jeudi 18 avril 2013

Tarification à l'activité: des effets pervers d'une concurrence administrée mais non régulée



La T2A restera la règle, selon la DGOS titre Le Quotidien du Médecin du 18/04/13

Deux diaporamas de synthèse

  • Financement hospitalier pour les nuls
  • T2A, concurrence régulée & technocratie sanitaire


    •  "La T2A restera la règle et l’essentiel des ressources continuera de dépendre« du nombre et de la nature des actes et des séjours réalisés »,confirme Jean Debeaupuis*. Quant aux missions d’intérêt général (MIGAC) et autres activités d’urgence, elles bénéficieront toujours d’une dotation forfaitaire."
    *Jean Debeaupuis est à la tête de la Direction générale de l'offre de soins (DGOS).

    Le dernier rapport sur la tarification à l'activité est un nouveau sommet d'indulgence et permet de justifier 3 tendances lourdes de nos politiques publiques de santé.

    1. le rationnement des soins que permet une T2A mal régulée et sous enveloppe fermée (Ondam)
    2. L'absence de réforme de la gouvernance à laquelle pourraient être associée d'autres modèles de financement, la T2A n'ayant jamais fait ses preuves en dehors du cost-killing à court terme qu'elle permet.
    3. L'absence de mise en place des garde-fous qu'impose tout système de concurrence par comparaison. Quelques nouvelles incitations gestionnaires à la coopération serviront de cache misère à l'indigence de la régulation.

    Zeynep Or (Irdes), Julia Bonastre (IGR, Institut Gustave Roussy), Florence Journeau (IGR, Institut Gustave Roussy), Clément Nestrigue (Irdes)

    Ce rapport sur la tarification à l'activité, un de plus, est très modéré quand aux effets pervers de la T2A telle qu'elle est déployée en France. Il reste très favorable à la doxa réformatrice et à sa rhétorique managérialiste. C'est que notre nomenklatura sanitaire n'a pas compris que dans "concurrence régulée" il y avait "régulée". Ainsi, si la restructuration par les pseudo-marchés est attendue au profit de ceux qui parviennent à réduire les coûts, et si la puissance du système de paiement impose de déréguler les normes techniques de fonctionnement, le modèle ne peut théoriquement fonctionner que si le régulateur veille à ce que le pseudo-marché reste le plus proche possible d'un marché entre compétiteurs autonomes. Ceux-ci, pour des activités jugées similaires, sont confrontés à une entreprise fantôme (shadow firm) considérée comme de performance moyenne.


    Filières inversées vs filières territoriales



    Pourquoi les rapports sont-ils si indulgents pour les modèles des "réformateurs"?


    « Ils sont toujours sans hésitation en faveur du développement des institutions dont ils sont les experts.» Hayek à propos des experts.

    « Le groupe dominant coopte des membres sur des indices minimes de comportement qui sont l’art de respecter la règle du jeu jusque dans les transgressions réglées de la règle du jeu : la bienséance, le maintien. C’est la phrase célèbre de Chamfort : « Le grand vicaire peut sourire à un propos contre la religion, l’évêque rire tout à fait, le cardinal y joindre son mot (1). » Plus on s’élève dans la hiérarchie des excellences, plus on peut jouer avec la règle du jeu, mais ex officio, à partir d’une position qui est telle qu’il n’y a pas de doute. L’humour anticlérical de cardinal est suprêmement clérical. »   Pierre Bourdieu

    Les médecins face au Nouveau Management Public

    Pourquoi le médecins, les usagers et les élus acceptent-ils sans broncher la T2A la plus bête du monde? D'où nous vient cette appétence pour la servitude volontaire?
    Pour reprendre une question chère à Hannah Arendt: "Comment cela a-t-il été possible?"
    Je classe les comportements des médecins en quatre catégories idéales-typiques selon leur rapport à la grande gidouille soviético-marchande qui nous accable (le Nouveau Management Public):


    • Les compradores ou "matons de Panurge" (selon Philip Muray) qui croient religieusement aux vertus du modèle. Ils sont appuyés par les nouveaux chiens de garde médiatiques. 
    • Les transgresseurs contrôlés définis plus haut par Bourdieu. 
    • Les mutins de Panurge (selon Philip Muray), intellectuels organiques acquis au modèle dominant mais qui donnent l'illusion d'un débat politique. 
    • Les résistants parmi lesquels je classe ceux qui demandent seulement les précautions les plus élémentaires contre les comportements opportunistes prévus par le modèle. 
    Ce rapport sur la T2A se situe au niveau "transgression contrôlée", au regard du petit nombre d'activités examinées et des indicateurs choisis qui permettent aisément d'inférer que le système n'est pas si mauvais. La méthode est classique. La critique est très superficielle au regard des effets bien connus d'une concurrence régulée quand on la déploie sans aucun garde-fou consistant. Je les rappellerai donc jusqu'à ce que vous les ayez compris. Chacun de ces effets est observé sur le terrain mais nous ne disposons guère des grandes sources d'informations qui permettraient d'en tirer des statistiques. C'est la force de l'opacité volontaire du système d'information. La doxa considère ces effets pernicieux comme trop exceptionnels pour remettre en cause le système. Dans ce cadre, pour paraphraser Alfred Jarry, l'inventeur de la 'Pataphysique, il convient de s'intéresser de toute urgence à ces "exceptions exceptionnelles" aux yeux des réformateurs, afin de sortir du vérificationnisme et de l'infalsifiabilité des leurs impostures scientifiques. En France les données de santé sont soit inaccessibles (sécurité sociale), soit accessibles à titre trop onéreux (PMSI). Nous déclinons ici ces effets 'patacliniques selon les niveaux d'organisation et les principes de la théorie de l'agence: asymétrie des contrats et de l'information entre "principal" et "agent", aléa moral et sélection adverse.

    Niveau micro-économique (réactions aux incitations de l'agent micro-économique: le médecin certes, mais pas seulement lui, puisqu'il ne maîtrise plus l'organisation des soins)


    Le médecin est d'ailleurs largement ignoré par la déclinaison française de la théorie économique de l'agence, puisqu'il devient un technicien aux ordres des "experts" de la technostructure hospitalière (loi du 31 juillet 1991). Le principal est le gouvernement, l'agent est le directeur d'établissement et le superviseur est l'agence régionale de santé.

    - sélection des groupes de patients rentables

    - segmentation des séjours

    - sélection adverse des groupes de patients non rentables

    - sur-codage

    - transfert de soins et de charges vers l'aval

    - baisse de la qualité non évaluée des prestations (cost-killing)

    Note: nous n'abordons pas ici la relation d'agence entre le malade et son médecin, mais le médecin est bien en pratique un "agent double" à la fois du management et de son patient, objet d'une abondante littérature sur les injonctions paradoxales.


