mardi 22 décembre 2015

Loi de santé: qui croit encore au Père-Noël?


« Le pouvoir étatique n'est jamais aussi habile à resserrer son étreinte sur la société civile que lorsque qu'il feint de l'émanciper des autorités qui font de l'ombre à la sienne.» Bertand de Jouvenel - « Du pouvoir »

Les 7 mythes de la loi de santé


Salut, heureux agents de promotion de la santé!

Cet article récent du Quotidien du Médecin fait état d’un malaise et d’une division des médecins hospitaliers.

"Parmi les représentants des médecins hospitaliers, l’analyse est nuancée, même si la satisfaction domine."

La  nouvelle gouvernance serait saluée par les PH? Leur impression serait seulement "mitigée" ?
Jusqu'où abusera-t-on de notre patience? Les Praticiens Hospitaliers croient-ils encore au Père-Noël?

En suivant Mintzberg et March qui ont beaucoup écrit sur les mythes du management, on peut identifier 7 mythes dans la loi de santé, en continuité parfaite avec les lois précédentes depuis maintenant quelques décennies.


1. L’existence d’un système de santé


L'existence d'un système de santé est le premier mythe interrogé par Henry Mintzberg. La fonction de production de l’action publique, qui a pour objet la production du bien-être économique et social, englobe depuis la LOLF toutes les autres fonctions qui lui sont asservies dans sa budgétisation, dont la fonction de production hospitalière de Fetter - les "groupes homogènes de malades" (GHM) - les soins de ville, l'action sociale, au delà tous les secteurs de l'action publique impactant la grande santé Bien-être. Le financement de l'action publique est dès lors soumis à des arbitrages budgétaires "experts" en termes de coûts d'opportunité, rien moins que transparents et démocratiques, objets de tous les lobbyings, rien moins que rationnels.  

Cette intégration des fonctions, où les soins sont séparés du social par une triple fragmentation institutionnelle, financière et culturelle, fait du système sanitaire une "usine à soins techniques produits à flux tendus". Cette industrialisation brouillonne, démunie de tout modèle de valeur signifiant pour l'usager et pour les professionnels de soins,  induit désenchantement et révolte d'être ainsi incité à pratiquer de mauvais soins, classés en unités d'oeuvre comptables à trop courte vue. Why Reforming the NHS Doesn’t Work The importance of understanding how good people offer bad care - Valerie Iles

Le principe de pertinence de soins en secteur sanitaire percute de plein fouet celui d'accès universel et égalitaire du secteur de l'action sociale, dans un cafouillage technocratique qui rend les parcours toujours plus chaotiques. En vérité, nous n'avons pas de système de santé cohérent, pas de modèle économique pour les biens et services de santé, juste un modèle de comptabilité de gestion.

Le système: l'intégration des fonctions de l'action publique d'après Patrick Gibert



2. La crise du système: marché mondial - démocratie locale


C'est le second mythe dénoncé par Mintzberg. Le système clinique est-il en crise ou bien réussit-il mais à un certain prix? Ici se discute le phénomène de la globalisation asymétrique face à une mondialisation bien réelle, et la pertinence des stratégies politiques d’ajustement portées par les organisations internationales.

Le marché, qui gère la liberté individuelle dans les biens privés, est mondial, mais la démocratie qui gère la liberté individuelle dans les biens publics, est locale, tout au moins quand elle existe. Le marché, sans état de droit, conduit au chaos et la liberté individuelle ne peut y conduire qu'au "droit d'être déloyal". Comment faire pour que les entreprises, au delà toutes les organisations sommées de mettre leur comportement en conformité avec ce qu'attend la théorie économique des "firmes" ne deviennent pas "des collections de mercenaires déloyaux" selon la formule de Jacques Attali? Comment, nous autres soignants, pouvons nous retrouver le droit d'être loyaux envers nous-mêmes et les patients que nous servons?

Le discours de la crise est à rapprocher de la classique "stratégie du choc" et de l'innovation de rupture. Mais qui peut lire l'avenir  et anticiper les résultats de la destruction créatrice de Schumpeter? Attali et Stiglitz se rient à la lecture de ce que les oracles prédisaient à l'aube du XXème siècle.  La crise du système, c'est avant tout celle du Nouveau Management Public de la santé et celle induite par l'effroyable iatrogenèse gestionnaire qu'il impose à nos organisations cliniques en confondant management et compétition par comparaison d'indicateurs myopes.

