dimanche 27 juillet 2014

Public versus privé selon l'ATIH - Machine de guerre idéologique et appareils idéologiques de santé


Salut, heureux imputables!

« Les hommes qui habitent les pays démocratiques, ont donc souvent des pensées vacillantes ; il leur faut des expressions très larges pour les renfermer. Comme ils ne savent jamais si l'idée qu'ils expriment aujourd'hui conviendra à la situation nouvelle qu'ils auront demain, ils conçoivent naturellement le goût des termes abstraits. Un mot abstrait est comme une boîte à double fond ; on y met les idées que l'on désire, et on les en retire sans que personne le voie.» Tocqueville

Thinks tanks de santé et politique du salami

Il convient de situer ce rapport dans une campagne de propagande bien orchestrée par des appareils idéologiques de santé bien huilés.

La prise en charge, deux fois plus chère à l’hôpital qu’à la clinique, selon l’ATIH (Quotidien du médecin)

Selon Bernard Granger, "L'analyse du Quotidien du médecin ne précise pas qu'il s'agit du coût moyen de la prise en charge des pathologies (GHM) médicales et chirurgicales, mais qui ne sont pas les mêmes pathologies ! Les comparaisons GHM par GHM fournies dans ce rapport montrent des écarts beaucoup plus faibles. La page 93 (annexe 5) montre que le privé est concerné par 697 GHM et le public par 2072 GHM . Il faut également préciser que les missions de l'hôpital public et celles des établissements privés ne sont pas les mêmes."
C'est le modèle de la comptabilité hospitalière, et le management qui en découle qui sont vicieux, mais il faut prendre le temps de le démontrer. 
Ainsi mal pensée, mal organisée et mal financée, notre très bureaucratique "machine à guérir" et à se foutre de l'assistance publique ne peut que s'autodétruire.
Le nouvel enjeu en santé est cure et care à la fois et non pas cure contre care, soins contre social, différenciation technique contre intégration des soins en prétendant faire le contraire!
N'oublions pas Tocqueville: en période de disette, l'art de l'ajustement consiste à séparer les "malheurs immérités" à "assurer" des "infortunes que le vice a produit", à "assister".

L'ATIH est-elle indépendante ? (FHF)

Question faussement naïve de la FHF qui s'applique à toutes les agences pseudo-indépendantes derrière lesquelles les politiques publiques dissimulent les choix tragiques de l'ajustement structurel. Les politiques y imposent des modèles économiques, les experts les habillent de mathématiques pour en faire des modèles médico-économiques et l'ATIH enveloppe le tout de statistiques, à la recherche du "business model unique".

3 doses de contrepoison intellectuel





Les faux amis de l'hôpital français


Le déclin hospitalier français Frédéric Bizard. Economiste - Enseignant à Sciences Po Paris

Beaucoup de bonnes choses dans ce texte, qui commence bien mais qui finit mal, parce que les économistes et politiques  de régulation "macro" ignorent avec la superbe arrogance propre aux experts français que le modèle de comptabilité et de performance hospitalière: 
  • 1. est intrinsèquement et opérationnellement faux parce fondé sur une vision managérialiste, l'imposture de l'organisation scientifique par le "couple infernal intégration-processus" selon François Dupuy. Il ne capte pas les véritables processus clés de l'hôpital  ("the core competence of the corporation"). Les modèles de coûts construisent des modèles d'activités ubuesques, guidés par les business models artificiels qu'ils ont engendré (Activity Based Costing), bien différents entre public et privé.
  • 2. est structurellement incapable de capter le coût des déterminants "médico-sociaux" de l'hospitalisation par construction des GHM sur une fonction de production purement curative. La neutralité tarifaire est en France une baliverne inacceptable au regard des missions de l'hôpital et de la réalité des motifs d'admissions des malades à l'hôpital.
  • 3. ne peut supporter le paiement à la performance dès lors que les indicateurs myopes, d'output à courte vue n'ont aucun sens pour les opérationnels au regard de leurs motivations intrinsèques. Ils ne peuvent les conduire qu'au désespoir et/ou à l'exit.
  • 4. que tous ces remèdes à la mode, fondés sur des concepts filandreux et répétés jusqu'à la nausée après des diagnostics justes voire même brillants par les chiens de garde ne reposent sur aucune evidence based policy! "Entre autres, rendre autonome la gestion des hôpitaux publics, repenser nos modèles hospitaliers, extraire l'Etat du pilotage opérationnel du secteur hospitalier et installer une démocratie sociale moderne, respecter la neutralité tarifaire dans le financement, utiliser le mode de rémunération à la performance..." Assez!!

21 milliards d'économies à trouver sur la Sécurité sociale : quelles pistes pour maîtriser les dépenses sans trahir l'esprit de l'Etat-providence

Attention, cet article soutient le managed care à la sauce hollandaise. L'Institut Montaigne et Bébéar ne sont pas loin. (Plus sur l'Institut Montaigne)

En finir avec la corporate governance et l'infantilisation managériale qu'elle induit
Médecine privatisée vs. "Obamacare"

« La responsabilité sociétale de l’entreprise est d’accroître ses profits » Milton Friedman

Ce qui est intéressant ici, c'est que les docteurs refusent, à juste titre, de dissocier exécution et conception. De fait il faut savoir articuler marché des besoins, des talents et des payeurs. Mais une telle autonomie ne peut-elle se concevoir dans le cadre d'un service "not for profit"?
Citer cet article après avoir mis en avant Jean-Pierre Escaffre et sa critique de la marchandisation assurantielle, que nous partageons d'ailleurs pour beaucoup d'entre nous, peut paraître provocateur ou inconséquent. Néanmoins, il est incontestable que notre modèle de technocratie pseudo-marchande est incapable de faire se rencontrer les besoins, les compétences clés, l'organisation et les financements; là dessus la critique des libéraux contre les défaillances de la bureaucratie sanitaire restent fondamentalement justes.

D'un autre coté, critiquer la T2A et ses GHM par "cas" à court terme pour proposer d'enfermer les malades dans des "groupes homogènes de parcours", nouveau rêve des actuaires des assurances cachées derrière les think tanks qui les portent aux nues, c'est tomber de Charybde en Scylla. Dans tous les cas on individualise le risque, au profit des assureurs qui veulent prendre de le contrôle de l'organisation et des compétences, inévitablement au nom de process de production qui dissocient conception et exécution.

Le parcours est la nouvelle arme idéologique des assureurs! Le parcours est le nouveau concept attrape-tout de l'action publique, nul n'étant défenseur de parcours chaotiques.

Ce qu'il faut c'est restaurer confiance, responsabilité et liberté au niveau des micro-systèmes cliniques, au contact du public. Cela n'exclue pas, au niveau "méso" des départements à taille humaine, à délégation réelle et dont la conception serait enfin cohérente avec ses micro-systèmes. L'ennemi n'est pas la T2A qui n'est qu'une très mauvaise clé de répartition, mais beaucoup plus fondamentalement la direction par objectifs top down (macro), les gestion par les résultats (méso) qui a justifié l'organisation divisionnelle en pôles et la comptabilité basée sur l'activité qui reconfigure les processus sur des modèles de coûts séparant par construction ce qui relève de l'assurantiel et de l'assistantiel (micro) engendrant ainsi cynisme et désarroi pour les acteurs du soin.

