994, un an après le rapport de Raymond Soubie, Alain Minc (Mines - ENA) écrivait ceci (texte extraordinaire cité par Frédéric Pierru)
Alain Minc (dir.), La France de l’An 2000, Commissariat Général du Plan, Paris, La Documentation Française/ Odile Jacob, 1994, p. 128 – 129
« En ce qui concerne l’hôpital public, il faut revenir à des constats simples : les hôpitaux doivent être mieux gérés et l’esprit d’entreprise y être encouragé. Quant à la répartition des budgets, il faut cesser de pérenniser les situations acquises de rente ou d’insuffisance de moyens. La constitution de chaînes de commandement solides, qui permettraient la mise en place dans les établissements d’une véritable comptabilité analytique et d’une gestion prévisionnelle des effectifs, est une nécessité, de même que l’information sur l’activité (PMSI) et l’évaluation de la qualité des soins, de l’enseignement et de la recherche dans ces « alvéoles » de base de l’hôpital que représentent les services. L’autorégulation « mandarinale » des CHU ne peut plus se perpétuer. Les expériences de tarification à la pathologie doivent être accélérées. »

En 1996: discours de la méthode: La Faisabilité politique de l’ajustement par Christian Morrisson (octobre 1996)OCDE - CAHIERS DE POLITIQUE ÉCONOMIQUE, (No. 13) 43 p. Cliquer ci
http://www.oecd.org/dataoecd/24/23/1919068.pdf

"Après cette description des mesures risquées, on peut, à l’inverse, recommander de nombreuses mesures qui ne créent aucune difficulté politique. Pour réduire le déficit budgétaire, une réduction très importante des investissements publics ou une diminution des dépenses de fonctionnement ne comportent pas de risque politique. Si l’on diminue les dépenses de fonctionnement, il faut veiller à ne pas diminuer la quantité de service, quitte à ce que la qualité baisse. On peut réduire, par exemple, les crédits de fonctionnement aux écoles ou aux universités, mais il serait dangereux de restreindre le nombre d’élèves ou d’étudiants. Les familles réagiront violemment .."
«Cette politique [d'affaiblissement des corporatismes] peut prendre diverses formes : garantie d'un service minimum, formation d'un personnel qualifié complémentaire, privatisation ou division en plusieurs entreprises concurrentes, lorsque cela est possible.» Ou bien : «Il est souhaitable, par exemple, de limiter les réductions de salaire aux fonctionnaires civils et d'accorder une aide bien adaptée à des familles pauvres. Cette stratégie permet de gagner des soutiens sans en perdre, puisque beaucoup de fonctionnaires civils auraient été de toute façon hostiles à l'ajustement.»

En 2000 Gérard de Pouvourville (Polytechnique) écrivait ceci (ça a le mérite d'être clair):
"Le rationnement intelligent suppose de rechercher avec les professionnels des moyens d’information qui permettent de savoir si l’on a, ou non, exclu de façon injustifiée des personnes du système de soins, et de pouvoir alors modifier les règles. " Gérard de Pouvourville: régulation et coordination du système de santé (septembre 2000)
http://www.ceras-projet.com/index.php?id=2035

En 2004 Elie Cohen écrivait ceci:
"En fait dans le débat qui s’esquisse tout se passe comme si les partisans d’une économie administrée de soins se résignaient à terme au nom de l’égalité au rationnement et comme si les partisans d’une économie concurrentielle, au nom de la compétitivité, se résignaient à l’inégalité dans l’accès aux soins. Car qu’on ne s’y trompe pas le rationnement des soins a commencé . La fermeture de lits, de services, les listes d’attente pour les établissements de long séjour, pour les soins palliatifs, la gestion sanitaire de la canicule et au-delà la pénurie des personnels soignants hospitaliers en témoignent. "http://www.elie-cohen.eu/article.php3?id_article=117.htm

En 2008 Robert Holcman (directeur d'hôpital - CNAM) disait ceci au sénat:
"La seule variable d'ajustement à la disposition des directeurs d'établissement réside dans la possibilité de ne pas remplacer tous les agents partant à la retraite. La gestion des ressources humaines étant contrainte, les établissements se retrouvent dans cette situation paradoxale où la seule variable d'ajustement réside dans la qualité des soins. Le coeur de l'activité des établissements constitue donc le premier poste d'arbitrage financier."https://extranet.senat.fr/basile/visioPrint.do?id=a/bulletin/20080331/mecss.html#toc3


Les alliés du managérialisme:

Extrait de la lettre au Président de la République du 20 avril 2009 - les nouveaux ingénieurs de filières
Angel Piquemal Président de la Conférence nationale des directeurs de Centre Hospitalier
Paul Castel Président de la Conférence des directeurs généraux de CHU
"La direction d’un hôpital doit, bien sur, oeuvrer pour permettre aux professionnels, et notamment au corps médical, de travailler dans de bonnes conditions. Encore faut-il qu’elle ait les moyens de prendre les décisions conformes à l’intérêt général, notamment en élaborant un Projet Médical qui ne saurait se résumer à l’addition de projets individuels. Faut-il rappeler que le Projet Médical d’un hôpital n’a pas vocation à traiter des aspects diagnostiques et thérapeutiques qui relèvent de l’indépendance professionnelle de chaque médecin, mais à organiser les activités médicales, les filières et les réseaux de soins, en interaction avec les fonctions techniques, logistiques et administratives. Seul le chef d’établissement, en liaison étroite avec le corps médical, est à même d’assurer la cohérence d’une telle démarche dans le cadre de la politique de santé publique et des contraintes fixées par les Pouvoirs Publics."