    Niveau méso-économique (réactions aux incitations de l'agent-manager et adaptation des technocraties intermédiaires)


    - portefeuilles d'activités réduits aux case-mix rentables sans considération pour les besoins réels des territoires. On peut citer le refus de signature de contrats pour les activités jugées non rentables à court terme comme dans l'exemple des SSR "système nerveux" dans le secteur public francilien. L'ARS, le superviseur selon le modèle, prétend à tort pouvoir contrôler ces déviances.

    - lobbying pour une segmentation institutionnelle des séjours dans l'exemple de la construction du secteur administratif des SSR, soins de transition après production des GHM aigus.

    - accords collusifs entre producteurs de soins, entre superviseur (ARS) et agents (établissement) etc.

    - constitution de verticalité de groupes (trusts et quasi trusts visant la constitution de monopoles territoriaux et l'intégration verticales; exemple: Groupe Korian, Générale de santé, Groupes Hospitaliers publics.

    - restrictions verticales, permises par les absorptions / fusions, sous forme de filières par "fonction de production" et non filières territoriales intégrées voulues par le régulateur; exemple catastrophique des AVC en Ile-de-France, où les logiques de filières territoriales et celles des niveaux de soins requis en réadaptation percutent de plein fouet les logiques court-termistes de certains grands Groupes Hospitaliers.

    - utilisation des Dotations Annuelles Financières et autres enveloppes forfaitaires (MIGAC etc.) comme variables d'ajustement opaques faute de participation des médecins aux processus de décision et à la gestion.

     - destruction de la qualité des soins par mauvais usage des concepts suivants par la gestion des ressources humaines:
    • flexibilité (déstabilisation des équipes par confusion entre métier et fonction, insécurité des soins), 
    • polycompétence (déprofessionnalisation, déqualification et destruction des compétences) et 
    • mutualisation (économies d'échelles non pertinentes car déconnectées de toute évaluation de la qualité).

    Niveau macro-économique (les illusions du principal et du "tout incitatif")

    - utilisation de la tarification comme mode d'ajustement des dépenses publiques sous enveloppe fermée, dans le cadre de programmes d'ajustement structuraux (Ondam, LOLF)

    - confusion (volontaire?) entre case-mix et performance des établissements de santé

    - restrictions de l'analyse de la qualité des soins, suppression des garde-fous en termes de conditions techniques de fonctionnement et négation de la régulation professionnelle, jugées contre-productives par rapport à la puissance restructurante attendue de la T2A (notion de puissance des systèmes de paiement prospectifs)

    - logique verticales, top down de priorités de santé publiques, percutant par les fléchages politico-médiatiques et leurs enveloppes forfaitaires les verticalités managériales et territoriales. Cela aboutit sans guère de cohérence à la réduction des enveloppes dédiées à l'activité, d'où la "course à l’échalote" pour les établissements et au lobbying pour les groupes de pression, au mépris de la réponse aux besoins de soins réels qui émergerait d'un véritable intelligence territoriale

    - et avant tout, possibilité d'une mauvaise définition de la "firme virtuelle" à laquelle sont comparées des activités jugées "similaires", mise en concurrence régulée (cause de l'impasse des SSR en France), mauvaise conception des groupes de malades et des échelles de coûts.
    J'en oublie c'est sûr. Mais si on relit les défenseurs du modèle de yardstick competition, notamment Shleifer, il faut, loin de l'angélisme managérial français, fliquer, surveiller et punir la première cible du modèle de l'agence, le directeur d'hôpital. Mais, cette spirale de la défiance dont nous sommes les premières victimes parce qu'elle nous empêche de soigner, est-ce bien ce que nous voulons?




    Le petit "technicien supérieur de santé" asservi au nouveau modèle de fonction de production de l'hôpital, lui, sera incité par le "paiement à la performance", et l'on ne doute pas un instant après cette courte démonstration 'pataclinique que le système d'indicateurs choisi sera parfait, conforme à la qualité des soins selon les professionnels et à l'intérêt des patients.



    Ce qui est extraordinaire, c'est que nous autres médecins, soignants en général, usagers et élus, nous ayons été à ce point conditionnés par les discours dominants de l'anti-médecine et du rationnement des soins, que nous ne savons plus envisager les effets pervers des systèmes de paiement que sous l'aspect des comportements opportunistes qu'ils induisent chez les médecins, ces calculateurs égoïstes, chez les usagers, toujours jugés irresponsables et sur-consommateurs et chez les directeurs, incapables selon Adam Smith de gérer un argent qui n'est pas le leur. Mais qui les envisage chez les politiques lorsqu'ils promettent plus qu'ils ne peuvent tenir? Qui les décrit s'agissant des payeurs publics ou privés? Qui enfin y pense chez les régulateurs (ARS). Qui les prévient chez les managers intermédiaires des technostructures?

    A-t-on déjà oublié Galbraith et Mintzberg?

     Voir les diaporamas de synthèse:



    Esculape nous tienne en joie.


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    mardi 2 avril 2013

    A la recherche de "l'entreprise fantôme"



    Yardstick competition + cost-of-service regulation = bullshit management

    La plupart de nos managers et nouveaux médecins gestionnaires ne semblent pas avoir bien compris les principes de la T2A, ou bien ils font semblant.
    Tout se passe comme si nous assistions à la lutte de deux principes aussi mythiques que contradictoires qui, en s'affrontant dans une dyssynergie désastreuse, conduisent à la destruction rapide de la qualité des soins.
    Beaucoup veulent croire encore qu'ils sont dans un système de régulation rationnelle par ajustement des prix sur les coûts des services rendus (cost-of-service regulation). Cette vision correspond à un contrôle de gestion technocratique classique, légitime l’explosion du reporting, justifie la consolidation du pouvoir du manager intermédiaire dans notre technocratie sanitaire et maximise son utilité. En réalité ce cost-killing est contrôlé par une prétendue rationalisation managériale sous enveloppe fermée et avant tout sous contrainte des incitations de la concurrence régulée, dans le contexte de la corporate governance. Celle-ci vise avant tout à la protection des « payeurs » (gouvernement ou actionnaires) vis-à-vis de l’ensemble des parties prenantes, au nom bien sûr d’un intérêt collectif calculé par les « experts ».

    Notre malheur naît de la confrontation délétère de ce contrôle bureaucratique hyper-centralisé et de la "yardstick competition", un modèle de concurrence régulée qui suppose avant tout la possibilité pour une entreprise fantôme ("shadow firm"), comparée à des firmes similaires, d'entrer en concurrence pour réduire ses coûts... avec l'autonomie nécessaire!
    Voilà d'où vient la nécessité de considérer l'entité "entreprise", le contour de la firme « imputable » des résultats dans les services publics ou participant à un service d’intérêt collectif. C’est la clé du modèle. La systémique des process suivra, avec sa prétention à ouvrir les "boires noires" et à mettre à jour les "fonctions de production", car elle n'en est que la rationalisation, l'attrape-rameur bien huilé qui véhicule la perte de sens.
    Mais qui définit la firme fantôme, ses contours et ses missions? Qui garantit son autonomie de gestion? Qui conçoit la gouvernance d’entreprise? Qui définit les résultats et le modèle de performance dont elle sera imputable? Qui nous protègera des prédateurs ? Bref, qui régulera les régulateurs?
    Deux articles pour interroger les nouveaux mythes, par deux maîtres penseurs à qui on ne la fait pas. Shleifer décrit tous les effets pervers attendus des défaillances du régulateur (collusive response), quand à Kervasdoué il montre comment la France est encore une fois incapable de coordonner la main visible de César et la main invisible de Mammon, à supposer qu’il faille le faire !



