dimanche 15 juin 2014

Petit lexique de la marchandisation - Recherche solidarité désespérément


L'Europe, l'Europe, l'Europe et la santé: qui veut encore défendre un modèle solidaire en France?


"Je n'aime pas les socialistes parce qu'ils ne sont pas socialistes. 
Je n'aime pas les communistes parce qu'il sont communistes. 
Je n'aime pas les miens parce qu'ils pensent trop à l'argent." De Gaulle

"Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Etre centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine." Bertrand Kiefer. Les dessous de la révolution du patient. Rev Med Suisse 2013;9:1656.

La communauté européenne distingue au sein des services d'intérêt général (SIG) des service économiques d'intérêt général (SEIG) et des services non économiques d'intérêt général (SNEIG) (1) selon un certain nombre de critères, définis dans le texte sous ce lien, un modèle de santé "solidaire" et un modèle "économique" fondé sur la "vente de biens et de services" (2). Dès lors il est salutaire de constituer un petit lexique de vigilance critique articulé à ces nouvelles catégories.

Petit lexique de la marchandisation


La novlangue du Nouveau Management Public repose sur des mots terroristes, parfois appelés buzzwords. Conformément aux principes définis par Orwell, la novlangue doit opérer une réduction du vocabulaire pour limiter le développement de la pensée critique. Se déclarer méfiant face à un buzzword est extrêmement dangereux et la novlangue piège ceux à qui elle s'impose. Ainsi, nul ne peut vouloir mal entreprendre. Personne ne chantera les louanges de parcours de soins chaotiques. Qui rêve de désintégrer les trajectoires de soins? Celles-ci sont décrites a priori ou a posteriori en filières qui ne peuvent être pensées que comme fluides. Qui veut lutter contre l'efficience? Qui se fera le chantre de l'incoordination entre acteurs? Enfin personne ne portera aux nues le refus de la démocratie sanitaire. Voilà la force de la novlangue, l'absence de contraire! On sait, en bon management, qu'un concept qui n'a pas de contraire est soit inutile soit idéologique au service de coalitions d'intérêts dont le caractère collectif est rien moins qu'assuré.  Pire, il ne peut provoquer chez ses destinataires que perte de sens, injonctions paradoxales, cynisme et désarroi. (François Dupuy: "la fatigue des élites")
Un concept managérial est utile si l'on perçoit simultanément son opposé dialogique, celui avec lequel il forme le plus souvent un paradoxe: la connaissance et l'action se trouvent alors mieux éclairées par deux concepts en apparence inconciliables, comme la théorie ondulatoire et la théorie corpusculaire de la lumière.
Ainsi, l'intégration des soins a un opposé dialogique, la différenciation des activités à la mesure des besoins, la centralisation s'oppose à la décentralisation, les motivations extrinsèques s'opposent aux motivations intrinsèques, l'internalisation s'oppose à l'externalisation, les connaissances tacites, implicites et procédurales, s'opposent aux connaissances déclaratives, enfin, la marchandisation des soins s'oppose à la solidarité.

La véritable gouvernance ne peut être faite que de choix entre grands inconvénients, discutés entre parties prenantes. Dans un paradoxe, les réalités opposées ne sont pas vues comme exclusives mais comme hybridées, dans une relation dialectique. Qu'on le veuille ou non, les soins de santé sont une forêt de paradoxes. Ils ne peuvent se satisfaire de l'infantilisation managériale.
  • L'usage du mot "entreprise" dans le texte européen, bien qu'une entreprise puisse être publique, renvoie au modèle dit "économique" des systèmes de santé. La notion "d'hôpital entreprise" ne signifie pas la recherche partagée d'une organisation économe, efficace et efficiente répondant aux besoins de la population servie, mais bien la transformation de l'établissement délivrant des soins de santé en une organisation dédiée à la "vente de biens et de services".
  • La "marchandisation", parfois nommée "commercialisation", peut être définie comme une dynamique qui fait passer les soins de santé d'un pays du modèle "solidaire" vers le modèle "économique". Il peut s'agir de l'offre de soins ou des payeurs (assurances). Les motivations des politiques publiques ne seront pas abordées ici.
  • Le rappel de ces définition peut permettre aux libéraux et aux républicains, au sens français, de s'entendre. Mais n'oublions pas que le mot "libéral" est un mot piégé et ô combien polysémique.
  • la "filière" est un concept d'économie industrielle (chaîne de valeur ou filière intégrée de Porter, mais aussi supply chain ou chaîne d'approvisionnement). Il favorise l'intégration verticale de l'offre,   mais permet aussi d'externaliser ce qui n'est pas considéré comme avantage compétitif. L'environnement conduit l'intégration verticale à s'accélérer au détriment de l'indispensable différentiation horizontale des activités, sous les contraintes de survie à la T2A et la formation des grandes verticalités de groupes. L'intégration verticale suit les contraintes de la planification et des business models imposés par l'Etat (définition des "résultats" de la production des soins, planification des autorisations, gouvernance, modèles comptables et systèmes de paiement) et l'amont prend le contrôle de l'aval sous forme de "filières inversées".
  • La "coordination" est un mot valise synonyme de contrôle et d'intégration. L'évolution de la demande de soins et l'incapacité des soins extra-hospitaliers à réagir à une variation brutale d'autonomie, quelle qu'en soit la cause, entraîne un afflux croissant de patients aux urgences d'un hôpital dont le modèle reste purement "curatif". Cette "machine à guérir" s'interdit d'analyser les déterminants des hospitalisations ne relevant pas des process comptables de "l'usine à soins", cure,  mais de ceux du care (secteur social et médico-social, séparé du sanitaire par les lois successives à l'origine de la fragmentation institutionnelle et financière à la française). Ses flux sont alors "poussés" par les besoins de la chaîne de production (push), et non "tirés" selon le résultat attendu par le malade au terme de la chaîne de valeur (pull, visant l'outcome).
  • Bed et buffer management paralysent et dénaturent un hôpital qui ignore par construction la lutte contre le handicap évitable et les déterminants socio-environnementaux de la santé. Survie économique oblige et la formation de collusions et de trusts sous contrôle des payeurs est partout favorisée, au nom de la défragmentation du système, sous l'habillage rhétorique de la "coordination" (accountable care organizations aux USA et ailleurs). Les pompiers pyromanes alimentent encore et encore le cercle vicieux de la dépendance évitable et de l'institutionnalisation au détriment du financement des soins extra-hospitaliers.
  • Entre le marché et la hiérarchie il y a le "réseau", plus souple que la bureaucratie mais minimisant les coûts de transaction. Les réseaux "d'en haut" ne marchent pas, les réseaux d'en bas si, pour peu qu'on ne les détruise pas par des machins de coordination bureaucratique, car ils dépendent d'équipes socio-sanitaires et de liens d'autant plus fragiles qu'elles sont instables.
  • Le "parcours" est un concept assurantiel qui vise par le managed care, à prendre le contrôle de l'offre et mettre en place des casemix de type "groupes homogènes de parcours" définis à partir de processus standardisés, pour des "épisodes de soins" artificiellement délimités, a fortiori pour les maladies chroniques. Ces parcours seront mis en concurrence dans une value based competition (Porter) nouveau modèle d'assainissement asphyxiant des faux marchés ainsi créés au profit de la véritable marchandisation. Cette managed competition sera supportée par les paiements prospectifs par épisode de type bundled payments, maintenant que la T2A est usée, n'a pas fait ses preuves et montré ses effets pervers surtout quand elle n'est pas régulée par des garde-fous. Plus l'unité de paiement couvre un épisode long, plus le risque est supporté par l'offreur au profit du payeur. Voilà le cœur du modèle invisible auquel nos élus semblent s'être résignés.
  • La démocratie sanitaire est la transposition rhétorique de la gouvernance d'entreprise (corporate governance) où le patient devient le bras armé des ayant-droit, les shareholders ou "payeurs", qui ont tous les droits et doivent être protégés en priorité selon Milton Friedman.
  • Le dialogue social et la responsabilité sociale des organisations, associés à la démocratie sanitaire, sont la transposition rhétorique de la réingénierie générale des emplois et compétences par un Etat stratège qui s'arroge au nom des nouvelles expertises de santé tout le contrôle du modèle de production de l'action publique. Le principe de cette innovation disruptive (Christensen) est de substituer les motivations intrinsèques et le "tout incitatif" aux motivations intrinsèques des acteurs du soin à commencer par les médecins dont il faut sidérer par tous les moyens la revendication d'autonomie professionnelle.
  • Plus que jamais la sophistique du Nouveau Management Public confond "orientation client" et "centrage patient", dans sa prétendue "révolution du patient", enfin placé, dit-on, "au cœur du processus de soins" (Bertrand Kiefer).