En 2009 lors des débats sur la loi HPST, le CISS*, collectif interassociatif sur la santé (financement Pfizer et MEDERIC?) pousse avec un peu d'anti-médecine populiste, les associations à se jeter dans les bras des modèles gestionnaires: «le projet va dans le bon sens» et plus loin dans le communiqué : «Acceptons donc quelques contraintes pour assurer une meilleure régulation du système !»Le président, Christian Saout, estime alors dans « Libération » que le projet de loi s’attaque « à la question essentielle de l’organisation des soins » et ajoute : « Pour nous, usagers, cette organisation nouvelle ne pourra être que bénéfique pour l’intérêt général. » Le CISS appuie notamment le volet hospitalier de la réforme.
Sur: http://www.anemf.org/Revue-de-presse-Speciale-HPST.html

En 2010: on coule!

La méthodologie que choisiront les médecins pour promouvoir la construction d'une offre équitable, efficace et acceptable sera déterminante pour la préservation de l' autonomie des médecins. Celle-ci doit impérativement rester légitime et crédible ce qui est le défi majeur de l'"Union". Il faut dissocier les outils de gestion, que nous devons nous approprier comme le font les médecins à l'étranger, des modèles qui les imposent (ingénierie des soins) et des logiques de pouvoir qui ont épousé ces modèles pour en faire des technologies de gouvernance qui nulle part n'ont fait leurs preuves.

L'IOM (Institute of Medecine américain) définit la qualité des soins sans recourir à la notion de coût; ainsi l'efficacité de la médecine reste orientée sur les résultats cliniques à long terme (outcome) sur laquelle, quoi qu'on dise, les indicateurs de coûts de la santé sont inopérants. L'efficience lui est ainsi subordonnée, efficience qui s'intéresse à de plus courtes séquences ou l'output gestionnaire peut être confronté à la consommation de ressources pourvu que la logique médicale puisse encore contrarier l'inévitable myopie gestionnaire de ce type de technologie de gouvernance fondée sur une fausse objectivité administrative.

Qu'est-ce qui est "médicalement justifié"?

Nous sommes confrontés à une anti-médecine de mieux en mieux structurée et qui fait appel:

- aux sophistes qui poussent aujourd'hui à transférer l'argent public du curatif vers un nouvel hygiénisme piloté d'en haut par une logique de bureau des méthodes. Au lieu de décloisonner l'hôpital et de l'insérer dans une véritable stratégie intégrée de soins, associant enfin de façon intriquée prévention, soins aigus, réadaptation et accompagnement social, en insérant enfin l'hôpital dans son territoire, avec les soins de ville et le secteur médico-social, une certaine conception de la santé publique, pensée comme technostructure, contibue à accroître le cloisonnement des continuums de soins en tentant de prendre le contrôle de la promotion de la santé, de l'organisation socio-sanitaire et des nouveaux réseaux de santé entre soins et social (lire Magali Robelet sur la "cloture" des marchés professionnels dans les réseaux).

Ce paradigme que certains n'ont pas hésité à qualifier de "biopolitique" à la suite de la gestion étrange de la grippe H1N1, est coproduit et gouverné par le managérialisme dont on voit au quotidien l'échec patent, la précarisation fonctionnelle induite par segmentation et incoordination des soins qu'on aggrave sans cesse malgré les incantations officielles, la production administrative du handicap et de la maltraitance qu'elle engendre, et qui enfin est confié pour son exécution à de nouveaux commis de santé publique, médecins ou non, au détriment d'une médecine curative qui n'aurait selon eux finalement jamais vraiment fait ses preuves (écrits de J. de Kervasdoué - Eaux et forets)

- aux charlatans, et pour ne pas se faire d'ennemis inutiles, ne citons pas dans l'extravagante réingénierie actuelle des professions de la santé certaines nouvelles compétences validées par des diplômes après 5 ans de formation, dont les activités ne sont pas remboursées par l'assurance maladie et ne reposent sur aucun commencement de "preuve"..

La médecine, comme d'autres professions, art à la recherche d'évidence scientifique, entre logos et teknè, est une activité délibérative fondée sur la sagesse pratique (phronesis) ou « practical wisdom » d'Aristote et les "savoir-faires" associés pour concéder un peu à la novlangue. La décision médicale se déploie toujours dans le champ du contingent et de la "rationalité prudentielle". Nul ne peut construire l'échelle de Jacob. Et dans le corpus hippocratique il y a déjà à la fois les dimensions de la clinique et de la santé publique. Veillons à ne pas les laisser dissocier par le managérialisme puisque la décision médicale ne se réduira jamais à une activité presse-bouton ou à l'application de procédures mises en musique à partir de l'Evidence Based Medecine.

Pourquoi remonter si loin?
Parce que loin du "barratin" des semi-habiles qui nous la rendent hermétique, l'éthique n'est que l'art de la bonne décision..entre clinique et santé publique. Dans une participation renouvelée des parties prenantes associant les professionnels, les managers, les usagers et les élus qui nous éloigne enfin de cette ubuesque et de plus en plus kafkaienne gestion née de l'alliance délétère de "l'ayant-droit" et de l'ingénieur au savoir-faire limité et expéditif dans le champ de la médecine. Cette alliance est ainsi à l'origine de l'abracadabrantesque jacobinisme industriel appliqué aujourd'hui en santé.

