Antimédecine, victimes et "boucs émissaires"

1. Démédicalisation de l'organisation des soins et "boucs émissaires"

« Ce que les Français détestent, ce ne sont pas les inégalités, ce sont les inégalités autres que celles qui sont octroyées par l'Etat. » Jean-François Revel


Illustrations: Nouveau Management Public, perte de sens, transfert des choix tragiques, double relation d'agence, boucs émissaires...

En quête des origines de l'antimédecine

Je suis toujours en quête d'un modèle explicatif des progrès stupéfiants de l'antimédecine,  d'une grille d'interprétation de l'ahurissante démédicalisation des modèles de gestion de la "santé", de ses effets ubuesques sur la dégradation des soins délivrés à nos malades, sur nos équipes de soins, si désemparées d'être obligées de mal faire ce qu'elles savaient bien faire. Nos hôpitaux, nos soins de ville, nos institutions d’hébergement, nos agences et nos ministères ont décroché de la réalité. Comment cela a-t-il été possible? 

L'antimédecine est à la mode, elle se vend bien. On peut certes évoquer une lecture trop superficielle d'Illitch et de Foucault, ou la confusion qu'a fait hélas Foucault, malgré sa finesse, entre médecine sociale et biopolitique. Les méfaits de cette confusion sur la grande fragmentation des lois de 1970 et 1975, qui ont voulu expulser la "part du social" de l'hôpital autant que démédicaliser le handicap alors devenu un concept socio-environnemental voire purement politique, n'ont pas fini de se faire sentir. Mais ce serait omettre les dynamiques propres aux réformes de la santé qui ont contribué selon l'expression de Castiel, à la "déconstruction de la solidarité", ce serait négliger les croyances inhérentes à la construction jacobine, que les experts "d'en haut" pouvaient concevoir un modèle de la "machine à guérir" hospitalière. Ces origines sont davantage guidées par l'ingénierie financière que par les considérations idéologiques qui ont présidé à la fin de la "défectologie". 

On ne peut comprendre, sans cette path dependancy du mal français, pourquoi le modèle industriel de Fetter à l'origine de la tarification à l'activité a produit en France des résultats si catastrophiques et si peu régulés. Pour Fetter et son équipe, l'hôpital produit des "groupes homogènes de malades" analysés sous le seul aspect de la maladie. Ce modèle a été importé en France par Jean de Kervasdoué aujourd'hui très critique sur les aspects "soviétiques" de la loi HPST allant "à rebours des objectifs affichés" et sur le mode d'application actuel de la T2A. Car aujourd'hui aucune régulation professionnelle ne peut plus stopper les mécanismes infernaux de suppression d'effectifs soignants liés à la machine dévastatrice qu'on a lancé. Effectifs suffisants = vies sauvées osent dire les infirmières canadiennes. "On a tellement réduit les effectifs qu'on est sur le fil" ose dire prudemment dans Télérama un professeur de l'AP-HP. Mais la situation est critique. Toutes les digues du bon sens ont cédé. La limite des risques de pertes de chances inacceptables est franchie depuis bien longtemps. Aucune parole professionnelle n'est plus audible, la force de la "mise en gestion" est de transformer tout problème de moyens en problème d'organisation et de masquer habilement la pénurie en la mutualisant, au sein des pôles, des groupes hospitaliers, en "machin" de coopération sanitaire, au mépris de la sécurité et de la stabilité des équipes soignantes (Nicolas Belorgey: l'hôpital sous pression).

Pour décrire l'anatomie du meurtre d'un "hôpital Titanic" qu'on rend obèse pour le rendre ingérable, et plus largement du système de soins de santé français, un auteur aussi hétérodoxe que René Girard, connu pour ses ouvrages aux titres prometteurs: "la violence et le sacré", "le bouc émissaire" peut-il nous aider? Nous permet-il de mieux comprendre les mécanismes de la dissolution de la médecine dans la sophistique managériale de la "démocratie sanitaire". Ne faut-il pas proposer que l'on cesse de salir le mot de démocratie avec des adjectifs louches qui fleurent tant le triomphe d'une bureaucratie à la fois knockienne et biopolitique?

Comment expliquer la bienveillance des médecins, des malades, des élus, des directeurs face à une rhétorique de rationalisation gestionnaire et démédicalisée qui fait d'eux les « boucs émissaires » d’une « crise » politiquement construite, celle du "trou de la sécu"? N'est-ce pas l'instrumentalisation par le prince de Machiavel, toujours en quête de la dissimulation de ses choix tragiques pour mieux durer, pour être réélu, d'une forme particulière de "crise mimétique", qui frappe, bien au delà de la médecine, de nombreuses professions au service du public dont les activités sont désormais vouées au rationnement, déguisé en rationalisation?

Je pense bien sûr à la récurrence des accès d'anti-médecine de notre société, tel celui qui a accompagné la Révolution Française lorsque la convention ferma les facultés de médecine, avec les traces terribles qu'elle laisse encore dès qu'on aborde la création de professions intermédiaires pensée par L'Etat jacobin. La crainte du retour de M. Bovary, "officier de santé". 

Peut-on proposer une lecture girardienne de la crise actuelle de la médecine ?

Dans le triangle mimétique de Girard, il y a un sujet désirant, un objet du désir et un modèle à imiter, appelé médiateur, censé posséder ou désirer lui même l'objet convoité. La compétition pour l’objet, réel ou construit, conduira à l’indifférenciation du désirant et du médiateur qui précède la crise mimétique et se résout en violence. La guerre de tous contre tous peut être évitée par le « tous contre un » et la désignation d’un bouc émissaire, celui qui passe au mauvais endroit au mauvais moment.

Le "bien" désiré dans le triangle mimétique ne serait pas la santé mais la connaissance implicite ou explicite de sa maîtrise, ou encore la « promotion » de la "santé" dans la définition qu'en propose l'OMS. La connaissance explicite peut ainsi, selon le modèle officiel du Nouveau Management Public en santé, être maîtrisée par une Evidence Based Médecine dévoyée. Celle-ci doit permettre l'incarnation de la raison à la fois jacobine et entrepreneuriale Fetter, avec l'existence de "groupes homogènes de malades" qui deviennent autant l'objet de description de process industriels que des groupe homogènes de risques pour les financeurs et les assurances.

Le sujet qui désire la maîtrise est avant tout le shareholder, autrement dit l'ayant droit de la nouvelle gouvernance (corporate governance). C'est l'actionnaire qui risque son argent et par analogie l'Etat qui risque des fonds publics. La crise mimétique est ici provoquée par "l'ajustement des dépenses", mais elle nécessite pour cela de s'appuyer sur une spirale de la défiance dont on ne mesure pas encore les effets ni sur la perte de sens pour les soignants ni sur la dégradation déjà bien visible de la qualité des soins. Elle nécessite pour fonctionner de provoquer, selon le vocabulaire girardien, « l'indifférenciation », ici celle des stakeholders, les parties prenantes. Ceux-ci pour le déclenchement de la crise mimétique qui permet la faisabilité politique de l'ajustement de notre système de santé, ont été habilement amenés par la propagande à soutenir les projets des shareholders. On pensera ici à tous les médecins, cadres et directeurs qui se sont vus en nouveaux capitaine d’industrie à la tête de leurs « portefeuilles d’activités » payés en monnaie de singe. Qui peut encore croire au modèle et aux vertus du fonctionnement actuel quand les tarifs de la T2A, contraints par les enveloppes globales Ondam constamment réduites et déconnectés de toute qualité des soins, ne peut même plus être considéré sous l’aspect de ces moyennes discutables "qu’on prend pour des normes" (Kervasdoué). Il fallait aussi, impératif du modèle girardien, internaliser le médiateur médecin en le rendant accessible au désir d'indifférenciation alors qu'il était autrefois objet externe, objet du désir mimétique mais inaccessible. La novlangue gestionnaire en fit alors un "professionnel de santé" un stakeholder parmi d'autres, qui devient un prestataire technique pour les process de ingénieurs. L’exécution pouvait enfin être dissociée de la conception. Consumérisme, judiciarisation et principe de précaution accélèrent alors l’incontinence réglementaire et favorisent hélas la « médecine défensive » plus coûteuse et moins efficace.

