Intégration par les payeurs: la sophistique de l'Etat prédateur

Le parcours de vie, le territoire et la démocratie sanitaire ou la construction politique de l'insignifiance

« Qu'aucune chose ne soit, là ou le mot faillit. » Stefan George (Das Wort)

« Il n'y a rien de si difficile à distinguer que les nuances qui séparent un malheur immérité d'une infortune que le vice a produit.» Tocqueville

Un commentaire des deux monuments de novlangue accessibles plus bas

Cela devait arriver. A force d'utiliser les nouvelles techniques de propagande et de marketing social, les politiques publiques de santé publique en viennent à produire des rapports inconsistants, filandreux, écrits sur du vent théorique, articulant des concepts si ambigus et si instables que les professionnels, les managers, les élus et les usagers ne peuvent plus y trouver que la perte du sens du soin et l'imminence de nouvelles catastrophes gestionnaires. Hélas, trop peu d'entre eux oseront le dire. Voici pourquoi:

L'intégration de la médecine, oui, mais par qui?

Chacun ne peut que souhaiter que les parcours soient intégrés autour des patients et cela dans un cadre territorial. Qui se ferait le chantre de la fragmentation ou le champion de filières surréalistes déconnectées des territoires comme celles qui traversent l'Île-de-France, concentrant tous les gros équipements dans Paris? L'intégration est un buzzword , un mot-valise, potentiel support de toutes les balivernes. Il s'agit avant tout de savoir qui est l'intégrateur et quels sont ses motivations.

Il est plus que probable que la configuration décrite par Frédéric Pierru dans son article intitulé "le Mandarin, le gestionnaire et le consultant" va continuer à se mettre en place, avec ce que cela implique de complaisance résignée et de complicité soumise pour les médecins. Les médecins français resteront trop divisés pour affronter le double rouleau compresseur du Nouveau Management Public et d'une déprotection sociale déployée par un Etat prédateur qui avance masqué pour ne pas avouer le rationnement des soins. Trop de collègues se prosternent déjà ou feront allégeance au modèle dans la vénération du discours ambiant sur l'intégration des "parcours de soins" et "l'intégration territoriale" par les agences promotrices de la "démocratie sanitaire". 

La belle affaire! Personne n'y avait pensé avant, à cette révolution du patient qui le met, avec ses nouveaux besoins au cœur des processus de soins. Nos révolutionnaires de santé, avec leurs promesses de lendemains qui chantent, nous rejouent la scène primitive de l'anti-médecine à la fois utilitariste et hyper-libérale, au nom de l'intérêt collectif face auquel l'intérêt individuel doit rester seul (Le Chapelier) et au nom de l'extermination des savoirs intermédiaires, toujours d'emblée disqualifiés par le positivisme scientiste.

Une intégration excessive, idéologique et surtout guidée par la prétendue connaissance des coûts d'opportunité d'une politique de plus en plus utilitariste, va hélas produire son pendant, bien connu en management. Plus elle est pétrie de l'arrogance et de la toute puissance planificatrice issue des Big Data, plus elle reste ignorante des finalités cliniques individuelles pour le patient et du fonctionnement intime des systèmes cliniques. C'est le chemin de la dédifférenciation des structures, de la destruction des compétences, des cautères gestionnaires mis sur les jambes de bois qu'ils ont amputé eux-mêmes, de la perte de sens de la motivation et de l'attractivité face au management low cost déguisé en lean. C'est aussi la voie toute tracée de la contre-performance à moyen terme qui peut conduire à l'extinction totale ou partielle de l'organisation, qu'elle soit voulue et organisée par des managers de transition ou non. 

Une typologie inspirée de Philip Muray

Parmi les médecins, les managers, les cadres et autres professionnels confrontés à la "ré-ingénierie disruptive", on distinguera suivant la terminologie inspirée de Philip Muray:

• Les "moutons de Panurge": ils sont par nature confiants vis à vis des politiques publiques et s'émerveillent de toute nouveauté portée par la sophistique managériale au nom de l'Etat social qu'ils croient encore en progrès et/ou au nom du "changement disruptif" qui apportera enfin le marché en santé, sans doute rendu efficient par le reporting.

• Les "matons de Panurge": ils savent de quoi il retourne, mais ils le cachent car ils ont besoin de nouer des alliances avec le nouveau management ou risquent simplement la porte et/ou la maltraitance, notamment pour les cadres de santé. En cas d’intolérance trop forte à l’ambiguïté les matons de Panurge rejoindront le premier groupe par le phénomène de rationalisation des motivations et des souricières cognitives.

• Les "mutins de Panurge" sont chargés du rôle des "transgresseurs contrôlés", garant d'un faux débat démocratique, pour mieux valider le modèle hégémonique. Ils sont partout, en indispensables "chiens de garde".

• Les "autres", les résistants, au changement bien sûr, et tous les petits techniciens de santé de base sont privés de parole, sinon de cadres de pensée par absence d'accès aux données, sur le sens de leur action dans des "activités" désormais conçues ailleurs notamment par le marketing social. Ils n'ont qu'à bien se tenir entre "exit, loyalty or voice", si donner de la voix reste encore possible face aux petits tyranneaux du New Public Management. En bons petits exécutants ils doivent être tolérants aux injonctions paradoxales et leurs compétences seront évaluées sur leur "savoir-être" face à ces injonctions par leurs employeurs managers de santé. Il ne leur reste qu'à entrer dans le jeu des pseudo-marchés et de la concurrence régulée par des résultats myopes, à renoncer à leurs motivations intrinsèques pour ne plus suivre que les carottes motivationnelles extrinsèques pour "idiots rationnels" (l'acteur théorique de l'économie orthodoxe selon Amartya Sen). 

L'organisation malade du management: un système ultrapyramidal

Nous ne reviendrons pas ici sur la question de la fixation de l'Ondam et du budget des services sociaux, ni sur la définition nécessaire d'un panier de protection sociale universel, ni sur les multiples pertes de chances induites par une hyper-rationalisation technocratique du système de soins qui n'a jamais fait ses preuves.  Nous ne reviendrons pas non plus sur les moyens possibles d'améliorer la performance en s'appuyant sur les partie prenantes alliées, motivées, loyalement informées, impliquées dans les processus de décision qui les concernent et reconnues plutôt qu'engagées dans une guerre de tous contre tous, à l'opposé de leurs valeurs, pour la production de résultats à courte vue. Sous enveloppe financière trop contrainte tous les systèmes de paiement sont mauvais, conduisant à l'inflation de actes,  à la sélection des malades "rentables", aux sorties d'hôpital ne visant que le "déstockage" le plus rapide permettant la valorisation d'un nouveau séjour. Le bed management, les ubuesques PRADO organisés par les payeurs en lieu et place d'équipes de soins désintégrées, qu'on a rendues exsangues et dépourvues de moyens pour optimiser les parcours hospitaliers complexes et les sorties difficiles, voire le buffer management ou déstockage en unités de soins de suite "tampons" parachèvent le placage de machins gestionnaires sur un système qu'on n'a eu de cesse de détériorer en ne le considérant que comme une pure "usine à soins".

Il nous aujourd'hui que non seulement on interdit aux cliniciens de se soucier du résultat clinique à long terme (outcome) mais que de plus, on leur en ôte les moyens, prétendant sans la moindre preuve y pallier autrement. La fragmentation institutionnelle et financière, en particulier celle des soins et du social, ne sait produire que son auto-aggravation.

Insistons seulement sur la métaphore organique de l'entreprise, celle du management et d'une planification stratégique qui sait tout, voit tout, peut tout, détermine d'en haut les objectifs et les exécute en les contrôlant. Elle permet d'entrevoir les causes du mal qui ronge l'organisation de notre système de santé: une conception managérialiste et mortifère de l'exécution des politique de santé, descendant dans un "système pyramidal" dont on multiplie les couches pendant qu'il est privé de toutes ses boucles de régulation, de leurs afférences et de leurs efférences vitales. C'est une organisation rendue volontairement "parkinsonnienne" en quelque sorte, qui va perdre l'équilibre en courant après son modèle comptable. Une véritable euthanasie bureaucratique des services publics et de la protection sociale solidaire, pour reprendre l'expression de Claude Rochet.

