vendredi 18 mars 2011

Le nouvel esprit d'assistance publique: quand César et Mammon sont dans un bateau

Mammon ou l'Ethos du profit

" Je n'aime pas les communistes, parce qu'ils sont communistes ; je n'aime pas les socialistes, parce qu'ils ne sont pas socialistes ; et je n'aime pas les miens, parce qu'ils aiment trop l'argent ." De Gaulle


Machiavel ne croit jamais à aucun veau d'or. C'est là sa force, il ne connaît que la raison politique. En revanche il sait fort bien utiliser les fausse idoles pour mieux asphyxier ce qu'il a décidé de sacrifier à l'ajustement des dépenses, en l'occurrence, l'hôpital public. Le culte obligé de la main invisible du marché, la voie de Mammon n'a d'égal que celui de la main trop visible du nouveau management public, la voie autoritaire de César, qui ne sait que cultiver la spirale de la défiance des usagers contre Hippocrate pour mieux l'asservir, afin de réduire définitivement toute velléité des médecins, et plus largement de l'ensemble du corps soignant, d'être les avocats de leurs patients.

César et Mammon ont ceci de commun qu'ils veulent transformer les acteurs du soin en exécutants de leur chef d'oeuvre industriel, celui que Bernard Debré et Philippe Even attribuent à "l'énarchie de santé publique" dans un rapport sur l'AFSSAPS qui tombe à pic et dont les conclusions peuvent largement interroger l'ensemble des politiques publiques de santé.

Précisons que les cornes ci-dessus n'impliquent aucune connotation de nature religieuse, ce sont tout au plus celles des cocus de "l'éthiconomie", que l'allusion au veau d'or n'est qu'une métaphore, et que dans son souci de rappeler avec force que Mammon ne peut se substituer à Esculape, votre serviteur n'est véritablement marxiste que dans la tendance Groucho.

Ne négligeons pas cependant l'apport de la théologie politique. La question de savoir si l'enfer est endothermique ou exothermique se pose avec acuité face aux effets des actuelles gesticulations médiatiques des pompiers pyromanes. Je rappelle qu'elle a été brillamment traitée sur le net même si l'université d'origine est controversée. (-:

Mais revenons à nos moutons de Panurge, aux mutins et aux "matons de Panurge" qui trahissent la médecine en la réduisant à la triste industrialisation de "processus", ce buzzword terroriste, ce tueur de la clinique, qui permet de nier les véritables "procédés de travail" des équipes soignantes en reconstruisant la division du travail sur la modélisation de résultats à court terme qui n'ont plus rien à voir avec les résultats clinique que recherchent le soin. Les résultats du petit process boutiquier et comptable de la nouvelle gestion publique et de sa concurrence encadrée des résultats (output du processus en novlangue) n'ont rien à voir avec le résultat clinique de santé à long terme, l'outcome celui que recherchent d'un commun accord le clinicien qui n'omet pas le care à coté du cure et le malade qui lui a fait confiance.

C'est que l'akrasie, la faiblesse extrême de la volonté médicale jointe à l'incontinence réglementaire conduit inévitablement à l'incurie organisationnelle à la paralysie de la décision et du pilotage , bien loin de la dysorganisation décrite par l'idéologie managériale comme une simple réaction corporatiste mandarinale et soignante ou encore sociologique de "l'ordre soignant" face à la rationalité formelle parfaite, toute de prévisibilité et de calculabilité sans faille du nouvel "ordre managérial".

Nous proposons la lecture de ce texte:

Réguler les dépenses de santé : entre César et Mammon
http://www.rees-france.com/IMG/pdf/ART-865_Reguler_les_depenses_de_sante.pdf
Ce texte de 1986 témoigne du dilemme de "l'énarchie de santé publique": à coté de la logique de César et de celle de Mammon, la troisième logique de Freidson, la logique d'Hippocrate, en est l'impensé.

En France, le cadre normatif tissé par les grands corps se confond avec le cadre conceptuel, la carte avec le territoire.

En voici un illustration parfaite dans le rapport Even - Debré sur l'AFSSAPS
Si ce "chef d'oeuvre industriel" a échoué c'est parce qu'il a été conçu et dessiné par "l'énarchie de santé publique, marquée du juridisme des grands corps et très loin de réalités du terrain, les malades et des réalités scientifiques les médicament et produits de santé".
http://www.acteurspublics.com/article/16-03-11/l-afssaps-clouee-au-pilori


L’intégralité du rapporthttp://www.scribd.com/doc/50801924/Rapport-Mediator


Principe de séduction du veau d'or éthiconomique
La transformation idéologique des soignants en simples calculateurs économiques dépourvus de tout souci de l'autre précède nécessairement le culte de la main invisible du pseudo-marché qui permet la justification de la gestion par la concurrence encadrée des "résultats" en médecine.

Ainsi de déploie au risque de tuer la clinique, l'extension généralisée du domaine de la manipulation, l'Ethos de la recherche systématique et rationnelle du profit qui fait du cycle argent - production des soins - argent, l'alpha et l'oméga de l'architecture du nouveau système de santé.

"Je suis une partie de cette force qui veut toujours le mal et produit pourtant le bien." Goethe - Faust
Comment comprendre autrement l'imposition de cette idéologie absurde que le calcul égoïste et rationnel en santé produira spontanément par on ne sait quel deus ex machina la bonne organisation, surtout pour ce qui n'est pas rentable, ces malades chroniques dépendants dont nous voyons au quotidien s'effondrer la prise ne charge tandis que nos nouveaux contremaîtres, ceux que César contraint à nous considérer, nous autres soignants, médecins, paramédicaux, mais aussi dans une acception plus large du soin les psychologues, les assistantes sociales, en simple exécutants de process qui nous dépassent, les directeurs, se battent eux-mêmes avec un système de règle du jeu ubuesque dont ils découvrent bien vite qu'il n'est qu'une machine à perdre.

Voilà comment surviennent l'ajustement des dépenses et la fin de la solidarité.

