samedi 5 avril 2014

Le contrôle de gestion des ressources humaines: perte de sens et pertes de chances à l'hopital


Le document


Le contrôle de gestion sociale à l'hôpital Interview de Jérôme Lartigau

Le commentaire




« La parole dépourvue de sens annonce toujours un bouleversement prochain. Nous l'avons appris. Elle en était le miroir anticipé.» René Char

« Le vieux monde se meurt, le nouveau monde tarde à apparaître et dans ce clair-obscur surgissent les monstres. » Antonio Gramsci



La T2A, nouvelle composante financière du système hospitalier, s'associe à d'autres composantes fondamentales qui constituent avec elle le puzzle du Nouveau Management Public en santé: le contrôle de gestion (notamment de la masse salariale) s'y nomme "gouvernance" (pouvoir des payeurs) et "dialogue social" (pouvoir des employeurs) , la planification par objectifs s'y nomme "démocratie sanitaire" et la rationalisation managériale s'y nomme "qualité" ou "performance". Ces mots sont transformés en buzzwords et dévoyés par la sophistique managériale.

Les effectifs des hôpitaux étant considérés comme une des sources majeures du surcoût d'établissements décrits en permanence comme pléthoriques et mal gérés, après identification des boucs émissaires, dont la gestion "patrimoniale" des services, les pouvoirs publics et leurs pompiers pyromanes ont décidé d'y appliquer les nouvelles méthodes de contrôle de gestion. Il est essentiel de comprendre le risque inhérent à ces modèles qui reconfigurent les activités à partir d'une représentation des coûts, par nature toujours arbitraire. Le risque majeur est de construire un modèle de production imaginaire où les groupes homogènes de produits remplacent le résultat clinique. Ces produits imaginaires sont, en termes de performance, insignifiants pour ses acteurs et contre-performant en termes de "résultats de santé". Dès lors toute tentative d'alignement / intégration des niveaux macro, méso et micro est illusoire et produit surtout des synergies négatives.

Insistons sur les effets délétères et le sentiment de perte de sens qui conduit de plus en plus de professionnels à l'exit, confrontés à la certitude de ne plus pouvoir répondre aux besoins des malades tout autant qu'à celle de leur faire courir des risques de pertes de chances non captés par le modèle:

  • Réduction des effectifs sans garde fous en termes de conditions techniques, la qualité ne jugeant que de processus fondés sur les finalités intrinsèques à l'organisation: production de groupes homogènes de "produits" en minimisant les risques. Nous avons vu le mécanisme d'imputabilité des problèmes d'organisation, nécessairement appuyé sur la dérégulation des conditions techniques de fonctionnement (ex. ratios médicaux,  infirmiers, d'autres professions, locaux et équipements...). Les associations de patients doivent être vigilantes sur ces sujets, les agents, notamment les cadres, étant sommés de se taire ou de partir (exit, loyalty or voice).
  • Destruction des cœurs de compétences garants de la qualité et de la sécurité des soins par application malhabile des méthodes de production low cost que sont la flexibilité, la polycompétence et la mutualisation. On lira avec profit Nicolas Belorgey, Paule Bourret et le collectif des Dr Blouses.
  • Reconfiguration des activités fondamentales selon des modèles comptables sans identification des processus clés de l'organisation, alors qu'il sont fondés sur les méthodes spécifiques adaptées aux finalités externes (outcome:  résultat clinique recherché par le médecin et le patient et non le simple output de sortie de système mesuré par le modèle de performance)
  • Remplacement progressif des habiletés de gestion procédurales centrées sur la demande (pull) par des habiletés gestionnaires standard de type "MBA" braquées sur l'offre (push) dans la logique du New Public Management, avec la rationalisation de la "gestion sociale"
  • La coordination au sein d'une unité opérationnelle étant fondé essentiellement sur la supervision et l'ajustement mutuel (Mintzberg), la division verticale des métiers, la domination des lignes paramédicales par le contrôle de gestion et la reconfigutation comptable des activités aboutit à l'absence de pilotage réel des unités de soins au contact du public qu'elles sont censées servir. Les malades doivent le savoir.

Cela ne veut pas dire qu'il faut rejeter toute analyse de la performance ni qu'il faut renoncer à toute gestion axée sur les résultats, ni toute stratégie nationale, régionale ou territoriale de santé, cela signifie qu'il faut élaborer un modèle de valeur avec les parties prenantes en se gardant d'une application brouillonne et inadaptée de la chaîne de valeur de Porter tout autant que d'une vision qui occulterait les véritables avantages compétitifs au regard des finalités de l'hôpital. Le modèle actuel tend à détruire les compétences fondamentales plus qu'il ne conduit à les identifier, à les capitaliser et à les intégrer à un système plus performant, plus conscient de ses processus clés.

Si "ce qui a un prix n'a pas de valeur" (Kant), au moins faut-il que la valeur précède la construction toujours artificielle du prix dans le système de santé. Le modèle actuel est incapable de considérer les finalités extrinsèques du système auquel il s'applique, il ne connaît que les indicateurs myopes, issus de ses finalités intrinsèques, qui numérisent ses modèles de coûts. Le NMP prend ses objectifs pour des résultats et ces résultats pour de la performance. Il est temps  de passer à un modèle "centré patient", ou "pull" en abandonnant les logiques de filières inversées braquées sur l'offre (push), quand bien même leur rhétorique de promotion les qualifient "d'orientées client".