"O vous qui avez l'entendement sain

Voyez la doctrine qui se cache

Sous le voile des vers étranges

Dante, L'enfer, chant IX, 61-63.

Essai de modélisation du New public Management comme résultant de l'alliance de la technocratie industrielle et du marché contre les professionnels. L'alliance de l'Etat industriel et du marché assure le contrôle de l'offre par les payeurs, les "shareholders", de la corporate governance de santé. Exit l'intérêt des partie prenantes (stakeholders)

Quand les politiques publiques confondent la santé avec le bonheur et prennent le contrôle de la médecine, c'est alors "l'hôpital se fout de la charité"!

Les documents

Florilège de novlangue n°1

PARCOURS DE SOINS PARCOURS DE SANTE PARCOURS DE VIE

Exercice: citez les think tanks de santé repérables dans le document, comme l'Institut Montaigne (Claude Bébéar, promotion du managed care par les assurances, mises en concurrence...)

"La notion de parcours répond à la nécessaire évolution de notre système de santé afin de répondre notamment à la progression des maladies chroniques qui sont responsables de la majorité des dépenses et de leur progression. Leur prise en charge transversale implique de multiples intervenants et réduit la place historiquement majeure des soins aigus curatifs au profit des autres prises en charge. La spécialisation croissante des professionnels de santé amplifie le phénomène. L’optimisation des parcours des patients et des usagers s’impose ainsi progressivement comme un axe transversal structurant des systèmes de santé. (...) Les parcours ont une notion temporelle (organiser une prise en charge coordonnée et organisée tout au long de la maladie du patient) et spatiale (organiser cette prise en charge sur un territoire, dans la proximité de son domicile)."

Florilège de novlangue n°2

Stratégie nationale de santé : Marisol Touraine reçoit le rapport Devictor sur le service public territorial de santé 23 avril 2014

et quelques autres illustrations du problème...

L'ennemi interne par Jean-Claude Desforges sur le site "Hôpital et Territoires"

Le retour raté du service public territorial de santé dans la Lettre de Galilée Les perles de la sophistique managériale y sont surlignées en jaune

"La coopération se construit dans l’amont de la rencontre avec le patient".
"Il s’agit de mettre au travail des soignants rompus à l’exercice singulier, sur un amont de cet exercice qui est de niveau organisationnel et de les amener à questionner leurs pratiques en se confrontant à d’autres modes d’exercice que le leur et à d’autres façons de répondre que la leur"

LE MANDARIN, LE GESTIONNAIRE ET LE CONSULTANT (en ligne!)

Le tournant néolibéral de la politique hospitalière Frédéric Pierru - Le Seuil | Actes de la recherche en sciences sociales 2012/4 - n° 194 pages 32 à 51

"La rhétorique managériale finit même par adopter des formulations à ce point vide de contenu qu'elles n'ont pas de contraire. Avoir l'ambition d'être un leader est engageant, mais qui souhaite adopter la posture du suiveur? Etre le champion de l'excellence est sans doute motivant mais qui rêve d'être celui de la médiocité? Non seulement les mots mais aussi la parole perdent leur sens, générant chez ceux qui écoutent cynisme et désarroi." François Dupuy "La fatigue des élites"

Esculape vous tienne en joie.

La réingénierie disruptive des professions de santé

"Rien n'est permanent sauf le changement." Héraclite

Documents: innovation disruptive et stratégie du choc

1. Infirmière clinicienne spécialisée : éléments de cadrage pour les missions, la formation et l’emploi (ARS-IDF 2013)

2. Nurse Practitioners and Primary Care. Federal and state laws and other policies limit how these professionals can help meet the growing need for primary care. 

(“Health Policy Brief: Nurse Practitioners and Primary Care,” Health Affairs, October 25, 2012.)

3. L'infirmière clinicienne en bonne voie d'être reconnue... (Infirmiers.com 13.11.13) 

(voir aussi "Recommandations pour le troisème plan cancer". JP Vernant. Juillet 2013)

4. Vers une pratique avancée pour les professions paramédicales (Infirmiers.com, 31 mars 2014)

5. Débat autour du futur métier d’infirmière clinicienne (Actusoins, 28 mai 2014)

voir aussi Future Loi de Santé : l’UNOF­CSMF dit NON aux infirmières cliniciennes

6. Nurses Are Not Doctors Dans le New York Times du 29 avril.

"Nurse practitioners have been promoted as a cost-effective way to meet this need. Medicare currently reimburses nursepractitioners only 85 percent of the amount that it reimburses primary-care physicians. Paying less for the same work would appear to be a way to save health care dollars."

"But are nurse practitioners actually more cost-effective? There is a dearth of good recent empirical research on this question, but some studies have suggested that the answer is no."

7. Santé : l’Europe fait exploser le numerus clausus (5 avril 2014 - Le Monde)

8. La France pourrait avoir trop de médecins en 2020 (Le Figaro, 21 avril 2014)

9. Will disruptive Innovation cure Healthcare?

Harv Bus Rev. 2000 Sep-Oct;78(5):102-12, 199. Christensen CM, Bohmer R, Kenagy J.

Traduction d'un extrait de l'article de Christensen et al.

Will disruptive Innovation cure Healthcare? Harv Bus Rev. 2000 Sep-Oct;78(5):102-12, 199. Christensen et al.

Le commentaire: Quand la Harvard Business School réinvente les officiers de santé

"Rien n'est permanent sauf le changement" nous enseigne Héraclite. Les professions ne sauraient échapper à cette loi, certaines disparaissent et d'autres naissent, en santé comme ailleurs. Si Schumpeter a décrit la "destruction créatrice", les écoles de management tentent de l'apprivoiser avec le concept d''innovation disruptive, en prétendant imprimer au devenir le caractère de l'être. Mais la prévision reste un art difficile, surtout quand elle concerne l'avenir.

Dans leurs efforts pour prétendre maîtriser l'entropie du monde, il est stupéfiant de voir à quel point les grands architectes de la santé nous prennent pour des ânes! C'est encore plus évident lorsque les réformateurs importent sans le dire des modèles de management et d'économie industrielle des universités américaines ou canadiennes. Nous avions eu droit à la "chaîne de valeur" de Michaël Porter, à sa "filière intégrée" transformée en "filière de soins". Le terme de "filière" qui assimile les patients aux produits d'un chaîne de production, est exceptionnellement utilisé à l'étranger tant il fait penser à la filière bovine où l'usager a tout sauf son mot à dire. C'est notamment le cas quand la qualité de la chaîne d'aval se détériore sous l'action d'une stratégie poussée de déstockage des hospitalisés et d'une intégration verticale guidée avant tout par l'efficience comptable. L'élasticité à la qualité de l'aval n'est pas la même après AVC et prothèse totale de hanche. Le lieu de rééducation après prothèse se négocie à l'avance, mais pas celui qui suit un AVC.

Les mots s'usent et dès lors qu'ils ne trompent plus grand monde ils ne sont plus guère opérationnels. Place donc, aujourd'hui, au "réseau facilitateur" de Clayton Christensen, le salut des malades perdus dans des "parcours de soins", trop fragmentés par les pompiers pyromanes qui prétendent résoudre les problèmes avec les modèles qui les ont créés, viendra des nouveaux réseaux en ligne type Google et Youtube. Ces nouveaux réseau sociaux créeront, dit-on, de l'intelligence collective, supportée par le futur customer empowerment. 