3. L’ingénierie sociale centralisée


La technologie des sciences sociales est aujourd'hui au centre du management public d'après Patrick Gibert. C'est le niveau "macro" de la régulation. Les sciences biomédicales y sont désormais asservies à cette réingénierie générale de la santé-bonheur, à ce grand chef d'œuvre industriel que seule notre énarchie de santé publique pouvait concevoir sous une forme aussi délétère.

Projet de société, d'entreprise, de sortie, de vie, de soins, de service, d'établissement, d'insertion, professionnel,  de développement personnel etc. Sans projet point de salut. La tyrannie du projet s'impose à tous les niveaux de gouvernance du sommet de l'état jusqu'à l'enfant scolarisé ou jusqu'au plus malheureux des plus malheureux de la Terre. Il convient de la soumettre à une anthropologie critique avec Jean-Pierre Boutinet.

4. La rationalisation gestionnaire


Les NTIC et l'interconnexion des données permettent la généralisation de la comptabilité de gestion et l'expansion du managérialisme, défini comme généralisation des sciences de gestion à toutes les sphères de la vie.

Au niveau "méso" de l'organisation de la santé, elle régule la gouvernance des managers intermédiaires, notamment par le biais du contrôle croissant des directeurs d'hôpitaux par les agences régionales. Les organisations de "managers de santé", notamment celles des managers publics, sont dès lors poussées à réclamer toujours plus de contrôle sur de grands trusts verticaux de survie à la T2A, aujourd'hui les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) et toujours plus d'intégration des cliniciens au prix d'une précarisation des statuts permettant de réduire leur autonomie, de les rendre plus dociles aux incitations perverses. Ces incitations, les managers ne font que les transmettre d'en haut, souvent à rebours de leurs propres convictions. Mais la fonction publique, autrefois "grande bavarde" au service de l'état providence, se rapproche de plus en plus de la "grande muette" par la loi martiale qu'impose la caporalisation des chaînes de commandement gestionnaires.
Il s'agit partout de rationaliser la production de résultats de sortie de système à court terme (outputs). Dès lors le cost-killing imposé d'en haut  ne sait qu'assurer la réduction de coûts au détriment du résultat clinique qui compte vraiment (outcome). Nul économiste de santé sérieux ne peut prétendre savoir, sous un financement destiné à rationner les soins, assurer la péréquation des coûts et des revenus le long d'une chaîne de soins ou des professionnels libéraux, des centres de santé et des établissements de soins encaissent le remboursement accordé par l'assurance-maladie pour le segment de la chaîne de soins /de valeur dont il ont assuré le fonctionnement. Nul ne peut créer et innover pour mieux rendre un service dès lors que des financements pseudo-marchands déconnectés de l'utilité des biens paralysent toute initiative locale ou d'établissement, et tout investissement.

Une activité centrée patient (outcome oriented) nécessiterait que les équipes de soins soient encore autorisées - et non incitées comme des idiots rationnels qu'on gouverne à distance -  à une approche humaniste, qu'elles puissent encore se mobiliser pour le résultat qui compte pour le patient, après la sortie ou en prévenant son hospitalisation, dans son environnement propre. C'est bien là le droit d'être loyal envers le patient par une action qui a du sens, au delà de la production d'un acte ou d'un groupe homogène de malade (GHM), même modulé par je ne sais quel "machin" de paiement à la performance. Mais quelle logique comptable peut fixer sérieusement la fin d'un épisode de soins, fin qui marquerait le point où l'on peut définir une unité d'oeuvre comptable qui fait sens? Certainement pas celle des "financements au parcours" qui couvriraient un épisode s'arrêtant devant l'abîme qu'on a créé entre soins et social. Elle imposerait encore davantage aux Soins de Suite et de Réadaptation une fonction de déstockage dans une logistique poussée depuis la production d'amont et une mission impossible de "dernière station avant le désert" soumise à l'injonction du virage ambulatoire, alors que le modèle "d'usine à soins" a réduit toute possibilité de coordination médico-sociale précoce pour les équipes de soins en sanitaire! En réalité la promotion actuelle des "financements au parcours", au nom de l'intégration des soins, personne ne pouvant être contre, est un bon moyen de laisser le contrôle des offreurs aux mains des payeurs qui en l'occurrence sont de plus en plus les assureurs privés.