Un des objectifs essentiels du Nouveau Management Public dans sa déclinaison française de la loi HPST était, selon les conseils du rapport Minc, appuyé par son compère le discret Raymond Soubie, de casser les services pour les remplacer par de solides chaines de commandement industriel. Il fallait donc que les "métiers", les disciplines médicales, et leurs procédés de travail au sens de Mintzberg, ne soient plus structurants de l'organisation des soins. Au lieu de chercher l’intégration que nécessite une différenciation croissante des « silos » (Lawrence et Lorsch), il fallait qu’ils laissent la place à « l'indifférenciation » des structures anciennes, ces fameux silos disciplinaires d’où venait tout le mal, au profit de la création d'unités coordonnées non selon les compétences mais selon les résultats attendus (les pôles, plus petit niveau de la gouvernance, "centre de coûts" répondant à la définition de la structure divisionnelle de Mintzberg.

C'était provoquer, à rebours des valeurs du soins, l'acceptation par tous les professionnels, les usagers, les managers, les élus bref l’ensemble des partie prenantes ou stakeholders, d'un état de "guerre de tous contre tous". Cet état est bien reflété par la concurrence encadrée par les indicateurs myopes du Nouveau Management Public dans laquelle il est bien incapable de mettre en place les garde-fous indispensables à ce qu'une tarification à l'activité (ou à la ressource) ne brise pas immédiatement toute intégration des parcours de soins. L'ingénierie financière résultant de l'exclusion de la vision du résultat selon les cliniciens met en concurrence toutes les étapes de la chaîne de soins et enferme les patient dans des filières verticales asservies aux contraintes économiques de l’amont, elles-même en concurrence entre elles. Comble de l’absurde, ces "filières" à courte vue se heurtent pour les malades complexes au mur de plus en plus infranchissable qu'on a construit en France entre secteur sanitaire et secteur de l'action social et médico-sociale. Pouvait-on concevoir un système plus opposé à ce que devrait être une filière intégrée de soins ?

On en vient alors à l’injonction paradoxale qui fait des médecins et au delà, de tous les soignants des « agents doubles », "agent" de deux "principaux", le directeur et le malade qui leur fait confiance: « soyez rentables pour la survie de votre structure et coopérez pour le bien de patients ». Nul système de tarification ne peut être plus délétère et créateur de trous structuraux dans les prises en charge. 

La mobilisation du désir mimétique des outsiders contre les established est alors un élément central du dispositif pour masquer aux intervenants l’absence insupportable de coopération. Diviser pour régner se traduit pour les disciplines médicales comme pour les différentes professions soignantes par "diviser pour conquérir". Ce sera bien sûr un miroir aux alouettes comme en témoigne la dramatique crise de l'encadrement. La culpabilisation des boucs émissaires est aussi essentielle. Pour que le triangle fonctionne et donne l'impression de l'innocence et du désir émancipateur des "réformateurs", il faut que la victime soit elle-même persuadée de sa culpabilité. C'est là l'explication de la passivité des médecins, qui trouvent  entre leurs statuts, leurs modes d'exercice et leurs disciplines assez d'objets de désir mimétique pour se désigner entre eux comme boucs émissaires. Voilà réunies, en toute splendeur, les origines de la capitulation actuelle de la médecine face à la "mise en gestion", la prise de contrôle de la clinique par cette partie de la santé publique numérique qui s'est mise au service du managérialisme. Plus précisément il s’agit ici de l'alliance entre le marché et l'Etat contre les professionnels (Frédéric Pierru, Isabelle Berrebi-Hoffmann, Eliott Freidson).

Le médiateur est le médecin, mais l’analogie est aisée dans d'autres domaines, avec les professionnels porteurs des savoirs des corps intermédiaires tant honnis par Rousseau et que la déesse raison permettra de « réguler » : l'enseignant, le juge, le notaire, bref tous les professionnels, les hommes de métier, qui disposent d'une asymétrie d'information inhérente à leurs savoirs, habituellement jetés en pâture à l'opinion quand ils sont les victimes médiatisées et consentantes des Dechavanne et autres Fogiel.

Les boucs émissaires sont les directeurs censés être de mauvais gestionnaires, les médecins qu'on décrit comme assoiffés d'actes inutiles ou, s’il sont salariés, de mauvaise gestion mandarinale (et « notatariale » comme cela a été dit), les élus jugés ignares face aux techniciens et avides d'hôpitaux dispendieux pour leurs villes, les malades, enfin, par nature enclins à l'oversuse, la surconsommation, et à la fraude mais jamais, curieusement, à mal se soigner ou à renoncer au soins du fait du recul constant de l’assurance maladie et des restes à charge. Un constat pourtant quotidien pour nous autres médecins au contact du public.

L'indifférenciation, résultat du triangle mimétique, A ne désire pas un objet B pour ses propriétés particulières mais parce que C, le médiateur ou le modèle désire ou possède déjà l'objet B. Cela se traduit par la technocratisation démédicalisée de la promotion de la santé et de l'éducation thérapeutique qu'on tente de déconnecter de la clinique. Elle est facilitée par divers mécanismes convergents : en premier lieu par le désir (pervers ?) illusoire de suppression de l'asymétrie d'information, voulu par les associations anti-médicales qui ont soutenu la loi HPST et qui pensent pouvoir tout connaître de la médecine par les palmarès et les NTIC. En second lieu, elle est promue par les nouvelles agences et leurs mécanismes de contrôle et d’incitations qui transforment le agents, dans une épouvantable prophétie auto-réalisatrice, en idiots rationnels d'Amartya Sen. Nous voici acculés dans les hôpitaux à produire des actes ou des séjours tarifés alors même que les incendiaires qui crient au feu reprochent au paiement à l'acte de ne pas garantir la pertinence des actes des médecins libéraux? Mais de qui se moque-t-on, irait-on jusqu'à prendre les "idiots rationnels" de l'économie classique pour des imbéciles? 

Enfin l’édifice de l’antimédecine est complété par la théorie de « l'activation ». Le danger de l'activation, de la séduisante pro-activité est limpide, car derrière l'empowerment, le souci légitime de fournir aux personnes vulnérables les moyens de leur autonomie, se cache trop souvent l'injonction à devenir l'entrepreneur de soi-même, à rentabiliser son propre capital santé, mais en étant redevable de celui-ci à la collectivité. Cette version de l'activation dissimule l'absence de mesures concrètes derrière la fumée de la lutte contre la discrimination et de l'accès à des droits qui ne seront hélas que formels. Derrière cet angélisme exterminateur c'est l'espoir d'une prise en charge intégrée des personnes handicapées physique ou psychiques qui samenuise, depuis que le handicap est devenu un phénomène purement social en attente des bienfaits du nouvel observatoire de l'accessibilité universelle. On a laissé croire à quelques "bobos" parisiens que les courants constructivistes des sciences de l'éducation, ceux-là même  qui ont déjà fait tant de mal dans l'Education Nationale, allaient enfin remplacer les médecins et les paramédicaux.

Que ceux qui avec le président du CISS on soutenu la loi HPST, ceux qui ont rêvé d'un hôpital dirigé par "un seul patron" mettant les médecins enfin "au pas" ne s'y trompent plus. Si l'hôpital est bien caporalisé, le directeur est un fusible, le chef véritable, c'est plus que jamais l'Etat et la myopie gestionnaire de la "déconcentralisation" vue d'en haut. Le directeur pouvait autrefois s'entendre avec les rationalités certes limitées mais plurielles et proches du territoire des élus locaux, les médecins, des cadres, des syndicats dans un logique partagée du service public aux patients, mais cette heureuse époque est révolue. Les réseaux de confiance ont fait place au tout incitatif. Pour justifier le sacrifice programmé de l'hôpital public, il fallait bien que la propagande des pompiers pyromanes, ceux dont c'était le devoir de le protéger et qui désorganisent les hôpitaux par des réformes trop rapprochées pour être jamais évaluées, désignent les boucs émissaires qui leur éviteraient de rendre des comptes aux populations privées de soins.