Quand César et Mammon s'emmêlent

Kervasdoué: Etrange "loi Bachelot" qui va à rebours des objectifs affichés
http://www.smpf.info/telecharge/upload/LeMonde130509.pdf

Hospital Inc. Le secteur hospitalier à l’épreuve de la gouvernance d’entreprise. Frédéric Pierru
http://www.inrp.fr/manifestations/2009-2010/education-sante
(source: http://www.inrp.fr/manifestations/formation/territoires-reseaux-et-solidarites )

Elsa Boubert. L’entrée dans le paradigme du «tout-incitatif» en question n° 493 - février 2010 gestions hospitalières


Sur la valeur partagée:
« What Is Value in Health Care? » de Michael Porter - New Engl. J. Med. 2010. 363: 26; 2477-2481
Article cité dans l'épilogue du livre de Laurent Degos: santé pour sortir des crises?
http://healthpolicyandreform.nejm.org/?p=13328
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1011024?ssource=hcrc

L'éthiconomie au service de Mammon

The Worship of Mammon 1909 by Evelyn de Morgan.


Hélas, son adoration étant instrumentalisée par Machiavel, "Le veau d'or est toujours debout" et il commence à faire froid dans le pseudo-marché de santé francilien http://open-shoreditch.blogspot.com/2009/02/mammon-from-superhero-to-sub-zero.html-


Qui ne voit que tout cela ne favorise ni la santé publique, la vraie, celle qui se préoccupe de la réalité des besoins de soins du territoire, ni la bonne gestion du risque économique.

Petit kit de survie en milieu semi-habile

Autonomie et responsabilité professionnelle préservée = vies sauvées

Il y a des évènements indésirables graves dans tous les hôpitaux, dont 85 % ont une origine systémique liée à l'organisation des soins. La France commence à analyser ce type d'indicateurs. Il ne fait aucun doute que le management chaotique de l'actuelle gouvernance, la nouvelle division verticale et horizontale du travail de l'hôpital entreprise, associés aux réductions d'effectifs et de moyens imposées "au doigt mouillé" par les tableaux des emplois rémunérés (TPER), creusant des inégalités de dotations historiques dans l'ignorance volontaire des ratios de personnels qui freineraient les restructurations à la hache, ne peuvent qu'aggraver ces risques.

Chacun peut se taire et attendre que la bombe tombe sur le voisin, en manœuvrant pour privilégier la survie de son activité. Chacun peut aussi juger inacceptable que ce qu'il savait faire, avec son métier, avec le savoir-faire de son équipe de soin, ne soit plus assuré pour la population locale. Il n'y a pas de risque zéro!

Notion de iatrogénie systémique (de la iatrogénie organisationnelle)
http://ecoetsante2010.free.fr/article.php3?id_article=375

Les EIG dans les établissements de santé
http://www.sante.gouv.fr/les-evenements-indesirables-graves-lies-aux-soins-observes-dans-les-etablissements-de-sante-premiers-resultats-d-une-etude-nationale.html

Mutations du travail: la situation des établissements de santé Pierre Lombrail

Qualité de vie au travail et qualité des soins dans les établissements de santé. Séminaire HAS du 21 octobre 2010 Pierre Lombrail, CHU de Nantes
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-11/20101021_diaporama_lombrail.pdf

L’organisation du travail et la santé des hospitaliers : risque ou prévention ? Pierre Lombrail
https://docs.google.com/viewer?a=v&pid=explorer&chrome=true&srcid=0B5W9SA51Fx-sOWE0N2JiY2EtY2QxYi00NmIxLTg1NDctZWQ3NDhkMDNkODNm&hl=en&authkey=CMuo-5QM

Les hôpitaux magnétiques
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Les_hopitaux_magnetiques.pdf

Effectifs suffisants = vies sauvées
http://www.anfiide.com/Documents/documents-utiles/kit-JII-2006f.pdf

Sécurité des patients - Association des infirmières et infirmiers du Canada
http://www.cna-nurses.ca/cna/documents/pdf/publications/PS102_Patient_Safety_f.pdf

Qualité au travail = soins de qualité
http://www.sideralsante.fr/repository/pdfs/427_environnements_favorables_a_la_p.pdf


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vendredi 11 mars 2011

Brave new world - L'extension du domaine de la manipulation par les textes - la knockisation de la société.

"Tout homme bien portant est un malade qui s'ignore." Knock - Jules Romain. Vidéo 1 - Vidéo 2

1. Incitations comportementales et environnement - centre d'analyse stratégique

2. Connaissances et compétences - Education le chantier en ruine

3. Promotion de la santé - charte d'Ottawa
"Les facteurs politiques, économiques, sociaux, culturels, environnementaux, comportementaux et biologiques peuvent tous intervenir en faveur ou au détriment de la santé. La démarche de promotion delà santé tente de rendre ces conditions
favorables par le biais de la promotion des idées."
"Ceci doit mener à un changement d'attitude et
d'organisation au sein des services de santé, recentrés sur
l'ensemble des besoins de l'individu perçu globalement."

4. Retour au Centre d'Analyse stratégique -
English book : Improving public health prevention with behavioural, cognitive and neuroscience

5. Crise de confiance et crise de vocation - une lecture sociologique de la crise hospitalière. Frédéric Pierru
6. La logique de compétence. Stéphane Haefliger
7. Les enjeux de la logique de compétence. Jean-Pierre Durand
8. De la fabrication des compétences. Richard Wittorski

9. Les paradoxes de la notion de compétence en gestion des ressources humaines. Anne Dietrich
http://www.univ-lille1.fr/bustl-grisemine/pdf/rapports/G2000-172.pdf
10. La performance comme dispositif de gestion ou la construction sociale de l’insignifiance. Jean-Luc Metzger.
en pdf: http://www.cairn.info/load_pdf.php?ID_ARTICLE=RES_134_0263
http://www.cairn.info/revue-reseaux-2005-6-page-263.htm

11. L’ensorcelante ambiguïté de « savoir, savoir-être et savoir-faire ». Jean-Jacques Guilbert
http://www.pedagogie-medicale.org/10.1051/pmed:2001009

12. Savoir, Savoir-faire et savoir-être repenser les compétences de l'entreprise. Thomas Durand
http://www.strategie-aims.com/montreal/durand.pdf
13. Exigences de qualité et nouvelles formes d'aliénation. Sami dassa, Dominique Maillard

14. Retour à la santé. La "santé équitable" par l'accès aux droits ou de la standardisation des comportements
"Il apparaît que l’exercice de la liberté individuelle et une conscience éclairée sont les leviers d’un nouveau modèle de santé. Synthèse des débats."
"tenter d’atténuer les inégalités de santé résultant de l’application de toute la
justice des lois."
"préparer l'émergence d'un nouveau modèle de la santé, basé sur
«l’empouvoirement» des personnes, pour leur permettre d’adopter un
comportement équitable, c’est-à-dire d’exercer leur liberté et leur responsabilité.

