dimanche 29 juillet 2012

Naissance et croissance de la iatrogénèse managériale


Mesurer et piloter la performance: les illusions perdues

Le managérialisme peut être défini comme un projet de rationalisation générale des activités sociales au sens de Max Weber. Avatar du positivisme scientiste, il suppose le développement possible d'une rationalité instrumentale parfaite. Celle-ci serait permise par les nouvelles sciences de gestion associées au traitement des données dites factuelles. Le système des finalités, les sciences et les systèmes de données factuelles définissant les 3 dimensions de "l'espace cindynique" dans un monde marqué par un accroissement permanent de l'aversion au risque. 
La gestion politique des risques de "l'ajustement" est résumée dans ce document de l'OCDE:
CENTRE DE DÉVELOPPEMENT DE L'OCDE CAHIER DE POLITIQUE ÉCONOMIQUE N° 13
La Faisabilité politique de l'ajustement [http://www.oecd.org/dataoecd/24/23/1919068.pdf]

L'affrontement entre Machiavel et Hippocrate se joue donc aujourd'hui dans l'espace cindynique

D'après un document extrait de la thèse professionnelle réalisée et présentée en février 2004 par Marie Françoise Clamens dans le cadre de la préparation au Mastère Spécialisé en Management de l’Innovation, de la Qualité et de l’Environnement (2002/2003) - 
L’éthique dans une organisation Proposition d’analyse pour la qualité sociale et environnementale en entrepriseVoir la page  cindyniques

L'asphyxie bureaucratique des soins de santé

Quatre documents sur le Nouveau Management public et son application aux soins de santé en France

1. Le renouveau du contrôle des bureaucraties - L’impact du New Public Management (Philippe Bezes)

2. L’imposition de la prééminence de la raison économique sur la raison clinique comme fondement de la réorganisation des services de soins. Cliquer ici

Les 4 dimensions de la santé et du bien-être

Ce modèle très simple permet de comprendre comment la définition de l'OMS permet aux politiques publiques de déplacer l'allocation des ressources des "soins de santé" et de la protection maladie vers d'autres priorités budgétaires au nom du "droit à la santé".


3. Napoléon au pays du New Public Management - Frédéric Pierru. Cliquer ici

4. L'hôpital et le contrat. Benoît Nautré. Cliquer ici

5. Le « droit à la santé » : des objectifs de l’OMS à ceux du Millénium - Caroline
 Guibet 
Lafaye
http://hal.archives-ouvertes.fr/docs/00/50/91/74/PDF/DtSantA_-OMS_Millennium-Oct2008-CGL.pdf

Le Nouveau Management Public, centré sur le paradigme managérialiste, se déploie sous forme d'un contrôle de gestion généralisé appliqué pour et par les politiques publiques. En France, ce courant de pensée budgétaire se déploie dans la LOLF (réingénierie des missions, programmes, actions), le contrôle budgétaire, la gestion axée sur les résultats de programmes définis par une planification stratégique essentiellement descendante et émanant d'experts.

La réingénierie descendante de la LOLF

L'évaluation de la performance peut difficilement se concevoir hors de ces enceintes mentales. Ce nouveau système de gestion publique privilégie l'imputabilité politique et économique au détriment d'un troisième terme qu'on pourrait nommer avec les médecins canadiens "l'imputabilité professionnelle". Cette régulation professionnelle rejoint la "troisième logique" de Freidson, entre logique managérialiste d'un Etat social en voie d'auto-destruction bureaucratique et logique marchande. Un autre sociologue Andrew Abbott vient nous rappeler que le jeu des marchés et juridictions professionnelles vient sans cesse remanier les rôles, dans la place occupée sue le terrain de que chaque profession ou spécialité négocie avec l'Etat. La ré-ingénierie des métiers et des compétences inhérente à la LOLF ne peut qu'impacter très fortement ce "système des professions"

La prévisibilité et la calculabilité supposées par le modèle s'appuie sur des présupposés de l'économie orthodoxe en terme d'efficacité de la concurrence par comparaison. Si le modèle de l'idiot rationnel calculateur et égoïste décrit par Amartya Sen reste au coeur des modèles de manipulation d'incitations, l'alliance avec les marchés n'est que de circonstance, variable selon les pays.