Les spécialistes du management, les vrais, savent que pour certaines organisations, notamment cliniques,  la standardisation des processus ou des résultats, dès lors qu'on ne parvient pas à les définir assez bien pour capter le sens de ses activités fondamentales, ne peut conduire qu'à des résultats économiques médiocres. Cette transformation du système clinique en organisation divisionnelle est pourtant ce qui a guidé la restructuration des établissements en pôles, le plus souvent sans cohérence médicale, sans autre réelle logique que de casser l'autonomie d'organisation des équipes, les couper de l'information et des processus de décision pour mieux réduire leurs ressources. Efficience n'est pas performance, c'en est seulement une composante.

De la vieille "rationalisation des choix budgétaires" il reste bien les choix budgétaires et la fermeture de l'ONDAM. En découle une direction descendante des nouvelles chaînes de commandement pilotées par un contrôle de gestion de plus en plus déconnecté des réalités du terrain, des pratiques et des besoins de soins. Tuer les coûts pour rester dans l'enveloppe est le seul objectif.

La principale mission assignée aux nouveaux gestionnaires n'est plus de bien rendre le service attendu mais de réduire les coûts, coûte que coûte en quelque sorte. Ces extrait des débats du 18 septembre 2015 au Sénat explicitent bien ces mécanismes de prise de contrôle par les Groupements Hospitaliers de Territoires, ces nouvelles grandes verticalités de territoires chargées d'accélérer  le cost-killing. 

Dès lors se déploient les  plus grossières méthodes d'économies d'échelle, de mutualisation, de flexibilité, de destruction des compétences et processus clés au nom de la polycompétence, sans aucun garde-fou consistant au regard de la dégradation d'un service rendu que chacun peut constater au quotidien en ville, dans les établissements de soins et dans le secteur médico-social.

L'autonomie des professionnels et la participation réelles des usagers ne sont plus considérés comme une source de performance des soins mais deviennent contre-efficients pour les indicateurs ubuesques d'une gestion qui a inversé les fins et les moyens, qui prend les ressources humaines, soignants et patients non comme une fin, mais comme les intrants de sa fonction de production.


5. Le mythe du « leader héroïque »


C'est la figure du visionnaire qui promeut l’innovation de rupture en lisant l'avenir (March, Mintzberg). Ce capitaine d'entreprise, charismatique, parfois qualifié de génialissime dans un culte quasi soviétique de la personnalité, voit à travers les murs et guide le troupeau.

Joint au mythe de la rationalité gestionnaire il justifie une régulation hiérarchique, mécaniste, top down, celle du couple intégration / processus décrite comme plaie du management par François Dupuy ("Lost in management").

6. Le mythe de l’optimum historique ou la compétition efficiente


C'est la théorie "micro" des motivations et de la décision. Elle est indispensable pour légitimer les politiques "macro".

La compétition, pour être efficiente, doit y être régulée par les incitations selon les théories économiques de la « firme », elle justifie la commercialisation de l’offre de soins et des assurances maladies.

L'utilisation systématisée de la forme "firme" (ou entreprise) comme support d’une compétition généralisée à toutes les sphères de la vie publique et privée que l’état a pour mission de réguler; est parfois qualifiée de "néo-libéralisme". Elle est donc indissociable du managérialisme d'un état régulateur puissant. C'est tout le contraire de "l'état minimal", certes introuvable, des libéraux classiques.

Ce mythe représente l'acteur économique "micro", usager, médecin, directeur, élu local etc. comme un idiot rationnel, ou plutôt aux "rationalités limitées", que les régulateurs éclairés par les sciences sociales et les Big Data pilotent vers le bon sens de l'histoire économique et sociale.

Ce pilotage est possible grâce aux NTIC et à l'asymétrie d'information qui permet l'intégration des divers niveaux de gouvernance.

Hélas, dans un système de médecine administrée, planifiée et rationnée par des enveloppes budgétaires fermées il ne peut y avoir de réel modèle économique. La "commercialisation" entraîne bien des profits pour des entreprises privées en cas de privatisation de l’offre de soins ou des assurances complémentaires , mais il s'agit de faux marchés, sans modèle de valeur/ utilité au sens économique, quelle que soient les part respectives des secteurs publics et privés.

Les modèles de revenus y sont artificiellement créés, pour des unités d'œuvre comptables trop souvent insignifiantes en termes de résultats cliniques (exemple de la production de groupes homogènes de malades dans la T2A).