Pauvres de nous, et si Foucault avait raison? Loin de favoriser autonomie et responsabilité, le soleil trompeur de "l'empouvoirement des personnes" promu par les politiques publiques de santé vise l'intériorisation des incitations dans toutes les sphères de la vie publique et privée, rendant inutiles les vieilles formes de la société disciplinaire, tandis qu'on dissimule tranquillement la réduction de l'accès aux soins derrière "l'accès aux droits" et à des libertés purement formelles? L'INPES, la gardienne du temple de la promotion de la santé, justifiant sa prise de pouvoir par l'imposition nécessaire de la "discrimination positive" en santé, veillera à ce qu'elle préside à la construction de l'homme nouveau. La liberté dans la standardisation programmée des attitudes, des comportement et des compétences?
Cette knockisation de la société n'est pas le triomphe de la médecine de Jules Romain mais celui d'une bureaucratie qui vise avant tout à masquer le rationnement des soins et la démédicalisation qu'il suppose derrière l'écran de fumée d'une rationalité qui doit d'autant plus s'appuyer sur l'obscurité d'un système d'infirmation et de nombres de plus en plus inaccessible aux profanes que les méthodes préconisées ne peuvent guère s'appuyer sur l'evidence based management (voir le blog d'Antoine Flahault)
Faux marché, vrais profits et faux résultats de santé, fondés sur ds indicateurs à court terme et essentiellement comptables, parce qu'engendrés par de pseudo-modèles scientifiques (modèle de production de Fetter) construits pour justifier une financiarisation des stratégies et finalement, chez nous, la vente au monde marchand d'une solidarité qu'on se résigne à vendre par appartements parce qu'on a renoncé à en construire un modèle partagé, convenablement organisé et financé.
Le malade qui vient nous voir, angoissé, demande-t-il une restauration de la santé selonla vision de l'OMS, ou plutôt proche de celle de René Leriche reprise par Canguilhem dans "le normal et le pathologique"
"La santé c'est la vie dans le silence des organes."?
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vendredi 11 février 2011

Halte à l'agonie tranquille de la réadaptation hospitalière publique!


"Nous ne raisonnons que sur des modèles." Paul Valéry

L’éditorial de Loïc Capron relatant la CME de l’AP-HP du 8 février 2011 a du style. Il montre que le cadavre de la CME bouge encore. http://www.smhparis.com/

Il fait état d'un point sur la question des "filières" SSR, "ancien moyen séjour" et de longue durée, présenté par Georges Sebbane (CME) et Josiane Holstein (DIM AP-HP). Ce point fort instructif, mais qui témoigne d'une certaine idée de la fonction des SSR au siège, me semble mériter quelques commentaires.

Sans méconnaître les risques liés à la "pathossification" des SLD ni le danger majeur de la perte d'une filière gériatrique intégrée dans une approche court-termiste, on ne peut que regretter que la présentation des SSR non gériatriques y soit comme à l'accoutumée résumée à une simple question de déstockage de l'aigu selon une logique d'intégration verticale de la "filière". Cette vision de la filière restreinte à la chaîne de soin d'aval sous pression de la T2A est alors mécaniquement réduite à une logique d'appareil ou de pathologie ("neurologique, orthopédique, cardiovasculaire, cancérologique, etc."), tout ceci dans l'ignorance navrante mais attendue et habituelle de la logique de réadaptation hospitalière.

Celle-ci était pourtant si évidente dans les années soixante quand les "tâches d'assistance publique" avaient encore un sens et s'inséraient dans une logique de protection sociale cohérente.

La réadaptation nécessite des soins gradués, coordonnés et continus commençant dès le stade aigu, avec des effectifs, des locaux et des équipements convenablement organisés et financés.

La réadaptation hospitalière est bien entendu une part sanitaire essentielle de la prévention du handicap. Elle suppose aussi, outre des activités diagnostiques et thérapeutiques d'autant plus spécifiques que les cas sont complexes, une coordination médico-sociale défragmentée et précoce, d'autant plus forte que la complexité des besoins évolue très vite.

La CME n'ignore sans doute pas l'existence de la collégiale de MPR, ni l'existence de connaissances spécifiques communes en France comme à l'étranger au champ indissociable de la réadaptation locomotrice et neurologique, qui en justifie la graduation spécifique, ni celle des professions de rééducation, ni celle de ses services sociaux, ni encore l'impact des réseaux informels mais bien réels, ou parfois formalisés, dans lesquels ces connaissances s'insèrent, en lien avec les centres de rééducation fonctionnelle franciliens, les autres SSR et leurs alternatives, la ville, le secteur médico-social et le secteur associatif.

Hélas par cet aveuglement numérique et toujours vérifié et qui sépare l'analyse des "filières" d'aval (SSR et alternatives ambulatoires), de la lutte contre le handicap physique et enfin de la réadaptation, trois concepts étroitement intriqués mais qu'elle persiste à séparer dans une erreur aussi persistante qu'absurde, l'AP-HP poursuit ainsi son processus inexorable d'asphyxie de la réadaptation hospitalière, un luxe qui sera toutefois préservé mais réservé aux centres accueillant les malades qui seront dotés d'une bonne complémentaire santé.