Entre libéraux, républicains et néo-cons: l'art d'ignorer la solidarité

Attention aux "faux amis".

Ne confondons pas secteur libéral en médecine et secteur commercial: pour un médecin libéral dont les honoraires sont remboursés selon des tarifs conventionnels, le caractère variable de sa rémunération selon l'activité  ne suffit pas à classer son activité dans un système commercial.

Il ne faut pas non plus confondre comptabilité basée sur l'activité selon les nouveaux modèles hospitaliers, même en cas de pseudo-marchés avec des tarifs (T2A), et "modèle économique" au sens de l'Europe. 
Mais dès lors qu'on parle de "tarifs", il faut être très vigilant sur les interprétations européennes qui viseraient à ne plus y voir que du "tout lucratif". Pensons ici aux attaques régulières de la FHP au sujet de la convergence tarifaire et la prétendue concurrence déloyale du secteur public, en feignant d'oublier que justement il n'est pas (encore) dans un secteur concurrentiel. Ces prétendues atteintes à la libre concurrence s'inscrivent dans les modèles promus par le consensus de Washington, appliqués au sein de l'ALENA et des programmes d'ajustements structurels. Mais les "tarifs" de la T2A, tout comme les "actes" en libéral, ne sont que de clés de répartition comptables d'enveloppes désormais fermées, elle ne reflètent rien d'un véritable marché qui n'existe pas en l’occurrence et en aucun cas ne peuvent être assimilés au prix de la vente de biens et de service.

L'absence de revalorisation des honoraires en secteur 1 pousse évidemment le secteur libéral à évoluer vers un système plus commercial avec augmentation du reste à charge, remboursement variable selon des assurances privées déguisées en mutuelles au prix d'une inégalité croissante d'accès aux soins. De même la multiplication de produits marchands comme la vente des chambres seules, même rémunérées par les assurances privées, dans les hôpitaux publics ou PSPH est inquiétante. Peut-on encore parler de mutuelles quand, "soumises à la concurrence des assureurs privés, les mutuelles sont contraintes à des regroupements/restructurations et à mimer le fonctionnement des compagnies d’assurance privées qui gagnent des parts de marché. "(Grimaldi)



La marchandisation de la santé, dans une recherche google rapide ne semble pas être un problème pour les partis politiques français, en dehors du PCF et du parti de gauche.
Mais enfin, cela signifie-t-il qu'il n'y a plus en France ni droite sociale ni gauche de gouvernement attachée aux principes de solidarité et d'universalité de 1945 ?
Comment en sommes nous arrivés là dans ce pays qui se pique de "droits de l'homme" et ne semble plus capable que d'accorder de pseudo-droits formels sous forme de cache-misère?

Tous ces partis dits "de gouvernement" semblent acquis au mythe du marché efficient en santé. Marché efficient, incitatifs pour calculateurs égoïstes, mais bien entendu régulés par "l'Etat stratège" qui dresse son portrait en despote éclairé par les nouvelles sciences et techniques de gouvernance. Assurément un nid de sages philosophes éclairés par la raison selon le vœu de Platon. C'est la définition du néo-libéralisme! Il y a véritablement une maladie de la pensée politique de gauche comme de droite au sujet du marché, comme l'a montré James K. Galbraith dans l'Etat prédateur.

Nos socialistes ont tellement peur d'être les derniers marxistes qu'ils seront les derniers néo-cons.

Et si on cessait de nous sur-administrer tout en nous accablant de leurres marchands, en nous faisant un peu plus confiance, à nous autres médecins, comme aux autres parties prenantes?

Webographie


1. Contre la marchandisation des soins de santé: où l'on voit qu'il y a en France un complot du silence qui cache les assurances privés derrière les "mutuelles"

Marchandisation et mondialisation des soins de santé: Les leçons des recherches de l’UNRISD

Frédéric Pierru - Réforme du financement de la santé: la raison politique prime sur la raison économique

La réforme du système de santé vise avant tout à préserver des équilibres politiques qui s'inscrivent dans la longue durée

La privatisation rampante du système de santé. André Grimaldi

Comment financer la croissance des dépenses de santé ? Brigitte Dormont
Voir aussi les dépenses de santé un augmentation salutaire (Cepremap)

La santé n'est pas à vendre Bruxelles Santé n°68 - octobre 2012

Le 25 mai, défendons la santé !

Manifeste du « Réseau européen contre la privatisation et la commercialisation de la santé et de la protection sociale » Bruxelles, le 07 février 2014

Fédération des maisons médicales et des collectifs de santé francophone

2. Rappel des textes européens

2.1. Les services d'intérêt économique général: SIG, SEIG et SNEIG

Les SIEG sont une partie des SIG

"Parmi eux (les SIG) figurent les SIEG, qui, comme leur nom l'indique, comprennent uniquement aux services économiques, c'est-à-dire correspondant à la vente de biens ou de services. Le Livre blanc de la Commission en donne quelques exemples : "les services fournis par les grandes entreprises de réseaux, comme les transports, les services postaux, l'énergie et la communication". Ces services-ci restent soumis aux lois du marché et de la concurrence, dans une certaine mesure seulement. Ils peuvent y déroger si cela est nécessaire à l'accomplissement de leur mission d'intérêt général."

2.2. Des compensations octroyées pour la prestation de services d'intérêt économique général

"Dans certains États membres, les hôpitaux publics font partie intégrante d'un service de santé national et leur fonc­tionnement repose presque intégralement sur le principe de solidarité ( 10 ). Ces hôpitaux sont financés directement par les cotisations de sécurité sociale et d'autres ressources d'État et fournissent leurs services gratuitement à leurs affi­liés sur la base d'une couverture universelle ( 11). La Cour de justice et le Tribunal ont confirmé que lorsqu'une telle structure existe, les organismes en question n'agissent pas en qualité d'entreprises ( 12 )."

 2.3 La sécurité sociale: un modèle solidaire, compatible avec les règles européennes de la concurrence, car celles-ci ne lui sont pas applicables

3. Une explication? L'état prédateur James K. Galbraith, Seuil, 2009

Comment la droite a renoncé au marché libre et pourquoi la gauche devrait en faire autant, Paris, Seuil, coll. « Économie humaine », 2009, 311 p. 
« Galbraith montre comment briser l’emprise magique des conservateurs sur les esprits de gauche. » Joseph Stiglitz, prix Nobel d’économie.

5. Portrait du MEDEF en appareil idéologique de santé - La déconstruction de la solidarité

La médecine de parcours? Ce n'est pas la médecine intégrée et centrée patient à laquelle nous aspirons tous mais l'autre nom du managed care, ici le plus injuste et le plus créateur d'inégalités inacceptables d'accès aux soins. Voilà en clair ce beau modèle:
"Nous avons le souci de préserver le modèle de la sécurité sociale basé sur une prise en charge collective, tout en proposant des pistes d’évolution. Notre modèle réaliste met l’accent sur un premier pilier, qui est le panier de soins financé par le régime général de sécurité sociale, recentré sur les soins et services essentiels, qui pourrait être allégé d’une dizaine de milliards d’euros pour faire rentrer davantage les complémentaires dans le système, puisqu’elles sont revenues obligatoires pour les salariés, dans le cadre de l’accord ANI. Le tout sans fermer la porte à une option de sur-complémentaire d’assurance, individuelle, qui pourrait être encouragée par l’Etat."
Le MEDEF a de la suite dans les idées.

