dimanche 30 mai 2010
Agence tout rique: le médecin comme agent double
Abrégé d'éthiconomie à l'usage des professionnels de santé, des usagers et des élus
La place de la théorie de l'agence dans le volet hospitalier de la loi HPST, un des principes fondateurs avec la concurrence encadrée et la gestion administrative des résultats de la RGPP (révision générale des politiques publiques), déclinaison française de la nouvelle gestion publique, mérite d'être finement analysée. L'analyse critique de l'application de la théorie de l'agence en santé est une des bases de l'ubulogie clinique puisqu'elle tente d'y fonder en raison la fin de la régulation professionnelle.
Une brillante introduction à la théorie de l'agence par Elsa Boubert.
L’entrée dans le paradigme du «tout-incitatif» en question n° 493 - février 2010 gestions hospitalières
http://www.gestions-hospitalieres.fr/dl/gratuit.php?ref_article=2919&data=2010_74.pdf
Une explication de la théorie de l'agence
http://egocognito.over-blog.com/article-5137509.html
Plus sur: 2000 Coase Lecture: Eric Posner, "Agency Models in Law and Economics"
http://www.law.uchicago.edu/node/1294
http://www.law.uchicago.edu/files/files/92.EAP_.Agency_0.pdf
La relation d'agence - relation principal agent
http://economiesante.com/2010/03/05/theorie-de-l%E2%80%99agence-la-relation-principal-agent/
GA Akerlof. "The Market for "Lemons" : Quality Uncertainty and the Market Mechanism" (voir message précédent sur le blog)
http://www.riekert-online.de/riekert-online/Transfer/0-154.pdf
Regulation and internal controls in hospitals - J.E. Harris
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1807577/pdf/bullnyacadmed00115-0091.pdf
Le médecin comme "agent double"
Can Doctors Serve as Double Agents?
http://www.humanehealthcare.com/Article.asp?art_id=782
The doctor as a double agent
http://healthcare-economist.com/2006/10/11/the-doctor-as-a-double-agent/
Managed Care and Undividing Loyalties
http://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=407122
Diaporama: la théorie de l'agence comprendre les raisons de la perte de sens pour l'agent "producteur de soins"
http://www.webssa.net/files/cours_1-la_theorie_de_lAgence.pdf
Génèse de la perte de sens - vers la myopie de l'indicatocratie des outputs à court terme en santé: Droits de propriétés (ou de gestion des fonds publics) et relation d'agence: "Les managers « pillent » les actionnaires"
Physicians role in cost containments - Ubel, P, Arnold R. The unbearable rightness of bedside rationing: physician duties in a climate of cost containment.Arch Intern Med. 1995;155:1837-1842.
http://virtualmentor.ama-assn.org/2003/11/jdsc1-0311.html
Performance hospitalière: la théorie de l'agence en question
http://www.snphar.com/data/A_la_une/phar50/8-dossier-perf-phar-50.pdf
Contrats incitatifs et asymétrie d'information - le financement des biens et des services médicaux
http://www.greqam.fr/IMG/working_papers/1998/98C14.pdf
L'érosion de la part gratuite en médecine libérale - discours économique et prophéties autoréalisatrices
http://www.cairn.info/article_p.php?ID_ARTICLE=RDM_021_0313
Eric Posner
http://www.ericposner.com/
Théories institutionnelles et gouvernance
Théories institutionnelles et gouvernance
http://gouvernance.canalblog.com/archives/2005/03/06/362064.html
dimanche 16 mai 2010
Editorial en liberté: les quatre cavaliers du nouvel ordre sanitaire international
"La décadence ne peut trouver d'agents que lorsqu'elle porte le masque du progrès." GB Shaw
Préambule
Je ferai en préambule deux concessions afin de parer quelques objections habituelles.
- La première, faite à Gérard Vincent, est qu'il est en effet souhaitable de réformer les statuts de la fonction publique. Le rapport Couanau sur le "désenchantement hospitalier" marquait déjà l'importance de la reconnaissance du travail bien fait. Mais pourquoi la FHF a-t'elle persisté dans son projet funeste de faire du directeur le seul patron de l'hôpital? La bureaucratisation de l'hôpital par la multiplication des "assistantes publiques régionales" dirigés par des "préfets sanitaires" était en effet un scénario catastrophe possible et redouté par ce même rapport Couanau!
- La seconde faite à ceux qui fustigent la désunion médicale et l'ingéniosité de certains d'entre nous, tant à fournir des caricatures que les réformateurs peuvent aisément jeter en pâture à l'opinion, qu'à y adhérer eux-mêmes en pensant que celui qui est motivé par l'appât du gain, ou le pur chercheur dénué de tout altruisme, ou le paresseux salarié, c'est toujours l'autre, celui du secteur que l'on ne connaît pas et que l'on s'acharne à mépriser. L'exercice altruiste de la médecine est toujours le sien, l'autre, le libéral assoiffé d'argent, le mandarin méprisant, le salarié paresseux qui se la coule douce, toujours le bouc émissaire qui nous détourne par paresse de l'esprit de la réflexion sur les dysfonctionnements systémiques. Spirale de la défiance, recherche des coupables, mal bien de chez nous.
Généalogie de l'amoral
Tenter une généalogie de la loi HPST est un exercice bien périlleux puisque l'imprudent qui s'y aventurerait risque d'être rapidement tenté de choisir parmi les grands courants idéologiques du moment, qui sont autant de modèles mentaux ou de paradigmes qui en limiteraient la portée. Frédéric Pierru et André Grimaldi sont parmi les plus remarquables des généalogistes français d'une "bureaucratie libérale" qui évacue aujourd'hui, à travers les nouveaux décrets relatifs aux commissions médicales d'établissement (CME), toute régulation médicale dans l'organisation des soins.La médecine, en ville ou à l'hôpital, est devenu un des terrains de de recherche favori pour les sciences humaines. Ainsi l'économie, la théorie des organisations, la sociologie et l'anthropologie nous apportent-elles le pire comme le meilleur selon que nous avons affaire à des semi-habiles ou aux rares vrais habiles qui nous donnent le sentiment, au delà d'un simple exercice universitaire d'explication (erklären) qui le plus souvent ne comprend rien, d'avoir réellement compris (verstehen de Max Weber) quelque chose de partageable sur ce qu'est le monde de la "clinique". Un parcours de la littérature internationale sur le sujet permet de proposer une brève liste de principes fondateurs des nouvelles réformes, au delà des clivages idéologiques traditionnels. Il s'agit en particulier d'échapper aux pièges de la configuration française de notre "société de défiance". Nous tentons ici une brève description de ces quatre cavaliers de la politique d'ajustement des coûts dans les systèmes de soins.
1 Le modèle de la réingénierie industrielle des soins, qui prône l'application des principes de l'Organisation Scientifique du Travail (OST) au systèmes de soins. Le très médiatique Alain MInc et son discret complice Raymond Soubie en sont les plus exemplaires représentants. Le modèle est décrit dans "les habits neufs d'Hippocrate" de Claude Le Pen. La version gestionnaire de l'Evidence Based Medecine est indispensable à crédibilité du modèle puisqu'une bureaucratie mécaniste (standardisation des procédures) doit remplacer la logique des collectifs professionnels et de l'autonomie de la décision dans la relation soignant-soigné. ces modes de régulation professionnelle sont aujourd'hui jugés dispendieux, obsolètes, inefficaces et contraire à la "rationalisation" managérialiste de la production des soins. Les meilleures antidotes intellectuelles à ce constructivisme à la fois scientiste et mécaniste, sont encore Hayek et Mintzberg.Pour ceux qui préfèreraient la critique marxiste de l'idéologie, je rappelle avec Jacques Juillard ("la faute aux élites") qu'Hayek et Marx se donnent souvent la main malgré les apparences pour faire la généalogie de l'aliénation, leur obsession commune. Par ailleurs l'excellent site de Claude Rochet montre comment ces mécanismes conduisent à l'effondrement des services publics. Il met l'accent sur les conditions du développement des comportements coopératifs et la recherche du "bien commun".
2 Le constructivisme holistique (holys TICs?) des nouveaux "entrepreneurs de morale" (Howard Becker*). Combiné à la théorie du public choice dans l'actuel paradigme post-moderne, il constitue ce curieux constructivisme néolibéral, monstre improbable issu d’Hayek, de l'holisme new-age et du centralisme jacobin. Une nouvelle spiritualité holistique à la recherche d'un supplément d'âme dans l'écotechnie ou l'éthiconomie se joint alors au socio-constructivisme qui semble miner notre système éducatif depuis des décennies. L'éducation nationale, aujourd'hui la nouvelle éducation pour la santé, l'inquiétante version française du disease management qui s'annonce, vise à construire un homme nouveau optimisant non plus seulement la "cohésion sociale" au regard des canons de la déviance qu'il faut éviter, mais aujourd'hui la standardisation de la totalité des comportements sociaux selon les nouveaux canons de la biopolitique.Extraordinaires "directions régionales de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale". Y-a-t'il plus bel exemple de l'ingénierie de l'homme nouveau par l'union de l'hygiénisme et de la construction du lien social (police médicale et des moeurs à la fois?). après "Machiavel pédagogue", voici venu Machiavel hygiéniste.
Personne n'est dupe en haut lieu. Quel que soit l'intérêt incontestable de la promotion de la santé, au delà du buzzword qui nous enfume l'esprit, elle ne pourrait se déployer efficacement que dans un système décloisonné. Il s'agit ici seulement de réduire l'explosion des dépenses du "soin curatif". Celui-ci est assimilé tant à la médecine hospitalière qu'à la médecine libérale, ne nous y trompons pas, en le disqualifiant par une propagande bien orchestrée mettant en doute son efficacité au profit de tout ce qui est moins coûteux pour l'argent public (les nouveaux entraîneurs de salles de sport et leur préchi-précha pseudo médical, les "alicaments", les nouveaux hygiénistes et les médecines alternatives (ou médecine dites "holistiques", tiens curieux..). Comment expliquer autrement la récente et extravagante promotion, qui pourrait paraître invraisemblable face au discours dominant sur l'EBM, de l'ostéopathie non remboursée (et au delà de la création d'Andrew Taylor Still qui se présentait comme le nouvel Hippocrate, toute l'explosion bien commode de la "patamédecine" selon l'expression chère à Marcel Francis Kahn) .
3 La concurrence encadrée repose sur les théories de la motivation et de la décision issues de l'économie néo-classique. Jointe au modèle d'ingénierie industrielle elle contitue le paradigme entrepreneurial qui contribue à l'euthanasie bureaucratique de l'Etat.Plutôt que sur les vertus du "marché", un social-démocrate comme Kervasdoué mettra davantage l'accent sur la régulation par le "système d'information". Ne nous y trompons pas, le clivage n'est pas un clivage droite / gauche, comme en témoigne l'accord fondamental des partis de gouvernement pour casser le professionnalisme médical selon la doxa du "tout incitatif" mise en place par l'actuelle RGPP. Le modèle du médecin "agent double" en est bien décrit dans un récent Gestions Hospitalières par Elsa Boubert.
4 "Big Data", source de données interconnectées et censées être interopérationnelles qui supporte la légitimation d'une gouvernance par les nouveaux "initiés" qui s'en arrogent la maîtrise et l'auto-expertise (droit d'accès, de requêtes et d'interprétation).Ces initiés de la santé seront issus du métissage de la médecine et des sciences humaines dont les heuristiques de disponibilité de "Big Data" entraîne déjà l'essor pour dire la messe de la planification, de l'organisation et du financement sanitaire et social. Un débat sur la démocratisation de l'accès à "Big Data" (pensons simplement à un véritable accès aux données du PMSI anonymisées) est essentiel à notre participation réelle aux politiques publiques..
Le sociologue Eliot Freidson laisse craindre à partir de ce qui s'est passé chez le "cancre américain", qu'à coté des nouveaux médecins tacherons (dissociation de la conception et de l'exécution dans la bureaucratie mécaniste) persistent deux types de nouveaux mandarins, indissociables alliés de ce modèle de bureaucratie libérale (Giauque): les scientifiques producteurs d'EBM et les médecins gestionnaires de "santé publique". Il promeut l'idée d'un renouveau du professionnalisme médical comme troisième logique en contre pouvoir aux logiques marchandes et managérialistes. (Pierru "Hippocrate malade de ses réformes").
Logiques d'interventions individuelles (cliniques) et collectives (santé publiques) reconfigurent leur éternelle tension mais dans un "nouvel ordre sanitaire international" (Pierru).
Il faut à cet égard relire "Naissance de la clinique" pour voir que les débats qui se sont ouvert sur la "reconstruction" (sic) de la médecine par l'Etat républicain naissant pendant la révolution française se reposent aujourd'hui quasiment à l'identique dans la nouvelle ingénierie des professions de santé dans le sillage de la LOLF. Avec en plus la transition épidémiologique, technologique et "Big Data" qui change tout.
S'agissant de la répartition des postes entre disciplines universitaires, la bataille pour la reconfiguration de la galette commence à peine (lien).
La médecine doit interroger ses évidences pour s'unir, loin de la spirale de la défiance que le Prince, quel que soit ses orientations politiques sait attiser pour diviser les différentes formes d'exercice de notre art.. toujours à la recherche depuis le corpus hippocratique de preuves bien sûr.La construction d'un nouveau cadre de référence pour les politiques publiques ne peut se satisfaire de l'actuel hochet démagogique des luttes contre l'exclusion et la discrimination, axes certes fort louables convenons-en, sauf quand ils servent à masquer la simple mise ne place du filet de sécurité néo-libéral.
Les cours de Foucault au collège de France sur l'ordolibéralisme et la naissance de la biopolitique sont des plus clairs à ce sujet. Il faudrait attendre que les "joueurs", soumis à l'injonction paradoxale d'autonomie, soient devenus totalement incapables de rester sur le terrain (les "exclus"), terrain ou l'Etat n'est plus que le garant des règles, pour que l'on consente à s'en préoccuper. D'où l'usage immodéré de ces buzzwords comme la précarité (définition?) et des différents secrétariats d'Etat aux fléchages politico-médiatiques qui permettent d'évacuer tranquillement toute l'intrication des dimensions bio-psycho-sociales de la santé pendant qu'on prétend le contraire en créant d'abominables inégalités d'accès aux soins.
*Note: Howard Becker est aussi pianiste de jazz.
Quelques liens sur Big Data
Des données, des données , encore des données:
http://blogs.rsd.com/corporate/2010/03/des-donnees-des-donnees-encore-des-donnees-.html
Le 25 février dernier, The Economist publiait un article sur la gestion de l'information illustré par des exemples qui permettent de mieux comprendre l'ampleur du problème, s'il en est !http://blogs.rsd.com/corporate/2010/03/des-donnees-des-donnees-encore-des-donnees-.html
Nature news
http://www.nature.com/news/specials/bigdata/index.html"Privacy and Publicity in the Context of Big Data" Danah Boyd - Blog de Danah Boyd http://www.zephoria.org/thoughts/http://www.danah.org/papers/talks/2010/WWW2010.html
Quelques liens sur le constructivisme
Systémique et constructivisme
http://epistemologie-systemique.blogspot.com/
Systémique - Claude Rochet
http://pagesperso-orange.fr/claude.rochet/systemique.html
Constructivisme en politique (Hayek)
http://fr.wikipedia.org/wiki/Constructivisme_(politique)
Epistémologie constructivistes - Jean-Louis Lemoigne
http://visionarymarketing.com/_repository/wanadoo/epistemo.pdf
Constructivisme épistémologique: une bonne mise au point
http://esprit-critique.over-blog.fr/article-14393975.html
Constructivisme et sciences de l'organisation
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/colan_0336-1500_2004_num_139_1_3249
Préambule
Je ferai en préambule deux concessions afin de parer quelques objections habituelles.