Tout ce beau "knowledge marketing", ces Marketing & information and communication technologies (MICT) qui s'inscrivent dans la perpective  de "Transformative Consumer Research", prétendent mieux valoriser les "expertises d'usages" pour intégrer les consommateurs dans la création de valeur au sein d'un marché. Pourquoi pas? Mais cela suppose pour avoir un minimum de sens:

1. que le produit ne soit pas défini artificiellement et à court terme à partir des données du reporting par une économie industrielle en "filières inversées", poussée à partir de l'amont,
2. qu'il réponde, dans une contexte d'asymétrie d'information aux vrais besoins des malades en termes d'outcome, en tenant compte de leur complexité réelle, celle qui n'est pas justement pas captée par le système d'information, et en tenant compte des déterminants réels de l'hébergement hospitalier.
3. que si l'outcome individuel du patient ne se dilue pas dans la guimauve de "l'impact" décrit en termes de santé Bien-être. Ce modèle de fonction de production utilitariste de l'action publique, qui confond santé et bonheur des peuples, asservit inéluctablement la médecine à la politique, comme il asservit l'intérêt individuel à l'intérêt collectif. 

La sophistique managériale avec ses mots-valises, déploie ce changement disruptif dans une atmosphère de crise. La stratégie du choc sidère les acteurs par des indicateurs aussi myopes que ce que le système est fragmenté. Cela se traduit par une complaisance résignée à une prochaine déshospitalisation foudroyante, par la complicité soumise à un virage ambulatoire qui risque de singer la version canadienne des "Invasions barbares" laissant bien des malades sans système de soins ni d'accompagnement pérenne. Si un virage ambulatoire est possible, il ne peut se réduire à des soins low cost, particulièrement au regard d'une réadaptation dont la couverture sociale est menacée.

Quelle evidence based policy supporte ces décisions? Il ne s'agit encore une fois que de mythes rationnels, au service de la rationalisation d'un rationnement des soins encore couverts par la solidarité nationale, rationnement dont la nécessité économique n'est même pas prouvée.

Voici que la Harvard Business School a réinventé les "officiers de santé", et nos politiques publiques trouvent cela bien séduisant, bien propre à enfumer usagers professionnels et élus, en dépit des prévisions relatives à la démographie médicale. Que feront tous ces médecins rendus inutiles? L'auto-soin, guidé par le consumer empowerment et par la ré-ingénierie des attitudes et des comportements de santé, permettra des économies substantielles, l'infirmière clinicienne guidée par les process industriels remplacera les généralistes qui, éclairés par l'EBM, remplaceront les spécialistes. Ceux-ci rejoindront sans doute alors un hôpital transformé en grand plateau ambulatoire où l'on gardera quelques lits pour les malades qu'on ne peut pas ne pas coucher et pour les incurables, les inéducables, et n'en doutons pas, considérés comme inrééducables.

Plus que jamais le patient, promu en "client" "empouvoiré", sommé de faire des choix de consommateur averti face à d'ubuesques palmarès produits à cet effet, sera le bras armé du payeur, mais n'en sera pas moins laissé pour compte.

Les parcours ne seront pas moins chaotiques dans un système toujours plus fragmenté, entre universel et assistantiel ou soins et social, entre santé physique et mentale, entre premier, second et énième recours, entre aigu et SSR etc. quand on les aura accablés de nouvelles et coûteuses coordinations bureaucratiques, de reporting exponentiel et de nouveaux trusts sanitaires de survie à la T2A (les "coordinations obligatoires") plaqués au-dessus du mille-feuille et des tuyaux d'orgue actuels.

Michaël Porter, avec son modèle de "value based competition", viendra compléter la légitimité de la prise de pouvoir des payeurs, puisqu'il s'agit d'étendre le modèle de la T2A à l'échelle des parcours, des "groupes homogènes de filières" en quelque sorte. Ce sont les bundled payments par épisodes de soins (aigu post-aigu et ambulatoire), qui minimise le risque pour les payeurs, et dont la gestion ne pourra plus se faire à l'échelle d'un établissement à taille humaine mais seulement à celle d'une grande organisation imputable (Accountable Care Organizations ou ACO) comme dans l'Obamacare. Inutile de préciser que les assureurs vont proposer de larges regroupement d'offreurs intégrés avec les acheteurs de soins. (A Working ACO Model: Integrate Health Care Purchasers and Providers to Lower Costs)

Médecine intégrée, oui, mais par qui?

"Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Etre centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine."

Bertrand Kiefer. Les dessous de la révolution du patient. Rev Med Suisse 2013;9:1656.

Esculape vous tienne en joie,

Source: Healthcare System Overview (Khan Academy)

Quand l'art de la médecine se perd dans l'art de subsister

Les documents

1. Tarifs journaliers des hôpitaux : des écarts considérables « inadmissibles », dénonce une enquête

2. A l'hôpital, des frais opaques et inégaux facturés aux patients

3. Arrêté n °2013137-0005 signé par Directeur général de l'agence régionale de santé de l’île de France le 17 Mai 2013 Agence régionale de santé Tarifs journaliers de prestation 2013 APHP

4. L'hospitalisation d'un émir relance le débat sur l'accueil de riches patients étrangers LE MONDE - 19.05.2014 à 10h37

5.Tarifs journaliers pour 2013, établissements publics et privés non lucratifs en Île-de-France. Le fichier existe en format Excel, vous pouvez essayer de le demander à l'ARS- Île-de-France ou aux Fédérations d'établissements.

6. T2Amours, mon pays et Paris

Le commentaire

Pour les malades non pris en charge par l'assurance maladie, les tarifs sont négociés entre établissements et Agences Régionales de Santé (ARS), comme l'indique l'arrêté concernant l'AP-HP. 

Professionnels et usagers devraient avoir accès aux données du tableau des tarifs franciliens comme des autres régions, réalisé par les ARS, accessible aux directions d'établissements. Cet accès doit être favorisé dans le cadre plus général de l'accessibilité aux données de santé, clé d'une véritable démocratie.

Pour les étrangers payants, qu'ils soient émirs ou non, ces tarifs journaliers peuvent aboutir à des montants supérieurs à trois fois le tarif "sécu", si l'on considère les tarifs en T2A pour les soins aigus. 

Ils servent aussi de base au calcul du ticket modérateur de 20 % (article du QdM)

Il en est de même pour les SSR si l'on considère le prix de journée recalculé à partir de la DAF, malgré son opacité totale, et notamment pour les hôpitaux de jour.

Les émirs et autres patients payants, y compris ceux réglant seulement le "tiers payant", sont donc bien rentables. Ils permettent de compenser partiellement l'asphyxie financière programmée des établissements publics et privés non lucratifs que ces tarifs journaliers concernent. 

Ce qui serait inacceptable pour les soignants, ce serait de voir cohabiter des soins de luxe pour les malades payants et des soins low cost pour les malades relevant de la solidarité nationale.

Il y a déjà trop de renoncement aux soins, alors que les éthiconomes nous rebattent les oreilles de la surmédicalisation et des gains d’efficience attendus de la réduction des soins, prescriptions et examens inutiles.

La réalité tangible qui émerge de nos constats quotidiens au contact de nos patients, c'est que si l'on réduisait la sous consommation (underuse) avec autant de vigueur qu'on dénonce la surconsommation, les dépenses de santé augmenteraient, même en s'organisant mieux, ce qui supposerait ce stopper le processus de "déconcentralisation" actuel et d'associer les médecins à la gestion dès le niveau "micro". Il faut alors mieux définir les contours de la solidarité nationale et le niveau des recettes nécessaires en se libérant des fausses expertises asservies aux lois des marchés politiques. Science et politique sont deux choses différentes. L'oublier conduit au déni de citoyenneté et de la dépossession démocratique. L'oublier conduit à une hyper-bureaucratie débridée, légitimée par une EBM dévoyée de ses objectifs par les modèles d'économie industrielle qui nous accablent depuis les années soixante-dix, bien cachés derrière une prétendue "démocratie sanitaire" sous contrôle des agences et de l'Etat régulateur.

Nier la demande en ne considérant que la demande induite par l'offre n'a jamais été la solution.

Des agences? Peut-être, mais au service des parties prenantes (stakeholders), usagers, professionnels et payeurs et non au service des seuls payeurs (shareholders), priorité réelle du beau modèle de pertinence de l'OCDE: "Mesure selon laquelle les objectifs de l’action de développement correspondent aux attentes des bénéficiaires, aux besoins du pays, aux priorités globales, aux politiques des partenaires et des bailleurs de fonds."