Il est temps de réagir. Pour la survie à la T2A, autant que pour la qualité des soins à nos malades. Rejoignons l'évidence internationale qui est que la lutte contre la stagnation délétère des patients à l'hôpital, la réadaptation et la prévention du handicap sont inséparables, qu'on ne peut ainsi continuer, sans une dégradation inéluctable de la qualité des soins et de l'accompagnement, à démédicaliser le social et désocialiser le médical, pour de mauvaises raisons liées à une invraisemblable fragmentation financière, institutionnelle et idéologique, au plus grand mépris de la réalité de l'afflux de toutes les vulnérabilités aux urgences de nos hôpitaux.

Il apparaît de plus en plus clairement que l'absence de toute réflexion autonome sur l'organisation et le financement de la réadaptation en France, s'agissant du champ des déficiences (ou du handicap) physique (s) produit des défauts de soins dont on commence à peine à prendre la mesure. Ces défauts, liés à l’asphyxie de la réadaptation hospitalière publique ne sont pas sans rappeler ce qui est observé aussi dans le champ de la santé mentale et la psychiatrie publique. Il est plus qu'urgent d'y remédier.

Filières d'aval, réadaptation, lutte contre le handicap, même combat!

« Il y a tant de causes possibles ou probables – intellectuelles, sociales, économiques et idéologiques – qui influent sur la spécialisation en médecine que tout effort pour en privilégier une ou l’autre ne peut être qu’une présupposition métaphysique de comment le monde fonctionne ». George Weisz

2 brèves d'humour: les envahisseurs ; Einstein au secours de l'hôpital public

J. Borgstein. Invasion of the managers. LANCET 2003; 362:256

Lexique de novlangue pour les néophytes

CME: commission médicale d'établissement, lieu de la régulation et du contre pouvoir médical face aux logiques gestionnaires et marchandes jusqu'à la loi du 29 juillet 2009 - dite HPST (hôpital, patients santé et territoires)

AP-HP: institution autrefois orientée vers des tâches d'assistance publique, haut lieu de la clinique et de la médecine académique, aujourd'hui minée par la logique du rationnement. Cette logique absurde bénéficie de l'alliance d'une vieille garde médicale frileuse et sans espoir et d'une technocratie implacable. Cette vieille garde dont c'eût été l'honneur et le devoir de défendre les missions de l'hôpital public et cette nouvelle bureaucratie au savoir faire limité et expéditif sont en train de détruire ce qu'était devenu l'AP-HP au fil des décennies et qui contribuait si fortement à la réputation de notre système clinique français.

SSR: soins de suite et de réadaptation, le secteur post-aigu en France, à l'étranger identifie le plus souvent pour mieux l'organiser et le financer un segment commun de réadaptation des affections musculo-squelettique et du système nerveux (rapport du centre fédéral d'expertises belge)

SLD ou USLD soins de longue durée, malades dépendant d'un niveau soin tel qu'ils ne relèvent pas d'un hébergement en médico-social. La coupe Pathos traduit la volonté rationnante de faire déqualifier des malades de SLD pour les faire passer en médico-social où ils bénéficieront selon des critères discutables de beaucoup moins de soins médicaux et paramédicaux. Un des aspects de la guerre extravagante entre les diverses branches fragmentées de la protection sociale et qui contribue à paralyser tout le système d'aval. Guerre, qui va toujours hélas dans le même sens, la réduction des prestations et la maltraitance par défaut de soins au grand désespoir des soignants.

DIM: département d'information médicale ou le système d'information comme volonté et comme représentation de la santé publique numérique. Coeur de tous les lobbyings, donc la meilleure ou la pire des choses en fonction des rapports entre Machiavel et Hippocrate.

T2A: tarification à l'activité, pseuso-marché artificiel et sans garde-fous en France, visant à rationner les soins en produisant sélection des patients, segmentation, incoordination, transferts de soins et de charge dans la concurrence et la confusion, et baisse de la qualité des soins.
Utilisée à 100% en France, sans indicateurs de qualité des résultats clinique, et conjuguée à la gestion militaire et sclérosante des solides chaînes de commandement appelées par Alain Minc pour casser le pouvoir médical, c'est une arme de destruction massive des hôpitaux publics. Pire puisqu'ils n'existent plus officiellement depuis la loi HPST, une arme de déconstruction rapide des missions d'intérêt général et de solidarité non rentables.

MPR Médecine Physique et de Réadaptation une des spécialités du champ de la réadaptation médicale née de la volonté des politique publiques, jusque dans les années soixante, de favoriser une intégration des soins et de l'accompagnement entre soins et social, d'abord pour les grands blessés de guerre, puis, surtout après 1945 dans une logique de solidarité favorisant la réintégration professionnelle et sociale après une maladie ou un accident.
Médecine experte des cascades lésionnelles , fonctionnelles et situationnelles de certaines maladies et états chroniques potentiellement handicapants, comme les para-tétraplégies, les lésions cérébrales en post-aigu, les traumatismes et l'appareillage orthopédique complexes, les amputations, etc., elle concerne principalement le champ des "déficiences physiques", surtout motrices, mais qu'on ne peut cependant considérer isolément des déficiences éventuellement associées (sensorielles, cognitivo-comportementales, psychiques...).


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vendredi 28 janvier 2011

Big data, son clergé, les médecins, les malades et les autres – Rhétorique et statistique

"Il y a trois sortes de mensonges, le mensonge, le fieffé mensonge et les statistiques." Mark Twain.

"Tout mécanisme de régulation est une théorie du changement social." Jean de Kervasdoué.

Les débats actuels sur le Mediator sont bien ennuyeux pour la crédibilité de la médecine. Que voulez vous que le citoyen moyen y comprenne en écoutant et lisant les divers combats d'experts?

Que la médecine soit à la recherche de preuves, de raison, de science, que l'industrie soit corruptrice , qu'il y ait des conflits d'intérêt, que l'EBM soit une idéologie au service du rationnement public sous le prétexte entrepreneurial, que le marché profite des dépouilles de la protection sociale solidaire, que la vieille garde hospitalo-universitaire s'accroche au modèle entrepreneurial et sa vision de l'EBM* pour survivre en légitimant la bureaucratie sanitaire sans vouloir se réformer, paralysée qu'elle est par la peur comme la médecine libérale, de cela nul ne doute. Et pourtant la médecine a plus que jamais besoin d'une université forte face au retour des pires errances jacobines, de même qu'il faut se garder de jeter trop vite aux poubelles de l'Histoire tous les principes d'autonomie de la médecine libérale.