- La première, faite à Gérard Vincent, est qu'il est en effet souhaitable de réformer les statuts de la fonction publique. Le rapport Couanau sur le "désenchantement hospitalier" marquait déjà l'importance de la reconnaissance du travail bien fait. Mais pourquoi la FHF a-t'elle persisté dans son projet funeste de faire du directeur le seul patron de l'hôpital? La bureaucratisation de l'hôpital par la multiplication des "assistantes publiques régionales" dirigés par des "préfets sanitaires" était en effet un scénario catastrophe possible et redouté par ce même rapport Couanau!
- La seconde faite à ceux qui fustigent la désunion médicale et l'ingéniosité de certains d'entre nous, tant à fournir des caricatures que les réformateurs peuvent aisément jeter en pâture à l'opinion, qu'à y adhérer eux-mêmes en pensant que celui qui est motivé par l'appât du gain, ou le pur chercheur dénué de tout altruisme, ou le paresseux salarié, c'est toujours l'autre, celui du secteur que l'on ne connaît pas et que l'on s'acharne à mépriser. L'exercice altruiste de la médecine est toujours le sien, l'autre, le libéral assoiffé d'argent, le mandarin méprisant, le salarié paresseux qui se la coule douce, toujours le bouc émissaire qui nous détourne par paresse de l'esprit de la réflexion sur les dysfonctionnements systémiques. Spirale de la défiance, recherche des coupables, mal bien de chez nous.
Généalogie de l'amoral
Tenter une généalogie de la loi HPST est un exercice bien périlleux puisque l'imprudent qui s'y aventurerait risque d'être rapidement tenté de choisir parmi les grands courants idéologiques du moment, qui sont autant de modèles mentaux ou de paradigmes qui en limiteraient la portée. Frédéric Pierru et André Grimaldi sont parmi les plus remarquables des généalogistes français d'une "bureaucratie libérale" qui évacue aujourd'hui, à travers les nouveaux décrets relatifs aux commissions médicales d'établissement (CME), toute régulation médicale dans l'organisation des soins.La médecine, en ville ou à l'hôpital, est devenu un des terrains de de recherche favori pour les sciences humaines. Ainsi l'économie, la théorie des organisations, la sociologie et l'anthropologie nous apportent-elles le pire comme le meilleur selon que nous avons affaire à des semi-habiles ou aux rares vrais habiles qui nous donnent le sentiment, au delà d'un simple exercice universitaire d'explication (erklären) qui le plus souvent ne comprend rien, d'avoir réellement compris (verstehen de Max Weber) quelque chose de partageable sur ce qu'est le monde de la "clinique". Un parcours de la littérature internationale sur le sujet permet de proposer une brève liste de principes fondateurs des nouvelles réformes, au delà des clivages idéologiques traditionnels. Il s'agit en particulier d'échapper aux pièges de la configuration française de notre "société de défiance". Nous tentons ici une brève description de ces quatre cavaliers de la politique d'ajustement des coûts dans les systèmes de soins.
1 Le modèle de la réingénierie industrielle des soins, qui prône l'application des principes de l'Organisation Scientifique du Travail (OST) au systèmes de soins. Le très médiatique Alain MInc et son discret complice Raymond Soubie en sont les plus exemplaires représentants. Le modèle est décrit dans "les habits neufs d'Hippocrate" de Claude Le Pen. La version gestionnaire de l'Evidence Based Medecine est indispensable à crédibilité du modèle puisqu'une bureaucratie mécaniste (standardisation des procédures) doit remplacer la logique des collectifs professionnels et de l'autonomie de la décision dans la relation soignant-soigné. ces modes de régulation professionnelle sont aujourd'hui jugés dispendieux, obsolètes, inefficaces et contraire à la "rationalisation" managérialiste de la production des soins. Les meilleures antidotes intellectuelles à ce constructivisme à la fois scientiste et mécaniste, sont encore Hayek et Mintzberg.Pour ceux qui préfèreraient la critique marxiste de l'idéologie, je rappelle avec Jacques Juillard ("la faute aux élites") qu'Hayek et Marx se donnent souvent la main malgré les apparences pour faire la généalogie de l'aliénation, leur obsession commune. Par ailleurs l'excellent site de Claude Rochet montre comment ces mécanismes conduisent à l'effondrement des services publics. Il met l'accent sur les conditions du développement des comportements coopératifs et la recherche du "bien commun".
2 Le constructivisme holistique (holys TICs?) des nouveaux "entrepreneurs de morale" (Howard Becker*). Combiné à la théorie du public choice dans l'actuel paradigme post-moderne, il constitue ce curieux constructivisme néolibéral, monstre improbable issu d’Hayek, de l'holisme new-age et du centralisme jacobin. Une nouvelle spiritualité holistique à la recherche d'un supplément d'âme dans l'écotechnie ou l'éthiconomie se joint alors au socio-constructivisme qui semble miner notre système éducatif depuis des décennies. L'éducation nationale, aujourd'hui la nouvelle éducation pour la santé, l'inquiétante version française du disease management qui s'annonce, vise à construire un homme nouveau optimisant non plus seulement la "cohésion sociale" au regard des canons de la déviance qu'il faut éviter, mais aujourd'hui la standardisation de la totalité des comportements sociaux selon les nouveaux canons de la biopolitique.Extraordinaires "directions régionales de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale". Y-a-t'il plus bel exemple de l'ingénierie de l'homme nouveau par l'union de l'hygiénisme et de la construction du lien social (police médicale et des moeurs à la fois?). après "Machiavel pédagogue", voici venu Machiavel hygiéniste.
Personne n'est dupe en haut lieu. Quel que soit l'intérêt incontestable de la promotion de la santé, au delà du buzzword qui nous enfume l'esprit, elle ne pourrait se déployer efficacement que dans un système décloisonné. Il s'agit ici seulement de réduire l'explosion des dépenses du "soin curatif". Celui-ci est assimilé tant à la médecine hospitalière qu'à la médecine libérale, ne nous y trompons pas, en le disqualifiant par une propagande bien orchestrée mettant en doute son efficacité au profit de tout ce qui est moins coûteux pour l'argent public (les nouveaux entraîneurs de salles de sport et leur préchi-précha pseudo médical, les "alicaments", les nouveaux hygiénistes et les médecines alternatives (ou médecine dites "holistiques", tiens curieux..). Comment expliquer autrement la récente et extravagante promotion, qui pourrait paraître invraisemblable face au discours dominant sur l'EBM, de l'ostéopathie non remboursée (et au delà de la création d'Andrew Taylor Still qui se présentait comme le nouvel Hippocrate, toute l'explosion bien commode de la "patamédecine" selon l'expression chère à Marcel Francis Kahn) .
3 La concurrence encadrée repose sur les théories de la motivation et de la décision issues de l'économie néo-classique. Jointe au modèle d'ingénierie industrielle elle contitue le paradigme entrepreneurial qui contribue à l'euthanasie bureaucratique de l'Etat.Plutôt que sur les vertus du "marché", un social-démocrate comme Kervasdoué mettra davantage l'accent sur la régulation par le "système d'information". Ne nous y trompons pas, le clivage n'est pas un clivage droite / gauche, comme en témoigne l'accord fondamental des partis de gouvernement pour casser le professionnalisme médical selon la doxa du "tout incitatif" mise en place par l'actuelle RGPP. Le modèle du médecin "agent double" en est bien décrit dans un récent Gestions Hospitalières par Elsa Boubert.
4 "Big Data", source de données interconnectées et censées être interopérationnelles qui supporte la légitimation d'une gouvernance par les nouveaux "initiés" qui s'en arrogent la maîtrise et l'auto-expertise (droit d'accès, de requêtes et d'interprétation).Ces initiés de la santé seront issus du métissage de la médecine et des sciences humaines dont les heuristiques de disponibilité de "Big Data" entraîne déjà l'essor pour dire la messe de la planification, de l'organisation et du financement sanitaire et social. Un débat sur la démocratisation de l'accès à "Big Data" (pensons simplement à un véritable accès aux données du PMSI anonymisées) est essentiel à notre participation réelle aux politiques publiques..
Le sociologue Eliot Freidson laisse craindre à partir de ce qui s'est passé chez le "cancre américain", qu'à coté des nouveaux médecins tacherons (dissociation de la conception et de l'exécution dans la bureaucratie mécaniste) persistent deux types de nouveaux mandarins, indissociables alliés de ce modèle de bureaucratie libérale (Giauque): les scientifiques producteurs d'EBM et les médecins gestionnaires de "santé publique". Il promeut l'idée d'un renouveau du professionnalisme médical comme troisième logique en contre pouvoir aux logiques marchandes et managérialistes. (Pierru "Hippocrate malade de ses réformes").
Logiques d'interventions individuelles (cliniques) et collectives (santé publiques) reconfigurent leur éternelle tension mais dans un "nouvel ordre sanitaire international" (Pierru).
Il faut à cet égard relire "Naissance de la clinique" pour voir que les débats qui se sont ouvert sur la "reconstruction" (sic) de la médecine par l'Etat républicain naissant pendant la révolution française se reposent aujourd'hui quasiment à l'identique dans la nouvelle ingénierie des professions de santé dans le sillage de la LOLF. Avec en plus la transition épidémiologique, technologique et "Big Data" qui change tout.
S'agissant de la répartition des postes entre disciplines universitaires, la bataille pour la reconfiguration de la galette commence à peine (lien).
La médecine doit interroger ses évidences pour s'unir, loin de la spirale de la défiance que le Prince, quel que soit ses orientations politiques sait attiser pour diviser les différentes formes d'exercice de notre art.. toujours à la recherche depuis le corpus hippocratique de preuves bien sûr.La construction d'un nouveau cadre de référence pour les politiques publiques ne peut se satisfaire de l'actuel hochet démagogique des luttes contre l'exclusion et la discrimination, axes certes fort louables convenons-en, sauf quand ils servent à masquer la simple mise ne place du filet de sécurité néo-libéral.
Les cours de Foucault au collège de France sur l'ordolibéralisme et la naissance de la biopolitique sont des plus clairs à ce sujet. Il faudrait attendre que les "joueurs", soumis à l'injonction paradoxale d'autonomie, soient devenus totalement incapables de rester sur le terrain (les "exclus"), terrain ou l'Etat n'est plus que le garant des règles, pour que l'on consente à s'en préoccuper. D'où l'usage immodéré de ces buzzwords comme la précarité (définition?) et des différents secrétariats d'Etat aux fléchages politico-médiatiques qui permettent d'évacuer tranquillement toute l'intrication des dimensions bio-psycho-sociales de la santé pendant qu'on prétend le contraire en créant d'abominables inégalités d'accès aux soins.
*Note: Howard Becker est aussi pianiste de jazz.
Quelques liens sur Big Data
Des données, des données , encore des données:
http://blogs.rsd.com/corporate/2010/03/des-donnees-des-donnees-encore-des-donnees-.html
Le 25 février dernier, The Economist publiait un article sur la gestion de l'information illustré par des exemples qui permettent de mieux comprendre l'ampleur du problème, s'il en est !http://blogs.rsd.com/corporate/2010/03/des-donnees-des-donnees-encore-des-donnees-.html
Nature news
http://www.nature.com/news/specials/bigdata/index.html"Privacy and Publicity in the Context of Big Data" Danah Boyd - Blog de Danah Boyd http://www.zephoria.org/thoughts/http://www.danah.org/papers/talks/2010/WWW2010.html
Quelques liens sur le constructivisme
Systémique et constructivisme
http://epistemologie-systemique.blogspot.com/
Systémique - Claude Rochet
http://pagesperso-orange.fr/claude.rochet/systemique.html
Constructivisme en politique (Hayek)
http://fr.wikipedia.org/wiki/Constructivisme_(politique)
Epistémologie constructivistes - Jean-Louis Lemoigne
http://visionarymarketing.com/_repository/wanadoo/epistemo.pdf
Constructivisme épistémologique: une bonne mise au point
http://esprit-critique.over-blog.fr/article-14393975.html
Constructivisme et sciences de l'organisation
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/colan_0336-1500_2004_num_139_1_3249
dimanche 9 mai 2010
Edito en liberté - Nouveaux décrets HPST - "Big Data" ou la plomberie shadok au pouvoir
Que ce soit par le poids (plume, selon les nouveaux décrets ci dessous) des CME, celui des organisations professionnelles, ou de futurs états généraux de la santé, il faudra savoir s'unir pour faire face au redoutable mécanisme volontairement asphyxiant d'un pseudo-marché fondé sur des impératifs gestionnaires qui trouve aujourd'hui son accomplissement dans la plus terrible des "concurrences encadrées" (voir pour la généalogie du modèle HPST les textes de F. Pierru).
Le modèle veut que le nouveau directeur soit laissé seul décideur et soumis au poids de la pression des restrictions budgétaires, dans un scénario tout droit issu de la nouvelle gestion publique et de l'imitation du "cancre américain", véritable "bâton à phynances" du Père Ubu et machine infernale à transferer les choix tragiques sur les établissements et les professionnels(voir le principe économique de puissance du système de financement prospectif)[1]
Le trio infernal [EPRD - T2A - enveloppes fermées] soumet le directeur au "tout incitatif" de l'agence [2] mais il faut absolument pour que la machine à perdre fonctionne à plein, qu'il ait les mains libres, d'où les nouveaux décrets. S'il n'y a pas le garde-fou de recommandations professionnelles pour les activités "médicalement justifiées" qu'on veut conserver dans un hôpital: personnel (compétences et effectifs) , locaux et équipements, alors tout est permis. Cela a commencé depuis longtemps avec les suppressions de postes de soignants au fil de l'eau.
Certes les ouvriers de la médecine, ou plutôt, dans ce modèle d'ingénierie industrielle combiné à la concurrence encadrée (ou bureaucratie libérale), les nouveaux tâcherons de la médecine n'y sont encore guère formés mais une leçon simple de Donabedian [3] s'agissant de qualité des soins est qu'il faut combiner des indicateurs de "structure", de "processus" et de "résultats"Sans indicateur de structure, c'est à dire de mise à disposition des moyens pour réaliser une activité médicale / de soins, tout le reste n'est que balivernes d'ingénieurs qualité, et contrôle externe bureaucratique destiné à déployer des indicateurs à courte vue.
Mais dans le modèle des "habits neufs d'Hippocrate" (Claude Le Pen) les nouveaux tacherons de la médecine seront guidés par les producteurs de l'EBM, concept ici instrumentalisé comme source de la nouvelle légitimité gestionnaire, la médecine étant bien entendu depuis le corpus hippocratique à la recherche de données probantes. Les "procédures" qui en sont issues descendront depuis les bureaux des méthodes et les plus hautes cimes managériales. Le but étant bien entendu de masquer le rationnement des dépenses et la résignation générale à ne pas rechercher le juste soin au juste coût, faute de cadre de référence pour les politiques publiques. Dans ce modèle néo-taylorien, conception, exécution et engagement des dépenses sont disjoints de telle sorte que la réingénierie industrielle des soins provenant de la "technostructure" est censée se déployer à partir des "projets de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques élaboré par le coordonnateur général des soins". Cloisonnement aggravé, perte de sens et d'efficacité, désarroi des professionnels, éclatement des collectifs cliniques et de leurs "coeurs de compétences" assurés et déjà constatés au quotidien.
Il est essentiel de faire ce travail de recommandations professionnelles et d'appropriation des questions de gestion, en particulier par la lutte pour l'accès, le droit de requête et d'interprétation à "Big data [4]", ces grands entrepôts de données interconnectées et censées être interopérationnelles et qui justifie la maîtrise d'une nouvelle caste de semi-habiles prompts à enfumer les décideurs , les usagers, les élus, et souvent les cliniciens trop crédules.