Il y a un certain temps Tocqueville écrivait ceci:
“Il est clair que, si chaque citoyen, à mesure qu'il devient individuellement plus faible, et par conséquent plus incapable de préserver isolément sa liberté, n'apprenait pas l'art de s'unir à ses semblables pour la défendre, la tyrannie croîtrait nécessairement avec l'égalité. Il ne s'agit ici que des associations qui se forment dans la vie civile et dont l'objet n'a rien de politique […]. Malheureusement, le même état social qui rend les associations si nécessaires aux peuples démocratiques, les leur rend plus difficiles qu'à tous les autres”. A. de Tocqueville, De la démocratie en Amérique, II, 5.


"La politique est l’art d’empêcher les gens de s’occuper de ce qui les regarde." Paul Valéry

Webographie sommaire:

Brève généalogie de l'antimédecine

Emmanuel Renault. Biopolitique, médecine sociale et critique du libéralisme
http://www.cairn.info/load_pdf.php?ID_ARTICLE=MULT_034_0195

Foucault: The Crisis of Medicine or the Crisis of Antimedicine

http://www.michel-foucault.com/ecrits/foucault1.pdf

http://www.cairn.info/load_pdf.php?ID_ARTICLE=MULT_034_0195

NGP, RGPP et managérialisme

Eliot Freidson: Professionalism, the Third Logic. On the Practice of Knowledge The University of Chicago Press 2001

http://www.press.uchicago.edu/presssite/metadata.epl?mode=synopsis&bookkey=3621932

Dans Professionalism, the Third Logic Freidson présente trois logiques de régulation des activités professionnelles, le contrôle par le marché, le contrôle bureaucratique, et le contrôle professionnel dénommé « professionnalisme ». Andrew Abbott insite davantage sur les rapports entre les professions (en lutte pour le monopole d’une juridiction) que sur les rapports entre l’Etat et les professions.

L'Etat contre les professions - I. Berrebi-Hoffmann

http://www.lise.cnrs.fr/sites/lise/IMG/doc/I-_Berrebi-Hoffmann-Etat_contre_les_professions.doc

Alain Dupuis, Luc Farinas. Une critique des modes managérialistes dans la gestion des organisations de services humains complexes de santé et de services sociaux. Cahier de recherche du Cergo 2009-02
http://benhur.teluq.uqam.ca/SPIP/cergo/IMG/pdf/Cahier_du_Cergo_2009-02.pdf

Médecine clinique et santé publique
L’intégration de la santé publique à la gouverne locale des soins de santé au Québec :
enjeux de la rencontre des missions populationnelle et organisationnelle
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Sante_publique_et_soins_au_Quebec_01.pdf

Comment réconcilier médecine clinique et santé publique (pp. 5-8) OMS Conseil exécutif
http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/EB107/fe35.pdf

L'intégration: dimensions et mise en oeuvre (Contandriopoulos, Deny, Touati)
http://sites.google.com/site/systemedesoinsethandicap/filieres-reseaux-et-coordination/integrationcontandriopoulos.pdf?attredirects=0&d=1

La réingénierie à la française en question - des approches contrastées

Améliorer la prise en charge des malades chroniques : les enseignements des
expériences étrangères de disease management
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Disease_management1.pdf

L’éducation thérapeutique : passerelle vers la promotion de la santé Rémi Gagnayre Jean-François d’Ivernois
http://www.hcsp.fr/docspdf/adsp/adsp-43/ad431217.pdf
"Le développement durable passe par une éducation centrée sur le patient, mais interagissant dans ses principes et son organisation avec des dimensions curatives et bio-cliniques."
Rapport sur l'éducation thérapeutique du patient (Christian Saout, Bernard Charbonnel, Dominique Bertrand)
http://www.fhp.fr/fhp_circulaires/rapport_therapeutique_du_patient.pdf

L’Inpes, acteur et soutien du développement de l’éducation thérapeutique du patient
http://www.inpes.sante.fr/70000/dp/09/dp090130.pdf

Où l'on voit que la segmentation et l'incoordination inévitablement engendrées malgré les incantations officielles par l'ingénierie actuelle conduisent à l'inefficacité à la fois en terme de qualité de soins et de maîtrise des coûts

T2A et handicap social (Castiel et coll.)(free)http://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2507
Handicap social et hôpitaux publics Il est temps de penser à un GHS « social-isable »
http://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2507http://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2752http://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2752