Mais qui peut, dans le public ou même les médecins peu experts de ces sujets, répondre aux questions débattues publiquement par les experts? Quelle est la part de l'incompétence, de la corruption, voire de la bêtise dans ce résultat invariable qu'est l'incurie?

Faut-il se faire vacciner contre la grippe? Les opinions de Marc Girard omniprésent dans les médias et la toile en font parfois douter.

Peut-on faire confiance à une hiérarchie du système de soin qui a militarisé le vaccin contre la grippe H1N1, tout comme il tente de militariser l'hôpital public (la pétition du MDHP dépasse le million!) et de transformer les soignants en tâcherons dépourvus de la moindre autonomie au service de leurs patients, au prix de pertes de chances, de maltraitances et de handicaps administrativement produits que l'absence d'introduction d'une telle désorganisation rationnante et stupide aurait pu éviter, et cela tout en dépensant des fortunes extravagantes pour des stocks inutiles de vaccins et de Tamiflu? Dès lors à qui faire confiance? Les usagers, avec raison, se sont tournés, pour la grippe, vers la médecine de proximité, une leçon a méditer pour les technocrates. Les usagers ont encore confiance dans leur hôpital public, mais sont de plus en plus inquiets. Et il y a de quoi s'inquiéter. La confiance ne se décrète pas. Et si elle se gagne par gouttes, elle se perd, hélas, par litres.

Le vaccin contre l'hépatite B entraîne-t-il des scléroses en plaques, quand son absence entraîne des cancers du foie? Que faire?

A-t-on cédé aux excès du "principe de précaution" dénoncés par Kervasdoué (la peur est au dessus de nos moyens), Attali et bien d'autres?

Finalement le Mediator a-t-il une toxicité si nette? Et si tous les médicaments sont dangereux, et que l'industrie pharmaceutique contrôle, même partiellement, les agences, ne faut-il pas se soigner à l'homéopathie et à l'ostéopathie pour ne rien risquer? Faut-il promouvoir pour autant toutes les patamédecines comme l'Etat semble le faire aujourd'hui, avec des arrière-pensées d'économies évidentes?

Et ne parlons pas des questions sur l'effet des téléphones portables sur les tumeurs cérébrales et des antennes, des OGM, des nuages toxiques dotés de freins intégrés et de système de reconnaissance des frontières. Etc.

Non seulement les jeunes Français et les jeunes médecins doivent réapprendre la rhétorique, stupidement écartée de l'enseignement car considérée comme "jésuite" par des crétins sphériques, car les médecins, aujourd'hui comme au temps du Gorgias** de Platon doivent être aussi forts que les nouveaux sophistes et les charlatans, et le public comme nos élus doivent être capables de vigilance critique, d'ingérence organisationnelle. Mais ils doivent aussi apprendre très tôt la statistique, ses heuristiques et ses leurres, s'agissant notamment des futurs élus avant d'aller siéger dans nos assemblées et de voter les PLFSS.

La statistique est certes une véritable science, mais elle est devenue l'arme suprême des sophistes-managers et de Machiavel qui les met à son service et se croit plus avisé qu'Hippocrate depuis qu'il s'intéresse à la "santé publique" tout en cherchant à budgétiser l'assurance-maladie.

C'est encore Aristote qui définit la politique comme la tekné qui sait rendre le peuple heureux, une teknè qui voit le corps de la cité comme le médecin voit son malade. C'est l'OMS qui fonde officiellement la biopolitique et son envers hélas pour nous la 'pataclinique, cet envahissement constant de la clinique par la santé publique numérique d'Etat*** avec sa justification des choix tragiques, dont nous voyons au quotidien l'expansion destructrice sur nos équipes de soins, en définissant la santé comme le bonheur.

http://www.canal-u.tv/smilesearch/search?r=statistique+en+m%C3%A9decine&t=&st=&n=

Mais voici venu le temps de "Big Data", le veau d'or des entrepôts de données interconnectés qu'on nous demande d'adorer sans réfléchir (data, data everywhere), voici le temps de la nouvelle couche des analystes médico-économiques de la technostructure qui s'approprient les données, leur accessibilité et le droit de les interpréter comme un nouveau clergé du constructivisme socio-sanitaire. Nous voyons avec effroi se déployer "l'ingénierie financière" par le PMSI et le doigt mouillé cherchant à capter les modifications de règles du jeu tarifaires de l'année qui vient, combinée à quelques autres données fort peu consistantes de par les modèles cloisonnés qui les sous-tendent et qui épousent la fragmentation financière du système socio-sanitaire: avant tout l'absence critique de prise en compte et de compréhension des données sociales dans les causes d'hospitalisation (Castiel), quand l'afflux aux urgences des vulnérabilités et de la "dépendance" à des prestations professionnelles et monétarisées ne cesse de croître (Escaffre).

Martin Luther qui était fort irrité dans un autre contexte et une autre époque par ce type de comportement de rétention d'information par la bureaucratie religieuse, est l'auteur de cette phrase très célèbre: "la raison est la putain du diable"

Ignace de Loyola, conscient du gigantesque problème bureaucratique de l'église, voulut, lui, réformer de l'intérieur, éternel débat, et c'est ainsi que les jésuites redécouvrirent l'art de la rhétorique qu'on leur a à tort assimilé. Si le terme de "démocratie sanitaire" n'est pas qu'un attrape-gogo de la propagande officielle, c'est d'abord pour la démocratisation de l'accès aux données qu'il faut se battre. Les limites de la raison sanitaire et de son clergé arrogant, à la fois si suffisant et si insuffisant, sont aujourd'hui évidentes, et il nous faut une autre "réforme".

"Je ne crois qu'aux statistiques que j'ai falsifiées moi-même." Churchill

Notes

*EBM: evidence based medicine ou médecine fondée sur les preuves, les données factuelles. Le modèle est critiquable et ne peut être le "one best way". Tout comme le modèle de production de l'hôpital qui sert de base à l'actuelle tarification, il suppose une consistance souvent très excessive à la notion de "groupe homogène de malade".