Ce sont eux qui poussent les décideurs à déplacer massivement l'argent du "curatif" et d'une médecine hypertechnique, voire hyperdisciplinaire jugés inefficaces et assimilés à l'hôpital vers une certaine idée de la prévention et de la santé publique [5]. Même s'il faut d'urgence promouvoir, dans un modèle enfin décloisonné, la prévention, la réadaptation et l'accompagnement social de façon tuilée et étroitement intriquée au curatif, comment oublier que l'hôpital, premier secours et dernier recours, n'est plus depuis longtemps uniquement la "machine à guérir" l'aigu et la maladie brève comme "on se la raconte" dans les lois successives et toujours plus myopes, et qu'il est bien devenu le généraliste de toutes les vulnérabilités quand se poursuivent d'interminables débats d'auto-experts quant aux distinctions des déterminants biologiques et psychosociaux de la santé. Tout cela dans l'abracadabrantesque fragmentation guerroyante des financements entre soins et social que la fameuse "fongibilité asymétrique" laissée aux ARS n'a guère de chance de réguler par ces méthodes.- Masquer le texte des messages précédents -Les comportements coopératifs ne se prescrivent pas comme ils ne se décrètent pas. Tout cela, personne ne le fera à notre place.
La "plomberie shadok" c'est de vouloir forcer la "fluidité" des filières de soins pensées comme des tuyaux verticaux issus de l'aigu et uniquement de surcroît dans le secteur hospitalier, après s'être ingénié à créer des goulots d'étranglement financiers et institutionnels dans tout le système socio-sanitaire d'aval. C'est ensuite s'enfoncer dans les délices de l'infalsifiabilité et du vérificationisme de la doctrine en croyant s'en sortir par le renforcement de la pression des incitatifs gestionnaires en même temps que l'on accroît les mécanismes économiques poussant chaque étape de la chaîne de soins à lutter pour sa propre survie.
On ne joue pas la symphonie inachevée de Schubert avec l'équipe d'un quatuor à cordes de Beethoven.Et le DRH n'a pas assez de "feuille" pour juger du "résultat". (variante diapos)
Autrement dit les couleuvres, il ne faut plus se contenter de les avaler il faut apprendre à s'en nourrir.
"La théorie, c'est quand on sait tout et que rien ne fonctionne. La pratique, c'est quand tout fonctionne et que personne ne sait pourquoi. Ici, nous avons réuni théorie et pratique : Rien ne fonctionne... et personne ne sait pourquoi !" Albert Einstein
Webographie
1 L’expérience américaine et la réforme de la tarification hospitalière en France – commentaire de l’article de J. Newhouse - Roland Cash, Michel Grognon, Dominique Polton
Les systèmes de paiement prospectifs, leur "puissance", les effets pervers potentiels.
http://economiepublique.revues.org/docannexe265.html
2 Boubert E. Loi HPST-L’entrée dans le paradigme du tout incitatif en question. Gestions hospitalières, 2010, 493: 74-77.
3 Donabedian, A. (1996). The quality of care : How can it be assessed ? In J.A. Schmele (Ed.), Quality Management in Nursing and Health Care (pp. 52-65). New-York: Delmar Publishers. http://www.scinf.umontreal.ca/Cours/SOI6230/Documents/Donabedian%20(1996).doc
Pas de qualité sans indicateurs de structures, de processus et de résultats. Et l'output n'est pas l'outcome!!!
Fondements théoriques et conceptuels de la gestion de la qualité des soins et services de santé - Université de Montréal. http://www.scinf.umontreal.ca/Cours/SOI6230/ 4 Big data http://www.nature.com/news/specials/bigdata/index.html
4 Big Data - Community cleverness required: http://www.nature.com/nature/journal/v455/n7209/full/455001a.html
Voir le blog de Danah Boyd et le sciences computationnelles: http://www.futurelab.net/blogs/marketing-strategy-innovation/2010/04/big_data_opportunities_computa.html
5 Propositions d’orientations pour Anasys
http://www.anasys.org/article.php3?id_article=21
Kit d'ubulogie clinique: https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege-des-auteurs
Nouveaux décrets
22 Décret n° 2010-449 du 30 avril 2010 relatif à la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques dans les établissements publics de santé
24 Décret n° 2010-436 du 30 avril 2010 relatif au comité technique d'établissement des établissements publics de santé
25 Décret n° 2010-437 du 30 avril 2010 relatif à la durée de validité des autorisations d'équipement sanitaire
26 Décret n° 2010-438 du 30 avril 2010 portant diverses dispositions relatives aux communautés hospitalières de territoire
27 Décret n° 2010-439 du 30 avril 2010 relatif à la commission médicale d'établissement dans les établissements publics de santé
28 Décret n° 2010-440 du 30 avril 2010 relatif à la visite de conformité prévue à l'article L. 6122-4 du code de la santé publique
29 Arrêté du 30 avril 2010 fixant le montant et les modalités de versement de l'indemnité forfaitaire de fonction au président de la commission médicale d'établissement, vice-président du directoire
Le modèle veut que le nouveau directeur soit laissé seul décideur et soumis au poids de la pression des restrictions budgétaires, dans un scénario tout droit issu de la nouvelle gestion publique et de l'imitation du "cancre américain", véritable "bâton à phynances" du Père Ubu et machine infernale à transferer les choix tragiques sur les établissements et les professionnels(voir le principe économique de puissance du système de financement prospectif)[1]
Le trio infernal [EPRD - T2A - enveloppes fermées] soumet le directeur au "tout incitatif" de l'agence [2] mais il faut absolument pour que la machine à perdre fonctionne à plein, qu'il ait les mains libres, d'où les nouveaux décrets. S'il n'y a pas le garde-fou de recommandations professionnelles pour les activités "médicalement justifiées" qu'on veut conserver dans un hôpital: personnel (compétences et effectifs) , locaux et équipements, alors tout est permis. Cela a commencé depuis longtemps avec les suppressions de postes de soignants au fil de l'eau.
Certes les ouvriers de la médecine, ou plutôt, dans ce modèle d'ingénierie industrielle combiné à la concurrence encadrée (ou bureaucratie libérale), les nouveaux tâcherons de la médecine n'y sont encore guère formés mais une leçon simple de Donabedian [3] s'agissant de qualité des soins est qu'il faut combiner des indicateurs de "structure", de "processus" et de "résultats"Sans indicateur de structure, c'est à dire de mise à disposition des moyens pour réaliser une activité médicale / de soins, tout le reste n'est que balivernes d'ingénieurs qualité, et contrôle externe bureaucratique destiné à déployer des indicateurs à courte vue.
Mais dans le modèle des "habits neufs d'Hippocrate" (Claude Le Pen) les nouveaux tacherons de la médecine seront guidés par les producteurs de l'EBM, concept ici instrumentalisé comme source de la nouvelle légitimité gestionnaire, la médecine étant bien entendu depuis le corpus hippocratique à la recherche de données probantes. Les "procédures" qui en sont issues descendront depuis les bureaux des méthodes et les plus hautes cimes managériales. Le but étant bien entendu de masquer le rationnement des dépenses et la résignation générale à ne pas rechercher le juste soin au juste coût, faute de cadre de référence pour les politiques publiques. Dans ce modèle néo-taylorien, conception, exécution et engagement des dépenses sont disjoints de telle sorte que la réingénierie industrielle des soins provenant de la "technostructure" est censée se déployer à partir des "projets de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques élaboré par le coordonnateur général des soins". Cloisonnement aggravé, perte de sens et d'efficacité, désarroi des professionnels, éclatement des collectifs cliniques et de leurs "coeurs de compétences" assurés et déjà constatés au quotidien.
Il est essentiel de faire ce travail de recommandations professionnelles et d'appropriation des questions de gestion, en particulier par la lutte pour l'accès, le droit de requête et d'interprétation à "Big data [4]", ces grands entrepôts de données interconnectées et censées être interopérationnelles et qui justifie la maîtrise d'une nouvelle caste de semi-habiles prompts à enfumer les décideurs , les usagers, les élus, et souvent les cliniciens trop crédules.
Ce sont eux qui poussent les décideurs à déplacer massivement l'argent du "curatif" et d'une médecine hypertechnique, voire hyperdisciplinaire jugés inefficaces et assimilés à l'hôpital vers une certaine idée de la prévention et de la santé publique [5]. Même s'il faut d'urgence promouvoir, dans un modèle enfin décloisonné, la prévention, la réadaptation et l'accompagnement social de façon tuilée et étroitement intriquée au curatif, comment oublier que l'hôpital, premier secours et dernier recours, n'est plus depuis longtemps uniquement la "machine à guérir" l'aigu et la maladie brève comme "on se la raconte" dans les lois successives et toujours plus myopes, et qu'il est bien devenu le généraliste de toutes les vulnérabilités quand se poursuivent d'interminables débats d'auto-experts quant aux distinctions des déterminants biologiques et psychosociaux de la santé. Tout cela dans l'abracadabrantesque fragmentation guerroyante des financements entre soins et social que la fameuse "fongibilité asymétrique" laissée aux ARS n'a guère de chance de réguler par ces méthodes.- Masquer le texte des messages précédents -Les comportements coopératifs ne se prescrivent pas comme ils ne se décrètent pas. Tout cela, personne ne le fera à notre place.
La "plomberie shadok" c'est de vouloir forcer la "fluidité" des filières de soins pensées comme des tuyaux verticaux issus de l'aigu et uniquement de surcroît dans le secteur hospitalier, après s'être ingénié à créer des goulots d'étranglement financiers et institutionnels dans tout le système socio-sanitaire d'aval. C'est ensuite s'enfoncer dans les délices de l'infalsifiabilité et du vérificationisme de la doctrine en croyant s'en sortir par le renforcement de la pression des incitatifs gestionnaires en même temps que l'on accroît les mécanismes économiques poussant chaque étape de la chaîne de soins à lutter pour sa propre survie.
On ne joue pas la symphonie inachevée de Schubert avec l'équipe d'un quatuor à cordes de Beethoven.Et le DRH n'a pas assez de "feuille" pour juger du "résultat". (variante diapos)
Autrement dit les couleuvres, il ne faut plus se contenter de les avaler il faut apprendre à s'en nourrir.
"La théorie, c'est quand on sait tout et que rien ne fonctionne. La pratique, c'est quand tout fonctionne et que personne ne sait pourquoi. Ici, nous avons réuni théorie et pratique : Rien ne fonctionne... et personne ne sait pourquoi !" Albert Einstein
Webographie
1 L’expérience américaine et la réforme de la tarification hospitalière en France – commentaire de l’article de J. Newhouse - Roland Cash, Michel Grognon, Dominique Polton
Les systèmes de paiement prospectifs, leur "puissance", les effets pervers potentiels.
http://economiepublique.revues.org/docannexe265.html
2 Boubert E. Loi HPST-L’entrée dans le paradigme du tout incitatif en question. Gestions hospitalières, 2010, 493: 74-77.
3 Donabedian, A. (1996). The quality of care : How can it be assessed ? In J.A. Schmele (Ed.), Quality Management in Nursing and Health Care (pp. 52-65). New-York: Delmar Publishers. http://www.scinf.umontreal.ca/Cours/SOI6230/Documents/Donabedian%20(1996).doc
Pas de qualité sans indicateurs de structures, de processus et de résultats. Et l'output n'est pas l'outcome!!!
Fondements théoriques et conceptuels de la gestion de la qualité des soins et services de santé - Université de Montréal. http://www.scinf.umontreal.ca/Cours/SOI6230/ 4 Big data http://www.nature.com/news/specials/bigdata/index.html
4 Big Data - Community cleverness required: http://www.nature.com/nature/journal/v455/n7209/full/455001a.html
Voir le blog de Danah Boyd et le sciences computationnelles: http://www.futurelab.net/blogs/marketing-strategy-innovation/2010/04/big_data_opportunities_computa.html
5 Propositions d’orientations pour Anasys
http://www.anasys.org/article.php3?id_article=21
Kit d'ubulogie clinique: https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege-des-auteurs
Nouveaux décrets
22 Décret n° 2010-449 du 30 avril 2010 relatif à la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques dans les établissements publics de santé
24 Décret n° 2010-436 du 30 avril 2010 relatif au comité technique d'établissement des établissements publics de santé
25 Décret n° 2010-437 du 30 avril 2010 relatif à la durée de validité des autorisations d'équipement sanitaire
26 Décret n° 2010-438 du 30 avril 2010 portant diverses dispositions relatives aux communautés hospitalières de territoire
27 Décret n° 2010-439 du 30 avril 2010 relatif à la commission médicale d'établissement dans les établissements publics de santé
28 Décret n° 2010-440 du 30 avril 2010 relatif à la visite de conformité prévue à l'article L. 6122-4 du code de la santé publique
29 Arrêté du 30 avril 2010 fixant le montant et les modalités de versement de l'indemnité forfaitaire de fonction au président de la commission médicale d'établissement, vice-président du directoire
samedi 27 mars 2010
Halte à l'euthanasie bureaucratique des SSR - La production administrative du handicap
Menaces sur l'accès aux soins de réadaptation, la prévention et l'accompagnement précoces du handicap, quel que soit l'âge.
"Toute activité orientée selon l'éthique peut être subordonnée à deux maximes totalement différentes et irréductiblement opposées : l'éthique de responsabilité ou l'éthique de conviction." Max Weber
L'hôpital français sombre chaque jour un peu plus dans une barbarie tranquille. Les soins de ville, l'accompagnement et les soins dans le secteur de l'action sociale suivent ce même mouvement. L'incoordination et les effets de la fragmentation s'accroissent quand tous les rapports les dénoncent, sous les effets paradoxalement conjugués des défaillances du pseudo-marché introduit artificiellement par le financement à l'activité et de l'omniprésence de la bureaucratie étatique et tentaculaire qui s'étend sur le système de soins.
De façon incompréhensible les acteurs et les usagers tolèrent des réductions d'effectifs et des perturbations de l'organisation clinique qui produisent au quotidien et pour une population de plus en plus touchée par les maladies chroniques, de plus en plus âgée et handicapée, iatrogénie, précarisation fonctionnelle, sur complications, sorties sauvages non préparées, institutionnalisation inappropriée, et un désenchantement croissant doublé d'une souffrance incrédule pour les professionnels. Les soignants dont sommés de passer sans broncher de l'agir au faire, et de l'œuvre qui a du sens dans la durée, au travail séquentiel qui n'en a plus (Hannah Arendt: "La condition de l'homme moderne").
" Que s'est-il passé? Comment cela s'est-il passé? Comment cela a-t-il été possible?"
Telles sont les questions sur la généalogie du mal et la banalité de son acceptation qu'Hannah Arendt ne cesse de poser. Le plus curieux est que, nous dit Hannah Arendt, la plupart de acteurs sont au courant de ce qui se passe et ne sont pas réellement victimes d'un lavage de cerveau. Les erreurs persistantes et les décisions absurdes ne sont pas réservées aux systèmes totalitaires. Une fois la décision prise d'en haut, divers mécanismes individuels et collectifs vont la faire inexorablement descendre dans l'organisation du système de santé. L'intolérance à l'ambiguïté, l'évitement des "dissonances cognitives" et les routines défensives sont alors des mécanismes bien connus qui conduisent à rationnaliser les dysfonctionnements les plus invraisemblables et à l'acceptation croissante et résignée de la normalisation de la déviance dans les organisations.