Les médecins n'ont plus de légitimité à juger de la santé de leur patient dès lors que celle-ci n'est plus l'absence de maladie, ni le "silence des organes" de Leriche. Cet objectif simple qu'ils peuvent partager avec leur patient, voici que la coalition qui supporte la démédicalisation des soins tente  le faire passer du coté du politique en changeant la représentation de l'objet du désir. «La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité.» (source OMS)

Quel meilleur moyen que l’activation pour exclure un peu plus du nouveau workfare (par opposition au wellfare state) ceux qui n'ont pas les "capabilités" au sens d'Amartya Sen, ceux qui ont besoin d'accompagnement et d’aides à la négociation dans la jungle socio-sanitaire même si la finalité commune des soins doit être de favoriser l'acquisition de l’autonomie, ceux que l’on pourra dérembourser comme « mauvais pauvres », ceux dont le vice a produit l'infortune, s'ils n’ont pas écouté les injonctions de l’éducation thérapeutique et qui n’ont que ce qu’ils méritent? Il leur restera la « patamédecine », moins chère pour la collectivité mais à leurs frais bien entendu. N’y habitue-t-on pas déjà la population en la répandant dans nos hôpitaux sous formes d’équipes parfois pléthoriques et à grand renfort de propagande médiatique, alors que dans les services de soins n’y a plus guère d’aides soignants ni d’infirmières ? Il faudrait que Robert Debré, père des ordonnances de 1958 se réveille. Les actuels gestionnaires de l’hôpital français qu'il a conçu et qui a contribué à un des meilleurs systèmes de soins du monde,  semblent devenus fous, au sens où "le fou est celui qui a tout perdu sauf la raison".

La division médicale est liée à l'anthropologie de la profession. Sa version française est une variante d'un mythe social qui selon l'expression de Lévi-Strauss clôt nos "enceintes mentales "; ici celui du clerc, du chevalier et du paysan ("La logique de l'honneur", de d'Iribarne)

Girard est plus optimiste que Lévi-Strauss: sa nouvelle est que la victime est d'autant plus innocente que tout le monde se lie pour la désigner comme coupable! De la brebis galeuse qu’il faut empêcher de nuire au bouc émissaire il y a un pas que Girard peut nous aider à ne pas franchir.

Libérons Hippocrate, car il est innocent!

« Tout est contrôlé mais rien n’est sous contrôle ». François Dupuy (Lost in management)

René Girard - Le bouc émissaire

http://fr.wikipedia.org/wiki/Bouc_%C3%A9missaire

La violence et le sacré http://fr.wikipedia.org/wiki/Ren%C3%A9_Girard
Notes de lectures CNAM

Hommage à René Girard http://biblio.domuni.eu/articlesreligions/renegirard/

Philo-mag

http://www.philomag.com/article,entretien,rene-girard-l-accroissement-de-la-puissance-de-l-homme-sur-le-reel-m-effraie,740.php

Alain-Charles Masquelet: l"hôpital public victime d ses injonctions poradoxales - sur le site du MDHP
http://www.mdhp.fr/?p=371
et son nouveau livre: "penser la relation de soin"

2. Le handicap victime de la victimisation?

Handicap et accessibilité aux soins de réadaptation: avant tout faire l'inventaire des "enceintes mentales"

"Il s'agit toujours de dresser un inventaire des enceintes mentales, de réduire des données apparemment arbitraires à un ordre, de rejoindre un niveau où les nécessités se révèlent" Claude Lévi-Strauss"

L'état de santé de la population en France - Suivi des objectifs annexés à la loi de santé publique - Drees, rapport 2011, 340 pageshttp://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Etat_sante-population_2011-3.pdf

Nous ne pourrions manquer nous étonner si nous ne pratiquions régulièrement cet exercice dans les textes et rapports français, de ne compter l'occurrence du terme "réadaptation"que 6 fois dans l'expression "SSR", au sein du chapitre sur les évènements iatrogènes.

Exister en santé publique c'est être perçu. Ce qui ne l'est pas ne sera plus ni organisé, ni financé, tout au moins sous l'aspect de soins accessibles et solidaires, c'est à dire hors dépendance des futures assurances complémentaires santé. Celles-ci, n'en doutons pas, répondrons à la demande de soins mais au plus grand mépris de la justice sociale. L'effondrement constaté des dispositifs de réadaptation dans nos hôpitaux, en aigu comme en SSR, sépare les compétences de réadaptation de ce qu'elles savent faire. La fuite de médecins et soignants qui en résulte vers le privé est le symptôme annonciateur de ces lendemains à l'américaine.

La disparition du concept de réadaptation en France, pourtant bien présent dans les ordonnances de 1958, partie intégrante du dispositif de lutte contre le handicap est liée aux textes législatifs et réglementaires. Ceux-ci reflètent tout en les consolidant les "enceintes mentales" au sens de Lévi-Strauss. Ils bâtissent les cloisons institutionnelles, ils creusent les abîmes culturels qui les ont produit, ils fournissent le modèle de la fragmentation des enveloppes financières et des voies du lobbying de promotion des priorités pour attirer les fonds.

Comment en sommes nous arrivés en santé publique à une telle vision si exclusivement sociale et politique du handicap, à rebours des conceptions internationales? On crée un "observatoire de l'accessibilité universelle", c'est bien, mais pourquoi oublier à ce point l'accès aux soins de réadaptation si essentiels à la part médicale de la réduction des situations de handicap? Il y a bien entendu dans ce rapport l'inévitable chapitre "cache misère" de la complexité médico-sociale réelle et qui est consacré à la "précarité". Si important que soit ce problème, là encore on a décroché de la réalité des motifs d'hospitalisation et de recours aux soins!

Les organisations de personnes handicapées ont-elles perçu la transformation de l'Etat social (wellfare) en workfare? L 'accès à des droits qui ne deviennent jamais substantiels, la lutte contre la discrimination la promotion du design universel ne doivent pas masquer le retrait de l'Etat, la baisse des prestations pour les personnes âgées et handicapées, la diminutions des rations de personnel dans les institutions, un "cinquième risque" qui sera plus maîtres-assitants qu'assuranciel, une démédicalisation qui a visé surtout l'économie de moyens depuis que la loi de 1970 a dit aux hôpitaux de ne plus s'occuper ni des "vieux", ni des "invalides" ni des enfants qu'on a nommé "polyhandicapés" (lire Guy Baillon).

Ces modèles français, occultent à l'inverse des modèles internationaux les activités de réadaptation sous l'aspect de compétences et plateaux techniques requérant une graduation des soins. Ils sont déployés dans la circulaire relative aux SROS-PRS et dans le plan stratégique francilien. L'asservissement du post-aigu aux logiques économiques de l'amont en est à l'origine de cette indifférenciation lissante de "l'aval" dans une vision de filières conçues comme assujetties au court séjour. 

L'exemple le plus frappant est peut-être celui de la constitution des "filières neuro-vasculaires" en Ile-de-France. 

A quelles compétences et à quels temps de réadaptation  les malades ont-ils accès en réadaptation post-AVC? 

Tout malade a-t-il accès en temps opportun aux prestations de réadaptation que son état requiert?

Voilà des pistes pour de bons indicateurs, si l'on voulait regarder un peu à l'étranger!

Vous trouverez sous ce lien le chapitre limitations fonctionnelles et restrictions d'activités

Vous avez dit indicateurs? De quoi? De nos modèles mentaux, de résultats comptables à courte vue, ou des résultats de santé au terme d'une filière intégrée de soins?