Concluons comme nous avons commencé

"Il faut prendre les choses comme elles sont car on ne fait pas de politique autrement que sur des réalités.
Bien entendu on peut sauter sur sa chaise comme un cabri en criant, l'Europe, l'Europe, l'Europe, mais cela n'aboutit à rien et ne signifie rien.
Je le répète il faut prendre les choses comme elles sont. Comment sont-elles...?" De Gaulle

Le cercle vicieux (adapté de: the coming of age - Website: www.audit-commission.gov.uk)
Esculape vous tienne en joie.
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samedi 7 juin 2014

Intégration par les payeurs: la sophistique de l'Etat prédateur


Le parcours de vie, le territoire et la démocratie sanitaire ou la construction politique de l'insignifiance

« Qu'aucune chose ne soit, là ou le mot faillit. » Stefan George (Das Wort)

« Il n'y a rien de si difficile à distinguer que les nuances qui séparent un malheur immérité d'une infortune que le vice a produit.» Tocqueville

Un commentaire des deux monuments de novlangue accessibles plus bas


Cela devait arriver. A force d'utiliser les nouvelles techniques de propagande et de marketing social, les politiques publiques de santé publique en viennent à produire des rapports inconsistants, filandreux, écrits sur du vent théorique, articulant des concepts si ambigus et si instables que les professionnels, les managers, les élus et les usagers ne peuvent plus y trouver que la perte du sens du soin et l'imminence de nouvelles catastrophes gestionnaires. Hélas, trop peu d'entre eux oseront le dire. Voici pourquoi:

L'intégration de la médecine, oui, mais par qui?


Chacun ne peut que souhaiter que les parcours soient intégrés autour des patients et cela dans un cadre territorial. Qui se ferait le chantre de la fragmentation ou le champion de filières surréalistes déconnectées des territoires comme celles qui traversent l'Île-de-France, concentrant tous les gros équipements dans Paris? L'intégration est un buzzword , un mot-valise, potentiel support de toutes les balivernes. Il s'agit avant tout de savoir qui est l'intégrateur et quels sont ses motivations.

Il est plus que probable que la configuration décrite par Frédéric Pierru dans son article intitulé "le Mandarin, le gestionnaire et le consultant" va continuer à se mettre en place, avec ce que cela implique de complaisance résignée et de complicité soumise pour les médecins. Les médecins français resteront trop divisés pour affronter le double rouleau compresseur du Nouveau Management Public et d'une déprotection sociale déployée par un Etat prédateur qui avance masqué pour ne pas avouer le rationnement des soins. Trop de collègues se prosternent déjà ou feront allégeance au modèle dans la vénération du discours ambiant sur l'intégration des "parcours de soins" et "l'intégration territoriale" par les agences promotrices de la "démocratie sanitaire". 
La belle affaire! Personne n'y avait pensé avant, à cette révolution du patient qui le met, avec ses nouveaux besoins au cœur des processus de soins. Nos révolutionnaires de santé, avec leurs promesses de lendemains qui chantent, nous rejouent la scène primitive de l'anti-médecine à la fois utilitariste et hyper-libérale, au nom de l'intérêt collectif face auquel l'intérêt individuel doit rester seul (Le Chapelier) et au nom de l'extermination des savoirs intermédiaires, toujours d'emblée disqualifiés par le positivisme scientiste.

Une intégration excessive, idéologique et surtout guidée par la prétendue connaissance des coûts d'opportunité d'une politique de plus en plus utilitariste, va hélas produire son pendant, bien connu en management. Plus elle est pétrie de l'arrogance et de la toute puissance planificatrice issue des Big Data, plus elle reste ignorante des finalités cliniques individuelles pour le patient et du fonctionnement intime des systèmes cliniques. C'est le chemin de la dédifférenciation des structures, de la destruction des compétences, des cautères gestionnaires mis sur les jambes de bois qu'ils ont amputé eux-mêmes, de la perte de sens de la motivation et de l'attractivité face au management low cost déguisé en lean. C'est aussi la voie toute tracée de la contre-performance à moyen terme qui peut conduire à l'extinction totale ou partielle de l'organisation, qu'elle soit voulue et organisée par des managers de transition ou non. 

Une typologie inspirée de Philip Muray


Parmi les médecins, les managers, les cadres et autres professionnels confrontés à la "ré-ingénierie disruptive", on distinguera suivant la terminologie inspirée de Philip Muray:

  • Les "moutons de Panurge": ils sont par nature confiants vis à vis des politiques publiques et s'émerveillent de toute nouveauté portée par la sophistique managériale au nom de l'Etat social qu'ils croient encore en progrès et/ou au nom du "changement disruptif" qui apportera enfin le marché en santé, sans doute rendu efficient par le reporting.
  • Les "matons de Panurge": ils savent de quoi il retourne, mais ils le cachent car ils ont besoin de nouer des alliances avec le nouveau management ou risquent simplement la porte et/ou la maltraitance, notamment pour les cadres de santé. En cas d’intolérance trop forte à l’ambiguïté les matons de Panurge rejoindront le premier groupe par le phénomène de rationalisation des motivations et des souricières cognitives.
  • Les "mutins de Panurge" sont chargés du rôle des "transgresseurs contrôlés", garant d'un faux débat démocratique, pour mieux valider le modèle hégémonique. Ils sont partout, en indispensables "chiens de garde".
  • Les "autres", les résistants, au changement bien sûr, et tous les petits techniciens de santé de base sont privés de parole, sinon de cadres de pensée par absence d'accès aux données, sur le sens de leur action dans des "activités" désormais conçues ailleurs notamment par le marketing social. Ils n'ont qu'à bien se tenir entre "exit, loyalty or voice", si donner de la voix reste encore possible face aux petits tyranneaux du New Public Management. En bons petits exécutants ils doivent être tolérants aux injonctions paradoxales et leurs compétences seront évaluées sur leur "savoir-être" face à ces injonctions par leurs employeurs managers de santé. Il ne leur reste qu'à entrer dans le jeu des pseudo-marchés et de la concurrence régulée par des résultats myopes, à renoncer à leurs motivations intrinsèques pour ne plus suivre que les carottes motivationnelles extrinsèques pour "idiots rationnels" (l'acteur théorique de l'économie orthodoxe selon Amartya Sen). 

L'organisation malade du management: un système ultrapyramidal

Nous ne reviendrons pas ici sur la question de la fixation de l'Ondam et du budget des services sociaux, ni sur la définition nécessaire d'un panier de protection sociale universel, ni sur les multiples pertes de chances induites par une hyper-rationalisation technocratique du système de soins qui n'a jamais fait ses preuves.  Nous ne reviendrons pas non plus sur les moyens possibles d'améliorer la performance en s'appuyant sur les partie prenantes alliées, motivées, loyalement informées, impliquées dans les processus de décision qui les concernent et reconnues plutôt qu'engagées dans une guerre de tous contre tous, à l'opposé de leurs valeurs, pour la production de résultats à courte vue. Sous enveloppe financière trop contrainte tous les systèmes de paiement sont mauvais, conduisant à l'inflation de actes,  à la sélection des malades "rentables", aux sorties d'hôpital ne visant que le "déstockage" le plus rapide permettant la valorisation d'un nouveau séjour. Le bed management, les ubuesques PRADO organisés par les payeurs en lieu et place d'équipes de soins désintégrées, qu'on a rendues exsangues et dépourvues de moyens pour optimiser les parcours hospitaliers complexes et les sorties difficiles, voire le buffer management ou déstockage en unités de soins de suite "tampons" parachèvent le placage de machins gestionnaires sur un système qu'on n'a eu de cesse de détériorer en ne le considérant que comme une pure "usine à soins".

Il nous aujourd'hui que non seulement on interdit aux cliniciens de se soucier du résultat clinique à long terme (outcome) mais que de plus, on leur en ôte les moyens, prétendant sans la moindre preuve y pallier autrement. La fragmentation institutionnelle et financière, en particulier celle des soins et du social, ne sait produire que son auto-aggravation.

Insistons seulement sur la métaphore organique de l'entreprise, celle du management et d'une planification stratégique qui sait tout, voit tout, peut tout, détermine d'en haut les objectifs et les exécute en les contrôlant. Elle permet d'entrevoir les causes du mal qui ronge l'organisation de notre système de santé: une conception managérialiste et mortifère de l'exécution des politique de santé, descendant dans un "système pyramidal" dont on multiplie les couches pendant qu'il est privé de toutes ses boucles de régulation, de leurs afférences et de leurs efférences vitales. C'est une organisation rendue volontairement "parkinsonnienne" en quelque sorte, qui va perdre l'équilibre en courant après son modèle comptable. Une véritable euthanasie bureaucratique des services publics et de la protection sociale solidaire, pour reprendre l'expression de Claude Rochet.

"O vous qui avez l'entendement sain
Voyez la doctrine qui se cache
Sous le voile des vers étranges
Dante, L'enfer, chant IX, 61-63.