Le secteur des soins de suite et de réadaptation (SSR) a un handicap supplémentaire considérable par rapport au court séjour. Non seulement il doit absorber de plein fouet la logique de rationement des dépenses à peine masquée par une pseudo-rationalisation gestionnaire et des indicateurs myopes, non seulement il doit subir les règles d'une bureaucratisation hiérarchique qui supprime l'indispensable autonomie et la régulation professionnelle des médecins, et au delà de tous les professionnels, règles qui cloisonnent d'ailleurs les "métiers" en boite à oeufs qui ne doivent surtout pas se toucher là où il faudrait assembler les compétences, non seulement ce secteur est plus que jamais victime de l'invisibilité à court terme des résultats de santé quand il s'agit de prévenir le handicap à moyen et long terme, donc hors de la vue d'une logique comptable trop fragmentée, mais, pour couronner le tout, il est victime d'une ingénierie qui n'est même pas freinée par le garde-fou encore puissant que les disciplines aiguës tentent de maintenir au regard de la réorganisation des soins de courte durée.
Le pouvoir de "réingénierie" en SSR est donc dominé par quelques auto-experts au savoir faire limité et expéditif , souvent les mêmes qui officient dans les agences régionales, certains "gros" établissements de santé et dans les agences ministérielles, "marginaux sécants" de l'information médicale, des statistiques et de la santé publique, appuyés sur les "boules de cristal" tant vénérées des directions, de "l'information médicale", c'est à dire aujourd'hui un ensemble de billevesées tirées d'une analyse du PMSI sorti de son rôle d'outil médico-économique.
Trop jaloux de la zone d'incertitude et de contrôle que ce pouvoir d'oracle leur confère vis à vis des managers, ce ne sont surtout pas eux qui vont solliciter l'avis des cliniciens, surtout en SSR et en particulier en Ile-de-France ou leur avis est si peu considéré, en dehors de rapides consultations lors de réunions d'enregistrement brouillonnes de projets déjà quasiment verrouillés sans ces parties prenantes essentielles, et dont les compétences sont pourtant très fortement "structurantes".
Aussi ces nouveaux cadres intermédiaires de la technostructure n'hésitent-ils pas à parer de tous les attraits cette simple heuristique de disponibilité à l'origine de décisions absurdes, décisions justifiées par des traitements statistiques, obscurcis de novlangue gestionnaire pour en cacher l'inconsistance et que l'on ne daigne plus expliquer aux nouveaux tacherons de la médecine jugés incapables d'en comprendre les subtilités.
Ce traitement de données approximatives, gardées inaccessibles de peur que des parties prenantes légitimes qui y auraient accès n'en contestent les interprétations, permet à ces improbables commis de la nouvelle gestion publique de tenter de nous faire croire que l'on a pu à partir de leur analyse:
- évaluer les besoins de soins d'aval en fonction des diverses modalités d'hospitalisation ou de soins ambulatoire et ce avant même les nouvelles autorisations,
- quantifier de façon idéale des orientations de "groupes de patients" définis pourtant par pathologies aiguës, et sans considération pour la complexité besoins de soins curatifs et/ou réadaptation; vers de nouveaux types de SSR définis par les décrets de 2008, dont on a à peine défini les missions (sans même avoir défini les groupes homogènes de patients en fonction des soins requis et en tenant compte de leur coût) ,
- les financements congruents aux besoins, alors qu'aucun garde-fou ne vient limiter les réductions d'effectif et de moyens dans les nouvelles activités définies par ces mêmes décrets,
- plaquant enfin là dessus, et c'est le comble, des règles verticales et n'en doutons pas bientôt autoritaires et contrôlées par "l'agence" de circulation dans des "trajectoires". Ces filières, conçues dans leur version française de réseaux définis "d'en haut", ne tiennent compte ni des contraintes économiques des établissements ni donc des comportements opportunistes induits par une tarification inadéquate faute d'avoir été capable de construire une modélisation de la rémunération du service rendu.
Ainsi a-t-on vu dans le 93, à l'annonce lors du déploiement du programme AVC, de tarifs avantageux comparés à ceux de la province pour la rééducation neurologique, et dans un contexte immobilier plus attractif que dans d'autres département, se multiplier de façon invraisemblable les autorisations par l'ARHIF de petites structures SSR privées, qui pour la plupart sélectionnent les patients les moins "lourds" en particulier au regard des difficultés de réintégration sociale, laissant toute la complexité médico-sociale à la charge du secteur public hospitalier, sans qu'aucun incitatif ne puisse venir contrarier cette tendance.
Tous ces comportement artificiellement induits et contraires aux valeurs partagées du soin vont hélas contre l'impérieuse nécessité de coordination médico-sociale précoce et de la constitution réseaux locaux ville hôpital médico-social "voulus d'en bas", à pilotage décentralisé, et dédiés au maintien au domicile (ou dans le meilleur lieu de vie possible).
Paradoxalement, c'est le système de financement qui transforme le comportement des acteurs en "calculateurs économiques" par un mécanisme bien connu de prophétie autoréalisatrice. Faute de modèle coût-qualité, les SSR se transforment en "marché des voitures d'occasion" ou chacun pourra prétendre face à l'agence réaliser des soins qu'il ne réalise pas au regard des données probantes de l'état de l'art. Ceux qui prétendent le contraire et que le systèmes actuels de "certification" sont efficaces pour trier les bonnes prises en charge et les prises en charge "casseroles" sont invités à mettre les pieds dans les unités de soins et à regarder avec nous dans le moteur des SSR sans avoir peur du cambouis.
Il est urgent de réclamer un accès beaucoup plus large et "démocratisé" aux données de santé et en particulier les bases SSR anonymisées régionales.
Que se passe-t-il réellement en Ile-de-France pour les personnes à risque de perte d'autonomie, qu'elles soient âgées ou plus jeunes mais à risque de handicap? Les patients de gravité moyenne en terme de limitations fonctionnelles n'accèdent plus aux soins requis par leur état, faute de garde-fous sur les moyens nécessaires au regard de l'état de l'art (pensons aux très nombreux AVC, sclérose en plaques..). Quand il faudrait 3 heures de rééducation et qu'on peut à peine en fournir une, quand il n'y a plus assez d'aides-soignants pour un minimum d'accompagnement aux patients en perte d'autonomie, les progrès sont lents, le risque de précarisation fonctionnelle s'accroit et les séjours s'allongent. Il en est de même lorsque les assistants de service sociaux sont sacrifiés comme d'autres prestations de support non immédiatement urgentes aux exigences à courte vue des systèmes de financement à l'activité. Les patients nécessitant des soins continus et complexes accèdent souvent beaucoup trop tard, au prix de handicaps surajoutés qu'on aurait pu éviter, aux rares plateaux techniques encore à même de pratiquer une réadaptation intensive et pluridisciplinaire (blessés médullaires , traumatisés crâniens graves et autres cérébrolésés complexes).Enfin les patients les plus vulnérables et à la plus forte complexité médico-sociale, celle qui n'est pas "rentable" dans les tarifs actuels, se voient refusés à toutes les étapes d'un système d'aval dont les acteurs ont été artificiellement transformés en calculateurs égoïstes et luttant pour leur survie économique. Les nouvelles règles de ce jeu morbide sont hostiles aux plus faibles, aux plus "graves", aux plus dépendants, aux moins habiles pour se pouvoir dans une jungle de plus en plus hostile aux personnes atteintes de maladies ou états chroniques handicapants. Mais cette manipulation des incitations par la concurrence n'assure pas non plus les malades "rentables" de la possibilité de soins de qualité, faute d'indicateurs qui garantiraient les moyens de la structure qui les accueille et le temps nécessaire à leurs soins. Voici ce qu'on voit, que le PMSI ne voit pas, et que la tarification induit.
Résistons à cette entreprise de "désinformation" médicale grossière. Ne cherchons pas plus loin l'origine de l'actuelle production administrative du handicap, du désarroi voire du désespoir croissant des équipes de soins, et de la maltraitance involontaire qui est infligée aux patients, surtout les plus vulnérables d'entre eux, qui est si insupportable aux soignants eux-mêmes. Sans réaction rapide des professionnels des usagers et des élus, cette baisse tendancielle de la qualité des soins s'abattra sur tous les usagers du système de santé même ceux qui sont aujourd'hui considérés comme "rentables", faute de réelle évaluation de la qualité des soins par les faux indicateurs gestionnaires.
Pour les personnes confrontées à une maladie chronique et/ou une perte d'autonomie et requérant un dispositif intégré de prévention, de soins curatifs, de réadaptation et d'accompagnement social, quelle que soit l'origine de leur problème de santé et à n'importe quel âge, elles seront victimes si l'on n'y prend garde à une insuffisance croissante et hélas programmée de moyens que ni les médecins ni les autres soignants n'ont plus le pouvoir de dénoncer.
Cessons enfin de laisser croire à la population que les soins peuvent être organisés par quelques ingénieurs formés à l'organisation scientifique du travail, appuyés par des statisticiens de la santé et les chaînes de commandement quasi militaires déployées par la loi HPST. En mettant ainsi en place son "tout incitatif" et ses pseudo-marchés organisant une concurrence acharnée entre des acteurs transformés en calculateurs économiques elle rend impossible toute co-construction partagée, sur les valeurs du soin et de la solidarité, entre professionnels, usagers, managers et élus, de ce que le marché ne peut régler seul et qui relève de services non marchands d'intérêt général. Nous autres médecins cliniciens connaissons nos patients, leurs besoins, dans l'environnement des territoires où nous exerçons, comment nos équipes fonctionnent, par transactions informelles, coopération et collégialité beaucoup plus que par procédures explicites et hiérarchie prescriptive. Encore faut-il que les gestionnaires laissent les organisations professionnelles de cliniciens accéder à l'information, et leur laisse ainsi la possibilité de confronter leurs analyses et interprétations aux oukazes tirés de ces entrepôts de données si peu partagés (bases SSR régionales anonymisées par exemple). Les canadiens parlent d'initiative de démocratisation des données, c'est essentiel. Nous savons aussi comment optimiser les programmes de soins, avec les autres soignants, les managers et les usagers, la qualité et l'économie n'étant antinomiques que lorsque les méthodes de management et de financement sont mauvaises.
"Il y a trois sortes de mensonges, le mensonge, le fieffé mensonge et les statistiques." Mark Twain cité par Disraeli
Bref kit de défense webographique
"Toute activité orientée selon l'éthique peut être subordonnée à deux maximes totalement différentes et irréductiblement opposées : l'éthique de responsabilité ou l'éthique de conviction." Max Weber
L'hôpital français sombre chaque jour un peu plus dans une barbarie tranquille. Les soins de ville, l'accompagnement et les soins dans le secteur de l'action sociale suivent ce même mouvement. L'incoordination et les effets de la fragmentation s'accroissent quand tous les rapports les dénoncent, sous les effets paradoxalement conjugués des défaillances du pseudo-marché introduit artificiellement par le financement à l'activité et de l'omniprésence de la bureaucratie étatique et tentaculaire qui s'étend sur le système de soins.
De façon incompréhensible les acteurs et les usagers tolèrent des réductions d'effectifs et des perturbations de l'organisation clinique qui produisent au quotidien et pour une population de plus en plus touchée par les maladies chroniques, de plus en plus âgée et handicapée, iatrogénie, précarisation fonctionnelle, sur complications, sorties sauvages non préparées, institutionnalisation inappropriée, et un désenchantement croissant doublé d'une souffrance incrédule pour les professionnels. Les soignants dont sommés de passer sans broncher de l'agir au faire, et de l'œuvre qui a du sens dans la durée, au travail séquentiel qui n'en a plus (Hannah Arendt: "La condition de l'homme moderne").
" Que s'est-il passé? Comment cela s'est-il passé? Comment cela a-t-il été possible?"
Telles sont les questions sur la généalogie du mal et la banalité de son acceptation qu'Hannah Arendt ne cesse de poser. Le plus curieux est que, nous dit Hannah Arendt, la plupart de acteurs sont au courant de ce qui se passe et ne sont pas réellement victimes d'un lavage de cerveau. Les erreurs persistantes et les décisions absurdes ne sont pas réservées aux systèmes totalitaires. Une fois la décision prise d'en haut, divers mécanismes individuels et collectifs vont la faire inexorablement descendre dans l'organisation du système de santé. L'intolérance à l'ambiguïté, l'évitement des "dissonances cognitives" et les routines défensives sont alors des mécanismes bien connus qui conduisent à rationnaliser les dysfonctionnements les plus invraisemblables et à l'acceptation croissante et résignée de la normalisation de la déviance dans les organisations.
Le secteur des soins de suite et de réadaptation (SSR) a un handicap supplémentaire considérable par rapport au court séjour. Non seulement il doit absorber de plein fouet la logique de rationement des dépenses à peine masquée par une pseudo-rationalisation gestionnaire et des indicateurs myopes, non seulement il doit subir les règles d'une bureaucratisation hiérarchique qui supprime l'indispensable autonomie et la régulation professionnelle des médecins, et au delà de tous les professionnels, règles qui cloisonnent d'ailleurs les "métiers" en boite à oeufs qui ne doivent surtout pas se toucher là où il faudrait assembler les compétences, non seulement ce secteur est plus que jamais victime de l'invisibilité à court terme des résultats de santé quand il s'agit de prévenir le handicap à moyen et long terme, donc hors de la vue d'une logique comptable trop fragmentée, mais, pour couronner le tout, il est victime d'une ingénierie qui n'est même pas freinée par le garde-fou encore puissant que les disciplines aiguës tentent de maintenir au regard de la réorganisation des soins de courte durée.
Le pouvoir de "réingénierie" en SSR est donc dominé par quelques auto-experts au savoir faire limité et expéditif , souvent les mêmes qui officient dans les agences régionales, certains "gros" établissements de santé et dans les agences ministérielles, "marginaux sécants" de l'information médicale, des statistiques et de la santé publique, appuyés sur les "boules de cristal" tant vénérées des directions, de "l'information médicale", c'est à dire aujourd'hui un ensemble de billevesées tirées d'une analyse du PMSI sorti de son rôle d'outil médico-économique.
Trop jaloux de la zone d'incertitude et de contrôle que ce pouvoir d'oracle leur confère vis à vis des managers, ce ne sont surtout pas eux qui vont solliciter l'avis des cliniciens, surtout en SSR et en particulier en Ile-de-France ou leur avis est si peu considéré, en dehors de rapides consultations lors de réunions d'enregistrement brouillonnes de projets déjà quasiment verrouillés sans ces parties prenantes essentielles, et dont les compétences sont pourtant très fortement "structurantes".
Aussi ces nouveaux cadres intermédiaires de la technostructure n'hésitent-ils pas à parer de tous les attraits cette simple heuristique de disponibilité à l'origine de décisions absurdes, décisions justifiées par des traitements statistiques, obscurcis de novlangue gestionnaire pour en cacher l'inconsistance et que l'on ne daigne plus expliquer aux nouveaux tacherons de la médecine jugés incapables d'en comprendre les subtilités.
Ce traitement de données approximatives, gardées inaccessibles de peur que des parties prenantes légitimes qui y auraient accès n'en contestent les interprétations, permet à ces improbables commis de la nouvelle gestion publique de tenter de nous faire croire que l'on a pu à partir de leur analyse:
- évaluer les besoins de soins d'aval en fonction des diverses modalités d'hospitalisation ou de soins ambulatoire et ce avant même les nouvelles autorisations,
- quantifier de façon idéale des orientations de "groupes de patients" définis pourtant par pathologies aiguës, et sans considération pour la complexité besoins de soins curatifs et/ou réadaptation; vers de nouveaux types de SSR définis par les décrets de 2008, dont on a à peine défini les missions (sans même avoir défini les groupes homogènes de patients en fonction des soins requis et en tenant compte de leur coût) ,
- les financements congruents aux besoins, alors qu'aucun garde-fou ne vient limiter les réductions d'effectif et de moyens dans les nouvelles activités définies par ces mêmes décrets,
- plaquant enfin là dessus, et c'est le comble, des règles verticales et n'en doutons pas bientôt autoritaires et contrôlées par "l'agence" de circulation dans des "trajectoires". Ces filières, conçues dans leur version française de réseaux définis "d'en haut", ne tiennent compte ni des contraintes économiques des établissements ni donc des comportements opportunistes induits par une tarification inadéquate faute d'avoir été capable de construire une modélisation de la rémunération du service rendu.