Esculape vous tienne en joie,

Quelques textes de Frédéric Pierru pour comprendre les paradoxes de la loi HPST

Frédéric Pierru - Réforme du financement de la santé: la raison politique prime sur la raison économique
La réforme du système de santé vise avant tout à préserver des équilibres politiques qui s'inscrivent dans la longue durée

LE MANDARIN, LE GESTIONNAIRE ET LE CONSULTANT (enfin en ligne!)
Le tournant néolibéral de la politique hospitalière Frédéric Pierru - Le Seuil; Actes de la recherche en sciences sociales 2012/4 - n° 194 pages 32 à 51

L'«hôpital-entreprise» Une self-fulfilling prophecy avortée

Hospital Inc. Le secteur hospitalier à l’épreuve de la gouvernance d’entreprise - Frédéric Pierru

Napoléon au pays du Nouveau Management Public. Frédéric Pierru. L'exemple de la "déconcentralisation" de la politique de santé

Abrégé de décomposition sanitaire: les paradoxes de la loi HPST

"La rhétorique managériale finit même par adopter des formulations à ce point vide de contenu qu'elles n'ont pas de contraire. Avoir l'ambition d'être un leader est engageant, mais qui souhaite adopter la posture du suiveur? Etre le champion de l'excellence est sans doute motivant mais qui rêve d'être celui de la médiocité? Non seulement les mots mais aussi la parole perdent leur sens, générant chez ceux qui écoutent cynisme et désarroi." François Dupuy "La fatigue des élites

« Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Etre centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine.» Bertrand Kiefer, revue médicale suisse.

Entre la main invisible du marché et la main trop visible de l'Etat, il y a "ce que sait la main", qu'on a trop longtemps ignoré

Nous débutons ce florilège par deux texte de Jean de Kervasdoué. Ils permettent de comprendre pourquoi personne n'est vraiment prêt à toucher à la loi HPST, les libéraux y voyant la promotion de la main invisible du marché et les républicains celle bien trop visible de l'Etat. Nous poursuivons avec quelques autres textes qui illustrent pourquoi cet immobilisme provoque une fuite en avant dans le management public le plus destructeur qui soit. Les politiques publiques "macro" sous forte contrainte d'ajustement retentissent inévitablement sur le méso-management des établissements et sur les micro-systèmes fragiles que sont les équipes de soins. La destruction des savoirs professionnels qu'ils soient individuels ou collectifs est en marche (figure 1). Les pertes de chances pour les patients sont l'effet de choix tragiques  rationalisés par les politiques publiques que l'on demande aux médecins et au delà à tous les soignants d'assumer (figure 2).

1. Jean de Kervasdoué « Une réforme profondément étatique »

2. Etrange "loi Bachelot" qui va à rebours des objectifs affichés, par Jean de Kervasdoué

3.L'ennemi interne de Jean Claude Desforges  ou le blues du directeur d'hôpital: Texte paru dans " Hôpital et Territoires" écrit par un ancien directeur.

4. HÔPITAL: La réorganisation des soins viendra de l'intérieur – NEJM

David A. Asch, M.D., M.B.A., Christian Terwiesch, Ph.D., Kevin B. Mahoney, B.A., and Roy Rosin, M.B.A. Insourcing Health Care Innovation N Engl J Med 2014; 370:1775-1777

5. Le retour raté du service public territorial de santé 

Les perles de la sophistique managériale, du "vent" selon les auteurs, y sont surlignées en jaune.

Comment un tel prêchi-prêcha de comptoir pour MBA de la santé  a-t-il pu s'insinuer au plus haut sommet de l'Etat? Les sophistes et les énarques savaient au moins nous enfumer dans les règles.
(...)"la coopération se construit dans l’amont de la rencontre avec le patient".
"Il s’agit de mettre au travail des soignants rompus à l’exercice singulier, sur un amont de cet exercice qui est de niveau organisationnel et de les amener à questionner leurs pratiques en se confrontant à d’autres modes d’exercice que le leur et à d’autres façons de répondre que la leur"

6. "A Doctor's Declaration of Independence"
It's time to defy health-care mandates issued by bureaucrats not in the healing profession." (Une tribune du Wall street journal du 28/04/14)

7. Chine: comment produire des statistiques fiables (la question des Etats quantophréniques)

Rappelons à cet égard la loi de Goodhart qui s'applique à chaque niveau de gouvernance (macro, méso et micro).
"As soon as the government attempts to regulate any particular set of financial assets, these become unreliable as indicators of economic trends." 
Ou plus simplement "Quand une mesure devient un indicateur, elle cesse d'être une mesure".

8. Une profession de l'Etat providence: le directeur d'hôpital.  François-Xavier Schweyer

9. Loi HPST: l'entrée dans le paradigme du tout incitatif en question. Elsa Boubert

Pour comprendre 

10. Hospital Inc. Le secteur hospitalier à l’épreuve de la gouvernance d’entreprise - Frédéric Pierru 
(note cet article gagne à être lu après celui-ci: L'«hôpital-entreprise» Une self-fulfilling prophecy avortée  

11. Napoléon au pays du Nouveau Management Public. Frédéric Pierru. L'exemple de la "déconcentralisation" de la politique de santé

12. Governing Public Hospital  - Reform strategies and the mouvement toward instuitutionnal autonomy 2011

13. L’avènement de la gestion par pôle Dernier avatar de la lutte de pouvoir à l’hôpital? Robert Holcman

14. Le mandarin, le gestionnaire et le consultant Frédéric Pierru.  

Une explication sociologique de la "trahison des clercs"- Retour sur une mobilisation improbable : l’action collective des hospitalo-universitaires contre la réforme de l’hôpital public

Plus: les paradoxes de la loi HPST

Des défaillances du méso-management ou vers l'irresponsabilité sociale de l'entreprise hôpital

Servitude 2.0: quand le constructivisme social rencontre la responsabilité sociale des entreprises

« Je ne cesse de le répéter depuis deux ans : nous les Entrepreneurs, nous pouvons être à ce siècle encore tout jeune, ce que les instituteurs ont été à notre IIIè République. L’école était chargée de former le citoyen, c’est à l’entreprise aujourd’hui de lui apprendre le nouveau monde. Les instituteurs étaient les messagers de l’universel républicain, les entrepreneurs sont aujourd’hui les porteurs de la diversité de la mondialisation. Les instituteurs détenaient la clé de la promotion populaire. Nous, les entrepreneurs, nous sommes les moteurs de l’ascension sociale. Comme eux, nous devons contribuer à rendre le monde lisible. » Laurence Parisot. (L’entreprise comme nouveau modèle éducatif : quels enjeux, quelles conséquences ?)

Les documents :

1. Le manager intermédiaire ou la GRH mise en scène. Anne Dietrich

2. Gestion par les compétences et nouvelles formes d’organisation du temps et de l’espace. Valérie Devos Laurent Taskin.

Le commentaire :

Cet article bien documenté décrit la cadre du management intermédiaire et comporte une analyse critique intéressante de la gestion des ressources humaines. Il nous laisse aussi sur notre faim et nous amène à nouveau au constat que ces concepts s'appliquent toujours très mal aux organisations hybrides, «professionnelles», par nature très décentralisées horizontalement et verticalement comme l'hôpital ou l'université. Il s’agit de celles où, au sens de Mintzberg, les professionnels sont les experts.

Pour juger du bon usage des outils du management dans les systèmes de soins, il faut distinguer les finalités de rationnement «d'en haut» de l'habillage rhétorique manipulé par les «professionnels de l'Etat-providence», en quelque sorte « de droit divin ». 

• La Gestion des Ressources Humaines (GRH) défend les objectifs du top management en prétendant défendre les employés. Elle vise à internaliser le contrôle de la notion de «compétence» en l'asservissant à la notion de performance interne (outputs myopes) et en la faisant échapper à toute régulation extérieure (aux organisations professionnelles entre autres). 
• Le contrôle de gestion défend les objectifs du top management en prétendant défendre les « payeurs » et/ou les contribuables qui sont éventuellement en amont. Le modèle, toujours arbitraire, des « objets de coûts » détermine le découpage des « activités » consommées par la « production » et ce découpage détermine la réingénierie des compétences. En comptabilité "il n’y a pas de faits, il n’y a que des interprétations", selon le mot célèbre de Nietzsche. 
• La bureaucratie de la qualité top down défend les objectifs du top management en prétendant défendre les usagers, d'où «l'effondrement tranquille de la qualité» (Daniel Lozeau). 