La T2A en SSR (free)http://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2832
http://www.gestions-hospitalieres.fr/dl/gratuit.php?ref_article=2832&data=2009_204.pdf
*Notons ici la confusion permanente depuis Foucault entre médicalisation et bio-pouvoir. S'il avait bien perçu dans la Société Royale de Médecine l'embryon d'une "police médicale" qui lui a fait à tort assimiler le versant social de la médecine à la biopolitique et la gouvernementalité néolibérale, cette confusion de la clinique et des cotés obscurs de la santé publique quand elle est tentée de se séparer de la clinique pour des motifs militants qui ne peuvent que la jeter dans les bras de la bureaucratie, a entretenu pour longtemps une spirale de la défiance entre médecins et usagers, avec les dégats humains, sanitaires et économiques induits par ces représentations notamment dans le champ des maladies chroniques et du handicap. Les positions du CISS sont marquées par une anti-médecine fondamentale, entre "bio-pouvoir" de Foucault et "némésis médicale" d'Illitch, qui si elle met le doigt sur de réels dysfonctionnements n'a d'égale que l'ignorance résolue des effets systémiques d'une gestion à qui l'incontinence réglementaire laisse toute la charge de protéger l'usager des abus de la médecine (vision rousseauiste de l'histoire professionnelle et de la cloture de l'expertise comme une histoire sociale du mal).
"Deux points motivent notre demande de levée de l’urgence (sur le projet de loi HPST):
La suppression de toutes les dispositions protectrices des usagers face aux refus de soins (renversement de la charge de la preuve, testing, aggravation des sanctions dans les dépassements d’honoraires…).
La « remédicalisation » de l’éducation thérapeutique qui sera désormais prescrite par les médecins alors que les principes qui l’inspirent relèvent de la libre adhésion du patient."

Counter-evidence based rehabilitation: guide d'autodéfense

"La décadence ne peut trouver d'agents que lorsqu'elle porte le masque du progrès." George Bernard Shaw

"L'immobilisme est en marche rien ne pourra l'arrêter." disait Edgar Faure. Paradoxalement et malgré les incantations officielles, les chances d'une réingénierie efficace du système de soins français semblent s'éloigner à chaque réforme. La chape de plomb du nouveau management public semble s'être abattu pour longtemps sur notre système de soins. Ainsi se dégradent de jour en jour, dans l'abîme croissant entre soins et social, dans le renoncement à toute tentative sérieuse de coordination et dans la production administrative de l'indifférence, les soins pour les maladies et états chroniques handicapants, quelle qu'en soit l'étiologie, quel que soit l'âge, quelles que soient les vulnérabilités associées.

Nous avons tous une certaine idée de la médecine. Sans doute, au delà de nos "rationalités limitées" et des stratégies de survie que nous imposent les réformateurs, pourrions nous retrouver les racines communes d'une profession qui est l'archétype de la profession "autonome" pour les sociologues (ceux qui ne sont pas des "semi-habiles", bien sûr). Hors de la spirale de la défiance et des gradients d'autorités top down à la française, malgré nos "logiques de l'honneur" et en dépit des cloisonnements croissants induits par la "bureaucratie libérale" engendrée par la nouvelle gestion publique (David Giauque), il nous reste à construire des partenariats renouvelés, avec l'ensemble des "professionnels de santé", des usagers et des élus, dans une vision enfin partagée par les "parties prenantes" de la gouvernance (stakeholder value vs shareholder value). Pour sortir enfin de l'abracadabrantesque dichotomie entre qualité et coûts.

Pour des raisons évidentes d'évitement du mélange des genres, j'ai autonomisé le kit d'ubulogie clinique qui vous savez me tient à coeur, des sites à spécificité plus professionnelle.
https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/

Les "addicts" et les "allergiques" pourront ainsi différencier les news, éventuellement par une réponse de désabonnement. On comprend que tout le monde n'a pas le temps et/ou l'envie de s'approprier les configurations de Mintzberg, le marché des citrons d'Akerlov, les systèmes de paiement prospectifs, ou les théories économiques de l'Etat social.

Ce kit avait un but initial et s'intègre à une stratégie plus générale: initialement orienté vers la prévention des risques de counter-evidence based rehabilitation, comprise comme branche de la counter-evidence based medecine, elle-même issue de la counter-evidence based policy (terme emprunté à Frédéric Pierru).

Quelques nouveautés: ubulogie des profondeurs (allergiques s'abstenir)

"Les économistes sont présentement au volant de notre société, alors qu'ils devraient être sur la banquette arrière."John Maynard Keynes

1. Aux sources du managérialisme en médecine (une application de la "bureaucratie libérale" de David Giauque, une des "routes de la servitude". Diapos 1 - Diapos 2 - Diapos 3 (David Giauque)

Des think tanks, sites et "maîtres-penseurs" à bien connaître (paradoxe: les "maîtres-penseurs", sources de l'auto-expertise arrogante des technocrates de l'ingénierie des systèmes de soins et qui consuisent selon les mécanismes si bien décrits par Christian Morel aux décisions absurdes en santé sont souvent aussi les meilleurs ubulogues! cf Kervasdoué). https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/breviaire-medico-economique-de-la-perte-de-sens

Les nouveaux habits d'Hippocrate (Claude Le Pen). "L'industrialisation de la médecine" et les nouveaux ingénieurs de soins
http://www.medcost.fr/html/economie_sante_eco/eco_151299.htm#marche
et http://www.ifdqs.org/site/tables/clepen.asp

Voir aussi Textes et interventions de Jean de Kervasdoué -
Think Tanks et blogs incontournables: IFRAP (attention redoutable!)- Institut Montaigne (managed care en vue) - Medcost - Denise Silber's blog - Carnets de santé

2. Management par objectifs, financiarisation des stratégies et perte des réalités, par Aurélien Acquier
http://www.lemonde.fr/opinions/article/2009/12/18/management-par-objectifs-financiarisation-des-strategies-et-perte-des-realites-par-aurelien-acquier_1282553_3232.html