Si nous sortons à la fois du culte de l'Etat scientiste jacobin et de la divinisation du marché efficient, il vient qu'il faut guérir notre système de la maladie managériale décrite par François Dupuy dans "Lost in management". Elle touche tout autant institutions publiques et entreprises privées: le reporting contre-performant par ses coûts et sa chronophagie et les redoutables effets de la loi de Goodhart, l'obsession du risque comptable, le couple infernal intégration-processus, la médecine actuarielle dénoncée par Skrabanek ("la fin de la médecine à visage humain").

Il faut peut-être avant tout comprendre que vouloir en même temps fixer arbitrairement des enveloppes globales de protection sociale et mesurer les coûts de prestations définies comme "pertinentes" selon les payeurs, ne peut fonctionner que sur des modèles de production et de "résultats" construits non en fonction des besoins (ou de la "demande" perçue par les professionnels si on préfère ce terme) mais en fonction des contraintes imposées à l'action publique par l'ajustement en contexte de rationnement. C'est pourquoi définir la santé de façon holistique et new age comme bien-être économique et social permet de passer la main des professionnels opérationnels aux experts des politiques publiques.

Changer de logiciel


Dans sa dernière édition, The Economist commente les effets de la crise financière de 2008 sur les dépenses de santé des pays de l'OCDE : ralentissement de la croissance des dépenses de santé, qui repartent à la hausse depuis 2010, les dépenses privées plus que les dépenses publiques, mais sans atteindre (encore) le taux de croissance d'avant la crise (voir diagramme ci-dessous). Ce ralentissement des dépenses a eu des conséquences variables mais souvent négatives sur l'état de santé des populations.


Esculape vous tienne en joie

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mercredi 23 juillet 2014

Rationnement et triage en médecine

Rationnement et triage appliqués aux AVC


« Votre doute peut devenir une qualité si vous l’éduquez. Il doit se faire connaissance, il doit devenir critique. (…) Exigez des arguments ; attentif, conséquent, agissez de la sorte dans chaque cas en particulier ; et le jour viendra où il cessera d’être destructeur pour devenir l’un de vos meilleurs travailleurs – peut-être le plus intelligent de tous ceux qui travaillent à bâtir votre vie ».  Rainer Maria Rilke (cité par Sophie Crozier)

La question est traitée par Sophie Crozier dans cette belle thèse que je me permets de qualifier d'ubulogique dès lors qu'elle contribue à la généalogie de la gidouille managérialiste en santé. On note en effet 61 occurrences du mot "rationnement" et 46 du mot "triage". Vous qui entrez ici, préparez vous à quitter le pays des bisounours de la santé publique.
"Mais l’implication des citoyens dans les choix faits et le souci de transparence a ses limites, car en réalité, les micro et macro-rationnement sont choisis pour qu’ils soient acceptés par la population. Ils sont fondés sur des valeurs non controversées (mais pas toujours justifiées en terme d’utilité) avec le souci que les contraintes soient le moins visibles possible et perçues comme limitées et rares par les citoyens. "

Cette réflexion doit être  étendue aux SSR et à l'ensemble des "parcours". La question est traitée par Sophie à partir de la typologie des patients  de la conférence de 2008 sur l'orientation des AVC. Conférence d’experts avec audition publique.(1)
Cette typologie, calquée sur les autorisations de 2008, ne pose pas la question essentielle du rationnement de la réadaptation (2), ni celle de la pertinence des paramètres d'orientation. Ces questions sont étroitement liées à la segmentation des soins post-aigus en France marquée par l'occultation des logiques de réadaptation face à la logique de fluidité des filières. 

La fin ou à tout le moins le recul majeur du paradigme de réadaptation apparaît intimement liée en France à la mise en cause du modèle national de la solidarité qui se traduit par une fragmentation croissante entre soins et social, entre cure (méthodes de diagnostic et de traitement des maladies) et care (continuité des soins adaptée aux nouveaux déterminants de santé), entre différentiation technique et intégration des "parcours". Cette dernière étant de plus en plus orientée, sous couvert de défragmentation, vers une marchandisation au profit des assureurs privés par la "politique du salami" qui détruit lentement la "sécu" en augmentant inégalités d'accès aux soins et reste à charge (Tabuteau). Malheureusement le monde du handicap, acquis aux modèles anglo-saxons de l'autonomie, a contribué à ce recul en opposant le concept de "réadaptation" jugé obsolète et fleurant trop la "bienfaisance" à celui de "participation" inspiré du modèle du self anglo-saxon. Nous avons évoqué cette question et les répercussions en matière d'accès aux soins dans l'article sous ce lien.

Pourtant les organisation internationales plaident, contre cette vision dichotomique, pour un modèle paradoxal à la fois intégratif et participatif de la santé, le seul moyen de ne pas tomber dans les travers du workfare (opposé du welfare), de ce "consumer empowerment" qui devient illusoire pour ceux qui n'ont pas les capabilités (Amartya Sen) pour s'insérer dans le grand terrain de jeu de l'entreprise de soi et des autres et qu'on promet, après les avoir culpabilisés et rendus responsables de des "infortunes que leurs vices ont produit" (Tocqueville) au filets de sécurités ordo-libéraux.

Partout à l'étranger où l'on cherche à rendre ces critères plus robustes se pose la question du conflit entre "medical necessity" (indications selon les assureurs, règles du contrôle externe, logique des payeurs) et "medical appropriateness" (logique des cliniciens) 

La question éthique du rationnement et du triage, si elle est pertinente en réanimation et en UNV, ne l'est pas moins en aval, comme le souligne fort bien Sophie Crozier.
  • Qui bénéficiera d'interventions dédiées à l'amélioration fonctionnelle en situation de ressources rares et de redéfinition des contours de la protection sociale? Comment gérer la difficulté d'évaluer le potentiel d'amélioration fonctionnelle ou pronostic fonctionnel? Qui bénéficiera plutôt de soins et d'accompagnement dédiés essentiellement à la "dépendance"? L'organisation et le financement des soins sont alors bien différents.
  • En quoi la prévision des séjours longs, l'évitement des "impasses hospitalières" et les nouvelles pratiques de bed management  industriel dans un système hyper-fragmenté modifie les décisions d'orientation et l'organisation des soins?
  • Comment les business models ont entraîné la reconfiguration des filières de soins post-aigus (diaporama CALASS Rennes 2013)
  • La plupart des pays étrangers (3) ont segmenté leurs soins post-aigu selon les finalités médicales principales de prise en charge, la France les a segmenté selon les catégories médicales de l'aigu, la distinction entre polyvalent et spécialisé, mal définie, ne repose pas sur cette clé de spécification des activités. Réforme du PMSI SSR et poursuite de la spécification des activités restent essentielles.
  • Je joins un diaporama sur le potentiel d'amélioration fonctionnelle (4); la réflexion peut s'appliquer à toutes les disciplines intervenant en SSR et pas seulement à la mienne.

1. Situation cliniques selon la conférence de 2008 sur l'orientation des AVC.

 Cinq situations cliniques sont décrites et des critères et propositions formulés pour :
− Les AVC sévères (hématome ou infarctus massif avec ou sans craniectomie, accident 
du tronc cérébral et « locked-in syndrom », malformation vasculaire compliquée) ;
− Les patients à orienter vers le SSR spécialisé en affections neurologiques ;
− Les patients à orienter vers les SSR non spécialisés ou spécialisés en affections de la 
personne âgée polypathologique dépendante ou à risque de dépendance ;
− Les patients à orienter vers le domicile ;
− Les patients à orienter vers un EHPAD

On voit dans cette conférence, comme souvent en France, que les textes définissent les concepts dès lors hypostasiés, et que le raisonnement fonctionne en boucle auto-référentielles autour des autorisations SSR. les enceintes mentales construites au niveau "macro" semblent infranchissables.