    Une application pratique: il est aujourd'hui impossible de définir une "firme fantôme" cohérente en SSR, une entreprise moyenne qui pourrait servir à la construction d'une T2A cohérente, puisque les verticalités de groupes par regroupements (trusts et quasi trusts) et "ententes collusives", ainsi que les restrictions verticales qu'elles permettent (filières verticales souvent contradictoires avec les logiques d'intégration régionales) n'ont pas été freinées par le régulateur central contrairement aux principes qui sous-tendent la doctrine.

    3. Les hôpitaux français face au paiement prospectif au cas. La mise en œuvre de la Tarification à l’Activité. Gérard de Pouvourville
    Cet article de Pouvourville évoque la situation française de la T2A. Entrent en contradiction les modèles de la concurrence réglée, l'intégration verticale de la santé "Bien-être" ( quasi intégration régionale) mais sous enveloppes fermées et enfin les stratégies industrielles d'intégration verticales amont-aval que les technostructures déploient pour résister aux pressions asphyxiantes du "tout incitatif". Bref, une généalogie de "la filière de soins pour les nuls" ou comment la régulation rend fou, surtout sans garde-fous!

    "Enfin, dans un contexte d’offre de soins majoritairement privé (il parle du contexte américain), pour l’hôpital comme pour les soins de ville, les établissements hospitaliers ont intérêt à mener des stratégies renforçant leurs positions vis-à-vis des assureurs et à procéder à des opérations d’intégration verticale avec leur amont (les médecins qui leur adressent des patients) et leur aval (les établissements de soins de suite et de prise en charge à domicile) soit par accord contractuelle soit par absorption."
    ...
    " Le paiement prospectif au cas s’est donc mis en place en France dans un contexte de régulation administrée de l’activité hospitalière, avec des mécanismes de régulation macroéconomique et microéconomique qui s’apparentent à une forme de quasi-intégration régionale, à la fois pour contrôler l’activité globale du secteur hospitalier et pour atténuer la concurrence entre les secteurs publics et privés."

    4. Comment et pourquoi la "filière" hospitalière peut déraper quand on laisse la main aux technostructures. Voir aussi cet article sur les filières de Frossard +++ et aussi cette page



    "Finalement, l'ensemble de ces approches sont réunies au sein d'une problématique des réseaux publics. Le concept 
    de réseau permet en effet de comprendre de façon transversale des activités aux problématiques 
    économiques communes. Ceci permet d'aborder la question centrale de l'intégration verticale au niveau 
    des filières de soins liées à l'hôpital. Les apports de la théorie des contrats et des organisations peuvent 
    être mobilisés à cet égard."


    Plus sur 
    Yardstick competition

    La concurrence régulée, la T2A et la construction de "l'entreprise fantôme"

    La yardstick competition est un système de régulation destiné à réduire les coûts de production quand le régulateur, par exemple du système de santé, a une information limitée sur les agents.
    Une description de la concurrence par comparaison, formulée par Lehman et Weisman (1996) est la suivante: «La concurrence par comparaison est un type de tournoi dans lequel les agents se livrent à un concours pour les coûts les plus bas» (Lehman et Weisman, 1996: 137).
    La concurrence par comparaison est un instrument réglementaire qui peut être utilisé si la concurrence directe entre les agents n'existe pas ou ne conduit pas à des résultats souhaitables. Le régulateur récompense les agents sur la base de leur performance relative et génèrent donc des incitations pour leur efficience (rapport des résultats aux ressources consommées). Les agents sont en concurrence avec une «entreprise fantôme» ("shadow firm") dont la performance est déterminée par des pratiques moyennes ou considérée comme la "meilleure" de l'industrie.
    Ainsi, la concurrence par comparaison implique que le principal rembourse les agents en fonction de leur rendement relatif. Cela signifie que leur efficience est comparée à celle d'autres agents qui offrent des services et des produits similaires. Leurs profits et les budgets dépendent de cela. La mise en œuvre de ce mécanisme induit un processus de concurrence entre les agents. En d'autres termes, la concurrence par comparaison est la façon de relier les conséquences financières des "résultats" à 'une procédure de benchmarking.
    Extrait de (*)

    1. Andrei Shleifer. A theory of yardstick competition. Rand Journal of Economics. Vol 16, n°3, Autumn 1985

     "La yardstick competition (YC) décrit la régulation simultanée d'entreprises identiques ou similaires. Selon ce schéma, la récompense d'une firme donnée dépend de sa position vis à vis d'une entreprise fantôme, construite comme moyenne d'entreprises convenablement choisies comme similaires. Chaque entreprise est alors contrainte d'entrer en compétition avec cette entreprise fantôme. Si les entreprises sont identiques ou si l'hétérogénéité est corrigée correctement et complètement, le résultat à l'équilibre est efficient."

    Outre les effets pervers possibles de la YC auxquels le régulateur doit impérativement veiller par des contrôles et d'éventuelles sanctions, Shleifer pose clairement la question des accords collusifs  et verticalités de groupes que les entreprises peuvent tenter de constituer pour résister aux mécanismes de la YC.

    Ces mécanismes peuvent à l'évidence conduire à un cost-killing hautement délétère pour la qualité des résultats, dès lors que ceux-ci sont mal définis ou difficiles à apprécier.
    On comprend ici l'importance du type régulation par les tutelles et du type de gouvernance d'entreprise choisi quant à l’efficience et l'efficacité de la régulation ou au contraire l’inefficience et/ou la baisse de qualité des soins qu'elle est susceptible d'induire..
    "... une analyse de la réponse par ententes collusives à la yardstick competition reste une part importante de l'évaluation." (entendre ici le trust ou quasi trust par regroupement de groupes hospitaliers et les "restrictions verticales", notamment centrées sur la production d'amont.
    Bref si les effets vertueux de la YC restent à prouver, les effets délétères d'une YC dérégulée et laissant libres les technocraties intermédiaires de remodeler à leur guise le contour des "firmes" au mépris du principe de concurrence entre firmes "similaires", notion clé du modèle, nous conduit à la catastrophe!

