FINANCEMENT DES HOPITAUX PUBLICS : CHANGER DE LOGICIEL

Communiqué de presse du Mouvement de défense de l’hôpital public

Message du Pr Bernard Granger:

Rédigé à la suite de l’annonce d’un nouveau plan d’économie de 150 millions d’euros pour l’Assistance publique – hôpitaux de Paris (APHP), le texte ci-joint appelle à une profonde réforme du financement des hôpitaux publics afin que soit abandonnée l’approche tarifaire à l’activité (T2A) retenue ces dernières années. Cette modalité de financement n’est adaptée qu’aux activités techniques programmées pour des pathologies de gravité moyenne. Elle est inadaptée à la prévention, aux pathologies rares, complexes ou chroniques. Elle est inflationniste et ne prend en compte ni la pertinence ni la qualité des soins. Elle ne favorise pas la coopération mais pousse au contraire à la concurrence entre les établissements et les professionnels de santé. Le financement des hôpitaux à la T2A étant borné par une enveloppe budgétaire fixe, l’ONDAM, voté chaque année par l’Assemblée nationale, le développement de l’activité entraîne une baisse annuelle automatique des tarifs. Enfin, cette pratique tarifaire oblitère l’avenir en ne permettant pas les investissements nécessaires pour garantir à nos concitoyens des conditions d’hospitalisation adaptées et le bénéfice du progrès médical.

Ce texte demande aussi que soit menée une mission de réflexion sur l’APHP et son avenir, comme l’a suggéré Edouard Couty dans les pré-conclusions de son rapport sur l’hôpital. Le fonctionnement actuel de l’APHP, caractérisé par un millefeuille bureaucratique multipliant les niveaux de décisions, est source de désorganisations auxquelles il faut mettre un terme.

La communauté médicale de l’AP-HP soutient fortement ces propositions. Elles ont déjà été signées par plus de 175 praticiens hospitaliers, dont le professeur Loïc Capron, président de la commission médicale d’établissement (CME) de l’APHP, les deux représentants du corps médical au conseil de surveillance de l’APHP, de nombreux autres membres de la CME, de multiples chefs de pôles et responsables de services.

Le MDHP a demandé à être reçu au cabinet de la ministre des Affaires sociales et de la Santé pour l’alerter sur cette situation et l’inciter à mettre en œuvre les évolutions qu’il préconise.
Note: le Pr Bernard Granger précise qu'un rendez-vous été obtenu pour le 6 février d'après un article du "Quotidien du médecin".

                                                

FINANCEMENT DES HOPITAUX PUBLICS : CHANGER DE LOGICIEL

Le plan d’efficience de l’APHP prévoit de restituer en 2013 une somme de 150 millions d’euros, saignée annuelle devenue désormais rituelle et prévue pour durer. L’APHP a déjà  réalisé 310 millions d’euros «d’efficience» en 3 ans. Le nouvel objectif annoncé est irréalisable dans des groupes hospitaliers déjà soumis à une pression financière intenable. Les inaugurations de bâtiments flambants neufs parfois d'ailleurs inadaptés ou surdimensionnés ne sauraient masquer la réalité quotidienne: les équipes à bout, les locaux vétustes, insalubres, hors normes, les équipements non entretenus ou non renouvelés, les investissements gelés. Les 3 seuls moyens mis à notre disposition à ce jour pour «  faire  de l’efficience » sont  devenus inefficients :

1-Poursuivre l’augmentation de l’activité. La population n’étant pas plus malade qu’avant, il s’agit de « gagner des parts de marché ». Cette concurrence entrave les bonnes coopérations que l'APHP devrait avoir les autres établissements de service public. Une activité supérieure n'est qu'une course à l'échalote sans bénéfice pour les patients et encore moins pour l'assurance maladie. Elle est en partie illusoire compte tenu de la baisse des tarifs programmés pour respecter l'ONDAM.  Elle n'est de toute façon plus possible à l'APHP qui peine à assurer le maintien de l'activité actuelle.

2-Diminuer les coûts en  faisant  des « économies de personnels ».  Ce n'est plus tenable au niveau des personnels assurant  les  soins et les activités supports  sauf à dégrader  la qualité.  Entre 2009 et 2011 les personnels non médicaux de l’APHP sont passés de 51 239 soignants à 48 600. Il n’est pas possible de poursuivre dans cette voie, sauf à refuser d’assumer l’offre de soins actuelle.

3-Poursuivre des restructurations de grande ampleur. Celles réalisées précédemment nécessitent des temps d’adaptation qui n’ont pas encore permis de retrouver le niveau d’activité antérieur pour certains des sites affectés. Il ne semble donc pas y avoir des ressources à trouver par cette voie. 

On peut sûrement réduire encore le nombre de personnel du siège ne serait-ce qu'en appliquant réellement le principe de subsidiarité  entre le siège et les hôpitaux et en supprimant les très nombreux doublons de procédures administratives. On peut encore gratter quelques millions en poursuivant la vente des "bijoux de famille" et il faut certainement  réaliser quelques micro-restructurations utiles. Mais le compte n'y sera pas ni pour 2013 ni pour après.

Il faut donc changer le logiciel au niveau de l'APHP comme à l'échelle nationale. Il faut en finir avec l'alternative: ou défendre son hôpital au détriment de la Sécurité sociale ou défendre la Sécu au détriment de son hôpital. C'est à dire qu'il faut que les  acteurs et les institutions aient une incitation financière à appliquer le juste soin au juste coût c'est à dire au moindre coût, ou du moins qu'ils ne soient pas pénalisés par leurs efforts, comme c'est le cas actuellement.

Il faut mettre en place un  système de financement permettant  de défendre son hôpital tout en défendant la Sécurité sociale, en assurant la qualité des soins et en  maintenant l'activité globale en terme de soins et non de séjours (indépendamment des modalités de prises en charge ambulatoires ou en hospitalisations).Le principe doit être le suivant : une part significative des économies réalisées  au bénéfice de la collectivité (et non des bénéfices de l’hôpital engrangés en multipliant abusivement les activités « rentables »)  doivent revenir collectivement à ceux qui les réalisent. Ce juste retour  doit se traduire en moyens humains et techniques supplémentaires et/ou en amélioration des conditions de travail (il n’est pas contradictoire avec une participation à la solidarité institutionnelle si celle-ci se fait dans la transparence).