2. Définition internationale de la réadaptation (OMS - banque mondiale)
« un ensemble de mesures qui aident des personnes présentant ou susceptibles de présenter un handicap à atteindre et maintenir un fonctionnement optimal en interaction avec leur environnement .»

3. Système étrangers (raccrochons notre pays au monde!)

International casemix and funding models: lessons for rehabilitationTurner-Stokes et al. Clin Rehabil 2012 26: 195   -   Télécharger en pdf

Modèle de détermination des coûts de revient des usagers (patients) référés dans un programme de réadaptation en déficiences physiques (Coulmont, Roy, Fougeyrollas) 2004

USA

Quality and Outcome Measures for Rehabilitation Programs Carl V Granger, MD; Chief Editor: Rene Cailliet, MD (en pdf )

Development of Function-Related Groups Version 2.0: A Classification System for Medical Rehabilitation - Stineman et al. Health Serv Res. Oct 1997; 32(4): 529–548.

Canada

Méthodologie de regroupement des patients en réadaptation

Institut canadien d'information sur la santé - Rehabilitation Patient Group (RPG) Grouping Methodology and Weights

Méthodologie de regroupement GPR et pondérations des coûts en réadaptation

4. Quelle place pour le potentiel d’amélioration fonctionnelle ?

Esculape vous tienne en joie
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mercredi 16 juillet 2014

Nouvelle loi de santé: extension du domaine de la bureaucratie et destruction de la solidarité

Autisme de l'action publique et micro-économie de la santé


« Le management n'est pas une technique neutre mais une activité indissolublement liée à la politique, aux politiques publiques, aux droits et aux enjeux de la société civile. Il est toujours sous-entendu par des valeurs et/ou des idéologies. » Christopher Pollitt et Geert Bouckaert « Public Management Reform, a Comparative Analysis », 2004. Cité par Claude Rochet

« La nouvelle santé publique, loin d'être neutre au plan des valeurs sur lesquelles elle s'appuie, s'inspire des valeurs de rationalité et d'efficience qui fondent l'intervention planifiée et justifient une technocratie du savoir (Gordon, 1991), tout en flirtant avec les mouvements idéologiques et sociaux qui les critiquent. » Raymond Massé 

 « Dieu se rit de ceux qui déplorent les effets dont ils chérissent les causes. » Bossuet


Ce qu’il faut retenir du projet de loi de santé de Marisol Touraine


Loi de santé: une version intermédiaire passée au crible

Présentation des orientations du projet de loi de santé : intervention de Marisol TOURAINE

Loi de santé : la colère gagne les praticiens hospitaliers qui n’excluent pas un mouvement en septembre


 Les 4 points de crispation: Gouvernance contre les pleins pouvoirs aux directeurs - L’attractivité des hôpitaux oubliée - Les praticiens remplaçants, une « rustine » - Contre la constitution forcée des groupements hospitaliers de territoire

Managérialisme et théorie de l'idiot rationnel



La nouvelle loi de santé est marquée par la remarquable stabilité des enceintes mentales qui paralysent toute évolution du système de soin depuis des décennies. Aucune remise en cause substantielle de la très soviétique loi HPST n'est attendue. Cette loi donne pourtant pouvoir de vie et de mort sur des activités de soins à des directeurs soumis à des agences pourtant dépourvues des moyens d'évaluer les besoins territoriaux.
Il ne faut guère espérer non plus de réforme importante de cet ersatz de départements hospitaliers à la française, les "pôles" qui auraient nécessité de très profondes réformes. Après de multiples réunions de concertation et les rapports qui en sont issus, la montagne a accouché d'une souris. Les conditions de fonctionnement des pôles à la française, souvent trop gros, parfois multisites et contre-productifs, assemblés souvent de façon obligatoire et à la hâte, sans cohérence médicale et donc sans pilotage fonctionnel,  ne semblent pas devoir beaucoup changer, au désespoir des chefs de services et responsables d'unités, et ce malgré les enquêtes aux résultats désastreux quant à la participation et la circulation de l'information. Mais les conférences de présidents de CME, de chefs de pôles et les fédérations en ont minimisé les défauts.
On ne résout pas les problèmes avec les modes de pensée qui les ont créé, ni avec ceux qui en ont bénéficié.
La doxa n'a pas changé. L'efficience doit toujours naître de la rationalité managériale, des économies d'échelle permise par les nouveaux trusts obligatoires que sont les GHT. On ne rétablit pas le service public hospitalier mais un "machin" à coordination technocratique, peu ou pas médicalisé nommé Service Public Territorial de Santé. Les Départements d'Information Médicale (DIM), déjà menacés dans leur autonomie, dépendront de niveaux hiérarchiques ou nulle commission médicale ne pourra plus les protéger. Loin de "débureaucratiser" on aggrave encore la lourdeur effroyable et l'épaisseur de la pyramide sanitaire. On se gargarise de quelques mesures de prévention comme source miraculeuse d'économies substantielles et des "parcours", qui vont, après les "réseaux", réenchanter le paysage socio-sanitaire. et ses pratiques professionnelles. Comme si personne n'y avait pensé avant, à défragmenter, à décloisonner, alors que cela remonte au moins à l'époque on l'on a pensé le secteur psychiatrique. Personne n'avait non plus pensé à faire des lettres de sortie pour les malades quittant ou entrant à l'hôpital. De qui se moque-t-on?

Mais les pompier pyromanes n'ont eu de cesse de dresser les acteurs les uns contre les autres dans une guerre de tous contre tous, par une série de réformes qui, depuis les années soixante dix, ont aggravé la fragmentation institutionnelle, temporelle, culturelle et financière entre hôpitaux soins de ville et secteur de l'action sociale/médico-sociale. 

On enfume le vide abyssal de cette loi par une démagogie en direction des usagers, avec un peu de lutte contre les dépassements à l'hôpital, quelques filets de sécurité, le tiers payant et les actions de groupe, tout cela pour mieux masquer la destruction de la solidarité, l'augmentation vertigineuse du reste à charge et des inégalités réelles d'accès aux soins à rebours des incantations officielles. Il s'agit surtout de masquer le transfert scandaleux de l'organisation et du financement des "parcours" aux assurances privées à qui on vend la solidarité nationale par "tranches de salami" (Tabuteau). 

L'ère du vide


Ce prêchi-prêcha indigeste est à l'image des rapports qui l'ont précédé. Cet assemblage hétéroclite de vent, de démagogie, de "nouveaux métiers" digne d'un inventaire de Philip Muray et de novlangue digne de l'holistique new age ne doit pas nous empêcher de mesurer l'essentiel. Les "boucs émissaires" n'ont pas changé. Ce sont toujours le médecin calculateur égoïste, le manager exécrable gestionnaire d'un argent qui n'est pas le sien, l'élu local inculte en santé publique tout obsédé de ses administrés et de son hôpital et enfin l'usager irresponsable aux comportements à risque, qui ne pense qu'à surconsommer (overuse) des soins qui sont induits par l'offre selon l'économie orthodoxe. 
Curieusement on ne voit guère les propagandistes de la "démocratie sanitaire" mettre en avant des modèles économiques de sous-consommation (underuse) et de mésusage des soins (misuse) alors que c'est bien le constat alarmant des soignants au quotidien, ceux qui pourraient décrire le caractère de plus en plus chaotique des parcours réels, faits d'abandon de suivi et de renoncements aux soins.