 Essai de modélisation du New public Management comme résultant de l'alliance de la technocratie industrielle et du marché contre les professionnels. L'alliance de l'Etat industriel et du marché assure le contrôle de l'offre par les payeurs, les "shareholders", de la corporate governance de santé. Exit l'intérêt des partie prenantes (stakeholders)



Quand les politiques publiques confondent la santé avec le bonheur et prennent le contrôle de la médecine, c'est alors "l'hôpital se fout de la charité"!

Les documents

Florilège de novlangue n°1

PARCOURS DE SOINS PARCOURS DE SANTE PARCOURS DE VIE


Exercice: citez les think tanks de santé repérables dans le document, comme l'Institut Montaigne (Claude Bébéar, promotion du managed care par les assurances, mises en concurrence...)

"La notion de parcours répond à la nécessaire évolution de notre système de santé afin de répondre notamment à la progression des maladies chroniques qui sont responsables de la majorité des dépenses et de leur progression. Leur prise en charge transversale implique de multiples intervenants et réduit la place historiquement majeure des soins aigus curatifs au profit des autres prises en charge. La spécialisation croissante des professionnels de santé amplifie le phénomène. L’optimisation des parcours des patients et des usagers s’impose ainsi progressivement comme un axe transversal structurant des systèmes de santé. (...) Les parcours ont une notion temporelle (organiser une prise en charge coordonnée et organisée tout au long de la maladie du patient) et spatiale (organiser cette prise en charge sur un territoire, dans la proximité de son domicile)."


Florilège de novlangue n°2

Stratégie nationale de santé : Marisol Touraine reçoit le rapport Devictor sur le service public territorial de santé 23 avril 2014


et quelques autres illustrations du problème...

L'ennemi interne par Jean-Claude Desforges sur le site "Hôpital et Territoires"


Le retour raté du service public territorial de santé dans la Lettre de Galilée Les perles de la sophistique managériale y sont surlignées en jaune


"La coopération se construit dans l’amont de la rencontre avec le patient".
"Il s’agit de mettre au travail des soignants rompus à l’exercice singulier, sur un amont de cet exercice qui est de niveau organisationnel et de les amener à questionner leurs pratiques en se confrontant à d’autres modes d’exercice que le leur et à d’autres façons de répondre que la leur"


LE MANDARIN, LE GESTIONNAIRE ET LE CONSULTANT (en ligne!)


Le tournant néolibéral de la politique hospitalière Frédéric Pierru - Le Seuil | Actes de la recherche en sciences sociales 2012/4 - n° 194 pages 32 à 51


"La rhétorique managériale finit même par adopter des formulations à ce point vide de contenu qu'elles n'ont pas de contraire. Avoir l'ambition d'être un leader est engageant, mais qui souhaite adopter la posture du suiveur? Etre le champion de l'excellence est sans doute motivant mais qui rêve d'être celui de la médiocité? Non seulement les mots mais aussi la parole perdent leur sens, générant chez ceux qui écoutent cynisme et désarroi." François Dupuy "La fatigue des élites"


Esculape vous tienne en joie.
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dimanche 1 juin 2014

La réingénierie disruptive des professions de santé


"Rien n'est permanent sauf le changement." Héraclite

Documents: innovation disruptive et stratégie du choc


1. Infirmière clinicienne spécialisée : éléments de cadrage pour les missions, la formation et l’emploi (ARS-IDF 2013)


2. Nurse Practitioners and Primary Care. Federal and state laws and other policies limit how these professionals can help meet the growing need for primary care. 

(“Health Policy Brief: Nurse Practitioners and Primary Care,” Health Affairs, October 25, 2012.)

3. L'infirmière clinicienne en bonne voie d'être reconnue... (Infirmiers.com 13.11.13) 


4. Vers une pratique avancée pour les professions paramédicales (Infirmiers.com, 31 mars 2014)


5. Débat autour du futur métier d’infirmière clinicienne (Actusoins, 28 mai 2014)

voir aussi Future Loi de Santé : l’UNOF­CSMF dit NON aux infirmières cliniciennes

6. Nurses Are Not Doctors Dans le New York Times du 29 avril.

"Nurse practitioners have been promoted as a cost-effective way to meet this need. Medicare currently reimburses nursepractitioners only 85 percent of the amount that it reimburses primary-care physicians. Paying less for the same work would appear to be a way to save health care dollars."
"But are nurse practitioners actually more cost-effective? There is a dearth of good recent empirical research on this question, but some studies have suggested that the answer is no."




Harv Bus Rev. 2000 Sep-Oct;78(5):102-12, 199. Christensen CM, Bohmer R, Kenagy J.



Traduction d'un extrait de l'article de Christensen et al.
Will disruptive Innovation cure Healthcare? Harv Bus Rev. 2000 Sep-Oct;78(5):102-12, 199. Christensen et al.

Le commentaire: Quand la Harvard Business School réinvente les officiers de santé


"Rien n'est permanent sauf le changement" nous enseigne Héraclite. Les professions ne sauraient échapper à cette loi, certaines disparaissent et d'autres naissent, en santé comme ailleurs. Si Schumpeter a décrit la "destruction créatrice", les écoles de management tentent de l'apprivoiser avec le concept d''innovation disruptive, en prétendant imprimer au devenir le caractère de l'être. Mais la prévision reste un art difficile, surtout quand elle concerne l'avenir.

Dans leurs efforts pour prétendre maîtriser l'entropie du monde, il est stupéfiant de voir à quel point les grands architectes de la santé nous prennent pour des ânes! C'est encore plus évident lorsque les réformateurs importent sans le dire des modèles de management et d'économie industrielle des universités américaines ou canadiennes. Nous avions eu droit à la "chaîne de valeur" de Michaël Porter, à sa "filière intégrée" transformée en "filière de soins". Le terme de "filière" qui assimile les patients aux produits d'un chaîne de production, est exceptionnellement utilisé à l'étranger tant il fait penser à la filière bovine où l'usager a tout sauf son mot à dire. C'est notamment le cas quand la qualité de la chaîne d'aval se détériore sous l'action d'une stratégie poussée de déstockage des hospitalisés et d'une intégration verticale guidée avant tout par l'efficience comptable. L'élasticité à la qualité de l'aval n'est pas la même après AVC et prothèse totale de hanche. Le lieu de rééducation après prothèse se négocie à l'avance, mais pas celui qui suit un AVC.

Les mots s'usent et dès lors qu'ils ne trompent plus grand monde ils ne sont plus guère opérationnels. Place donc, aujourd'hui, au "réseau facilitateur" de Clayton Christensen, le salut des malades perdus dans des "parcours de soins", trop fragmentés par les pompiers pyromanes qui prétendent résoudre les problèmes avec les modèles qui les ont créés, viendra des nouveaux réseaux en ligne type Google et Youtube. Ces nouveaux réseau sociaux créeront, dit-on, de l'intelligence collective, supportée par le futur customer empowerment. 
Tout ce beau "knowledge marketing", ces Marketing & information and communication technologies (MICT) qui s'inscrivent dans la perpective  de "Transformative Consumer Research", prétendent mieux valoriser les "expertises d'usages" pour intégrer les consommateurs dans la création de valeur au sein d'un marché. Pourquoi pas? Mais cela suppose pour avoir un minimum de sens:

  1. que le produit ne soit pas défini artificiellement et à court terme à partir des données du reporting par une économie industrielle en "filières inversées", poussée à partir de l'amont,
  2. qu'il réponde, dans une contexte d'asymétrie d'information aux vrais besoins des malades en termes d'outcome, en tenant compte de leur complexité réelle, celle qui n'est pas justement pas captée par le système d'information, et en tenant compte des déterminants réels de l'hébergement hospitalier.
  3. que si l'outcome individuel du patient ne se dilue pas dans la guimauve de "l'impact" décrit en termes de santé Bien-être. Ce modèle de fonction de production utilitariste de l'action publique, qui confond santé et bonheur des peuples, asservit inéluctablement la médecine à la politique, comme il asservit l'intérêt individuel à l'intérêt collectif. 
La sophistique managériale avec ses mots-valises, déploie ce changement disruptif dans une atmosphère de crise. La stratégie du choc sidère les acteurs par des indicateurs aussi myopes que ce que le système est fragmenté. Cela se traduit par une complaisance résignée à une prochaine déshospitalisation foudroyante, par la complicité soumise à un virage ambulatoire qui risque de singer la version canadienne des "Invasions barbares" laissant bien des malades sans système de soins ni d'accompagnement pérenne. Si un virage ambulatoire est possible, il ne peut se réduire à des soins low cost, particulièrement au regard d'une réadaptation dont la couverture sociale est menacée.

