Virage ambulatoire et modèles économiques - Le 3ème business model de Christensen

« Le troisième et dernier devoir du souverain est d’entretenir ces ouvrages ou ces établissements publics dont une grande société retire d’immenses avantages, mais sont néanmoins de nature à ne pouvoir être entrepris ou entretenus par un ou plusieurs particuliers, attendu que, pour ceux-ci, le profit ne saurait jamais leur en rembourser la dépense.» Adam Smith

Introduction: faux marchés et fausses idoles

Le fondement du service public hospitalier, au sein d'un service territorial de santé intégré à la protection sociale, est de répondre aux besoins qui ne trouvent pas de modèle médico-économique viable. C'est le rôle de la solidarité nationale de financer cela à hauteur de ce qui est défini par des choix politiques, économiques et sociaux.
Une fois cela admis, et qui découle de l'évidence énoncée par Adam Smith, au sein du service public doit exister un certain degré de péréquation des coûts et des profits qui ne saurait être analysé qu'en termes de "subventions croisées" et de "distorsion de concurrence". Toutefois ces mécanismes de compensation, sans être injustifiés en soi, peuvent donner lieu à des dérives managériales contre-productives. Elles doivent donc être transparentes et contrôlées par certains garde-fous.

Un modèle économique (business model) est la rencontre d'une proposition de valeur pour répondre à un besoin et d'un modèle de profit qui dépend d'une marge cible par unité de production. (Figure 1)

En santé la réglementation et les pouvoirs publics construisent artificiellement en les segmentant les catégories de "besoins de soins" et de "produits". Trois logiques contradictoires d'organisation des soins s'affrontent toujours: technique, territoriale et financière. Selon leur équilibre, les segmentations réglementaires qui président aux SROS peuvent aboutir à des résultats très différents.
A partir de ces modèles sont issus les modes de financement (par actes, par groupes homogènes de malades ou "cas", par capitation...) qui rémunèrent des opérateurs, professionnels ou des structures. L'Etat réglemente les activités de production avec des régimes d'autorisations qui segmentent le marché, il réglemente également la gouvernance des établissements, les modèles de comptabilité normalisée et l'ingénierie des ressources humaines. Les offreurs et managers publics de santé construisent alors les business models à partir de ce que permettent ces modèles d'Etat, et les managers intermédiaires reconfigurent les activités selon les portefeuilles d'activités envisagés. Les coalitions de managers et d'offreurs font ensuite du lobbying pour modifier les règles de financement à leur avantage. Nous pouvons affirmer que cet avantage est virtuel, construit pas les modèles de résultats qui contraignent les modèles économiques mais qu'il ne coïncide que rarement avec la réalité des besoins socio-sanitaires.

Dans un système de tarification à l'activité (ou financement prospectif par "cas") "l'objet de coût", le cas-produit défini par les classifications, devient aussi un "objet de prix" rémunéré par des tarifs.

Ceci s'inscrit dans une volonté managériale de compétition régulée selon les théories de la firme (Nouveau Management Public) au risque de faire tomber le système de soins sous le joug des règles de la concurrence européenne. Nous avons vu que le modèle purement curatif de la T2A, qui suit en cela le modèle de production de Fetter décrivant une "machine à guérir", ne peut capter les déterminants réels de l'hospitalisation qui sont médico-psycho-sociaux. Les travaux de Didier Castiel sur le "handicap social" ont bien montré la réduction d'écart entre les séjours avec et sans handicap social depuis l'introduction de la T2A. En clair, sous la pression de modèles économiques, on fait aujourd'hui sortir de l'hôpital des malades dont on essayait auparavant de mieux tenir compte des déterminants réels de l'hospitalisation et de la prolongation du séjour. 

Le cercle vicieux de la régulation technocratique est alors ébauché et les professionnels en sont exclus, parce que ce système de management tend à ignorer les spécificités techniques propres à chaque activité, et qui en déterminent les compétences clés. Ils sont exclus beaucoup plus largement pour les établissements de santé en guerre par l'intermédiaire de leurs fédérations qui servent d'intermédiaires avec les payeurs (actionnaires ou gouvernement) et la puissance publique, qu'en secteur libéral où le dialogue de pertinence des actes/activités se fait plus directement avec les payeurs. (Figure 2)

Si l'on croit encore au dogme que les "pseudo-marchés", créés par les idolâtres du Nouveau Management Public afin d'entretenir une compétition régulée par les incitations, peuvent engendrer des business models couvrant toutes les problèmes individuels et collectifs qu'un pays civilisé doit résoudre, il est alors urgent de se plonger dans la lecture du florilège des ubulogues remarquables.

Un pseudo-marché n'est ni libéral ni républicain c'est tout au plus une chimère technocratique. On peut en avoir besoin comme on a besoin d'une clé de répartition comptable, comme d'une aide à la décision, toujours arbitraire, toujours construite et partielle, toujours inexacte, toujours reflétant le point de vue de celui qui a le pouvoir de compter, au niveau de gouvernance où il se trouve.

Quelques documents: à la recherche des nouveaux modèles économiques

En français

1. Télémédecine 2020 Modèles économiques pour le télé-suivi des maladies chroniques
(livre blanc 2013 - SNITEM SYNTHEC numérique)

• Le livre blanc SYNTHEC SNITEM (Diapos)
• Résumé dans La lettre de Telec@rdiologie N° 45 JUIN 2013:
  «Des modèles économiques à l’étranger nous ouvrent la voie,bâtissons sur leur expérience.»

2. La pose de prothèse en ambulatoire chez Capio

3. Business Modèle pour l’e.santé : Les hypothèses du démonstrateur Autonom@Dom, plateforme de télésanté /télémédecine

" Déterminer le périmètre et les modalités de « captage » de la valeur, en principal, du fait du mode de financement de la santé (en France 75% par l’Assurance maladie), en obtenant une réallocation de ressources - telle qu’inscrite dans la loi HPST - au titre de la « fongibilité asymétrique » du sanitaire hospitalier vers les soins et le prendre soin ambulatoire à domicile. 

Dit autrement il s’agit de financer une réponse plus pertinente à la perte d’autonomie et aux pathologies chroniques et moins coûteuse que des hospitalisations, par redéploiement d’une partie des ressources mobilisées pour réaliser ces mêmes hospitalisation inutiles. 

Ainsi la création de valeur portée par le réseau de valeurs Autonom@Dom se fonde principalement sur une captation de valeurs utilisées pour des solutions non pertinentes et dont le coût, évitable, est plus élevé que la solution alternative à ces mêmes solutions non pertinentes."

4. Mutualité française - Un nouveau modèle économique pour développer et pérenniser les centres de santé - Voir aussi Solutions pour l'accès aux soins

Portrait de la Mutualité en sauveur du système de santé et des malades victimes du "reste à charge" (Santé 2012 voir le paragraphe: "lutter contre le reste à charge des malades"), contre ces ignobles professionnels libéraux qui ne veulent pas se contenter du secteur 1, pourtant aujourd'hui injurieux, vexatoire et contre-productif pour les patients et l'accès aux soins.

"Deuxième axe de propositions : pour lutter contre la hausse des restes à charge, première cause de renoncement aux soins, les mutualistes veulent "maîtriser les dépassements d'honoraires des médecins de secteur 2" en plafonnant les tarifs. En échange, les mutuelles amélioreraient leurs remboursements pour réduire les restes à charge des malades."

N'y a-t-il pas d'autres solutions que cette commercialisation de la santé gérée par des complémentaires santé dont les frais de gestion sont effroyables?

5. e-santé à la recherche de modèle économiques viables

6. La m-santé à la recherche d'un modèle économique

7. Télémédecine 2020 Modèles économiques pour le télésuivi des maladies chroniques

En anglais

7. Seizing the white space Mark W. Johnson - Harvard Business Press - 2010

8. Decline In Utilization Rates Signals A Change In The Inpatient Business Model

"Use rates for inpatient and certain hospital outpatient services are declining in many areas of the country, reflecting fundamental change brought by the new business model."

Commentaire: l'innovation destructrice?

Le réseau facilitateur de Clayton Christensen (Harvard Business School) sert de support idéologique aux réformes "disruptives" des systèmes de santé portées par les programmes internationaux d'ajustement.
Nous sommes tous favorables à ce qu'André Grimaldi nomme "médecine intégrée", face aux enjeux de la  transition sanitaire (épidémiologique, démographique et sociologique).
Mais force est de constater que l'intégration est un mot valise qui peut épouser bien des formes de coordination et de contrôle, de la hiérarchie au marché en passant par les "réseaux", autre mot valise qui va du réseau informel d'en bas voulu par les professionnels, aux HMO ou à la pire des bureaucraties sanitaires.