    2. Yardstick competition & managed competition






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    dimanche 24 mars 2013

    Brève histoire du pacte de défiance

    Comment cela a-t-il été possible? Quel aveuglement général peut masquer une telle destruction de la qualité des soins sous l'effet de l'action publique en France?
    C'est pourtant simple, mais il faut la décrire comme le résultat de l'affrontement de deux principes radicalement inconciliables.

    « On dit qu’une action est conforme au principe d’utilité, quand la tendance qu’elle a d’augmenter le bonheur de la communauté l’emporte sur celle qu’elle a de le diminuer » Jeremy Bentham

    « Agis de telle sorte que tu traites l’humanité aussi bien dans ta personne que dans la personne de tout autre, toujours comme une fin, et jamais simplement comme un moyen » Kant

    1. La Pression macro économique majeure sur les lits d'hôpital est aujourd'hui légitimée par une fausse qualité et une fausse "santé publique". Cette qualité définie d'en haut par des "agences" faussement indépendantes de l'Etat et cette santé publique assimilée au bonheur qui est, rappelons-le, le but de la politique selon Aristote mais non celui de la Médecine, ont érigé le veau d'or de la "santé numérique" par le reporting. L'enfumage sur la destruction des soins de santé solidaires est bien organisé par la clique des intellectuels organiques, leurs "chiens de garde" médiatiques et par la promotion des modèles de performance publique de l'OCDE.
    Je ne nie pas qu'une véritable performance soit possible, mais elle ne peut être fondée que sur une vision décloisonnée de la pertinence des soins, qui commencerait par analyser les déterminants réels de l’hospitalisation, en lien avec l'affaiblissement des réseaux familiaux et socio-sanitaires de soins et de soutien! L'hôpital "machine à guérir" et contraint malgré lui à produire des Groupes Homogènes de Malades (GHM), une réalité toute virtuelle mais étroitement normée, conditionnant sa survie financière, au mépris le plus complet de la réalité de la transition socio-sanitaire, va à rebours de la place qu'il doit avoir dans la nouvelle territorialité.
    Nous ne pouvons rester dupes de programmes d'ajustement structurels (SAP) dignes de ce qui est imposé aux pays du tiers-monde dans leur stupéfiante injonction à sacrifier à une gestion financière court-termiste les soins de santé, l'éducation, la recherche et les service sociaux pour les populations servies. César et Mammon, ces nouvelles idoles de la santé publique,  celle du "divin marché" avec les mythes du marché efficient et celle la Déesse Raison d'où émane le mythe de la rationalisation managériale, ne sont là que pour masquer la destruction systématique des hôpitaux publics. La main invisible du marché et la main visible des managers y sont devenu à dessin des tueur redoutables, par l'effroyable jeu de leur dyssynergie quotidienne. Jeux de mains jeux de vilains.

    2. La Technocratie intermédiaire déploie les injonctions paradoxales venues "d'en haut" avec tous les effets pervers connus, mais d'autant plus mutuellement paralysants qu'ils sont sans garde-fous, de la rationalisation managériale et de la managed competition. La rationalisation néo-managériale est le produit appliqué à la santé de la corporate governance dont l'objectif premier est de protéger les ayants-droit (Etat ou actionnaires; pour Milton Friedman et l'Ecole de Chicago, l'intérêt de l'actionnaire passe avant toutes les parties prenante et nous sommes bien au coeur de "l'Etat prédateur" néo-libéral chargé de généraliser la forme entrepreneuriale).
    Tous les garde-fous indispensables à un minimum d'efficacité espérée sont pourtant largement décrits dans la littérature managériale et dans celle qui porte sur les conditions du déploiement de la yardstick competition importée des USA*. De plus en France nous avons abandonné l'organisation médicale des soins et créé une couche managériale hospitalière qui ne connaît rien au méthodes de travail réelles. Elle ne sait que fermer maladroitement les robinets financiers, face aux arguments médicaux qui oscillent aujourd'hui entre "management by decibels" et "management by lobbying". De raison médicale, il n'y en a plus guère quand il s'agit simplement de stratégies de survie pour nos activités cliniques. C'est la guerre hobbesienne de tous contre tous et le Léviathan-providence est bien fatigué.

    3. Le grand désenchantement des rameurs, au premier niveau de gouvernance, est toujours superbement ignoré par le "pacte de défiance". C'est celui de l'équipe ou structure interne, unité clinique, ou de soins comme vous voulez la nommer, ou encore le service au sens premier de service organisé rendu au patients. C'est celui où s’effectue la prise en charge opérationnelle au contact du public qu'il faut vaporiser, puisque la doxa managérialiste vise avant tout à laisser un ensemble de "techniciens supérieurs" de santé face au directeurs, impuissants vers le haut mais tout-puissants vers le bas depuis la loi HPST. C'est le niveau que les ingénieurs de santé veulent réduire à néant , celui ou se conjugue le leadership médical tant honni et le lien intangible entre le médecin, l'équipe et le patient. Ce niveau est essentiel pour la qualité et la sécurité des soins puisqu'il conditionne l'a possibilité d'équipes stables, formées et motivées. Il est donc impératif qu'il émerge dans la représentativité des médecins hospitaliers, à l'échelon local des établissements, territorial de santé et régional au niveau des ARS. Ni la Commission médicale d'Etablissement (CME), ni des pôles qu'on pourrait imaginer comme n'étant pas "PIM PAM POUM", c'est à dire construits autoritairement et sans cohérence en termes d'élaboration de leur politique médicale, n'auront de légitimité réelle de gouvernance sans cet étage là qui n'est autre que celui de la clinique.

    *dont la lutte contre les grands trusts hospitaliers et leurs accord collusifs, qui peuvent tout à la fois mieux sélectionner les patients, mieux réduire la qualité des soins non évaluée et sans risques juridiques faute de pouvoir augmenter les prix, mieux segmenter les séjours à leur guise, mieux organiser les "restrictions verticales" de leurs nouvelles filières internes, mieux pomper sans vergogne certains secteurs hospitaliers encore sous Dotation Globale pour en faire des variables d'ajustement (Soins de Suite et de Réadaptation et psychiatrie). L'AP-HP n'a rien de spécifique. Comme toutes les grosses machines trop gigantesques pour être efficientes elle accélère seulement la gidouille par l'opacité de sa pyramide hiérarchique et une CME hélas captive du système. La CME est tristement réduite au rôle de "mutin de Panurge" d'un cost-killing conduit de façon ubuesque dans le sillage des gestionnaires de risques financiers.

    Ami patient, malade, simple usager, membre ou non d'une association de malades, de personnes handicapées ou d'une autre nature, sache que s'il n'est qu'un simple être humain, le médecin n'est pas l'ennemi que tu crois et que désignent à ta vindicte tous les ajusteurs de dépenses publiques. Médite ces deux pensées de Kant et de Bentham citées au début de ce message. Dis-toi bien que le médecin est fondamentalement du coté de l'humaniste qui vise avant tout l'intérêt de son patient et non de l'utilitariste qui ne sait que calculer l'intérêt général. Du moins prétend-il savoir le faire.