Quelle evidence based policy supporte ces décisions? Il ne s'agit encore une fois que de mythes rationnels, au service de la rationalisation d'un rationnement des soins encore couverts par la solidarité nationale, rationnement dont la nécessité économique n'est même pas prouvée.

Voici que la Harvard Business School a réinventé les "officiers de santé", et nos politiques publiques trouvent cela bien séduisant, bien propre à enfumer usagers professionnels et élus, en dépit des prévisions relatives à la démographie médicale. Que feront tous ces médecins rendus inutiles? L'auto-soin, guidé par le consumer empowerment et par la ré-ingénierie des attitudes et des comportements de santé, permettra des économies substantielles, l'infirmière clinicienne guidée par les process industriels remplacera les généralistes qui, éclairés par l'EBM, remplaceront les spécialistes. Ceux-ci rejoindront sans doute alors un hôpital transformé en grand plateau ambulatoire où l'on gardera quelques lits pour les malades qu'on ne peut pas ne pas coucher et pour les incurables, les inéducables, et n'en doutons pas, considérés comme inrééducables.

Plus que jamais le patient, promu en "client" "empouvoiré", sommé de faire des choix de consommateur averti face à d'ubuesques palmarès produits à cet effet, sera le bras armé du payeur, mais n'en sera pas moins laissé pour compte.
Les parcours ne seront pas moins chaotiques dans un système toujours plus fragmenté, entre universel et assistantiel ou soins et social, entre santé physique et mentale, entre premier, second et énième recours, entre aigu et SSR etc. quand on les aura accablés de nouvelles et coûteuses coordinations bureaucratiques, de reporting exponentiel et de nouveaux trusts sanitaires de survie à la T2A (les "coordinations obligatoires") plaqués au-dessus du mille-feuille et des tuyaux d'orgue actuels.

Michaël Porter, avec son modèle de "value based competition", viendra compléter la légitimité de la prise de pouvoir des payeurs, puisqu'il s'agit d'étendre le modèle de la T2A à l'échelle des parcours, des "groupes homogènes de filières" en quelque sorte. Ce sont les bundled payments par épisodes de soins (aigu post-aigu et ambulatoire), qui minimise le risque pour les payeurs, et dont la gestion ne pourra plus se faire à l'échelle d'un établissement à taille humaine mais seulement à celle d'une grande organisation imputable (Accountable Care Organizations ou ACO) comme dans l'Obamacare. Inutile de préciser que les assureurs vont proposer de larges regroupement d'offreurs intégrés avec les acheteurs de soins. (A Working ACO Model: Integrate Health Care Purchasers and Providers to Lower Costs)

Médecine intégrée, oui, mais par qui?

"Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Etre centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine."


Esculape vous tienne en joie,

Source: Healthcare System Overview (Khan Academy)

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jeudi 22 mai 2014

Quand l'art de la médecine se perd dans l'art de subsister



Les documents


1. Tarifs journaliers des hôpitaux : des écarts considérables « inadmissibles », dénonce une enquête

2. A l'hôpital, des frais opaques et inégaux facturés aux patients

3. Arrêté n °2013137-0005 signé par Directeur général de l'agence régionale de santé de l’île de France le 17 Mai 2013 Agence régionale de santé Tarifs journaliers de prestation 2013 APHP

4. L'hospitalisation d'un émir relance le débat sur l'accueil de riches patients étrangers LE MONDE - 19.05.2014 à 10h37

5.Tarifs journaliers pour 2013, établissements publics et privés non lucratifs en Île-de-France. Le fichier existe en format Excel, vous pouvez essayer de le demander à l'ARS- Île-de-France ou aux Fédérations d'établissements.


6. T2Amours, mon pays et Paris




Le commentaire



Pour les malades non pris en charge par l'assurance maladie, les tarifs sont négociés entre établissements et Agences Régionales de Santé (ARS), comme l'indique l'arrêté concernant l'AP-HP. 
Professionnels et usagers devraient avoir accès aux données du tableau des tarifs franciliens comme des autres régions, réalisé par les ARS, accessible aux directions d'établissements. Cet accès doit être favorisé dans le cadre plus général de l'accessibilité aux données de santé, clé d'une véritable démocratie.
Pour les étrangers payants, qu'ils soient émirs ou non, ces tarifs journaliers peuvent aboutir à des montants supérieurs à trois fois le tarif "sécu", si l'on considère les tarifs en T2A pour les soins aigus. 
Ils servent aussi de base au calcul du ticket modérateur de 20 % (article du QdM)
Il en est de même pour les SSR si l'on considère le prix de journée recalculé à partir de la DAF, malgré son opacité totale, et notamment pour les hôpitaux de jour.
Les émirs et autres patients payants, y compris ceux réglant seulement le "tiers payant", sont donc bien rentables. Ils permettent de compenser partiellement l'asphyxie financière programmée des établissements publics et privés non lucratifs que ces tarifs journaliers concernent. 
Ce qui serait inacceptable pour les soignants, ce serait de voir cohabiter des soins de luxe pour les malades payants et des soins low cost pour les malades relevant de la solidarité nationale.

Il y a déjà trop de renoncement aux soins, alors que les éthiconomes nous rebattent les oreilles de la surmédicalisation et des gains d’efficience attendus de la réduction des soins, prescriptions et examens inutiles.
La réalité tangible qui émerge de nos constats quotidiens au contact de nos patients, c'est que si l'on réduisait la sous consommation (underuse) avec autant de vigueur qu'on dénonce la surconsommation, les dépenses de santé augmenteraient, même en s'organisant mieux, ce qui supposerait ce stopper le processus de "déconcentralisation" actuel et d'associer les médecins à la gestion dès le niveau "micro". Il faut alors mieux définir les contours de la solidarité nationale et le niveau des recettes nécessaires en se libérant des fausses expertises asservies aux lois des marchés politiques. Science et politique sont deux choses différentes. L'oublier conduit au déni de citoyenneté et de la dépossession démocratique. L'oublier conduit à une hyper-bureaucratie débridée, légitimée par une EBM dévoyée de ses objectifs par les modèles d'économie industrielle qui nous accablent depuis les années soixante-dix, bien cachés derrière une prétendue "démocratie sanitaire" sous contrôle des agences et de l'Etat régulateur.

Nier la demande en ne considérant que la demande induite par l'offre n'a jamais été la solution.
Des agences? Peut-être, mais au service des parties prenantes (stakeholders), usagers, professionnels et payeurs et non au service des seuls payeurs (shareholders), priorité réelle du beau modèle de pertinence de l'OCDE: "Mesure selon laquelle les objectifs de l’action de développement correspondent aux attentes des bénéficiaires, aux besoins du pays, aux priorités globales, aux politiques des partenaires et des bailleurs de fonds."

Esculape vous tienne en joie,

Quelques textes de Frédéric Pierru pour comprendre les paradoxes de la loi HPST


Frédéric Pierru - Réforme du financement de la santé: la raison politique prime sur la raison économique
La réforme du système de santé vise avant tout à préserver des équilibres politiques qui s'inscrivent dans la longue durée


LE MANDARIN, LE GESTIONNAIRE ET LE CONSULTANT (enfin en ligne!)
Le tournant néolibéral de la politique hospitalière Frédéric Pierru - Le Seuil; Actes de la recherche en sciences sociales 2012/4 - n° 194 pages 32 à 51


L'«hôpital-entreprise» Une self-fulfilling prophecy avortée


Hospital Inc. Le secteur hospitalier à l’épreuve de la gouvernance d’entreprise - Frédéric Pierru


Napoléon au pays du Nouveau Management Public. Frédéric Pierru. L'exemple de la "déconcentralisation" de la politique de santé

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dimanche 11 mai 2014

Abrégé de décomposition sanitaire: les paradoxes de la loi HPST


"La rhétorique managériale finit même par adopter des formulations à ce point vide de contenu qu'elles n'ont pas de contraire. Avoir l'ambition d'être un leader est engageant, mais qui souhaite adopter la posture du suiveur? Etre le champion de l'excellence est sans doute motivant mais qui rêve d'être celui de la médiocité? Non seulement les mots mais aussi la parole perdent leur sens, générant chez ceux qui écoutent cynisme et désarroi." François Dupuy "La fatigue des élites

« Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Etre centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine.» Bertrand Kiefer, revue médicale suisse.