3. Théories économiques de l'état social
http://www.er.uqam.ca/nobel/politis/IMG/pdf/Pol-5831-30-StephanBrunel-4Partie1.pdf

4. Le bien vieillir: Lucien Sève dans le Monde diplomatique
http://www.monde-diplomatique.fr/2010/01/SEVE/18751

5. application pour les professionnels des SSR
Les "cahiers des charges" SSR franciliens ont été mis à jour en décembre 2009

L'horreur économique et la myopie gestionnaire

Les contrats d'objectifs et (sans garantie) de moyens (CPOM) associés à la disparition voulue des mécanismes d'autorégulation professionnelle laissent aujourd'hui nos directeurs, qui ont le couteau financier sous la gorge, totalement seuls face au financement prospectif dont la puissance repose sur la possibilité de dégager des marges (principe d'incitation / contrôle des directeurs dans la relation principal-agent mis en place dans HPST).
Ces marges sont le principe même du "transfert des choix tragiques" vers les établissements et donc vers les professionnels (notion de "viol éthique" selon Grimaldi, qu'implique la notion de faire financer les "malades non rentables" par les "malades rentables" - voir principe de la matrice BCG appliqué aux établissements de santé). Au delà de l'injonction paradoxale et de la souricière cognitive majeure ainsi constituées, les logiques combinées de la NGP et du managérialisme sont la source d'une construction administrative de la perte de sens pour les professionnels. Ceux-ci ressentent de plus en plus vivement l'urgence de devenir les avocats de la santé de leur patients [1]. Ces marges interrogent directement les effets pervers potentiels du financement prospectif à l'activité en l'absence de garde-fous et d'autonomie professionnelle, de réévaluation souple des tarifs, de prise en compte des mécanismes réels de péréquation et de subsidiarité (mécanismes non marchands d'intérêt général).
La matrice IVA conduisant par construction et faute de lien coût-qualité en SSR à la fonte de effectifs et des moyens, l'assainissement recherché du "pseudo-marché" va être implacable et conduit tout droit à la counter evidence based rehabilitation, par le jeu des prophéties autoréalisatrices de la relation d'agence (voir aléa moral et sélection adverse dans l'analyse du marché des citrons d'Akerlov).
Dans le mouvement de panique qui s'installe, les directeurs et donc les fédérations sont davantage à la recherche de règles de financement stables dans le temps que de liens coûts-qualité, quelles qu'en soient hélas les conséquences pour les usagers. Dans notre système hyper fragmenté, personne n'a de vision réellement globale de la "chaîne de valeur" que constituent les parcours de soins, ni en terme de qualité, ni en terme de coûts.

Enfin pour votre prochaine réunion de pôle: la matrice BCG (Boston Consulting Group): indispensable dans le guide du bon petit contrôleur de gestion (médecin, cadre soignant ou administratif)? Cela suppose pour les médecins et cadres d'oublier très vite leur métier de base..car plus les "épisodes de soins" financés sont courts et plus les états d'âme sont contreproductifs. Analysez vos "stars" vos "vaches à lait", vos "dilemmes" et vos "poids morts".


Une antidote à la counter-evidence based medecine?

Il est urgent de réhabiliter l'autorégulation professionnelle au sein d'une vision systémique de la clinique. De nombreux modèles sont disponibles:
Canada - USA - Biblio - Belgique "itinéraires cliniques") (traduction française non actualisée des microsystèmes cliniques). En France il suffirait de se servir de la méthodologie des "chemins cliniques", mais, hélas, hélas, pas dans une optique étriquée de simple certification top down déconnectée de la dynamique des directions et du système d'information, mais dans une optique de réingénierie qui réunirait enfin les quatre mondes de l'hôpital, des systèmes de soins de Mintzberg (CA, management, cure et care..)

On peut proposer la séquence suivante:

• L'approche processus (programmes cliniques = épisodes de soins),
  



• L'intégration systémique des processus aux niveaux micro, méso et macro, dans les processus de management, le système d'information, et des stratégies intégrées de soins fondées sur les données probantes (exemple des AVC),




• La juste valorisation des épisodes de soins dans la chaîne de valeur (modèle coût qualité),
  



• La redéfinition éventuelle des tarifs,
  



• La péréquation si nécessaire des coûts et profits le long de la chaîne de valeur: réforme du financement,
  



• La prise en compte de l'ensemble des chaînes de valeur et des mécanismes non marchands d'intérêt général, dans un nouvel arrimage des soins et du social, du public et du comunautaire.

Cela suppose pour les professionnels de chercher à développer de nouvelles alliances avec citoyens et les associations, les premiers concernés par la qualité des services publics. Des partenariats urgents avec les mouvements associatifs doivent être envisagés sous l'angle de la co-construction de cadres de référence collectifs et non sous celui de l'instrumentalisation.

La T2A oblige les professionnels de santé, censés être les avocats de la santé de leurs patients, à opérer eux-mêmes les arbitrages économiques que le politique refuse de faire.
http://www.sngc.org/4DACTION/SNGC_envoidoc/478

Le système de soins malade du management? Bref kit d'autodéfense intellectuelle par l'humour

Et si le grand mal de notre hôpital public ne venait pas tout à fait de ses "grands et de ses petits mandarins", pas entièrement des statuts de la fonction publique française, mais d'un management de plus en plus ubuesque, parce que piloté au grand dam des directeurs eux-mêmes, par une technocratie elle même sous l'influence de paradigmes économiques qui, pour citer Keynes, "sont au volant de notre société alors qu'ils devraient être assis sur la banquette arrière" (Keynes redevient fort à la mode en période de crise..). Il serait alors urgent de le faire savoir aux professionnels, aux usagers et aux élus.