Il faut donc analyser comment peuvent s'organiser dans ces nouvelles formes d'intégration des soins pour les maladies chroniques les rapports entre payeurs, organisateurs, opérateurs et... professionnels
Le livre blanc SNITEM SYNTHEC de 2013 est édifiant sur la multiplicité des modèles économiques possibles. Il a été résumé dans le lettre de Telec@ardiologie n°45. N'oublions pas que les défenseurs des HMO, dans des formes qui peuvent varier, notamment quand au payeur (unique ou multiple) et à la liberté de choix du médecin par le patient s'avancent le plus souvent masqués ou parfois à visage découvert comme Kervasdoué tant il divinise le système d'information.

Clayton Christensen, promoteur du concept d''innovation disruptive dans les systèmes de santé, distingue 3 business models types:

1. Le "magasin de solutions"
   C'est l'hôpital, qui s'engage à résoudre les problèmes les plus complexes, souvent en dernier recours. Mais comme il veut, ou plutôt doit, tout faire en étant catégorisé comme "machine à guérir", qui que ce soit qu'il admette, il est jugé sous-efficient.
   Le système d'information à catégories purement curatives ne capte pas les déterminants réels, de plus en plus médico-sociaux de l'hospitalisation. Le seul moyen pour s'en sortir est de favoriser l'intégration verticale et les flux poussés depuis les besoins de la production d'amont, qui est la plus rentable. Les subventions croisées des secteurs rentables vers les secteurs non rentables sont favorisés par l'intégration verticale et horizontale (captation de la DAF SSR et psychiatrique par les trusts hospitaliers de territoire, restrictions verticales de filières d'aval captives et en flux poussés)
2. Le "processus à valeur ajoutée"
   C'est typiquement la clinique qui réalise très bien et à coût maîtrisé certains processus thérapeutiques très standardisés. ces processus sont prévisibles et peu ou pas complexes au sens de la singularité et de l'imprévisibilité des cas, même si de très haute technicité. La chirurgie programmée et ses variantes ambulatoires en sont l'exemple type. Cela suppose se sélectionner les patients et de pouvoir au regard des besoins territoriaux régulés par l'agence de pouvoir bénéficier de rentes d'information (incomplétude des contrats par l'impossibilité pour l'agence de disposer des informations complètes sur les malades admis par rapport aux non admis).
3. Le "réseau facilitateur"
   Voilà peut-être, avec le second lien, un éclairage sur ce que peut être le troisième business model de Christensen, inspiré des modèles d'Internet et des NTIC,  bien que jusqu'ici l'E-Santé, la M-Santé et la la télémédecine se cherchent encore des modèles viables. J'ai relevé plus haut quelques phrases assez claires sur les appétits des manufacturiers quant à la "fongiblité asymétrique". Cette fongibilité amputerait encore plus les moyens dont l'hôpital dispose dans ses capacités à faire sortir convenablement les malades en difficulté de retour et/ou de maintien au domicile et dont les problèmes à résoudre ne sont, nous l'avons assez souligné, pas captés par le système d'information (donc par les groupes homogènes qui correspondent aux tarifs). 

La production administrative du handicap

Ayant connu en Seine-Saint-Denis, pendant 16 ans, dans une structure de réadaptation publique, la lente mais irrésistible dégradation des parcours de soins et l'observant maintenant dans les mêmes conditions dans le Nord de Paris, je m'aperçois en lisant cela non seulement qu'il est évident que ces "machins" facilitateurs ne s'occuperont pas des cas les plus complexes et les moins rentables, mais encore qu'ils risquent d'être financés sur des fonds hospitaliers qui ne permettront plus de traiter précocement les questions de réadaptation et médico-sociales. Les équipes compétentes doivent pourtant les aborder dès l'admission jusqu'à une réintégration pérenne, mais aussi en amont, dès lors que les malade sont suivis par des équipes hospitalières. La littérature internationale est démonstrative à cet égard. 

Le financement d'équipes mobiles par les agences régionales sur des fonds fléchés viennent nécessairement en déduction des autres compartiments de financement (l'Ondam est fermée). Ce financement est sur la même ligne ubuesque de double peine pour les établissements publics de santé.* Il s'agit d'attraper la queue du Mickey pour attirer les fonds afin de pouvoir réaliser ce qui doit être une mission d'assistance publique de base mais qu'on ne peut plus faire, notamment faute d'assistants de service sociaux autorisés à suivre les patients au delà des murs et du temps hospitaliers. C'est pourtant le B A BA des sorties pérennes, ce qui pouvait encore naguère se faire mais que la division du travail hospitalier, la fragmentation institutionnelle et financière ont rendu impossible.

Vous avez dit prise en charge "globale", "centrage patient"? Nous ne voyons ici que balivernes managériales,  promotion des soins low cost et mesures cache-misère! Cela de peut conduire qu'à une plus grande dépendance à long terme, à des situations de handicap qu'on aurait pu éviter, à des institutionnalisations et des coûts qui réduisent d'autant ce que la communauté pourra consacrer à la réadaptation précoce, en établissement ou en ambulatoire. Ce cercle vicieux est celui qui conduit à la production administrative du handicap.
Les incantations remplacent-elles aujourd'hui le bon sens et la déontologie?

Cessons de tergiverser et de gaspiller les fonds publics, il faut déployer, à partir des compétences des équipes hospitalières qui composent le "magasin de solutions" et qui les suivent les cas complexes, l'approche médico-sociale non standardisée qui leur convient. Ceux-ci doivent être repérés dès l'admission par des outils simples mais adéquats, identifiant la vulnérabilité médicale et sociale et un besoin d'accompagnement personnalisé. Il faut disposer dans tout établissement public de taille moyenne d'équipes mobiles de réadaptation, de gériatrie et de psychiatrie intervenant en phase aiguë et autant que de besoin dans les parcours de soins, en réseau avec l'ensemble des partenaires externes. Les parcours ne sont pas linéaires et ne commencent pas aux urgences, ils commencent bien entendu dans le lieu de vie.

Rattachons notre pays au monde, mais dans le bon sens du monde.

Esculape vous tienne en joie,

*Pour les usagers, une quintuple peine concourt à la production administrative du handicap:

1. La réduction des effectifs dédiés dans les structures sanitaires au traitement précoce et au suivi des problèmes médico-sociaux (réduction de effectifs d'assistants de service social et injonction pour ces services sociaux de ne s'occuper que des malades qu'il faut faire sortir, pas de ceux qui sont déjà sortis. Qui accompagne vraiment les cas complexes au delà?

2. L'état, très hétérogène selon les territoires, des réseaux socio-familiaux de soutien dans les territoires servis, qui conditionnent largement les déterminants réels mais non captés de l'hospitalisation (Escaffre, Castiel)

3. L'état très hétérogène des soins de ville (notamment démographie des généralistes et des rééducateurs), qui constituent des éléments critiques de la protection de premier recours contre la désinsertion et le risque d'hospitalisation évitable.

4. Des moyens très variables dédiés au secteur médico-social d'orientation, de re-domiciliation et d'hébergement, selon les départements.

5. La captation et la redistribution  par les ARS d'enveloppes fléchées par l'agenda politique et prélevées sur les compartiments "activité" et DAF dans une logique de "fongibilité" de ce qui est estimé "moins efficient" vers le "plus efficient" (cercle vicieux bureaucratique créé par les modèles économiques).

Figure 1

Figure 2

Loi de santé: Marisol Touraine ou la faisabilité politique de l'ajustement

La logique de l'Etat prédateur

Bonne et heureuse année à tous!