Entre la main invisible du marché et la main trop visible de l'Etat, il y a "ce que sait la main", qu'on a trop longtemps ignoré

Nous débutons ce florilège par deux texte de Jean de Kervasdoué. Ils permettent de comprendre pourquoi personne n'est vraiment prêt à toucher à la loi HPST, les libéraux y voyant la promotion de la main invisible du marché et les républicains celle bien trop visible de l'Etat. Nous poursuivons avec quelques autres textes qui illustrent pourquoi cet immobilisme provoque une fuite en avant dans le management public le plus destructeur qui soit. Les politiques publiques "macro" sous forte contrainte d'ajustement retentissent inévitablement sur le méso-management des établissements et sur les micro-systèmes fragiles que sont les équipes de soins. La destruction des savoirs professionnels qu'ils soient individuels ou collectifs est en marche (figure 1). Les pertes de chances pour les patients sont l'effet de choix tragiques  rationalisés par les politiques publiques que l'on demande aux médecins et au delà à tous les soignants d'assumer (figure 2).


3.L'ennemi interne de Jean Claude Desforges  ou le blues du directeur d'hôpital: Texte paru dans " Hôpital et Territoires" écrit par un ancien directeur.

4. HÔPITAL: La réorganisation des soins viendra de l'intérieur – NEJM
Comment un tel prêchi-prêcha de comptoir pour MBA de la santé  a-t-il pu s'insinuer au plus haut sommet de l'Etat? Les sophistes et les énarques savaient au moins nous enfumer dans les règles.
(...)"la coopération se construit dans l’amont de la rencontre avec le patient".
"Il s’agit de mettre au travail des soignants rompus à l’exercice singulier, sur un amont de cet exercice qui est de niveau organisationnel et de les amener à questionner leurs pratiques en se confrontant à d’autres modes d’exercice que le leur et à d’autres façons de répondre que la leur"

6. "A Doctor's Declaration of Independence"
It's time to defy health-care mandates issued by bureaucrats not in the healing profession." (Une tribune du Wall street journal du 28/04/14)

7. Chine: comment produire des statistiques fiables (la question des Etats quantophréniques)
Rappelons à cet égard la loi de Goodhart qui s'applique à chaque niveau de gouvernance (macro, méso et micro).
"As soon as the government attempts to regulate any particular set of financial assets, these become unreliable as indicators of economic trends." 
Ou plus simplement "Quand une mesure devient un indicateur, elle cesse d'être une mesure".

8. Une profession de l'Etat providence: le directeur d'hôpital.  François-Xavier Schweyer

9. Loi HPST: l'entrée dans le paradigme du tout incitatif en question. Elsa Boubert
Pour comprendre 



13. L’avènement de la gestion par pôle Dernier avatar de la lutte de pouvoir à l’hôpital? Robert Holcman

14. Le mandarin, le gestionnaire et le consultant Frédéric Pierru.  

Une explication sociologique de la "trahison des clercs"- Retour sur une mobilisation improbable : l’action collective des hospitalo-universitaires contre la réforme de l’hôpital public



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jeudi 8 mai 2014

Des défaillances du méso-management ou vers l'irresponsabilité sociale de l'entreprise hôpital


Servitude 2.0: quand le constructivisme social rencontre la responsabilité sociale des entreprises


« Je ne cesse de le répéter depuis deux ans : nous les Entrepreneurs, nous pouvons être à ce siècle encore tout jeune, ce que les instituteurs ont été à notre IIIè République. L’école était chargée de former le citoyen, c’est à l’entreprise aujourd’hui de lui apprendre le nouveau monde. Les instituteurs étaient les messagers de l’universel républicain, les entrepreneurs sont aujourd’hui les porteurs de la diversité de la mondialisation. Les instituteurs détenaient la clé de la promotion populaire. Nous, les entrepreneurs, nous sommes les moteurs de l’ascension sociale. Comme eux, nous devons contribuer à rendre le monde lisible. » Laurence Parisot. (L’entreprise comme nouveau modèle éducatif : quels enjeux, quelles conséquences ?)


Les documents :


1. Le manager intermédiaire ou la GRH mise en scène. Anne Dietrich

2. Gestion par les compétences et nouvelles formes d’organisation du temps et de l’espace. Valérie Devos Laurent Taskin.


Le commentaire :


Cet article bien documenté décrit la cadre du management intermédiaire et comporte une analyse critique intéressante de la gestion des ressources humaines. Il nous laisse aussi sur notre faim et nous amène à nouveau au constat que ces concepts s'appliquent toujours très mal aux organisations hybrides, «professionnelles», par nature très décentralisées horizontalement et verticalement comme l'hôpital ou l'université. Il s’agit de celles où, au sens de Mintzberg, les professionnels sont les experts.

Pour juger du bon usage des outils du management dans les systèmes de soins, il faut distinguer les finalités de rationnement «d'en haut» de l'habillage rhétorique manipulé par les «professionnels de l'Etat-providence», en quelque sorte « de droit divin ». 
  • La Gestion des Ressources Humaines (GRH) défend les objectifs du top management en prétendant défendre les employés. Elle vise à internaliser le contrôle de la notion de «compétence» en l'asservissant à la notion de performance interne (outputs myopes) et en la faisant échapper à toute régulation extérieure (aux organisations professionnelles entre autres). 
  • Le contrôle de gestion défend les objectifs du top management en prétendant défendre les « payeurs » et/ou les contribuables qui sont éventuellement en amont. Le modèle, toujours arbitraire, des « objets de coûts » détermine le découpage des « activités » consommées par la « production » et ce découpage détermine la réingénierie des compétences. En comptabilité "il n’y a pas de faits, il n’y a que des interprétations", selon le mot célèbre de Nietzsche. 
  • La bureaucratie de la qualité top down défend les objectifs du top management en prétendant défendre les usagers, d'où «l'effondrement tranquille de la qualité» (Daniel Lozeau). 

Nous avons vu que le management intermédiaire est une des cibles principales du Nouveau Management Public. Les comportements des managers intermédiaires, je pense ici à nos directeurs d'hôpitaux, était prévisible dès lors qu'on en a fait les seuls patrons de l'hôpital mais sous les incitatifs d'agence doublé d’un système hiérarchique.

Le mal qui accable le système de soins, qui détruit aujourd'hui les compétences, la qualité qui compte souvent très éloignée de celle qu’on compte, les motivations et partant l'attractivité, ne vient donc pas uniquement du management, ensemble d'outils qui peuvent être bien ou mal utilisés, mais des politiques macro-économiques et de la «régulation» macro. Elles mettent les managers sous «incitatifs» (HPST a été décrite comme une loi du «tout incitatif») et écartent comme des gêneurs les médecins de la gestion, de la conception même des «activités», en ignorant au risque de les détruire toutes les habiletés organisationnelles, les vraies compétences clés, à la fois collectives mais aussi très largement liées aux disciplines d'exercice, concept dont je concède qu’il reste à préciser. Peut-on nous accable davantage de ce counter-evidence management? Nul ne peut être contre la performance, mais c'est le modèle de performance publique et son mode de contrôle qu'il nous faut interroger.


Il s'agit dans la corporate governance ou gouvernance d'entreprise de protéger les payeurs contre un management jugé irresponsable d'un argent qui n'est pas le sien, idée ancienne déjà présente dans l'œuvre d'Adam Smith. Appliqué à l'action publique ce paradigme impose de construire un «modèle de production». Celui-ci est double, composé du modèle de Fetter de « l'usine à soins », intégré à un modèle «d'impacts» économique et sociaux construit par les sciences sociales à partir du modèle de santé «tout politique» de l'OMS. Celui-ci ne peut conduire qu'à une explosion de l'utilitarisme et à ses inférences politiques. Rien ne permet d'affirmer qu'elle peut être conduite par petite une caste de clercs aristocratiques qui échapperaient miraculeusement aux lois des marchés politiques et s'arrogeraient le monopole du Bien commun. C'est ainsi que le service public de droit divin, dont le principe théocratique d'infaillibilité est issue de l'ancien régime et du droit canon, s'autodétruit à grande vitesse, se fait prédateur de lui-même, certes aidé par le vrai marché qui se régale de ses dépouilles.