**"Gorgias parle : "Il m'est arrivé maintes fois d'accompagner mon frère ou d'autres médecins chez quelque malade qui refusait une drogue ou ne voulait pas se faire opérer par le fer et le feu, et là où les exhortations du médecin restaient vaines, moi je persuadais le malade, par le seul art de la rhétorique. Qu'un orateur et un médecin aillent ensemble dans la ville que tu voudras : si une discussion doit s'engager à l'assemblée du peuple ou dans une réunion quelconque pour décider lequel des deux sera élu comme médecin, j'affirme que le médecin n'existera pas et que l'orateur sera préféré si cela lui plaît.

Il en sera de même en face de tout autre artisan : c'est l'orateur qui se ferait choisir plutôt que n'importe quel compétiteur; car il n'est poins de sujet sur lequel un homme qui sait la rhétorique ne puisse parler devant la foule d'une manière plus persuasive que l'homme de métier quel qu'il soit. Voilà ce qu'est la rhétorique et ce qu'elle peut." Platon

***LES SERVICES INDIVIDUELS ET COLLECTIFS : DEUX DOMAINES DE PRESTATIONS DANS LE SECTEUR DE LA SANTÉ

"L’Organisation mondiale de la santé distingue deux domaines de prestation permettant aux systèmes de santé de répondre aux besoins de services des populations : la prestation de services personnels, comprenant un ensemble de services de prévention, de dépistage, de diagnostic, de traitement, de réadaptation, de soins palliatifs fournis sur une base individuelle et la prestation de services collectifs, comprenant des activités de promotion de la santé et de prévention de la maladie, fournis sur une base collective . Selon cette perspective, la santé publique et le système de soins cohabitent dans le système de santé. Mais l’interaction fonctionnelle entre ces deux secteurs peut varier selon les pays." (Source)

Clinique et santé publique: webographie

Le concept d'intégration des soins - Intégration des soins concepts et mise en oeuvre: André Pierre Contandriopoulos, Jean-Louis denis, Nassera Touati, Rosario Rodriguez.Université de Montréal Cliquer ici (Des définitions et points de vue rarement utilisés en France Diaporama des schémas

Gérer la singularité à grande échelle - De l’usage de concepts gestionnaires dans le champ de la santé Le cas de la qualité hospitalière Étienne Minvielle Cliquer ici
Réconcilier standardisation et singularité: les enjeux de la prise en charge des malades. Etienne Minvielle Une remarquable introduction aux processus cliniques +++ Cliquer ici

L’intégration de la santé publique à la gouverne locale des soins de santé au Québec :
enjeux de la rencontre des missions populationnelle et organisationnelle
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Sante_publique_et_soins_au_Quebec_01.pdf

Comment réconcilier médecine clinique et santé publique (pp. 5-8) OMS Conseil exécutif
http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/EB107/fe35.pdf

L'intégration: dimensions et mise en oeuvre (Contandriopoulos, Deny, Touati)
http://sites.google.com/site/systemedesoinsethandicap/filieres-reseaux-et-coordination/integrationcontandriopoulos.pdf?attredirects=0&d=1

Données probantes et politiques
publiques favorables à la santé :
pistes fournies par les sciences de
la santé et la science politique Patrick Fafard
  • Proposition Un: Les données probantes scientifiques ont peut-être une plus grande influence sur des choix de programmes distincts
  • Proposition Deux: Les transferts de recherches et de connaissances sont critiques mais ne constituent pas toute l’histoire.
  • Proposition Trois: Le rôle des données probantes scientifiques est variable, selon le stage du processus d’élaboration au cours duquel elles sont introduites.
  • Proposition Quatre : La relation entre tout ensemble de données probantes et une
    politique publique dépend de la position de dominance de la
    coalition d’acteurs qui s’en est approprié.
  • Proposition Cinq : L’élaboration d’une politique publique est un processus social et
    les données probantes sont socialement construites. L’analyse et
    la promotion de certaines options de politiques consistent à
    encourager les communications et le dialogue entre les divers
    participants au processus d’élaboration des politiques publiques.
  • Proposition Six: Les partisans d’une politique publique favorable à la santé doivent
    analyser le discours, identifier les schémas conceptuels divers et
    concurrents de cette politique et promouvoir le dialogue entre les
    membres des nombreuses communautés qui seront touchées par
    des changements dans la politique et dans les programmes
    d’intervention.


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Libellés : HPST, SSR, PMSI, Réadaptation, ,

jeudi 13 janvier 2011

Ré-ingénierie et fragmentation - une tentation ancienne - Joseph-Ignace Guillotin, la médecine, l'hôpital, la santé publique et la précarité

"Il y a des hommes malheureux. Christophe Colomb ne peut attacher son nom à sa découverte; Guillotin ne peut détacher le sien de son invention". Victor Hugo

On relèvera dans ces extraits relatifs à l'oeuvre de Guillotin les tensions qui nous occupent au quotidien et s'exprimaient déjà l'époque entre:
- modèle médical et social des "problèmes de santé" (pourquoi La Rochefoucauld-Liancourt s'est-il opposé à Guillotin sur le comité de santé alors qu'il l'a soutenu sur bien d'autres combats? - Voir histoire du Comité de Mendicité)
- juridictions professionnelles contrôlées par l'Etat versus libéralisation sans contrôle des diplômes (fermeture des facultés, liberté de toutes les professions en 1793 à mettre en lien avec les thèses de Milton Friedman)
- clinique et santé publique

Guillotin et la santé publique

Le 12 septembre1790 il propose la création d’un Comité de Santé, qui devait avoir pour mission de s’occuper de tout ce qui est relatif à l’enseignement et à la pratique de l’art de guérir, des établissements salutaires dans les villes et les campagnes et spécialement de tous les objets qui peuvent intéresser la salubrité publique; » mais sa motion, d’abord adoptée, finit par être rapportée, deux jours après, grâce aux efforts de La Rochefoucauld-Liancourt.

