Loi de santé: le paternalisme managérial de marché

« Avec les moyens actuels de publicité, une opinion ou une doctrine peut être lancée comme un produit pharmaceutique quelconque. » Gustave Le Bon 1924

Il arrive un moment où il faut s'interroger sur le sens des réformes des politiques publiques de santé.

Ce moment survient quand on s'aperçoit que des réformes faites au nom de la qualité des soins, de l’efficience et de l'égalité d'accès aux soins entraînent leur dégradation de jour en jour en ville, à l'hôpital et dans le secteur médico-social. Qui n'en a pas le témoignage quotidien avec des proches qui sont malades, de plus en plus mal orientés en ville ou en SSR après un séjour hospitalier aigu où tout est fait à la va-vite, sous pression d'un management dont la satisfaction signifie la survie pour une activité, et sans identification possible des besoins après la sortie? Ceux-ci nous appellent à l'aide, désemparés et perdus dans un système devenu incompréhensible même pour les plus habiles.

Il arrive un moment où la propagande qui soutient cette ré-ingénierie disruptive de la "santé" doit être décryptée à la lumière de l'économie, de la sociologie (politique, du travail et des professions), et des sciences de gestion. Nous pouvons essayer de nommer le mal, c'est le "paternalisme managérial de marché", appliqué à l'action publique en santé.

Ce paternalisme managérial de marché, il faudrait dire de "leurres marchands" créés pour mieux inciter homo economicus, cet idiot rationnel de l'économie classique devenu irrationnel - aux rationalités limitées - pour l'économie mainstream, c'est à la fois l'ennemi du libéralisme politique qui protège de l'arbitraire de l'Etat, du libéralisme économique classique qui promeut la liberté d'entreprendre, et du libéralisme médical, ce dernier concept concernant tout autant les médecins dits libéraux que l'indispensable "statut" protecteur de l'autonomie des médecins quand ils sont salariés quel que soit le secteur d'exercice.

Les réformes récentes visent avant tout à la réduction des dépenses de santé dans un contexte de faible croissance et de forte dette.

Les méthodes sont partout inspirées des mêmes modèles internationaux, dans un contexte où les Etat sont conduits à se faire prédateurs de leurs services publics sous la pression des programmes d'ajustement structurels.

L'effet quotidien de ces méthodes low cost, laissées par la gouvernance actuelle sans aucun contre pouvoir médical à un management devenu tout puissant mais sous les fourches caudines des ARS, est désastreux.

Le statut des médecins est un obstacle aux réformes, les réformateurs le savent, en ville ou à l'hôpital en public comme en privé ils n'auront de cesse de le fragiliser pour imposer des modèles industriels simplistes et inappropriés. Il existe des modèles industriels intelligents à condition de savoir concilier flux poussés et flux tirés, dans la considération du résultat attendu par celui qu'on s'évertue à appeler "client", le résultat clinique au terme de la chaîne de soins. Encore faut-il en avoir une vision claire et que celle-ci soit partagée par les parties prenantes. C'est pourquoi le dialogue médecin-patient reste le fondement de la définition du résultat attendu, du résultat qui compte vraiment et qu'on ne sait guère compter à ce jour.

Les trois piliers de l'idéologie qui soutient le management de la "grande santé" sont trois formes dévoyées et sans aucune evidence based policy de trois nobles disciplines:

1. Santé publique: 
   - Centrage sur les soins primaires assimilés aux soins ambulatoires; nouvelle base de la promotion de la santé, de la prévention, des coopérations entre professionnels de santé et de l'orientation par subsidiarité vers les niveaux de soins supérieurs (gate-keeping contrôlé par les payeurs).
   - Inversion du triangle d'allocation des ressources du curatif vers le préventif, à somme négative pour les dépenses de santé mais on ne le dit, ni ne le justifie.
   
   
2. Economie
   L'économie des incitations et les théories de la firme promeuvent partout comme seul modèle d'efficience la compétition régulée entre "firmes", ce qui implique de créer des pseudo-marchés à l’intérieur des système de protection sociale, que l'offre soit publique ou privée.
   
   
3. Management:
   - Promotion de l'ingénie, de la planification stratégique et de la gestion des risques aboutissant à l'horizontalisation des professions de santé sous la direction des managers (couple infernal intégration/processus si bien dénoncé par François Dupuy dans "lost in management")
   - Asservissement de toute production à la fonction de production de l'action publique qui fait passer l'individu malade après l'impact des politiques publique sur les indicateurs de bien-être
   - Fragilisation des professions protégées partout dans le monde (médecine) et à "pratiques prudentielles" (Champy, Freidson, Abbott et nos amis sociologues français).

Le résultat est un ensemble de mesure de management public de la santé promues depuis des décennies, mais fortement accélérées par la loi HPST et l'actuelle loi de santé :

• La démédicalisation même si personne ne peut être contre la prévention ni contre l'évolution des professions, en lien avec les nouvelles technologies et les modèles économiques qui en découlent
• La dé-spécialisation au nom de "l'intégration des parcours de soins" par les médecins de premier recours et les futurs "coordinateurs de parcours" non médecins (preuves? décision démocratique?).
• La dés-hospitalisation au nom du virage ambulatoire qui s'annonce sans garde-fous ni l'articulation indispensable avec le médico-social
• La dé-protection sociale par rapport au risque maladie, la vraie maladie celle qu est bien tangible pour les usagers et dont ils veulent rester protégés.

Ceux qui ne sont pas encore convaincus et restent encore sensibles au patafar politico-médiatique de l'innovation destructrice doivent lire "l'Etat prédateur" de James K. Galbraith, les critiques internationales à l'égard des programmes d'ajustement structurels y compris émanant de l'OMS, les écrits de Claude Rochet sur les mécanismes d'autodestruction bureaucratique de l'Etat, les critiques de l'imposture économique, les critiques du management stratégique, les critiques du Nouveau Management Public et enfin les critiques de la sociologie interactionniste toujours enseignée à l'EHESP.

Qui et au nom de quelle science exacte définit le contenu du "catalogue d'approvisionnement en prestations"? Qui en définit les catégories, si variables d'un pays à l'autre, ce qu'on nomme "programmes" au Canada, par exemple pour la réadaptation des déficiences physiques? Bref en évitant autant que possible le patafar réformateur, qui dans ce grand marché définit le besoins des clients à couvrir? Les compétences clés structurantes des activités? Les modèles économiques? Les organisations le plus efficientes?

Le schéma de Busse

Ce schéma permet de montrer non seulement qu'on va bien vers une intégration de l'offre par les payeurs, mais que ceux-ci sont privatisés (assurances maladies) tandis que la pression bureaucratique de l'Etat sur l'offre, sous la forme d'indicateurs insignifiants et d'injonctions de plus en plus paradoxales, ne cesse d'y produire perte de sens, cynisme, désarroi et désenchantement.

Un plus grande égalité des soins et de l'accès aux soins ne sera pas au rendez-vous, puisqu'on ne résout pas les problèmes avec les modes de pensée qui les ont créés.

Source : Busse, R., (2006), Les systèmes de santé en Europe : données fondamentales et comparaison, La Vie économique Revue de politique économique, 12:10-3.

Esculape vous tienne en joie,