La fausse solution, itérative, redondante et monotone tombe, toujours la même, toujours portée par la spirale de la défiance mais habillée de quelques nouveaux oripeaux de novlangue: faire la guerre à outrance à ces résistants au changement par l'innovation disruptive, par la répétition ad nauseam du dernier buzzword pas encore usé jusqu'à la corde, le "parcours" qu'on va décliner en supply chain management - entendre surtout réduire les temps de passage aux urgences et les temps d'hospitalisation en aigu et en SSR, par le contrôle de gestion, la comptabilité par activité, par la fermeture d'enveloppes financières jugées inutilement surdimensionnées, par le reporting, par la bureaucratie caporalisée, par la "déconcentralisation" (Pierru) qui paralyse les acteurs en les éloignant des processus de décision et d'information, la délation numérique des conflits d'intérêt (Sycophante 2.0 ?), par les incitatifs insignifiants, par la gestion fondée sur des indicateurs myopes, par la réduction de toute initiative décentralisée, de toute délégation réelle de gestion aux gens qui savent faire fonctionner des choses qu'ils connaissent intimement.

L'ubulogie clinique: pour la vigilance critique et l'ingérence organisationnelle


La première étape de l'ubulogie clinique, que nous définissons comme généalogie des régulations absurdes en médecine, est de mettre en évidence les trois grandes sources d'imposture scientifique que sont la rationalisation managériale, le régime de vérité sur la santé "Bien-être" et la microéconomie de la santé. Ces boites à outils peuvent bien sûr être objet de discours scientifiques, mais ce qui en fait un instrument d'imposture sont avant tout instrumentalisés dans des jeux de pouvoirs par des coalitions aux intérêts complexes et des appareils idéologiques de santé. Nous pensons qu'il s'agit de trois systèmes de "mythes rationnels" irréductibles l'un à l'autre, en premier lieu la maîtrise calculable du risque, en second lieu l'efficience supposée des incitations de "l'idiot rationnel" pour produire l'intérêt général et enfin la "grande santé" comme Bien-être économique et social et comme finalité de la politique. Le puzzle doctrinal qui associe managérialisme, économisme orthodoxe et cet holisme socio-sanitaire se combine de façon variable aux niveaux micro, méso et macro de la gouvernance publique. Rationalité marchande, bureaucratie managériale et "biopolitique", trois piliers de la nouvelle gestion publique en santé, ne peuvent sans doute pas être réduits à une seule et même logique. Chaque pays décline ainsi sa propre version du New Public Management.

La seconde étape de la démarche ubulogique est d'expliquer pourquoi, malgré l'évidence de la supercherie pseudo-scientifique qui sous tend les politiques publiques de santé, jusqu'au contrôle par les appareils idéologiques d'Etat de la définition de la santé, de sa "fonction de production" et des ses "résultats", les acteurs continuent à faire comme s'ils ne savaient pas qu'on leur présente des simulacres de réalité à des fins de rationnement. La nouvelle santé publique, support idéologique de la fonction de production du Bien-être, de la culpabilisation de la victime du "workfare", de l'intériorisation de la contrainte par le "consumer empowerment" et de la construction utilitariste du risque est le système de valeur qui sous-tend la rationalité des nouvelles politiques publiques de santé.
.
La question est donc de savoir pourquoi cette réalité de second ordre, socialement construite, leur convient. Pourquoi les parties prenantes des systèmes de santé, ces classes théoriques, qui ne sont que potentielles, à commencer par les médecins, entre autres "professionnels de santé", ne se constituent-elles pas en classe comme groupe mobilisé en vue d'objectifs communs? Éternelle question qui fait l'objet du dialogue entre Gramsci et Marx, au delà, des stratégies de "faisabilité politique de l'ajustement" ainsi que des travaux des sociologues et anthropologues qui tentent de les dévoiler.

La webographie présentée ci-dessous commence par la critique de la théorie de "l'idiot rationnel" par Sen et par quelques autres textes clés. La critique des postulats fondateurs de la micro-économie de la santé, sous sa forme orthodoxe, pourrait éviter bien des bavardages mathématiques inutiles. Qui sont-ils censés tromper et à quelles fins?

Webographie

Textes en anglais



3. The market of lemons. George Akerlov (nos corps sont-ils des voitures d'occasion?)



Textes en français

Micro-économie







8. Micro-économie de la santé au Québec

Santé publique, action publique, économie et biopolitique

1. “La santé publique comme nouvelle moralité.” Raymond massé

2. « Pas de philosophie, SVP, nous sommes des managers» Claude Rochet

3. Du calcul économique à l'évaluation organisationnelle des politiques de santé Sophie Béjean et Maryse Gadreau

4. Les formes contemporaines de la biopolitique Thibault Bossy et François Briatte

5. Les sources libérales de la biopolitique Jérôme Lamy

6. Le bio-pouvoir aujourd’hui. mardi 15 mai 2012, par Nikolas Rose, Paul Rabinow
"Dans ce contexte, il est bon de se rappeler que la médecine est peut-être le site le plus ancien où l’on peut observer le jeu de la vérité, du pouvoir et de l’éthique en relation à un sujet ou aux possibilités du bien, ou, comme le disaient les Grecs, de la vie bonne."
7. Biopolitique, utilitarisme et libéralisme John Stuart Mill et les Contagious Diseases Acts Vincent Guillin Dans Archives de Philosophie 2010/4 (Tome 73)

8. L'économique face à la santé

Cette thèse montre comment l'Économique intègre la santé dans son corps théorique alors que l'économie de la santé peut être considérée comme une sous-discipline organisée de l'Économique. Il s'agit plus précisément de documenter cette étape du raisonnement économique où l'économiste doté d'un corps théorique et de méthodes économiques doit y incorporer l'objet étudié, ici la santé. Deux questions de recherche sont posées : 1) quelles sont les interactions entre l'Économique et la santé dans l'élaboration de théories économiques et 2) quels sont les choix de pratique qui se posent à l'économiste à cette étape du raisonnement économique où il intègre la santé aux théories économiques ? La réponse ne peut se faire que par une bonne connaissance de la santé. La première étape de cette thèse consiste donc à réunir et articuler des connaissances multidisciplinaires sur la santé. La santé est d'abord saisie au niveau individuel et est vue comme un lien normatif entre l'individu biologique et l'individu psychosocial. Elle est ensuite interprétée comme une norme collective et l'on voit une santé en quête d'État. On examine alors quel a été le traitement de la santé en économie de la santé. On constate que l'Économique a retenu certaines dimensions de la santé comme l'incertitude, les externalités et l'asymétrie d'information. Mais en même temps, elle a imposé une dimension économique à la santé en l'interprétant parfois comme une fonction de production ou une variable économique. Enfin, au niveau méthodologique, il apparaît que l'économiste fait des choix de pratique dont quatre ont été développés dans cette thèse : 
1) le choix d'une conception particulière de la santé, 
2) un choix éthique qui porte aussi bien sur les fins poursuivies par l'individu et par la société que sur un critère particulier d'allocation des ressources dépendant de la conception de la santé retenue, 
3) un choix entre l'orthodoxie économique et la multidisciplinarité quant aux dimensions de la santé retenues, et 
4) le choix d'un certain niveau de réalisme des hypothèses sur la santé.