    «Le médecin n'est pas au service de la science, de la race ou de la vie. C'est un individu au service d'un autre individu, le patient. Ses décisions se fondent toujours sur l'intérêt individuel.»  Théodore Fox, ancien rédacteur en chef du Lancet

    «L'homme purement économique est à vrai dire un vrai demeuré social. La théorie économique s'est beaucoup occupée de cet idiot rationnel, drapé dans la gloire de son classement unique et multifonctionnel de préférences. » Amartya Sen


    Webographie

    Le premier schéma en haut du message est adapté de:
    A rapprocher de Redefining Healcare (MIchael Porter, de la Harvard Businesse School, critique les formes actuelles de la managed competition, mais il propose hélas d'en sortir par la value-based competition)



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    vendredi 15 mars 2013

    Voyage au centre de la dysorganisation: la boite noire, l'ingénieur et le processus



    Ubu gestionnaire de risques?

    "Entre la paranoïa, la rationalisation et la rationalité, il n'y a pas de frontière nette." Edgar Morin

    Je le répète: le mythe du marché efficient sert un ajustement politique plus rapide des dépenses, par l'asphyxie financière, par les restructurations induites par les pseudo-marchés, voire par la vente par appartements de l'offre de soins publique et de l'assurance maladie au secteur marchand. Toutefois, il faut se rendre à l'évidence, le processus de management descendant du "macro" vers le "micro-économique" est essentiellement de type "soviétique". Il est d'une part empêtré dans le vérificationnisme d'un modèle "expert" de contre-performance absolue, le "management public", qui a engendré une spirale de la défiance politique et sociale en pensant en finir un peu vite avec les bureaucraties légales-rationnelles de Max Weber, et il est d'autre part noyé par une incontinence réglementaire à nulle autre pareille, que déplore à juste titre Jean de Kervasdoué.

    Un cercle vicieux? Les pompiers pyromanes et les "transgresseurs contrôlés" comme Jean de Kervasdoué, qui ont beau jeu de dénoncer un hôpital soviétique, continuent à reprocher aux professionnels et /ou aux directeurs qu'ils ont faits tout-puissants une incoordination des parcours dont ils sont bien les premiers responsables! On crée de nouveaux "machins" gestionnaires de coopération et de nouveaux métiers dont les "sortologues" pour lutter contre une fragmentation qu'on a cessé d'aggraver entre soins et social. Incontinence gestionnaire, incurie organisationnelle et iatrogenèse managériale vont de pair!

    Nous n'étions pas nés marchand, hélas nous le sommes devenus (Batifoulier) dans un mécanisme de prophétie auto-réalisatrice que les Cassandre avaient prévu. La greffe néo-libérale n'a fait qu'accélérer les effets désastreux du Nouveau Management Public.

    Les critiques récurrentes du reporting exponentiel, si coûteux et si contre-productif qui accable les cadres médicaux mais surtout paramédicaux ainsi détournés de la clinique, les protestation argumentées à propos de mesures toujours plus absurdes tirées d'heuristiques de disponibilité de données qui masquent le "travail réel", deviennent quasiment impossibles à énoncer, sauf à risquer un suicide professionnel y compris aujourd'hui pour les médecins. Si la concurrence régulée (managed competition) reste un pilier de la doxa néo-managérialiste, l'analyse des processus par les technostructures moins que semi-habiles n'en continue pas moins son travail synergique de destruction massive de la qualité des soins. Les "boites noires" ne sont pas si aisées à ouvrir que le prétend la religion officielle de rationalisation à outrance. L'effet conjoint de ces croyances, nous le constatons au quotidien, dans les pertes de chances, des défauts de soins d'orientations et d'accompagnement, les gaps, et surtout la confusion de concepts dans une novlangue gestionnaire qui ne sait produire que de la perte de sens, de la démotivation au travail, du désenchantement voire du burn out des soignants.

    Il faut lire ces extraits édifiants et , pardonnez moi, ô combien ubuesques de projets d'instructions de la CNAMTS.
    Qui ne voit que la Gestion Des Risques se confond ici avec le modèle de performance publique de l'OCDE et avec la "gestion axée sur les résultats" de la LOLF?

    Les syndicats de médecins peuvent à juste titre s'émouvoir s'émouvoir de l'absence de volonté politique de réformer la loi HPST au delà d'un léger habillage cosmétique, mais l'observation des enceintes mentales et des souricières cognitives dont témoignent les textes ci-dessous démontre bien qu'on n'est pas prêt de voir émerger le leadership médical à sa juste place dans la gouvernance qui s'annonce. Si le problème est international il s'inscrit chez nous dans des équations régionales et nationales toutes particulières.


    Eléments de contexte
    L’analyse transversale de cinq processus de soins réalisée par l’assurance maladie et 
    publiée dans le rapport sur les « charges et produits pour l’année 2013 » a permis de mettre 
    en lumière l’importance d’exploiter des marges de manœuvre nouvelles afin d’améliorer la 
    qualité et l’accessibilité aux soins tout en optimisant les ressources disponibles. 
    Les actions identifiées par l’assurance maladie dans le cadre de ces « processus de soins » 
    relèvent dans leur grande majorité de trois catégories de leviers :
    • les actions liées au levier « prix » (des médicaments, des actes, etc.) qui dépendent 
    en grande partie du niveau national ;
    • les actions relatives à l’offre de soins, dont certaines dépendent également du niveau 
    national : textes réglementaires sur les conditions techniques de fonctionnement et 
    conditions d’autorisation des établissements, plans de santé publique qui créent des 
    filières et parcours de soins, conventions avec les professionnels libéraux, réformes 
    de financement et campagnes financières qui impactent directement les évolutions 
    etc. D’autres actions relatives à l’« offre de soins » dépendent du niveau régional. Il 
    s’agit souvent d’actions en lien direct avec des actions de GDR (développement de la 
    chirurgie ambulatoire, par exemple) ;
    • les actions liées à la production ou à l’actualisation de référentiels et de 
    recommandations de bonnes pratiques, qui s’inscrivent dans une perspective de 
    moyen terme et qui relèvent en particulier de la HAS. 
    Les “processus de soins” concernés par cette démarche sont relatifs aux pathologies ou 
    interventions suivantes:
    • cancer colorectal ;
    • arthroplastie du genou ;
    • chirurgie des hernies et traitement des varices ;
    • insuffisance cardiaque ;
    • diabète.
    Cette démarche « processus de soins » est complémentaire des programmes de gestion du 
    risque initiés en 2010 et aux actions mises en place par les ARS pour améliorer les parcours 
    de soins. Les actions développées relèvent d’une mise en œuvre régionale ou nationale. La 
    démarche est co-pilotée au niveau national par la CNAMTS, la DSS, la DGOS, la DGS et le 
    SG. Elle fera l’objet d’un suivi dans le cadre du COPIL GDR et du CNP.
    A horizon 2017, la CNAMTS estime que la mise en œuvre de toutes les mesures associées 
    aux cinq processus de soins pourrait générer une économie de 1,6Mds€.