Webographie: comment cela a-t-il été possible?


1. Le financement des hôpitaux un choix politique. André Grimaldi
http://www.revueforum.fr/2011/09/le-financement-des-hopitaux-un-choix-politique/
http://www.revueforum.fr/wp-content/uploads/2011/09/2011-octobre_Revue-Forum-01_Grimaldi1.pdf

2. Une nouvelle grille d'analyse pour le contrôle de gestion hospitalier : le contrôle intégré de Simons
http://hal.archives-ouvertes.fr/docs/00/65/05/43/PDF/Lartigau_Nobre.pdf
Jérôme LARTIGAU, Directeur d’hôpital, Chercheur associé à l’ERFI, Institut des Sciences de l’Entreprise et du Management, Université de Montpellier 1, jeldds@hotmail.fr
Thierry NOBRE, Professeur des Universités, Ecole de Management Strasbourg thierry.nobre@unistra.fr


3. LA MODERNISATION DU PILOTAGE DES RH DANS LA FONCTION PUBLIQUE HOSPITALIERE : CAS DE LA GESTION DE LA MASSE SALARIALE
http://www.reims-ms.fr/agrh/docs/actes-agrh/pdf-des-actes/2013-cappelletti-alii.pdf

4. Bibliographie: fonction publique et gestion des ressources humaines
http://www.ena.fr/index.php?/fr/content/download/3999/30559/file/bib_fp_et_grh_csi_2008.pdf

5. L'EMPLOI HOSPITALIER : UNE QUESTION TABOUE ?
http://www.senat.fr/rap/r07-403/r07-40315.html

6. La méthode ABC
7. Mesurer et piloter la performance. Nicolas Berland Professeur à l’Université Paris-Dauphine
E-book Source : www.management.free.fr
http://www.crefige.dauphine.fr/publish/berland/performance.pdf

8 Les méthodes de comptabilité analytique
http://fr.wikipedia.org/wiki/Comptabilit%C3%A9_analytique

9 Échelles nationales de coûts
ENC à méthodologie commune MCO

10 Modèle de comptabilité hospitalière: télécharger le guide en pdf

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Le contrôle de gestion sociale à l'hôpital Interview de Jérôme Lartigau


Fatigue des élites: contrôle de gestion et cadres de santé

La mise en place du contrôle de gestion à l'hôpital, tout particulièrement celui de la gestion sociale et de la masse salariale, suppose la prise de contrôle de la ligne hiérarchique paramédicale et l'éviction des médecins de l'organisation des soins. Tout problème d'effectif peut dès lors être transformé en problème d'organisation, imputé au cadre de santé sommé d'adapter les organisation à des enveloppes fixées sans aucun garde-fous par dérégulation des conditions techniques de fonctionnement.


La professionnalisation des cadres infirmiers : l'effet de l'action publique en France et en Grande-Bretagne. Isabelle Feroni et Anémone Kober-Smith. Revue française de sociologie 2005/3 (Vol. 46)

LES CADRES DE SANTÉ FACE À LA LOGIQUE MANAGÉRIALE Sophie Divay et Charles adea E.N.A. -  Revue française d'administration publique 2008/4 - n° 128 pages 677 à 687

Schweyer François-Xavier, « Santé, contrat social et marché : la fonction publique hospitalière en réformes », Revue française d'administration publique, 2009/4 n° 132, p. 727-744.

Domin Jean-Paul, « La nouvelle gouvernance sauvera-t-elle les hôpitaux publics ? », Mouvements, 2004/2 n° 32, p. 55-59

Quand la performance pilote le management ... Les effets du tournant gestionnaire sur le management de proximité dans une clinique Anouk Grevin LEMNA, Université de Nantes Polytech Nantes, Rue Christian Pauc, BP 50609, 44306 Nantes cedex 3 Tel : 02 51 85 74 37 anouk.grevin.at.univ-nantes.fr

Résumé: http://www.cairn.info/resume.php?ID_ARTICLE=JGEM_127_0469

Si le terme de management est fréquemment associé aux transformations du secteur de la santé, c’est le plus souvent en référence au « tournant gestionnaire » qui traverse bien des secteurs aujourd’hui et notamment celui des établissements de santé. L’activité managériale à proprement parler participe cependant, elle aussi, de ces mutations. Nous proposons d’analyser l’impact du tournant gestionnaire sur l’activité de management des cadres de santé. Après avoir mis en évidence dans la littérature l’impact du tournant gestionnaire sur les établissements de santé et sur le travail des acteurs, nous nous appuierons sur une étude de cas réalisée dans une clinique privée, pour comprendre la manière dont les exigences de performance affectent le rôle du management et son activité concrète. Nous verrons combien le souci de la performance et l’alimentation de ses batteries d’indicateurs conduit progressivement à absorber les managers dans un interminable travail de gestion, dans un « macromanagement » (Mintzberg, 2011) à distance, et par conséquent à délaisser le management du travail, au moment précisément ou celui-ci devient le plus nécessaire.



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