Dans notre prochain billet, nous analyserons la nouvelle division de la DGOS en sous directions et en bureaux






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samedi 21 juin 2014

Haro sur l'hôpital public! La Cour des comptes préconise de s'attaquer à l'hôpital

"La gouvernementalité désigne l'activité qui permet de gouverner par la liberté, de manière à ce que les individus "en viennent à se conformer d'eux-mêmes à certaines normes" Michel Foucault


Que l'on lise le rapport de la Cour des Comptes sur la situation des finances publiques , ou que l'on écoute les "chiens de garde" politico-médiatiques qui veulent nous faire passer d'un modèle solidaire de protection sociale à un modèle de "vente de soins et de services" dans l'objectif de mieux nous soumettre aux règles de la concurrence européenne, l'hôpital est un nid de feignants, de sous-efficience mécaniquement dysorganisée, par le pouvoir médical, par l'incompétence de directeurs encore insuffisamment soumis aux agences, par l'inconséquence des patients gaspilleurs et des élus locaux avides d'hôpitaux inutiles ...

Le discours est bien huilé. Il apporte un soutien indéfectible aux programmes d'ajustement structurels. Mais la vérité est que la réduction des dépenses publiques qui dépend de l'Etat ne peut aisément taper que sur les fonctionnaires qui dépendent de l'Etat et non sur les collectivités locales. L'hôpital, exsangue et désespéré de passer de réforme non évaluée en réforme non évaluée, est donc toujours une cible de choix pour le rationnement, la réduction des masses salariales, les restructurations à la serpe et la réorganisation low cost par des MBA qu'on a le plus possible éloignés du soin. Ils ont parfaitement appris d'ailleurs à ne jamais répondre à nos courriers. Haro!

"Chiens de garde" et matons de Panurge - La stratégie des insiders et le mystère du mutisme des outsiders.


Télés, presse et radios, asservies au modèle du marché efficient en santé et aux promoteurs du "parcours intégré" comme idéologie armée des assurances privées, ne cessent de laisser entendre qu'il y a trop de gras à l'hôpital. Des cabinet d'audit sont d'ailleurs très grassement rémunérés pour démontrer ce résultat attendu au détriment du financement de postes soignants. L'imposture, scientifique ou non, ne gêne plus personne en la matière. De même il n'y aurait en France que surconsommation de soins (overuse) mais jamais de sous consommation (underuse) à rebours des constats quotidiens des soignants. Mais qui les écoute encore quand les experts et les Big Data disent les "besoins de soins"?

Prenons garde que le concept de médecine intégrée d'André Grimaldi, personne ne peut évidemment être contre face aux nouveaux besoins de soins et au constat des parcours cloisonnés, ne devienne le prétexte d'une intégration verticale de l'offre par les business models, comme c'est le cas avec les verticalités de groupes. Les trusts de survie aux pseudo-marchés de la T2A du type des méga-Groupes Hospitaliers de l'AP-HP, dotés de surcroît de pôles monstrueux multi-sites et ingérables, en sont l'exemple le plus ubuesque. Ils asservissent leur aval en "flux poussés" et restrictions internes de filières , souvent à rebours complet des besoins territoriaux, notamment en SSR. Ces "trusts", dérives non régulées voire encouragées par les tutelles seraient le début d'une intégration par les agences qui prétexteront les parcours chaotiques et la non-qualité ainsi induits pour les patients par ces filières industrielles inversées. Toutes ces errances préludent à l'objectif final d'intégration par les payeurs dont chacun peut constater que ce ne sera plus un "payeur unique" de type "sécurité sociale". Rendons encore hommage à Grimaldi, Granger et Pierru entre autres qui font partie des trop rares dénonciateurs de cette incroyable trahison des politiques publiques. Bébéar (AXA et Institut Montaigne) et les lobbys des assurances déguisées en mutuelles, les think tank de santé en faveur de la marchandisation des soins de santé come l'IFRAP et le MEDEF sont en train de gagner!

Intégration, parcours, filières, réseaux, coordination, complexité, qualité, risques, production, efficience, performance, sont des mots sérieux, mais aussi des mots "valise", de simples outils qu'il faut définir, en analysant quelles coalitions les manipulent et pour créer quelles enceintes mentales. 
"Bientraitance", "démocratie sanitaire" (c'est l'an II !), "holistique" et autres variantes de la "globalité" sont évidemment des mots "terroristes", de la pure "novlangue" au service d'appareils idéologiques de santé. Ils ne servent qu'à la propagande néo-managériale destinée à mettre au pas les soignants en les divisant. Selon le "schéma tensif" des sémiologues, les "insiders" sont toujours trop "bio-médico-techniques", le modèle imposé de production de la "machine à guérir" les poussant vers un fonctionnement trop exclusivement cure. Les "outsiders" sont eux toujours plus "holistiques", entendre plus "intégrateurs". Ils se présentent toujours comme à la fois cure et care même si le cure laisse alors trop souvent à désirer par les cloisonnements induits. Ce schéma tensif existe entre spécialités médicales et bien sûr aussi entre managers, médecins, paramédicaux travailleurs sociaux, système sanitaire et médico-social, séparant Français de l'Etat et Français du département... 
Maintenant que nous constatons l'échec cuisant de la loi HPST, pour certains trop soviétique, pour d'autres ultralibérale, mais les deux, en fait, dès lors que l'on a compris la "déconcentralisation" inhérente au modèle du NMP, pensons à ce que le rapport Larcher nommait "fragmentation culturelle", s'ajoutant à la fragmentation institutionnelle et financière entre soins et social.


Des preuves?


Ecoutez le "C dans l'air" : des trous dans les comptes de l'Etat - Haro!

Ecoutez aussi "le téléphone sonne": toutes les facettes de l'AP-HP - Haro!

Dans cette dernière émission, voici qu'hélas, alors que le Directeur Général venait de contredire un auditeur curieusement choisi et donnant la vision la plus caricaturale qui soit d'une réadaptation hospitalière pourtant en voie de destruction systématique - toutes disciplines et métiers concernés, je ne parle pas que de ma seule spécialité de MPR - le président de la CME de l'AP-HP lui a donné raison. Pris d'un accès de zèle éthiconomique il appelle à "faire des analyses d’organisation lucides et honnêtes et remettre les gens en répartition équitable de travail". En réalité, le "truc" cache-misère des incroyables satrapes du siège de l'AP-HP, c'est de réduire toute stratégie de réadaptation aux concepts ultra-réducteurs du "polyhandicap" et du "multihandicap" (dernière trouvaille idéologique) , de même qu'on réduit par ailleurs toute complexité des cas et déterminants de l'hospitalisation à la seule "précarité", ce qui permet une politique de filet de sécurité en pied de coupe à champagne. Je vous ai déjà fait le schéma ci-dessous. C'est André Grimaldi qui avait attiré notre attention sur cette métaphore critique de politiques de santé conduisant à la destruction de la solidarité et à l'explosion des inégalités face aux soins de santé. Est-ce ce que nous voulons?