Nous avons vu que le management intermédiaire est une des cibles principales du Nouveau Management Public. Les comportements des managers intermédiaires, je pense ici à nos directeurs d'hôpitaux, était prévisible dès lors qu'on en a fait les seuls patrons de l'hôpital mais sous les incitatifs d'agence doublé d’un système hiérarchique.

Le mal qui accable le système de soins, qui détruit aujourd'hui les compétences, la qualité qui compte souvent très éloignée de celle qu’on compte, les motivations et partant l'attractivité, ne vient donc pas uniquement du management, ensemble d'outils qui peuvent être bien ou mal utilisés, mais des politiques macro-économiques et de la «régulation» macro. Elles mettent les managers sous «incitatifs» (HPST a été décrite comme une loi du «tout incitatif») et écartent comme des gêneurs les médecins de la gestion, de la conception même des «activités», en ignorant au risque de les détruire toutes les habiletés organisationnelles, les vraies compétences clés, à la fois collectives mais aussi très largement liées aux disciplines d'exercice, concept dont je concède qu’il reste à préciser. Peut-on nous accable davantage de ce counter-evidence management? Nul ne peut être contre la performance, mais c'est le modèle de performance publique et son mode de contrôle qu'il nous faut interroger.

Il s'agit dans la corporate governance ou gouvernance d'entreprise de protéger les payeurs contre un management jugé irresponsable d'un argent qui n'est pas le sien, idée ancienne déjà présente dans l'œuvre d'Adam Smith. Appliqué à l'action publique ce paradigme impose de construire un «modèle de production». Celui-ci est double, composé du modèle de Fetter de « l'usine à soins », intégré à un modèle «d'impacts» économique et sociaux construit par les sciences sociales à partir du modèle de santé «tout politique» de l'OMS. Celui-ci ne peut conduire qu'à une explosion de l'utilitarisme et à ses inférences politiques. Rien ne permet d'affirmer qu'elle peut être conduite par petite une caste de clercs aristocratiques qui échapperaient miraculeusement aux lois des marchés politiques et s'arrogeraient le monopole du Bien commun. C'est ainsi que le service public de droit divin, dont le principe théocratique d'infaillibilité est issue de l'ancien régime et du droit canon, s'autodétruit à grande vitesse, se fait prédateur de lui-même, certes aidé par le vrai marché qui se régale de ses dépouilles.

Les modèles orthodoxes "macro" étant ce qu'ils sont, guidés par une raison instrumentale hautement limitée, c'est alors que le méso-management ajoute ses propres défaillances en créant des faux besoins, de la sous- qualité fumigène, de la contre-efficience et du non-sens, comme Drucker, Galbraith, Mintzberg et bien d'autres l'ont dénoncé. Mintzberg a toujours suggéré qu'on associe les «professionnels» qui connaissent intimement les «méthodes», les habiletés procédurales, à la gestion. Nulle autorité omnisciente, même soutenue par un reporting 2.0 maquillé en démocratie horizontale et en innovation disruptive, ne garantit celle des experts d'en haut conte des parties prenantes bonnes à asservir, à surveiller et à punir. Je suis plutôt partisan d’un payeur unique et contre la vente par appartements de la protection sociale aux assureurs mais s’il est sans doute souhaitable de réduire le bicéphalisme entre « sécu » et DGOS, n’oublions pas que ce n’est qu’une toute petite partie du problème. On ne peut guère améliorer l'efficience , elle qui serait supportée par un modèle pluraliste, sans en remettre en cause ni les modèles mécanistes descendants ni la gestion macro-économique.

Le problème du méso-management est soit complètement ignoré, soit trop considéré comme la source exclusive du mal quand il faudrait incriminer l'Etat-machine de droit divin à la française et le mythe des pseudo-marchés régulés qu'il utilise actuellement comme arme de destruction massive des microsystèmes cliniques, mais... au profit ou par l'intermédiaire du libre marché? Rappelons-nous l'Evangile selon Sainte-Laurence cité en préambule. Dans la «guerre des dieux» de Max Weber, quel est celui qui se cache derrière la «sainte» et parle par sa bouche? Certainement pas Esculape.

La T2A, a fortiori en laissant libre, voire en encourageant si ce n'est en rendant «obligatoire» (dernières propositions de la FHF) la constitution de collusions et trusts de survie qui limitent d'emblée les effets théoriques de «compétition régulée», a montré qu’elle n'était qu'un moyen de mettre la gestion des hôpitaux «à portée des caniches», pour mieux rationner les soins, en écrasant toute résistance du sens de l'action de la part des professionnels, mais certainement pas un triomphe du marché. Le mythe du marché efficient n'était qu'un prétexte.

La solution? Interdire l'opium aux intellectuels, arrêter de croire au père Noël de la République de Platon, aplatir le Mille-feuille et tenter de se mettre à l'intelligence territoriale en y incluant par exemple et entre autres les professionnels de l'hôpital, les vrais, pas les MBA!

Webographie sur la GRH et la fabrication des compétences

1. Quelques définitions et citations à propos des compétences


2. De la fabrication des compétences


3. A. DIETRICH (2002) «Les paradoxes de la notion de compétence en gestion des ressources humaines», Economie et Sociétés, série Sciences de Gestion, n° 31 (nécessite un compte SCRIBD; sinon voir référence 9: Didier Cazal et Anne Dietrich)

4. Où en est le paradigme corporatiste ?


5. La logique de compétence. Stéphane Haefliger


6. Les enjeux de la logique de compétence. Jean-Pierre Durand


7. Incitations comportementales et environnement - centre d'analyse stratégique


8. Connaissances et compétences - Education le chantier en ruine


9. COMPETENCES ET SAVOIRS : ENTRE GRH ET STRATÉGIE ?


10. La performance comme dispositif de gestion ou la construction sociale de l’insignifiance. Jean-Luc Metzger. en pdf: http://www.cairn.info/load_pdf.php?ID_ARTICLE=RES_134_0263
et
http://www.cairn.info/revue-reseaux-2005-6-page-263.htm


11. L’ensorcelante ambiguïté de « savoir, savoir-être et savoir-faire «. Jean-Jacques Guilbert


12. LES APPROCHES CRITIQUES DE LA « RESPONSABILITE SOCIALE DE L’ENTREPRISE » ET LEURS RETOMBEES OU « RESPONSABILITE SOCIALE DES ENTREPRISES ? »

13. Savoir, Savoir-faire et savoir-être : repenser les compétences de l'entreprise. Thomas Durand


14. Exigences de qualité et nouvelles formes d'aliénation. Sami dassa, Dominique Maillard


15. Savoir-être et compétences (1/2 et 2/2) mercredi 16 janvier 2008, Charlène Durand

16. Matthew J Czarny1, Ruth R Faden, Jeremy Sugarman.Bioethics and professionalism in popular television medical dramas. J Med Ethics 2010;36:203-206
http://jme.bmj.com/content/36/4/203.short?q=w_jme_current_tab

17. Crise de confiance et crise de vocation - une lecture sociologique de la crise hospitalière. Frédéric Pierru

18. Quel avenir pour la Responsabilité Sociale des Entreprises (RSE) ?

• 1. Les oubliettes et la substitution par un nouveau buzzword plus "glamour"?
• 2. La récupération
• 3. L'adoption d'un nouveau paradigme?