Les modèles orthodoxes "macro" étant ce qu'ils sont, guidés par une raison instrumentale hautement limitée, c'est alors que le méso-management ajoute ses propres défaillances en créant des faux besoins, de la sous- qualité fumigène, de la contre-efficience et du non-sens, comme Drucker, Galbraith, Mintzberg et bien d'autres l'ont dénoncé. Mintzberg a toujours suggéré qu'on associe les «professionnels» qui connaissent intimement les «méthodes», les habiletés procédurales, à la gestion. Nulle autorité omnisciente, même soutenue par un reporting 2.0 maquillé en démocratie horizontale et en innovation disruptive, ne garantit celle des experts d'en haut conte des parties prenantes bonnes à asservir, à surveiller et à punir. Je suis plutôt partisan d’un payeur unique et contre la vente par appartements de la protection sociale aux assureurs mais s’il est sans doute souhaitable de réduire le bicéphalisme entre « sécu » et DGOS, n’oublions pas que ce n’est qu’une toute petite partie du problème. On ne peut guère améliorer l'efficience , elle qui serait supportée par un modèle pluraliste, sans en remettre en cause ni les modèles mécanistes descendants ni la gestion macro-économique.


Le problème du méso-management est soit complètement ignoré, soit trop considéré comme la source exclusive du mal quand il faudrait incriminer l'Etat-machine de droit divin à la française et le mythe des pseudo-marchés régulés qu'il utilise actuellement comme arme de destruction massive des microsystèmes cliniques, mais... au profit ou par l'intermédiaire du libre marché? Rappelons-nous l'Evangile selon Sainte-Laurence cité en préambule. Dans la «guerre des dieux» de Max Weber, quel est celui qui se cache derrière la «sainte» et parle par sa bouche? Certainement pas Esculape.


La T2A, a fortiori en laissant libre, voire en encourageant si ce n'est en rendant «obligatoire» (dernières propositions de la FHF) la constitution de collusions et trusts de survie qui limitent d'emblée les effets théoriques de «compétition régulée», a montré qu’elle n'était qu'un moyen de mettre la gestion des hôpitaux «à portée des caniches», pour mieux rationner les soins, en écrasant toute résistance du sens de l'action de la part des professionnels, mais certainement pas un triomphe du marché. Le mythe du marché efficient n'était qu'un prétexte.


La solution? Interdire l'opium aux intellectuels, arrêter de croire au père Noël de la République de Platon, aplatir le Mille-feuille et tenter de se mettre à l'intelligence territoriale en y incluant par exemple et entre autres les professionnels de l'hôpital, les vrais, pas les MBA!

Webographie sur la GRH et la fabrication des compétences


1. Quelques définitions et citations à propos des compétences


2. De la fabrication des compétences


3. A. DIETRICH (2002) «Les paradoxes de la notion de compétence en gestion des ressources humaines», Economie et Sociétés, série Sciences de Gestion, n° 31 (nécessite un compte SCRIBD; sinon voir référence 9: Didier Cazal et Anne Dietrich)

4. Où en est le paradigme corporatiste ?


5. La logique de compétence. Stéphane Haefliger


6. Les enjeux de la logique de compétence. Jean-Pierre Durand


7. Incitations comportementales et environnement - centre d'analyse stratégique


8. Connaissances et compétences - Education le chantier en ruine


9. COMPETENCES ET SAVOIRS : ENTRE GRH ET STRATÉGIE ?


10. La performance comme dispositif de gestion ou la construction sociale de l’insignifiance. Jean-Luc Metzger. en pdf: http://www.cairn.info/load_pdf.php?ID_ARTICLE=RES_134_0263
et
http://www.cairn.info/revue-reseaux-2005-6-page-263.htm


11. L’ensorcelante ambiguïté de « savoir, savoir-être et savoir-faire «. Jean-Jacques Guilbert


12. LES APPROCHES CRITIQUES DE LA « RESPONSABILITE SOCIALE DE L’ENTREPRISE » ET LEURS RETOMBEES OU « RESPONSABILITE SOCIALE DES ENTREPRISES ? »

13. Savoir, Savoir-faire et savoir-être : repenser les compétences de l'entreprise. Thomas Durand


14. Exigences de qualité et nouvelles formes d'aliénation. Sami dassa, Dominique Maillard


15. Savoir-être et compétences (1/2 et 2/2) mercredi 16 janvier 2008, Charlène Durand

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jeudi 1 mai 2014

Critique de la bureaucratie compétitive


Prendre soin du travail*: contre le flicage, le fichage et les indicateurs myopes


« L'administration par objectif est efficace si vous connaissez les objectifs. Mais 90% du temps vous ne les connaissez pas. » Peter Drucker

« Une organisation bureaucratique serait une organisation qui n’arrive pas à se corriger en fonction de ses erreurs et dont les dysfonctions sont devenues un des éléments essentiels de l’équilibre. » Michel Crozier

Les documents


1. "A Doctor's Declaration of Independence"

It's time to defy health-care mandates issued by bureaucrats not in the healing profession." (Une tribune du Wall street journal du 28/04/14, transmise par Anne Gervais)

2. Plafonner les dépenses de santé n'a plus de sens (Le Monde, accès limité)
Comment financer la croissance des dépenses de santé ? Brigitte Dormont


3. L'hôpital Robert Debré fichait ses agents

Mais «on peut conformément à la loi suivre l’activité de chaque salarié», plaide Martin Hirsch «pour assurer aux Français que l’argent mis à l’hôpital est bien utilisé». «On est comptable de l’activité des personnes qui travaillent à l’AP-HP, vis-à-vis des patients» qui s’y font soigner, dit-il.

Il y a quelques jours, sortait l'affaire des médecins, fichés comme "corrects" en bleu ou "faiblards" en jaune, à l'hôpital Georges Pompidou. Cette fois, ce sont 43 aides-soignants et puéricultrices de la maternité de Robert-Debré qui sont fichés selon leur comportement, révèle Le Canard Enchaîné.

Du côté des médecins hospitaliers, le Pr Bernard Granger juge ce fichier« illégal », « scandaleux » et « diffamatoire ». Selon le psychiatre de l’hôpital Cochin (Paris), d’autres fichiers de ce type suscitent « préoccupations et interrogations » de la communauté médicale. L’hôpital de Brest et les hôpitaux parisiens de Cochin et Sainte-Anne sont cités. Et le praticien de conclure, fataliste : « en réalité, il y en a partout ».
"Que fait l'ARS (Agence régionale de santé), que fait la ministre devant ce flicage aussi illégal que diffamatoire de l'administration hospitalière de l'AP-HP? Auront-elles le front de couvrir ces "outils de management" comme le fait la direction générale de l'AP-HP?", s'interroge-t-il.

5. What managers really do? Henry Mintzberg. Wall Street Journal. 2009

(le "deeming": le management "à portée des caniches")
"Today I think we have much too much managing through information—what I call "deeming." People sit in their offices and think they're very clever because they deem that you will increase sales by 10%, or out the door you go. Well, I can do that. My granddaughter could do that; she's four. It doesn't take genius to say: Increase sales or out you go. That's the worst of managing through information."

6. La surveillance et le people processing (Blog de Pierre Fraser)


7. Hôpital : l’évaluation des médecins par les directeurs est un abus de pouvoir potentiellement dangereux pour les patients et que dénonce le SNAM-HP


8. EVALUER LES MEDECINS SUR DES QUANTITES D’ACTES: CONTRE DES PRATIQUES MANAGERIALES INADAPTEES A L’HOPITAL PUBLIC


9. La déontologie médicale face aux impératifs de marché

"Le contexte normatif marchand, créé par la politique publique, influence la conception d’une activité médicale adéquate. Elle peut donc produire des effets non désirés : augmenter les dépenses et accroître les problèmes d’accès aux soins."

10. Marchandiser les soins nuit gravement à la santé - Revue du Mauss



Le commentaire


La médecine face au cercle vicieux bureaucratique


La déclaration d'indépendance du Dr Craviotto doit être considérée comme une alerte de plus dans un système bloqué et devenu incapable de s'écouter. Mais que faire sans une théorie de l'action, sans une critique radicale du phénomène bureaucratique qui frappe aujourd'hui nos systèmes de santé?