 Les gisements d'économies pour les cliniciens sont essentiellement de deux ordres :

- d'une part supprimer des gaspillages par la juste prescription (des médicaments, des dispositifs, des examens complémentaires, des transports...) ; i faut donc en faire une politique de rationalisation des soins fondées sur la pertinence des actes ;

- d'autre part développer des  pratiques innovantes et moins coûteuses permettant notamment le remplacement d'une partie des hospitalisations  par des soins ambulatoires correctement financés et la réduction des hospitalisations  inutiles ou inutilement prolongées grâce à l'amélioration de la coordination des soins avec l'aval et l'amont de l'hospitalisation mais aussi à l'intérieur même de l'hôpital.

Cela suppose :

1°) d’assurer parallèlement le financement de la recherche et du progrès médical « authentique » ;

2°)  de sortir du tout T2A et de la convergence tarifaire intra sectorielle. Il faut créer des financements nouveaux pour des activités nouvelles (remplacement de certaines hospitalisations de jour par des hospitalisations de demi-journée ou des consultations pluriprofessionnelles médicales et paramédicales, forfaits de prise en charge ambulatoire spécifique portant sur une durée  limitée, remplacement d'unités d'hospitalisation par des équipes mobiles comportant médecin senior et paramédicaux, création de structures intrahospitalières de soins de suite spécialisées...).

 Seuls les professionnels sont à même  au niveau de chaque spécialité et de chaque service de faire des propositions pour travailler autrement. Nous appelons  à une refonte de la stratégie managériale de l’APHP où il faut revenir à une gestion médicalisée partant des équipes de soins dans les services et organisant des évaluations comparatives interservices et interhôpital. Les collégiales qui le souhaitent pourraient être force de propositions au lieu d’être cantonnées à des stratégies défensives

Parallèlement, nous demandons au ministère :

1) une  révision de la répartition de l'ONDAM avec une réduction de la part croissante accordée aux industriels  et aux prestataires de la Santé sans rapport avec l'amélioration du service médical réellement rendu ;

2) une limitation du champ d’application de la T2A ;

3) une régulation des tarifs au niveau de chaque établissement ;

4) la mise en place de dotations négociées au niveau des ARS sur la base de contrats d'objectifs et de moyens ;

5) la définition d’une politique de financement des investissements lourds hors T2A et l’autorisation pour les hôpitaux d’accéder à des prêts à taux zéro  auprès de la nouvelle  banque publique d’investissement ;

6) la mise en place d’une « mission APHP » dans le but de définir un plan à 10 ans resituant la place des différents hôpitaux de l’APHP dans les territoires de santé de l’IdF (sur les 150 millions d’économie demandée pour 2013, la moitié concerne les groupes hospitaliers du Nord et de l’Est de Paris et de Seine Saint Denis).La  gouvernance et les modalités de fonctionnement de l’institution doivent être redéfinies (quelle décentralisation ? quelle intégration avec l’université ?).

Nous réclamons la mise en place d'une concertation nationale avec les soignants, les représentants de la Sécurité sociale  et du ministère pour repenser le mode de financement des hôpitaux et sa régulation allant au-delà d’une simple mission de toilettage de la T2A. Nous n’accepterons pas une politique se limitant à de simples aménagements de la  logique productiviste dans un budget restreint,  conduisant au « toujours plus avec  toujours moins » dans un plan de retour à l’équilibre sans fin.