1. Voir sur le site de l'OMS:

L'accès aux services de réadaptation pour les 600 millions de personnes handicapées

http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2003/np24/fr/

2. MINISTÈRE DE L’ÉCOLOGIE, DU DÉVELOPPEMENT DURABLE, DES TRANSPORTS ET DU LOGEMENT

Arrêté du 14 novembre 2011 portant nomination à l’observatoire interministériel de l’accessibilité et de la conception universelle NOR : DEVK1130412A

http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20111124&numTexte=100&pageDebut=19772&pageFin=19772

Par arrêté de la ministre de l’écologie, du développement durable, des transports et du logement et de la ministre des solidarités et de la cohésion sociale en date du 14 novembre 2011, sont nommés membres de l’observatoire interministériel de l’accessibilité et de la conception universelle : M. Yvan Denion, en remplacement de Mme Caroline Bachschmidt ; M. Philippe Bas, en remplacement de Mme Sylvie Desmarescaux.

3. Accès aux soins de réadaptation et handicap - Jean-Pascal Devailly – Laurence Josse CHU Avicenne Bobigny - En pdf liens de webographie directement cliquables

https://sites.google.com/site/systemedesoinsethandicap/planifier-organiser-et-financer-la-readaptation/acces_readaptation_handicap_JPD_LJ.doc?attredirects=0&d=1

Manuscrit accepté des auteurs - Paru dans gestions hospitalières  n° 492 - janvier 2010

Qui peut encore sauver l'hôpital public? - Pour une CME rénovée

Avant tout affrontement, il faut s’imprégner de la pensée adverse. (Sun Tzu)

A l'heure de la sortie du livre "l'hôpital en réanimation" et au moment où l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris élit sa prochaine Commission Médicale d'Etablissement, voici quelques séquences humoristiques pour illustrer quelques aspects du Nouveau Management Public. Le dernier diaporama est plus sérieux.

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A lire: Du Dr House en nous, par Bertrand Kieffer - Revue Médicale Suisse

Etre directeur ou président de CME, cela peut monter à la tête! Le directeur seul patron de l'hôpital est devenu le fusible de l'Agence Régionale de Santé tandis que la CME n'a plus guère de pouvoir...

Le président de CME et le Directeur doivent accorder leurs violons vis à vis des tutelles et parler d'une seule voix. Mais il faut parfois savoir prendre parti...

N'oubliez pas ce kit pour sauver votre hôpital public!

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 "l'hôpital en réanimation"

Frédéric Pierru est sociologue et spécialiste des politique publiques de santé. 

Il a co-dirigé cet ouvrage qui croise les analyses de certains des chercheurs les plus en pointe sur le sujet de la réforme de l’État  et des services publics avec celles de praticiens, anesthésistes réanimateurs pour l’essentiel. 

Cet ouvrage traite au fond de la question du devenir de l’autonomie des professions (ici de santé) face à la montée en puissance du New Public Management, à partir du cas de l’hôpital. Les leçons qui en sont tirées valent bien entendu pour tous les services publics.

Présentation de l'ouvrage -  En docx  - En pdf

Legrand blues - Double deuil pour les Double Six

Presqu'un an après Mimi Perrin, c'est Christiane Legrand, la soeur de Michel, qui part pour le grand voyage en laissant les amateurs des double Six, ce groupe vocal mythique des sixties, dans la tristesse d'un double deuil. 2 Hommages: Lien à visiter 1 ; Lien à visiter 2


Stockolm Sweetnin' (Arrangements de Quincy Jones)
http://youtu.be/e-slgi45Ais

En flanant dans Paris: (attendre quelques secondes) For Lenna and Lennie. Le thème qui a inspiré les Double Six a été joué par l'orchestre de Count Basie sur un arrangement de Quincy Jones
http://www.youtube.com/watch?v=ba5Z_1xIBvk (attendre quelques secondes) version d'origine par l'orchestre de Basie


Wetswood walk ("prends ton baryton")
http://youtu.be/NR7w-ZrVsaU


Tickle toe: avec la version originale sur ce blog
http://youtu.be/tN7_eBrctCQ


Au bout du fil
http://youtu.be/o--ratZDNHY


Le frère et la soeur (le son est moyen, mais c'est émouvant quand même)
http://www.dailymotion.com/video/xgz211_michel-christiane-legrand-i-will-wait-for-you_travel
https://youtu.be/gqOxh3Jn9qI


Christiane Legrand c'était aussi les "swingle singers".

http://www.dailymotion.com/video/x8gav5_swingle-singers-1_music#rel-page-6


http://www.dailymotion.com/video/x3zb1v_christiane-legrand-chante-bach-avec_music#rel-page-4


http://www.dailymotion.com/video/xgtj4g_the-swingle-singers_music#rel-page-1

Pour ceux qui aiment les Beatles

Yesterday: http://youtu.be/lobb6c3AFQU

Eleanor Rigby: http://youtu.be/ZTDbOHGOT7Q

Retrouvez ces moments cultes sur le Site "Jazz et plus si affinités"

https://sites.google.com/site/jazzetplussiaffinites/



En particulier les interprétations bouleversantes des thèmes du frère de Christiane, Michel par la sublime Stacey Kent: Et demain que feras-tu de ta vie?

Qui a peur de l'intégration des soins?

L'hôpital entre réanimation et euthanasie bureaucratique


Filière, réseau et intégration sont des mots "valises". Pour autant ce ne sont pas des termes de novlangue appliqués à la santé comme le sont "production", "performance", "entreprise" ou "portefeuille d'activités" qui désespèrent les professionnels de santé au quotidien. Ceux-ci sont confrontés à une perpétuelle fuite en avant de la sophistique managériale et la perte de sens est la source essentielle du blues actuel des médecins hospitaliers et de l'ensemble de soignants. Penchons nous aujourd'hui sur le concept de filière.

Une filière intégrée suppose la péréquation des coûts et des profits entre les différentes étapes de la chaîne de travail en vue de la valeur finale. Cette" valeur", pour nous, c'est le résultat clinique pour un patient. C'est aussi la base du fonctionnement de services dits "d'intérêt collectif" dès lors qu'on décide, politiquement, les faire entrer dans le champ de la solidarité. Au lieu de cela, face à l'évidence de la transition épidémiologique  - complexification des parcours entre soins et social par explosion des maladies chroniques du vieillissement et du handicap - quelques ingénieurs "semi-habiles" ont réussi à promouvoir l'idée profondément destructrice que l'on pouvait financer, à chaque étape de la chaîne, des patients "non rentables" par les patients "rentables". André Grimaldi a dénoncé un "viol éthique", une réalité douloureuse que vivent au quotidien les soignants,  mais cela n'a hélas pas suffi. Les "portefeuilles d'activités" sont dès lors devenus la chose des managers contemplant leur Boston box sur les powerpoints "éthiconomiques" hypnotisant les CME (commisions médicales d'établissement). Selon ce modèle, les malades "vache-à-lait" financeraient les malades "poids morts" (non rentables selon le système de tarification) et permettraient la recherche et le développement pour les futurs produits "stars". Les cliniciens, pourtant au contact du public et des besoins concrets de leurs malades au sein des territoires, ont été assimilés à ces diaboliques "silos" qui cloisonnent les organisations, ces tuyaux d'orgue d'où viennent tout le mal dans les modèles que dénonce de façon limpide François Dupuy dans "Lost in management".