Guillotin, la médecine et les hôpitaux

"Le 15 septembre 1793, la Convention Nationale, sous prétexte d'égalité, ferma toutes les Facultés de France et proclama la liberté de toutes les professions. A la Convention, A. de Fourcroy fait adopter le décret du 14 frimaire an III (4 décembre 1794) qui réglemente les études médicales mais non leur sanction et laisse les professions médico-pharmaceutiques dans le chaos. Le danger était tel que Guillotin se joignit à Cabanis, Pinel et Fourcroy pour obtenir le rétablissement des écoles de Santé. Michel-Augustin Thouret est nommé directeur de l'Ecole de Paris et en 1795, à nouveau, un enseignement est dispensé."Médecine et Chirurgie, deux branches de la même science", sont réunies et enseignées aux "élèves de la Patrie".

"Le 7 frimaire an III (27 novembre 1794), le chimiste Antoine-François de Fourcroy, successeur de Marat comme député et membre du Comité d'instruction publique de la Convention, lira à la tribune un rapport portant réorganisation de l'enseignement de la médecine (le rapport reprenait un grand nombre des propositions de Guillotin). Une partie de la loi du 10 mars 1803 transformera les propositions de Guillotin en réformes, réformes sur lesquelles vit en grande partie la médecine aujourd'hui."

"La création du conseil de salubrité du département de la Seine le 18 messidor an XI (7 juillet 1802) permit à l’administration de disposer d’un organisme de consultation stable. Les communes doivent à présent pourvoir à l'alimentation en eau potable des habitants et doivent dresser la liste des établissements "insalubres et dangereux" (parmi lesquels on trouve les boucheries, les équarrisseurs, les abattoirs, les manufactures de produits chimiques ou les mines, les tannages et teintureries). Les communes doivent également porter assistance aux pauvres et gérer les hôpitaux - d'où la nomination aujourd'hui encore du maire de la ville comme président du Conseil d'administration de l'hôpital local - et distribuer des secours et des médicaments aux indigents. Les communes sont tenues d'avoir des médecins à leur service, chargés d'informer le préfet de l'état de santé de la population, des épidémies et des épizooties."

"Le rôle de Guillotin dans l'histoire de la médecine ne s'arrête pas là. L'idéologie sociale irraisonnée de l'époque provoqua une crise au sein de la médecine hospitalière au profit d'une médecine libérale dans laquelle des individus mal formés distribuaient des soins inconsidérés."

"Pour "réparer l'état de sûreté publique compromise depuis 1789", Guillotin fonde la toute première Académie de médecine de France, chargée de poursuivre les travaux de la Société royale de médecine et d'éclairer la science sur toutes les questions d'hygiène publique. Avec des confrères parisiens réunis le 27 septembre 1804, ils fondent l'Académie de médecine de Paris. La première séance se tient en octobre. On trouve autour de Guillotin : Bourru, Desessartz, Sédillot, Léveillé, Legallois et Bosquillon. Le baron Antoine Portal fait également partie des membres; il sera à l'origine du déclin de cette première Académie de médecine. Après le sacre de Napoléon, le 2 décembre 1804, on décide de substituer le nom d'Académie Impériale de médecine à celui d'Académie de médecine. L'Académie de médecine se réunit dans la chapelle désaffectée de la congrégation des pères de l'Oratoire, elle s'occupe de tout ce qui peut contribuer aux progrès de l'art de guérir, elle est mentionnée dans l'almanach impérial en 1808, dans lequel elle signale l'adhésion d'un total de 382 membres . Le 31 décembre 1807, s'appuyant sur de futiles prétextes, Bosquillon démissionne; en 1810, elle est mentionnée comme Société Académique de médecine, Portal claque la porte entraînant avec lui Sédillot et crée une nouvelle Société en juin 1811, le Cercle Médical. Désormais Portal n'a qu'un but : détruire l'Académie de médecine de Guillotin. Les deux sociétés coexisteront jusqu'en 1819 (cinq ans après la mort de Guillotin). Le 20 décembre 1820, Louis XVIII, à la demande de son premier médecin, le baron Antoine Portal, crée l'Académie royale de médecine (chargée de continuer les travaux des trois sociétés : la Société Royale de Médecine, l'Académie Royale de Chirurgie et la Société de la Faculté de Médecine), pour rassembler l'élite des médecins et des chirurgiens français."

"Par ailleurs la fin de l'Empire verra le début de l'utilisation des statistiques dans le domaine de la médecine."

Source
et

Comité de mendicité vs comité de salubrité? Larochefoucauld-Liancourt
"Le 12 septembre 1790, Guillotin avait obtenu la création d'un comité de salubrité ou de santé, conmposé de seize médecins : Liancourt fit décider par décret que ce comité ne priverait le Comité de Mendicité d'aucune de ses attributions."

Voir aussi Tocqueville, le libéralisme et le paupérisme
Intéressant, mais point de vue "ultralibéral" sur la question, à modérer

Comité de mendicité (essai de synthèse)
"A la révolution Française, suite aux travaux des philosophes (note: notamment Rousseau qui fait du "mal" le résultat d'une histoire sociale), la valeur de Justice remplace celle de Charité. Les droits de l'Homme de 1789 proclament le droit au bonheur, sur terre déjà et non plus seulement au paradis, après la mort. La réflexion qui se poursuit en arrive à affirmer que chacun a le droit de disposer des moyens pour vivre, quel que soit son état et son âge. Ce n'est plus au riche, par l'intermédiaire de l'Eglise, à gagner son salut par son action charitable. La responsabilité de la pauvreté n'est plus attribuée à un Dieu créateur ou au pauvre lui-même. Elle devient le résultat d'un mauvais gouvernement. C'est donc l'Etat qui, par des lois, doit assurer la sécurité de chacun et procurer à tous la subsistance. Ces lois protègeront les démunis et leur reconnaîtront un statut de citoyens, égaux non par la naissance ou la nature mais par le droit.
Les secours seront distribués par une organisation publique, selon une méthode rationnelle, après rassemblement et analyse des faits. Enfin, selon les capacités de chacun, on fournira soit du travail soit une aide matérielle."