René Adam  Paul Brousse

Catherine Adamsbaum Bicêtre

Henri Agut Pitié Salpêtrière

 Daniel Annequin  Trousseau

Elisabeth Aslangul  Hôtel Dieu

Jean Azerad Pitié Salpêtrière

Emmanuel Barranger Lariboisière

Zina Barrou  Pitié Salpêtrière

Béatrix Barry Bichat

André Baruchel  Robert Debré

Jacques Bataille Raymond Poincaré

Franck Baylé Sainte-Anne

Hakim Bécheur  Bichat

Jean-Pierre Becquemin Mondor

Jacques Belghiti  Beaujon

Albert Bensman Paris

Francis Berenbaum St-Antoine

Jean François Bergman  Lariboisière

Jacques Blacher Hôtel Dieu

Laurent Boccon Gibod Paris

Liliane Boccon Gibod Paris

Jacques Bodaert Pitié Salpêtrière

Jean-Jacques Boffa Tenon

Catherine Boileau Ambroise Paré

Marie-Christophe Boissier  Avicenne

François Boué Antoine Béclère

Pierre Bourgeois Pitié Salpêtrière

Daniel Brasnu  Pompidou

Gille Bruckert Kremlin Bicêtre

Christian Brun-Buisson Mondor

Françoise Brun-Vézinet Bichat

Catherine Buffet Bicêtre

Jean Cabane St-Antoine

Loïc Capron président de la CME de l’APHP

Alain Cariou Cochin

Yves Castier Bichat

Yves Catonné Pitié Salpêtrière

Marina Cavazzana-Calvo Necker

Gilles Chaine Avicenne

Philippe Chanson Bicêtre

Julien Charpentier Cochin

Gérard Chéron  Necker

Xavier Chevalier Mondor

Jean-Paul Chigot Pitié Salpêtrière

Olivier Chosidow  Henri Mondor

Annick Clément Trousseau

Benoit Coffin Louis Mourier

Elvira Conti Trousseau

Jean-Michel Correas Necker

Jacques Cosnes St-Antoine

Joël Coste Hôtel-Dieu

François Costi Corentin Celton

Rémy Couderc Trousseau

Sophie Crozier  Pitié Salpêtrière

Nicolas Dantchev Hôtel-Dieu

Nathalie De Castro  Saint Louis

André Denjean Robert Debré

Georges Deschênes Robert-Debré

Jean Pascal Devailly  Bichat

Denis Devictor Bicêtre

Hervé Dombret Saint-Louis

Gilles Dhonneur Mondor

Didier Dreyfuss  Louis Mourier

Jean Charles Deybach Louis Mourier

Danièle Dubois Hôtel Dieu

Christophe Dupont Necker

Jean-Michel Dupont Cochin

David Elkharrat Ambroise Paré

Marc Espié Saint Louis

Brigitte Fauroux Trousseau

Alain Faye  Pompidou

Alain Fischer  Necker

Anne-Marie Fischer Pompidou

Bruno Frachet Rothschild

Camille Francès Tenon

Gérard Friedlander Pompidou

Olivier Gagey Bicêtre

Frédéric Galactéros Mondor

Noël Garabedian  Necker

Antoine Garbarg-Chenon Trousseau

Joël Gaudelus Jean Verdier

Alain Gaudric Lariboisière

Anne Gervais  Bichat

Pierre Marie Girard   Saint Antoine

Anne Gompel Cochin

Michel Goossens Mondor

Cécile Goujard Bicêtre

Olivier Goulet Necker

Bernard Granger  Cochin

Gilles Grateau Tenon

André Grimaldi  Pitié Salpêtrière

Antoine Guedeney Bichat

Corinne Guérin Cochin

Pierre-Jean Guillausseau Lariboisière

Christian Guy Coichard  Saint Antoine

François Haab Tenon

Laurent Hannoun Pitié Salpêtrière

Agnès Hartemann  Pitié Salpêtrière

Pierre Hausfater Pitié Salpêtrière

Bénédicte Héron Trousseau

Gérard Huchon Hôtel-Dieu

Christian Jacquot Pompidou

Roland  Jouvent  Pitié Salpêtrière

Bertrand Knebelmann Necker

Alain Krivitzky Avicenne

Matthieu Lafaurie Saint Louis

Béatrice Laffy-Beaufils Corentin Celton

Etienne Larger  Hôtel Dieu

Véronique Leblond  Pitié Salpêtrière

Marion Leboyer Mondor

Antoine Leenhardt Bichat

Véronique Lefebvre des Noettes Emile Roux

Jean-Pierre Lefranc Pitié Salpêtrière

Claire Le Jeunne Hôtel-Dieu

Jean-Pierre Lépine  Lariboisière

Olivier Lortholary Necker

Francis Louarn Albert Chenevier

Bertrand Lukacs Tenon

Elizabeth Macintyre-Davi Necker

Isabelle Macquin-Mavier Mondor

Jacqueline Mandelbaum Tenon

Xavier Mariette Bicêtre

Emmanuel Masmejean   Pompidou

Philippe Massin Bichat

Dominique Mazier Pitié Salpêtrière

Michel Meignan Mondor

Jean-Louis Misset Saint-Louis

Mostafa Mokhtari Bicêtre

Jean-François Moreau Paris

Dominique Musset Béclère

Isabelle Nègre Bicêtre

Marie Hélène Nicolas-Chanoine Beaujon

Jean-François Oury Robert-Debré

Yves Panis Beaujon

Thomas Papo Bichat

Antoine Pelissolo  Pitié Salpêtrière

Julie Peltier  Tenon

Christian Perronne Raymond Poincaré

Gilles Pialoux Tenon

José Polo Devoto Béclère

Pierre François Pradat  Pitié  Salpêtrière

Frédéric Prat Cochin

Alain Prigent Bicêtre

Catherine Renaud  Pitié Salpêtrière

Sylvain Renolleau Trousseau

Michel Reynaud Paul Brousse

Christian Richard  Bicêtre

Christian Sainte-Rose Necker

Dominique Salmon Cochin

Rémi  Salomon  Necker

Marc Samama Hôtel-Dieu

Nicolas Sellier Jean Verdier

Jean Pierre Siffroi Trousseau

Thomas Similowski Pitié Salpêtrière

Gérald Simonneau Bicêtre

Alain Sobel Henri Mondor

Hervé Sors Pompidou

Brigitte Soudrie Hendaye

Jean-Claude Soufir Cochin

Marc Tardieu Bicêtre

Michel Teboul Cochin

Emmanuel Teiger Mondor

Eric Thervet  Pompidou

Nicolas Thiounn Pompidou

José Timsit Hôtel Dieu

Christophe Trivalle Paul Brousse

Jean-Christophe Vaillant Pitié Salpêtrière

Paul Valensi Jean Verdier

Dominique Valla  Beaujon

Bruno Varet Necker

Jean-Paul Viard Hôtel-Dieu

Stéphane Vignot  Pitié Salpêtrière

Daniel Vittecoq Bicêtre

Pierre Wolkenstein Mondor

Patrick Yeni Bichat

Elie Serge Zafrani  Mondor

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Irène Frachon Brest

Joelle Janse Marec  Levallois Peret

Patrick Jourdain   Pontoise

Michel Leporrier Caen

Bertrand Mas    Marseille

Frédéric Pain  Deux Sèvres

Georges Picherot Nantes

Jean François Pinel  Rennes

Nicole Smolski Lyon

T2A et lettre au père Noël

Joyeux Noël - Lettre au père Noël 

"Les portes de la charité sont difficiles à ouvrir et dures à refermer"

Proverbe chinois cité dans "l'hôpital en sursis" (Bernard Granger et Frédéric Pierru)

Le financement des soins de santé doit assurer la congruence entre logiques médicales et gestionnaires. Les indicateurs de performance doivent venir après la définition des missions et des finalités

• Prévenir,
• Guérir (cure),
• Soigner, soutenir (care) et éventuellement "héberger", selon la vision qu'on a des déterminants réels de l'hospitalisation et de ce qu'il faut financer à l'hôpital.

Les stratégies verticales de l'action publique assignent en termes d'organisation et de financement:

• le traitement de la maladie à l'hôpital, 
• les soins de longue durée (sauf USLD) et l’hébergement pour les personnes âgées et handicapées au secteur médico-social, 
• et enfin la prise en charge sociale des indigents et des vagabonds au secteur social (vieille segmentation des "malheurs immérités" et des "infortunes que le vice a produit" selon Tocqueville?).