La guerre aux grands et aux petits mandarins, à leur "gestion patrimoniale et notariale" était déclarée. La démédicalisation qui trouve sans doute son paroxysme dans la loi HPST, jette dramatiquement l'eau du bain des défaillances d'une gestion trop régalienne ou trop marquée par la "logique de l'honneur" par les chefs de service à la française avec le "bébé" qu'est l'unité clinique, le coeur de fabrique et de combinaison des compétences en équipe à l'hôpital. Cette entreprise de démédicalisation à outrance ira ainsi, par des réformes successives bien antérieures à la loi HPST, jusqu'à l'extermination technocratique systématique de toute possibilité d'intégration des soins au niveau des équipes de soins, par la séparation bien tranchée des lignes médicales et paramédicales que les centres de coûts organisés en pôles ne peuvent en rien remplacer faute de connaître les procédés de travail propres à chaque discipline constitutive.
En l'absence d'évaluation réelle des résultats de santé et d'une véritable gestion des risques cliniques ces méthodes et leur domination rhétorique ont permis de réduire sans aucun garde-fou et dans une indifférence malgré tout assez générale des usagers et des élus les effectifs soignants. Elles ont pu déployer sans limites et au désespoir des équipes opérationnelles de plus en plus fragilisées, les buzzword de mutualisation, de flexibilité et de polycompétence, sous couvert de rationalisation managériale.
Force est de constater que le cloisonnement interprofessionnel entraîne un désapprentissage accéléré des bonnes pratiques de soins de base: la prévention des escarres se résout de façon illusoire dans la location où l'achat des supports les plus onéreux, les arceaux de pied de lits évitant les poids déformant des draps et couvertures disparaissent progressivement des hôpitaux, on observe trop souvent l'absence de gestion coordonnée et précoce des troubles de déglutition au risque de pneumopathies gravissimes, l'absence de fixation des sondes urinaires quand les trop faibles effectifs soignants imposent de laisser en place des sondes urinaires à demeure, la raréfaction du lever quotidien des malades dépendants dont l'état de santé le permet, l'effondrement de la lutte contre les rétractions liées à l'immobilisation etc. Ce discours ne plait pas mais c'est la réalité quotidienne de la fin des binômes médecin-infirmières voire médecins-cadres. Des pans entiers des soins sont ainsi tombés hors de la lumière du "lampadaire" qu'apportait la responsabilité et la compétence interprofessionnelles, celle où chacun se sentait concerné par le risque clinique. Mais la position du "cadre de santé" à l'hôpital est en voie de dégénérescence managériale accélérée. Capté par la technostructure et mis au service de la "gestion de projets", il peut de moins en moins se consacrer à la supervision des soins dans une équipe dédiée. Une catastrophe pour les patients et surtout pour les plus vulnérables.

Les "pompiers pyromanes", traçant les cieux socio-sanitaires de nouveaux alignements, jugèrent les médecins responsables de la "dysorganisation". Seuls responsables? Non, car l'interprétation des semi-habiles au commande des réformes y associaient bien comme co-responsables les personnels hospitaliers obligatoirement tous paresseux de la fonction publique qu'il fallait "inciter",  les directeurs trop complaisants avec les médedins qu'il fallait former aux sciences de gestion voire remplacer par de vrai capitaines d'industrie, les malades considérés par nature comme idiots irrationnels et hyperconcommateurs  de soins, enfin les élus jugés trop ignares et trop centrés sur leur population pour être partie prenante légitime sur ces sujets trop techniques. 

Voici donc sur quelles les bases à la fois de division taylorienne ou néo-taylorienne du travail version Toyota, et d'arrogance scientiste et managérialiste les Trissotin du nouveau management public, les Diafoirus concepteurs des futurs Projets Régionaux de Santé et tous les nouveaux Knock

Soignants, directeurs, malades, élus malgré les hochets faussement émancipateurs dont chacun fut gratifié n'avaient en réalité plus leur mot à dire dans cette réingénierie générale de la santé. C'était d'emblée aller contre la possibilité même d'intégrer les soins pour ce que l'on peut nommer avec Colvez les "maladies et états chroniques handicapants". La pro-activité sans cesse promue comme une "libération", "l'entreprise de soi-même" conduirait rapidement au bord de l'abîme les malades les plus complexes, les moins "rentables", ceux aux moindres habiletés sociales pour se mouvoir dans cette effroyable tuyauterie shadok.

Ajoutons, car cette évidence n'en est pas toujours une dans la planification française, que ce résultat clinique ne peut être évalué par l'état de santé global d'une population, objet de la santé publique dont les méthodes doivent impérativement être distinguées de celles de la clinique. 

La littérature internationale montre que la T2A et/ou  la tarification à la ressource, conjuguées à la réduction permanente des enveloppes sanitaires (ONDAM sanitaire et médico-social) et sociales  induisent toujours plus de concurrence, de segmentation et d'incoordination allant à rebours de la coopération attendue dans une "chaîne de valeur". De plus, en France, la fragmentation s'est aggravée depuis les lois de décentralisation, le sanitaire est déconcentré tandis que l'action sociale et médico-sociale est décentralisée (les deux secteurs ayant été disjoints par les loi de 1970 et 1975: déconstruction de la solidarité selon Castiel et coll.).

Aux solos disciplinaires, aux tuyaux d'orgue institutionnels et financiers, on a donc ajouté le mille-feuille administratif et le cloisonnement en "boite à oeufs" qui ne doivent pas se toucher de la réingénierie des professions de santé.

Ainsi d'après Bernard Granger, co-fondateur avec André Grimaldi du Mouvement de Défense de l'Hôpita Public, il y avait autrefois 3 niveaux dans la pyramide de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris: les service, la direction de l'hôpital et le siège. au lieu en bon management "d'aplatir la pyramide", nous sommes aujourd'hui passé à une invraisemblable machine à perdre faite de 7 niveaux empilés: unité fonctionnelle, service, pôle d'activités, direction locale, Groupe Hospitalier, siège de l'AP-HP et ARS. Encore n'ajoute-t-on pas les tutelles spécifiques à cette institution.

La fragmentation institutionnelle, financière et culturelle dénoncées dans le rapport de la commission Larcher entraînait déjà les plus grandes difficultés à travailler sous forme de réseaux polyvalents et de proximité au niveau des territoires. L'échec des réseaux centrés sur un multitude de pathologies étroites et illisibles du point de vue des soins e ville et des généralistes est consommé. Mais se sont ajoutés les effets délétères la concurrence encadrée promue par le Nouveau Management Public (T2A mais aussi incitations financières par comparaison d'indicateurs dont le traitement est en plus en plus consommateur de ressources au détriment des soins). Le système ubuesque ainsi constitué pousse aujourd'hui au transfert de soins et de charge, à la sélection des patients, à la production pour la survie d'actes non pertinents en secteur public comme en secteur privé et à réduire l'immense part de la qualité des soins qui n'est pas ou qu'on ne peut évaluer. Ceci aboutit à un désenchantement et à une perte de sens pour les soignants dont on peut mesurer par le manque cruel d'infirmières en Ile-de-France, même si d'autres raisons entrent en jeu.

La conjonction des défaillances de la bureaucratie et des "pseudo-marchés" va à rebours de l'intégration des soins et des actions médico-sociales ou sociales , qu'on l'aborde sous l'aspect des maladies chroniques du vieillissement ou du handicap. 3 aspects qu'il faut aujourd'hui considérer simultanément d'un seul regard.

Les médecins ont aussi leur responsabilité. On peut simultanément jeter la pierre à la vieille garde hospitalo-universitaire jalouse de ses prérogatives aristocratiques et emportée par sa tendance naturelle à vassaliser tout ce qui est hors CHU, aux "outsiders" hospitaliers qui se réjouissaient de casser le pouvoir du mandarin established en devenant les nouveaux experts du "processus", de la démarche qualité, de la transversalité, les nouveaux chefs d'entreprise de l'hôpital T2A. Ils ont rejoint dans l'erreur collective du soutien aux mauvaises réformes les directeurs qui attendaient dans le même fantasme du capitaine d'industrie d'être enfin les seul maîtres à l'hôpital. Le miroir aux alouettes s'est brisé. On peut la jeter aussi aux libéraux trop arc boutés sur un financement à l'acte inadapté aux maladies chroniques. Le plus absurde, c'est que le reproche qu'on fait souvent à la médecine libérale qui est de multiplier les actes - "un chirurgien qui a faim est un chirurgien dangereux" dit Guy Vallancien - s'applique aujourd'hui aux médecins des hôpitaux, frappés par la double incitation de produire à outrance, au détriment de la garantie de pertinence des actes, d'une part pour conserver et financer leur outil de travail, pour la  survie de leur unité et de leurs projets, de leur pôle, de leur établissement et d'autre part du fait de la mise en place de la rémunération individuelle à l'activité. Une absurdité au regard du souci partagé de réduire les dépenses inutiles, d'autant qu'il sont jugés "imputables" (accountability) de contrats d'objectifs sans réelle garantie de moyens dont ils ne peuvent contrôler l'allocation réelle, moyens dont la réalité ou l'absence n'est jamais pris en compte dans l'analyse des performances. Il faut plus que jamais imaginer Sisyphe heureux!