Henry Mintzberg, dans "What managers really do", en bon médecin des organisations, décrit une maladie du management actuel, peut-être une maladie infantile des Big Data, autrement dit de la collecte démesurée de données interconnectées permise par les NTIC et les nouveaux systèmes d'information, qu'il nomme "deeming". On peut traduire ce terme par management à l'évaluation. De nombreux sociologues des organisations dont François Dupuy insistent sur ces maladies du reporting et les méfaits de ce qu'il nomme le  "couple infernal intégration-processus" ("Lost in management")

Rappelons ci-dessous le schéma du cercle vicieux bureaucratique de Crozier - Vous trouverez un schéma plus complexe du cercle vicieux bureaucratique sous ce lien

« Une organisation bureaucratique serait une organisation qui n’arrive pas à se corriger en fonction de ses erreurs et dont les dysfonctions sont devenues un des éléments essentiels de l’équilibre » (Michel Crozier)




Typologie des zones d’incertitudes

Il y a quatre types de sources d’incertitude (et donc quatre grandes sources de pouvoirs) pertinents pour une organisation :

1) celle découlant de la maîtrise d’une compétence particulière et de la spécialisation fonctionnelle
2) celle qui sont liées aux relations entre une organisation et ses environnements
3) celles qui naissent de la maîtrise de la communication et des informations
4) celles qui découlent de l’existence de règles organisationnelles générales


Une variante intéressante





La guerre des dieux et "l'extension du domaine de la manipulation"


«Le médecin n'est pas au service de la science, de la race ou de la vie. C'est un individu au service d'un autre individu, le patient. Ses décisions se fondent toujours sur l'intérêt individuel.» Théodore Fox, ancien rédacteur en chef du Lancet

La raison instrumentale a par nature la capacité d'ingérer ou plutôt d'intégrer tous les concepts: dans le schéma suivant, les "objectifs" peuvent être définis d'en haut et planifiés par le management stratégique, les règles peuvent être définies par les "experts" sans les parties prenantes concernées, les compétences peuvent être définies par et pour le contrôle de gestion comptable et les valeurs peuvent être définies comme valeurs "instrumentales", au service de l'entreprise dont la promotion est pilotée par le management stratégique.
A l'inverse, les compétences peuvent être approchées comme compétences distinctives de l'organisation, source des véritables processus clés et d'apprentissage de nature procédurale et largement implicite, et les valeurs peuvent renvoyer à la "rationalité en valeur" de Max Weber. La rationalité en valeur doit être rapprochée de la rationalité "procédurale", non déclarative. Elle s'oppose à la rationalité substantielle d'un acteur ou d'une organisation supposé capable d'une calcul et d'une prédiction qui pourrait tout programmer à partir des finalités ultimes, transformant ainsi en moyens une succession de finalités intermédiaires. Les résultats de ces micro-processus sont alors transformés en indicateurs dépourvus de sens pour les professionnels. 
La rationalité procédurale (implicite, sous-tendue par des schémas perceptifs et d'action appris "en faisant") est à la fois norme déontologique qui contraint, faute de procédures déclaratives applicables et appropriées à chaque situation, et en même temps "manière de faire" qu'on désire, selon l'état de l'art et "ce que sait la main". Faute d'un chemin prédéfini pour nos décisions et nos malades dans un contexte par nature incertain et contingent, le chemin ne peut se construire qu'en marchant.
Concevoir les hôpitaux comme des chaînes de montage de produits définis par des ingénieurs dans le cadre d'une planification industrielle et se représenter les acteurs du soin comme des idiots rationnels et égoïstes mis en concurrence par des indicateurs myopes, tout cela appartient à un modèle cohérent où tout se tient mais qui ne pouvait conduire qu'à des résultats médiocres, à une gestion contre-performante, qu'il s'agisse de pertinence des soins, d'efficacité ou d'efficience. Elle ne pouvait aboutir qu'à la baisse simultanée du taux de motivation et de la qualité des soins.

Dans le langage de la "guerre des dieux" de Weber, il faut concilier la rationalité de l'action publique, prompte aux dérives utilitaristes et comptables au nom du Bien-être collectif, les rationalité du marché, prompte à ignorer les externalités négatives dans la dynamique du profit et la rationalité prudentielle des médecins et des professions soignantes promptes à ignorer des dérives catégorielles au nom de l'humanisme et du résultat individuel pour le patient qu'ils servent.

On peut dire aussi qu'il faut concilier trois marchés ayant des logiques radicalement différentes: celui des payeurs, celui des talents et celui des bénéficiaires.





Attention les logiciels de la rationalisation managériale mangent tout. Tout concept est un outil qui peut être transformé en buzzword.


La société bloquée. Comment sortir de ces querelles de fous?



Jamais le constat de Marcel Gauchet d'une "querelle de fous" entre "libéraux et républicains" n'a été aussi éclairant. Le cafouillage managérial et marchand qui nous accable dans la version française du Nouveau Management Public est désastreux pour le système de sons, pour les malades et pour tous les acteurs du soin. Face à l'absence persistante d'evidence based policy, face aussi aux défaillances que nous constatons dans l'organisation et la qualité des soins, force est de constater que la compétition régulée repose sur un système aussi artificiel que délétère de "produits" et de catégories du reporting. Ces modèles ont été définis pour servir l'illusion d'une rationalisation instrumentale "d'en haut", dont l'autre nom est cette bonne vieille "direction par objectifs". Elle peut dès lors se gérer par les "résultats"  à courte vue de "processus" dont ont peut économiser les "ressources", autrement dit "faire du chiffre" au moindre coût. Cette rationalisation, qui est en même temps une série d'inférences causales de nature politique servie par les sciences sociales, ne peut descendre que sous la forme d'un managérialisme calculant et comptable. L'alliance avec le marché, le vrai, celui des cabinets de conseil, des gestionnaires de données, des offreurs de soins, des assurances et de l'industrie pharmaceutique n'est que de circonstance. Le marché, mal régulé dans ses externalités, ajoute ses propres défaillances à celles du modèle de production de l'action publique.


  • Aujourd'hui les "républicains" proposent une bureaucratie dé-marchandisée et respectueuse des injonctions et modèles internationaux des programmes d'ajustement structurels
  • Les "libéraux" proposent fidèles à eux-même un marché libre et débureaucratisé sous la régulation d'un Etat qu'ils voudraient minimal mais dont ils n'ont jamais pu penser les limites.
  • Le problème non réglé, le paradigme perdu, c'est que font, savent, apprennent en faisant collectivement et organisent les médecins et professionnels de santé au contact du public. 


Hors des modèles simplistes, Céline dirait "à portée des caniches", de management "bisounours" pour MBA*, cette réalité encore tangible qu'est la relation médecin patient, celle qui donne sens à l'action, ne se réduit à une chaîne de montage des parcours de soins. Elle exclut toute possibilité de tout gérer à partir d'une rationalité instrumentale "d'en haut", même quand la rhétorique envahissante de l'intégration des soins tente de s'approprier la "performance", les "valeurs", la "responsabilité sociale" et "l'éthique". Cette raison descendante de droit divin ne peut être qu'une raison politique masquée et nécessite des contre-pouvoirs. 
Elle exclut aussi toute possibilité maintes fois avérée que transformer les médecins, plus généralement les soignants, en "idiots rationnels", incitables à la carotte et au bâton selon les croyances du micro-management leurs nouveaux vices privés à produire des vertus publiques.

La médecine devrait bénéficier d'un droit d'ingérence humanitaire dans cette épouvantable "guerre des Dieux" qui oppose Déesse Raison hyper-numérisée et Divin Marché hyper-mondialisé.

Management décomplexé et dialogue social à l'hôpital



S'agissant des fichiers de Georges Pompidou, de Robert Debré ou de Brest, ils ne sont que la partie émergée de cette forme de "baloney management" ou management par les balivernes que MIntzberg nomme "deeming".

La classification faite à Robert Debré selon notre bon vieux "Canard" distingue les leaders négatifs, les comportements négatifs, les sociables, la minorité silencieuse et les experts.
Après l'affaire du fichage des chirurgiens "faiblards" de l'HEGP et de Brest, on peut dire que "ça la fiche mal".
Sans parler de l'indépendance menacée des médecins DIM qui s'organisent.
Un peu de "rééducation" sera sans doute bientôt proposée aux mauvais sujets.




L'indispensable apport de Dilbert: deeming et performance review





"Tout système est une entreprise de l'esprit contre lui-même. Une oeuvre exprime non l'être d'un auteur, mais sa volonté de paraître, qui choisit, ordonne, accorde, masque, exagère. " Paul Valéry


Social cafouillage (selon l'expression de Thomas Picketty): dessin paru dans le monde du 27 avril

Plus encore ...

*Des managers, des vrais, pas des "MBA" (ouvrage en ligne)






Esculape vous tienne en joie, et prenons bien soin du travail.
Le 1er mai 2014

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