L'expérience quotidienne des dysfonctionnements et gaps induits par ce modèle montre qu'il est obsolète. La fragmentation institutionnelle est doublée d'une fragmentation des risques à financer (maladie, vieillesse, handicap...) à laquelle s'est ajoutée une séparation entre l'assurantiel déconcentré et l'assistantiel décentralisé. Trop de malades sont ainsi à la fois Français de l'Etat et Français du département. Impasse politique de notre Etat providence en crise!

Le problème de la T2A est d'abord son incapacité structurelle à capter des risques qui relèvent d'autres secteurs de financement, selon le modèle français.

Il est vrai que pour certains groupes de malades et dans certaines activités de soins cela ne pose guère de problème, ailleurs c'est une catastrophe et une suite de pertes de chances absurdes.

Notons au passage que l'impasse du financement des SSR vient de là. Ils ont été assemblés en un secteur très hétérogène (plus de 80 disciplines d'équipement lors de leur création en 1991 ) mélangeant sans aucun discernement. ("SSR "Pim Pam Poum", un secteur en quête de sens).

• des soins dits "de suite" créés par segmentation du séjour hospitalier aigu pour échapper au poids des déterminants non captés par le modèle d'usine à soins de Fetter (transfert de soins et de charges à un aval temporairement moins encadré)
• des soins spécifiques de durée plus prolongée qu'en aigu, comme la "rééducation fonctionnelle" (notamment médecine de réadaptation sous ses diverses disciplines et activités de soins...)

La solution en aigu ou en SSR n'est pas de dé-différencier les structures ni de détruire les compétences clés au non d'une "intégration" bureaucratique des soins, surtout pour que les pompiers pyromanes à court d'idées pour sauver la solidarité en viennent à marchandiser cette fausse intégration par les "réseaux mutualistes".

Iatrogenèse managériale

Il faut penser les dysfonctionnements de l'hôpital et leur iatrogenèse managériale comme résultat de l'hybridation ratée entre le nouveau modèle de management et de performance public selon l'OCDE et du système hyper-cloisonné et bonapartiste de l'administration française. Il vient de ce constat que tous les concepts clés du New Public Management appliqué à notre système socio-sanitaire se transforment en simulacres délétères:

• La planification à budget fermé n'est pas adaptée aux "besoins" territoriaux du fait de l'incapacité du modèle officiel à décrire les déterminants réels de l'accès aux soins avec les parties prenantes. Ce sont là les limites de la légitimité des sciences de l'action publique, surtout quand elles s'acharnent à justifier une corporate governance issue des entreprises privées, avant tout pour protéger les payeurs des managers. Les managers devenus "seuls patrons", se voient ainsi contraints par un pacte faustien qui en fait les fusibles et la cible de toutes les incitations des "agences" , d'écraser et d'asservir les parties prenantes (stakeholders value) au nom des ayants droit qui ont "risqué leur argent"(shareholder value).
• La gestion par les "résultats" définis essentiellement en termes de rentabilité et de risques financiers pour les payeurs n'a aucun sens pour les acteurs des services publics, sous cette forme là.
• La managed competition se fait d'après des leurres marchands et/ou des indicateurs qualité myopes, particulièrement incapables de capter tant les coûts réels que les risques cliniques qui comptent pour les professionnels et les usagers. Elle conduit à l'éviction rapide des mauvais risques et à la baisse tendancielle de la qualité des prestations.
• L'autonomie des acteurs et structures est une fausse autonomie sous injonctions paradoxales, la décentralisation une fausse décentralisation, de la DGOS jusqu'aux "structures internes", qui ne sert qu'à justifier leur imputabilité ("déconcentralisation"). La loi Evin Durieux de 1991 a séparé fonctionnement médical et organisation des soins, pour pouvoir déployer le modèle de production de Fetter.
• L'imputabilité ainsi fantasmée par la doxa réformatrice est donc particulièrement destructrice de sens au travail surtout quand elle s'accompagne d'une complète dérégulation des conditions techniques de fonctionnement, du cloisonnement en tuyau d'orgue des métiers PM et PNM et de l'inaccessibilité effective aux informations stratégiques, malgré les incantations officielles.

Bref "tout est contrôlé et rien n'est sous contrôle" (François Dupuy, "Lost in management")

Des propositions pour la tarification? Hasardons nous à quelques réflexions

• Une T2A par "cas" intégrant des garde-fous et les déterminants réels d'hospitalisation? Mais comment, quand tous les acteurs sortent leurs griffes dès que ces déterminants relèvent de l'enveloppe financière de l'autre camp, de l'autre côté de l'abîme entre soins et social?
• En SSR il est peut-être intéressant de distinguer le "séjour" global en SSR et la "séquence", par exemple 1 mois de réadaptation post-AVC puis séquence de soins de suite pour préparation de la réinsertion sociale. Le modèle de groupes médico-économiques (GME) promus aujourd'hui par L'ATIH est épouvantablement démédicalisé (rôle des compétences structurantes?) dans la conception des groupes et "lissant" pour le financement des prises en charge. Il doit être combattu farouchement avec les fédérations.
• La journée pondérée par les actes quand les soins sont continus et complexes, les malades instables et d'évolution imprévisible, les durées de séjour incertaines (soins palliatifs, soins de suite et de réadaptation lourds et prolongés...)
• Des forfaits, (mais gérés par qui et pour quel définition de l'épisode de soins?), pour les malades chroniques, la réadaptation alors non limitée au seul champ des SSR, débutant dès le stade aigu.
• Surtout se méfier du managed care (managed competition appliquée aux payeurs) et de l'intégration des "parcours de soins"... par les réseaux d' assurances: alliance d'inspiration néo-libérale de l'Etat et du marché contre les professionnels et, de fait, les usagers sous prétexte de les protéger. Les parcours doivent certes être mieux intégrer mais en partant des réseaux réels déjà existants entre acteurs et structures, pas en plaquant de nouvelles structures bureaucratiques d'incitations à la coopération sur un système de concurrence généralisée qu'on a renoncé à changer.
• Revenir aujourd'hui à la DAF dans l'univers actuel de dérégulation à outrance, de promotion aussi incompétente qu'arrogante des soins low cost, d'opacité complète de la gestion, de tableaux de bords faits d'indicateurs de sortie de système à courte vue (output et non outcome) et de la toute-puissance des managers non médecins dans la gouvernance, serait une véritable catastrophe. L'exemple de la gestion des SSR de l'AP-HP devrait suffire à nous en convaincre.