    L’analyse transversale de plusieurs processus de soins, réalisée par l’Assurance Maladie et 
    publiée dans le rapport sur les « charges et produits pour l’année 2013 », a mis en lumière 
    l’importance d’exploiter des marges de manœuvre nouvelles afin d’améliorer la qualité des
    soins et leur accessibilité tout en optimisant les ressources disponibles.
    Ainsi – dans le cadre de la démarche GDR conduite par les ARS – sera développée une 
    approche « par processus de soins, en analysant, pour un ensemble de problèmes de santé, 
    différentes étapes dans ce processus […] et en recherchant systématiquement les 
    améliorations possibles en termes de qualité, de résultats de santé et de coût »
    .
    Conclusion: Pour ceux qui n'ont pas encore bien assimilé le nouveau paradigme de l'action publique, je vous rappelle l'excellent modèle de double fonction de production de Patrick Gibert


    Ils peuvent aussi relire Chandler: "la main visible des managers" qui décrit bien l'émergence des entreprises multidivisionnelles (fondées sur la standardisation et les centres de résultats) que nous avons hélas pris en modèle, en l’appauvrissant bien sûr risque nos "pôles" (divisions)  ne sont ni autonomes, ni constitués pour pouvoir l'être. Histoire de changer de Mintzberg et de Galbraith père et fils (-:

    Chandler avait insuffisamment perçu le poids croissant des NTIC: lisez d'urgence "la pensée powerpoint" qui complète merveilleusement cette histoire du lien entre néo-management,  NTIC et... dé-professionnalisation.

     Webographie (nouveautés sur le site d'ubulogie clinique)

    Désenchantement des soins et iatrogenèse managériale

    2. Ubu ingénieur de filière: un modèle de cercle vicieux

    Voici un modèle anglais de cercle vicieux adapté en français et qu'on peut appliquer à toutes les maladies et états chroniques handicapants quelle que soit l'étiologie et à n'importe quel âge. Il faudra le traduire en français en l’adaptant à notre système de soins. Ce cercle vicieux s'oppose au modèle linéaire français des "filières", qu'elles soient centrées sur des catégories causales (AVC, traumatisés crâniens, cancer, addictions...) ou centrées sur les hospitalisations non programmées (filières SAU centrées articulées aux fusions d'hôpitaux). Ce schéma anglais, à partir des points saillants difficilement contestables mis en exergue à chaque étape, peut recevoir des explications causales complémentaires relatives à l'organisation et au financement des soins (enveloppes, planification, gouvernance, tarification et modèles d'incitations sous-jacents).
    A rapprocher de Redefining Healcare (MIchael Porter critique les formes actuelles de la managed competition, mais propose hélas d'en sortir par la value-based competition)


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    mercredi 23 janvier 2013

    FINANCEMENT DES HOPITAUX PUBLICS : CHANGER DE LOGICIEL



    Communiqué de presse du Mouvement de défense de l’hôpital public

    Message du Pr Bernard Granger:
    Rédigé à la suite de l’annonce d’un nouveau plan d’économie de 150 millions d’euros pour l’Assistance publique – hôpitaux de Paris (APHP), le texte ci-joint appelle à une profonde réforme du financement des hôpitaux publics afin que soit abandonnée l’approche tarifaire à l’activité (T2A) retenue ces dernières années. Cette modalité de financement n’est adaptée qu’aux activités techniques programmées pour des pathologies de gravité moyenne. Elle est inadaptée à la prévention, aux pathologies rares, complexes ou chroniques. Elle est inflationniste et ne prend en compte ni la pertinence ni la qualité des soins. Elle ne favorise pas la coopération mais pousse au contraire à la concurrence entre les établissements et les professionnels de santé. Le financement des hôpitaux à la T2A étant borné par une enveloppe budgétaire fixe, l’ONDAM, voté chaque année par l’Assemblée nationale, le développement de l’activité entraîne une baisse annuelle automatique des tarifs. Enfin, cette pratique tarifaire oblitère l’avenir en ne permettant pas les investissements nécessaires pour garantir à nos concitoyens des conditions d’hospitalisation adaptées et le bénéfice du progrès médical.

    Ce texte demande aussi que soit menée une mission de réflexion sur l’APHP et son avenir, comme l’a suggéré Edouard Couty dans les pré-conclusions de son rapport sur l’hôpital. Le fonctionnement actuel de l’APHP, caractérisé par un millefeuille bureaucratique multipliant les niveaux de décisions, est source de désorganisations auxquelles il faut mettre un terme.

    La communauté médicale de l’AP-HP soutient fortement ces propositions. Elles ont déjà été signées par plus de 175 praticiens hospitaliers, dont le professeur Loïc Capron, président de la commission médicale d’établissement (CME) de l’APHP, les deux représentants du corps médical au conseil de surveillance de l’APHP, de nombreux autres membres de la CME, de multiples chefs de pôles et responsables de services.

    Le MDHP a demandé à être reçu au cabinet de la ministre des Affaires sociales et de la Santé pour l’alerter sur cette situation et l’inciter à mettre en œuvre les évolutions qu’il préconise.
    Note: le Pr Bernard Granger précise qu'un rendez-vous été obtenu pour le 6 février d'après un article du "Quotidien du médecin".
                                                    