Ainsi a-t-on vu dans le 93, à l'annonce lors du déploiement du programme AVC, de tarifs avantageux comparés à ceux de la province pour la rééducation neurologique, et dans un contexte immobilier plus attractif que dans d'autres département, se multiplier de façon invraisemblable les autorisations par l'ARHIF de petites structures SSR privées, qui pour la plupart sélectionnent les patients les moins "lourds" en particulier au regard des difficultés de réintégration sociale, laissant toute la complexité médico-sociale à la charge du secteur public hospitalier, sans qu'aucun incitatif ne puisse venir contrarier cette tendance.
Tous ces comportement artificiellement induits et contraires aux valeurs partagées du soin vont hélas contre l'impérieuse nécessité de coordination médico-sociale précoce et de la constitution réseaux locaux ville hôpital médico-social "voulus d'en bas", à pilotage décentralisé, et dédiés au maintien au domicile (ou dans le meilleur lieu de vie possible).
Paradoxalement, c'est le système de financement qui transforme le comportement des acteurs en "calculateurs économiques" par un mécanisme bien connu de prophétie autoréalisatrice. Faute de modèle coût-qualité, les SSR se transforment en "marché des voitures d'occasion" ou chacun pourra prétendre face à l'agence réaliser des soins qu'il ne réalise pas au regard des données probantes de l'état de l'art. Ceux qui prétendent le contraire et que le systèmes actuels de "certification" sont efficaces pour trier les bonnes prises en charge et les prises en charge "casseroles" sont invités à mettre les pieds dans les unités de soins et à regarder avec nous dans le moteur des SSR sans avoir peur du cambouis.
Il est urgent de réclamer un accès beaucoup plus large et "démocratisé" aux données de santé et en particulier les bases SSR anonymisées régionales.
Que se passe-t-il réellement en Ile-de-France pour les personnes à risque de perte d'autonomie, qu'elles soient âgées ou plus jeunes mais à risque de handicap? Les patients de gravité moyenne en terme de limitations fonctionnelles n'accèdent plus aux soins requis par leur état, faute de garde-fous sur les moyens nécessaires au regard de l'état de l'art (pensons aux très nombreux AVC, sclérose en plaques..). Quand il faudrait 3 heures de rééducation et qu'on peut à peine en fournir une, quand il n'y a plus assez d'aides-soignants pour un minimum d'accompagnement aux patients en perte d'autonomie, les progrès sont lents, le risque de précarisation fonctionnelle s'accroit et les séjours s'allongent. Il en est de même lorsque les assistants de service sociaux sont sacrifiés comme d'autres prestations de support non immédiatement urgentes aux exigences à courte vue des systèmes de financement à l'activité. Les patients nécessitant des soins continus et complexes accèdent souvent beaucoup trop tard, au prix de handicaps surajoutés qu'on aurait pu éviter, aux rares plateaux techniques encore à même de pratiquer une réadaptation intensive et pluridisciplinaire (blessés médullaires , traumatisés crâniens graves et autres cérébrolésés complexes).Enfin les patients les plus vulnérables et à la plus forte complexité médico-sociale, celle qui n'est pas "rentable" dans les tarifs actuels, se voient refusés à toutes les étapes d'un système d'aval dont les acteurs ont été artificiellement transformés en calculateurs égoïstes et luttant pour leur survie économique. Les nouvelles règles de ce jeu morbide sont hostiles aux plus faibles, aux plus "graves", aux plus dépendants, aux moins habiles pour se pouvoir dans une jungle de plus en plus hostile aux personnes atteintes de maladies ou états chroniques handicapants. Mais cette manipulation des incitations par la concurrence n'assure pas non plus les malades "rentables" de la possibilité de soins de qualité, faute d'indicateurs qui garantiraient les moyens de la structure qui les accueille et le temps nécessaire à leurs soins. Voici ce qu'on voit, que le PMSI ne voit pas, et que la tarification induit.
Résistons à cette entreprise de "désinformation" médicale grossière. Ne cherchons pas plus loin l'origine de l'actuelle production administrative du handicap, du désarroi voire du désespoir croissant des équipes de soins, et de la maltraitance involontaire qui est infligée aux patients, surtout les plus vulnérables d'entre eux, qui est si insupportable aux soignants eux-mêmes. Sans réaction rapide des professionnels des usagers et des élus, cette baisse tendancielle de la qualité des soins s'abattra sur tous les usagers du système de santé même ceux qui sont aujourd'hui considérés comme "rentables", faute de réelle évaluation de la qualité des soins par les faux indicateurs gestionnaires.
Pour les personnes confrontées à une maladie chronique et/ou une perte d'autonomie et requérant un dispositif intégré de prévention, de soins curatifs, de réadaptation et d'accompagnement social, quelle que soit l'origine de leur problème de santé et à n'importe quel âge, elles seront victimes si l'on n'y prend garde à une insuffisance croissante et hélas programmée de moyens que ni les médecins ni les autres soignants n'ont plus le pouvoir de dénoncer.
Cessons enfin de laisser croire à la population que les soins peuvent être organisés par quelques ingénieurs formés à l'organisation scientifique du travail, appuyés par des statisticiens de la santé et les chaînes de commandement quasi militaires déployées par la loi HPST. En mettant ainsi en place son "tout incitatif" et ses pseudo-marchés organisant une concurrence acharnée entre des acteurs transformés en calculateurs économiques elle rend impossible toute co-construction partagée, sur les valeurs du soin et de la solidarité, entre professionnels, usagers, managers et élus, de ce que le marché ne peut régler seul et qui relève de services non marchands d'intérêt général. Nous autres médecins cliniciens connaissons nos patients, leurs besoins, dans l'environnement des territoires où nous exerçons, comment nos équipes fonctionnent, par transactions informelles, coopération et collégialité beaucoup plus que par procédures explicites et hiérarchie prescriptive. Encore faut-il que les gestionnaires laissent les organisations professionnelles de cliniciens accéder à l'information, et leur laisse ainsi la possibilité de confronter leurs analyses et interprétations aux oukazes tirés de ces entrepôts de données si peu partagés (bases SSR régionales anonymisées par exemple). Les canadiens parlent d'initiative de démocratisation des données, c'est essentiel. Nous savons aussi comment optimiser les programmes de soins, avec les autres soignants, les managers et les usagers, la qualité et l'économie n'étant antinomiques que lorsque les méthodes de management et de financement sont mauvaises.
"Il y a trois sortes de mensonges, le mensonge, le fieffé mensonge et les statistiques." Mark Twain cité par Disraeli
Bref kit de défense webographique
Perte de sens, désarroi, baisse tendancielle de la qualité des soins et souffrance au travail au quotidien: le 20 mars dernier, France Culture a consacré le magazine de sa rédaction au "malaise à l'hôpital" :
LE MAGAZINE DE LA REDACTION 20.03.20.mp3
Interviews de chefs de pôles, cadres de pôles, IDE, aides-soignants de l'hôpital Avicenne Réactions de jean de Kervasdoué et Laurent Heyer
Pour télécharger le podcast http://itunes.apple.com/fr/podcast/le-magazine-de-la-redaction/id300710447?i=81692279
Accès aux soins de réadaptation et handicap Jean-Pascal Devailly – Laurence Josse CHU Avicenne Bobigny - (manuscrit accepté des auteurs) En pdf liens de webographie directement cliquables
https://sites.google.com/site/systemedesoinsethandicap/planifier-organiser-et-financer-la-readaptation/acces_readaptation_handicap_JPD_LJ.doc?attredirects=0&d=1
Manuscrit accepté des auteurs - Paru dans gestions hospitalières n° 492 - janvier 2010
Menaces sur la qualité des soins et la prévention du handicap
https://sites.google.com/site/systemedesoinsethandicap/home
Réingénierie des SSR: kit de survie
https://sites.google.com/site/systemedesoinsethandicap/reingenierie-des-ssr-kit-de-survie#TOC-Quelques-liens-essentiels
Solidarités, précarité et handicap social. Sous la direction de Didier Castiel, Pierre henri bréchat. Préface de Didier Tabuteau Couverture - Commande - Plan de l'ouvrage
Aurait-on pu faire autrement? En finir avec l'usine à gaz du PMSI-SSR
https://sites.google.com/site/systemedesoinsethandicap/organisation-et-financement-de-la-readaptation#TOC-Autres-exp-riences-et-r-flexions-in
Pourquoi détruire l'hôpital public? ON NE NOUS DIT PAS TOUT ! POURQUOI DETRUIRE CE QUI MARCHE Par André Grimaldi, Thomas Papo et Jean-Paul Vernant 26/03/2010
https://sites.google.com/site/ubulogieclinique/florilege-des-auteurs/pourquoi_detruire_hp.doc?attredirects=0
Les décisions absurdes - Christian Morel ("Les décisions absurdes sont une oeuvre collective")
lien 1 ; Fiche de lecture ; Petit guide de survie en groupe de travail ; Genèse de la perte de sens
La réforme de la gestion publique et ses paradoxes : l’expérience britannique par Colin TALBOT http://www.cairn.info/load_pdf.php?ID_ARTICLE=RFAP_105_0011
Deux textes de Claude Rochet (Aix-Marseille) qui a inspiré le titre de ce billet
Sortir du processus d'euthanasie bureaucratique de l'état ; LOLF et changement de paradigme
vendredi 5 mars 2010
Incertitudes sur la qualité des soins: du financement à l'activité au marché des "tacots" d'Akerlof
Pourquoi la tarification à l'activité crée un "marché des casseroles" La science économique est de plus incapable d'envisager ce qui n'est pas quantifiable, c'est-à-dire les passions et les besoins humains. Ainsi l'économie est à la fois la science la plus avancée mathématiquement et la plus arriérée humainement. Hayek l'avait dit :«Personne ne peut être un grand économiste qui soit seulement un économiste.» Il ajoutait même qu'« un économiste qui n'est qu'économiste devient nuisible et peut constituer un véritable danger ». (Edgar Morin La tête bien faite, p.16, Seuil, 1999)
Dans une communication de 2004 Philippe Mossé évoque les travaux de deux prix Nobel d'économie relatifs aux situations d'incertitudes sur la qualité et des défaillances que peut entraîner une régulation préferentielle par le marché ou un pseudo-marché tel que le paiement prospectif (tarification à l'activité). Les économistes défenseurs de ces modèles le savent et doivent tenter de faire croire aux usagers, aux élus et aux professionnels que l'asymétrie fondamentale d'information peut être suffisamment réduite (déification de la "régulation par l'information" par J de Kervasdoué). Pourtant les expériences internationales et notamment celles du cancre américain des dépenses de santé au regard des résultats, montrent que ces modèles détruisent le professionnalisme au profit de comportements de calculateurs économiques qui deviennent alors des experts en manipulation des "signaux" face aux manipulateurs d'incitations. Ils conduisent à une baisse tendancielle de la qualité des soins et au rationnement recherché, tout en majorant dramatiquement les coûts de transaction de l'organisation.
L’économie du système hospitalier ; Le délicat problème de l'incitation Philippe Mossé, Lest UMR 6123 Moscou, octobre 2004
Extrait:
"Depuis son origine, l’économie de la santé, et singulièrement celle de l’hôpital, fait la démonstration de ce que K. Arrow appelait les “ spécificités ” de l’industrie des biens et services de santé (Arrow, 1963). Confrontant ce secteur au modèle de l’économie classique, il concluait que, dans la santé, le Marché ne pouvait être le mode de régulation ou de coordination dominant.
Cette approche, développée par Akerlof (1976) à propos de l’incertitude sur la Qualité ou par Granovetter (1985), via la notion “ d’encastrement ” ou embeddedness, a été appliquée, à des degrés divers, à l’ensemble des activités économiques et sociales. Elle montre que la logique marchande tire son sens et son efficacité des institutions qui l’encadrent."
"Depuis son origine, l’économie de la santé, et singulièrement celle de l’hôpital, fait la démonstration de ce que K. Arrow appelait les “ spécificités ” de l’industrie des biens et services de santé (Arrow, 1963). Confrontant ce secteur au modèle de l’économie classique, il concluait que, dans la santé, le Marché ne pouvait être le mode de régulation ou de coordination dominant.
Cette approche, développée par Akerlof (1976) à propos de l’incertitude sur la Qualité ou par Granovetter (1985), via la notion “ d’encastrement ” ou embeddedness, a été appliquée, à des degrés divers, à l’ensemble des activités économiques et sociales. Elle montre que la logique marchande tire son sens et son efficacité des institutions qui l’encadrent."
"The Market for 'Lemons' : Quality Uncertainty and the Market Mechanism" est un article de théorie économique de George Akerlof écrit en 1970 établissant les bases de la théorie de la sélection adverse. Professeur à l'université de Californie à Berkeley, Akerlof a été récompensé du « prix Nobel d'économie » en compagnie de Michael Spence et Joseph Stiglitz 2001 pour ses recherches sur l'asymétrie d'information dont cet article est un des points de départ.
Akerlof prend l'exemple des voitures d'occasion pour démontrer comment une asymétrie d'information en faveur du vendeur d'un bien, en l'occurrence le vendeur en sait plus que l'acheteur sur la qualité du bien qu'il vend, peut conduire à la réduction du nombre de transactions ou à la disparition du marché, même dans des conditions par ailleurs concurrentielles. L'acheteur de sait pas si le vendeur lui propose un "tacot" (lemon) où une voiture en bonne état. Un vendeur ne connait pas non plus la qualité de ce que les autres proposent (problème de signal). Dans une relation d'agence, le problème de "signal" peut être traité par la "certification" qui vise à réduire l'incertitude sur la qualité. Mais celle-ci peut reposer là encore soit sur un contrôle externe prédominant dans un modèle de régulation bureaucratique (voire pire sous forme de palmarès encouragés par l'Etat), soit reposer beaucoup plus largement sur l'autorégulation professionnelle (collèges professionnels).
Akerlof prend l'exemple des voitures d'occasion pour démontrer comment une asymétrie d'information en faveur du vendeur d'un bien, en l'occurrence le vendeur en sait plus que l'acheteur sur la qualité du bien qu'il vend, peut conduire à la réduction du nombre de transactions ou à la disparition du marché, même dans des conditions par ailleurs concurrentielles. L'acheteur de sait pas si le vendeur lui propose un "tacot" (lemon) où une voiture en bonne état. Un vendeur ne connait pas non plus la qualité de ce que les autres proposent (problème de signal). Dans une relation d'agence, le problème de "signal" peut être traité par la "certification" qui vise à réduire l'incertitude sur la qualité. Mais celle-ci peut reposer là encore soit sur un contrôle externe prédominant dans un modèle de régulation bureaucratique (voire pire sous forme de palmarès encouragés par l'Etat), soit reposer beaucoup plus largement sur l'autorégulation professionnelle (collèges professionnels).
La force de l'article d'Akerlof est de permettre d'analyser comment ce type de phénomènes peut se produire du fait de certaines erreurs persistantes dans la régulation du système de santé.