Critique de la bureaucratie compétitive

Prendre soin du travail*: contre le flicage, le fichage et les indicateurs myopes

« L'administration par objectif est efficace si vous connaissez les objectifs. Mais 90% du temps vous ne les connaissez pas. » Peter Drucker

« Une organisation bureaucratique serait une organisation qui n’arrive pas à se corriger en fonction de ses erreurs et dont les dysfonctions sont devenues un des éléments essentiels de l’équilibre. » Michel Crozier

Les documents

1. "A Doctor's Declaration of Independence"

It's time to defy health-care mandates issued by bureaucrats not in the healing profession." (Une tribune du Wall street journal du 28/04/14, transmise par Anne Gervais)

2. Plafonner les dépenses de santé n'a plus de sens (Le Monde, accès limité)
Comment financer la croissance des dépenses de santé ? Brigitte Dormont

3. L'hôpital Robert Debré fichait ses agents

Mais «on peut conformément à la loi suivre l’activité de chaque salarié», plaide Martin Hirsch «pour assurer aux Français que l’argent mis à l’hôpital est bien utilisé». «On est comptable de l’activité des personnes qui travaillent à l’AP-HP, vis-à-vis des patients» qui s’y font soigner, dit-il.

4. Des aides-soignants et des auxiliaires de puériculture fichés à Robert-Debré

(article du "Canard" scanné)

Il y a quelques jours, sortait l'affaire des médecins, fichés comme "corrects" en bleu ou "faiblards" en jaune, à l'hôpital Georges Pompidou. Cette fois, ce sont 43 aides-soignants et puéricultrices de la maternité de Robert-Debré qui sont fichés selon leur comportement, révèle Le Canard Enchaîné.

Du côté des médecins hospitaliers, le Pr Bernard Granger juge ce fichier« illégal », « scandaleux » et « diffamatoire ». Selon le psychiatre de l’hôpital Cochin (Paris), d’autres fichiers de ce type suscitent « préoccupations et interrogations » de la communauté médicale. L’hôpital de Brest et les hôpitaux parisiens de Cochin et Sainte-Anne sont cités. Et le praticien de conclure, fataliste : « en réalité, il y en a partout ».

"Que fait l'ARS (Agence régionale de santé), que fait la ministre devant ce flicage aussi illégal que diffamatoire de l'administration hospitalière de l'AP-HP? Auront-elles le front de couvrir ces "outils de management" comme le fait la direction générale de l'AP-HP?", s'interroge-t-il.

5. What managers really do? Henry Mintzberg. Wall Street Journal. 2009

(le "deeming": le management "à portée des caniches")

"Today I think we have much too much managing through information—what I call "deeming." People sit in their offices and think they're very clever because they deem that you will increase sales by 10%, or out the door you go. Well, I can do that. My granddaughter could do that; she's four. It doesn't take genius to say: Increase sales or out you go. That's the worst of managing through information."

6. La surveillance et le people processing (Blog de Pierre Fraser)

7. Hôpital : l’évaluation des médecins par les directeurs est un abus de pouvoir potentiellement dangereux pour les patients et que dénonce le SNAM-HP

8. EVALUER LES MEDECINS SUR DES QUANTITES D’ACTES: CONTRE DES PRATIQUES MANAGERIALES INADAPTEES A L’HOPITAL PUBLIC

9. La déontologie médicale face aux impératifs de marché

"Le contexte normatif marchand, créé par la politique publique, influence la conception d’une activité médicale adéquate. Elle peut donc produire des effets non désirés : augmenter les dépenses et accroître les problèmes d’accès aux soins."

10. Marchandiser les soins nuit gravement à la santé - Revue du Mauss

*Titre d'un livre de Paule Bourret: Prendre soin du travail, un défi pour les cadres à l'hôpital

Le commentaire

La médecine face au cercle vicieux bureaucratique

La déclaration d'indépendance du Dr Craviotto doit être considérée comme une alerte de plus dans un système bloqué et devenu incapable de s'écouter. Mais que faire sans une théorie de l'action, sans une critique radicale du phénomène bureaucratique qui frappe aujourd'hui nos systèmes de santé?

Henry Mintzberg, dans "What managers really do", en bon médecin des organisations, décrit une maladie du management actuel, peut-être une maladie infantile des Big Data, autrement dit de la collecte démesurée de données interconnectées permise par les NTIC et les nouveaux systèmes d'information, qu'il nomme "deeming". On peut traduire ce terme par management à l'évaluation. De nombreux sociologues des organisations dont François Dupuy insistent sur ces maladies du reporting et les méfaits de ce qu'il nomme le  "couple infernal intégration-processus" ("Lost in management")

Rappelons ci-dessous le schéma du cercle vicieux bureaucratique de Crozier - Vous trouverez un schéma plus complexe du cercle vicieux bureaucratique sous ce lien

« Une organisation bureaucratique serait une organisation qui n’arrive pas à se corriger en fonction de ses erreurs et dont les dysfonctions sont devenues un des éléments essentiels de l’équilibre » (Michel Crozier)

Source: Crise de l’engagement et quête de sens : du stoïcisme au robotisme

Typologie des zones d’incertitudes

Il y a quatre types de sources d’incertitude (et donc quatre grandes sources de pouvoirs) pertinents pour une organisation :

1) celle découlant de la maîtrise d’une compétence particulière et de la spécialisation fonctionnelle

2) celle qui sont liées aux relations entre une organisation et ses environnements

3) celles qui naissent de la maîtrise de la communication et des informations

4) celles qui découlent de l’existence de règles organisationnelles générales

Une variante intéressante

Source: « Mes logiciels m’ont tuer ! » ou les logiciels de l’étatisme français (Bernard Caillot)

La guerre des dieux et "l'extension du domaine de la manipulation"

«Le médecin n'est pas au service de la science, de la race ou de la vie. C'est un individu au service d'un autre individu, le patient. Ses décisions se fondent toujours sur l'intérêt individuel.» Théodore Fox, ancien rédacteur en chef du Lancet

La raison instrumentale a par nature la capacité d'ingérer ou plutôt d'intégrer tous les concepts: dans le schéma suivant, les "objectifs" peuvent être définis d'en haut et planifiés par le management stratégique, les règles peuvent être définies par les "experts" sans les parties prenantes concernées, les compétences peuvent être définies par et pour le contrôle de gestion comptable et les valeurs peuvent être définies comme valeurs "instrumentales", au service de l'entreprise dont la promotion est pilotée par le management stratégique.

A l'inverse, les compétences peuvent être approchées comme compétences distinctives de l'organisation, source des véritables processus clés et d'apprentissage de nature procédurale et largement implicite, et les valeurs peuvent renvoyer à la "rationalité en valeur" de Max Weber. La rationalité en valeur doit être rapprochée de la rationalité "procédurale", non déclarative. Elle s'oppose à la rationalité substantielle d'un acteur ou d'une organisation supposé capable d'une calcul et d'une prédiction qui pourrait tout programmer à partir des finalités ultimes, transformant ainsi en moyens une succession de finalités intermédiaires. Les résultats de ces micro-processus sont alors transformés en indicateurs dépourvus de sens pour les professionnels. 

La rationalité procédurale (implicite, sous-tendue par des schémas perceptifs et d'action appris "en faisant") est à la fois norme déontologique qui contraint, faute de procédures déclaratives applicables et appropriées à chaque situation, et en même temps "manière de faire" qu'on désire, selon l'état de l'art et "ce que sait la main". Faute d'un chemin prédéfini pour nos décisions et nos malades dans un contexte par nature incertain et contingent, le chemin ne peut se construire qu'en marchant.

Concevoir les hôpitaux comme des chaînes de montage de produits définis par des ingénieurs dans le cadre d'une planification industrielle et se représenter les acteurs du soin comme des idiots rationnels et égoïstes mis en concurrence par des indicateurs myopes, tout cela appartient à un modèle cohérent où tout se tient mais qui ne pouvait conduire qu'à des résultats médiocres, à une gestion contre-performante, qu'il s'agisse de pertinence des soins, d'efficacité ou d'efficience. Elle ne pouvait aboutir qu'à la baisse simultanée du taux de motivation et de la qualité des soins.

Dans le langage de la "guerre des dieux" de Weber, il faut concilier la rationalité de l'action publique, prompte aux dérives utilitaristes et comptables au nom du Bien-être collectif, les rationalité du marché, prompte à ignorer les externalités négatives dans la dynamique du profit et la rationalité prudentielle des médecins et des professions soignantes promptes à ignorer des dérives catégorielles au nom de l'humanisme et du résultat individuel pour le patient qu'ils servent.