« Avec les moyens actuels de publicité, une opinion ou une doctrine peut être lancée comme un produit pharmaceutique quelconque. » Gustave Le Bon 1924

« Les grands groupes peuvent rester inorganisés et ne jamais passer à l'action même si un consensus sur les objectifs et les moyens existent. » Mancur Olson

Le sous titre d'un livre de James K. Galbraith intitulé "l'Etat prédateur", paru en 2009, était le suivant:
"Comment la droite a renoncé au marché libre et pourquoi la gauche devrait en faire autant".
Joseph Stiglitz, prix Nobel d’économie, y ajoutait ce commentaire: « Galbraith montre comment briser l’emprise magique des conservateurs sur les esprits de gauche. »

Force est de constater que cette description de la dégénérescence ploutocratique de l'Etat providence vers une "république-entreprise" au service des intérêts de coalitions agissant en "prédateurs" vis-à-vis des institutions existantes convient parfaitement à l'analyse de la loi de santé.  "Il ne s’agit pas d’une lutte entre « l’État » et le « marché », comme l’illustre le secteur de la santé." Les principales activités lucratives de ces prédateurs, soutenus par l'Etat, concurrencent en tout ou partie les grands services publics. "Il n’est pas question de rendre ce dernier en totalité au privé, mais de trouver des solutions institutionnelles permettant de maximiser les profits des entreprises pharmaceutiques et des compagnies d’assurances privées." (Galbraith)

Quels sont les objectifs principaux de la loi de santé? Soumettre le médecin pour mieux rationner sans en avoir l'air et vendre la "sécu" par appartements pour augmenter en douce le reste à charge et passer à un régime commercial de protection sociale, le managed care de réseaux intégrés de soins sous l'emprise des assurances privées.

Je me suis permis de détourner un dessin de www.viedecarabin.com pour en faire une analyse partageable entre les divers modes d'exercice de la médecine. Cela peut encore être amélioré.

Que ceux qui partagent un peu cette vision lisent l'excellent blog de Christian Lehmann

De quoi Marisol Touraine est-elle le nom? (à lire absolument)
 

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Loi de santé: l'unité manquée des médecins, CQFD

1. Fédérations d'établissements et médecins n'ont pas la même stratégie

Les présidents de CME du privé désavouent la levée de préavis de la FHP

Les cliniques lèvent leur préavis de grève

2. Le silence des agneaux

D'après cet article du Figaro, seuls les urgentistes, les libéraux et les cliniques prives sont hostiles à la loi de santé

Professions de santé en colère: qui veut quoi?

L'inaction des médecins des établissements tend à accréditer la thèse de la promotion d'un "hospitalo-centrisme" public par un gouvernement de gauche voulant "casser" le privé.

Cette vision du Figaro, certes critiquable et idéologique, témoigne tout de même des risques inhérents à l'inaction des hospitaliers et à la division des médecins.

Hors force est de constater que ce sont tous les secteurs de la médecine qui sont visés. Le principal travail de réingénierie low cost, les principales économies (voir sous ce lien la répartition annoncée des "efforts" et écoutez les propos des économystificateurs de "C dans l'air"), notamment par la déshospitalisation et le transfert de fonds des soins curatifs vers la prévention, voire la 'patamédecine, visent principalement l'hôpital.

La "marchandisation", non comme fantasme politique, mais selon la définition claire des textes européens, avec les risques que cela comporte au regard du Droit européen, ceux du passage d'un régime dit "fondé sur la solidarité" à un régime dit "économique", est un bon moyen de baisser les investissements de l'Etat et de masquer le rôle du régulateur central de la concurrence encadrée derrière des agences pseudo-indépendantes.

La vente de la "sécu" aux complémentaires santé - par tranches de salami comme dirait Didier Tabuteau - montre bien que la classique lecture droite / gauche ne convient pas. 

C'est l'analyse des outils idéologique économiques et managérialistes du Nouveau Management Public qui convient, et pourquoi les marchés politiques les achètent en contexte d'ajustement.

3. L'arrogance méprisante des experts et des pompiers pyromanes

"C dans l'air": les médecins en colère

Un médecin, Jean-Paul Hamon, affronte seul une palanquée d'experts auto-proclamés qui savent tout en lisant des rapports et en appliquant des modèles. L'auteur de "la démocratie sanitaire" reste prudent sur la loi de santé, prompt tout de même à prôner une réforme systémique globale vue d'en haut. Le journaliste du "Point", François Malye, est épouvantable, pontifiant en grand donneur de leçons à l'hôpital sur son inorganisation abracadabrante et aux libéraux sur leur corporatisme archaïque. Le plus difficile à comprendre c'est que le discours du CISS, toujours pour plus de flicage et plus de contrôle par l'administration quoique il en coûte, s'appuie pour soutenir la loi sur la mutualité d'Etienne Caniard! Le bon argument contre le TPG n'est pas la demande induite et inflationniste, comme le signale Tabuteau, c'est la théorie des coûts de transaction, qui exploseront dans l'usine à gaz actuelle des multiples régimes obligatoires et complémentaires. 86 opérateurs gèrent 14 régimes obligatoires, et l'on compte 698 organismes d'assurance-maladie complémentaire fin 2011 (rapport IGF / IGAS septembre 2013).

Un chiffre intéressant donné par Jean-Paul Hamon (FMF): 0,3 salariés - notamment secrétaires - par médecin libéral en France contre 2,4 en moyenne européenne. Pourquoi une telle différence?

D'autres chiffres étonnants sont donnés par Didier Tabuteau, sur l'extravagant coût de gestion des "complémentaires santé" au regard du fait que ce coût correspond à peu près au montant du "trou de la sécu" (7 milliards d'euros)! Voici pour s'en convaincre quelques éléments du rapport IGF IGAS.

Extrait du rapport intitulé: "Les coûts de gestion de l'assurance-maladie."  IGF-IGAS septembre 2013

Comment expliquer cette politique de promotion des complémentaires qui va manifestement à contre sens de l'evidence based policy? La faisabilité politique de l'ajustement ne suffit pas, il faut intégrer à l'explication de ce sacrifice de soins de santé accessibles et solidaires la loi d'airain de l'oligarchie telle que Galbraith nous la décrit. Le désengagement de la "sécu" au profit des complémentaires nous confronte à un certain nombre de risques: 

• La réduction progressive des soins relevant de l'AMO avec la distinction délétère entre soins "courants" mais indispensables qui seront considérés comme de "confort" (cas de l'optique et des soins dentaires) et les soins de première nécessité, alors qu'il faut déterminer par des choix politiques ce qui relève de la solidarité nationale et ce qui n'en relève pas.
• Le renoncement croissant à des soins courants considérés comme non prioritaires et non couverts par les complémentaires low cost
• La tentation de sélection des mauvais risques et les frais de recherche des données de santé pour opérer cette gestion optimale des risques, avec ce que cela implique pour le secret médical
• Les frais de gestion, de publicité etc. induits par la concurrence
• L'obligation des patients de choisir sur de listes préétablies de praticiens qui, eux, perdront en autonomie de prescription.

4. Soumettre le médecin pour contenir la dépense, puis désengager la sécurité sociale et augmenter la part du remboursement complémentaire

On confrontera ici deux texte d'inspiration bien différente mais dont une partie de l'analyse est commune.

De quoi Marisol Touraine est-elle le nom? Christian Lehmann

Pourquoi nous demandons le retrait de la loi de santé (UFML)

"Le noeud Gordien de la loi est donc là : soumettre le médecin pour contenir la dépense, puis désengager la sécurité sociale et augmenter la part du remboursement complémentaire. Ainsi, le but est de faire de la médecine, en quelques mois, une profession dont le remboursement par la sécurité sociale deviendrait minoritaire permettant de lever l'obstacle à son entrée dans les réseaux de soin."

5. Pour sortir de l'économystification de la santé: quelques mises à jour

Steve Keen: l'imposture économique
Recension 2 - Recension 3 - Recension de Jean Gadrey

L’État prédateur. Comment la droite a renoncé au marché libre et pourquoi la gauche devrait en faire autant. James K. Galbraith, Paris, Seuil, 2009, 311 pages 

Actualités sur la loi de santé

Opinions et croyances en économie de la santé

Iatrogenèse managériale

Esculape vous tienne en joie pour la nouvelle année

Lettre au Père-Noël

Jean-Pascal Devailly, le 23 décembre 2014

Ô Père-Noël, s’il te plaît, écoute ma complainte et exauce mes souhaits.

Au commencement était le programme d'ajustement structurel. 

La santé en fut la cible privilégiée car nul ne s’en souciait. Ainsi fut-elle rapidement rationnée.

Mais l'ajustement avait besoin d'une stratégie du choc, afin que le rationnement des soins fût rationalisé.

La crise justifia la réduction autoritaire des dépenses de santé par le Nouveau Management Public. Il s’aida de l'expansion de l'offre privée lucrative et des complémentaires-santé déguisées en mutuelles.