Bref kit d'autodéfense intellectuelle par l'humour

Les rameurs de l'hôpital public: de l'inefficacité..
https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/humour-1/les-rameurs-de-l-hopital-public
variante en diaporama: http://sites.google.com/site/ubulogieclinique/humour-1/coursedecanoe.ppt?attredirects=0

Schubert réévalué à l'heure de la RGPP: à la perte de sens..
https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/humour-1/schubert-evalue-par-la-reingenierie-des-competences
variante en diaporama: http://sites.google.com/site/ubulogieclinique/humour-1/PB-Audit_Schubert.ppt?attredirects=0

Dear new MBA (Henry Mintzberg); à lire par tout cadre médical, paramédical ou administratif après un séminaire sur la gouvernance de l'hôpitalhttp://pagesperso-orange.fr/ampr-idf/dearnewmba.doc

Plus sérieusement, ces fables illustrent mieux qu'un long discours les risques majeurs perçus par les professionnels de santé: production administrative de la perte de sens, inefficacité croissante du système de soins, augmentation injustifiée et considérable de certains coûts par une gestion inappropriée.

Meilleurs voeux d'autoimmunité intellectuelle à tous

Quelques bonnes lectures:

Autonomie des médecins: comment la définir et mesurer ses effets sur le système de soins (20 pages) télécharger ici (si le site de "ruptures" n'est pas accessible)http://www.medsp.umontreal.ca/ruptures/pdf/articles/rup072_099.pdf

Satisfaction professionnelle et conditions de pratique deux éléments qui ont leur importance (7 pages)
http://www.fmoq.org/Documents/MedecinDuQuebec/septembre-2009/055-061DrPr%C3%A9vost0809.pdf

« Des hiérarchies à l’intérieur de hiérarchie : le pouvoir professionnel à l’oeuvre » Charles Derber et William Schwartz Sociologie et sociétés, vol. 20, n° 2, 1988, p. 55-76. (23 pages)
Entre hôpital entreprise et institution: connaissiez vous la "logofirme"? (mettre en lien avec les modèles de Mintzberg et Ouchi)
http://www.erudit.org/revue/socsoc/1988/v20/n2/001180ar.pdf
ou http://id.erudit.org/iderudit/001180ar

Vers la fin du paradigme de solidarité Jean-Paul DOMIN (20 pages)http://webu2.upmf-grenoble.fr/regulation/Forum/Forum_2009/DOMIN.pdf

La crise de l’assurance maladie est-elle imputable à l’orientation marchande de l’État social ? Philippe BATIFOULIER Jean-Paul DOMIN Maryse GADREAU (28 pages)
http://matisse.univ-paris1.fr/colloque-es/pdf/articles/batifoulier_domin_gadreau.pdf

La nouvelle gestion publique en action
http://www.cairn.info/revue-internationale-de-politique-comparee-2004-2.htm

Les professionnels médico-soignants face au pire de deux mondes: la bureaucratie libérale
«Les paradoxes de la nouvelle gestion publique et leurs effets sur les institutions et ses acteurs» David Giauque, professeur HES
http://www.pfarrverein.ch/dok/390

Le virus HPST: une nouvelle étiologie du syndrome extrapyramidal - Requiem pour la concertation

Le virus HPST: une nouvelle étiologie du syndrome extrapyramidal - Requiem pour la concertation

« Les modes ne sont après tout que des épidémies provoquées. » Georges Bernard Shaw

Il est question ici des effets du virus HPST (1) et de ses interactions avec l'infection H1N1, sur lesquels quelques collègues ont récemment attiré l'attention, certains ayant même eu l'audace de prononcer le mot de concertation et de la solliciter s'agissant des réquisitions de l'automne 2009.

Certains chercheurs prétendent que le virus HPST agit en synergie avec le virus RGPP (2), virus lent qui infecte notre système de soins et détruit nos défenses immunitaires et intellectuelles depuis de nombreuses années.

Le virus HPST détruit toutes les boucles de régulation extrapyramidales de l'organisation des soins entre d'une part, le cortex de "l'agence" qui élabore les plans et d'autre part, les unités opérationnelles effectrices que l'agence tente de contrôler (3).

Seul persiste le système pyramidal, hiérarchique, privé de ses boucles automatiques et de ses sous programmes de routine (4).

Le système de soins devient donc "parkinsonien":

La boucle cortico-managério- médico-paramédico-socio-corticale est totalement fragmentée et inopérante (5). Le virus H2007 dont la co-responsabilité est aussi évoquée, aurait favorisé des amas de fibrose gliale, les pôles, inhibant la substance réticulée activatrice: réseaux informels et binômes médecins cadres, équipes stables et motivées.. (6). Celle-ci ne peut plus agir sur les interneurones régulant les voies effectrices descendantes. Fonctionnant ainsi de plus en plus en tuyaux d'orgue (7), ces voies effectrices n'ont jamais été tant appauvries en interneurones de liaison aux niveaux segmentaires (fonction de liaison des cadres, des secrétaires médicales, noyaux durs et compétences clés..).