L'intégration ce n'est ni la hiérarchie ni l'anarchie spontanéiste du marché, dont les vertus supposées sont trop inopérantes pour les malades chroniques ou trop peu rentables. Ce n'est pas non plus la dérive assurancielle du managed care à l'américaine ou à un moindre degré, tout au moins au départ, une prise de contrôle par les assurances telle que le conseil constitutionnel en a cassé l'élan. Il s'agissait dans la loi Fourcade d'un remboursement différent des soins si les assurés s'adressaient à un réseau de prestataires définis par l'assureur.
L'intégration ce n'est pas non plus la filière "hospitalo-centrée", système féodalisant de fait tout "l'aval" en le soumettant aux contraintes économiques de l'aigu, à la necessité de "pousser les flux" d'un hôpital public submergé par ses urgences, qu'a dénoncée à juste titre par la FEHAP dans son analyse de l'enquête DGOS-Sanesco des inadéquations hospitalières. Cela conduira si l'on y prend garde à la transformation générale du secteur post-aigu français en SSR low cost. Cela se fait déjà au détriment de l'accès aux soins de réadaptation qui ont aujourd'hui disparu des représentations collectives de activités de soins telles qu'elles sont  définies dans les thématiques des Projets Régionaux de Santé.
Cela signifie qu'aucune graduation des soins de réadaptation (plateaux techniques, compétences et continuité d'accès aux compétences) ne pourra être appliquée, pour une dimension essentielle des soins et de la lutte contre le handicap, pour l'OMS comme pour l'ensemble des sytèmes de soins étrangers. Promouvoir la prise en charge des maladies cardio-vasculaires (dont l'attaque cérébrale), de la sclérose en plaques, du cancer, du SIDA, des maladies rhumatismales etc. sans organiser ni financer à hauteur des besoins un dispositif coordonné de réadaptation et de lutte contre le handicap en pont entre soins et social n'a aucun sens. Ce serait poursuivre une politique de l'autruche qui ne voit pas plus loin que le dégagement des lits aigus, envahis d'une complexité qu'on se refuse à analyser pour ce qu'elle est.

Les urgences des hôpitaux sont submergées par l'affaiblissement des soins de premier recours  tout autant que par celui des réseaux familiaux et sociaux de soutien (Escaffre, Odier). La lecture purement curative du financement de l'hôpital avec l'identification forcenée de soins techniques courts, faciles à codifier et à tarifer conduit au désastre. L'asphyxie financière à rebours de ce qu'il faudrait développer, conduit à utiliser toutes les ressources hospitalières de lutte contre la perte d'autonomie et la désinsertion comme variables d'ajustement  (effondrement des professions dédiées à la liaison intersectorielle ou  la réadaptation: rééducateurs, psychologues, assistantes sociales mais aussi les secrétaires médicales dont le rôle de liaison est si essentiel  pour les maladies chroniques. Elles aident alors les équipes et les malades à se sortir ensemble de la jungle infernale des "sorties difficiles", mais la doxa des ressources humaines et leur répertoire des métiers les considèrent dans cette novlangue inimitable comme purs "agents de saisie médico-administrative". C'est cela aussi l'intégration: le respect des mécanismes de liaison. Ils passent aussi par une flexibilité intelligente par ajustements mutuels, celle qui relève de l'autonomie au sein des équipes. Comment expliquer ces fonctionnements aux ARS à des gens qui veulent nous donner de leçons d'intégration mais qui n'ont souvent jamais mis les mains dans le camboui?

L'intégration ce n'est pas surtout la destruction des fameux "silos", coeurs de fabrique des compétences, noyaux de savoir-faire qui combinent sans cesse, s'agissant des hôpitaux et universités les savoirs contextualisés et académiques (Mintzberg, Nonaka et Takeuschi). C'est au contraire trouver les moyens de relier le sens de l'action entre les silos, par des moyens qui incitent aux réseaux de confiance, entre acteurs interdépendants, au service d'un même objectif, qui a du sens pour eux, à la coordination entre soins et services sociaux dans des programmes au service du résultat pour le patient. Voilà l'apport conceptuel de la chaîne de valeur de Porter, si l'on veut se référer à ce modèle économique.

On ne peut pas se satisfaire d'injonctions paradoxales faites aux acteurs des "silos", qui leur commandent d'être en concurrence pour produire les meilleurs indicateurs de performance, les meilleurs profits et en même temps de coopérer entre le dedans et le dehors. Les méthodes de coopération,  les "silos" les connaissent dans leurs pratiques professionnelles, dans les réseaux réels où ils s'insèrent. Ce n'est pas la signature des bouts de papier  que sont les conventions ni l'informatisation gestionnaire de la culture du formulaire qui amélioreront les choses. Arrêtons d'épater le bourgeois ou l'élu avec ces balivernes. Ce sont les méthodes concrètes que les acteurs tentent tant bien que mal de mettre en oeuvre sur le terrain, sans se soucier exclusivement de rentabilité à court terme, c'est à dire ce que serait la simple obsession de la sortie rapide du patient qui libère un lit en même temps qu'il produit un tarif, car sinon plus rien ne "marcherait". Ces méthodes et les trous structuraux croissants auxquelles elles se heurtent, hélas, personne ne sait encore bien les décrire et elles se déploient pour un résultat que personne ne sait encore réellement évaluer. Simplement, nous autres cliniciens, nous savons que c'est ce qu'il faut faire et nous tentons de continuer à le faire. Pour comprendre le blues des médecins, on lira l'excellent ouvrage de Nicolas Belorgey: "l'hôpital sous pression, enquête sur le Nouveau Management Public".

C'est peut-être Frédéric Pierru, sociologue et politiste  qui a le mieux décrit l'euthanasie bureaucratique  et pseudo-marchande de notre système de soins. Entre la machine américaine, profondément inégalitaire, et l'épouvantable bureaucratie anglaise du NHS, le système français avait de très nombreux avantages. S'il faut sans attendre lire Frédéric Pierru ("Hippocrate malade de ses réformes"), de nombreux autres auteurs se sont associés à lui dans un ouvrage qu'il a codirigé et que chacun devrait lire. Dès lors qu'il perçoit dans son expérience ou sa pratique que les nouveaux architectes du système de santé et les hordes d'ingénieurs de soins qu'il sont lâché se sont lancés dans une destruction ubuesque d'un système et de méthodes qui marchaient assez bien pour qu'on puisse les améliorer sans tout mettre cul par dessus tête.
"L'hôpital en réanimation."

"Les vérités les plus précieuse sont les méthodes." Nietzsche


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http://atheles.org/editionsducroquant/savoiragir/lhopitalenreanimation/

Il faut sauver l'hôpital public

Pourquoi il faut lire d’urgence le livre de Laurent Sedel : « Il faut sauver les malades ! »

« Ce qui a un prix n’a pas de valeur. » Emmanuel Kant

Les malades viennent à l'hôpital pour voir des médecins, ou d’autres « soignants », pas des qualiticiens ou des gestionnaires de risque.

Mais le médecin n'est-il pas le premier gestionnaire de risque à l'hôpital? Il faudrait dire, en novlangue, les "soignants", ce qui inclut bien sûr non seulement médecins et chirurgiens mais aussi des professionnels qui, qu'on le veuille ou non, ont aussi une démarche clinique: paramédicaux, psychologues, assistants de services sociaux etc.