La réduction des investissements publics fut associée au transfert des coûts vers un reste à charge variable selon les assurances. Cela mettait en pièces le principe de solidarité mais l'ajustement était encore loin du compte. Le cœur du problème était l'inducteur de la demande excessive, de l'overuse : le médecin.

La sous-consommation, ou underuse, fut systématiquement niée par les chiens de garde de la doxa managérialiste. Les inégalités de santé furent enfumées par des droits souvent purement formels car trop inaccessibles aux plus vulnérables, occultant ainsi la question de l’accès aux soins des classes moyennes.

Il fallut disqualifier les médecins, trop dépensiers car trop attachés à l'intérêt individuel du patient, pour les asservir à une logique utilitariste de gestion des populations. Tel fut le sens de la stratégie de "santé au public" qui suivit en cela l’orthodoxie de la LOLF, direction par objectifs et gestion axée sur les résultats.

Pour venir à bout des médecins, il fallut diriger contre eux les professions alliées, destinées à former un nouveau réservoir de main d'œuvre moins onéreux pour l'agence régionale, la nouvelle entreprise territoriale de "santé au public".

Il fallut aussi diriger contre eux les usagers et les élus. La propagande prônant la démédicalisation de la prévention et des parcours de soins en fut chargée, avec le support des sciences sociales dont les matons de Panurge semi-habiles envahirent ministères, agences et cabinets de conseil. Le médecin était devenu un simple exécutant, inapte à décrire les besoins de soins comme à concevoir les réponses, suspect tout désigné de délit statistique, un traître corporatiste à l’humanisme de façade, mais aux motivations impures. Il devenait tout juste bon à inciter par le bâton des chaînes de commandement aux ordres du nouveau patron et par la carotte du paiement à la performance (P4P). 

La prévention devint la panacée, gérée par l'Etat et les nouveaux marchés de la promotion de la santé. Au nom de la santé bonheur et du principe de prévention, elle devint un outil de gestion des déficits induits par les soins curatifs, en ville ou à l'hôpital, dont on mit systématiquement les bénéfices en doute.

Alors put se déployer la grande intégration gestionnaire de la santé.

La rationalisation gestionnaire avait besoin d’une légitimité indiscutable, de droit quasi divin, ce fut la fonction de l'Evidence-based medicine (EBM), progressivement dévoyée et généralisée en Evidence-based practice par le positivisme scientiste qui légitimait le Nouveau Management Public. La ré-ingénierie des soins, alors décomplexée, s’appuya sur de grossières méthodes d’économie industrielle et de restructuration à la hache. L'unité clinique structurée par discipline cessait d'être créatrice, transformatrice, reproductrice et enfin lieu de combinaison de connaissances, sauf à participer à la production de l'EBM et à la légitimation de la rationalité du rationnement. Ce fut la fin de la clinique et la naissance de la 'Pataclinique.

Pour sidérer les acteurs, les usagers et les élus, les réformateurs s'appuyèrent sur un appareil idéologique cohérent, l'économie de la santé, dont les modèles approximatifs et travestis de mathématiques trouvèrent grâce aux yeux de multiples think-tanks : les acteurs étaient tantôt considérés comme idiots rationnels calculateurs et égoïstes, tantôt comme des crétins irrationnels mus par des rationalités limitées dont les choix devaient être régulés par un savant système d'incitatifs.

Ce grand projet paternaliste de construction sociale des attitudes et comportements, porté par l’économie des incitatifs et l’énarchie de santé publique, aboutit alors à la multiplication désastreuse des injonctions paradoxales. Ces contraintes contradictoires permettaient de diviser aisément les médecins entre eux. La confusion générale et la guerre de tous contre tous régulée par Ubu rendaient enfin possible la faisabilité politique de l'ajustement. Républicains et libéraux y trouvaient matière à poursuivre leurs querelles de fous.

L'industrialisation dont on attendait qu'elle produisit des soins low cost put alors se déployer sans qu'on ne fût jamais obligé de prononcer le mot de rationnement. Toute demande de moyen se transformait, par la magie de la sophistique managériale, en problème d'organisation sous-efficiente.

Restait à définir la cible des incitatifs de l'agence, la cible de régulation des multiples théories de la "firme". La firme cible fut choisie, ce fut la firme-hôpital et son chef d’entreprise le directeur patron, à la fois fusible et porte flingue de l'agence, tyranneau tout puissant vers le bas et d'autant plus maltraitant qu'il devenait impuissant vers le haut, alors qu'il se pensait encore naguère en "profession de l'Etat-providence".

Ce chef, lui-même sous la coupe de l'agence, de ses programmes, de ses objectifs et de ses contrats imposés, devint ainsi le garant de la pertinence des soins et de la qualité des méthodes. Il fut chargé de diviser les portefeuilles d'activités par pôles ou centres de résultats. La tarification à l'activité fut alors vantée comme le meilleur incitatif destiné aux managers-patrons de la firme-hôpital ou « hôpital-entreprise ».

Le niveau de "l'entreprise" cible des théories de la firme appliquées au système de santé étant fixé, restait à y déployer le contrôle de gestion et la réingénierie des activités basée sur les coûts. L'intégration systémique devenue folle, nia alors le principe complémentaire de la différenciation des activités. Le système avait perdu son sens. "Lost in management", il était irrémédiablement malade du couple infernal intégration / processus qui résume les politiques de qualité top-down, aussi chronophages et coûteuses qu'insignifiantes pour les soignants. Ainsi s’engagea une véritable euthanasie bureaucratique du système de soins par la destruction, au nom de la qualité et de l’efficience, de ses activités fondamentales et de ses cœurs de compétences cliniques.

La désagrégation des équipes cliniques, naguère stables, formées et motivées, ainsi que la destruction des compétences clés et des noyaux durs médicaux et paramédicaux autrefois intégrés, furent la conséquence inéluctable de cette politique. Elle persistait par construction dans l’ignorance des mécanismes fondamentaux de la constitution d'une connaissance efficace en médecine, celle qui conditionne l'organisation des soins, l'animation et la responsabilité des équipes soignantes au contact du public qu'elles servent.

Si l'on veut bien considérer que le microsystème clinique créateur de valeur, c'est à dire de biens et de services de santé, est une unité de soins structurée sur la base des connaissances, en ville comme dans les établissements, alors force est de constater que la puissance publique s'est trompée de « firme » en voulant promouvoir cette misérable régulation à portée des caniches.

Ô Père-Noël, libère-nous de l'infantilisation managériale. Libère-nous de la mystification économique qui justifie la transformation du système de santé en fabrique du crétin sanitaire. Epargne à nos patients cette effroyable iatrogenèse gestionnaire. Libère-nous de l’intimidation quotidienne, de l'humiliation de ne plus pouvoir participer aux décisions qui nous concernent, de l'exclusion méprisante des circuits d'information qui comptent. Libère-nous de l'empêchement quotidien de faire ce que nous savons bien faire et de créer ce que nous pourrions créer en organisant le juste soin au meilleur coût. Laisse-nous la liberté de soigner les patients, et non des indicateurs myopes, insignifiants pour nous mais sur lesquels seront promus les nouveaux pères fouettards. Délivre-nous des injonctions paradoxales et du paiement à la performance, qui nulle part n’a fait ses preuves, Libère-nous enfin de la multiplication de couches bureaucratiques coûteuses et inutiles qui paralysent toute création et stérilisent toute initiative.

Esculape te tienne en joie, Ô grand Père-Noël

Le médecin, entrepreneur ou prisonnier-fonctionnaire?