Nos présidents de CME parleront-ils bientôt comme Pauline Joncas-Pelletier ("Les Invasions barbares"). C'est hélas déjà si souvent le cas de nos directeurs.

Pierru nous enseigne pourquoi les insiders médicaux suivent aujourd'hui comme un seul homme le modèle de l'usine à soins normalisée par l'EBM, la comptabilité à l'activité, la fausse qualité et aujourd'hui la "bientraitance". Mais les outsiders qui devraient se révolter au nom de l'humanisme médical et leur dépossession de toute participation aux processus de décision et d'information qui les concernent, pourquoi suivent-ils? 

Si Gramsci donne la réponse à Marx, Nicolas Belorgey donne aussi des réponses dans "l'hôpital sous pression, enquête sur le Nouveau Management Public", complémentaires de celles de Pierru.
La lecture conjointe des deux sociologues est indispensable pour comprendre comment le niveau de "l'activité de soin", aujourd'hui reconstruit artificiellement sur des modèles comptables, est écrasé entre la médecine gestionnaire/ normalisée dans laquelle les insiders reconfigurent leur pouvoir, et des outsiders médecins et cadres dont la stratégie est de soutenir les réformes managériales. Au milieu, c'est la figure du médecin en organisateur de soins qui disparaît du fait de la dissociation entre conception normalisée et exécution procédurière inhérente au modèle du NMP.

Comment réduire les budgets sans en avoir l'air… au détriment des patients et de la Sécu (Blog de Nicolas Belorgey)


Je ne reviens pas ici sur l'asphyxie programmée des effectifs soignants de l'AP-HP par l'intermédiaire de la chaîne [contrôle de gestion - DRH - hiérarchie soignante]. Cette dernière a été dissociée à dessin en 1991 de l'organisation médicale. Je ne reviens pas non plus sur le malaise croissant des cadres, surtout "de pôles" sommés de mentir au médecins et de promouvoir les plans de fausse efficience et les ratios indigents de la hiérarchie, descendant du siège, sous peine de voir leur carrière brisée. Nous avons déjà dit tout cela, nous avons insisté sur les exemples étrangers canadiens, américains, anglais, d'ailleurs, qui montrent qu'on va droit dans le mur, toujours en vain.


On ne donne pas à boire à un âne avant qu'il n'ait soif. Et les ânes français qui font la ré-ingénierie du système de santé se piquent de savoir mieux concevoir la médecine que les médecins. Mais qu'est-ce que le savoir?
N'est-il que déclaratif, accessible aux savants-philosophes de Platon qui doivent gouverner la cité, ou est-il plus largement non déclaratif et relié à l'action sur le mode des pratiques prudentielles d'Aristote s'agissant en particulier de la santé?

Pauvre hôpital public!

"Entre l'opinion et la connaissance scientifique on peut reconnaître l'existence d'un niveau particulier qu'on propose d'appeler celui du savoir (...); il comporte (...) des règles qui lui appartiennent en propre." Michel Foucault.





Adaptation d'un modèle anglais de cercle vicieux: 




Brève webographie

La Cour des comptes préconise de s'attaquer à l'hôpital

Comment réduire les budgets sans en avoir l'air… au détriment des patients et de la Sécu (Blog de Nicolas Belorgey)

LE MANDARIN, LE GESTIONNAIRE ET LE CONSULTANT (Frédéric Pierru)
Le tournant néolibéral de la politique hospitalière Frédéric Pierru - Le Seuil | Actes de la recherche en sciences sociales 2012/4 - n° 194 pages 32 à 51

Frédéric Pierru - Réforme du financement de la santé: la raison politique prime sur la raison économique

La réforme du système de santé vise avant tout à préserver des équilibres politiques qui s'inscrivent dans la longue durée

Santé : "La protection est d’autant moins coûteuse qu’elle est universelle" Didier Tabuteau sur lemonde.fr

La privatisation rampante du système de santé. 2013 (André Grimaldi)

Les réseaux de soins mutualistes en débat. André Grimaldi

Solidarité ou business: lettre ouverte au mouvement mutualiste. André Grimaldi et Frédéric Pierru

Pour le Pr Granger, mutuelles et assurances sont « dangereuses pour la santé »

Une santé moins solidaire. Didier Tabuteau (la politique du salami)

La réforme de l’Etat contre la démocratie locale L’exemple de la « déconcentralisation » de la politique de santé Frédéric Pierru Paru dans Savoir/Agir, n° 11, 2010

L’humain face à la standardisation du soin médical par Élie Azria , le 26 juin 2012

Philippe Svandra. LE SOIN EST-IL SOLUBLE DANS LA BIENTRAITANCE ? Gérontologie et société 2010/2 (n°133)

"Comment être contre la bientraitance ! Pourtant, de la même manière que l’enfer est pavé de bonnes intentions, la bientraitance, sous prétexte de lutter contre la maltraitance, peut nous entraîner vers une normalisation excessive de la relation de soin. La vigilance est donc, ici comme ailleurs, salutaire."

Faut-il avoir peur de la bientraitance ? Retour sur une notion ambiguë. Philippe Svandra et al.

"Cherchant à dépasser les discours convenus, les auteurs de cet ouvrage proposent une analyse critique de la bientraitance qui éclaire le lecteur sur les enjeux éthiques et les conséquences pratiques de la diffusion de cette notion ambiguë."

Esculape vous tienne en joie
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dimanche 15 juin 2014

Petit lexique de la marchandisation - Recherche solidarité désespérément


L'Europe, l'Europe, l'Europe et la santé: qui veut encore défendre un modèle solidaire en France?


"Je n'aime pas les socialistes parce qu'ils ne sont pas socialistes. 
Je n'aime pas les communistes parce qu'il sont communistes. 
Je n'aime pas les miens parce qu'ils pensent trop à l'argent." De Gaulle

"Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Etre centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine." Bertrand Kiefer. Les dessous de la révolution du patient. Rev Med Suisse 2013;9:1656.

La communauté européenne distingue au sein des services d'intérêt général (SIG) des service économiques d'intérêt général (SEIG) et des services non économiques d'intérêt général (SNEIG) (1) selon un certain nombre de critères, définis dans le texte sous ce lien, un modèle de santé "solidaire" et un modèle "économique" fondé sur la "vente de biens et de services" (2). Dès lors il est salutaire de constituer un petit lexique de vigilance critique articulé à ces nouvelles catégories.