3 notions simples pour mieux comprendre l'horreur médico-économique
Voici trois notions qui assemblées, montrent comment la médecine prépayée à l'activité transforme les professionnels de santé en calculateurs économiques égoïstes dans une prophétie autoréalisatrice. En poursuivant le but de rationnement des dépenses, elle transforme inévitablement la santé en "marché des tacots". Elle conduit en effet dans un contexte d'incertitude sur la qualité et d'asymétrie d'information à une baisse inéxorable de la qualité des soins et à l'achat de programmes de soins "tacots" ou "lemons" au plus bas prix par les payeurs, qu'il s'agisse des usagers ou de tiers-payants.
Comme il n'y a pas de conditions techniques de fonctionnement opposables et que la tarification à l'activité ne valorise pas convenablement l'intensité ou la complexité des prise en charges les plus lourdes, nos directeurs ne sont plus retenus par aucun garde-fou face aux mécanismes du paiement prospectif et sont contraints à rationner les soins par le couple infernal EPRD - masse salariale. Les effectifs diminuent et quand le risque devient trop grand dans une activité, quel qu'en soit le besoin territorial, on la ferme. Pas la peine d'attendre de définir ce qui est "médicalement justifié", les activités tombent d'elles-mêmes.
Darwinisme organisationnel, marché des "tacots" et choix tragiques
1 La puissance du système de paiement prospectif est sa capacité à permettre des marges au regard du paiement prospectif. La T2A est un système de médecine prépayée. Dans un contexte de rationnement, une lutte pour la survie de chaque structure est favorisée. Il faut donc sélectionner les patients, diminuer les moyens de prise en charge, éliminer au maximum les "mauvais risques financiers" et au mieux, si l'on s'entend bien avec son directeur, "financer les malades non rentables par les malades rentables". Pour que ce système soit efficace et elimine les unités et établissements supposés les moins organisés il faut justement qu'il n'y ait pas de conditions de fonctionnement opposables qui limiteraient les marges d'action et les "chaînes de commandement" du nouveau directeur ingénieur tout puissant bardé de ses nouveaux bureaux des méthodes.
Mais le comble est hélas, qu'en France, le jacobinisme industriel piloté par les croyances de quelques experts autoproclamés a développé plus que partout ailleurs ce système de financement tout en omettant soigneusement les gardes-fous utilisés à l'étranger. C'est donc l'ensemble du système qui semble devenu fou et au grand dam des usagers et des professionnels.
Ainsi peuvent être aisément supprimés "au fil de l'eau" des postes d'aides-soignants, de rééducateurs, d'assistantes sociales mais aussi de cadres de proximité et de secrétaires médicales si indispensables à l'intégration des soins, puisque les effets dramatiques et inhumains en terme de production du handicap n'apparaîtront pas dans les indicateurs à courte vue de la nouvelle myopie gestionnaire. Ces suppressions sont hélas la seule marge de manoeuvre qui reste aux directeurs dans cette counter-evidence based policy.
"..les établissements se retrouvent dans cette situation paradoxale où la seule variable d'ajustement réside dans la qualité des soins. Le coeur de l'activité des établissements constitue donc le premier poste d'arbitrage financier. La pression budgétaire peut ainsi se traduire par une baisse de la qualité des soins." Robert Holcman au sénat
"..les établissements se retrouvent dans cette situation paradoxale où la seule variable d'ajustement réside dans la qualité des soins. Le coeur de l'activité des établissements constitue donc le premier poste d'arbitrage financier. La pression budgétaire peut ainsi se traduire par une baisse de la qualité des soins." Robert Holcman au sénat
L’expérience américaine et la réforme de la tarification hospitalière en France – commentaire de l’article de J. Newhouse Roland Cash Michel Grignon Dominique Polton
http://economiepublique.revues.org/docannexe265.html
http://economiepublique.revues.org/docannexe265.html
2 Le marché des tacots ou la transformation des professionnels, médecins, autres soignants, managers, en calculateurs égoïstes. La relation d'agence qui se met en place en santé remplace la logique de régulation par le professionnalisme médical par la seule logique de régulation comptable. Nous sommes dès lors dans un domaine économique très particulier où l'on ne peut connaître la qualité réelle du produit. Les indicateurs de contrôle externe de qualité sont quasiment toujours de indicateurs de processus courts (outputs) et non des indicateurs de résultats. les palmarès d'hôpitaux sont encotre plus inconsistants.
Ce cas de figure évolue vers une inévitable défaillance du marché. Il est décrit dans le célèbre article sur le marché des voitures d'occasion d'Akerlov. L'agence, contrairement à ce qu'elle va tenter d'affirmer notamment par la prétention à contrôler les filières et par les mécanismes divers de "certification", n'a aucun moyen sérieux de savoir ce que fait un établissement quand il prend en charge un malade: le vendeur est ici l'établissement, qui, bien organisé peut deviner ex ante par les connaissances des professionnels la complexité d'un cas, et peut par ailleurs prétendre délivrer un programme de soins d'une certaine qualité que l'agence, ici dans la position de l'acheteur, ne sait pas quoiqu'elle prétende évaluer ex post:
- le "vendeur" peut rester dans le cadre des Objectifs Quantifiés de l'Offre de Soins (OQOS) contractualisés sans répondre aux besoins réels du territoire, à supposer qu'on ait su les évaluer,
- il peut sélectionner des patients légers et à séjour prévisibles courts qui entrent apparemment dans les mêmes groupes homogènes que des patients plus lourds qu'on sait détecter et éviter.
- il n'y a pas de moyen d'évaluer la qualité des soins réelle (quality uncertainty) dans le cadre de cette prise en charge dont on n'aura que des indicateurs médico-économiques, même s'il ne s'agit dans les faits que de prises en charge "tacots".
Finalement seuls ces "soins casseroles" se vendront. La dégradation est d'autant plus rapide que la spirale de la défiance se développe entre usagers, payeurs et professionnels. CQFD.
C'est pourquoi l'autorégulation par un professionnalisme reconnu, de confiance et non incité en permanence au calcul économique reste indispensable à des soins de qualité au coté des rationnalités gestionnaires. Il faut en convaincre les usagers et les élus. Et sans doute aussi hélas certains médecins trop sensibles aux sirènes des économistes-ingénieurs!
"The Market for "Lemons" : Quality Uncertainty and the Market Mechanism" http://www.riekert-online.de/riekert-online/Transfer/0-154.pdf
3 Le transfert des choix tragiques ou analyse des portefeuilles d'activités doit se faire simplement avec la matrice du Boston Consulting group (BCG). Nos établissements travaillent sur le court terme car nos directeurs ont le "couteau à phynances" (celui du père Ubu) sous la gorge. Point de stratégie fondée sur les besoins de soins, ce qu'il faut c'est survivre jusqu'à la prochaine campagne budgétaire.
Cliquer ici pour la matrice BCG
Cliquer ici pour la matrice BCG
Le viol éthique par l'image: "financer les malades non rentables par les malades rentables?.. ou ne plus financer du tout?".Bien des états d'âme en perspective pour les futurs médecins tacherons.
dimanche 21 février 2010
Le médecin et le commissaire
"Les faits ne pénètrent pas dans le monde où vivent nos croyances, ils n'ont pas fait naître celles-ci, ils ne les détruisent pas. Ils peuvent leur infliger les plus constants démentis sans les affaiblir."Marcel Proust
Pathos: pourquoi il est urgent d'agir
Pour vivre au quotidien les mêmes difficultés qu'eux, nous ne pouvons que comprendre l'émotion de nombreux collègues irrités par les tergiversations de ceux qui défendent une perpétuelle coopération avec la hiérarchie verticale, coopération toujours justifiée à les entendre par l'"éthique de responsabilité". Quelles que soient nos sensibilités politiques, il y a des collègues institutionnels, des directeurs et des responsables politiques à qui il faut bien s'adresser très fermement quand on voit autour de soi s'effondrer sans alternative, le mot n'est pas trop fort, tout notre système hospitalier "non marchand" (cela suppose ici entre nous la conviction partagée qu'en santé le marché ne peut pas tout régler). Des constats s'imposent:
- l'effondrement curieusement invisible de la prise en charge des maladies chroniques, autant par le système de paiement prospectif (à l'activité) que par les tentatives autoritaires de formalisation des coopérations qui ne tiennent pas compte, faute de savoir/vouloir réunir les véritables parties prenantes, des véritables "réseaux professionnels" à pilotage décentralisés, ce d'autant que ces populations sont fragilisées pour diverses raisons et pas seulement la trop facile "précarité", mot fourre-tout servant à l'évacuation du "social",
- les risques majeurs, que l'on fait prendre par les activités qui tentent de continuer à remplir leurs missions , de plus en plus chaque jour sur le fil du rasoir du fait de l'absence stupéfiante de conditions techniques minimales de fonctionnement sur les effectifs médicaux, infirmiers, aides soignants, cadres, secrétaires, et ne parlons pas des professions sacrifiées, kinésithérapeutes, assistantes sociales, etc. Rappelons que cette absence de recommandations opposables est cohérente avec la puissance attendue du système de paiement prospectif (T2A): économies réalisées par le directeur-patron (EPRD - masse salariale) et élimination des structures soi-disant mal organisées dans ce struggle for life qui asphyxie artificiellement, de façon aveugle, avec des indicateurs dont tout le monde sait à commencer par leurs créateurs qu'ils sont faux (Kervasdoué - Eaux et forets dans "très cher santé") mais créent une objectivité administrative nécessaire à la régulation verticale et à l'ajustement par le rationnement,
- et quand le risque devient trop grand, vient la fermeture de lits, puis la disparition non "médicalement justifiée" d'activités cliniques, sans aucun égard aux besoins de la population locale des territoires que personne n'a les moyens d'analyser d'ailleurs sérieusement, sans égard non plus envers nos équipes soignantes et la perte de sens ressentie dans leur travail quotidien.
Il est d'autant plus facile de ne pas trop politiser le débat qu'il y a remarquable continuité entre droite et gauche "de gouvernement" sur le choix de confier à des méthodes industrielles d'ingénierie des soins la mission de l'ajustement par le rationnement des dépenses de santé, si obsédante pour les hauts fonctionnaires de l'Etat. Le résultat est hélas, hélas, hélas, l'effondrement de tout ce qui faisait la force de nos "collectifs professionnels", de leur production, de leur combinaison et de leur transmission de connaissances, et des réseaux professionnels informels qui existaient, même si nul ne doute que l'hyperdisciplinarité croissante justifie la mise en place de mécanismes d'intégration, comme dans toute organisation qui se différencie (no best way ++).
Mais pas avec ces méthodes de négation et de destruction systématique des équipes cliniques assimilées au concept repoussoir de services mandarinaux, notariaux, patrimoniaux etc.(texte de Minc cité plus bas). Et cette logique là n'est pas une logique de marché, bien au contraire, mais une logique d'ingénieur du 19ème - début 20 ème siècle! C'est bien là le noeud de la bureaucratie libérale et de la RGPP à la française qui s'abat sur nous et nos patients (voir Giauque).
Brève généalogie du mal
Rappelons que la faisabilité politique de l'ajustement (des dépenses) repose sur la baisse contrôlée de la qualité d'un service d'intérêt général, que le public voit peu du fait de l'asymétrie fondamentale d'information, et malgré les palmarès trompeurs, en tentant de conserver le plus longtemps possible l'aspect quantitatif de l'offre (ceci s'applique autant aux soins de santé, qu'à l'enseignement et à d'autres services d'intérêt général en pleine redéfinition européenne):
Une régulation par le rationnement confiée aux ingénieurs:
En 1994, un an après le rapport de Raymond Soubie, Alain Minc (Mines - ENA) écrivait ceci (texte extraordinaire cité par Frédéric Pierru)
Alain Minc (dir.), La France de l’An 2000, Commissariat Général du Plan, Paris, La Documentation Française/ Odile Jacob, 1994, p. 128 – 129
« En ce qui concerne l’hôpital public, il faut revenir à des constats simples : les hôpitaux doivent être mieux gérés et l’esprit d’entreprise y être encouragé. Quant à la répartition des budgets, il faut cesser de pérenniser les situations acquises de rente ou d’insuffisance de moyens. La constitution de chaînes de commandement solides, qui permettraient la mise en place dans les établissements d’une véritable comptabilité analytique et d’une gestion prévisionnelle des effectifs, est une nécessité, de même que l’information sur l’activité (PMSI) et l’évaluation de la qualité des soins, de l’enseignement et de la recherche dans ces « alvéoles » de base de l’hôpital que représentent les services. L’autorégulation « mandarinale » des CHU ne peut plus se perpétuer. Les expériences de tarification à la pathologie doivent être accélérées. »
En 1996: discours de la méthode: La Faisabilité politique de l’ajustement par Christian Morrisson (octobre 1996)OCDE - CAHIERS DE POLITIQUE ÉCONOMIQUE, (No. 13) 43 p. Cliquer ci
http://www.oecd.org/dataoecd/24/23/1919068.pdf
"Après cette description des mesures risquées, on peut, à l’inverse, recommander de nombreuses mesures qui ne créent aucune difficulté politique. Pour réduire le déficit budgétaire, une réduction très importante des investissements publics ou une diminution des dépenses de fonctionnement ne comportent pas de risque politique. Si l’on diminue les dépenses de fonctionnement, il faut veiller à ne pas diminuer la quantité de service, quitte à ce que la qualité baisse. On peut réduire, par exemple, les crédits de fonctionnement aux écoles ou aux universités, mais il serait dangereux de restreindre le nombre d’élèves ou d’étudiants. Les familles réagiront violemment .."
«Cette politique [d'affaiblissement des corporatismes] peut prendre diverses formes : garantie d'un service minimum, formation d'un personnel qualifié complémentaire, privatisation ou division en plusieurs entreprises concurrentes, lorsque cela est possible.» Ou bien : «Il est souhaitable, par exemple, de limiter les réductions de salaire aux fonctionnaires civils et d'accorder une aide bien adaptée à des familles pauvres. Cette stratégie permet de gagner des soutiens sans en perdre, puisque beaucoup de fonctionnaires civils auraient été de toute façon hostiles à l'ajustement.»
En 2000 Gérard de Pouvourville (Polytechnique) écrivait ceci (ça a le mérite d'être clair):
"Le rationnement intelligent suppose de rechercher avec les professionnels des moyens d’information qui permettent de savoir si l’on a, ou non, exclu de façon injustifiée des personnes du système de soins, et de pouvoir alors modifier les règles. " Gérard de Pouvourville: régulation et coordination du système de santé (septembre 2000)
http://www.ceras-projet.com/index.php?id=2035
En 2004 Elie Cohen écrivait ceci:
"En fait dans le débat qui s’esquisse tout se passe comme si les partisans d’une économie administrée de soins se résignaient à terme au nom de l’égalité au rationnement et comme si les partisans d’une économie concurrentielle, au nom de la compétitivité, se résignaient à l’inégalité dans l’accès aux soins. Car qu’on ne s’y trompe pas le rationnement des soins a commencé . La fermeture de lits, de services, les listes d’attente pour les établissements de long séjour, pour les soins palliatifs, la gestion sanitaire de la canicule et au-delà la pénurie des personnels soignants hospitaliers en témoignent. "http://www.elie-cohen.eu/article.php3?id_article=117.htm
En 2008 Robert Holcman (directeur d'hôpital - CNAM) disait ceci au sénat:
"La seule variable d'ajustement à la disposition des directeurs d'établissement réside dans la possibilité de ne pas remplacer tous les agents partant à la retraite. La gestion des ressources humaines étant contrainte, les établissements se retrouvent dans cette situation paradoxale où la seule variable d'ajustement réside dans la qualité des soins. Le coeur de l'activité des établissements constitue donc le premier poste d'arbitrage financier."https://extranet.senat.fr/basile/visioPrint.do?id=a/bulletin/20080331/mecss.html#toc3
Les alliés du managérialisme:
Extrait de la lettre au Président de la République du 20 avril 2009 - les nouveaux ingénieurs de filières
Angel Piquemal Président de la Conférence nationale des directeurs de Centre Hospitalier
Paul Castel Président de la Conférence des directeurs généraux de CHU
"La direction d’un hôpital doit, bien sur, oeuvrer pour permettre aux professionnels, et notamment au corps médical, de travailler dans de bonnes conditions. Encore faut-il qu’elle ait les moyens de prendre les décisions conformes à l’intérêt général, notamment en élaborant un Projet Médical qui ne saurait se résumer à l’addition de projets individuels. Faut-il rappeler que le Projet Médical d’un hôpital n’a pas vocation à traiter des aspects diagnostiques et thérapeutiques qui relèvent de l’indépendance professionnelle de chaque médecin, mais à organiser les activités médicales, les filières et les réseaux de soins, en interaction avec les fonctions techniques, logistiques et administratives. Seul le chef d’établissement, en liaison étroite avec le corps médical, est à même d’assurer la cohérence d’une telle démarche dans le cadre de la politique de santé publique et des contraintes fixées par les Pouvoirs Publics."
