samedi 18 avril 2020

L'efficacité du parachute fondée sur les preuves, entre médecine et politique, entre rationalisation et rationnement

Et si c'était le moment d'en finir avec le Nouveau Management Public?

« La politique, c'est l'art d'empêcher les gens de se mêler de ce qui les regarde. » Paul Valéry

“As with many interventions intended to prevent ill health, the effectiveness of parachutes has not been subjected to rigorous evaluation by using randomized controlled trials.” 

Adapté d'un dessin des réseaux sociaux dont je serais ravi de citer l'auteur

L'essai contrôlé et randomisé (RCT en anglais) est un outil incontournable de l'établissement d'une médecine fondée sur la raison.

L'EBM est fondée sur 4 piliers qui rendent difficile son utilisation dans une "mise en gestion" industrielle et rationalisée des soins: la science, l'expérience, les préférences du patient et nous le voyons plus que jamais pendant cette épidémie, les ressources techniques, humaines et organisationnelles disponibles. Dans un système financé par la protection sociale, l'organisation dépend des modèles de financement et réciproquement.

Les RCT sont aussi utilisées en sciences humaines notamment en sciences sociales/de gestion pour tester l'efficacité des interventions.

S'agissant des politiques publique on parle d'evidence based policy, c'est le paradigme majeur qui sert de base aux "fonctions de production" de l'action publique, comme dans la chaîne de la LOLF: mission, programmes, actions, objectifs indicateurs. Dans un système de gestion publique par les résultats comme l'a promu le Nouveau Management Public, la définition des catégories qui segmentent les programmes et actions est mutuellement dépendante de la capacité de définir des indicateurs de performance mesurables.

Dans le cas des masques les problèmes d'EBM EBP se situent à plusieurs niveaux de l'organisation des politiques de santé, dont au moins:
- Efficacité individuelle ou collective selon le type de masque et l'association à d'autres mesures individuelles ou collectives
- Stratégie de priorisation de la distribution des masques (équilibre hôpital, ambulatoire, domicile, hébergement). Nous avons assisté à un "virage hospitalier" de première ampleur, déjà observé avant la crise, à rebours des incantations officielles et au détriment des populations vulnérables en termes de maladies chroniques, d'incapacités fonctionnelles et/ou de handicap social. (Lien 1, lien 2)
- Stratégie de constitution des stocks en prévision d'une épidémie
- Stratégie de communication de crise: entre démocratisation de l'accès aux données et démocrature sanitaire

Les RCT sur l'utilisation du parachute ont été utilisées pour poser de façon humoristique quelques problèmes scientifiques, politiques ou éthiques sur l'EBM/EBM qui pourraient se limiter à la question: jusqu'à quel niveau d'EBM /EBP faut-il parvenir avant une décision politique qui se veut fondée en raison?

En période de crise comme une guerre ou une catastrophe sanitaire majeure, écrits de tranchées, écrits d'état major et écrits des intellectuels critiques sont en tension. On en appelle à l'unité nationale. Il faut pourtant savoir le tolérer pour interroger nos évidences surtout quand le crash du système était annoncé. La crise actuelle révèle ce que nous avions annoncé: l’asphyxie des hôpitaux ne s'est pas accompagnée d'un virage ambulatoire mais au contraire de l'affaiblissement conjoint des soins ambulatoires et à domicile (ou lieux de vie institutionnels). Les leçons de la crise devront être tirées sans concession.

Les quelques sources bibliographiques suivantes tentent de faire pardonner le méchant dessin de début du message, certes inacceptable quand l'union sacrée est appelée pour masquer les erreurs passées.

Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials Gordon C S Smith, Jill P Pell




L'EBM est fort bonne de soi. Le problème vient de instrumentalisation de l'EBM par des rationalités limitées qui reflètent des coalitions d'intérêts bien compris. Ni bêtise, ni complot: il s'agit du jeu d'affinités électives entre mise en gestion et mise en marché.



La casse du siècle en texte intégral +++ incontournable
Pierre-André Juven, Frédéric Pierru et Fanny Vincent



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