Petit lexique de la marchandisation


La novlangue du Nouveau Management Public repose sur des mots terroristes, parfois appelés buzzwords. Conformément aux principes définis par Orwell, la novlangue doit opérer une réduction du vocabulaire pour limiter le développement de la pensée critique. Se déclarer méfiant face à un buzzword est extrêmement dangereux et la novlangue piège ceux à qui elle s'impose. Ainsi, nul ne peut vouloir mal entreprendre. Personne ne chantera les louanges de parcours de soins chaotiques. Qui rêve de désintégrer les trajectoires de soins? Celles-ci sont décrites a priori ou a posteriori en filières qui ne peuvent être pensées que comme fluides. Qui veut lutter contre l'efficience? Qui se fera le chantre de l'incoordination entre acteurs? Enfin personne ne portera aux nues le refus de la démocratie sanitaire. Voilà la force de la novlangue, l'absence de contraire! On sait, en bon management, qu'un concept qui n'a pas de contraire est soit inutile soit idéologique au service de coalitions d'intérêts dont le caractère collectif est rien moins qu'assuré.  Pire, il ne peut provoquer chez ses destinataires que perte de sens, injonctions paradoxales, cynisme et désarroi. (François Dupuy: "la fatigue des élites")
Un concept managérial est utile si l'on perçoit simultanément son opposé dialogique, celui avec lequel il forme le plus souvent un paradoxe: la connaissance et l'action se trouvent alors mieux éclairées par deux concepts en apparence inconciliables, comme la théorie ondulatoire et la théorie corpusculaire de la lumière.
Ainsi, l'intégration des soins a un opposé dialogique, la différenciation des activités à la mesure des besoins, la centralisation s'oppose à la décentralisation, les motivations extrinsèques s'opposent aux motivations intrinsèques, l'internalisation s'oppose à l'externalisation, les connaissances tacites, implicites et procédurales, s'opposent aux connaissances déclaratives, enfin, la marchandisation des soins s'oppose à la solidarité.

La véritable gouvernance ne peut être faite que de choix entre grands inconvénients, discutés entre parties prenantes. Dans un paradoxe, les réalités opposées ne sont pas vues comme exclusives mais comme hybridées, dans une relation dialectique. Qu'on le veuille ou non, les soins de santé sont une forêt de paradoxes. Ils ne peuvent se satisfaire de l'infantilisation managériale.
  • L'usage du mot "entreprise" dans le texte européen, bien qu'une entreprise puisse être publique, renvoie au modèle dit "économique" des systèmes de santé. La notion "d'hôpital entreprise" ne signifie pas la recherche partagée d'une organisation économe, efficace et efficiente répondant aux besoins de la population servie, mais bien la transformation de l'établissement délivrant des soins de santé en une organisation dédiée à la "vente de biens et de services".
  • La "marchandisation", parfois nommée "commercialisation", peut être définie comme une dynamique qui fait passer les soins de santé d'un pays du modèle "solidaire" vers le modèle "économique". Il peut s'agir de l'offre de soins ou des payeurs (assurances). Les motivations des politiques publiques ne seront pas abordées ici.
  • Le rappel de ces définition peut permettre aux libéraux et aux républicains, au sens français, de s'entendre. Mais n'oublions pas que le mot "libéral" est un mot piégé et ô combien polysémique.
  • la "filière" est un concept d'économie industrielle (chaîne de valeur ou filière intégrée de Porter, mais aussi supply chain ou chaîne d'approvisionnement). Il favorise l'intégration verticale de l'offre,   mais permet aussi d'externaliser ce qui n'est pas considéré comme avantage compétitif. L'environnement conduit l'intégration verticale à s'accélérer au détriment de l'indispensable différentiation horizontale des activités, sous les contraintes de survie à la T2A et la formation des grandes verticalités de groupes. L'intégration verticale suit les contraintes de la planification et des business models imposés par l'Etat (définition des "résultats" de la production des soins, planification des autorisations, gouvernance, modèles comptables et systèmes de paiement) et l'amont prend le contrôle de l'aval sous forme de "filières inversées".
  • La "coordination" est un mot valise synonyme de contrôle et d'intégration. L'évolution de la demande de soins et l'incapacité des soins extra-hospitaliers à réagir à une variation brutale d'autonomie, quelle qu'en soit la cause, entraîne un afflux croissant de patients aux urgences d'un hôpital dont le modèle reste purement "curatif". Cette "machine à guérir" s'interdit d'analyser les déterminants des hospitalisations ne relevant pas des process comptables de "l'usine à soins", cure,  mais de ceux du care (secteur social et médico-social, séparé du sanitaire par les lois successives à l'origine de la fragmentation institutionnelle et financière à la française). Ses flux sont alors "poussés" par les besoins de la chaîne de production (push), et non "tirés" selon le résultat attendu par le malade au terme de la chaîne de valeur (pull, visant l'outcome).
  • Bed et buffer management paralysent et dénaturent un hôpital qui ignore par construction la lutte contre le handicap évitable et les déterminants socio-environnementaux de la santé. Survie économique oblige et la formation de collusions et de trusts sous contrôle des payeurs est partout favorisée, au nom de la défragmentation du système, sous l'habillage rhétorique de la "coordination" (accountable care organizations aux USA et ailleurs). Les pompiers pyromanes alimentent encore et encore le cercle vicieux de la dépendance évitable et de l'institutionnalisation au détriment du financement des soins extra-hospitaliers.
  • Entre le marché et la hiérarchie il y a le "réseau", plus souple que la bureaucratie mais minimisant les coûts de transaction. Les réseaux "d'en haut" ne marchent pas, les réseaux d'en bas si, pour peu qu'on ne les détruise pas par des machins de coordination bureaucratique, car ils dépendent d'équipes socio-sanitaires et de liens d'autant plus fragiles qu'elles sont instables.
  • Le "parcours" est un concept assurantiel qui vise par le managed care, à prendre le contrôle de l'offre et mettre en place des casemix de type "groupes homogènes de parcours" définis à partir de processus standardisés, pour des "épisodes de soins" artificiellement délimités, a fortiori pour les maladies chroniques. Ces parcours seront mis en concurrence dans une value based competition (Porter) nouveau modèle d'assainissement asphyxiant des faux marchés ainsi créés au profit de la véritable marchandisation. Cette managed competition sera supportée par les paiements prospectifs par épisode de type bundled payments, maintenant que la T2A est usée, n'a pas fait ses preuves et montré ses effets pervers surtout quand elle n'est pas régulée par des garde-fous. Plus l'unité de paiement couvre un épisode long, plus le risque est supporté par l'offreur au profit du payeur. Voilà le cœur du modèle invisible auquel nos élus semblent s'être résignés.
  • La démocratie sanitaire est la transposition rhétorique de la gouvernance d'entreprise (corporate governance) où le patient devient le bras armé des ayant-droit, les shareholders ou "payeurs", qui ont tous les droits et doivent être protégés en priorité selon Milton Friedman.
  • Le dialogue social et la responsabilité sociale des organisations, associés à la démocratie sanitaire, sont la transposition rhétorique de la réingénierie générale des emplois et compétences par un Etat stratège qui s'arroge au nom des nouvelles expertises de santé tout le contrôle du modèle de production de l'action publique. Le principe de cette innovation disruptive (Christensen) est de substituer les motivations intrinsèques et le "tout incitatif" aux motivations intrinsèques des acteurs du soin à commencer par les médecins dont il faut sidérer par tous les moyens la revendication d'autonomie professionnelle.
  • Plus que jamais la sophistique du Nouveau Management Public confond "orientation client" et "centrage patient", dans sa prétendue "révolution du patient", enfin placé, dit-on, "au cœur du processus de soins" (Bertrand Kiefer).

Entre libéraux, républicains et néo-cons: l'art d'ignorer la solidarité

Attention aux "faux amis".

Ne confondons pas secteur libéral en médecine et secteur commercial: pour un médecin libéral dont les honoraires sont remboursés selon des tarifs conventionnels, le caractère variable de sa rémunération selon l'activité  ne suffit pas à classer son activité dans un système commercial.