Mesurer et piloter la performance Nicolas Berland Professeur à l’Université Paris-Dauphine E-book Source : www.management.free.fr


QUELLES REPRESENTATIONS DE LA PERFORMANCE : LE CAS DES MEDECINS HOSPITALIERS ? Guylaine Loubet CEROM- Groupe Sup de Co Montpellier CREGO – IAE Montpellier - Université de Montpellier II

Ethique ou déontologie : quelles différences pour quelles conséquences managériales ? L’analyse comparative de 30 codes d’éthique et de déontologie


Du bon usage des concepts: le rapport mondial sur le handicap

1. Le document
Rapport mondial sur le handicap 2012 - OMS Banque mondiale
http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789240688193_fre_full.pdf

Chapitre 4: "réadaptation" sous ce lien

2. Le commentaire
On peut émettre l'hypothèse qu'une rupture tragique du lien naturel entre réadaptation et handicap s'est opérée en France à la suite de la loi portant réforme hospitalière de 1970 par laquelle l'hôpital est enjoint de ne plus s'occuper des personne âgées, handicapées ni des enfants que l'on qualifiera de polyhandicapés et des deux lois du 30 juin 1975, celle relative aux institutions sociales et médico-sociale et celle dite d'orientation en faveur des personnes handicapées. L'Etat, conscient de l'absurdité partielle de cette double segmentation, entre soins et social d'une part et entre personnes handicapées et personnes âgées d'autre part, tentera de revenir sur cette segmentation sans jamais y parvenir avec les lois de janvier et mars 2002, la loi du 11 février 2005 et enfin la loi HPST, incapable de combler les gaps croissants dans la continuité des soins.

Hervé Douceron. « Note » relative à quelques conséquences d’insuffisantes harmonisations ou articulations réglementaires au sein du code de l’action sociale et des familles (CASF)

Force est de constater la disparition du concept de réadaptation dans les programmes portés par les politiques publiques de santé en France et déclinés à partir des segmentations budgétaires de la LOLF. Cette absence est la conséquence de l'évaporation progressive de toute représentation des activités de réadaptation dans les dispositifs législatifs et réglementaires, en dehors de la notion d'aval des soins aigus. La notion de réadaptation ne persiste que dans l'expression soins de suite et de réadaptation (SSR) champ où elle en vient à se dissoudre en termes d'organisation et de financements. 

Ce qui devient un impensé des politiques de santé ne peut être ni organisé ni financé à la mesure des besoins réels. Les priorités de santé publique sont des réalités construites par des lobbies dans une arène politique en prévision de ce qui descendra dans la mécanique budgétaire. Les lobbies sont nécessaires dès lors qu'on renonce à croire à une rationalité parfaite de l'Etat. La gouvernance, dans une acception positive du terme, c'est l'arbitrage équilibré entre les parties prenantes (stakeholders) et non la négation des lobbies et de leur action inévitable sur la modélisation du réel, au nom d'un enfumage rationnel et délétère pour la démocratie.

Le document France 2025 risques et prévention, lié au rapport Besson (France 2025 - Diagnostic stratégique : état des lieux 2008 - Avril 2008), est à cet égard assez démonstratif d'un vide conceptuel spécifique à cette fragmentation conceptuelle, institutionnelle et financière.

Il s'agit aujourd'hui de le reconstruire. Il est possible d'associer l'ensemble des parties prenantes en s'appuyant sur l'article 26 de la a Convention relative aux droits des personnes handicapées, sous peine de voir s'aggraver les dysfonctionnements de l'accès aux soins de réadaptation. Le Rapport mondial sur le handicap permet d'évoquer les besoins de réadaptation satisfaits et non satisfaits, les obstacles empêchant l’accès à la réadaptation et les moyens permettant d’y remédier.


Entre le Charybde de la concurrence par comparaison et le Scylla de l'opacité gestionnaire

1. Le témoignage

Le droit d'être soigné en France? Posté sur Doctissimo, forum santé Posté le 13-09-2005 à 13:39:43
http://forum.doctissimo.fr/sante/droits-sante/droit-soigne-france-sujet_502_1.htm
2. Le document:

RAPPORT D’INFORMATION FAIT au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (1) de la commission des affaires sociales (2) sur le financement des établissements de santé, Par MM. Jacky LE MENN et Alain MILON, Sénateurs.
http://www.senat.fr/rap/r11-703/r11-7031.pdf