Hippocrate malade du paternalisme libéral ou la fabrique de l'idiot utile

« La prévention devient, entre les mains de l’État, un outil de gestion des déficits budgétaires générés par les soins curatifs."»  Raymond Massé

« Le médecin n'est pas au service de la science, de la race ou de la vie. C'est un individu au service d'un autre individu, le patient. Ses décisions se fondent toujours sur l'intérêt individuel.» Theodore Fox. Purposes of medicine. The Lancet. 1965. Volume 286, No. 7417, 801–805

Inspiré de:

Frédéric Pierru: Hippocrate malade de ses réformes” et autres travaux

Michel Crozier: “Le phénomène bureaucratique” “La crise de l’intelligence”

L'entreprise médicale face à la grande intégration gestionnaire de la santé

Entreprendre, c'est vouloir créer des biens ou des services. C'est donc faire "une proposition de valeur". Une proposition de valeur porte aussi le nom de modèle économique, au sens noble de l'économie, meilleure traduction de business model. Un business model n'est ni bon ni mauvais il supporte toute activité économique, et ne peut jamais être considéré sous le seul aspect de la recherche du profit pour des investisseurs. Un modèle économique ne dit a priori ni si l'activité qu'il supporte ou supportera est ou sera organisée de façon rationnelle selon les canons du management, ni si elle est ou sera rentable même si ses promoteurs en espère la viabilité, ni enfin si elle contribue ou non à l'intérêt collectif. Les porteurs du modèle prétendront toujours qu'il y contribue, dans le cadre de la promotion du développement durable et d'une responsabilité sociétale, en vue de subventions, d'une image valorisante et/ou d'une simple tolérance réglementaire.

La santé numérique nous promet des lendemains qui chantent. Nous avons parlé dans un message précédent des modèles "disruptifs" de Christensen. Nous sommes tous fascinés, pleins d'espoir mais aussi effrayés par les possibilités ouvertes. Les conséquences aujourd'hui envisagées par les experts sont comme toujours bien éloignées des effets réels que personne ne sait réellement prévoir. Ceci se conçoit sous le triple aspect de nouveaux marchés portés par de nouveaux modèles d'affaires, de nouvelles possibilités de soins réellement utiles, de nouvelles tentations de contrôle, de gouvernance de la société et de la "santé au public" par les Big Data.

La santé numérique, qui a un avenir aussi inévitable qu'incertain, est largement idolâtrée comme un veau d'or, dressé sur toutes les places médiatiques par les pompiers pyromane du Nouveau Management Public de la santé. Cette sophistique (ou stratégie?) du choc numérique, portée par une armée de "chiens de garde" chargés d'en découdre avec toute mise en doute de la doxa, sert le grand projet de transformation des médecins en prisonniers-fonctionnaires. Pourquoi, parce que les stratégies de faisabilité politique de l'ajustement pensées par les politiques publiques de santé n'ont pas trouvé d'autre moyen que la coercition infantilisante, la division et l'intimidation.

L'économie comportementale et l'ascension du paternalisme libéral

Le prisonnier-fonctionnaire est une figure de la critique sociale que j'emprunte à Primo Levi et Hannah Arendt. Elle permet d'analyser le glissement progressif vers ce que Pierre Bourdieu nomme "la complaisance résignée et la complicité soumise" appliqué à un système qui se propose de faire l'ingénierie sociale des attitudes et des comportements, au risque d'une dérive totalitaire. Cette dérive est certes douce et tranquille,  chacun s'y croyant libre, sur le mode de Brave New World plus que sur celui de 1984. Vouloir comprendre c'est avant tout se garder d'obscurcir sa pensée par la religion de je ne sais quel mal radical aux source des motivations du "prisonnier", c'est se pencher résolument sur un système d'incitations perverses et déshumanisantes, c'est cultiver l'impotentia judicandi chère à Primo Levi dans sa sociologie du Lager. Vouloir comprendre n'est pas vouloir donner raison.

Le médecin doit-il gérer ses propres paradoxes ou les confier aux prétendus experts de son inconscient social? Mais voilà que je patauge encore lamentablement dans les marécages de ce concept étrange qu'on appelle la liberté.

Hélas, contrairement au doux rêve de certains de mes collègues, il ne peut pas ne pas n'y avoir aucun conflit d'intérêt, la vie n'est qu'une forêt de paradoxes. 

La question est de savoir s'il vaut mieux que le médecin gère lui-même ce que le pouvoir nomme ses "conflits d'intérêt" où si ceux-ci doivent être gérés par des tutelles conduites par des modèles économiques dangereux, notamment quand ils conduisent au "paternalisme libéral" qui nous accable, mais que nous refusons trop souvent d'analyser.

Pourquoi les sciences sociales ont-elles pris tant d'importance dans l'action publique et dans les agences de santé? Parce qu'on n'en est plus à l'économie libérale de papa. "L'idiot rationnel", homo economicus,  a du plomb dans l’aile et l'Etat (néo-libéral?) s'est maintenant donné pour grande mission de construire des idiots utiles, de se transformer en fabrique du crétin irrationnel. Celui-ci, dont on n'attend plus tout à fait que les vices privés conduisent au Bien commun,  sera scientifiquement incité par les ingénieurs sociaux des attitudes et des comportements. Il favorisera le développement durable en prêtant un beau serment attestant de son engagement pour la "responsabilité sociale" de son entreprise. Les pages de mathématiques d'économie des comportements seront là, fidèles au poste, pour consolider ces fumisteries de la psychologie économique et servir l'ajustement.

La science, plus précisément les sciences sociales, en dominant le Droit, vont de plus en plus légitimer les lois qui disent ce qu'il faut penser, ce qu'il faut enseigner aux enfants, à commencer par l'Histoire etc. Comme le préconisait Laurence Parisot, cette "entreprise" là, sera pensée non pas comme lieu de libre de création de valeur mais comme lieu d'intégration sociale des comportements par l'Etat paternaliste. Les nouveaux hussards noirs de l'Etat biopolitique, ces nouveaux instituteurs de de la "santé-bonheur" n'enseigneront pas la liberté d'entreprendre du libéralisme classique, mais le mythe de la compétition efficiente, la nouvelle religion sociétale de l'entreprise de soi et des autres dans toutes les sphères de la vie publique et privée.

« Je ne cesse de le répéter depuis deux ans : nous les Entrepreneurs, nous pouvons être à ce siècle encore tout jeune, ce que les instituteurs ont été à notre IIIè République. L’école était chargée de former le citoyen, c’est à l’entreprise aujourd’hui de lui apprendre le nouveau monde. Les instituteurs étaient les messagers de l’universel républicain, les entrepreneurs sont aujourd’hui les porteurs de la diversité de la mondialisation. Les instituteurs détenaient la clé de la promotion populaire. Nous, les entrepreneurs, nous sommes les moteurs de l’ascension sociale. Comme eux, nous devons contribuer à rendre le monde lisible. » Laurence Parisot assemblée générale du MEDEF 2005

L'équation qui dit à quoi ressemblerait le monde s'il était conforme à la théorie, est la suivante:

Utilitarisme + économie comportementale = paternalisme (Cyril HEDOIN)

Il s'agit aujourd'hui pour les usagers et les élus de choisir entre des médecins autonomes, donc libres de faire passer en premier l'intérêt individuel du patient et des médecins transformés en "agents doubles" par les injonctions contradictoires. Ces doubles contraintes opposent chaque jour davantage le serment d'Hippocrate, le patient d'abord, à la gestion utilitariste des populations par des machineries technocratiques d'essence totalitaire, engendrant cynisme et désarroi.

Pourquoi est-ce important? C'est un choix politique fondamental qu'aucune commission d'expert n'est là pour éclairer.

Pourquoi? Parce que ces injonctions paradoxales visent à transformer les médecins en petits techniciens exécutants employés des directions (le "rêve de fer" des managers de santé  a fortiori quand ils ont le "couteau à phynances" du père Ubu sous la gorge). Parce que que cette folie a mis en quelque sorte "l'intendance", le soutien logistique de l'action en lieu et place de la "cavalerie". Les objectifs périphériques de support aux activités ("qualité" comme évaluation de l'intégration des processus transversaux par des cadres experts, gestion des risques, contrôle de gestion, rationalisation de la productivité, production exponentielle d'indicateurs) sont ainsi devenus centraux au point de reconfigurer les activités dans une inversion critique des fins et des moyens,  dans les établissements, bientôt les futurs Groupements Hospitaliers de Territoire, dans les territoires de "santé au public", et les régions désormais sous la coupe des grandes assistances publiques régionales (les ARS). Ces injonctions et cette hiérarchie infantilisante et arrogante stérilisent toute tentative "d'entreprise médicale", individuelle ou collective, qui laisserait plus libres de s'organiser entre elles des "professions alliées", en ville comme dans les établissements de santé.