Mais quels sont les risques prioritaires à l'hôpital? Les risques périphériques ne sont-ils pas devenus centraux en mettant la médecine et le sens des soins cul par dessus tête ?

Quels risques angoissent les malades? La mort si l'on peut l'éviter, le handicap qui vu de la médecine est d'abord la perte des fonctions humaines par l'accident ou la maladie.

L'hôpital est donc un lieu où l'on résout avant tout des problèmes cliniques, avec des méthodes de travail qui se déploient dans des lieux appelés "structures" et qui associent les compétences et les moyens regroupés autour de problèmes cliniques homogènes. Henry Mintzberg dit ainsi que les hôpitaux sont différentiés à la fois par « fonction » c'est-à-dire les compétences et les aptitudes et par « marché » c'est-à-dire les malades qui posent des problèmes cliniques similaires.

Ces méthodes ne sont en rien des process industriels, relevant d'une rationalisation managériale qui pourrait aboutir à une nouvelle division et une nouvelle organisation scientifique du travail. Même si l'organisation de l'hôpital, en particulier dans ses aspects transversaux, peut être optimisée par l’analyse de processus et le suivi des workflows, comme le devenir d’une vieille dame qui attend dans certains hôpitaux beaucoup trop longtemps une prothèse de hanche dans un service x ou y de l’hôpital, dans une dysorganisation souvent extrême et dangereuse.

On pouvait attendre des pôles, s’ils avaient pu avoir une logique médicale, et non une logique exclusive de centres de coûts, qu'ils permettent cette rencontre entre médecine et management en intégrant des trop petits "services" marquant leurs territoires par un fort sentiment de possession patrimoniale. Mais la frilosité des services vient de la crainte, justifiée par les effets des réformes successives, de voir fragilisées nos équipes professionnelles, stables, formées et motivées, sans lesquelles aucune véritable qualité ni aucune sécurité des soins n'est possible.

Mais il fallait pour cela que le management, ici rien moins que « participatif » ne s'interpose pas en obstacle permanent entre les médecins et les ingénieurs dont nous avons incontestablement besoin à l'hôpital. Car les vigilances sanitaires, les infections nosocomiales, la matério-vigilance, les accident liés aux produits sanguins, tout cela mérite une résolution de problèmes que les médecins ne savent pas gérer seuls, mais qui ne doit pas étouffer leurs procédés de travail au nom d’une explosion déraisonnable du principe de précaution. Son hypertrophie actuelle est, comme le dit Jean de Kervasdoué, bien au dessus de nos moyens, et il faut continuer à soigner la population, à faire progresser simultanément la qualité et la sécurité des soins.

Comment sommes nous arrivés à cette désastreuse gestion des hôpitaux par ces « qualiticiens » top down et les gestionnaires de risques qui n'ont jamais vu un malade?

Comment a-t-on pu en venir sous le louable motif de la maîtrise des dépenses de santé, à la destruction programmée de ce qui était un des meilleurs systèmes de santé du monde, à cette pression ubuesque des "procédures" inapplicables mais qui servent de parapluie à une administration terrorisée, à cette prise du pouvoir par les assurances, à ce principe de précaution déréglé qui pèse sur chacune de nos décisions médicales? Comment et pourquoi même les mandarins qui avaient encore un peu accès aux « ors de la République » se sont-ils résignés?

Le livre de Laurent Sedel "Il faut sauver les malades" y répond, dans un champ qui a été trop peu traité, celui de la micro-sociologie des équipes en frontline, au contact du public. Il complète ainsi parfaitement l'analyse « macro » des politiques publiques de santé de Frédéric Pierru et Nicolas Belorgey (« Hippocrate malade de ses réformes », « L’hôpital sous pression : enquête sur le Nouveau Management Public »). Leurs descriptions des effets délétères du Nouveau Management Public, aujourd’hui accélérés par l'action des nouvelles agences de rationalisation gestionnaire comme l'ANAP promues par la loi HPST sont édifiantes et incontournables. Laurent Sedel complète aussi les brillantes analyses du "méso-système", au niveau intermédiaire du management des soins et des réseaux, et de l’inefficacité de sa régulation par les mécanismes de pseudo-marché, qui ont été faites par André Grimaldi (« l’hôpital malade de la rentabilité »).

Mais ce livre, c'est aussi un modèle de rhétorique médicale, et ce que le chirurgien d’expérience nous livre devrait servir d’exemple à toutes les disciplines, dans tous les modes d’exercice, pour mettre en évidence les menaces qui pèsent sur les patients qu'elles servent et tenter ainsi d’éviter le pire.

Le "pathos"d'abord: non la pathologie des patients ou un discours compassé, mais ce qui doit nous faire "bouger" pour sauver non seulement les malades mais l'organisation des soins dont l'analyse des process industriels par les bureaux des méthodes tente de nous écarter. Ce sont des histoires de rencontres entre médecins, chirurgiens, équipes de soins et malades, si bien écrites et décrites avec dans chaque cas l'analyse précise de l'impact du nouveau management des hôpitaux sur ce qui a parfois échoué, ce qui a réussi souvent, malgré tous les obstacles bureaucratiques, le sens de l'action en équipe et le souci de l'autre qui ont guidé tous ceux qui se sont battus, pour ces malades, contre l'inertie, les sous effectifs, les règlements absurdes, ceux qui aggravent les risques en croyant les réduire, les marchés publics, les cotations trop rigides qu'il faut savoir contourner, la dysorganisation transversale (brancardages, pharmacie, blocs opératoires, suppression des agents "compétents" au profit d'intérimaires et de CDD qui le deviendraient peut-être, mais seulement si on leur laissait le temps de connaître assez intimement le fonctionnement des unités).

L'éthos, la légitimité: Laurent Sedel est chirurgien des hôpitaux et professeur des universités, chef du service d'orthopédie traumatologie de l'hôpital Lariboisière. Il a été chef de pôle et a démissionné de ce poste quand, malgré une réorganisation réussie du bloc, ce casse-tête chinois de bien des hôpitaux, on lui a reproché d'augmenter les coûts - bien entendu puisque le bloc tournait mieux et qu'on y opérait plus de malades. On a alors voulu lui supprimer des effectifs, c’était trop.

C'est bien là le coeur de l'absurdité ubuesque de cette régulation par la T2A dans un système d'enveloppes fermées. La T2A n'est bien qu'un "leurre marchand", d'une part parce que la santé n'est pas un marché, parce que les groupes supposés homogènes ne le sont pas, et que nous ne sommes pas, ni les médecins, ni les malades, ni les directeurs, ces "idiots rationnels" d'Amartya Sen. Nous ne sommes pas, le livre de Sedel est aussi là pour le rappeler, ces agents mécaniques assoiffés de profit ou n'ayant pour seul objectif que le gaspillage des ressources, qu'il suffit d'inciter par les règles de bonnes pratique, par les sanctions définies par les agences comme le prévoit l'économie classique, aujourd'hui au volant de la santé. La décision clinique n'est jamais le fait de ces calculateurs égoïstes et rationnels de "résultats" que les gestionnaires du nouveau management supposent prévisibles et calculables dans un "one best way" néo-taylorien.

Le logos: l'analyse rationnelle située complète le pathos, la description de ce qui est révoltant si nous ne résistons pas. Tout y est : l'analyse des causes et des effets de cette conception descendante de la qualité, celle qui ne se demande pas ce que les cliniciens et les patients veulent éviter mais comment appliquer les règles de bonnes pratiques définies par les procédures jacobines issues du juridisme des grands corps de l'Etat. L'ignorance des méthodes et des compétences soutenue par l'explosion des systèmes d'information interconnectés transforme le système de santé en vaste terrain de lobbying. Il faut y construire des causes de santé publique qui apparaissent comme une menace suffisamment grave pour attirer les fonds (canicule, démences, guerre au cancer, débordement des urgences, etc.). Les causes de la prise du pouvoir par les assureurs, quand la médecine se transforme en « gestion du risque maladie » sont finement analysées.