La boucle cortico-clinico-PMSI-managério-corticale est inopérante, les noyaux médicaux et paramédicaux étant épuisés en agents neurotransmetteurs, le noyau managérial est alors totalement inhibé par le noyau PMSI (déplétion en transmetteurs de la substantia nigra pars oeconomica). Cet aspect est décrit par Charcot comme le "syndrome de la boule de cristal" ou du "rétroviseur". L'heuristique de disponibilité de l'information médicale tronquée du PMSI et des quelques indicateurs de santé publique devenant l'alpha et l'oméga des plans élaborés par le cortex prémoteur de l'agence, lui-même motivé par le système limbique soumis à la régulation par le rationnement.

En temps normal le cortex organisationnel d'un système de soins harmonieux élabore des plans, ces plans sont déclinés sous forme de programmes inconscients pour l'agence-cortex qui vont en faciliter l'exécution par des mécanismes de rétro contrôle et boucles de régulations inconscientes (8,9). Celles-ci intègrent les informations remontantes sensitives et sensorielles du système qui forme l'organisation extra-pyramidale avec ses niveaux d'intégration successifs. Ces niveaux "écoutent le système", le régulent et en gèrent les risques par des systèmes comparateurs inconscients qui permettent de corriger les erreurs et défaillances. C'est le rôle de l'autorégulation professionnelle (10).

Le virus empêche également le fonctionnement du cerveau associatif en supprimant les niveaux inférieurs de traitement de l'information remontante, surchargeant le thalamus d'une multitude d'indicateurs de résultats tronqués, transformant le qualitatif en quantitatif (11)et rendant le cortex cognitif de l'agence incapable d'une analyse opérante à partir de cet ensemble de tableaux de bords prospectifs inconsistants. (Un exemple? Le traitement francilien des déterminants des impasses hospitalières..) (12)

Bien des auteurs ont contribué à décrire cet inconscient organisationnel et les dangers critiques du refoulement (13). Mais l'interruption de ces boucles, et la négation des procédés réels de travail, conduit à l'adoration primitive des procédures et de l'incontinence réglementaire, traduction d'un système pyramidal qui essaie de rester aux commandes après l'euthanasie bureaucratique par le virus de toutes les boucles de régulation implicites qui contribuaient à former, à transmettre l'état de l'art et le savoir clinique (14).De sorte que toute décision d'agence sera transmise à un système akinétique, rigide, voire de plus en plus tremblant devant le "bâton à phynances" du père Ubu. En attendant la carotte du financement des médecins au volume de prestations (15).

A terme le fonctionnement en réseau informel qui rattrapait bien des erreurs s'étiole avec la dégénérescence de la substance réticulée qui perd ses capacités à réguler à la fois les neurones effecteurs et les interneurones de liaison. De plus le virus favorise la sécrétion de GRH par l'hypothalamus qui favorise un cloisonnement des formations et hiérarchies effectrices en "boites à oeufs", les voies médicales descendantes ne devant pas toucher les voies paramédicales ou managériales (16). C'est l'effet GEPEC* qui désorganise le système par construction administrative de l'insignifiance, ou perte de sens partagé par les "producteurs de soins" (17 et 18). Des troubles cognitifs sévères sont associés au syndrome HPST comme l'agnosie sanitaire, l'anosognosie des effets du rationnement sur la qualité des soins, ou cécité des besoins de soins (19). La mémoire n'est pas indemne: toute possibilité d'apprentissage organisationnel et de capitalisation des connaissances passant par ces boucles est abolie ce qui bloque tout encodage en mémoire procédurale (implicite) par blocage de l'apprentissage et de la combinaison en équipes des connaissances (20). La mémoire déclarative reposant sur les savoirs académiques est relativement préservée mais de moins en moins efficace du fait de l'accumulation des perturbations dysexécutives. L'évolution vers la démence est inéluctable (21).

La concertation est dès lors un des premiers sous programmes de routine à disparaître dans la dés-intégration des niveaux d'organisation. La corporate governance donne un pouvoir sans partage aux actionnaires qui risquent leur argent comme aux technocrates qui gèrent l’argent public (shareholders). Elle est incompatible avec la participation réelle des parties prenantes (stakeholders) (22)

L'IRM n'est pas assez fine pour détecter l'effondrement quantitatif des interneurones et des voies effectrices (23). On attend beaucoup des séquences FLAIR, par lesquelles les professionnels reniflent les erreurs persistantes et de multiples décisions absurdes. L'utilisation de l'IRM fonctionnelle proposée par les Pr. Grimaldi et Granger est très prometteuse (24). Les traitements proposés sont à base de trithérapie ARP + RM + RSI (combinaison appropriée d'autorégulation professionnelle, managériale et par le système d'information) mais ce traitement est insuffisamment valorisé dans le PMSI (Programme de Médicalisation des Soins Indispensables à la population). Les Pr. Soubie et Minc, bien connus pour leurs positions avant-gardistes et leur influence sur le Pr. Bachelot, qui a coordonné les expérimentations relatives au cortex-agence, proposent des essais thérapeutiques paradoxaux, la réduction neuronale massive (25). Ce traitement qui pourtant n'a pas fait ses preuves dans la base Cochrane peut donc faire craindre un décès anticipé du patient (26), sauf divine surprise, ce qui aurait l'intérêt de permettre la confirmation de nos hypothèses par l'étude anatomopathologique (27).