Ce mal engendre l'amnésie organisationnelle dans les meilleures équipes en y détruisant les "savoirs procéduraux" des collectifs professionnels, cette "information structure" des équipes dont on sait qu'elle est à 80% tacite et qui en fait les compétences clés et qui ne peut jamais se transformer tout à fait en "information circulante", en savoir "déclaratif". Les talents d'incompétence triomphent et sont promus. Les professions, normalement alliées autour du patient, n'ont de cesse de lutter les unes contre les autres, à chaque niveau de gouvernance, pour obtenir toujours plus de juridiction de la hiérarchie et de l'Etat dans le cercle vicieux étatiste-corporatiste décrit dans la société de défiance (Algan et Cahuc). Guerre hobbesienne gérée par l'Etat- Léviathan?

Ce mal n'est pas managérial, car il existe un bon management, qui n'est évidemment pas celui enseigné à nos managers de santé, c'est avant tout un mal bureaucratique franco-français appliquant des modèles internationaux imposés d'en haut par une technocratie dont la formation l'enferme dans ses enceintes mentales. L'énarchie de santé publique française a du mal à échouer par elle-même.
Ce mal n'est qu'un peu plus précoce et réglementé dans le secteur public, a fortiori dans les groupes hospitaliers "Titanic", dont on devrait faire l'audit avant de généraliser les GHT, car la vision managérialiste du monde et son couple infernal intégration / processus frappent autant la gestion du secteur privé que du secteur public. ("Lost in management" François Dupuy)

Un portrait du médecin en entrepreneur?

J'ai été frappé, lors des récents "états généraux de la médecine spécialisée", de voir comment les médecins libéraux, décrivant avec émotion, indignation et parfois désespoir ce qu'ils vivent dans la dégradation de leurs rapports avec les tutelles, se définissent avant tout et à juste titre comme des "entrepreneurs". Ces plaintes, je suis frappé aussi de pouvoir les reproduire, sans réserves et avec les mêmes mots, s'agissant de ce que nous visons à l'hôpital ou de ce que vivent des collègues dans les établissements privés. Comment ne pas partager entre médecins de tous modes d'exercice et avec les autres professionnels de santé ce sentiment de manque de respect injurieux, de iatrogenèse managériale, de baisse induite de la qualité des soins, non par la recherche du juste soin au moindre coût, mais par les pires méthodes de rationnement, de management par l'intimidation, de défiance instituée en dogme, de manque de reconnaissance, d'exclusion des chaînes d'information qui comptent vraiment, d'exclusion de la gestion, des processus de décision qui nous concernent. Voilà ce que vivent de la même façon nos confrères libéraux et nous-autres salariés des établissements. Et c'est souvent bien pire pour les paramédicaux, notamment les cadres.

Dans ce portait du médecin en entrepreneur, on peut voir une opposition radicale avec la critique du concept "d'hôpital entreprise" portée par de nombreuses organisations d'hospitaliers. Autant je me sens solidaire des médecins libéraux, autant je partage pleinement les pages excellentes écrites par André Grimaldi pour dénoncer avec talent la notion "d'hôpital entreprise", si délétère et si destructrice de motivations, ainsi que la critique sociologique des origines de ces grands mythes rationnels que sont d'un coté "l'hôpital entreprise" et de l'autre l'hôpital "usine à soins"  que nous livre avec brio Frédéric Pierru.

Mais alors? La division des médecins est-elle inéluctable, au prix de leur servitude programmée? Peut-on sortir de ces murs d'évidence?

Le dilemme du prisonnier fonctionnaire

Comment sortir alors du dilemme du prisonnier-fonctionnaire? La contradiction ne pourrait être qu'apparente si l'on ne s'attache pas tant au nominalisme, si l'on s'attache à ne pas continuer à faire la guerre aux mots valises, boites à double fond de Tocqueville (entreprise, business model, performance, marché, rentabilité etc.) "Les mots sont les jetons des sages (...) et la monnaie des sots" (Hobbes). Ils sont avant tout manipulés par la rhétorique des coalitions dominantes, et l'on doit tenter de les détourner, d'en subvertir le sens donné par la pensée adverse pour bâtir une rhétorique défensive de l'autonomie des professionnels. Mais s'agissant du concept d'entreprise, il faut dès lors bien vouloir considérer la question essentielle du "niveau de gouvernance". Car enfin, qui peut-être contre l'entreprise, la création de valeur, la créativité enthousiaste qui n'est pas toujours au service de Mammon mais peut être au service de l'autre dans une perspective humaniste?

L'entreprise médicale? Si cette notion avait un sens, nous ne la souhaiterions ni au service de Mammon, l'Ethos du profit tel que Max Weber en a tracé les contours, ni au service de César et de son empire bureaucratique dégénéré en Biopolitique, mais bien au service de l'humanisme médical de tradition hippocratique.

Entrepreneurs? N'est-ce pas ce que nous étions et qu'on nous interdit d'être aujourd'hui, nous autres hospitaliers, dès lors que nous bataillons jour après jour contre une bureaucratie médico-managériale aussi incompétente qu'humiliante dès que nous voulons développer une nouvelle activité médicale, qu'elle soit individuelle ou collective, de premier, de second recours ou de référence? Quand bien même nous portons un projet en accord avec la vision des besoins selon l'ARS, en accord avec les projets de notre pôle, en accord avec les professions alliées, en accord avec nos financiers internes qui trouvent cela "rentable", en accord avec notre DIM, ce grand prêtre de la lecture de l'avenir dans les rétroviseurs et qui le prédit, au delà du bien et du mal, aux directions , et en accord avec... que sais-je encore, il ne survivra que rarement aux pièges de la pyramide d'Ubu.

C'est qu'il y a cette épouvantable gidouille procédurière qui freine tout et enlise tout à un certain niveau, toujours difficile à identifier quand on regarde cela d'en bas, au sein d'un ubuesque mille-feuille fait d'indécision et d'incompétence. ce qui est sûr est que le petit "porteur de projet", autre nom de l'entrepreneur en novlangue de l'action publique, n'a plus aujourd'hui aucune chance de bien défendre ce qu'il connaît bien devant ceux qui décideront du destin de sa proposition.
Comment cela est-il possible? Lisons Bernard Granger et sa description du désastreux mille-feuille aphp-ien, passé de 3 à 7 niveaux d'enlisement possible des projets intelligents.

L'énarchie de santé publique et l'ingénierie industrielle de la santé

Si ce "chef d'oeuvre industriel" a échoué c'est parce qu'il a été conçu et dessiné par "l'énarchie de santé publique, marquée du juridisme des grands corps et très loin de réalités du terrain, les malades et des réalités scientifiques les médicament et produits de santé". Debré et Even dans leur oraison funèbre pour l'AFSSAPS

En fait Debré et Even semblent avoir lu Michel Crozier au sujet de la paralysie du système politique par les élites françaises, et sans doute Hayek sur l'Ecole Polytechnique.

Le pire ennemi de l'enthousiasme créatif et de la motivation des médecins n'est pas toujours une coalition d'intérêt adverses, c'est, chaque jour davantage, l'inefficacité foncière du "grand chef d'oeuvre industriel construit par l'énarchie de santé publique." Hélas, hélas, ses défenseurs ont glorifié un "hôpital entreprise" qui optimise ses "parts de marché" ou bien un "hôpital stratège", mis en gestion descendante par des gestionnaires qui dressent leur propre portrait en "coordinateurs de filières" et qui rationalise ses process au nom de la santé publique et selon des méthodes industrielles  semi-habiles (le "couple infernal intégration / processus" décrit par François Dupuy). Dans les deux cas il s'agit bien de la recherche d'un "avantage compétitif" pensé sans les parties prenantes et sans véritable modèle du produit. Ces ingénieurs shadoks de la "santé au public" ont ainsi laissé déposséder les médecins de toute responsabilité sur l'organisation des soins, par un pacte faustien avec le management. On a ainsi créé des pôles "PIM PAM POUM", ou "Tutti frutti", au sens où dans les pôles dépourvus de cohérence médicale et créés à la hache, l'exécutif du pôle est incapable de se faire ce que le système lui demande, d'être porteur intermédiaire de projets qu'il ne peut comprendre intimement. Pour compléter l'inefficacité, on a créé à complète counter evidence policy, des GH gigantesques où les médecins ne savent bien souvent même plus à quel pôle multisite et tout aussi giigantesque ils appartiennent. Ces GH "Titanic" seront bientôt des GHT obligatoires , carcan dont les CHU pourraient être dispensés au nom de la survie de la recherche et de l'enseignement. On est bien loin des "hôpitaux magnétiques", ceux qui attirent et retiennent les professionnels. Suivons avec intérêt la mission de Jacky Le Menn sur l'attractivité des carrières médicales.