3. Le commentaire: 

Le processus d'asphyxie bureaucratique des Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) et sans doute de la psychiatrie est bien résumé par les deux extraits suivants. En situation de gestion hyper-centralisée et dépourvue de toute transparence sur les coûts et les recettes, les SSR servent de variable d'ajustement à la survie de l'aigu dans le cadre d'une Ondam de plus en plus contrainte. Les mécanismes de captation de la DAF SSR ou psychiatrique dans une opacité totale des "clés de répartition" (accès aux CREA des pôles? justification des recettes dans comptes de résutats?) jouent au niveau des établissements mais aussi au niveau des ARS qui ont une marge de régulation non négligeable.
Ces mécanismes expliquent l'effondrement stupéfiant et dans l'indifférence générale des ratios de personnel en SSR à l'AP-HP, dans certains de ses établissements, notamment les moins "magnétiques". Dans une institution si énorme et si parisienne où la décentralisation de la gestion, la participation et l'accès  effectif à l'information sont plus difficiles que partout ailleurs, ce sont les établissements où la transparence des décisions et la vision du travail réel sont réduites au strict minimum par l'épaisseur extravagante de cette pyramide ubuesque (unité, service, pôle, établissement, GH, siège, ARS, autres tutelles). (lire AP-HP crise de moral et crise morale à l'AP-HP de Bernard Granger)

"La MECSS suggère de suspendre l’extension de la T2A aux hôpitaux locaux (prévue pour mars 2013), aux soins de suite et de réadaptation (janvier 2013) et aux soins psychiatriques"
« Le financement des établissements de santé doit rester lié à leur activité, afin d’améliorer la transparence », juge Jacky Le Menn.

Pour une autre vision de la performance clinique

On aura compris que la iatriogénèse managériale qui est l'empêchement de fonctionner du niveau micro-économique des soins de santé, est intimement lié au processus "d'euthanasie bureaucratique de l'Etat" tel que le décrit Claude Rochet (Aix Marseille).

Nul ne peut se faire le champion de la médiocrité, du gaspillage des ressources ou du mépris du bien commun. Toutefois, il existe autant de définitions de la performance et de modèles de causalité sous-jacents aux indicateurs de résultats que de visions du monde. La chaîne logique
input - throughput - output - outcome 

permet aussi des approches moins court-termistes et moins centrées sur les seules statistiques de sortie de système qui ne disent rien de ce qui peut améliorer ou risque de détériorer la performance.

Quel sens ont les résultats d'activité en terme de T2A, de litres de solutés hydro-alcooliques consommés, de traçabilité de tâches élémentaires, quand des soins médicaux sont trop tardifs ou deviennent inaccessibles,  quand les intérimaires ne sont pas formés aux logiciels de saisie d'administration des médicaments, quand l'aide minimum à la dépendance, à la prévention de la perte d'autonomie fait de plus en plus défaut par réduction sans garde-fous des effectifs médico-soignants? La performance peut au contraire être conçue comme le produit des compétences et de l'état d'esprit au travail. 
Quelle performance attendre de la perte de sens et du désespoir ressenti aujourd'hui par les soignants quand ils sont de plus en plus exclus des processus de décision et quand ils ne voient pas leur travail quotidien reconnu par les nouveaux indicateurs de "performance"? A coté des actes élémentaires, faciles à codifier et à tarifer, les activités de soins complexes comportent une multitude d'actions indispensable à un résultat de qualité pour le professionnel mais non nécessairement à vue d'output. Cette "part gratuite" parce que ni codifiée ni valorisée, mais implicite dans les pratiques professionnelles, est essentielle à une prise en charge de qualité. Elle relèvent de motivations intrinsèques et non d'incitations extrinsèques.
L'érosion de cette "part gratuite" (Batifoulier), au coeur des activités de soins quel qu'en soit le secteur, ne peut produire que des résultats médiocres.

Nous proposons ici une autre gestion des organisations publiques de soins de santé, dans une approche humaniste de la gestion de la performance des organisations proposée par Marcel JB Tardif

1. IMPUTABILITÉ MÉDICALE ET GOUVERNANCE CLINIQUE - BÂTIR SUR LA QUALITÉ ET LA PERFORMANCE DES PRATIQUES (imputabilité professionelle, économique et politique)

2. Les cliniciens et la Nouvelle Gestion Publique: adaptation plutôt que déprofessionnalisation (comment concilier clinique et NGP?)

3. Les enjeux de la déprofessionnalisation

4. Les enjeux aujourd’hui du professionnalisme médical. CHEM

5. La déprofessionnalisation: un terme neutre pour une constat désolant

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