« La décadence ne peut trouver d'agents que lorsqu'elle porte le masque du progrès. » Georges Bernard Shaw

Glossaire

HPST: loi du 21 juillet 2009 Hôpital, Patients, Santé, Territoires (pour son volet gouvernance), variante du virus RGPP dans le système de santé

RGPP: Révision Générale des Politiques Publiques (mutant français de la Nouvelle Gestion Publique)

H2007: Hôpital 2007; transformation de la configuration professionnelle en configuration divisionnelle axée sur le contrôle administratif des résultats, surtout comptables (travaux de Mintzberg sur la dynamique des organisations).

PMSI: Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (équivalent du noyau DRG de Robert Barclay Fetter and John Devereaux Thompson (Université de Yale), mis en évidence chez l'homo sovieticus nosocomialis par J de Kervasdoué. Bien couplé à la T2A, il hybride homo sovieticus et homo economicus en une nouvelle et étrange espèce mutante.

SIGAPS: Système d’Interrogation, de Gestion et d’Analyse des Publications Scientifiques

GEPEC: ou Gestion Prévisionnelle des Emplois et Compétences

Webographie

1. Volet gouvernance de la Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires NOR: SASX0822640L dite loi HPST
Loi HPST et future loi de santé: tout incitatif et gouvernance du crétin
2. Michel Foucault. Naissance de la biopolitique : Leçon du 7 et du 21 mars 1979 ; Cours au collège de France Cours du 7 mars ; Cours du 21 mars

3. La performance hospitalière: la théorie de l'agence en question

4.  Une critique des modes managérialistes dans la gestion des organisations de services humains complexes de santé et de services sociaux Alain Dupuis, Téluq UQAM et Cergo Luc Farinas, Cergo 2009

5. JL Hamon. Lutter contre la bureaucratie à l'hôpital : une priorité absolue

6.  François Dupuy.La fatigue des élites. Les éditions du Seuil

7.  LOLF De l’esprit de la loi à l’émergence de nouveaux principes de GRH

8. Minzberg H. Structure et dynamique des organisations, lire "La bureaucratie professionnelle"

Managing the care of health and the cure of disease

• Part I: DifferentiationHealth Care Manage Rev. 2001 Winter;26(1):56-69; discussion 87-9.Managing the care of health and the cure of disease
• Part II: Integration.Health Care Manage Rev. 2001 Winter;26(1):70-84; discussion 87-9.Voir aussi "Toward healthier hospitals" Health care Manage Rev, 1997,22(4), 9-18 (pas accessible en ligne)

9. Ouchi, W. G. 1979. A conceptual framework for the design of organizational control mechanisms. Management Science (September): 833-848

10.  L’autonomie des médecins comment la définir et mesurer ses effets sur le fonctionnement du système de soins
Voir aussi : Qu'en est-il de l'autonomie du champ médical ? 
Et la page Autonomie et régulation professionnelle

11. Les palmarès, un business rentable, une affaire sérieuse - F. Pierru


12. Performance Hospital Inc. Les professionnels de santé à l’épreuve de la gouvernance d’entreprise


13. Chris Argyris et Donald A. Schön" APPRENTISSAGE ORGANISATIONNEL Théorie, méthode, pratique " Edition De Boeck Université
Fiche de lecture : http://www.cnam.fr/lipsor/dso/articles/fiche/argyris.html

14. Claude Rochet Sortir du processus d’euthanasie bureaucratique de l’Etat


15. La santé au régime néo-libéral. Quand les réformateurs de l’hôpital inventent la counter-evidence based policy. par F. Pierru

16. L'approche par les « motivations de service public » un éclairage particulier sur la motivation au travail des agents publics


17. Anne Dietrich. Les paradoxes de la notion de compétence en gestion des ressources humaines.
Compétences et savoirs:  entre GRH et stratégie

18. Claude rochet. LOLF et changement de paradigme


19 Vieillissement, dépendance, handicap : du bon usage des concepts. Alain Colvez


20. Nadia tebourbi. L'apprentissage organisationnel: penser l'organisation comme processus de gestion de connaissances et de développement des théories d'usage


21. Christian Morel: Les décisions absurdes. ("Les décisions absurdes sont une oeuvre collective") Fiche de lecture ; Petit guide de survie en groupe de travail ; Genèse de la perte de sens

22. Jean-Paul Domin. La nouvelle gouvernance sauvera-t-elle les hôpitaux publics ?http://www.cairn.info/revue-mouvements-2004-2-page-55.htm

23. Effectifs suffisants = vies sauvées

24. André Grimaldi. Hôpital : comment créer un marché qui n’existe pas http://www.monde-diplomatique.fr/2009/11/GRIMALDI/18457

25. La fin de l'hôpital public: le livre de Robert Holcman en ligne


26. Hôpitaux : "Il y a vraiment matière à s’inquiéter !"


27. La société de défiance. Comment le modèle social français s’autodétruit YANN ALGAN et PIERRE CAHUC

Kit d'ubulogie clinique

Voir aussi 

Schubert réévalué à l'heure de la Révision Générale des Politiques Publiques (RGPP)