Les "solides chaînes de commandement", de nature quasi militaires, préconisées par Alain Minc (Rapport pour l'an 2000) pour casser toute résistance des médecins, ont été mises en place avec l'asservissement progressif des chaînes d'encadrement paramédicales aux directions, par l'intermédiaire des directions des soins infirmiers de rééducation et médico-techniques. Ne nous y trompons pas, ce phénomène de managérialisation des chaînes d'encadrement ayant pour sommet des directeurs de soins est internationale. Elle correspond à la classique hybridation décrite par Mintzberg de la bureaucratie professionnelle avec la bureaucratie mécaniste. La lecture de Mintzberg montre que les pôles correspondent à une transformation en configuration divisionnelle où l'on passe de la coordination par la standardisation des compétences professionnelles dépendant largement d'organisation externes à l'hôpital, à la coordination par les résultats qui dépend de modèle internes de la fonction de production. Cette divergence est résolue au sommet par la grande intégration gestionnaire qui s'arroge la clairvoyance ultra-jacobine d'être capable de concevoir le "ré-ingénierie des métiers de la santé". Ce n'est pas l'existence des directions des soins qui pose problème, elles sont inhérentes au modèle international, c'est leur appartenance à une direction de fait totalement démédicalisée, les instances médicalisées de l'hôpital et les CME n'ayant en France plus aucun pouvoir décisionnel ni organisationnel réel face au directeurs-patrons. Qu'on parle d'autonomie des médecins ou d'entreprise médicale toute créativité est étouffée dans l’œuf.

Le management par l'intimidation et le mensonge

Reste aux médecins gestionnaires la complaisance résignée, la complicité soumise et la seule vraie de gestion qui leur reste est celle des effets d'aubaine au profit de leur coalition au sein de "l'arène politique" hospitalière, régionale, nationale où il s'agit de faire émerger à l'agenda des problèmes de santé publique pour attirer les fonds. Les "cadres de santé" lucides - rappelons qu'on a dédifférencié les cadres pour les soumettre corps et âme au management en les éloignant des valeurs professionnelles de leurs métiers de base - y ont bien vu un "miroir aux alouettes". Contrairement à un chef de service qui a encore le droit de soigner, un "cadre de santé", même si on les identifie toujours par filière métier, est mal vu s'il est encore tenté par le soin même en cas de pénurie dramatique dans son service. S'il donne un coup de main, c'est clandestinement, il risque alors vu d'en haut d'être encore trop contaminé par les valeurs du soin. Pour plaire, il doit devenir un pur manager dans l'âme.

Il ne suffit pas qu'un cadre dise que "deux et deux font cinq", la hiérarchie doit s'assurer qu'il le pense et son évaluation, sa carrière, ses primes, en dépendront. Les médecins ont été depuis longtemps écartés de ces évaluations,hélas sans résistance ou presque. Triste mécanique de la compétence comme construction sociale de l'insignifiance et sombre fabrique de prisonniers fonctionnaires. Vous avez dit risque psychosocial? 

Le cadre est aujourd'hui suspect permanent du "délit statistique", tout comme les médecins et autres professionnels libéraux qui s'en plaignent sur leurs sites: appliquons cela aux ressources humaines.

• s'il a trop d'effectif il sera accusé par une hiérarchie digne du Goulag d'activités "contre-révolutionnaires", pardon, je veux dire: "contraires au plan d'efficience"
• s'il a trop peu d'effectif et met la main à la pâte pour aider ses troupes, notamment quand un malade dépendant est laissé trop longtemps cloué au lit sans aide pour en sortir, voire baignant dans ses urines, ce que trop peu de directeurs, mais il y en a tout de même, se déplacent pour observer et analyser,  il sera accusé d'incompétence et de ne pas avoir assez tôt alerté la hiérarchie, quoiqu'il ait dit  ou écrit avant 
• s'il a juste le compte et réalise juste les objectifs de GRH imposés d'en haut et qu'il est sommé de cacher aux médecins, même s'il en parle en douce. Il sera alors suspecté de truquer de trop belles statistiques

Si les médecins gardent encore une relative liberté de parole, et encore, il n'en va pas de même pour les cadres qui sont ainsi soumis à des pressions psychologiques et un bullying management de plus en plus oppressant. Cette politique de muselage des cadres a bien été promue pour exclure les médecins du management de l'hôpital considérés comme freins au déploiement du managéralisme, dans une stratégie politique de l'ajustement des dépenses de santé. Le management low cost est exceptionnellement efficace. C'est souvent une technique d'euthanasie bureaucratique consciente ou non, là est le problème, d'organisations moribondes qu'on laisse à la main de "managers de transition", souvent de qualité médiocre. Parlons plutôt aujourd'hui de "sédation profonde". Le résultat est le désenchantement de tout projet, le désespoir d'équipes disloquées et non reconnues, la suppression de toute autonomie, l'impossibilité de se penser en "entrepreneur d'activités", l'exclusion injurieuse et méprisante des processus de décision, à commencer par le choix des collaborateurs paramédicaux, ce qui limite la formation des binômes fonctionnels médecin-cadre, clés de la véritable performance des unités de soins. 

Entrepeneur? Entrepreneur? Est-ce que j'ai une gueule d'entrepreneur? Le management par les balivernes

La médecine a-t-elle à voir avec l'entreprise? Peut-être, mais on s'est sans nul doute trompé d'entrepreneur, ou plutôt de niveau de régulation. Il faut considérer le niveau "micro-économique" de la véritable production opérationnelle des soins, celui des "micro-système cliniques" qui réunissent au quotidien des équipes au contact et au service du public. D'autres parleraient "micro-firmes" au sens microéconomique, confronté aux niveaux méso et macro. Ces microfirmes, en clair nos unités intégrées, peu importe qu'on les nomme "service" comme dans la plupart des pays ou non, mais il n'y pas de honte à le faire quand les "chiens de garde" nous incitent à disqualifier ce concept dans notre splendide isolement français. Ces unités "au service du public" sont toutes les vraies porteuses d'activités de soins, elles sont toutes porteuses de "modèles de création de valeur", fondées sur ce que sait leur main collective. Elles sont toutes le siège, si l'on se tourne vers la Harvard Business Review, des "compétences clés" de nos organisation soignantes, de procédures professionnelles largement tacites et "compilées" au sens où elles restent illisibles aux "ouvreurs de boite noires" mal formatés au plus malhabile baloney management qui soit. 

Elles sont toutes finalement "productrices", car toute action produit quelque chose, mais non des misérables "produits" fictifs inventés pour les besoin des faux marchés, du Benchmarking et de la compétition régulée par les indicateurs (notamment les fameux les "groupes homogènes de malades" de Fetter servant à la T2A). Elles produisent au contraire ce que le management ne sait pas compter, ce qu'Hamel et Prahalad nomment les "cœurs de produits" (core products) et les "noyaux de compétences" (core competence) de l'organisation. Ces produits sont vitaux pour l'avantage compétitif et la capitalisation des connaissances, mais ce ne sont pas ceux qu'on vend, et les nouveaux caniches du management par les coûts qui nous tyrannisent ne savent dès lors pas bien analyser comme "objets de coûts", encore moins comme "objets de marges".  

Entreprendre pour la création de biens et de services d'intérêt collectif ne passe pas par cette épouvantable dépossession démocratique au nom de la "démocratie sanitaire", ni par ce déni de citoyenneté des médecins, et au delà de l'ensemble des "soignants", au nom d'un vision étriquée de la valeur et de la performance. Il n'y a pas toujours un plan machiavélique, une véritable stratégie d'ajustement, il y a surtout le constat quotidien de la contre-performance au regard de ce qui compte pour nous et nos patients, le résultat clinique (outcome) au delà de l'output de sortie de système, ce petit résultat si peu signifiant mais juste fait pour donner aux jeunes détenteurs d'un MBA l'impression que le management hospitalier est "à la portée des caniches". C'est le chemin de la destruction des compétences, ces pratiques ubuesques sont nées du mythe néo-managérial, celui de la régulation par la gestion d'une compétition régulée entre des "acteurs de santé". Glissement sémantique du "médecin" vers le "praticien", du praticien vers le "professionnel de santé", du professionnel vers "l'acteur de santé", cet acteur conçu par les économistes orthodoxes comme un des multiples idiot rationnel bons à inciter par les savants de la République. Voilà l'origine du désastre pour la médecine hospitalière et libérale et les patients qu'elles servent.