Ces faux business models sans résultats signifiants pour les parties prenantes, loin de constituer un vrai marché, placent les acteurs dans « une guerre hobbesienne de tous contre tous » (Frédéric Pierru) quand il faudrait qu'ils soient libres de collaborer en vue d'un résultat clinique partagé, celui qui compte pour l'usager au terme d'un parcours de soin. Une super-T2A par épisode, mettant en compétition des « groupes homogènes de parcours » gérés par les assureurs n’y changerait rien, au contraire.

7. Le mythe du développement inclusif et l’orthodoxie des soins de santé primaires


C'est le mythe qui légitime les réformes au nom de la défense de l'égalité et de l'autonomie à base communautaire.

La « santé » y est définie comme processus régulé de développement social et d'émancipation des communautés, dans la plus parfaite orthodoxie des Soins de Santé Primaires, à l’heure où le techno-cafouillage socio-sanitaire n’a jamais autant affaibli les soins de premier recours. La loi de santé cherche à appliquer aujourd'hui les modèles postcoloniaux inopérants aux pays en voie d'ajustement des dépenses de santé (Bernard Hours). Cela justifie la promotion des médecines alternatives, l’action de nouveaux acteurs de développement communautaire se rapprochant de plus en plus des logiques d’action sociale. Cela légitime l’ajustement des dépenses et le rationnement des soins remboursés par l’assurance maladie par l’inversion du triangle d’allocation des ressource, des soins secondaires et tertiaires hospitaliers ou ambulatoires vers des soins de santé primaires qu’on promeut comme la panacée. Au nom de l’égalité et de la liberté, mais au service des stratégies politiques d’ajustement, cette révolution culturelle de la promotion de la santé, avec ses comités territoriaux, ses tradipraticiens, ses nouveaux cliniciens conçus par des ingénieurs, connectés et ubérisés qui remplaceront les médecins, après avoir tout fait pour asphyxier et rendre inattractifs les soins de premier recours, est en mesure de détruire un système de protection solidaire contre la maladie qui avait fait ses preuves

Dans ce nouveau monde de la santé bien-être, comme le suggérait Canguilhem « la santé a remplacé le salut ». Entre biopolitique et bio-ascèse, le sujet activé, empouvoiré par les agents de promotion de la santé, se sentira libre d'adhérer à des normes dont il espérera qu'elles lui permettent d'optimiser son capital de ressources humaines au sein d'un système de firmes régulées rationnellement, en vue du bien-être économique et social. L’autonomie n’est souvent qu’un soleil trompeur.

Brave new world!

Joyeux Noël

Webographie : Kit de dé-niaisement accéléré


James March: « Les 4 mythes du Pr. March »

Henry Mintzberg: « Mythologie du management de la santé »

Jean-Pierre Boutinet: « Anthropologie du projet »

Maya Beauvallet: « Les stratégies absurdes »

Christian Morel: « Les décisions absurdes 1 et 2 »

François Dupuy: « la fatigue des élites », « Lost in management »

Frédéric Pierru: « Hippocrate malade des ses réformes »

Florent Champy: « sociologie des professions »

Nicolas Belorgey: « l’hôpital sous pression, enquête sur le Nouveau Management Public»

Didier Fassin: « L’espace politique de la santé», « Enjeux politiques de la santé »

Bernard Hours: « l'orthodoxie des Soins de Santé Primaires »

Michèle Marzano: « Extension du domaine de la manipulation »

Dany Robert Dufour: « le divin marché »

Valérie Iles « Comment d’honnêtes gens peuvent dispenser de mauvais soins? »

Why Reforming the NHS Doesn’t Work The importance of understanding how good people offer bad care - Valerie Iles

•Retrouvez ces auteurs et d’autres sur le florilège des ubulogues

Sénat: Séance du 18 septembre 2015 (compte rendu intégral des débats) à propos des Groupements Hospitaliers de territoires

Loi Santé: la Ministre comptable de sa politique! Par Frédéric Bizard
"L'état accroît son emprise tout en privatisant la gestion du risque."

Jacques Attali & Joseph E Stiglitz, LHFORUM 2013 (FR)

Une dernière référence s'impose dans ce contexte:

Discours de la servitude volontaire Étienne de La Boétie


Aucun commentaire:

Enregistrer un commentaire