    FINANCEMENT DES HOPITAUX PUBLICS : CHANGER DE LOGICIEL


    Le plan d’efficience de l’APHP prévoit de restituer en 2013 une somme de 150 millions d’euros, saignée annuelle devenue désormais rituelle et prévue pour durer. L’APHP a déjà  réalisé 310 millions d’euros «d’efficience» en 3 ans. Le nouvel objectif annoncé est irréalisable dans des groupes hospitaliers déjà soumis à une pression financière intenable. Les inaugurations de bâtiments flambants neufs parfois d'ailleurs inadaptés ou surdimensionnés ne sauraient masquer la réalité quotidienne: les équipes à bout, les locaux vétustes, insalubres, hors normes, les équipements non entretenus ou non renouvelés, les investissements gelés. Les 3 seuls moyens mis à notre disposition à ce jour pour «  faire  de l’efficience » sont  devenus inefficients :
    1-Poursuivre l’augmentation de l’activité. La population n’étant pas plus malade qu’avant, il s’agit de « gagner des parts de marché ». Cette concurrence entrave les bonnes coopérations que l'APHP devrait avoir les autres établissements de service public. Une activité supérieure n'est qu'une course à l'échalote sans bénéfice pour les patients et encore moins pour l'assurance maladie. Elle est en partie illusoire compte tenu de la baisse des tarifs programmés pour respecter l'ONDAM.  Elle n'est de toute façon plus possible à l'APHP qui peine à assurer le maintien de l'activité actuelle.
    2-Diminuer les coûts en  faisant  des « économies de personnels ».  Ce n'est plus tenable au niveau des personnels assurant  les  soins et les activités supports  sauf à dégrader  la qualité.  Entre 2009 et 2011 les personnels non médicaux de l’APHP sont passés de 51 239 soignants à 48 600. Il n’est pas possible de poursuivre dans cette voie, sauf à refuser d’assumer l’offre de soins actuelle.
    3-Poursuivre des restructurations de grande ampleur. Celles réalisées précédemment nécessitent des temps d’adaptation qui n’ont pas encore permis de retrouver le niveau d’activité antérieur pour certains des sites affectés. Il ne semble donc pas y avoir des ressources à trouver par cette voie. 
    On peut sûrement réduire encore le nombre de personnel du siège ne serait-ce qu'en appliquant réellement le principe de subsidiarité  entre le siège et les hôpitaux et en supprimant les très nombreux doublons de procédures administratives. On peut encore gratter quelques millions en poursuivant la vente des "bijoux de famille" et il faut certainement  réaliser quelques micro-restructurations utiles. Mais le compte n'y sera pas ni pour 2013 ni pour après.
    Il faut donc changer le logiciel au niveau de l'APHP comme à l'échelle nationale. Il faut en finir avec l'alternative: ou défendre son hôpital au détriment de la Sécurité sociale ou défendre la Sécu au détriment de son hôpital. C'est à dire qu'il faut que les  acteurs et les institutions aient une incitation financière à appliquer le juste soin au juste coût c'est à dire au moindre coût, ou du moins qu'ils ne soient pas pénalisés par leurs efforts, comme c'est le cas actuellement.
    Il faut mettre en place un  système de financement permettant  de défendre son hôpital tout en défendant la Sécurité sociale, en assurant la qualité des soins et en  maintenant l'activité globale en terme de soins et non de séjours (indépendamment des modalités de prises en charge ambulatoires ou en hospitalisations).Le principe doit être le suivant : une part significative des économies réalisées  au bénéfice de la collectivité (et non des bénéfices de l’hôpital engrangés en multipliant abusivement les activités « rentables »)  doivent revenir collectivement à ceux qui les réalisent. Ce juste retour  doit se traduire en moyens humains et techniques supplémentaires et/ou en amélioration des conditions de travail (il n’est pas contradictoire avec une participation à la solidarité institutionnelle si celle-ci se fait dans la transparence).
     Les gisements d'économies pour les cliniciens sont essentiellement de deux ordres :
    - d'une part supprimer des gaspillages par la juste prescription (des médicaments, des dispositifs, des examens complémentaires, des transports...) ; i faut donc en faire une politique de rationalisation des soins fondées sur la pertinence des actes ;
    - d'autre part développer des  pratiques innovantes et moins coûteuses permettant notamment le remplacement d'une partie des hospitalisations  par des soins ambulatoires correctement financés et la réduction des hospitalisations  inutiles ou inutilement prolongées grâce à l'amélioration de la coordination des soins avec l'aval et l'amont de l'hospitalisation mais aussi à l'intérieur même de l'hôpital.
    Cela suppose :
    1°) d’assurer parallèlement le financement de la recherche et du progrès médical « authentique » ;
    2°)  de sortir du tout T2A et de la convergence tarifaire intra sectorielle. Il faut créer des financements nouveaux pour des activités nouvelles (remplacement de certaines hospitalisations de jour par des hospitalisations de demi-journée ou des consultations pluriprofessionnelles médicales et paramédicales, forfaits de prise en charge ambulatoire spécifique portant sur une durée  limitée, remplacement d'unités d'hospitalisation par des équipes mobiles comportant médecin senior et paramédicaux, création de structures intrahospitalières de soins de suite spécialisées...).
     Seuls les professionnels sont à même  au niveau de chaque spécialité et de chaque service de faire des propositions pour travailler autrement. Nous appelons  à une refonte de la stratégie managériale de l’APHP où il faut revenir à une gestion médicalisée partant des équipes de soins dans les services et organisant des évaluations comparatives interservices et interhôpital. Les collégiales qui le souhaitent pourraient être force de propositions au lieu d’être cantonnées à des stratégies défensives
    Parallèlement, nous demandons au ministère :
    1) une  révision de la répartition de l'ONDAM avec une réduction de la part croissante accordée aux industriels  et aux prestataires de la Santé sans rapport avec l'amélioration du service médical réellement rendu ;
    2) une limitation du champ d’application de la T2A ;
    3) une régulation des tarifs au niveau de chaque établissement ;
    4) la mise en place de dotations négociées au niveau des ARS sur la base de contrats d'objectifs et de moyens ;
    5) la définition d’une politique de financement des investissements lourds hors T2A et l’autorisation pour les hôpitaux d’accéder à des prêts à taux zéro  auprès de la nouvelle  banque publique d’investissement ;
    6) la mise en place d’une « mission APHP » dans le but de définir un plan à 10 ans resituant la place des différents hôpitaux de l’APHP dans les territoires de santé de l’IdF (sur les 150 millions d’économie demandée pour 2013, la moitié concerne les groupes hospitaliers du Nord et de l’Est de Paris et de Seine Saint Denis).La  gouvernance et les modalités de fonctionnement de l’institution doivent être redéfinies (quelle décentralisation ? quelle intégration avec l’université ?).
    Nous réclamons la mise en place d'une concertation nationale avec les soignants, les représentants de la Sécurité sociale  et du ministère pour repenser le mode de financement des hôpitaux et sa régulation allant au-delà d’une simple mission de toilettage de la T2A. Nous n’accepterons pas une politique se limitant à de simples aménagements de la  logique productiviste dans un budget restreint,  conduisant au « toujours plus avec  toujours moins » dans un plan de retour à l’équilibre sans fin.