Conclusion aporétique
Les tentations de ré-ingénierie socio-sanitaires de l'époque et les tensions qui l'accompagnent sont évoquées dans "naissance de la clinique" de Michel Foucault qu'il faut bien entendu lire avant ses incontournables cours sur la naissance de la "biopolitique".
( Les cours sur la naissance de la biopolitique sont téléchargeables en version audio sous ce lien).
Tout est déjà en débat à l'époque - principe de bienfaisance contre principe d'autonomie - régulation managériale vs professionnelle, marchande, démocratique - modèle médical vs modèle social - cure et care - modèle intégratif vs participatif - recherche d'une "troisième voie" - et absence de modèle consistant de la fameuse complexité bio-psychosociologique devenue ainsi objet de tous les lobbyings. Mais ce modèle impossible, dont l'impossibilité même s'explique selon certains par la "théorie du chaos", hors des situations médicales simples et standardisables par les modèles industriels, c'est aussi la place du jugement professionnel et de "ce que sait la main" dans les situation de contingence, d'incertitude radicale que nous rencontrons au quotidien.

Il n'y a rien de si difficile à distinguer que les nuances qui séparent un malheur immérité d'une infortune que le vice a produit." Alexis de Tocqueville
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lundi 27 décembre 2010

Appel des soignants: c'est l'hôpital qu'on assassine!

O vous qui avez l'entendement sain
Voyez la doctrine qui se cache
Sous le voile des vers étranges"
Dante, L'enfer, chant IX, 61-63.

Appel des soignants

"Qui ne gueule pas la vérité dans un langage brutal quand il sait la vérité se fait le complice des menteurs et des faussaires." Charles Péguy

Le système de soins est malade des réformes imposées par la Nouvelle Gestion Publique et de l'hypertrophie bureaucratique d'un management qui légitime une ingénierie financière de plus en plus absurde. Chacun est incité à garder l'oeil rivé sur les indicateurs d'une rentabilité myope au détriment de l'intérêt des patients. Face à la gestion chaque jour plus ubuesque à laquelle il sont confrontés, les soignants appellent aujourd'hui à sauver l'hôpital public.
Signez l'appel des soignants : "c'est l'hôpital public qu'on assassine" à pourlhopital@yahoo.fr
Appel national et non catégoriel à signer par tout professionnel de santé

Guide de détection de "sophistique managériale"

"Il y eut le temps des Eglises, puis celui des Nations. Nous entrons désormais dans celui des Entreprises". Devise des écoles de commerce des années 1990, citée par Michela Marzano: "extension du domaine de la manipulation"
Hôpitaux démunis d'infirmières, salles privées de soignants, malades chroniques laissés immobilisés au lit sans secours dans le plus grand désarroi des soignants eux-mêmes et livrés à la précarisation fonctionnelle, malades que l'on fait de plus de plus souvent sortir sans l'accompagnement social requis au domicile, locaux dégradés et repoussants faute d'investissements, afflux de toutes les vulnérabilités à l’hôpital face à la dégradation voire la désertification des soins de ville et des alternatives sérieuses à l'hospitalisation, engorgement des urgences alors même que l'on incite, par un pseudo-marché artificiel, chaque maillon de la chaîne de soins d'aval à lutter pour sa propre survie économique, restructurations bureaucratiques absurdes faute de concertation, désenchantement des médecins et de l’ensemble des acteurs de santé, ...
Le constat d'une baisse tendancielle et conjointe de la qualité des soins et du taux de motivation est sévère et appelle à réagir.

Ce produit, pur output industriel représenté par un groupe standardisé de malades auquel sera dès lors appliqué un tarif, ne peut par construction prendre en considération les facteurs de complexité qui interfèrent avec ces prises en charge standard. Ces facteurs, d’autant plus intriqués à la maladie que celle-ci est chronique. Quoique leur prise en compte soit indispensable à l’outcome ou résultat de santé à long terme, ils sont par construction exclus des fonctions réglementaires de l’hôpital réduites à une conception trop étroite des activités diagnostiques et thérapeutiques. Il faut y voir l’effet des lois de 1970 et 1975 de séparation des secteurs sanitaire et social, puis l’aggravation de la fragmentation par les lois de décentralisation, le sanitaire étant déconcentré et le social décentralisé et territorialisé. La fabrique du produit « santé » est de plus en plus segmentée, et l’Etat, malgré les réformes successives de 1996, 2002 et 2005, ne parviendra jamais à réduire la fragmentation institutionnelle, culturelle et financière, qu’il tente de masquer par le cache-misère des réseaux, "machins" peu pérennes et compliqués à mettre en œuvre sur un système défaillant que l’on a renoncé à améliorer. Il est peu probable que l’extravagante bureaucratie autoritaire mise en place par la loi HPST avec les Agences Régionales de Santé y réussira mieux.

Le produit hospitalier est ainsi une pure représentation gestionnaire de plus en plus éloignée de ce que l'action des cliniciens voudrait pouvoir viser pour leurs patients dont ils doivent pouvoir rester les avocats. Mais cette fausse réalité, sans cesse martelée par la "COM" officielle, permet alors ce tour de passe-passe qu'est l'application des principes de la théorie de l'agence et de la concurrence encadrée au système de soins. Le médecin devient alors "agent double" pris entre l'injonction de servir deux "principaux", le gestionnaire qui l'emploie et le patient, qu'on le nomme malade, usager, ou client qui lui a fait confiance. La rhétorique managériale, en confrontant les acteurs de la santé au sentiment quotidien de la perte de sens, par la valorisation d'indicateurs myopes au détriment du résultat de santé à long terme, se fait progressivement "sophistique managériale".
L'objet de ce site est la déconstruction point par point de ce discours mythique qui n'a qu'un objectif, la faisabilité politique de l'ajustement brutal des dépenses de santé au cadre contraignant d'enveloppes budgétaires fermées, en dépit de la complexité croissante des besoins et au détriment de l'accessibilité aux soins.

Des auteurs clés pour la détection de balivernes et de "sophistique managériale" en santé
Michela Marzano - "Extension du domaine de la manipulation"
André Grimaldi - "L'hôpital malade de la rentabilité"
Frédéric Pierru - "Hippocrate malade de ses réformes"
François Dupuy - "La fatigue des élites"
Christian Morel - "Les décisions absurdes"
Henry Mintzberg - "Structure et dynamique des organisations"
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