On ne pourrait sortir du tout T2A qu'en remettant les acteurs à leur place. La lecture des tableaux de bord de résultats selon le modèle de reporting exponentiel et "tueur de cadres" de la gestion actuelle ne donne aucune clé d'amélioration possible dans un tel contexte.

Tableaux de bord pour une autre vision de la performance

Le bon tableau de bord d'indicateurs équilibrés, je rejoins Anne Gervais, devrait tenir compte de l'état d'esprit au travail, un des plus important facteurs de la véritable performance et de ce que pourraient être des avantages compétitifs à la recherche du meilleur soin au juste coût:

• Performance = produit des compétences par l'état d'esprit au travail (Anderson 2001)
• E = MC² - Efficience = produit des motivations par les compétences et la culture de l'organisation (Descarpentries)
• Assez de blues on veut du RAP (Reconnaissance au travail, Autonomie professionnelle, Participation aux processus de décision). Nous voulons des indicateurs de RAP, ils en diront plus sur ce qui peut s'améliorer loin du discours convenu des "chiens de garde" de l'éthiconomie sur les résistances au changement.

Sauver la clinique malgré elle?

Dernière erreur à ne pas commettre, je le dis surtout pour l'AP-HP: continuer à penser que la clinique et l'autonomie des pratiques professionnelles peuvent se réduire à l'enseignement et la recherche en acceptant d'abandonner l'organisation des soins aux seuls gestionnaires et aux prétendus ingénieurs des soins. Les effets de cet autre pacte faustien sont aujourd'hui bien connus de tous. Certains persistent à aimer s'aveugler. Le confort intellectuel n'a pas de prix.

"L'intellectuel (...) tend par nature  se faire complice du pouvoir, donc à l'approuver. Il a tendance sur les traces de Hegel, à déifier l'Etat, n'importe quel Etat , son existence seul le justifie." Primo Levi ("Les naufragés et les rescapés")

En ce jour de Noël il n'est pas interdit de rêver, ni d'écrire une lettre au père Noël. Joyeux Noël à tous,

Voyage au cœur de la santé publique de marché - Pauvre Montaigne

Quand l’Institut Montaigne invente la conférence encadrée

Petit exercice de détection de balivernes en santé

http://www.conferencedecitoyens.fr/ - L'avis citoyen sur le système de santé - Le commentaire de l'Institut Montaigne

Et de combien est le langage faux moins sociable que le silence. Essais, I, 9 ; Michel Eyquem de Montaigne

L’alliance entre des entreprises qui pensent avoir le droit moral de faire ce qu’elles veulent et une théorie économique qui les conforte en érigeant en dogme le mythe du marché efficient nous a conduits à la catastrophe" Henry Mintzberg

Le managed care et la nouvelle santé publique de marché L'avis citoyen et les commentaires de l'Institut Commentaire du commentaire La méthode Montaigne La "formation" des citoyens Le dispositif Le comité de pilotage THE HISTORY AND PRINCIPLES OF MANAGED COMPETITION by Alain C. Enthoven Page des think tanks et des maîtres penseurs

L'institut Montaigne * pousse à son comble la manipulation politico-médiatique. Comment faire énoncer par un panel de citoyens les vérités révélées au service des assurances privées et de la déconstruction de la sécurité sociale? Découvrez les dessous de la "conférence de citoyens" et la coalition médico-gestionnaire qui a été chargée de ce simulacre de démocratie. Système de santé : l’Institut Montaigne sonde des citoyens « éclairés »  18/12/2012 - Delphine Chardon Managed care ou managed competition? La fonction de coordination en santé (juillet 2012) Page parcours, réseaux, territoires et coordination

Mieux comprendre les enjeux avec André Grimaldi  "Les réseaux de soins mutualistes en débat " Voir aussi Amicus curiae et le "rêve"  d'A. Grimaldi Exclusif : le non franc et massif des professionnels de santé aux réseaux de soins Réseaux de soins : les mutuelles vont-elles finir par sacrifier notre santé au profit de la maîtrise des coûts ? (Nicole Delépine) en pdf La page des think tanks et des maîtres penseurs Les mensonges de l'économie de la santé

* créé par Claude Bébéar ,avec Alain Mérieux et Henri Lachmann. Claude Bébéar est le créateur du groupe AXA - Assurances et ancien président de son directoire avant d'en devenir président du conseil de surveillance. Il est également membre de l'institut Turgot

Le managed care et la nouvelle santé publique de marché

Cet exercice de détection de balivernes en santé répond à une offensive de l'Institut Montaigne  qui peut être considérée comme un sommet de manipulation par la pensée unique réformatrice quand elle se pare des habits de l'expression démocratique. Voyage au coeur de la nouvelle santé publique de marché.

Télécharge l'avis des citoyens

Commentaires de l'Institut Montaigne sur le rapport

Extraits choisis des commentaires

Le texte promeut un dénigrement systématique du dispositif de sécurité sociale solidaire  et proposition de prise de contrôle du management des soins par les payeurs:
"Les 25 rappellent dès l’introduction que le système de santé créé en 1945 ne « s’accorde plus au contexte actuel » : la crise économique, la montée du chômage, le vieillissement de la population et le passage de maladies aiguës à des pathologies chroniques au long court appellent à repenser toute l’organisation du système (p.5). Cette prise de position forte et résolument tournée vers l’avenir est étonnante. Loin du discours crispé sur le modèle d’organisation des soins mis en place en 1945, les citoyens en demandent la réorganisation profonde pour l’adapter aux évolutions actuelles.