    René Adam  Paul Brousse
    Catherine Adamsbaum Bicêtre
    Henri Agut Pitié Salpêtrière
     Daniel Annequin  Trousseau
    Elisabeth Aslangul  Hôtel Dieu
    Jean Azerad Pitié Salpêtrière
    Emmanuel Barranger Lariboisière
    Zina Barrou  Pitié Salpêtrière
    Béatrix Barry Bichat
    André Baruchel  Robert Debré
    Jacques Bataille Raymond Poincaré
    Franck Baylé Sainte-Anne
    Hakim Bécheur  Bichat
    Jean-Pierre Becquemin Mondor
    Jacques Belghiti  Beaujon
    Albert Bensman Paris
    Francis Berenbaum St-Antoine
    Jean François Bergman  Lariboisière
    Jacques Blacher Hôtel Dieu
    Laurent Boccon Gibod Paris
    Liliane Boccon Gibod Paris
    Jacques Bodaert Pitié Salpêtrière
    Jean-Jacques Boffa Tenon
    Catherine Boileau Ambroise Paré
    Marie-Christophe Boissier  Avicenne
    François Boué Antoine Béclère
    Pierre Bourgeois Pitié Salpêtrière
    Daniel Brasnu  Pompidou
    Gille Bruckert Kremlin Bicêtre
    Christian Brun-Buisson Mondor
    Françoise Brun-Vézinet Bichat
    Catherine Buffet Bicêtre
    Jean Cabane St-Antoine
    Loïc Capron président de la CME de l’APHP
    Alain Cariou Cochin
    Yves Castier Bichat
    Yves Catonné Pitié Salpêtrière
    Marina Cavazzana-Calvo Necker
    Gilles Chaine Avicenne
    Philippe Chanson Bicêtre
    Julien Charpentier Cochin
    Gérard Chéron  Necker
    Xavier Chevalier Mondor
    Jean-Paul Chigot Pitié Salpêtrière
    Olivier Chosidow  Henri Mondor
    Annick Clément Trousseau
    Benoit Coffin Louis Mourier
    Elvira Conti Trousseau
    Jean-Michel Correas Necker
    Jacques Cosnes St-Antoine
    Joël Coste Hôtel-Dieu
    François Costi Corentin Celton
    Rémy Couderc Trousseau
    Sophie Crozier  Pitié Salpêtrière
    Nicolas Dantchev Hôtel-Dieu
    Nathalie De Castro  Saint Louis
    André Denjean Robert Debré
    Georges Deschênes Robert-Debré
    Jean Pascal Devailly  Bichat
    Denis Devictor Bicêtre
    Hervé Dombret Saint-Louis
    Gilles Dhonneur Mondor
    Didier Dreyfuss  Louis Mourier
    Jean Charles Deybach Louis Mourier
    Danièle Dubois Hôtel Dieu
    Christophe Dupont Necker
    Jean-Michel Dupont Cochin
    David Elkharrat Ambroise Paré
    Marc Espié Saint Louis
    Brigitte Fauroux Trousseau
    Alain Faye  Pompidou
    Alain Fischer  Necker
    Anne-Marie Fischer Pompidou
    Bruno Frachet Rothschild
    Camille Francès Tenon
    Gérard Friedlander Pompidou
    Olivier Gagey Bicêtre
    Frédéric Galactéros Mondor
    Noël Garabedian  Necker
    Antoine Garbarg-Chenon Trousseau
    Joël Gaudelus Jean Verdier
    Alain Gaudric Lariboisière
    Anne Gervais  Bichat
    Pierre Marie Girard   Saint Antoine
    Anne Gompel Cochin
    Michel Goossens Mondor
    Cécile Goujard Bicêtre
    Olivier Goulet Necker
    Bernard Granger  Cochin
    Gilles Grateau Tenon
    André Grimaldi  Pitié Salpêtrière
    Antoine Guedeney Bichat
    Corinne Guérin Cochin
    Pierre-Jean Guillausseau Lariboisière
    Christian Guy Coichard  Saint Antoine
    François Haab Tenon
    Laurent Hannoun Pitié Salpêtrière
    Agnès Hartemann  Pitié Salpêtrière
    Pierre Hausfater Pitié Salpêtrière
    Bénédicte Héron Trousseau
    Gérard Huchon Hôtel-Dieu
    Christian Jacquot Pompidou
    Roland  Jouvent  Pitié Salpêtrière
    Bertrand Knebelmann Necker
    Alain Krivitzky Avicenne
    Matthieu Lafaurie Saint Louis
    Béatrice Laffy-Beaufils Corentin Celton
    Etienne Larger  Hôtel Dieu
    Véronique Leblond  Pitié Salpêtrière
    Marion Leboyer Mondor
    Antoine Leenhardt Bichat
    Véronique Lefebvre des Noettes Emile Roux
    Jean-Pierre Lefranc Pitié Salpêtrière
    Claire Le Jeunne Hôtel-Dieu
    Jean-Pierre Lépine  Lariboisière
    Olivier Lortholary Necker
    Francis Louarn Albert Chenevier
    Bertrand Lukacs Tenon
    Elizabeth Macintyre-Davi Necker
    Isabelle Macquin-Mavier Mondor
    Jacqueline Mandelbaum Tenon
    Xavier Mariette Bicêtre
    Emmanuel Masmejean   Pompidou
    Philippe Massin Bichat
    Dominique Mazier Pitié Salpêtrière
    Michel Meignan Mondor
    Jean-Louis Misset Saint-Louis
    Mostafa Mokhtari Bicêtre
    Jean-François Moreau Paris
    Dominique Musset Béclère
    Isabelle Nègre Bicêtre
    Marie Hélène Nicolas-Chanoine Beaujon
    Jean-François Oury Robert-Debré
    Yves Panis Beaujon
    Thomas Papo Bichat
    Antoine Pelissolo  Pitié Salpêtrière
    Julie Peltier  Tenon
    Christian Perronne Raymond Poincaré
    Gilles Pialoux Tenon
    José Polo Devoto Béclère
    Pierre François Pradat  Pitié  Salpêtrière
    Frédéric Prat Cochin
    Alain Prigent Bicêtre
    Catherine Renaud  Pitié Salpêtrière
    Sylvain Renolleau Trousseau
    Michel Reynaud Paul Brousse
    Christian Richard  Bicêtre
    Christian Sainte-Rose Necker
    Dominique Salmon Cochin
    Rémi  Salomon  Necker
    Marc Samama Hôtel-Dieu
    Nicolas Sellier Jean Verdier
    Jean Pierre Siffroi Trousseau
    Thomas Similowski Pitié Salpêtrière
    Gérald Simonneau Bicêtre
    Alain Sobel Henri Mondor
    Hervé Sors Pompidou
    Brigitte Soudrie Hendaye
    Jean-Claude Soufir Cochin
    Marc Tardieu Bicêtre
    Michel Teboul Cochin
    Emmanuel Teiger Mondor
    Eric Thervet  Pompidou
    Nicolas Thiounn Pompidou
    José Timsit Hôtel Dieu
    Christophe Trivalle Paul Brousse
    Jean-Christophe Vaillant Pitié Salpêtrière
    Paul Valensi Jean Verdier
    Dominique Valla  Beaujon
    Bruno Varet Necker
    Jean-Paul Viard Hôtel-Dieu
    Stéphane Vignot  Pitié Salpêtrière
    Daniel Vittecoq Bicêtre
    Pierre Wolkenstein Mondor
    Patrick Yeni Bichat
    Elie Serge Zafrani  Mondor
    ---------------------------------------
    Irène Frachon Brest
    Joelle Janse Marec  Levallois Peret
    Patrick Jourdain   Pontoise
    Michel Leporrier Caen
    Bertrand Mas    Marseille
    Frédéric Pain  Deux Sèvres
    Georges Picherot Nantes
    Jean François Pinel  Rennes
    Nicole Smolski Lyon

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