Une redéfinition du libéralisme médical commun à tous les modes d'exercice de la médecine est-elle possible?

Il nous faut redéfinir le libéralisme médical sur la notion de "pratiques prudentielles", fondées sur la prudence d'Aristote et non sur la bureaucratie totalitaire des savants-experts de Platon. Le combat est peut-être alors celui du libre entrepreneur médical, bien entendu dans un cadre de protection sociale solidaire dans lequel il prend sa part de responsabilité, au nom des valeurs humanistes de la médecine telles que les rappelle Théodore Fox, mais résolument contre les "entrepreneurs de morale" de la "santé au public".

Les pratiques prudentielles, compatibles avec la vision d'un EBM non dévoyée par les visions managérialistes qui transforme la médecin scientifique en machine légitimatrice de ses processus industriels, mais dans la ligne d'un vision hippocratique d'un art à la recherche de preuves,  exigent pour la protection de nos patients, pour la création, la transmission de nos connaissances médicales, que nous refusions catégoriquement d'être des employés des managers de santé auxquels il ne resterait plus que le "dialogue social", dont Michel Crozier a bien montré qu'il n'était qu'une des illusions du "phénomène bureaucratique" à la française.

Avec les lendemains qui chantent de la santé numérique, on repense immédiatement à Christensen et à ses "réseaux facilitateurs", son troisième business model en santé, avec le magasin de solution (l'hôpital) et le process à valeur ajoutée (les cliniques).

Les illusions de l'innovation destructrice

La "santé numérique" nous fait immédiatement penser au modèle de réseaux facilitateurs de Clayton Christensen. Le "réseau facilitateur" est un modèle d'affaires qui peut tenter un "entrepreneur" voulant inscrire son avantage compétitif dans cette vision d'oracle de la destruction créatrice de Schumpeter. Rien ne dit que le produit, qui aura une valeur marchande (pertinence pour les payeurs / ayants droits ou shareholders), en aura une au sens médical (pertinence médicale et pour l'ensemble des parties prenantes ou stakeholders). Le trafic de la pire des drogues, comme celui des données de santé les plus frelatées, a aussi un modèle d'affaire et une "valeur" dont l'analyse est complexe. Mais qui l'évaluera?

Aucun business model n'est viable dès lors qu'on ne remet pas l'intendance à sa juste place.

Pour le bien de malades et des usages, nos "tyranneaux", qui n'ont pas tous loin de là demandé à le devenir lors de la loi HPST, doivent être libérés des ARS comme nous même libérés de leurs âneries.

Au delà, dès lors qu'un modèle économique, qui en soi n'est ni bon ni mauvais, devient une arme idéologique au mains de l'énarchie de "santé au public", il faut voir derrière la rhétorique les arrières-pensées politiques sous la boite à double fond de la prévention. Sans vous épuiser avec la Biopolitique de Foucault, voici des auteurs critiques beaucoup plus faciles à aborder:

La prévention comme outil étatique de gestion des déficits au service de l'ajustement

1. Le principe de prévention le culte de la santé et ses dérives. JP Moatti et P Peretti-Watel

« La prévention s'est donné pour mission d'éduquer l'homme pour qu'il ressemble davantage au calculateur autonome et rationnel, soucieux d'optimiser ses conduites afin de préserver son espérance de vie. C'est en cela que le culte contemporain de la santé est une utopie et non une idéologie: pour reprendre la distinction opérée par Kark Mannheim en 1929, non seulement l'utopie ne crée pas la réalité telle qu'elle est, mais elle contribue à changer le monde pour qu'il lui ressemble. Et changer l'homme, c'est une utopie autrement plus ambitieuse que l'obtention d'une "santé parfaite".» Moatti et Peretti-Watel: "Le principe de prévention"

2. Quelques articles de Raymond Massé

Les sciences sociales au défi de la santé publique

"Ces nouveaux questionnements ne doivent pas faire oublier l’existence de certains dérapages dans les pratiques de santé publique. Il est évident que :

• la santé publique doit être analysée comme outil de promotion de la valeur santé et le lieu d’un discours visant à justifier l’accroissement et le développement du « marché des soins et services de prévention et de promotion de la santé » ;
• elle renforce le pouvoir biomédical à travers le créneau de la prévention ;
• les interventions préventives entraînent des empiètements sur l’autonomie des personnes, sur leur libre-arbitre ou sur leur vie privée ;
• la prévention devient, entre les mains de l’État, un outil de gestion des déficits budgétaires générés par les soins curatifs.

"Nous pouvons, en revanche, déplorer la polarisation qui s’installe dans les débats éthiques entre, d’un côté, les professionnels de la promotion de la santé qui n’ont de préoccupation que pour une evidence-based preventive medicine et qui invoquent l’objectivité des données épidémiologiques et des devis d’évaluation des programmes pour nier les enjeux éthiques de leurs interventions et, de l’autre, un discours déconstructiviste en sciences sociales qui fait de la santé publique un régime de pouvoir voué à la régulation et à la surveillance des citoyens ou encore un pouvoir occulte qui soumet les individus postmodernes à une tyrannie du devoir-être et du devoir-faire."

 “La santé publique comme nouvelle moralité.” Raymon Massé

« Le risque en santé publique : pistes pour un élargissement de la théorie sociale » Raymond Massé Sociologie et sociétés, vol. 39, n° 1, 2007, p. 13-27.

Théodore Fox et la médecine humaniste

"Purposes of Medicine" (The lancet 23 october 1965)

This 1965 Lancet article by Sir Theodore Fox has lots of great quotes, and so this entry will be a continuation of the last one.

"What a patient needs first is care and relief. In the second place he wants restoration to health [...] Since preserving his life is a sine qua non of restoring him to health, it is an end that those who have the care of him pursue, and ought to pursue, as a general rule. But it is not in itself an ultimate."

"If [a doctor] goes on prolonging a life that can never again have purpose or meaning, his kindness becomes a cruelty [...] We shall have to learn to refrain from doing things merely because we know how to do them. In particular we must have courage to refrain from buying patients' lives at a price they and their friends do not want to pay."

"The physician is not the servant of science, or of the race, or even of life. He is the individual servant of his individual patients, basing his decisions always on their individual interest."

"Our purpose is to enlarge human freedom - to set people free, so far as we can, from the disability and suffering that so easily mar their lives and hamper their fulfillment."

"With all its faults the profession to which [the doctor] belongs is not a body of technologists interested solely in the means by which physical or mental processes can be restored to normal: it is a body of doctors seeking to use these means to an end - to help patients cope with their lives."

"For a person or a profession, to restore and help one's neighbor may be no small task. But the purpose is not a small one; nor is the privilege."

Economie comportementale: du crétin irrationnel à l'idiot utile

Le paternalisme libéral en débat

"Cette dernière précision est importante car c’est elle qui donne sa spécificité (et son aspect a priori paradoxal) au paternalisme libéral : aider les individus à « bien choisir » mais sans choisir à leur place. L’hypothèse fondamentale sous-jacente au paternalisme libéral, et qui est supportée par les résultats de l’économie comportementale, est que les préférences des individus sont dépendantes du contexte, c’est-à-dire qu’elles sont formées par celui-ci."

Quand nos comportements déroutent les économistes Cyril HEDOIN 

Utilitarisme + économie comportementale = paternalisme

« Engagement et incitations : comportements économiques sous serment »Auteurs: Nicolas Jacquemet, Robert-Vincent Joule, Stéphane Luchini, Antoine Malézieux - Document de Travail n° 2014 – 17 Septembre 2014


Plus:Interactions sociales et comportements économiques Pierre CAHUC, Hubert KEMPF, Thierry VERDIER

ÉVOLUTIONS DU COMPORTEMENT DES FRANÇAIS FACE AU DEVELOPPEMENT DE L’ECONOMIE CIRCULAIRE ANALYSE SYNTHETIQUE DES ETUDES QUANTITATIVES PORTANT SUR LES MODES DE VIE ET LES ASPIRATIONS DE LA POPULATION FRANÇAISE juin 2014


Gary Becker et l’approche économique du comportement humain

Analyse économique des comportements de prévention face aux risques de santé. Augustin Loubatan Tabo

Foucault et l'ordolibéralisme: cours au Collège de France en audio (Naissance de la Biopolitique) - Autre source