Le managed care par les assurances s'avance sous le masque des "réseaux de soins cordonnées"
"Ainsi, la mise en place de parcours de soins coordonnés (NJPD voilà le managed care par les réseaux d'assurance qui pointe discrètement le bout de son nez) impliquant l’ensemble des professionnels de santé est avancée (p.6). La création pour chacun d’un dossier médical partagé leur semble un outil primordial pour permettre ces parcours de soins (p.9). Le DMP devra, selon eux, contenir la totalité des informations disponibles sur le patient. La question du masquage de certaines données par les usagers n’a pas été retenue par les citoyens qui ont jugé que l’outil ne pourrait être performant et utile que dans la mesure où l’ensemble des données y serait visible par les médecins 
Et elle y serait aussi visible par les assureurs et les calculs de leurs actuaires?

Suit l'inévitable antienne des assurances privées sur le "trou de la sécu",  et la "responsabilisation" des acteurs
"Conscients du déficit qui pèse sur le système de santé et remet en cause sa viabilité de long terme, les citoyens appellent également à une réforme globale de ses modalités de financement et à des économies(p.5). Ils considèrent que les ressources sont suffisantes et qu’il n’est aucunement nécessaire de les augmenter mais appellent à une plus grande modération dans l’utilisation de ces ressources ainsi qu’à leur meilleure gestion* (p.9)."

"En raison de la persistance du chômage et de la crise économique, ils jugent que l’allègement des charges pesant sur le travail est une nécessité."

Déplorant les gaspillages ainsi qu'un certaine forme de "surconsomation médicale" (p.12) il sappellent à une responsabilisation des usagres, tan sur leur consommation que sur certains comportements à risque.

Bref, selon les citoyens, courant malgré eux vers la servitude volontaire,  les "payeurs" doivent prendre le contrôle hiérarchique des réseaux parce que les médecins sont des calculateurs égoïstes et parce que les usagers sont des imbéciles irresponsables qu'il faudra dérembourser s'il sont déviants et non compliants à l'éducation thérapeutique. Enfin, les directeurs d'établissements actuels sont d'exécrables managers de santé qu'il conviendra de remplacer d'urgence par les vrais gestionnaires de mathématiques et de statistiques selon la vision des  risques financiers des assurances. Et voilà que les élus soit parce qu'ils promettent plus qu'il ne peuvent tenir, soit parce qu'ils soutiennent des réseaux de copains et de coquins,  s'y résignent! Et voilà que toute la meute des chiens de garde de "l'éthiconomie" orthodoxe les suivent, à commencer par des collègues complices dont ce serait l'honneur d'ouvrir enfin les yeux.

Page 7, le coeur de la rhétorique assurantielle promue par l'Institut: la rationnalisation de la gestion par des payeurs "responsables" en période crise mondiale

Si les pistes de réorganisation du système de soins qu’ils appellent de leurs vieux (parcours de soins et généralisation des réseaux de santé*) peuvent leur sembler réductrices de liberté, elles leur semblent acceptables dans la mesure où elles s’inscrivent dans une démarche d’amélioration de la qualité du système et des soins dispensés (p.8). Cette proposition audacieuse montre une forte prise de conscience de la nécessité pour chaque usager de changer son comportement et de faire des efforts dans un contexte économique tendu*."

"Après avoir suivi l’ensemble des formations et des débats, les 25 citoyens sont arrivés au constat qu’il existe une grande opacité et une certaine forme de confiscation de l’information sur le système de santé." Est-ce une opacité qui gêne les gestionnaires de risques en particulier pouir la sélection des mauvais risques?

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Commentaire sur le commentaire: - Imputabilité et performance selon l'OCDE

L'institut Montaigne soutient par tous les moyens la promotion du managed care ou réseaux intégrés de soins. Le managed care consiste à rationaliser la gestion des systèmes socio-sanitaires, dans le contexte de crise mondiale que l'on connait. Personne ne peut être contre ce principe, c'est la la force de la propagande managériale de marché. Personne ne peut se faire le champion de l'inefficience du gaspillage et de la gestion irrationnelle. Mais voilà, ce beau principe est toujours promu en pratique par des payeurs qui tentent de prendre le contrôle de l'offre de soins. Cette régulation s'effectue de plus selon des principes de "performance publique" de l'OCDE, transcrits en France dans la LOLF et la RGPP, et sous la contrainte des nouvelles normes européennes. Il y a dès lors en permanence une tension masquée, voire totalement niée entre régulation managériale, marchande et professionnelle.

La chaîne de satisfaction en santé suppose que l'ensemble des parties prenantes, les usagers, professionnels et les payeurs soient satisfaits. En pratique, dans les modèles internationaux , le managed care est souvent soutenu et promu par des réseaux d'assurances privées à qui les Etats en confient la responsabilité, comme les HMO américains et ses dérivés (PPO etc.), bien que la sécurité sociale puisse également s'en inspirer comme en France dans l'exemple du PRADO, de la MSAP, de SOPHIA et diverse autres expérimentations bien peu convaincantes de disease management. Les professionnels, infantilisés et transformés en "techniciens de santé postés" par un management de plus en plus inapproprié à la santé, attendent avant tout le retour du sens, par la reconnaissance de la qualité de leur travail, la vraie pas celle qui n'est destinée qu'à masquer les effets de la T2A , par l'autonomie nécessaire des collectifs opérationnels de soins qui ont toujours été structurés autour du savoirs de disciplines d'exercice et enfin la participation effective au processus de décision dans l'organisation, le seul process que personne n'analyse sérieusement quant à ses défaillances

Les pompiers pyromanes ayant transformé l'hôpital en "machine à guérir" et mis tous les acteurs des "parcours de soins" en concurrence, il vont maintenant importer de l'extérieur des "machins" et incitations gestionnaires pour leur permettre, pense-t-on en haut lieu, de faire ce qu'on les empêche toujours davantage de faire depuis des décennies, s'occuper convenablement des maladies et états chroniques handicapants. Cet empêchement  se déploie notamment par la suppression, induite par ce modèle "d'usine à soins" standardisée par les Groupes Homogènes de Séjour, de la plupart des postes dédiés au soutien à l'autonomie et à l'accompagnement social précoce. 