On peut dire aussi qu'il faut concilier trois marchés ayant des logiques radicalement différentes: celui des payeurs, celui des talents et celui des bénéficiaires.

Source: La direction par les objectifs, et après ? Eric Delavallée

Attention les logiciels de la rationalisation managériale mangent tout. Tout concept est un outil qui peut être transformé en buzzword.

La société bloquée. Comment sortir de ces querelles de fous?

Jamais le constat de Marcel Gauchet d'une "querelle de fous" entre "libéraux et républicains" n'a été aussi éclairant. Le cafouillage managérial et marchand qui nous accable dans la version française du Nouveau Management Public est désastreux pour le système de sons, pour les malades et pour tous les acteurs du soin. Face à l'absence persistante d'evidence based policy, face aussi aux défaillances que nous constatons dans l'organisation et la qualité des soins, force est de constater que la compétition régulée repose sur un système aussi artificiel que délétère de "produits" et de catégories du reporting. Ces modèles ont été définis pour servir l'illusion d'une rationalisation instrumentale "d'en haut", dont l'autre nom est cette bonne vieille "direction par objectifs". Elle peut dès lors se gérer par les "résultats"  à courte vue de "processus" dont ont peut économiser les "ressources", autrement dit "faire du chiffre" au moindre coût. Cette rationalisation, qui est en même temps une série d'inférences causales de nature politique servie par les sciences sociales, ne peut descendre que sous la forme d'un managérialisme calculant et comptable. L'alliance avec le marché, le vrai, celui des cabinets de conseil, des gestionnaires de données, des offreurs de soins, des assurances et de l'industrie pharmaceutique n'est que de circonstance. Le marché, mal régulé dans ses externalités, ajoute ses propres défaillances à celles du modèle de production de l'action publique.

• Aujourd'hui les "républicains" proposent une bureaucratie dé-marchandisée et respectueuse des injonctions et modèles internationaux des programmes d'ajustement structurels
• Les "libéraux" proposent fidèles à eux-même un marché libre et débureaucratisé sous la régulation d'un Etat qu'ils voudraient minimal mais dont ils n'ont jamais pu penser les limites.
• Le problème non réglé, le paradigme perdu, c'est que font, savent, apprennent en faisant collectivement et organisent les médecins et professionnels de santé au contact du public. 

Hors des modèles simplistes, Céline dirait "à portée des caniches", de management "bisounours" pour MBA*, cette réalité encore tangible qu'est la relation médecin patient, celle qui donne sens à l'action, ne se réduit à une chaîne de montage des parcours de soins. Elle exclut toute possibilité de tout gérer à partir d'une rationalité instrumentale "d'en haut", même quand la rhétorique envahissante de l'intégration des soins tente de s'approprier la "performance", les "valeurs", la "responsabilité sociale" et "l'éthique". Cette raison descendante de droit divin ne peut être qu'une raison politique masquée et nécessite des contre-pouvoirs. 

Elle exclut aussi toute possibilité maintes fois avérée que transformer les médecins, plus généralement les soignants, en "idiots rationnels", incitables à la carotte et au bâton selon les croyances du micro-management leurs nouveaux vices privés à produire des vertus publiques.

La médecine devrait bénéficier d'un droit d'ingérence humanitaire dans cette épouvantable "guerre des Dieux" qui oppose Déesse Raison hyper-numérisée et Divin Marché hyper-mondialisé.

Management décomplexé et dialogue social à l'hôpital

S'agissant des fichiers de Georges Pompidou, de Robert Debré ou de Brest, ils ne sont que la partie émergée de cette forme de "baloney management" ou management par les balivernes que MIntzberg nomme "deeming".

La classification faite à Robert Debré selon notre bon vieux "Canard" distingue les leaders négatifs, les comportements négatifs, les sociables, la minorité silencieuse et les experts.

Après l'affaire du fichage des chirurgiens "faiblards" de l'HEGP et de Brest, on peut dire que "ça la fiche mal".

Sans parler de l'indépendance menacée des médecins DIM qui s'organisent.

Un peu de "rééducation" sera sans doute bientôt proposée aux mauvais sujets.

L'indispensable apport de Dilbert: deeming et performance review

"Tout système est une entreprise de l'esprit contre lui-même. Une oeuvre exprime non l'être d'un auteur, mais sa volonté de paraître, qui choisit, ordonne, accorde, masque, exagère. " Paul Valéry

Social cafouillage (selon l'expression de Thomas Picketty): dessin paru dans le monde du 27 avril

Plus encore ...

*Des managers, des vrais, pas des "MBA" (ouvrage en ligne)

Le suicide des médecins: diaporama de Yves Léopold

AP-HP : le suicide d'une cadre reconnu imputable au service

Chaque année 45 médecins se suicident

Le blues des blouses blanches

Esculape vous tienne en joie, et prenons bien soin du travail.
Le 1er mai 2014

L'hôpital malade de la performance publique - Humanisme vs utilitarisme

« On dit qu’une action est conforme au principe d’utilité, quand la tendance qu’elle a d’augmenter le bonheur de la communauté l’emporte sur celle qu’elle a de le diminuer » Jeremy Bentham

« Par principe d’utilité, il faut entendre le principe qui approuve ou désapprouve quelque action que ce soit en fonction de sa tendance à augmenter ou diminuer le bonheur de la partie dont l’intérêt est en jeu. » Jeremy bentham 
(cité dans l'art d'ignorer les pauvres de John K. Galbraith)

Les documents

1. Faiblards versus corrects: quand l'hôpital note ses médecins

2. Hôpital Pompidou : sept médecins portent plainte pour fichier illégal

3. Fichier nominatif à l’hôpital Pompidou : Martin Hirsch tente de calmer le jeu, les médecins restent crispés - 16/04/2014

4. Un fichier secret met le feu à Pompidou (JIM.fr le 16/04/2014)

5. Diaporama: la performance publique pour les nuls ou "Ubu régulateur"
"Un dessin vaut mille mots"

Le commentaire

la performance publique en question

Ces pratiques mises à jour à l'hôpital Georges Pompidou sont inacceptables. Ce n'est là que le sommet émergé de l'iceberg contre lequel s'écrase notre système de soins. Ces méthodes, opaques, vicieuses dans leurs modèles d'analyse de l'activité, fausses jusque dans leurs chiffres, et contre-performantes quand elles se prétendent justes et transparentes sont assorties de jugements de valeur qui ne respectent pas la déontologie professionnelle et sont discriminatoires. Ce type de fichier à déjà été sanctionné chez des employeurs privés. Plus grave, ces pratiques qui ne concernant pas que la seule AP-HP découlent d'une nouvelle vision de la performance publique. L'un des principes du Nouveau Management Public, la dissociation de la conception et de l'exécution, conduit à écarter les médecins cliniciens, et au delà l'ensemble des "soignants", des processus de décision stratégiques à tous les niveaux de gouvernance. L'hôpital et le système de soins de santé en général traversent une crise profonde qui résulte de la confrontation de cette nouvelle conception managérialiste de l'action publique avec les organisations soignantes, comme nous allons tenter de le démontrer par un brève analyse des dimensions de la performance (voir en complément les planches du diaporama).