En 2009 lors des débats sur la loi HPST, le CISS*, collectif interassociatif sur la santé (financement Pfizer et MEDERIC?) pousse avec un peu d'anti-médecine populiste, les associations à se jeter dans les bras des modèles gestionnaires: «le projet va dans le bon sens» et plus loin dans le communiqué : «Acceptons donc quelques contraintes pour assurer une meilleure régulation du système !»Le président, Christian Saout, estime alors dans « Libération » que le projet de loi s’attaque « à la question essentielle de l’organisation des soins » et ajoute : « Pour nous, usagers, cette organisation nouvelle ne pourra être que bénéfique pour l’intérêt général. » Le CISS appuie notamment le volet hospitalier de la réforme.
Sur: http://www.anemf.org/Revue-de-presse-Speciale-HPST.html
En 2010: on coule!
La méthodologie que choisiront les médecins pour promouvoir la construction d'une offre équitable, efficace et acceptable sera déterminante pour la préservation de l' autonomie des médecins. Celle-ci doit impérativement rester légitime et crédible ce qui est le défi majeur de l'"Union". Il faut dissocier les outils de gestion, que nous devons nous approprier comme le font les médecins à l'étranger, des modèles qui les imposent (ingénierie des soins) et des logiques de pouvoir qui ont épousé ces modèles pour en faire des technologies de gouvernance qui nulle part n'ont fait leurs preuves.
L'IOM (Institute of Medecine américain) définit la qualité des soins sans recourir à la notion de coût; ainsi l'efficacité de la médecine reste orientée sur les résultats cliniques à long terme (outcome) sur laquelle, quoi qu'on dise, les indicateurs de coûts de la santé sont inopérants. L'efficience lui est ainsi subordonnée, efficience qui s'intéresse à de plus courtes séquences ou l'output gestionnaire peut être confronté à la consommation de ressources pourvu que la logique médicale puisse encore contrarier l'inévitable myopie gestionnaire de ce type de technologie de gouvernance fondée sur une fausse objectivité administrative.
Qu'est-ce qui est "médicalement justifié"?
Nous sommes confrontés à une anti-médecine de mieux en mieux structurée et qui fait appel:
- aux sophistes qui poussent aujourd'hui à transférer l'argent public du curatif vers un nouvel hygiénisme piloté d'en haut par une logique de bureau des méthodes. Au lieu de décloisonner l'hôpital et de l'insérer dans une véritable stratégie intégrée de soins, associant enfin de façon intriquée prévention, soins aigus, réadaptation et accompagnement social, en insérant enfin l'hôpital dans son territoire, avec les soins de ville et le secteur médico-social, une certaine conception de la santé publique, pensée comme technostructure, contibue à accroître le cloisonnement des continuums de soins en tentant de prendre le contrôle de la promotion de la santé, de l'organisation socio-sanitaire et des nouveaux réseaux de santé entre soins et social (lire Magali Robelet sur la "cloture" des marchés professionnels dans les réseaux).
Ce paradigme que certains n'ont pas hésité à qualifier de "biopolitique" à la suite de la gestion étrange de la grippe H1N1, est coproduit et gouverné par le managérialisme dont on voit au quotidien l'échec patent, la précarisation fonctionnelle induite par segmentation et incoordination des soins qu'on aggrave sans cesse malgré les incantations officielles, la production administrative du handicap et de la maltraitance qu'elle engendre, et qui enfin est confié pour son exécution à de nouveaux commis de santé publique, médecins ou non, au détriment d'une médecine curative qui n'aurait selon eux finalement jamais vraiment fait ses preuves (écrits de J. de Kervasdoué - Eaux et forets)
- aux charlatans, et pour ne pas se faire d'ennemis inutiles, ne citons pas dans l'extravagante réingénierie actuelle des professions de la santé certaines nouvelles compétences validées par des diplômes après 5 ans de formation, dont les activités ne sont pas remboursées par l'assurance maladie et ne reposent sur aucun commencement de "preuve"..
La médecine, comme d'autres professions, art à la recherche d'évidence scientifique, entre logos et teknè, est une activité délibérative fondée sur la sagesse pratique (phronesis) ou « practical wisdom » d'Aristote et les "savoir-faires" associés pour concéder un peu à la novlangue. La décision médicale se déploie toujours dans le champ du contingent et de la "rationalité prudentielle". Nul ne peut construire l'échelle de Jacob. Et dans le corpus hippocratique il y a déjà à la fois les dimensions de la clinique et de la santé publique. Veillons à ne pas les laisser dissocier par le managérialisme puisque la décision médicale ne se réduira jamais à une activité presse-bouton ou à l'application de procédures mises en musique à partir de l'Evidence Based Medecine.
Pourquoi remonter si loin?
Parce que loin du "barratin" des semi-habiles qui nous la rendent hermétique, l'éthique n'est que l'art de la bonne décision..entre clinique et santé publique. Dans une participation renouvelée des parties prenantes associant les professionnels, les managers, les usagers et les élus qui nous éloigne enfin de cette ubuesque et de plus en plus kafkaienne gestion née de l'alliance délétère de "l'ayant-droit" et de l'ingénieur au savoir-faire limité et expéditif dans le champ de la médecine. Cette alliance est ainsi à l'origine de l'abracadabrantesque jacobinisme industriel appliqué aujourd'hui en santé.
Il y a un certain temps Tocqueville écrivait ceci:
“Il est clair que, si chaque citoyen, à mesure qu'il devient individuellement plus faible, et par conséquent plus incapable de préserver isolément sa liberté, n'apprenait pas l'art de s'unir à ses semblables pour la défendre, la tyrannie croîtrait nécessairement avec l'égalité. Il ne s'agit ici que des associations qui se forment dans la vie civile et dont l'objet n'a rien de politique […]. Malheureusement, le même état social qui rend les associations si nécessaires aux peuples démocratiques, les leur rend plus difficiles qu'à tous les autres”. A. de Tocqueville, De la démocratie en Amérique, II, 5.
"La politique est l’art d’empêcher les gens de s’occuper de ce qui les regarde." Paul Valéry
Webographie sommaire:
Pathos: pourquoi il est urgent d'agir
Pour vivre au quotidien les mêmes difficultés qu'eux, nous ne pouvons que comprendre l'émotion de nombreux collègues irrités par les tergiversations de ceux qui défendent une perpétuelle coopération avec la hiérarchie verticale, coopération toujours justifiée à les entendre par l'"éthique de responsabilité". Quelles que soient nos sensibilités politiques, il y a des collègues institutionnels, des directeurs et des responsables politiques à qui il faut bien s'adresser très fermement quand on voit autour de soi s'effondrer sans alternative, le mot n'est pas trop fort, tout notre système hospitalier "non marchand" (cela suppose ici entre nous la conviction partagée qu'en santé le marché ne peut pas tout régler). Des constats s'imposent:
- l'effondrement curieusement invisible de la prise en charge des maladies chroniques, autant par le système de paiement prospectif (à l'activité) que par les tentatives autoritaires de formalisation des coopérations qui ne tiennent pas compte, faute de savoir/vouloir réunir les véritables parties prenantes, des véritables "réseaux professionnels" à pilotage décentralisés, ce d'autant que ces populations sont fragilisées pour diverses raisons et pas seulement la trop facile "précarité", mot fourre-tout servant à l'évacuation du "social",
- les risques majeurs, que l'on fait prendre par les activités qui tentent de continuer à remplir leurs missions , de plus en plus chaque jour sur le fil du rasoir du fait de l'absence stupéfiante de conditions techniques minimales de fonctionnement sur les effectifs médicaux, infirmiers, aides soignants, cadres, secrétaires, et ne parlons pas des professions sacrifiées, kinésithérapeutes, assistantes sociales, etc. Rappelons que cette absence de recommandations opposables est cohérente avec la puissance attendue du système de paiement prospectif (T2A): économies réalisées par le directeur-patron (EPRD - masse salariale) et élimination des structures soi-disant mal organisées dans ce struggle for life qui asphyxie artificiellement, de façon aveugle, avec des indicateurs dont tout le monde sait à commencer par leurs créateurs qu'ils sont faux (Kervasdoué - Eaux et forets dans "très cher santé") mais créent une objectivité administrative nécessaire à la régulation verticale et à l'ajustement par le rationnement,
- et quand le risque devient trop grand, vient la fermeture de lits, puis la disparition non "médicalement justifiée" d'activités cliniques, sans aucun égard aux besoins de la population locale des territoires que personne n'a les moyens d'analyser d'ailleurs sérieusement, sans égard non plus envers nos équipes soignantes et la perte de sens ressentie dans leur travail quotidien.
Il est d'autant plus facile de ne pas trop politiser le débat qu'il y a remarquable continuité entre droite et gauche "de gouvernement" sur le choix de confier à des méthodes industrielles d'ingénierie des soins la mission de l'ajustement par le rationnement des dépenses de santé, si obsédante pour les hauts fonctionnaires de l'Etat. Le résultat est hélas, hélas, hélas, l'effondrement de tout ce qui faisait la force de nos "collectifs professionnels", de leur production, de leur combinaison et de leur transmission de connaissances, et des réseaux professionnels informels qui existaient, même si nul ne doute que l'hyperdisciplinarité croissante justifie la mise en place de mécanismes d'intégration, comme dans toute organisation qui se différencie (no best way ++).
Mais pas avec ces méthodes de négation et de destruction systématique des équipes cliniques assimilées au concept repoussoir de services mandarinaux, notariaux, patrimoniaux etc.(texte de Minc cité plus bas). Et cette logique là n'est pas une logique de marché, bien au contraire, mais une logique d'ingénieur du 19ème - début 20 ème siècle! C'est bien là le noeud de la bureaucratie libérale et de la RGPP à la française qui s'abat sur nous et nos patients (voir Giauque).
Brève généalogie du mal
Rappelons que la faisabilité politique de l'ajustement (des dépenses) repose sur la baisse contrôlée de la qualité d'un service d'intérêt général, que le public voit peu du fait de l'asymétrie fondamentale d'information, et malgré les palmarès trompeurs, en tentant de conserver le plus longtemps possible l'aspect quantitatif de l'offre (ceci s'applique autant aux soins de santé, qu'à l'enseignement et à d'autres services d'intérêt général en pleine redéfinition européenne):
Une régulation par le rationnement confiée aux ingénieurs:
En 1994, un an après le rapport de Raymond Soubie, Alain Minc (Mines - ENA) écrivait ceci (texte extraordinaire cité par Frédéric Pierru)
Alain Minc (dir.), La France de l’An 2000, Commissariat Général du Plan, Paris, La Documentation Française/ Odile Jacob, 1994, p. 128 – 129
« En ce qui concerne l’hôpital public, il faut revenir à des constats simples : les hôpitaux doivent être mieux gérés et l’esprit d’entreprise y être encouragé. Quant à la répartition des budgets, il faut cesser de pérenniser les situations acquises de rente ou d’insuffisance de moyens. La constitution de chaînes de commandement solides, qui permettraient la mise en place dans les établissements d’une véritable comptabilité analytique et d’une gestion prévisionnelle des effectifs, est une nécessité, de même que l’information sur l’activité (PMSI) et l’évaluation de la qualité des soins, de l’enseignement et de la recherche dans ces « alvéoles » de base de l’hôpital que représentent les services. L’autorégulation « mandarinale » des CHU ne peut plus se perpétuer. Les expériences de tarification à la pathologie doivent être accélérées. »
En 1996: discours de la méthode: La Faisabilité politique de l’ajustement par Christian Morrisson (octobre 1996)OCDE - CAHIERS DE POLITIQUE ÉCONOMIQUE, (No. 13) 43 p. Cliquer ci
http://www.oecd.org/dataoecd/24/23/1919068.pdf
"Après cette description des mesures risquées, on peut, à l’inverse, recommander de nombreuses mesures qui ne créent aucune difficulté politique. Pour réduire le déficit budgétaire, une réduction très importante des investissements publics ou une diminution des dépenses de fonctionnement ne comportent pas de risque politique. Si l’on diminue les dépenses de fonctionnement, il faut veiller à ne pas diminuer la quantité de service, quitte à ce que la qualité baisse. On peut réduire, par exemple, les crédits de fonctionnement aux écoles ou aux universités, mais il serait dangereux de restreindre le nombre d’élèves ou d’étudiants. Les familles réagiront violemment .."
«Cette politique [d'affaiblissement des corporatismes] peut prendre diverses formes : garantie d'un service minimum, formation d'un personnel qualifié complémentaire, privatisation ou division en plusieurs entreprises concurrentes, lorsque cela est possible.» Ou bien : «Il est souhaitable, par exemple, de limiter les réductions de salaire aux fonctionnaires civils et d'accorder une aide bien adaptée à des familles pauvres. Cette stratégie permet de gagner des soutiens sans en perdre, puisque beaucoup de fonctionnaires civils auraient été de toute façon hostiles à l'ajustement.»
En 2000 Gérard de Pouvourville (Polytechnique) écrivait ceci (ça a le mérite d'être clair):
"Le rationnement intelligent suppose de rechercher avec les professionnels des moyens d’information qui permettent de savoir si l’on a, ou non, exclu de façon injustifiée des personnes du système de soins, et de pouvoir alors modifier les règles. " Gérard de Pouvourville: régulation et coordination du système de santé (septembre 2000)
http://www.ceras-projet.com/index.php?id=2035
En 2004 Elie Cohen écrivait ceci:
"En fait dans le débat qui s’esquisse tout se passe comme si les partisans d’une économie administrée de soins se résignaient à terme au nom de l’égalité au rationnement et comme si les partisans d’une économie concurrentielle, au nom de la compétitivité, se résignaient à l’inégalité dans l’accès aux soins. Car qu’on ne s’y trompe pas le rationnement des soins a commencé . La fermeture de lits, de services, les listes d’attente pour les établissements de long séjour, pour les soins palliatifs, la gestion sanitaire de la canicule et au-delà la pénurie des personnels soignants hospitaliers en témoignent. "http://www.elie-cohen.eu/article.php3?id_article=117.htm
En 2008 Robert Holcman (directeur d'hôpital - CNAM) disait ceci au sénat:
"La seule variable d'ajustement à la disposition des directeurs d'établissement réside dans la possibilité de ne pas remplacer tous les agents partant à la retraite. La gestion des ressources humaines étant contrainte, les établissements se retrouvent dans cette situation paradoxale où la seule variable d'ajustement réside dans la qualité des soins. Le coeur de l'activité des établissements constitue donc le premier poste d'arbitrage financier."https://extranet.senat.fr/basile/visioPrint.do?id=a/bulletin/20080331/mecss.html#toc3
Les alliés du managérialisme:
Extrait de la lettre au Président de la République du 20 avril 2009 - les nouveaux ingénieurs de filières
Angel Piquemal Président de la Conférence nationale des directeurs de Centre Hospitalier
Paul Castel Président de la Conférence des directeurs généraux de CHU
"La direction d’un hôpital doit, bien sur, oeuvrer pour permettre aux professionnels, et notamment au corps médical, de travailler dans de bonnes conditions. Encore faut-il qu’elle ait les moyens de prendre les décisions conformes à l’intérêt général, notamment en élaborant un Projet Médical qui ne saurait se résumer à l’addition de projets individuels. Faut-il rappeler que le Projet Médical d’un hôpital n’a pas vocation à traiter des aspects diagnostiques et thérapeutiques qui relèvent de l’indépendance professionnelle de chaque médecin, mais à organiser les activités médicales, les filières et les réseaux de soins, en interaction avec les fonctions techniques, logistiques et administratives. Seul le chef d’établissement, en liaison étroite avec le corps médical, est à même d’assurer la cohérence d’une telle démarche dans le cadre de la politique de santé publique et des contraintes fixées par les Pouvoirs Publics."