Assez de ces balivernes liées une inextricable fragmentation institutionnelle et financière créée par un Etat-providence en crise qui ne sait plus que s'en dédouaner sur les usagers et les acteurs et qui ne trompent plus personne!

Voilà que l'Institut Montaigne a réuni une "conférence de citoyens". Ce simulacre de démocratie permet de faire parler un panel de citoyens, bien entendu "représentatif"; en lui faisant énoncer des vérités révélées qui vont systématiquement dans le sens de la propagande de l'Institut. Les formateurs et le comité de pilotage y veillent avec notamment Claude Le Pen, champion dans "les nouveaux habits d'Hippocrate" d'une médecine "prêt à porter", qui ferait des médecins des ingénieurs aux ordres des nouveaux managers de santé. Ceux-ci déploieraient enfin des process néo- tayloriens à partir d'une evidence based medecine qu'on a laissé se dévoyer en une simple standardisation normée et contrôlée des pratiques professionnelles. On y trouve aussi la Directrice Générale de l'AP-HP et son ancien président de CME, battu aux dernières élections pour la souplesse accommodante qu'il a manifesté face à la politique de rationnement ubuesque de cette grande maison. Il y a enfin l'infatigable défenseur de "l'hôpital entreprise" qu'est Guy Vallancien.

Les citoyens du panel sont donc bien encadrés. Ils sont "formés" (ou bien faut-il dire "formatés", comment l'éviter et qui ne le serait pas?) selon le programme décrit ci-dessous. Ensuite, ils sont appelés à proposer des réformes qu'on qualifiera de "citoyennes" bien sûr, dont on ne doute pas qu'elles témoigneront du courage étonnant du panel en faveur de la création des réseaux d'assurances et de la privatisation de la sécurité sociale. De qui se moque-t-on?

La formulation de l'avis du  panel guidé par les experts, est ainsi présenté comme un modèle "innovant et transparent " d'expression démocratique a été confié à des spécialistes de la concertation publique ("Res publica"). 

Il restitue comme attendu ce pour quoi il a été conditionné, l'éloge de la pensée unique de la régulation par les pseudo-marchés encadrés, des réseaux d'assurances privées déguisées en "mutuelles" et de la gestion industrialisée des soins. Après la concurrence encadrée voici le temps de la conférence encadrée. Brave new world.

Se rincer le cerveau:

Deux auteurs clés pour comprendre et se rincer le cerveau: André Grimaldi et Frédéric Pierru ("Hippocrate malade" de ses réformes, avec l'analyse de ce qui s'st passé aux USA). Voir aussi la page 
"parcours, intégration, territoires et coordination"

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La méthode "Montaigne"

1. Mode de recrutement du panel de citoyens

http://www.conferencedecitoyens.fr/le-dispositif/

2. Phase de "formatage" du public choisi avant élaboration de l'avis (voir les "formateurs", à commencer par Claude Le Pen)Voici les éléments de la doxa réformatrice:

• La crise économique mondiale nous oblige à des choix tragiques. Ceux-ci doivent être intériorisés par les acteurs: notion d'imputabilité
• Les dépenses sont trop élevées, il ne faut pas augmenter les recettes malgré les progrès technologiques et la transition épidémiologique
• Les médecins sont responsables des inégalités de santé du fait des "dépassements d'honoraires" car ce ne sont que des calculateurs égoïstes, corporatistes comme tous les professionnels de santé
• Les malades "surconsomment" et sont irresponsables
• Le système socio-sanitaire est très mal organisé. Les hôpitaux sont mal géré par des directeurs incompétents, eux-même paralysés par ce qui reste de pouvoir aux "mandarins". Tous gaspillent l'argent public et une régulation par le marché serait plus efficace. La transparence des coûts et des dépenses réglerait bien de choses, avec de véritables professionnels de la gestion des risques et de la gouvernance de l'hôpital entreprise étendue à tout le système de soins.
• Les parcours de soins sont incoordonnés, il faut des réseaux intégrés de soins gérés par des actuaires professionnels  pour protéger l'argent des payeurs, actionnaires ou gouvernement, mettre ces derniers aux commande de la régulation pour enfin responsabiliser tous les gaspilleurs

3. Production d'un avis conforme à ce qui a été enseigné selon la pensée unique de régulation et de gestion industrielle de la santé 

4. Rédaction de l'avis, sous contrôle du comité de pilotage (à regarder de très près): Guy Carcassonne, Pierre Coriat, Claude Le Pen, Guy Vallancien, Mireille Faugère...

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La "formation" des citoyens

Nous reproduisons ici la description du dispositif d'après la page:
« Renouveler le débat public grâce aux conférences de citoyens »

"Outil de démocratie participative, les conférences de citoyens permettent d’associer davantage et autrement les citoyens au débat public et à la prise de décision politique. Elles restent très peu utilisées en France alors même qu’elles ont prouvé leur efficacité dans d’autres pays.

Pour mener à bien cette démarche inédite, l’Institut Montaigne a réuni 25 citoyens venus de toute la France et représentant une grande diversité de profils afin de prendre leur avis sur notre système de santé. (...) Pour assurer la loyauté et la transparence de ce processus, l’intégralité de la conférence a été filmée et mise en ligne sur ce site."

1. Phase préparatoire

Juin à octobre 2012

25 citoyens ont été recrutés par Harris Interactive pour leur diversité de profils (âge, sexe, niveau de diplôme, région etc.). Un comité de pilotage indépendant et bénévole (médecins, économistes de la santé, politologues, etc.) a préparé le programme de formation et s’est assuré du bon déroulé de la conférence.

2 Phase de formation

13 et 14 octobre, 17 et 18 novembre 2012

Pendant deux week-ends, 9 experts se sont succédé pour présenter aux citoyens notre système de santé et leur donner des clés pour répondre à la question : « Quel système de santé voulons-nous et comment voulons-nous l’utiliser et le financer pour qu’il soit viable ? ».
Découvrez ici le programme de formation.