Il ne faut pas non plus confondre comptabilité basée sur l'activité selon les nouveaux modèles hospitaliers, même en cas de pseudo-marchés avec des tarifs (T2A), et "modèle économique" au sens de l'Europe. 
Mais dès lors qu'on parle de "tarifs", il faut être très vigilant sur les interprétations européennes qui viseraient à ne plus y voir que du "tout lucratif". Pensons ici aux attaques régulières de la FHP au sujet de la convergence tarifaire et la prétendue concurrence déloyale du secteur public, en feignant d'oublier que justement il n'est pas (encore) dans un secteur concurrentiel. Ces prétendues atteintes à la libre concurrence s'inscrivent dans les modèles promus par le consensus de Washington, appliqués au sein de l'ALENA et des programmes d'ajustements structurels. Mais les "tarifs" de la T2A, tout comme les "actes" en libéral, ne sont que de clés de répartition comptables d'enveloppes désormais fermées, elle ne reflètent rien d'un véritable marché qui n'existe pas en l’occurrence et en aucun cas ne peuvent être assimilés au prix de la vente de biens et de service.

L'absence de revalorisation des honoraires en secteur 1 pousse évidemment le secteur libéral à évoluer vers un système plus commercial avec augmentation du reste à charge, remboursement variable selon des assurances privées déguisées en mutuelles au prix d'une inégalité croissante d'accès aux soins. De même la multiplication de produits marchands comme la vente des chambres seules, même rémunérées par les assurances privées, dans les hôpitaux publics ou PSPH est inquiétante. Peut-on encore parler de mutuelles quand, "soumises à la concurrence des assureurs privés, les mutuelles sont contraintes à des regroupements/restructurations et à mimer le fonctionnement des compagnies d’assurance privées qui gagnent des parts de marché. "(Grimaldi)



La marchandisation de la santé, dans une recherche google rapide ne semble pas être un problème pour les partis politiques français, en dehors du PCF et du parti de gauche.
Mais enfin, cela signifie-t-il qu'il n'y a plus en France ni droite sociale ni gauche de gouvernement attachée aux principes de solidarité et d'universalité de 1945 ?
Comment en sommes nous arrivés là dans ce pays qui se pique de "droits de l'homme" et ne semble plus capable que d'accorder de pseudo-droits formels sous forme de cache-misère?

Tous ces partis dits "de gouvernement" semblent acquis au mythe du marché efficient en santé. Marché efficient, incitatifs pour calculateurs égoïstes, mais bien entendu régulés par "l'Etat stratège" qui dresse son portrait en despote éclairé par les nouvelles sciences et techniques de gouvernance. Assurément un nid de sages philosophes éclairés par la raison selon le vœu de Platon. C'est la définition du néo-libéralisme! Il y a véritablement une maladie de la pensée politique de gauche comme de droite au sujet du marché, comme l'a montré James K. Galbraith dans l'Etat prédateur.

Nos socialistes ont tellement peur d'être les derniers marxistes qu'ils seront les derniers néo-cons.

Et si on cessait de nous sur-administrer tout en nous accablant de leurres marchands, en nous faisant un peu plus confiance, à nous autres médecins, comme aux autres parties prenantes?

Webographie


1. Contre la marchandisation des soins de santé: où l'on voit qu'il y a en France un complot du silence qui cache les assurances privés derrière les "mutuelles"

Marchandisation et mondialisation des soins de santé: Les leçons des recherches de l’UNRISD

Frédéric Pierru - Réforme du financement de la santé: la raison politique prime sur la raison économique

La réforme du système de santé vise avant tout à préserver des équilibres politiques qui s'inscrivent dans la longue durée

La privatisation rampante du système de santé. André Grimaldi

Comment financer la croissance des dépenses de santé ? Brigitte Dormont
Voir aussi les dépenses de santé un augmentation salutaire (Cepremap)

La santé n'est pas à vendre Bruxelles Santé n°68 - octobre 2012

Le 25 mai, défendons la santé !

Manifeste du « Réseau européen contre la privatisation et la commercialisation de la santé et de la protection sociale » Bruxelles, le 07 février 2014

Fédération des maisons médicales et des collectifs de santé francophone

2. Rappel des textes européens

2.1. Les services d'intérêt économique général: SIG, SEIG et SNEIG

Les SIEG sont une partie des SIG

"Parmi eux (les SIG) figurent les SIEG, qui, comme leur nom l'indique, comprennent uniquement aux services économiques, c'est-à-dire correspondant à la vente de biens ou de services. Le Livre blanc de la Commission en donne quelques exemples : "les services fournis par les grandes entreprises de réseaux, comme les transports, les services postaux, l'énergie et la communication". Ces services-ci restent soumis aux lois du marché et de la concurrence, dans une certaine mesure seulement. Ils peuvent y déroger si cela est nécessaire à l'accomplissement de leur mission d'intérêt général."

2.2. Des compensations octroyées pour la prestation de services d'intérêt économique général

"Dans certains États membres, les hôpitaux publics font partie intégrante d'un service de santé national et leur fonc­tionnement repose presque intégralement sur le principe de solidarité ( 10 ). Ces hôpitaux sont financés directement par les cotisations de sécurité sociale et d'autres ressources d'État et fournissent leurs services gratuitement à leurs affi­liés sur la base d'une couverture universelle ( 11). La Cour de justice et le Tribunal ont confirmé que lorsqu'une telle structure existe, les organismes en question n'agissent pas en qualité d'entreprises ( 12 )."

 2.3 La sécurité sociale: un modèle solidaire, compatible avec les règles européennes de la concurrence, car celles-ci ne lui sont pas applicables

3. Une explication? L'état prédateur James K. Galbraith, Seuil, 2009

Comment la droite a renoncé au marché libre et pourquoi la gauche devrait en faire autant, Paris, Seuil, coll. « Économie humaine », 2009, 311 p. 
« Galbraith montre comment briser l’emprise magique des conservateurs sur les esprits de gauche. » Joseph Stiglitz, prix Nobel d’économie.

5. Portrait du MEDEF en appareil idéologique de santé - La déconstruction de la solidarité

La médecine de parcours? Ce n'est pas la médecine intégrée et centrée patient à laquelle nous aspirons tous mais l'autre nom du managed care, ici le plus injuste et le plus créateur d'inégalités inacceptables d'accès aux soins. Voilà en clair ce beau modèle:
"Nous avons le souci de préserver le modèle de la sécurité sociale basé sur une prise en charge collective, tout en proposant des pistes d’évolution. Notre modèle réaliste met l’accent sur un premier pilier, qui est le panier de soins financé par le régime général de sécurité sociale, recentré sur les soins et services essentiels, qui pourrait être allégé d’une dizaine de milliards d’euros pour faire rentrer davantage les complémentaires dans le système, puisqu’elles sont revenues obligatoires pour les salariés, dans le cadre de l’accord ANI. Le tout sans fermer la porte à une option de sur-complémentaire d’assurance, individuelle, qui pourrait être encouragée par l’Etat."
Le MEDEF a de la suite dans les idées.

Concluons comme nous avons commencé

"Il faut prendre les choses comme elles sont car on ne fait pas de politique autrement que sur des réalités.
Bien entendu on peut sauter sur sa chaise comme un cabri en criant, l'Europe, l'Europe, l'Europe, mais cela n'aboutit à rien et ne signifie rien.
Je le répète il faut prendre les choses comme elles sont. Comment sont-elles...?" De Gaulle

Le cercle vicieux (adapté de: the coming of age - Website: www.audit-commission.gov.uk)
Esculape vous tienne en joie.
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