En 2009 lors des débats sur la loi HPST, le CISS*, collectif interassociatif sur la santé (financement Pfizer et MEDERIC?) pousse avec un peu d'anti-médecine populiste, les associations à se jeter dans les bras des modèles gestionnaires: «le projet va dans le bon sens» et plus loin dans le communiqué : «Acceptons donc quelques contraintes pour assurer une meilleure régulation du système !»Le président, Christian Saout, estime alors dans « Libération » que le projet de loi s’attaque « à la question essentielle de l’organisation des soins » et ajoute : « Pour nous, usagers, cette organisation nouvelle ne pourra être que bénéfique pour l’intérêt général. » Le CISS appuie notamment le volet hospitalier de la réforme.
Sur: http://www.anemf.org/Revue-de-presse-Speciale-HPST.html
En 2010: on coule!
La méthodologie que choisiront les médecins pour promouvoir la construction d'une offre équitable, efficace et acceptable sera déterminante pour la préservation de l' autonomie des médecins. Celle-ci doit impérativement rester légitime et crédible ce qui est le défi majeur de l'"Union". Il faut dissocier les outils de gestion, que nous devons nous approprier comme le font les médecins à l'étranger, des modèles qui les imposent (ingénierie des soins) et des logiques de pouvoir qui ont épousé ces modèles pour en faire des technologies de gouvernance qui nulle part n'ont fait leurs preuves.
L'IOM (Institute of Medecine américain) définit la qualité des soins sans recourir à la notion de coût; ainsi l'efficacité de la médecine reste orientée sur les résultats cliniques à long terme (outcome) sur laquelle, quoi qu'on dise, les indicateurs de coûts de la santé sont inopérants. L'efficience lui est ainsi subordonnée, efficience qui s'intéresse à de plus courtes séquences ou l'output gestionnaire peut être confronté à la consommation de ressources pourvu que la logique médicale puisse encore contrarier l'inévitable myopie gestionnaire de ce type de technologie de gouvernance fondée sur une fausse objectivité administrative.
Qu'est-ce qui est "médicalement justifié"?
Nous sommes confrontés à une anti-médecine de mieux en mieux structurée et qui fait appel:
- aux sophistes qui poussent aujourd'hui à transférer l'argent public du curatif vers un nouvel hygiénisme piloté d'en haut par une logique de bureau des méthodes. Au lieu de décloisonner l'hôpital et de l'insérer dans une véritable stratégie intégrée de soins, associant enfin de façon intriquée prévention, soins aigus, réadaptation et accompagnement social, en insérant enfin l'hôpital dans son territoire, avec les soins de ville et le secteur médico-social, une certaine conception de la santé publique, pensée comme technostructure, contibue à accroître le cloisonnement des continuums de soins en tentant de prendre le contrôle de la promotion de la santé, de l'organisation socio-sanitaire et des nouveaux réseaux de santé entre soins et social (lire Magali Robelet sur la "cloture" des marchés professionnels dans les réseaux).
Ce paradigme que certains n'ont pas hésité à qualifier de "biopolitique" à la suite de la gestion étrange de la grippe H1N1, est coproduit et gouverné par le managérialisme dont on voit au quotidien l'échec patent, la précarisation fonctionnelle induite par segmentation et incoordination des soins qu'on aggrave sans cesse malgré les incantations officielles, la production administrative du handicap et de la maltraitance qu'elle engendre, et qui enfin est confié pour son exécution à de nouveaux commis de santé publique, médecins ou non, au détriment d'une médecine curative qui n'aurait selon eux finalement jamais vraiment fait ses preuves (écrits de J. de Kervasdoué - Eaux et forets)
- aux charlatans, et pour ne pas se faire d'ennemis inutiles, ne citons pas dans l'extravagante réingénierie actuelle des professions de la santé certaines nouvelles compétences validées par des diplômes après 5 ans de formation, dont les activités ne sont pas remboursées par l'assurance maladie et ne reposent sur aucun commencement de "preuve"..
La médecine, comme d'autres professions, art à la recherche d'évidence scientifique, entre logos et teknè, est une activité délibérative fondée sur la sagesse pratique (phronesis) ou « practical wisdom » d'Aristote et les "savoir-faires" associés pour concéder un peu à la novlangue. La décision médicale se déploie toujours dans le champ du contingent et de la "rationalité prudentielle". Nul ne peut construire l'échelle de Jacob. Et dans le corpus hippocratique il y a déjà à la fois les dimensions de la clinique et de la santé publique. Veillons à ne pas les laisser dissocier par le managérialisme puisque la décision médicale ne se réduira jamais à une activité presse-bouton ou à l'application de procédures mises en musique à partir de l'Evidence Based Medecine.
Pourquoi remonter si loin?
Parce que loin du "barratin" des semi-habiles qui nous la rendent hermétique, l'éthique n'est que l'art de la bonne décision..entre clinique et santé publique. Dans une participation renouvelée des parties prenantes associant les professionnels, les managers, les usagers et les élus qui nous éloigne enfin de cette ubuesque et de plus en plus kafkaienne gestion née de l'alliance délétère de "l'ayant-droit" et de l'ingénieur au savoir-faire limité et expéditif dans le champ de la médecine. Cette alliance est ainsi à l'origine de l'abracadabrantesque jacobinisme industriel appliqué aujourd'hui en santé.
Il y a un certain temps Tocqueville écrivait ceci:
“Il est clair que, si chaque citoyen, à mesure qu'il devient individuellement plus faible, et par conséquent plus incapable de préserver isolément sa liberté, n'apprenait pas l'art de s'unir à ses semblables pour la défendre, la tyrannie croîtrait nécessairement avec l'égalité. Il ne s'agit ici que des associations qui se forment dans la vie civile et dont l'objet n'a rien de politique […]. Malheureusement, le même état social qui rend les associations si nécessaires aux peuples démocratiques, les leur rend plus difficiles qu'à tous les autres”. A. de Tocqueville, De la démocratie en Amérique, II, 5.
"La politique est l’art d’empêcher les gens de s’occuper de ce qui les regarde." Paul Valéry
Webographie sommaire:
Brève généalogie de l'antimédecine
Emmanuel Renault. Biopolitique, médecine sociale et critique du libéralisme
http://www.cairn.info/load_
Médecine clinique et santé publique
L’intégration de la santé publique à la gouverne locale des soins de santé au Québec :
enjeux de la rencontre des missions populationnelle et organisationnelle
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Sante_publique_et_soins_au_Quebec_01.pdf
Comment réconcilier médecine clinique et santé publique (pp. 5-8) OMS Conseil exécutif
http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/EB107/fe35.pdf
L'intégration: dimensions et mise en oeuvre (Contandriopoulos, Deny, Touati)
http://sites.google.com/site/systemedesoinsethandicap/filieres-reseaux-et-coordination/integrationcontandriopoulos.pdf?attredirects=0&d=1
La réingénierie à la française en question - des approches contrastées
Améliorer la prise en charge des malades chroniques : les enseignements des
expériences étrangères de disease management
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Disease_management1.pdf
L’éducation thérapeutique : passerelle vers la promotion de la santé Rémi Gagnayre Jean-François d’Ivernois
http://www.hcsp.fr/docspdf/adsp/adsp-43/ad431217.pdf
"Le développement durable passe par une éducation centrée sur le patient, mais interagissant dans ses principes et son organisation avec des dimensions curatives et bio-cliniques."
Rapport sur l'éducation thérapeutique du patient (Christian Saout, Bernard Charbonnel, Dominique Bertrand)
http://www.fhp.fr/fhp_circulaires/rapport_therapeutique_du_patient.pdf
L’Inpes, acteur et soutien du développement de l’éducation thérapeutique du patient
http://www.inpes.sante.fr/70000/dp/09/dp090130.pdf
T2A et handicap social (Castiel et coll.)(free)http://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2507
Handicap social et hôpitaux publics Il est temps de penser à un GHS « social-isable »
http://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2507http://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2752http://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2752
La T2A en SSR (free)http://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2832
http://www.gestions-hospitalieres.fr/dl/gratuit.php?ref_article=2832&data=2009_204.pdf
*Notons ici la confusion permanente depuis Foucault entre médicalisation et bio-pouvoir. S'il avait bien perçu dans la Société Royale de Médecine l'embryon d'une "police médicale" qui lui a fait à tort assimiler le versant social de la médecine à la biopolitique et la gouvernementalité néolibérale, cette confusion de la clinique et des cotés obscurs de la santé publique quand elle est tentée de se séparer de la clinique pour des motifs militants qui ne peuvent que la jeter dans les bras de la bureaucratie, a entretenu pour longtemps une spirale de la défiance entre médecins et usagers, avec les dégats humains, sanitaires et économiques induits par ces représentations notamment dans le champ des maladies chroniques et du handicap. Les positions du CISS sont marquées par une anti-médecine fondamentale, entre "bio-pouvoir" de Foucault et "némésis médicale" d'Illitch, qui si elle met le doigt sur de réels dysfonctionnements n'a d'égale que l'ignorance résolue des effets systémiques d'une gestion à qui l'incontinence réglementaire laisse toute la charge de protéger l'usager des abus de la médecine (vision rousseauiste de l'histoire professionnelle et de la cloture de l'expertise comme une histoire sociale du mal).
"Deux points motivent notre demande de levée de l’urgence (sur le projet de loi HPST):
La suppression de toutes les dispositions protectrices des usagers face aux refus de soins (renversement de la charge de la preuve, testing, aggravation des sanctions dans les dépassements d’honoraires…).
La « remédicalisation » de l’éducation thérapeutique qui sera désormais prescrite par les médecins alors que les principes qui l’inspirent relèvent de la libre adhésion du patient."
http://www.cairn.info/load_
Foucault: The Crisis of Medicine or the Crisis of Antimedicine
NGP, RGPP et managérialisme
Eliot Freidson: Professionalism, the Third Logic. On the Practice of Knowledge The University of Chicago Press 2001
Dans Professionalism, the Third Logic Freidson présente trois logiques de régulation des activités professionnelles, le contrôle par le marché, le contrôle bureaucratique, et le contrôle professionnel dénommé « professionnalisme ». Andrew Abbott insite davantage sur les rapports entre les professions (en lutte pour le monopole d’une juridiction) que sur les rapports entre l’Etat et les professions.
L'Etat contre les professions - I. Berrebi-Hoffmann
Alain Dupuis, Luc Farinas. Une critique des modes managérialistes dans la gestion des organisations de services humains complexes de santé et de services sociaux. Cahier de recherche du Cergo 2009-02
http://benhur.teluq.uqam.ca/SPIP/cergo/IMG/pdf/Cahier_du_Cergo_2009-02.pdf
http://benhur.teluq.uqam.ca/SPIP/cergo/IMG/pdf/Cahier_du_Cergo_2009-02.pdf
Médecine clinique et santé publique
L’intégration de la santé publique à la gouverne locale des soins de santé au Québec :
enjeux de la rencontre des missions populationnelle et organisationnelle
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Sante_publique_et_soins_au_Quebec_01.pdf
Comment réconcilier médecine clinique et santé publique (pp. 5-8) OMS Conseil exécutif
http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/EB107/fe35.pdf
L'intégration: dimensions et mise en oeuvre (Contandriopoulos, Deny, Touati)
http://sites.google.com/site/systemedesoinsethandicap/filieres-reseaux-et-coordination/integrationcontandriopoulos.pdf?attredirects=0&d=1
La réingénierie à la française en question - des approches contrastées
Améliorer la prise en charge des malades chroniques : les enseignements des
expériences étrangères de disease management
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Disease_management1.pdf
L’éducation thérapeutique : passerelle vers la promotion de la santé Rémi Gagnayre Jean-François d’Ivernois
http://www.hcsp.fr/docspdf/adsp/adsp-43/ad431217.pdf
"Le développement durable passe par une éducation centrée sur le patient, mais interagissant dans ses principes et son organisation avec des dimensions curatives et bio-cliniques."
Rapport sur l'éducation thérapeutique du patient (Christian Saout, Bernard Charbonnel, Dominique Bertrand)
http://www.fhp.fr/fhp_circulaires/rapport_therapeutique_du_patient.pdf
L’Inpes, acteur et soutien du développement de l’éducation thérapeutique du patient
http://www.inpes.sante.fr/70000/dp/09/dp090130.pdf
Où l'on voit que la segmentation et l'incoordination inévitablement engendrées malgré les incantations officielles par l'ingénierie actuelle conduisent à l'inefficacité à la fois en terme de qualité de soins et de maîtrise des coûts
T2A et handicap social (Castiel et coll.)(free)http://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2507
Handicap social et hôpitaux publics Il est temps de penser à un GHS « social-isable »
http://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2507http://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2752http://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2752
La T2A en SSR (free)http://www.gestions-hospitalieres.fr/article.php?ref_article=2832
http://www.gestions-hospitalieres.fr/dl/gratuit.php?ref_article=2832&data=2009_204.pdf
*Notons ici la confusion permanente depuis Foucault entre médicalisation et bio-pouvoir. S'il avait bien perçu dans la Société Royale de Médecine l'embryon d'une "police médicale" qui lui a fait à tort assimiler le versant social de la médecine à la biopolitique et la gouvernementalité néolibérale, cette confusion de la clinique et des cotés obscurs de la santé publique quand elle est tentée de se séparer de la clinique pour des motifs militants qui ne peuvent que la jeter dans les bras de la bureaucratie, a entretenu pour longtemps une spirale de la défiance entre médecins et usagers, avec les dégats humains, sanitaires et économiques induits par ces représentations notamment dans le champ des maladies chroniques et du handicap. Les positions du CISS sont marquées par une anti-médecine fondamentale, entre "bio-pouvoir" de Foucault et "némésis médicale" d'Illitch, qui si elle met le doigt sur de réels dysfonctionnements n'a d'égale que l'ignorance résolue des effets systémiques d'une gestion à qui l'incontinence réglementaire laisse toute la charge de protéger l'usager des abus de la médecine (vision rousseauiste de l'histoire professionnelle et de la cloture de l'expertise comme une histoire sociale du mal).
"Deux points motivent notre demande de levée de l’urgence (sur le projet de loi HPST):
La suppression de toutes les dispositions protectrices des usagers face aux refus de soins (renversement de la charge de la preuve, testing, aggravation des sanctions dans les dépassements d’honoraires…).
La « remédicalisation » de l’éducation thérapeutique qui sera désormais prescrite par les médecins alors que les principes qui l’inspirent relèvent de la libre adhésion du patient."
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