3. Phase de débat

8 décembre 2012

Les 25 citoyens ont débattu et confronté leurs idées avec des décideurs, des représentants d’associations et de professionnels de santé, des acteurs publics et des experts portant des regards différents et contradictoires sur notre système de santé. Découvrez ici le programme de la journée de débat

4. Phase de rédaction de l’avis citoyen

9 décembre 2012

Durant 15 heures, les citoyens se sont réunis entre eux pour débattre et rédiger un avis afin de répondre à la question qui leur a été posée. Ils ont rédigé eux-mêmes cet avis et l’ont discuté ensemble. A l’issue de la rédaction, un vote à bulletin secret a confirmé que les 25 citoyens étaient d’accord pour dire que l’avis final reflétait bien leurs échanges et leur position.

Le détail et les intervenants de la formation

Nous pouvons lire sur le site:
"Pendant deux week-ends, à l’automne 2012, neuf formateurs se sont succédé pour présenter aux citoyens le système de santé français, son organisation, son financement, et le comparer avec d’autres modèles. Ce programme de  formation  a été élaboré par un comité de pilotage reflétant une diversité de points de vue sur le système de santé français."

Week-end du 13-14 octobre 2012

•    Module d’introduction : de quoi parle-t-on ?
Claude Le Pen (Université Paris-Dauphine)
•    Module 1 – Le système de santé en France
Claude Le Pen (Université Paris-Dauphine)
•    Quizz : que savons-nous sur la santé ?
Daniel Laurent (Professeur émérite des universités, Institut Montaigne)
•    Module 2 – La France a-t-elle un « bon » système de santé ?
Catherine Le Galès (économiste de la santé; CERMES 3 – Centre de recherche en médecine, science, santé, santé mentale et société)
•    Module 3 – Les grandes évolutions et les grands défis de la santé publique
Marie-Aline Bloch (EHESP, Ecole des hautes études en santé publique)
•    Module 4 – Les problèmes économiques que suscite le financement de la santé dans le cadre de la zone euro
Formation dispensée par un haut fonctionnaire de la Cour des comptes
•    Module 5 – Qui paye quoi en matière de santé et comment se fait la prise en charge des soins ?
Florence Jusot (Université de Rouen)

Week-end du 17-18 novembre 2012
•    Module 6 – Les autres modalités possibles de financement de la santé : exemples internationaux
Julien Mousquès (IRDES, Institut de recherche et documentation en économie de la santé)
•    Module 7 – L’hôpital et les établissements de soins
Formation dispensée par un haut fonctionnaire de l’IGAS (Inspection générale des affaires sociales)
•    Module 8 – La médecine de ville et les médicaments
Martine Bungener (économiste, sociologue; CERMES 3 – Centre de recherche en médecine science, santé, santé mentale et société)
•    Module 9 – Les enjeux de moyen terme : que prend-on en charge, qui décide ?
Daniel Laurent (Professeur émérite des universités, Institut Montaigne)

Le comité de pilotage

Nous pouvons lire sur le site:

"Le comité de pilotage indépendant et bénévole est garant du bon déroulé de la conférence. C’est lui qui élabore le programme de formation. Les membres du comité de pilotage reflètent une diversité de points de vue sur le système de santé afin d’assurer la composition d’un programme de formation loyal et équilibré. Il est constitué également de connaisseurs de la méthode des conférences de citoyens."

• Marianne Binst: directrice générale de Santéclair, entreprise d'aide au consommateur dans le domaine de la santé
• Loïc Blondiaux: professeur des Universités au département de science politique de l'Université Paris 1-Panthéon Sorbonne
• Guy Carcassonne: professeur de droit public, Université Paris-Ouest Nanterre-La Défense
• Pierre Coriat: chef du département d’anesthésie réanimation du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, ancien président de la Commission Médicale d’Etablissement de l’Assistance Publique–Hôpitaux de Paris (AP-HP)
• Mireille Faugère: directrice générale de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP)
• Jean-Paul Gaudillère: historien, directeur du Cermes3, directeur de recherche à l'Inserm
• Daniel Laurent: professeur émérite des universités
• Pierre Emmanuel Lecerf: Conseiller auprès de la directrice générale de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP)
• Arnaud Lechevalier: maître de conférences à l'Université de Paris 1-Panthéon Sorbonne et chercheur au centre Marc Bloch (Berlin)
• Claude Le Pen : professeur de sciences économiques, Université Paris-Dauphine
• Nathalie Rastouin: directrice générale Ogilvy France
• Yves Sintomer: membre de l'Institut Universitaire de France. Professeur de science politique, chercheur au CSU-CRESPPA (CNRS/Université de Paris 8). Chercheur associé, Centre Marc Bloch (Berlin) et Institut de sociologie de l'Université de Neuchâtel
• Lucie Taleyson: directrice technique et marketing,  AXA Life Solution
• Guy Vallancien: professeur à l'Université paris Descartes et chirurgien urologue, chef de service à l'Institut Mutualiste Montsouris

Voir aussi en bas de la page, quelques experts intervenus pendant la conférence:

http://www.conferencedecitoyens.fr/le-dispositif/

Reproduction en boucle auto-référentielle des idées des mêmes par les mêmes dans une chaîne permanente de consécrations mutuelles.  Vous avez dit démocratie sanitaire? 

"(...) l'adaptation des Etat à un ordre économique mondial implique la constitution de nouvelles castes réunissant gouvernants, hommes d'affaires, financiers, experts/. Cette oligarchie tend à considérer les expressions du peuple, y copris dans les formes institutionnelles du vote populaire, comme dangereuses."
Jacques Rancière,  La haine de la démocratie, 2005

"Le pouvoir étatique n'est jamais aussi habile à resserrer son étreinte sur la société civile que lorsque qu'il feint de l'émanciper des autorités qui font de l'ombre à la sienne" Bertand de Jouvenel "Du pouvoir"