Les dimensions de la performance

1. L'efficacité, c'est bien rendre le service attendu. Elle met en relation les résultats avec les finalités de l'organisation. Les acteurs médico-soignants, dans leur rationalité en valeurs, visent des finalités externes. C'est l'outcome du classique modèle de Donabedian qui ne se réduit évidemment pas à l'ouput de sortie de système, en l'occurrence de sortie de l'hôpital. Le résultat clinique à moyen et long terme qui dépend de facteurs externes à l'organisation soignante est ce qui fonde la qualité des soins pour ses acteurs. Ce ne sont pas, usagers et élus doivent bien le comprendre, les finalités internes qui sous-tendent le modèle de production actuel des soins, fondé sur des groupes homogènes de malades qui ont été construits sur des catégories médicales à court terme. Ce modèle est incompatible avec une médecine véritablement intégrée par ses parties prenantes à laquelle nous aspirons tous pour peu que l'intégration ne soit pas qu'un buzzword destiné à promouvoir des filières industrielles inversées, en flux purement poussés (modèle de l'Etat industriel de Galbraith). A l'échelle d'un territoire les acteurs se reconnaissent non seulement, à l'échelon individuel, une responsabilité dans l'intégration des parcours de soins dans lesquels ils recherchent spontanément la coopération pour peu que la gestion n'y mette pas avec acharnement des obstacles pseudo-marchands (effets dogmatiques et vicieux du managed care) s'ajoutant à la fragmentation entre sanitaire et social, mais ils revendiquent et se reconnaissent également une responsabilité populationnelle qui se traduit bien dans la définition équilibrée de la qualité selon l'IOM.

2. L'efficience c'est de rendre le service avec une moindre consommation de ressources ou augmenter la production en partant du même volume de ressources. Louable en soi, la recherche d'efficience n'a de sens que si l'efficacité est mesurable et peut être préservée, faute de quoi tout gain d'efficience risque d'entraîner une réduction de la qualité qui a du sens pour les acteurs, au regard des finalités externes.

3. L'économie c'est de fournir les ressources nécessaires à la production des résultats au moindre coût. Avec un pilotage inapproprié de l'efficience et de l'efficacité, faute d'indicateurs appropriés, l'économie conduira immanquablement à la recherche de ressources de moindre qualité au regard des finalités. En termes d'équipes de soins, la fragilisation viendra de l'application aveugle de la mutualisation, de la flexibilité et de poly-compétence sous qualifiée et des restructurations comptables des activités (Activity Based Costing) qui supportent les pratiques de management low cost que nous supportons au quotidien, sans aucun garde-fous en termes de conditions techniques de fonctionnement, notamment pour les effectifs paramédicaux. En acceptant trop vite et trop souvent, voire parfois en "croyants" et en "matons de Panurge", de démissionner de leur rôle dans l'organisation des soins conformément à la doxa managérialiste, les médecins, les "badges rouges" ont largement contribué à qui fait aujourd'hui le désespoir des "badges bleus", les paramédicaux et à la destruction des valeurs du soin.

4. Aux classiques 3 "E" s'ajoute la pertinence qui est la dimension la plus difficile à définir puisque qu'elle met en relation les moyens avec les finalités. La "pertinence" est le degré mesurable d'adéquation entre les moyens et les finalités (modèle de Gilbert). C'est pourquoi la faisabilité politique de l'ajustement des dépenses de santé tend à diluer la notion de "santé" dans celle de Bien-être économique et social. Il s'agit ici d'une relation de rationalité en termes d'inférences causales, qui entre plus généralement dans le processus de rationalisation de l'action publique, ou des "activités sociales". La façon dont l'action publique rationalise sa double fonction de production (1. celle des organisations d'intérêt collectif 2. celle du Bien être collectif) fait l'objet de multiples analyses critiques, dont celles du Nouveau Management Public et de ses diverses modalités internationales. La pertinence est définie par l'OCDE comme: 

"Mesure selon laquelle les objectifs de l’action de développement correspondent aux attentes des bénéficiaires, aux besoins du pays, aux priorités globales, aux politiques des partenaires et des bailleurs de fonds."

Utilitarisme versus humanisme médical: la confusion de la santé et du social

La crise de la gouvernance tient au fait que les acteurs hospitaliers, médico-soignants et managers à la française, ex-"professions de l'Etat providence" aujourd'hui privés de leur missions de santé publique par une gouvernance purement top down, sont aujourd'hui disqualifiés de toute participation à la définition, d'une part, des besoins territoriaux et d'autre part, de toute réflexion sur l'adéquation de la qualité des résultats tels que mesurés aux finalités qui font sens pour eux et pour les malades. L'utilitarisme et l'arbitrage expert entre les coûts d'opportunité l'emportent sur l'humanisme médical et l'intérêt individuel du patient quand les deux approches devraient au moins s'équilibrer dans une démocratie pluraliste et plus soucieuse des parties prenantes.

Nous avons voulu ici montrer que la crise du management hospitalier est une crise du management public et de la performance publique. Peu importe dès lors les modes de nomination des chefs de pôle, des chefs de service ou de structure interne. Ils seront par nature asservis à cette logique de ré-ingénierie des activités, des besoins et des résultats selon les seules perspectives comptables, à une direction par objectifs trop politiques (faire réélire les élus) et à une gestion axée sur des résultats trop myopes. C'est ce modèle vécu comme ubuesque par les usagers et les professionnels, qu'on qualifie de hard management quand il faudrait le nommer bullshit management au regard de ce que serait un management médicalisé. Les directeurs ne sont plus que des exécutants de gestion asservis aux objectifs de rationnement des agences. Les chefs de pôle ne sont plus que les directeurs comptables de centres de coûts donnant caution médicale au véritable pouvoir interne qui est celui du contrôle de gestion. Enfin les responsables d'unité, parfois dotés du titre aujourd'hui illusoire de "chef de service", ne sont plus que de petits contremaîtres, rôle qu'il partagent avec les cadres de santé, eux même directement sous la main de fer du contrôle de gestion par l'intermédiaire des nouvelles chaînes de commandement paramédicales.

Les médecins et au delà l'ensemble des soignants sont bel et bien enfermés dans la cage d'acier de Max Weber. Peut-on en sortir?

Vous avez dit transparence? 

La transparence promise par ce nouveau management pour semi-habile est un leurre. Jamais l'accès aux données n'a été aussi difficile pour les acteurs. Ce qui est transparent c'est la carotte et le bâton qu'on infère à partir des Big data et qu'on nomme "alignement" ou hélas "intégration" des divers niveaux de gouvernance. 

Ce qui est transparent, c'est la maltraitance quotidienne des malades, ce sont les parcours chaotiques, les rendez-vous annulés et reportés aux calendes grecques, la détresse de malades et de familles qui ne sont plus accompagnés du fait de l'incoordination induite par une vision erronée de la mission des hôpitaux, plus largement du secteur "sanitaire", c'est la baisse tendancielle de la qualité des soins et de la motivation, ce sont les risques cliniques non gérés dont celui de handicap surajouté et pourtant évitable, ce sont les équipes exsangues gérées comme de chaînes de montage et dont on détruit les compétences collectives par une ré-ingénierie ubuesque, ce sont les cadres épuisés et sommés de nous mentir sur nos futurs effectifs paramédicaux, ce sont les infirmières intérimaires placées à la hâte qui ne connaissent ni les procédés de travail des équipes ni les systèmes d'information dès lors remplacés par des bouts de papier qui viendront encombrer des dossiers de plus en plus inutilisables. Ce qui est transparent en bref, c'est l'incapacité croissante du système à s'écouter et prévenir ses dysfonctionnements les plus graves.

Le rationnement des soins est peut-être nécessaire, mais dans ce cas il faut appeler un chat un chat et redéfinir les contours d'une protection sociale solidaire qui ne peut par nature être rentable à court terme. Il faut cesser de faire croire qu'une République des experts ou à l'inverse une miraculeuse spontanéité du marché efficient peuvent faire descendre des cieux néo-managériaux, soit la "gestion rationnelle", soit la "régulation du marché" par l'intermédiaires des agences. Aujourd'hui hyper-bureaucratiques autant qu'infantilisantes, fondées sur la calculabilité et la prévisibilité par instrumentalisation de sciences inexactes des comportements d'acteurs qu'on prend pour des idiots égoïstes, rationnels et donc "incitables", ces structures qui nous promettaient des lendemains qui chantent ne savent que priver les parties prenantes légitimes de toute participation concrète à l'intelligence territoriale et la promotion d'un hôpital humaniste. Changeons de logiciel.

« Agis de telle sorte que tu traites l’humanité aussi bien dans ta personne que dans la personne de tout autre, toujours comme une fin, et jamais simplement comme un moyen » Emmanuel Kant

Esculape vous tienne en joie.