Tout peut être analysé d’en haut par la raison raisonnante à l'aune de la gestion des risques. Mais dans la genèse de la dégénérescence de nos hôpitaux, il n'y a pas que l'erreur radicale d'une rationalité substantive qui pense que tout est prévisible, que tout peut-être prévenu et qu'il suffit de transférer les fonds des soins curatifs vers la prévention. Il suffit en effet pour cela de décréter la confusion entre clinique et santé publique et juger les « résultats » de la clinique selon les résultats de santé d'une population donnée.

Mais ces souricières cognitives grossières de la pensée managériale ne seraient rien sans l'auri sacra fames, ces formidables profits engendrés par les nouveaux Knock, les inventeurs de nouvelles maladies à prévenir par des médicaments ou quelque nouvelle "patamédecine" non remboursée. Les traitements de ces maladies "construites" sont bien plus rentables quand ils sont administrés à des gens en bonne santé, plus nombreux, que l’on transforme en futurs "malades qui s'ignorent". Un exemple frappant est donné avec humour sur le net, dans la description du « syndrome dysphorique du lundi matin ».

Sedel le dit bien: « le marché de la prévention est de l'or en barre », et la santé publique a elle aussi un coût humain et financier, surtout quand elle est gérée comme dans l'affaire de la grippe H1N1 ou du Mediator. Plus grave encore tout cela se fait au prix d'une effroyable spirale de la défiance au détriment de malades qu'on aurait pu soigner avec nos bonnes vieilles méthodes curatives et "bio-médico-techniques" comme disent les cuistres de l'anti-médecine, méthodes qui n'ont jamais empêché les soignants de garder le souci de l'autre. Mais les malades sont incités se méfier de nous quand on nous dit "imputables" alors que nous n’avons plus la responsabilité et l’autonomie réelles pour organiser les soins et gérer nos équipes. La « dyarchie euclidienne », ce cloisonnement linéaire surréaliste, le plus souvent parallèle et quelquefois perpendiculaire entre deux mondes qui s’ignorent tout en se respectant, les lignes médicales et managériales sont aussi une construction d’en haut bien "à la française". On espérait que les pôles amélioreraient les choses, il n’en fut rien. Surtout à l’AP-HP où moins qu’ailleurs la pyramide hiérarchique qui compte maintenant sept étages au lieu de trois, ne peut tolérer de déléguer la moindre gestion. Les cadres raréfiés et conçus comme purs managers, ne peuvent plus guère s’occuper des soins. Ils font surtout du reporting et de la déclaration d’événements indésirables. Mais les problèmes déclarés, quantitativement pris en compte comme témoins de performance du système qualité, sont-il pour autant résolus en remontant au sommet stratégique alors qu’il n’y a qu’un rare feed-back de mise en forme des données vers les unités opérationnelles? Citons l’exemple des prestations d’intérims où des agents prévus avec un prestataire dans le cadre des marchés publics ne se présentent pas à leur poste de façon itérative. Que fait-on ensuite?

Pourvu que les manipulations d'incitations des pompiers pyromanes ne nous transforment pas, selon les effets de prophétie auto réalisatrice, en purs techniciens aux yeux rivés sur nos indicateurs myopes, pour mieux nous reprocher une inhumanité dont il se feront les nouveaux chevaliers blancs en la dénonçant dans les médias.

L'ignorance est-elle la meilleure garantie de la protection des citoyens contre les corps intermédiaires?

Comment s'écarter des chemins de l'erreur radicale qui font le lit de cette épouvantable régulation pseudo-marchande et procédurière. Elle écarte systématiquement nos compétences de la gestion, et menace autant la qualité des soins que les conditions de l'intelligence collective qui seule conduit à la véritable création de connaissances. Notre système de soins est menacé d'effondrement au profit d'une « cage d'acier » contre-productive qui associe la rationalisation managériale à la vente par appartements de la protection sociale. Les politiques de tous bords se sont résignés à vendre les hôpitaux publics et la plus grande partie d'une assurance maladie autrefois solidaire, en se dirigeant vers le modèle américain, avant ses tentatives de réformes.

Sedel analyse les effets micro-économiques de l’aléa moral et de la sélection adverse, ces effets induits par le système de régulation par les « contrats »:

Aléa moral :

- sélection des patients les moins coûteux, mais qui entrent bien dans les bons groupes homogènes aux yeux incompétents des agences. Cette asymétrie d’information pousse celles-ci à obtenir toujours plus de moyens de contrôle, jusqu'à la paralysie de l'action clinique,

- baisse de la qualité « non visible » en utilisant les effectifs soignants non immédiatement "vitaux" comme seules variables d'ajustement permettant la survie,

- transfert de soins et de charges dans un système effroyablement fragmenté sur le plan institutionnel, financier, réglementaire et culturel. Une loi de Pareto des 20-80 permet de comprendre la plupart des dysfonctionnements des parcours de soins à l’hôpital : la stagnation des patients en "impasse hospitalière" et les "sorties difficiles" coûtent des millions d’euros au système de soins, mais la résolution de ces problèmes se heurtent à une pure création des experts français, cette plomberie shadok qui a créé en France un grand rift entre secteur sanitaire et secteur de l'action sociale et médico-sociale.

Sélection adverse :

Ici on ne trompe pas l’agence en prétendant prendre en charge un groupe supposé homogène de patients et en sélectionnant les malades "rentables". On raisonne en amont des contrats sur les portefeuilles d’activités en choisissant les « bons risques ». Ce choix, l’hôpital public, accessible à tous 24 heures sur 24, ne peut se le permettre. Le secteur privé, lui, ne s’en prive pas, pour la survie économique pendant que le public est asphyxié s'agissant du privé non lucratif, et dans une logique de rémunération des actionnaires pour le privé lucratif.

Cet abîme dans les parcours de soins, cette inacessibilité croissante aux soins, cette résignation à la déconstruction de la solidarité, c’est aussi aujourd'hui ce qui détruit les SSR en les transformant en soins low cost. C’est aussi ce qui désintègre la réadaptation hospitalière que Sedel appelle pourtant à exister, en intégrant la « rééducation fonctionnelle » dans des pôles cohérents. Naguère un droit mais aujourd'hui un luxe, celle-ci a été rayée de la carte réglementaire en 2008, en contraignant tout le secteur post-aigu français à se transformer de fait en "sas" médico-social, dans une logique de flux poussés de l’amont vers l’aval, du fait de l'incoordination chronique que les incendiaires de la ré-ingénierie des soins ont créé de toutes pièces avant de crier « au feu ».

Pourquoi les malades complexes, « non captés » par les tarifs, stagnent-il dans les hôpitaux sans bénéficier des soins spécifiques et/ou de l'accompagnement nécessaire, au détriment des malades qui ne peuvent plus dès lors y accéder pour les soins qu’ils requièrent?

Parce qu'on a créé en 1970 puis 1975 et ensuite par les lois de décentralisation les « Français de l'Etat », ceux de l’assuranciel déconcentré et les « Français du département », les « vieux dépendants » et les « handicapés », ceux de l'assistanciel décentralisé. Dès lors, et contre les évidences internationales de la transition épidémiologique et des déterminants de santé des maladies chroniques, on n’a eu de cesse de séparer le médical du social, dans les têtes, dans les modèles, dans les organisations, dans les financements. Aujourd’hui la concurrence encadrée qui s'abat sur le système socio-sanitaire français comme le veau d'or censé nous sauver des déficits, ne va qu'aggraver encore et encore les gaps des parcours de soins et les pertes de chances malgré les incantations qui promettent le salut des nouvelles ARS et des boucles auto-référentielles de l’angélisme exterminateur.

Usagers, médecins, soignants, travailleurs sociaux, directeurs, élus, pour plonger dans le moteur de l'euthanasie bureaucratique et pseudo-marchande de l'hôpital public, il vous faut lire le livre de Laurent Sedel.

« Les vérités les plus précieuses sont les méthodes. » Nietzsche

Lien vers les analyses du livre de Laurent Sedel